Castellanos Teoria Autodeterminacion Entrevista Motivacional(1)

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EFECTOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL SOBRE LA

MOTIVACIÓN AUTÓNOMA EN JÓVENES CONSUMIDORES DE

ALCOHOL

TESIS PARA OPTAR AL TÍTULO DE MAGÍSTER EN PSICOLOGÍA

CAROL ANDREA CASTELLANOS MORALES, Ps.

DIRECTOR

LUIS FLÓREZ ALARCÓN, Ph.D.

El presente fragmento de la tesis se entrega para uso exclusivo en el diplomado de

formación a multiplicadores del programa PACTOS POR LA VIDA. Se encuentra

actualmente (Enero de 2011) en proceso de publicación

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

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Resumen

El consumo de alcohol en los adolescentes es un tema de especial interés debido a su aumento en los últimos años y se ha llamado la atención sobre el estudio de las motivaciones subyacentes para la moderación en el consumo. El presente trabajo examinó los cambios en la motivación autónoma y controlada en un grupo de adolescentes consumidores en riesgo y consumidores excesivos de alcohol, que recibió una intervención basada en la Entrevista Motivacional (EM). La motivación autónoma según la Teoría de la Autodeterminación (TAD) (Ryan & Deci, 2000), tiene efectos positivos sobre el bienestar psicológico y la intención de cambiar comportamientos de riesgo. Adicionalmente se plantea que las técnicas de la EM pueden afectar los factores de autonomía, competencia y relación interpersonal que influyen sobre la motivación autónoma. Para observar los efectos de la intervención sobre los tipos de motivación, se diseñó e implementó una intervención grupal basada en la EM con 12 horas de duración total con sesiones de intensidad semanal. Se conformaron dos grupos, un grupo experimental que recibió la intervención, y un grupo control en un diseño pretest-postest. Participaron en total 63 adolescentes, 31 conformaron el grupo experimental, (80% hombres) y 32 el grupo control (68% hombres). La motivación autónoma y la motivación controlada se evaluaron mediante el TSRQ (Treatment Self Regulation Questionnaire; Ryan & Connell, 1989). Los resultados de este estudio, analizados mediante un ANOVA de medidas repetidas, muestran que aunque los puntajes de la motivación autónoma aumentaron, no tuvieron cambios estadísticamente significativos después de la intervención, mientras que la motivación controlada si los presentó p < .05, sugiriendo que la intervención promovió este tipo de regulación hacia el consumo moderado, expresada en términos de controles externos, por ejemplo, la aprobación social. Estos resultados sugieren que la EM es una técnica promisoria para la intervención con adolescentes colombianos ya que tiene efectos positivos cuantificables sobre los dos tipos de motivación mencionados y probablemente la orientación motivacional hacia el control medió los resultados. Es importante considerar en el futuro la orientación motivacional individual y el género en una muestra mayor.

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INTRODUCCIÓN

El consumo de alcohol es un fenómeno de interés para diversos sectores relacionados con la salud humana, a nivel institucional gubernamental, a nivel investigativo y a nivel de la sociedad en general debido a los hallazgos que se encuentran al caracterizar el consumo de alcohol en la población joven del mundo.

A nivel global, el consumo de alcohol ha incrementado en las últimas décadas, con la mayoría de este incremento en los países en desarrollo. Este fenómeno ocurre en países con pocos recursos destinados a los métodos de prevención, control o tratamiento (World Health Organization [WHO], 2006).

En informes recientes (Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Problemas Relacionados con el Consumo de Alcohol, 2006; Jernigan, 2001), se han presentado algunos datos importantes con respecto al consumo de alcohol. En primer lugar estos informes plantean que el mercado de bebidas alcohólicas ha intensificado su interés en los bebedores jóvenes introduciendo un acervo de productos menos costosos (bebidas energéticas con alcohol, cocteles). Por otro lado, más cercano con el aspecto psicosocial, los jóvenes están comenzando a beber en edades tempranas además, estudios longitudinales han encontrado que entre más temprano se inicie el consumo de alcohol, es más probable que se experimenten daños relacionados con el alcohol y dependencia. En este sentido, el alcohol es considerado como un iniciador para el consumo de otras sustancias psicoactivas ya sean legales o ilegales (Pérez et al., 2007; Martínez et al., 2007). Por último y de gran interés es el hecho de que los patrones de uso del alcohol y sus consecuencias negativas (accidentes automovilísticos, homicidios, suicidios) tienen un alto impacto en la juventud puesto que pueden ser de mayor magnitud en países en desarrollo donde hay una relativa ausencia de servicios de cuidado de la salud y de factores protectores.

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fuerte de alcohol, sustancia a la cual se atribuye un 4.8 por ciento del total de las muertes acaecidas durante el año 2000. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) confirma que los niveles de trastornos por la bebida en América superan el promedio en otras latitudes, entre los países que se destacan por este fenómeno se encuentran Colombia, Estados Unidos y México. Además se indica que el 82.1 por ciento de los trastornos y morbilidad causados por el consumo ocurre en grupos de jóvenes y de adultos jóvenes, sin más de 45 años de edad. En adición, el alcohol en América supera al tabaco como un factor de riesgo superior de enfermedad. De otro lado, según el Informe sobre alcohol de la Organización Mundial de la Salud (WHO) (2004), en el análisis exclusivo para Colombia, la mayoría de la población se encuentra en la franja definida como consumidores de alto riesgo (31.8%), quienes consumen de cinco o más tragos para hombres y para mujeres tres o más tragos en un día típico de bebida. En el informe se incluye la categoría de consumidores episódicos abusivos que aportan el 5.2% definidos como el consumo de al menos una vez a la semana de seis o más tragos en una sola ocasión. El reporte va más allá de las cifras anteriores, pues caracteriza también el consumo en jóvenes con un porcentaje de 9.6% y el consumo excesivo evidencia un porcentaje del 7.5%, definido como el consumo de al menos una vez al mes de seis o más tragos en una sola ocasión. El informe también menciona que en la década anterior se encontró que 15 % de las muertes en Colombia son atribuibles a conducir bajo los efectos del alcohol. Por su parte García (s.f) también encuentra datos sobre lesiones graves. En 1998, en una investigación sobre la relación entre trauma y alcohol en Bogotá, recogiendo los datos en el Hospital Kennedy, se encontró que en un solo mes (septiembre), ingresaron al servicio de urgencias 3.065 traumatizados. De ellos, el 70% eran adolescentes y adultos jóvenes que tenían entre 15 y 40 años.

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el alcohol es la sustancia psicoactiva de mayor consumo en el país entre los adolescentes. La edad de inicio en el consumo de la sustancia se encuentra alrededor de los 12.9 años donde el 15.2 % de la población analizada inició antes de los 10. Cuando se tienen en cuenta exclusivamente a los adolescentes (estudiantes de secundaria), a nivel nacional el 81% había consumido alcohol alguna vez en su vida, el 76% afirmó haberlo consumido durante el último año y el 40% manifestó haberlo consumido durante el último mes. Bogotá, Tunja, Manizales y Medellín son las ciudades en las que se presenta mayor consumo. Así, en la capital del país el porcentaje de jóvenes que han consumido alcohol alguna vez en la vida (prevalencia de vida) es de 88.3, el 82.4% de los encuestados afirmaron haber consumido alcohol en el último año y 51.5% en el último mes. Por otra parte el 18,9% de los adolescentes inicia el consumo de la sustancia antes de cumplir 10 años, el 65% inicia el consumo entre los 12 y 14 años, mientras que el 15% inicia el consumo entre los 15 y 19 años. Los nuevos casos de consumo de alcohol se presentan en el rango de edad de los 10 a los 14 años con un porcentaje de 68%; mientras que la aparición de nuevos casos en el rango de 15 a 19 años fue del 30%. Con relación al género y el consumo de alcohol, los datos permiten observar estimaciones semejantes entre hombres y mujeres, siendo el porcentaje del consumo de alcohol en los primeros 88,9% y en las mujeres 87,7%. Estos datos dan cuenta de la situación de los adolescentes con respecto al consumo de alcohol, con una temprana edad de inicio de esta sustancia, así como los elevados índices de frecuencia de consumo que indican que por ejemplo, en el transcurso de un mes, casi la mitad de los adolescentes consumen alcohol.

