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Analgesia controlada por PCA con remifentanilo intravenoso para gestantes en trabajo de parto como alternativa al uso de analgesia epidural con ropivacaina

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Academic year: 2017

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA. SECRETARÍA DE SALUD. HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ".. TITULO. ¨ANALGESIA CONTROLADA POR PCA CON REMIFENTANILO INTRAVENOSO PARA GESTANTES EN TRABAJO DE PARTO COMO ALTERNATIVA AL USO DE ANALGESIA EPIDURAL CON ROPIVACAINA.¨. TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE “ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGA” PRESENTA: Dr. Diego Norberto Guerrero Zambrano. Director: Dra. Rosalba Olvera Martínez. México DF, 11 de Agosto de 2014. 1.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) Este trabajo de Tesis con Número 02-84-2014, presentado por el Dr. Diego Norberto Guerrero Zambrano se presenta en forma con visto bueno por el Tutor Principal de la Tesis Dra. Rosalba Olvera Martínez y la División De Investigación.. 2.

(4) INDICE. PÁGINA. Agradecimientos. 4. Abreviaturas. 5. Resumen. 6. Abstract. 9. 1.. Antecedentes. 13. 2.. Marco de Teórico. 23. 3.. Planteamiento del problema. 32. 4.. Justificación. 32. 5.. Hipótesis. 32. 6.. Diseño. 32. 7.. Objetivo General. 32. 8.           . Material y Métodos Universo del estudio Tamaño de la muestra Criterios de selección Definición de variables Descripción de procedimientos Hoja de captura de datos Calendario Recursos Recursos humanos Recursos materiales Recursos financieros. 33 33 33 33 35 38 39 40 40 40 41 41. 9.. Resultados  Relación de datos en Tablas Tabla 1 Tabla 2 Tablas 3 (Resultados Consolidados)  Gráficas. 43 43 43 47 52 55. 10. Discusión de resultados. 67. 11. Conclusiones. 69. 12. Formato Consentimiento Informado. 70. 13. Bibliografía. 72. 3.

(5) AGRADECIMIENTOS: El presente trabajo de investigación fue realizado bajo la supervisión de la Dra. Rosalba Olvera Martínez, a quien me gustaría expresar mis más sinceros agradecimientos, por hacer posible la realización de este trabajo de investigación. Muchas gracias por su paciencia, por su tiempo y dedicación para contribuir a que este proyecto culminara de manera exitosa; Doctora gracias por su apoyo y por ser la columna vertebral de este estudio. Agradezco a Dios por brindarme la oportunidad de vivir, por permitirme experimentar esta etapa y poder culminarla con éxito, gracias Dios mío por ser el motor de mi vida y por guiarme por el camino que has trazado para mí. A mis padres Norberto Guerrero e Hilda Zambrano y a mis hermanos Ricardo y Andrés Guerrero, gracias por enseñarme a luchar en esta vida llena de adversidades, a conquistar las metas que me he propuesto, a estar conmigo cuando he caído y motivarme a seguir adelante, por brindarme su confianza y consejos que sirvieron de ayuda para comprender y entender mejor las cosas, por brindarme la fortaleza y estimulo necesarios para culminar con éxito esta etapa de mi formación profesional, A Lorena Ramírez, le agradezco por los momentos compartidos y por sus palabras de aliento, por darme fortaleza y por ser mi alegría, por en momentos de tristeza enseñarme que así como hay días oscuros y difíciles hay otros llenos de mucha luz. A mis compañeros de estudio, gracias por ser pacientes conmigo, por ayudarme en momentos difíciles y darme su apoyo, gracias a quienes trabajaron conmigo hombro a hombro durante todos estos años, gracias por su confianza, tiempo y por los gratos momentos vividos. A todos mis maestros en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, gracias por haber compartido sus conocimientos y experiencia conmigo, haciendo posible que esta etapa de mi formación profesional haya culminado con éxito.. 4.

