Javier Elorz Lambarri, Luis Aldamiz-Echevarria Azuara, Beatriz Orive Olondriz

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Introdución

Las enfermedades intersticiales pulmonares crónicas se caracterizan por una inflamación del intersticio pulmonar, inflamación que conlleva evolutivamente un mayor o menor grado de fibrosis, alteración de la pared alveo-lar y pérdida de unidades funcionales alveolo-capilares. El término crónico se emplea cuan-do el proceso dura más de un mes. Es una patología poco frecuente, y así, por ejemplo, en una reciente encuesta realizada en el Reino Unido e Irlanda, se estimaba una pre-valencia, en niños de 0 a 16 años, durante un p e r i odo de tres años, de solamente 3,6 casos por millón. En esta serie, el 76% de los casos se diagnosticaron el primer año de vida, el 16% se concentró en cuatro familias y en el 10% la enfermedad apareció también en pos-teriores hermanos de los niños afectados. Otra característica que se constata en esta serie es que su pronóstico y respuesta al trata-miento es variable. El 65% evolucionó bien con tratamiento antiinflamatorio y en el 15% de los casos la enfermedad no respondió al tratamiento, siendo mortal. En la serie de pacientes trasplantados en el Hospital de St. Louis, desde el año 1990 hasta la actualidad, se trasplantaron 190 pacientes de 0-18 años; en 15 de ellos la enfermedad de base era una fibrosis pulmonar. Su clasificación es confusa y está en continuo cambio. Hasta hace rela-tivamente poco tiempo se han empleado cla-sificaciones anatomopatológicas del adulto. En los últimos años se han descrito formas exclusivas del niño, como la glucogenosis intersticial pulmonar o las neumopatías

aso-ciadas a anormalidades en la proteína C del surfactante, y se ha comprobado, por ejem-plo, que niños con neumopatías intersticiales que habían sido clasificadas según la termi-nología del paciente adulto (neumonía intersticial usual y neumonía intersticial des-camativa) eran en realidad neumonitis cró-nicas de la infancia. Muchas de ellas se deben probablemente a mutaciones del gen que c odifica la síntesis de la proteína C del sur-factante, material hidrofóbico que disminuye la tensión superficial y cuya deficiencia, acú-mulo o síntesis de proteínas anormales es tóxica para el intersticio pulmonar y condi-ciona la inflamación crónica (tabla I).

Neumopatías intersticiales crónicas

Javier Elorz Lambarri, Luis Aldamiz-Echevarria Azuara, Beatriz Orive Olondriz

TABLA I. Neumopatías intersticiales crónicas en el niño: conceptos clave

• Se caracterizan por una inflamación crónica del intersticio pulmonar que condiciona un mayor o menor grado de fibrosis pulmonar y una alteración del intercambio gaseoso

• Son poco frecuentes y de aparición temprana

• La mayoría son idiopáticas

• Su presentación clínica y pronóstico variable se deben probablemente a la interacción de un genotipo anormal, las características anatómicas del pul-món en desarrollo del niño y el ambiente (infecciones virales funda-mentalmente)

• Pueden presentarse en familias • Su evolución y respuesta al tratamiento

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Clasificación

Más de cien clases de neumopatías intersticia-les crónicas idiopáticas o secundarias han sido descritas en el niño y en el adulto. Las neu-monías intersticiales crónicas en el niño son secundarias o idiopáticas. Agentes infecciosos ( E p s t e i n - B a r r, M y c o p l a s m a, etc.), aspiraciones recurrentes secundarias a reflujo gastroesofági-co, neumonitis por hipersensibilidad (pulmón del criador de pájaros), colagenosis, hemosi-derosis pulmonar idiopática, etc., son, entre otras, causa de una afectación intersticial cró-nica en el niño (tabla II).