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tendencia sigue siendo el incremento del consumo en mujeres aún cuando los hombres consumen más. Por su parte la prevalencia de vida nacional fue de 74% y la zona central del país que incluye a Bogotá presenta una prevalencia mayor a 70%.

Por otra parte, estudios más recientes en ciertas regiones del país muestran el aumento en el consumo de alcohol entre adolescentes. En una investigación realizada en Bucaramanga, se encontró que el consumo semanal de alcohol hasta la embriaguez en adolescentes fue de 6,5 % a 7,7 %, con una prevalencia de consumo abusivo de alcohol del 16,0 % (Martínez et al., 2007). Otro estudio realizado en Sopó, Cundinamarca, mostró que el 24% de los alumnos de secundaria abusaban del consumo de alcohol con significancia clínica (Castellanos et al., 2007).

Finalmente el último estudio que se conoce hasta el momento sobre consumo de alcohol en menores de 18 años en Colombia es el realizado por Pérez-Gómez y Scoppetta (2008), este estudio realizado en siete capitales y dos municipios pequeños muestra a nivel consolidado que el 86,7% de los encuestados en las capitales declararon haber consumido bebidas alcohólicas alguna vez en su vida, el 67% declaró haber consumido en el último año, 27,9% en el último mes y 13% en la última semana. En Bogotá el 89,4% declaró haber consumido alguna vez en su vida, 68,3% en el último año, 26,3% en el último mes y 10,2% en la última semana.

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fueron más comunes para los hombres que para las mujeres.

Como respuesta a estos indicadores, se ha intensificado la investigación con respecto a los factores que inciden en el consumo de alcohol entre los adolescentes, en modelos motivacionales de explicación y de intervención que serán la base de este proyecto.

Modelos Explicativos del Consumo de Alcohol en la Adolescencia

Las propuestas en el ámbito de intervención para abordar el consumo de alcohol consisten en analizar los factores predisponentes de este comportamiento desde un punto de vista general de las situaciones de riesgo (Pons & Berjano, 1999). Algunos modelos explicativos dan menos o más peso a tres elementos clave que intervienen en el consumo: la sustancia, el individuo y el ambiente. Estos autores y otros (Mayor & Cano, 1995) proponen seis modelos entre los que se encuentra el modelo psicosocial. La interpretación del consumo en este modelo contempla las actitudes, escala de valores, estilo de vida del individuo, necesidades y motivaciones personales y sociales. Los análisis se centran en la diferenciación de las cantidades, frecuencias, formas de consumo, actitudes, variedad de efectos, y el medio ambiente. Vega (1992) plantea varios principios para la comprensión de este comportamiento:

- El consumo de sustancias tóxicas difiere en sus pautas entre individuos diferentes, entre grupos diferentes y en situaciones o momentos distintos de la vida de un mismo individuo.

- No existen relaciones simples de causa-efecto, sino factores interrelacionados. - Las creencias y percepciones sobre la realidad motivan el comportamiento humano.

- Un comportamiento duradero satisface siempre alguna función física, psíquica o social.

- La información sobre el consumo tendrá valor en la medida que se relacione con unas creencias, actitudes, valores, estilos de vida y comportamientos significativos.

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motivaciones para iniciar el consumo constante de sustancias (Mayor & Cano, 1995): 1. Motivaciones que resultan de un desacuerdo común con el contexto

sociocultural, frente al cual el individuo se posiciona adoptando una actitud activa o pasiva.

2. Motivaciones que expresan la necesidad de adaptación del individuo a unos ciertos grupos o condiciones y estándares sociales de la vida.

3. Tendencia hedonista y experimentadora de los individuos (Greene, Krcmar, Walters, Rubin & Hale, 2000).

4. Motivaciones vinculadas a la necesidad del sujeto de calmar su dolor o afrontar malestar.

De manera general podemos hacer uso de dos teorías para hacer propuestas sobre el comportamiento del consumo de alcohol. La teoría del aprendizaje social (Bandura, 1977) plantea que las personas aprenden a comportarse mediante un proceso de modelado y reforzamiento, la observación de modelos y las consecuencias que experimentan éstos como resultado de su conducta. La exposición repetida a modelos con éxito y de alto estatus que utilizan sustancias ya sean de los medios de comunicación, de pares, o hermanos mayores, tiende a influir en los adolescentes. En este sentido, la percepción de dividendos sociales (popular, sexy, adulto, sofisticado, macho, o duro) tiende a aumentar la susceptibilidad del adolescente frente a las presiones de sus semejantes (Preston & Goodfellow, 2006). Una alta susceptibilidad se relaciona con baja autoestima, limitada autosatisfacción, baja autoconfianza, mayor necesidad de aprobación social, bajo sentido del control personal, mayor impulsividad, e impaciencia para asumir papeles adultos o aparentar ser mayor (Botvin & Botvin, 1993).

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forma de afrontar fracasos, aburrimiento, ansiedad social, infelicidad, rechazos, aislamiento social, baja autoestima y falta de autoeficacia.

En términos generales, como punto de partida, el periodo crítico para la experimentación con una o más sustancias, comprende desde el comienzo hasta mediados de la adolescencia. Como antecedentes correlacionantes encontramos que la iniciación y las etapas tempranas del uso de sustancias viene promocionada por una combinación de factores cognitivos, de actitud, sociales, de personalidad, farmacológicos, y de desarrollo (Botvin & Botvin, 1993). Además, los jóvenes tienen una ilusión de control pues tienden a sobreestimar su capacidad de evitar e interrumpir patrones de uso personalmente destructivos (Botvin & Botvin, 1993).

Con respecto a las investigaciones realizadas recientemente, los siguientes factores se consideran de importancia para el consumo de alcohol entre adolescentes (Donovan, 2004; Pons & Berjano, 1999):

1) Oferta y disponibilidad.

2) Factores individuales y/o experiencia precoz en el uso de tabaco y/o drogas (Grant, 1998)

3) Relaciones familiares y uso de drogas en la familia (Van der Vorst, Engels, Meeus, Deković & Vermulst, 2006).

4) Influencia del grupo de iguales, (Andrews, Tildesley, Hops & Li, 2002; Borsari & Carey, 2001; Clark & Lohéac, 2007; D’Amico & McCarthy, 2006; O'Leary, Borsari, Colby & Monti, 2007; Oostveen, Knibbe & De Vries, 1996) ; y

5) Factores socioambientales y socioeconómicos.

Factores de Oferta y Disponibilidad

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tensión o afrontar el estrés y no se asocia a consecuencias negativas para el bebedor o quienes le rodean (Cárdenas, 1991).

Variables Individuales

Las variables individuales comprenden en primer lugar, los cambios físicos y psicológicos propios de la adolescencia. Particular a esta etapa es la búsqueda de autonomía e independencia, cuando las referencias morales se vuelven menos absolutas y más flexibles y relativas. Se hace visible un progresivo aumento de la influencia de los pares, el desarrollo social y la conducta de conformidad, desarrollo cognitivo y la formación de una identidad personal basada en la imagen social. A pesar de la ascendencia del grupo de pares, se mantiene la influencia paterna.

Dentro de los factores psicológicos se encuentran: baja autoestima, falta de autoconfianza, poca satisfacción personal, mayor necesidad de aprobación social, poca confianza social, ansiedad, impulsividad, rebeldía, bajo sentido de control personal, y una impaciencia por adquirir el estatus de adulto (Botvin & Botvin, 1993; Botvin, 2000).