(6) ABREVIATURAS . PCA: Patient Control Analgesia – Analgesia Controlada por el Paciente. . TA: Presión Arterial. . PAM: Presión Arterial Media. . FC: Frecuencia Cardiaca. . FR: Frecuencia Respiratoria. . SpO2: Saturación de oxígeno. . EKG: Electrocardiograma. . IV: Vía intravenosa Dosis efectiva. . EVA: Escala visual Análoga – Escala de Valoración Analgésica. . ASA: American Society of Anesthesiologist. . Mcg – Ug: Microgramos. . Kg: kilogramos. . Hr: Hora. . Min: Minutos. . S: segundos. . Cms: Centímetros. . Mts: Metros. . UCPA: Unidad de Cuidados Postanestésicos. . mmHg: Milímetros de mercurio. . FCF: Frecuencia Cardiaca Fetal. . SNC: Sistema Nervioso Central. 5.

(7) RESUMEN: El dolor asociado con el parto afecta en mayor o menor grado a todas las pacientes embarazadas y se asocia con alteraciones bioquímicas y fisiológicas de la madre y el feto que interactúan interfiriendo con la evolución normal del trabajo de parto. El dolor derivado del trabajo de parto produce diversos cambios en los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal, así como en el estado ácido-base materno y fetal. Causa también trastornos psicológicos, físicos y bioquímicos. Es evidente que entre las parturientas la experiencia de dolor es individual y con marcadas diferencias en las escalas de dolor. Esto resalta la necesidad de identificar las necesidades individuales de cada paciente y ajustar las escalas de alivio del dolor de acuerdo a estas. Se pueden evitar o disminuir tales cambios y sus efectos con el simple tratamiento adecuado del dolor. En la elección de una modalidad analgésica para el trabajo de parto se deben considerar los siguientes aspectos: estado clínico de la paciente, enfermedades asociadas, características del trabajo de parto, dilatación cervical, parto inducido o espontáneo, estado fetal, duración de la analgesia, latencia de la técnica y disponibilidad tecnológica (bomba de infusión, agujas, catéteres y medicamentos). En la actualidad se dispone de varias alternativas analgésicas para el control del dolor durante el trabajo de parto: técnicas intravenosas con narcóticos, técnicas inhalatorias, bloqueos regionales y técnicas epidurales y espinales. En general, las técnicas neuroaxiales han demostrado el control efectivo del dolor, en particular la técnica epidural, hecho respaldado por la satisfacción de las pacientes y los resultados de las mediciones de variables hemodinámicas y respiratorias, por lo que se ha convertido en el “estándar de oro” para el manejo del dolor inducido por el trabajo de parto. Existe evidencia de que estas técnicas son seguras para la madre, el feto y el recién nacido, sin embargo pueden no ser apropiadas para todos los pacientes. Como en todo procedimiento médico, existen riesgos y en algunos casos pueden presentarse efectos secundarios aunque en su gran mayoría son de fácil control. A pesar de tener una relación riesgo-beneficio favorable, no hay que olvidar que las técnicas epidurales no son inocuas. Aunque no existe un método analgésico ideal para el dolor durante el trabajo de parto, las técnicas que no interfieran el proceso del mismo, que mantengan el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del feto y del recién nacido serán los métodos de elección. La analgesia regional es la técnica más empleada para el manejo del dolor derivado del trabajo de parto, y de ellas la analgesia epidural es el estándar de oro para su manejo en todo el mundo. Los opiáceos sistémicos han sido ofrecidos como alternativas efectivas a la analgesia epidural, sin embargo problemas derivados de los efectos adversos asociados han limitado su uso hasta hace unos años. La búsqueda de un nuevo opioide para superar estos problemas llevo a la introducción de Remifentanilo desde hace más de 10 años, ya que cuenta con las características farmacocinéticas y farmacodinámicas que le han permitido constituirse en una opción ideal. El Remifentanilo parece ser el opioide de elección para el manejo del dolor derivado del trabajo de parto, ya que puede ser titulado adecuadamente mientras se administra cuando se requiere la analgesia, ya sea para períodos muy breves o prolongados, sin la preocupación de que la recuperación sea prolongada. El régimen de dosis ideal de Remifentanilo para el control del dolor derivado del trabajo de parto ya se ha establecido, el modo de administración por PCA ha mostrado ser el más eficiente y el que se asocia a las tasas más bajas de efectos adversos. Esta es una alternativa innovadora que brinda un adecuado margen de seguridad por las propiedades del medicamento que además proporciona altos índices de satisfacción que ya se han reportado extensamente en la literatura médica basada en la evidencia en lo que respecta al control del dolor asociado y a la experiencia derivada del parto; esto permitirá optimizar la calidad de la atención brindada, y sobre todo permitirá brindar una alternativa para el manejo del dolor a aquellas pacientes que no aceptan el analgesia epidural o en quienes no es posible su administración al presentar alguna contraindicación para la misma. En el trabajo de investigación planteamos la hipótesis de que el Remifentanilo intravenoso en un sistema PCA usando un régimen de dosis bolo escalonada variable con infusión continúa, puede dar analgesia efectiva durante el trabajo de parto con mínimos efectos secundarios neonatales y maternos durante la fase activa del trabajo de parto. Hay numerosos estudios que podemos citar sobre el uso de Remifentanilo administrado intravenoso y con una técnica PCA para dar analgesia obstétrica, ellos pueden mostrarnos las bondades del uso de esta técnica y nos permitirán discernir qué estrategia puede ser la más idónea para usar. La revisión de la literatura mundial nos muestra que el Remifentanilo en infusión continua a una dosis aproximada de 0,075 μg / kg / min asociada o no a un bolo de 0,15 μg / kg / min y administrado por bomba de. 6.