Mucho más complicada es la clasificación de las formas idiopáticas. Se han empleado clasi-ficaciones del adulto: neumonía intersticial usual, neumonía intersticial descamativa, etc. Con posterioridad, la reevaluación de las biop-sias ha reclasificado a estos niños, previamen-te etiquetados según patrones de presentación de esta patología en el adulto, en formas típi-cas del niño, como la neumonitis intersticial crónica de la infancia. Son muchos los autores que dudan de la existencia de estas formas ana-tomopatológicas del adulto en la niñez. Proba-blemente en futuros años se comprobará que muchas de las neumonitis intersticiales cróni-cas del niño corresponden a alteraciones gené-ticas, como, por ejemplo, la del gen que cod i-fica la síntesis de la proteína C del surfactante, dependiendo la expresión clínica y anatomo-patológica de estos genotipos anormales de factores ambientales, como pueden ser las infecciones virales, que actúan en épocas dife-rentes del desarrollo pulmonar del niño y con-dicionan una presentación fenotípica diferen-te (tabla II).

Fisiopatología y manifestaciones

clínicas

En las neumopatías intersticiales crónicas, un agente infeccioso, un tóxico, como puede ser

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intrapul-TABLA II. Clasificación de las neumopatías intersticiales crónicas en el niño

Neumopatía aspirativa crónica Enfermedades sistémicas y colagenosis Enfermedades digestivas inflamatorias crónicas Enfermedades metabólicas

Enfermedades que cursan con hemorragias pulmonares crónicas

Neumopatías por reacciones idiosincrásicas a drogas (neumonitis eosinófila…)

Neumopatías intersticiales del paciente con cáncer

Enfermedades infecciosas

Neumopatías en pacientes inmunodeprimidos Procesos proliferativos intersticiales

Causas vasculares

Neumonitis por hipersensibilidad Otras

Reflujo gastroesofágico, encefalopatías Artritis reumatoide, dermatomiositis, espondilitis anquilopoyética, esclerosis Sistémica, enfermedad mixta del colágeno, sarcoidosis

Crohn, colitis ulcerosa

Niemann-Pick, lisinuria con intolerancia a las proteínas

Vasculitis (poliarteritis nodosa, púrpura de Schonlein Henoch), hemosiderosis pulmonar idiopática

Amiodarona, nitrofurantoína, fenitoína, metotrexato

Trasplante de médula ósea, radioterapia, busulfan, bleomicina

Neumonía por Mycoplasma, Epstein Barr, Influenza, Parvovirus, rubéola congénita Neumonitis intersticial linfoide del síndrome de inmunodeficiencia adquirida,

hipergammaglobulinemia M y ataxia

Telangiectasia

Linfangiomiomatosis pulmonar, linfoma Enfermedad venoclusiva, drenaje venoso anómalo, insuficiencia cardiaca congestiva

Pulmón del granjero, criador de pájaros

Linfangiectasia pulmonar congénita

Intoxicación por Paraquat

Secuelas de displasia broncopulmonar

Síndrome de distrés respiratorio del adulto

Histiocitosis X

Síndrome de Hermansky-Pudlak, anemia de Fanconi

Neumopatías intersticiales secundarias

Neumopatías intersticiales primarias e idiopáticas

• Mutaciones del gen que codifica la proteína C del surfactante • Glucogenosis pulmonar

• Neumonitis intersticial crónica del lactante • Neumonitis intersticial celular del lactante • Neumonía intersticial inespecífica • Neumonía intersticial usual • Neumonitis intersticial linfoide

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monar. Esta fase se caracteriza por una menor distensibilidad pulmonar. Las excursiones res-piratorias son menores. En fases tardías, la dis-minución de la movilidad torácica puede ser notoria incluso a la exploración clínica. Esta menor distensibilidad y la ocupación de los espacios alveolares determinan que las capa-cidades pulmonares sean menores. En las pruebas de función respiratoria, la capacidad vital y la capacidad pulmonar total están reducidas. En el examen radiológico, especial-mente en la TC, son visibles imágenes de panal de abejas y bronquiectasias por trac-ción. Estos hallazgos implican una irreversibi-lidad de las lesiones.