Por otro lado, encontramos las variables de personalidad y los factores socio-cognitivos que pueden explicar el consumo de alcohol. El individuo comienza a abusar del alcohol para aliviar tensiones emocionales, problemas personales, depresiones (Pons & Berjano, 1999). Aunque es difícil atribuir el origen del consumo abusivo a trastornos o características personales, se plantea que los individuos con mayor nivel de neuroticismo, inestabilidad emocional o ansiedad, tienen una mayor tendencia a consumir bebidas alcohólicas (Knyazev, 2004), otras características son la alta impulsividad y el egocentrismo (Bates & Labouvie, 1995; Greene et al., 2000).

Se ha encontrado que la información que los jóvenes manejan con respecto al alcohol es importante, pues los conocimientos sobre este son incompletos y/o falsos (González-Menéndez, 1994). Por ejemplo, en una investigación realizada por Berjano (Pons & Berjano, 1999), casi la mitad de los jóvenes desconocía la capacidad del alcohol para producir un proceso de tolerancia y un 18 % pensaba que la cerveza no llega nunca a emborrachar.

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especial cuando el joven que las mantiene ha experimentado personalmente el consumo de esta sustancia (Pons & Berjano, 1999). Londoño, García, Valencia y Vinaccia (2005) plantean que entre las expectativas que se pueden encontrar frente al consumo de alcohol en los jóvenes están: que el alcohol tiene un efecto facilitador de la interacción social, favorece de la expresividad verbal, desinhibe la conducta, incrementa la respuesta sexual, reduce la tensión, incrementa la agresividad, sentimientos de poder y la generación de cambios psicofisiológicos.

Factores interpersonales

Los diferentes contextos de relaciones interpersonales han mostrado gran importancia como antecedentes o influencias en el consumo de alcohol.

Al hablar de la familia se considera el consumo de alcohol por parte de los padres como causa del consumo en los hijos, los problemas familiares y sus consecuencias en el clima de la familia y las relaciones de apego (Van der Vorst et al., 2006). Con respecto a las relaciones que se establecen entre el consumo y un ambiente familiar deteriorado se encuentran: relaciones familiares conflictivas, la insatisfacción del hijo respecto de sus relaciones con la familia, la incomprensión paterna hacia los hijos y el autoconcepto del joven en relación con la autopercepción familiar (Pons & Berjano, 1996).

En cuanto al grupo de iguales se puede decir que el grupo social permite al adolescente satisfacer necesidades de afiliación y aceptación. Por ello se sugiere que el uso de sustancias puede servir como un importante punto focal para la interacción social, aportando una sensación de identidad de grupo. En este sentido, las bebidas alcohólicas serían para el adolescente un vehículo para entrar en un mundo reservado. En el grupo se encuentran así tres variables: la búsqueda de estimulación y diversión, la necesidad de integración y aprobación, y el consumo de alcohol; relacionadas dentro de la vida nocturna y de tiempo libre de los adolescentes (Bot, Engels & Knibbe, 2005; Engels & Knibbe, 2000; Van de Goor, Knibbe & Drop, 1990).

Implicaciones del consumo de alcohol

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algunos autores afirman que este comportamiento dificulta el desarrollo afectivo, impide la madurez psicosocial y crea un vacío en la formación de la identidad, que podrá resultar en una identidad adulta difusa y falta de claridad en las metas (Baumrind & Moselle, 1985). Por otro lado, el consumo habitual de alcohol y otras drogas está asociado con un desarrollo acelerado del adolescente, y conductas de riesgo como la actividad sexual precoz (Newcomb & Bentler, 1988, 1989; Stein, Newcomb & Bentler, 1996; Stueve & O'Donnell, 2005).

Además el uso y el abuso de sustancias se correlaciona con diversidad de conductas problemáticas (Botvin & Botvin, 1993):

1. Empleo de otras sustancias (marihuana y otras drogas).

2. Tendencia a sacar notas bajas en el colegio, poca participación en actividades consentidas por los adultos (deportes, actividades extraclase) y son más propensos que los no consumidores a tener conductas antisociales (mentir, robar y engañar).

3. Actividad sexual prematura y riesgosa y delincuencia.

Más específicamente los hallazgos resultantes del estudio del consumo de alcohol en adolescentes escolares señalan que el aprendizaje de un modelo de consumo instaurado en la secundaria (basado en la modificación del estado de ánimo, búsqueda de bienestar, actitud tolerante hacia el propio consumo, actividades del grupo) permite que en las siguientes etapas el nivel de consumo de alcohol sea muy similar al de la población adulta y muy superior al de la población adolescente de décadas anteriores (Vega, 1993). Por otra parte también podemos encontrar los factores de riesgo más comúnmente citados, sin implicar una relación causa efecto (Torres & Calafat, 1993): Antecedentes familiares de dependencias al alcohol, tabaco y a otras drogas o comportamientos problemáticos, familias divorciadas, nivel económico alto o bajo, carencia de formación ética, falta de modelos de autoridad en la familia, iniciación temprana en el uso de las drogas, asociación o agrupación con compañeros que usan drogas o son drogodependientes, historia personal de rebeldía contra la autoridad, bajo interés por los estudios o comportamientos antisociales, baja tolerancia a la frustración y búsqueda constante de satisfacciones y aventuras y, sociedad muy permisiva hacia el uso de drogas.

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jóvenes tienen un componente motivacional importante. Por ello, la investigación en prevención se ha volcado recientemente hacia los aspectos de la motivación. A continuación revisaremos dos enfoques que presentan elementos importantes para la comprensión y tratamiento de esta conducta de riesgo.

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LA TEORÍA DE LA AUTODETERMINACIÓN

La Teoría de la Autodeterminación (TAD, Deci & Ryan, 2000; Ryan & Deci, 2000a), es una teoría motivacional derivada de una perspectiva humanista que asume que las personas naturalmente buscan oportunidades de crecimiento personal, expresar competencia, participar en relaciones interpersonales significativas, y actuar de manera autónoma. La cualidad de las interacciones con el ambiente y otras personas importantes influencia la manera en la cual las personas son capaces de progresar hacia una mayor autodeterminación, que significa la capacidad para elegir y que estas elecciones determinen las acciones propias. De manera formal, esta teoría comprende varias mini-teorías con respecto a las necesidades básicas, la internalización de regulaciones conductuales y las influencias ambientales sobre los individuos (Neighbors, Walker, Edleson, Roffman & Mbilinyi, 2006).

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ven fuerzas fuera de sí mismas como las que inician, presionan o coaccionan la propia acción) (Nix, Ryan, Manly & Deci, 1991).

Teniendo en cuenta estas fuerzas, se identifican cinco tipos distintos de motivación, cuatro agrupados bajo la motivación extrínseca y el último referente a la motivación intrínseca. Cada uno de estos tipos motivacionales, según la teoría, desemboca en diferentes resultados incluso cuando el nivel de motivación es alto (Ryan & Deci, 2000a).

La Motivación Extrínseca

Las conductas extrínsecamente motivadas son conductas en las que la gente se compromete por razones instrumentales (las personas esperan recibir una recompensa o evitar el castigo por el comportamiento) y no por aspectos inherentes a la experiencia. Estos comportamientos dependen de los resultados contingentes que son separables de la actividad per se. Es importante resaltar que, de acuerdo con la TAD, la motivación extrínseca puede variar ampliamente el grado en el cual es autónoma opuesta a la controlada. Por ejemplo, un consumidor de sustancias que decide entrar al tratamiento porque buscar ayuda es congruente con el valor personal de tratar todo lo posible para vivir un estilo de vida libre de drogas está motivado extrínsecamente, así como un consumidor que entra al tratamiento porque se adhiere al control de sus padres (Klag, 2006). En ambos casos, el desempeño de la actividad implica instrumentalidades más que el disfrute/satisfacción de la actividad en sí misma. Sin embargo, el primer ejemplo de motivación extrínseca supone la aceptación personal y un sentido de elección, mientras el segundo implica conformidad con una regulación externa, por tanto varían considerablemente en su grado de autonomía.