(8) infusión PCA, parece resultar en una disminución media aceptable y clínicamente satisfactorio en las puntuaciones de dolor durante el parto, al parecer, sin interferir con su evolución. Los efectos secundarios descritos son mínimos y de fácil resolución en la madre y el recién nacido; la técnica no afecta a la capacidad de la parturienta a experimentar el acto del trabajo de parto. Aunque los datos disponibles no permiten la sustitución de las técnicas neuroaxiales por Remifentanilo, la droga es probablemente una de las mejores alternativas disponibles en la actualidad para aquellas pacientes que por alguna razón no desean o no pueden tener un bloqueo neuroaxial. En estos casos, su mejor uso es durante la analgesia para el parto. OBJETIVO. Comparar la analgesia que brinda Remifentanilo por vía intravenosa administrado con una técnica PCA, con la proporcionada por la Ropivacaína usada por vía epidural en pacientes Gestantes durante el trabajo de parto. HIPÓTESIS. Si el Remifentanilo por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas es capaz de proveer analgesia obstétrica de forma satisfactoria, comparable a la proporcionada por la Ropivacaína usada por vía epidural, entonces puede constituirse en una alternativa para el manejo del dolor en Gestantes que se encuentran en trabajo de parto. RESULTADOS: A las pacientes que se les administro analgesia obstétrica con técnica vía epidural con Ropivacaína se las incluyo dentro del denominado GRUPO B; a las pacientes que les correspondió una técnica de analgesia obstétrica por medio de una perfusión de Remifentanilo por vía intravenosa con técnica PCA se les incluyo dentro del GRUPO A. Este estudio de investigación fue realizado utilizando valores de media y desviación estándar con la prueba exacta de Fisher; teniendo en cuenta estos valores y los de la T student se determina que no hay una variación estadísticamente significativa en la variable de edad, por lo que esta no se constituye en un sesgo para los resultados del estudio. En el que se GRUPO A, la media de edad de sus integrantes fue de 25,13 mientras que en GRUPO B fue de 22,32, se calculó una T de 0,19, lo que nos indica la variación de edad entre los grupos no es estadísticamente significativa. El IMC en el grupo B tiene una media de 27,38 mientras que en el grupo A es de 28,58, con un valor T de 0,001, lo que implica que hay una diferencia significativa en esta variable, sin embargo esto solo implica una evidencia estadística de la diferencia, lo cual no significa que sea importante. Teniendo en cuenta los registros de los signos vitales podemos afirmar que ambas técnicas brindan estabilidad hemodinámica, sin embargo es importante resaltar que hubo una disminución significativa en la PAM en las pacientes del grupo B, durante los primeros 30 minutos posteriores a la administración del analgesia, no obstante se aclara que esto se solucionó con la perfusión intravenosa de solución cristaloide en bolo. En el grupo A podemos observar que se presentó una mayor disminución de la Frecuencia Cardiaca y la Saturación de O2 registrada por oximetría de pulso con respecto al grupo B; y aunque la variación de estas constantes vitales fue estadísticamente significativa entre los grupos por esta condición, las pacientes siempre presentaron estabilidad hemodinámica y ventilatoria. En lo que respecta al alivio del dolor tenemos que en el grupo B los valores de la escala de valoración analgésica registrados en los intervalos de tiempo establecidos presentan una Media durante el periodo de la administración de la analgesia que varía entre 10 al principio y 3 al final, mientras que en el grupo A varía entre 9 al principio e igualmente 3 al final; el valor de la T calculada muestra que hay una variación estadísticamente significativa en lo que respecta al alivio del dolor entre los dos grupos de acuerdo a como evoluciono la percepción del dolor y como fue cuantificado mientras se dio analgesia, esta evidencia estadística sugiere que hay diferencias en lo referente a la cuantificación del dolor a lo largo de la terapia, más no implica sea significativa la ventaja de una técnica con respecto a la otra , lo que se puede deducir al observar las tablas en las que se registraron los promedios de la escala EVA, que son similares entre los dos grupos, mostrando alivio del dolor de forma progresiva y sostenida.. 7.