Diagnóstico

El diagnóstico de las neumopatías intersticia-les crónicas es difícil por su rareza y por tra-tarse de una clasificación anatomopatológica poco clara y en continuo cambio. La misión fundamental del pediatra es sospechar que la clínica respiratoria crónica del niño que acude a su consulta es debida a una afectación intersticial pulmonar. El diagnóstico de la etiología y del grado de afectación debe estar a cargo del neumólogo pediátrico, por reque-rir exploraciones sólo disponibles en un hos-pital: TC de alta resolución (TACAR), medi-ción de capacidades pulmonares y pruebas invasivas como la biopsia transbronquial, por toracoscopia o a cielo abierto.

Diagnóstico por pasos (modificado de Fan LL): _ ¿En qué pacientes debemos sospechar una neumopatía intersticial crónica? Las neumo-nías intersticiales crónicas se presentan de dos formas: a) Síndrome de distrés respira-torio del adulto e insuficiencia respirato-ria aguda que evoluciona tórpidamente o que no tiene una resolución completa b) Forma subaguda o crónica: niño con

into-lerancia al ejercicio y síntomas de hipoxe-mia crónica, especialmente retraso de cre-cimiento. Son niños que a la exploración pueden tener limitada la movilidad torá-cica, tienen polipnea y a la auscultación se oyen crepitantes finos.

_ Confirmar su existencia y valorar su grave-dad. La radiología convencional ofrece escasa sensibilidad para el diagnóstico de las neumopatías intersticiales en el niño. En la serie de Copley SJ se valoraron la Rx convencional y el TACAR de niños con neumopatías intersticiales comprobadas por biopsia: solo el 34% de los casos fue-ron diagnosticados por radiología conven-cional, siendo la sensibilidad para el TACAR del 61%. Valoraremos la presen-cia de inflamación (alveolitis), que da lugar a un patrón en vidrio esmerilado en el TACAR, y la presencia de fibrosis, que se manifiesta como imágenes en panal, bandas fibrosas (especialmente subpleura-les) y bronquiectasias por tracción (figuras 1-3). Podemos valorar también las mani-festaciones analíticas del intercambio gaseoso anormal. En las formas leves, la pO2 es normal y la pCO2está disminuida. En afectaciones moderadas-graves, las

Figura 1. Neumonitis intersticial crónica de la infancia

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cifras de oxígeno en sangre están dismi-nuidas en reposo. Otra forma de compro-bar que existe un proceso inflamatorio-fibrótico que afecta la unidad alveolo intersticial es realizar una prueba de ejer-cicio. Durante éste, al aumentar el des-equilibrio entre la ventilación y la perfu-sión pulmonar, aumenta la desaturación. Podemos medir volúmenes y capacidades pulmonares. Los patrones intersticiales se van a expresar con pérdidas de volúmenes y capacidades pulmonares con flujos

con-servados: la capacidad vital está disminui-da, y si se dispone de un pletismógrafo, se puede comprobar que la capacidad pulmo-nar total está también disminuida. Si dis-ponemos de un buen laboratorio de prue-bas funcionales, podemos estudiar la difu-sión del monóxido de carbono, que se correlaciona con las alteraciones intersti-ciales y con la difusión del oxígeno. _ ¿Puede ser una forma secundaria y mejorar

si tratamos la enfermedad de base? Es con-veniente descartar sobre todo una neu-mopatía aspirativa mediante la realiza-ción de una phmetría, tránsito digestivo superior y un estudio de deglución si se trata de un lactante. Otra patología fre-cuente es la neumonitis por hipersensibi-lidad. Hay que investigar una posible exposición alergénica (pájaros, heno, etc.) y realizar una determinación de inmunoglobulinas (característicamente están aumentadas). La positividad de las precipitinas frente a estos antígenos y la mejoría al cesar la exposición antigénica son diagnósticas. ¿Puede ser una manifes-tación de una enfermedad infecciosa?. En la mayoría de estos pacientes esta posibi-lidad no se puede excluir. Es aconsejable realizar una serología vírica (Epstein-B a r r, I n f l u e n z a, CMV, etc.) y para M y c o-p l a s m a , así como valorar la necesidad de técnicas invasivas como el lavado bron-coalveolar ¿Coexiste una enfermedad sis-témica? ¿Se trata de un niño con cáncer que ha sido sometido a radioterapia o a tratamiento con bleomicina o busulfan? ¿ Es normal su inmunidad o puede tratarse de una neumonitis intersticial linfoide asociada al SIDA? ¿Tiene una anemia importante (hemosiderosis pulmonar idiopática)? ¿Toma amiodarona, furanto-ína u otra medicación que se asocie a reacciones inmunológicas adversas con