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Figura 1. Continuo de Autodeterminación. Adaptada de Ryan y Deci (2000a, p.72).

Una forma menos controlada sería la regulación introyectada que es una forma parcialmente internalizada de motivación extrínseca, en este caso, en lugar de estar motivada por las contingencias y fuerzas externas, la persona se motiva por presiones internas tales como sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad; además se comprometerá en los comportamientos para mantener la aprobación de sí misma y de otros. Por ejemplo, una mujer drogodependiente con niños pequeños entrará a terapia porque está afligida por sentimientos de culpa por no haber hecho nada para mejorar su situación y la de los niños (Klag, 2006). A diferencia de las regulaciones externas, las introyecciones tienden a mantenerse más en el tiempo. No obstante, representan una forma relativamente inestable de regulación porque aunque son parte de la persona, no son verdaderamente autodeterminadas sino que toman la forma de contingencias que están caracterizadas por presiones internas autoimpuestas para comportarse de una forma particular (Vallerand, 1997, citado por Klag, 2006).

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el consumidor de sustancias que se identifica con la importancia de buscar tratamiento para su propia salud y bienestar está más autónomamente motivado que la mujer en el ejemplo anterior que entra al tratamiento por los sentimientos de culpa por el bienestar de sus hijos (introyección) (Klag, 2006). En el primer caso, ha ocurrido una internalización más profunda, y la conducta se ha vuelto parte de la identidad de la persona, resultando en una conducta más autónoma/autodeterminada. Es importante tener en cuenta que aunque la conducta es más autónoma, es aún externamente motivada, ya que es instrumental (Deci & Ryan, 2000).

La forma de motivación extrínseca más autónoma es la regulación integrada que implica identificar y aceptar la importancia de la conducta pero también integrar esas identificaciones con otros aspectos de sí mismo y de la identidad completa de la persona (Deci & Ryan, 2000). Por ejemplo, el consumidor de sustancias que ha completado un programa residencial de tratamiento pero continúa viendo a un terapeuta para ayudar a mantener los cambios logrados estaría motivado por regulaciones integradas (Klag, 2006). A través de la integración, las regulaciones inicialmente externas son experimentadas como propias. Como resultado, las personas experimentan menos conflicto, aceptan la responsabilidad por su comportamiento y actúan más voluntariamente ya que la conducta o el tratamiento pueden ser consistentes con metas vitales, valores y creencias (Vansteenkiste & Sheldon, 2006).

La Motivación Intrínseca

Como polo más autónomo del continuo motivacional que plantea la TAD, se encuentra la motivación intrínseca, implicada en conductas que son realizadas por cuenta propia ya que la actividad se disfruta, es satisfactoria o desafiante. La motivación intrínseca es vista como autodeterminada automáticamente ya que el total de las capacidades de la persona están comprometidas en una cadena autocatalizadora de actividad (Ryan & Deci, 2000).

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durante los años 50 y 60 el concepto de motivación intrínseca ganó mayor importancia y fue planteado como parte de la reacción a las dos teorías dominantes en la época: la teoría operante (Skinner, 1953) y la teoría del drive (Hull, 1943 citado por Deci & Ryan, 1991). El mensaje central de esta oposición consistió en afirmar que las conductas 'voluntarias' no son todas una función de reforzamientos operantes separables y que estas conductas independientes del reforzamiento no eran derivadas de déficits en el tejido (que harían parte de los impulsos que promueven la conducta como afirmaban los hullianos) (Deci & Ryan, 1991). En su lugar, esta posición afirma que las motivaciones intrínsecas son inherentes a la naturaleza de la vida, y sus únicas recompensas necesarias son los afectos, sentimientos y pensamientos y las cogniciones que las acompañan. En este sentido, se afirma que la recompensa por una actividad motivada intrínsecamente es 'la actividad en sí misma' (Deci & Ryan, 1991) que implica los afectos mencionados. La idea de la motivación intrínseca como una fuerza motivacional no derivada (de los reforzamientos separables) ha sido discutida y definida de manera diferente dentro de la psicología. Deci y Ryan (1991) consideran 4 de estos enfoques que se presentan a continuación.

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intrínsecamente motivadas están basadas en necesidades psicológicas básicas. En este caso se pueden identificar la competencia (White, 1959), causalidad personal (DeCharms, 1968), competencia y autodeterminación (autonomía) (Deci & Ryan, 1991). Estos últimos autores plantean que las necesidades de competencia, autonomía, y relación interpersonal permiten predecir las condiciones contextuales que promoverán estos procesos de motivación intrínseca. Es decir, las recompensas externas pueden incrementar o disminuir la motivación intrínseca dependiendo del contexto interpersonal en el cual se administran.

De otro lado los autores también afirman que la motivación intrínseca es la forma prototípica de autodeterminación. Es decir, se presenta un total sentido de elección, con la experiencia de hacer lo que uno quiere, y, sin sentir coerción o compulsión. Por lo tanto, la persona se compromete espontáneamente en una actividad que le interesa, la acción emana de ella misma.

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sociales, expectativas y responsabilidades (Deci & Ryan, 2000).

Aparte de estos cinco tipos de motivación, la TAD incluye un tercer constructo dentro del continuo aparte de la motivación extrínseca e intrínseca llamado amotivación. La conducta amotivada es la menos autodeterminada y no es motivada intrínsecamente ni extrínsecamente. Las personas que están amotivadas, experimentan su comportamiento como si estuviera más allá de su control intencional. Creen que son incapaces de regular su comportamiento y tienden a experimentar una falta de autoeficacia y sentido de control en relación con el alcance de resultados deseados; además perciben las tareas como muy difíciles y los resultados como siendo independientes de su comportamiento (Deci & Ryan, 1985), así las personas actúan de acuerdo con las circunstancias ‘mecánicamente’ sin interés ni compromiso (Ryan & Deci, 2000a).

El Proceso de Internalización y la Motivación Autónoma

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socialización es, pues, la aceptación por parte del individuo del valor de las prácticas y la toma de responsabilidad por ellas como es el caso de la regulación en el consumo de alcohol. Por ejemplo, un consumidor de sustancias, forzado contra su voluntad por el sistema legal para entrar a tratamiento, que se da cuenta de que el tratamiento presenta una gran oportunidad para salirse de las drogas y vivir un estilo de vida más funcional, está en el proceso de internalizar e integrar una regulación previamente externa (Klag, 2006).

El planteamiento de un proceso de internalización ha resultado muy útil cuando es aplicado a las intervenciones motivacionales para el cambio de comportamientos que perjudican la salud ya que se afirma que es necesario promover en las personas la internalización de la importancia de ciertas acciones para cambiar su estilo de vida. Por ello, al explorar los resultados de la promoción de los tipos de motivación ilustrados mediante el continuo, los investigadores afirman que la regulación identificada, como tipo de motivación extrínseca más autónoma, se combina con la regulación intrínseca en la investigación empírica para formar un compuesto de motivación autónoma. Esto resulta de confirmar que la identificación es un tipo de regulación estable y persistente, en el cual las personas reportan más esfuerzo, compromiso y experiencias positivas (Ryan & Connell, 1989). Por tanto, Ryan (1995) y Vallerand (2001, citado por Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005)), sugieren que la regulación identificada es probablemente más relevante que la motivación intrínseca para el mantenimiento de conductas que no son inherentemente interesantes o disfrutables. Así se tiene en cuenta que la motivación intrínseca representa una forma importante de motivación autónoma, pero que las motivaciones extrínsecas también pueden ser autónomas cuando son reguladas a través de la identificación o integración (Ryan & Deci, 2000a).

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consecuencia es menos probable que los comportamientos de interrupción del uso de sustancias, tales como dejar el alcohol, drogas o tabaco sean motivadas solamente de manera intrínseca (Markland et al., 2005).

Al refinar estos planteamientos se afirma que es inapropiado argumentar que la primera meta del tratamiento consiste en fomentar la motivación intrínseca, ya que los comportamientos de cambio no serían de orden intrínseco, pues no son fascinantes ni agradables en sí mismos. Así, la motivación intrínseca consiste en conductas que no son producto de la internalización

Para ejecutar una conducta poco agradable, tal como adoptar un patrón alimenticio o consumir alcohol con moderación con un sentido de volición y disposición, las personas necesitan aprender a aceptar la importancia personal de la conducta para sus propias estructuras personales, no renunciar a conductas placenteras ya que traería un costo psicológico considerable (Vansteenkiste, et al., 2005). Además es probable que las personas sientan que cambiar sus patrones de conducta es fundamentalmente instrumental a la meta de afrontar o mejorar o un problema personal difícil (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Al aumentar su sentido de identificación con la intención de cambio y al integrar esa intención con el resto de su sistema de valores, las personas desempeñan la actividad con un sentido de auto aprobación, autopromoción más que con un sentido de resistencia y presión. Es así como las intervenciones contribuyen de manera importante al proceso de internalización pues retomando el ejemplo de la mujer drogodependiente con niños pequeños que entraría a terapia porque está afligida por sentimientos de culpa por no haber hecho nada para mejorar su situación y la de los niños, es decir con una motivación introyectada, durante la intervención puede analizar su intención al cambio y motivarse de acuerdo con sus valores de maternidad, un grado más interno de motivación.

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conducta blanco de cambio (Vansteenkiste, et al., 2005) motivación que es susceptible de medirse y evaluarse como se analizará en otro apartado.

Con el concepto de la internalización, motivación autónoma y motivación controlada, la TAD tanto a nivel teórico como aplicado, se interesa particularmente por estudiar la pregunta de cómo las personas internalizan e integran las motivaciones extrínsecas y vienen a autorregular sus comportamientos para comprometerse autónomamente en acciones en su vida diaria (Markland et al., 2005).

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medicación, ajuste a VIH, autocuidado en dieta (Soenens & Vansteenkiste, 2005; Williams, McGregor, Zeldman, Freedman, & Deci, 2004; Williams, Rodin, Ryan, Grolnick, & Deci, 1998). Más adelante se analizarán las implicaciones de la exploración de estas dimensiones en el consumo de alcohol.

Las Necesidades Psicológicas

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involucrarse en relaciones de apoyo mutuo, cuidado y pertenencia en las cuales sus sentimientos, pensamientos y creencias son respetados.

La competencia, la autonomía y la relación son pues, condiciones que promueven o mantienen las formas más autónomas de motivación. El grado en que el ambiente social alimenta las percepciones de competencia autonomía y relación, permitirá a la persona moverse hacia la integración y el desarrollo de recursos personales para comprometerse en una autorregulación adaptativa y autónoma del comportamiento (Deci & Ryan, 1991, 2000).

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esencial en determinar la motivación (Vallerand, 2000). Esto contrasta con los contextos donde las personas actúan de un modo individualista (jugando solitario o meditando), donde la relación no parece ser un factor proximal para mantener o incrementar la motivación intrínseca (Deci & Ryan, 2000).

Basados en estos hallazgos, en el contexto terapéutico se espera que la conducta de las personas involucradas en el proceso de motivación y posterior recuperación de los consumidores y el apoyo que ellas brinden, impacte sobre la satisfacción de la relación, autonomía y competencia de los individuos, lo cual a su vez, anticipa importantes efectos en la motivación de los clientes para el tratamiento de abuso de sustancias (Klag, 2006) y, para efectos de este trabajo, para la motivación hacia la moderación en el consumo de sustancias. Específicamente, la TAD propone que las personas en el ambiente de la persona consumidora ayudan a crear un clima que incrementa o impide la percepción de relación, autonomía y competencia del abusador, de ese modo se incrementan o disminuyen las formas más autónomas de motivación para el cambio. De tal forma la satisfacción de las necesidades es el mediador clave entre contextos de apoyo y resultados positivos: cuando las necesidades de las personas se cumplen, sus tendencias inherentes integradoras y de crecimiento se manifiestan (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Los estudios han mostrado que cada necesidad evaluada por separado predice resultados positivos, tales como desempeño óptimo, apego seguro, satisfacción en eventos, bienestar psicológico, y evaluaciones positivas del profesor y sus estudiantes (ver Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Otros estudios han mostrado que la satisfacción de necesidades actúa como mediador entre contextos que apoyen las necesidades y resultados distales, tales como la persistencia, la asistencia al tratamiento, adherencia medicación y cambio a largo plazo (Vansteenkiste & Deci, 2003; Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci 1996; Williams et al., 1998a)

La TAD se suscribe a un modelo aditivo, afirmando que el buen funcionamiento es maximizado cuando todas las tres cualidades de experiencia están presentes. De hecho, recientemente se ha evaluado un Modelo General de Conducta en Salud de la TAD el cual plantea de manera general que la satisfacción de necesidades predice resultados positivos al final del tratamiento.

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comportamiento en salud, se afirma que es necesario ayudar a las personas a sentir que han escogido autónomamente su tratamiento, que pueden ser exitosos y que sientan un sentido de relación con el terapeuta y otras personas mientras hacen el tratamiento o proceso motivacional.

Como se observa, revisando las diferencias en la motivación y las necesidades para lograr la autodeterminación, la TAD es una teoría del desarrollo de la personalidad y el cambio de comportamiento automotivado. Como se mencionó arriba, uno de los principales focos de interés de esta teoría es cómo las personas internalizan e integran las motivaciones extrínsecas y autorregulan sus conductas para comprometerse autónomamente en acciones cotidianas y relacionadas con su salud (Ryan & Deci, 2000a). El proceso de internalización mencionado, permite a las personas recibir e integrar las motivaciones y competencias para cambiar un comportamiento o meta particular. La internalización se sitúa como un proceso de cambio activo para todos los individuos, ya que estos están inherentemente motivados a internalizar la regulación de las conductas que les permiten crecer y ser saludables (Williams, McGregor, Sharp, Levesque, Kouides, Ryan & Deci, 2006).

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siendo forzado por otros, lo cual a su vez reduce su interés y motivación para comprometerse en actividades tales como la reducción del consumo de alcohol. Estas percepciones de autonomía disminuida pueden incrementar las percepciones de coerción (Wild, Newton-Taylor & Alleto, 1998) que pueden resultar en una reducción de la motivación para el tratamiento, llevar al retiro y resultados menos positivos del tratamiento.

En breve, el apoyo a la autonomía predice incrementos en formas más autónomas de motivación lo cual a su vez predice un cambio comportamental positivo. Como lo señala Klag (2006), la evidencia para esta proposición es importante en contextos tan diversos como la educación (Gottfried, Fleming, & Gottfried, 1994; Vallerand, Fortier, & Guay, 1997), deporte (Pelletier, Vallerand, Green-Demers, Briere, & Blais, 1995), y trabajo (Pelletier & Vallerand, 1996). Hay también gran evidencia de las consecuencias positivas y los efectos del apoyo a la autonomía al predecir la adopción de conductas saludables o la interrupción de conductas perjudiciales (Williams et al., 2002), en la percepción de competencia para lograr resultados relevantes en salud (Williams, Freedman, & Deci, 1998; Williams, McGregor, Zeldman, Freedman, & Deci, 2004), en el manejo de la diabetes (Williams, et al., 1998a), adherencia a la medicación (Williams et al., 1998b), pérdida de peso (Williams et al., 1996) y reducción de la conducta de fumar (Williams, Cox, Kouides, & Deci, 1999).