Figura 2. TACAR torácico. Imagen generalizada de

alveolitis (vidrio esmerilado), engrosamiento intersticial. No se aprecian zonas de panal indicativas de fibrosis

Figura 3. Anatomía patológica de la misma niña. Gran

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afectación intersticial pulmonar? ¿Ti e n e eosinofilia periférica? ¿Puede tratarse de una enfermedad metabólica: Niemann-Pick B o C? ¿Podemos descartar una patología cardiológica? ¿Es una forma familiar? Si es así, es conveniente llevar a cabo un estudio genético de las mutacio-nes del gen que codifica la proteína C del surfactante para confirmarlo y dar un consejo genético.

_ Realización de pruebas invasivas. Si hemos contestado a todas las preguntas previas sin llegar a un diagnóstico etiológico (50% aproximadamente de los pacientes), se trata de una forma idiopática y debemos emplear una técnica invasiva, fundamen-talmente la biopsia pulmonar por toracos-copia o a cielo abierto. Su rentabilidad varía según las series pediátricas desde el 50% al 70-90%. En aproximadamente el 50% de los casos confirma el diagnóstico de sospecha. Su realización está justificada si el diagnóstico es dudoso, o nos aporta datos sobre la necesidad de un tratamien-to antiinflamatratamien-torio y sobre el pronóstico de la enfermedad.

Pronóstico y tratamiento

El objetivo del tratamiento es impedir o enlen-tecer la evolución hacia la fibrosis pulmonar. Se utilizan los corticoides sistémicos, predniso-na o metilprednisolopredniso-na a dosis de 2 m g / k g / d í a , con posterior disminución lenta de la dosis y paso a días alternos una vez controlado el pro-ceso. Si no hay buena respuesta, puede inten-tarse el empleo de pulsos de metilprednisolo-na a dosis de hasta 10 mg/kg. tres veces por semana, azatioprina, ciclofosfamida, ciclospo-rina, colchicina, cloroquina, etc. La respuesta a estos tratamientos alternativos no suele ser buena si existe una corticorresistencia. La

evolución clínica depende de las formas ana-tómicas. Suele no haber respuesta en la neu-monía intersticial usual. Una radiología o anatomía patológica en la que coexisten zonas de parénquima pulmonar normal, zonas de alveolitis y zonas de fibrosis, hallazgos característicos de la neumonitis usual, augu-ran un mal pronóstico. Por el contrario, hallazgos inflamatorios en el mismo estadio evolutivo y escasa fibrosis indican respuesta a los corticoides y buen pronóstico.

Es importante realizar un consejo genético en las formas familiares.

Conclusiones

Las neumopatías intersticiales crónicas del niño son entidades poco frecuentes. Su diag-nóstico es importante porque con relativa frecuencia evolucionan hacia la fibrosis pul-monar e insuficiencia respiratoria. Para su diagnóstico en muchas ocasiones hay que recurrir a técnicas invasivas. Existen formas familiares. La evolución clínica depende de la forma anatomopatológica. La función fun-damental del pediatra general en este tipo de patologías es sospechar su presencia en un niño con problemas respiratorios crónicos y clínica compatible

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Figure

TABLA II. Clasificación de las neumopatías intersticiales crónicas en el niño

TABLA II.

Clasificación de las neumopatías intersticiales crónicas en el niño p.3
Figura 1. Neumonitis intersticial crónica de la infancia

Figura 1.

Neumonitis intersticial crónica de la infancia p.4
Figura 3. Anatomía patológica de la misma niña. Gran engrosa-

Figura 3.

Anatomía patológica de la misma niña. Gran engrosa- p.5
Figura 2. TACAR torácico. Imagen generalizada de

Figura 2.

TACAR torácico. Imagen generalizada de p.5

Referencias

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