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probablemente es más exitoso (Markland et al., 2005).

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LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La Entrevista Motivacional (EM) es una estrategia de intervención psicológica centrada en la persona, diseñada para resolver la ambivalencia e incrementar la motivación al cambio. En ella se da un lugar privilegiado a la relación interpersonal (Miller, 1999). La ambivalencia es normal y se manifiesta en motivaciones fluctuantes sobre cambiar: “quiero pero no quiero”, asimismo la persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos; es pues, el disfrute del consumo por una parte, pero el malestar por su impacto destructivo en una relación importante por la otra (Polcin, 2006).

Las estrategias de la EM se adhieren a un enfoque centrado en la automotivación y de apoyo, que coercitivo y de discusión. Es decir, propician las oportunidades para que la persona presente las razones de cambio, no hay un rol autoritario del terapeuta pues la responsabilidad para el cambio se deja en manos del individuo. El objetivo global consiste en aumentar la motivación intrínseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro más que se imponga desde fuera (Miller & Rollnick, 1999). A pesar de estas características tan particulares, la EM cuenta con un objetivo claro y unas estrategias y habilidades concretas para alcanzar ese objetivo. La EM es directiva en cuanto a la intensificación, por parte del terapeuta, de una conciencia de la discrepancia en la persona (Markland et al., 2005), entendiendo a la discrepancia como la disonancia entre el comportamiento actual y los valores y metas vitales más importantes para las personas. La EM brinda además diferentes principios prácticos que promueven la automotivación, especialmente entre las personas que aún no se proponen realizar una acción, por lo cual se ubican en lo que se conoce como etapas de precontemplación respecto de la acción (Prochaska & Prochaska, 1993).

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(Miller, 1999). Si el individuo percibe empatía, se torna más abierto a los “desafíos” que se propongan sobre aspectos de su estilo de vida y creencias sobre la conducta que está realizando; (2) Crear una discrepancia: entre la conducta actual y unos objetivos vitales más amplios. El objetivo es "confrontar" a la persona con una realidad no placentera. Generalmente se puede considerar como una discrepancia entre donde se encuentra la persona y donde quisiera estar, es decir, una concienciación de los costos y, por lo tanto, consecuencias personales, familiares o en su contexto social, del patrón de conducta actual que pueden estar en conflicto con objetivos personales importantes como son la salud, el éxito profesional, la estabilidad familiar y de pareja, la carrera, el deporte o, el estatus social; (3) Evitar la discusión: que puede llevar a una lucha por aceptar quién tiene la razón y no aumenta la motivación hacia un cambio positivo; (4) Darle un giro a la resistencia: cambiar las percepciones de la persona con respecto a las razones para no cambiar, el terapeuta invita a la persona a examinar nuevas perspectivas y nueva información en lugar de imponerlas. En este caso, el terapeuta genera preguntas o problemas a la persona. Este principio incluye el hecho de implicar al individuo de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas; y, (5) Fomentar la autoeficacia: aumentar las percepciones de las personas sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio. En este principio se pretende que la persona vea la posibilidad de cambiar así como la oportunidad de escoger cómo hacerlo teniendo en cuenta sus propias capacidades y recursos (Miller & Rollnick, 1999). La Tabla 1 muestra un resumen de las técnicas aplicadas a cada principio.

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realista ya que presenta metas más alcanzables para los jóvenes, mucho más que la cesación/abstinencia o evitación de una conducta. Así, la implementación de la EM aumenta la probabilidad de que las necesidades de los jóvenes se atiendan (Sindelar et al., 2004). La EM se puede inscribir dentro de las Intervenciones Breves (IB), de reciente auge en términos de prevención, que consisten en actividades que comprenden desde una información de 5 a 10 minutos hasta 2 a 3 sesiones de EM; es característico de las IB que sean más cortas que el tratamiento implementado en la adicción al alcohol en centros especializados y tienen la particularidad de ser ‘oportunistas’ al alcanzar a personas que sin quejas de tener un problema, pero que pueden ser identificadas mediante un chequeo o tamizaje (Heather & Kaner, 2001). Tales intervenciones se realizan con el fin de efectuar una identificación temprana y una prevención secundaria de problemas graves con el alcohol. Londoño y Vinaccia (2005) y Martínez et al. (2007) coinciden en afirmar la necesidad de realizar intervenciones de tipo preventivo, tales como la EM, durante la adolescencia, porque como se describió anteriormente es durante esta etapa donde se da inicio al consumo de alcohol, además las estrategias tienen mayor probabilidad de generar impacto y efectividad. Igualmente afirman que se requiere considerar la multicausalidad del consumo de alcohol así como las características de la población para diseñar tales intervenciones (Londoño & Vinaccia, 2005). Por lo tanto implementar estas intervenciones se hace indispensable.

Tabla 1

Algunas Técnicas y Estrategias Utilizadas para Cada Principio de la Entrevista Motivacional

Principios Técnicas de interacción Estrategias para cada principio

Expresar una empatía

Crear una discrepancia

Evitar la discusión

Darle un giro a la resistencia

Fomentar la autoeficacia.

Escucha reflexiva Preguntas abiertas Escucha reflexiva Preguntas abiertas Resumen Escucha reflexiva Escucha reflexiva Afirmar

Escucha reflexiva de afirmaciones

automotivadoras

Escucha reflexiva

Medios audiovisuales Acercamiento de Columbo Pros y contras del cambio

Escucha reflexiva

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APORTES DE LA TAD Y LA EM PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL: ANTECEDENTES EMPÍRICOS

La TAD y el enfoque de la EM representan perspectivas novedosas y efectivas para la comprensión y tratamiento del consumo de alcohol. En esta sección se revisarán los aportes de cada uno y luego presentaré una propuesta de articulación entre los dos para el caso específico de la intervención motivacional con adolescentes.

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(Neighbors et al., 2007). En muestras universitarias, la orientación controlada moderó la relación entre presión de grupo y uso de alcohol, pero sólo para los hombres.

En otro estudio esta vez con población adolescente, al explorar conductas de riesgo para la salud, se encontró una relación significativa entre fuertes aspiraciones extrínsecas (p.e. fama, riqueza e imagen) y conductas de riesgo para la salud que incluían el consumo de alcohol, conducta sexual, uso de cigarrillo y uso de drogas. Adicionalmente los investigadores encontraron que el apoyo a la autonomía por parte de los padres estaba asociado con que los adolescentes tuvieran valores intrínsecos más fuertes en relación con aquellos extrínsecos, lo que llevó a sugerir que un estilo parental que apoye la autonomía facilita la satisfacción de necesidades en los adolescentes (Williams et al., 2000) y si se amplía esta sugerencia, no solamente los padres podrían ser fuente de apoyo a la autonomía sino como se vio antes, los profesores y terapeutas.

Con universitarios, Neighbors et al. (2006) examinaron el rol de la orientación controlada en la eficacia de una intervención con feedback normativo (examen de las percepciones erróneas y dando información precisa sobre las prácticas del grupo de referencia) para reducir el consumo de alcohol. Los resultados revelaron que la orientación controlada no moderó la influencia de la intervención en la reducción del uso de alcohol o las normas percibidas, pero sí moderó el efecto de la intervención en los cambios de las consecuencias negativas asociadas con el uso de alcohol, de manera tal que los estudiantes con orientación controlada alta que recibieron feedback normativo redujeron las consecuencias del consumo. La evidencia muestra que los estudiantes con orientación controlada alta pueden haber estado motivados extrínsecamente para reducir indicadores visibles de preocupación (enfermarse o desmayarse). Este estudio provee apoyo parcial para dirigir las intervenciones hacia más estudiantes orientados hacia el control.

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aprobación social, y esta relación fue en parte debida a los jóvenes basaron la propia autoestima en las contingencias (e.g. Expectativas de los otros). En un estudio relacionado, Neighbors et al. (2003) encontraron que las expectativas positivas hacia el alcohol estuvieron relacionadas más fuertemente con el uso de alcohol y problemas entre individuos con baja autonomía, y entre estudiantes hombres con orientación controlada alta. De otro lado, las evaluaciones más positivas de los efectos del alcohol estuvieron asociadas con mayor consumo de alcohol entre estudiantes bajos en orientación autónoma y altos en orientación controlada (particularmente hombres).

Esta primera parte de la revisión de los aportes de la TAD plantea que en los adolescentes se encuentran aspiraciones extrínsecas que se relacionan con el consumo de alcohol. Estas aspiraciones resultan en parte, de ambientes que estimulan la orientación controlada en contraste con las aspiraciones intrínsecas que son resultado del apoyo en la autonomía en el ambiente familiar. Es así que el soporte a la autonomía en el ambiente interpersonal de los adolescentes representa un aspecto importante para la prevención de las conductas que ponen en riesgo la salud de los jóvenes ya que no sería tan fuerte la importancia que estos le dan a los valores extrínsecos, como la imagen que proyectan ante sus pares, sino a sus propias necesidades. En el caso de la relación entre la orientación controlada y el feedback normativo, es importante anotar que es necesario incluir este tipo de estrategia para aprovechar el tipo de orientación de los jóvenes y de hecho las intervenciones que se han mostrado efectivas tienen este componente como se verá más adelante en esta sección. Sin embargo es necesario realizar intervenciones abarcadoras que impliquen otro tipo de actividades en las cuales se enfatice la autonomía con el fin de que aquellos orientados hacia el control en el dominio del consumo de alcohol, fortalezcan la necesidad de la autonomía, que se encuentra debilitada, diferencien la presión de pares de sus propios valores personales y tomen una decisión de moderar el consumo. Igualmente en el espacio terapéutico es importante trabajar con los indicadores tales como las razones para el consumo y las expectativas positivas hacia el mismo que son elemento clave dentro de la discusión sobre valores personales y la importancia personal de diferentes conductas relacionadas con el consumo de alcohol.

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independientemente de la presencia de otras presiones extrínsecas, parece ser un factor crucial para que los clientes se comprometan en este y tengan resultados más positivos. Ryan et al. (1995) aplicaron la TAD (observaron las motivaciones externas vs. internas para entrar al tratamiento) a la adherencia en un programa de tratamiento de alcohol. Los hallazgos indicaron que la motivación interna estuvo asociada positivamente con resultados en el tratamiento. Además aquellos que presentaron motivación interna y externa tuvieron más probabilidad de continuar su tratamiento. Sin embargo, la motivación externa sólo estuvo relacionada con el resultado en presencia de motivación interna.

Wild et al. (2006) reportaron hallazgos similares que señalaron que la motivación externa al tratamiento estuvo asociada con estar obligado legalmente al tratamiento, la percepción de presión social para entrar al tratamiento, y experimentar problemas menos severos asociados al consumo. Al contrario, la motivación identificada para entrar al tratamiento estuvo asociada con la autoreferencia y problemas más severos asociados al consumo, y se asoció negativamente con las percepciones de coerción en el tratamiento, además predijo niveles más altos de compromiso en el mismo.

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En resumen, las aplicaciones de la TAD al uso de alcohol y el tratamiento brindan dos importantes elementos. Uno de ellos es la identificación de los factores motivacionales que llevan a consumir alcohol y a consumir esta sustancia en mayores cantidades, como son las diferencias en las orientaciones que se relacionan con la satisfacción de la necesidad de autonomía. Esta necesidad se encuentra en el núcleo de las razones para el consumo extrínsecas (influencias de pares y las contingencias percibidas) cuando no ha sido satisfecha y presenta un potencial para la intervención pues ha demostrado ser promotora de valores intrínsecos que favorecerían menor compromiso en conductas de riesgo. El segundo elemento se refiere a la investigación de la influencia de la motivación sobre los resultados del tratamiento, los estudios en este tema sugieren que entrar a un tratamiento por razones intrínsecas o autónomas parece ser un factor crucial para que las personas se comprometan en él y tengan resultados más positivos, estas razones pueden ir solas o acompañadas de razones extrínsecas. Sin embargo las razones extrínsecas no favorecen un compromiso con el tratamiento ni una motivación interna hacia el mismo.

Con respecto a la población adolescente lo que se mostró anteriormente en el área de consumo de alcohol es lo que se ha encontrado hasta el momento, sin embargo el empeño de estudiar esta teoría tiene un gran impulso en los últimos años y sus teóricos han planteado su interés en que se ponga a prueba su utilidad en diversas poblaciones y dominios aplicados como el de la salud (Deci & Ryan, 2008). Actualmente una línea fuerte de trabajo con adolescentes está centrada en el consumo de tabaco donde, se desarrollaron instrumentos para la medición de la regulación autónoma y controlada (Joseph, Grimshaw, Amjad & Stanton, 2005). Además en un estudio se encontró que si los jóvenes percibían que los mensajes sobre no fumar apoyaban la autonomía, reportaron mayor motivación autónoma para no fumar, lo que predijo una disminución en el autorreporte de consumo (Williams, Cox, Kouides & Deci, 1999).

Ahora se continuará con el examen de la Entrevista Motivacional y sus contribuciones al fomento de la motivación al cambio en el consumo de alcohol.

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tratamiento con adultos, relativamente poco trabajo se ha dirigido hacia el abuso de sustancias en adolescentes y la reducción de conductas riesgosas asociadas. Masterman y Kelly (2003) indican que la EM puede ser particularmente apropiada para adolescentes dada su sensibilidad y resistencia a los intentos adultos de controlar o dirigir su comportamiento (Marlatt & Witkiewitz, 2002).

Aunque las intervenciones breves para los problemas de alcohol en adolescentes son relativamente nuevas, se han implementado en diferentes escenarios, incluyendo secundarias, departamentos de emergencias, agencias de ayuda y en la modalidad de intervenciones grupales (Wagner, Brown, Monti, Myers & Waldron, 1999). El formato de grupo incrementa sustancialmente la oportunidad para la retroalimentación prosocial de los pares y la discusión, además tiene un importante potencial de costo-efectividad (Brown & D’Amico, 2002).

En uno de los estudios, los investigadores encontraron que los adolescentes más jóvenes con consumo excesivo (13-17 años) que llegaron a emergencias por consumo problemático luego de eventos relacionados con el consumo de alcohol y fueron asignados a la EM, redujeron el consumo de alcohol en un periodo de seguimiento de 12 meses. Adicionalmente, aquellos que resultaron positivos en la prueba de nivel de alcohol en sangre en la línea de base, reportaron una mejoría importante en 2 de 3 resultados en el uso de alcohol: número promedio de días de consumo por mes y frecuencia de consumo de alto volumen de alcohol cuando recibieron EM, comparada con un cuidado estándar (Spirito et al., 2004).

En el estudio piloto realizado por Knignt et al. (2005), la intervención fue dirigida al uso de sustancias en general y se incluyó al alcohol entre otras 6 sustancias. Para este pilotaje, se realizó una intervención breve de dos sesiones de 60 minutos, con duración total de dos a cuatro semanas. Entre los componentes de la intervención se encuentra un formato de un plan de cambio estructurado y un resumen acompañado de un plan de seguimiento. Los autores reportan que una parte importante de los participantes redujo el uso de sustancias y el riesgo de conducir luego de beber durante el periodo de seguimiento de 3 meses.

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preocupaciones sobre el uso de sustancias, apoyar la reducción del daño, y fomentar mayor uso de los servicios en una agencia de ayuda. No se encontraron beneficios significativos para los participantes en la intervención cuando las tasas de consumo del uso de sustancias en los jóvenes fue comparado con el grupo control. Sin embargo a nivel general los participantes reportaron reducciones en el uso de sustancias con el tiempo. Los autores advierten sobre las necesidades de investigar más sobre los mecanismos que funcionan con este grupo vulnerable.

El estudio de Gray, McCambridge y Strang (2005) comprendió la aplicación de la EM en una sola sesión, apuntando hacia el consumo de alcohol, tabaco y cannabis. El diseño comprendió un grupo de intervención que recibía EM y un grupo control de no intervención con edad promedio de 17 años de edad quienes diariamente fumaban, semanalmente consumían alcohol o semanalmente fumaban marihuana. Los autores encontraron que el mayor beneficio de la intervención se logró en relación con el consumo de alcohol, en aquellos que recibieron la EM, pues bebieron en promedio dos días menos por mes que los controles luego de tres meses. El impacto sobre el consumo de cigarrillo fue débil y no se encontró evidencia del impacto sobre el uso de cannabis. Los autores concluyen que el consumo de alcohol es un buen blanco para las intervenciones basadas en la EM pues con las otras sustancias los patrones de consumo son muy variables.

Grenard et al. (2007) en su estudio piloto para evaluar los efectos de la EM en formato individual en escuelas secundarias con estudiantes en riesgo, encontraron que los participantes evaluaron positivamente la intervención. Además, los resultados indicaron una mejoría en 5 de 9 resultados para el grupo de intervención cuando se comparó con el grupo control luego de tres meses de seguimiento: uso de drogas de club, drogas duras, consumo de alcohol por semana, problemas debido al uso de drogas y disponibilidad al cambio.

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Además diversos estudios y programas indican que la EM es útil para personas un poco mayores (Masterman & Kelly, 2003). Por ejemplo, Harris, Michael, Curtin, Kirkley y Jones (2006) llevaron a cabo una intervención grupal motivacional, a nivel psicoeducativo con jóvenes, incorporando el balance decisional y las percepciones, valores, y metas de los estudiantes para activar la motivación intrínseca para el cambio. Luego de la intervención se encontró una efectividad razonable de la intervención breve para reducir la cantidad de bebida reportada y los episodios de intoxicación para los participantes de la intervención.

Por su parte, LaBrie, Pedersen, Lamb y Quinlan (2007) incluyeron la retroalimentación sobre normas sociales acerca de la conducta de bebida de los pares y expectativas en una intervención grupal de una sola sesión con hombres. El procedimiento comprendió: evaluación de consumo de alcohol previo, balance decisional, desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones de alto riesgo y la creación de metas conductuales. Se establecieron tres meses de seguimiento. La intervención resultó en que todos los participantes redujeron la ingesta de alcohol y los problemas relacionados con la misma. Estos resultados se expresan en que todos los participantes reportaron menor consumo de alcohol, en especial aquellos que presentaban varios problemas asociados al consumo y aquellos en riesgo de presentar problemas de salud. La propuesta es que la inclusión de consumidores sociales y abstemios en un grupo con bebedores frecuentes puede mejorar la intervención al hacer de los dos primeros más visibles en la etapa de retroalimentación normativa.

Por otro lado, un estudio comprendió un componente que acompaña a la EM: el balance decisional y una conversación de 5 a 10 minutos siguiendo el estilo de la EM sobre las razones más importantes para cambiar (pros). El seguimiento al mes de hacer la intervención mostró un incremento significativo en la motivación para cambiar el consumo y una reducción en el número de tragos que se pretenden tomar, los tragos realmente consumidos por mes, los días por mes que ellos consumían, el número máximo de tragos consumidos en una ocasión, y el promedio de tragos por ocasión (La Brie, Pedersen, Earleywine & Olsen, 2006).

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relacionados en adolescentes y estudiantes universitarios. Los componentes incluyen, en primer lugar, un creciente interés en realizar más intervenciones grupales que individuales debido al beneficio que representa en cuanto al costo invertido, al abordaje de factores sociales en contraposición al formato individual (O´Leary et al., 2002) y la inclusión dentro de los grupos de personas con muy bajo consumo y los potenciales resultados benéficos de su presencia en las muestras (LaBrie et al., 2007). Por otra parte, se aborda a la población que consume de manera excesiva y que se encuentran en riesgo de abuso. En tercer lugar, se plantea de manera enfática el uso del estilo de la EM, especialmente el ambiente de aceptación y el respeto por la autonomía de los participantes (Harris et al., 2006). Otro aspecto importante del procedimiento es la inclusión de componentes adicionales. En algunos casos se aprecia el énfasis en las expectativas, las retroalimentaciones específicas a creencias normativas, el desarrollo de habilidades, y el muestreo de sólo hombres en dos estudios, este último aspecto referente a las necesidades específicas de la población norteamericana. En cuanto a la duración de los procedimientos, la mayoría presentan una intervención de solamente una sesión y los restantes de dos sesiones, lo que sí comparten todos es un tiempo de seguimiento que varía entre uno y seis meses. Los resultados en la mayoría si no en todos los casos, se presentan en la forma de cantidad de alcohol consumido, es decir en la reducción del consumo, los episodios de intoxicación y de problemas relacionados con el consumo de alcohol.

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ser efectivos, no han tocado el amplio rango de blancos potenciales de intervención tales como las motivaciones subyacentes para el uso perjudicial en jóvenes que están en gran riesgo (Stewart et al., 2005). En Colombia los programas de prevención dirigida están guiados hacia la prevención en jóvenes que están en alto riesgo de consumo problemático de alcohol, usando la intervenciones motivacionales (Florez, 2006). Estos programas, realizados también a nivel internacional, han incluido diferentes aproximaciones terapéuticas tales como el cambio de percepciones distorsionadas sobre las normas o el incremento de la motivación al cambio por medio del aumento de la conciencia de las consecuencias negativas del uso de alcohol (Stewart et al., 2005). Estas observaciones indican que existe una direccionalidad marcada en las aproximaciones hacia la prevención del abuso de alcohol en la población de jóvenes donde la EM encaja completamente y ha tenido un papel importante en la investigación.

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LA ARTICULACIÓN DE LA TAD CON LA EM PARA LA PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES

Hasta este punto se han expuesto los aspectos básicos de la TAD y de la EM, de igual manera sus aplicaciones al campo del consumo de alcohol. Todo ello con el fin de presentar en esta sección, una articulación entre la teoría y el enfoque para fundamentar el problema de investigación que se planteará al final.

Este trabajo se adhiere a los planteamientos recientes de Markland et al. (2005), Neighbors et al. (2006) y Vansteenkiste y Sheldon (2006) en cuanto a la posible complementariedad de la TAD y la EM para el campo aplicado del cambio de comportamiento en salud. Es necesario recordar que la TAD plantea una tendencia de las personas hacia el crecimiento personal y la integración, además distingue varios tipos de motivación, extrínseca e intrínseca donde la motivación autónoma resulta de los dos tipos de motivación más autodeterminados. La EM por su parte propone que su interés es promover la motivación intrínseca, sin embargo la teoría plantea que es poco probable que la EM promueva este tipo de motivación, más bien facilita mayor motivación autónoma con sus diversos grados de autodeterminación cuando la actividad a promover no es placentera en sí misma. La conducta autónoma motivada extrínsecamente tiene muchas de las mismas cualidades positivas que la conducta motivada intrínsecamente, y así es probablemente el blanco real de las intervenciones de EM (Vansteenkiste & Sheldon, 2006). Por tanto, la EM se relaciona con la promoción de la internalización de las intenciones de cambio extrínsecas con el fin de que las personas realicen las actividades relativas al cambio con un sentido de autoaprobación y autopromoción más que con un sentido de resistencia y presión.

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Figura 1. Continuo de Autodeterminación. Adaptada de Ryan y Deci (2000a, p.72).

Figura 1.

Continuo de Autodeterminación. Adaptada de Ryan y Deci (2000a, p.72). p.16

Referencias

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