(9) En cuanto a los factores que reflejan bienestar fetal y en el recién nacido podemos notar de acuerdo a los registros, que en el grupo B la Frecuencia Cardiaca Fetal en los intervalos de tiempo establecidos presenta un valor de Media durante el periodo de la administración de la analgesia que varía entre 158 y 162 latidos por minuto, mientras que en el grupo A varían entre 152 y 163 latidos por minuto, es importante notar que no se registran disminuciones significativas en esta constante vital del feto mientras se administró la terapia. El valor de la T calculado muestra una variación estadísticamente significativa entre las dos técnicas, dependiente de una mayor variación de esta constante vital en el grupo A, sin que esto implique que se hayan registrado casos de sufrimiento fetal o desaceleraciones evidenciadas en el registro cardiotocográficos. En cuanto a los recién nacidos se observó en el grupo B que la evaluación APGAR al minuto y a los 5 minutos variaron entre 7 y 9 respectivamente, hallazgo similar al documentado en el grupo A; con el valor calculado de la T determinamos que no hay una variación estadísticamente significativa en esta escala entre los dos grupos. La comparación de los resultados obtenidos de la evaluación de las variables alivio de dolor, estabilidad hemodinámica y desarrollo de efectos adversos, derivados de la administración de analgesia obstétrica a una población estudio que fue aleatorizada en dos grupos. un grupo A y B, muestra que estas dos técnicas son similares, es decir que no hay cambios significativos en la efectividad de los procedimientos. Mediante la aplicación de la distribución t-student podemos concluir que las dos técnicas son similares en efectividad, por lo que el Uso del Remifentanilo por Vía Intravenosa con una Técnica PCA para dar analgesia ante el dolor derivado del trabajo de parto se puede constituir en una alternativa al uso de la Técnica Epidural que se ha constituido hace décadas en el estándar de oro para el manejo de estas pacientes. CONCLUSION: Con este trabajo de investigación hemos demostrado que el uso del fármaco Remifentanilo por vía intravenosa a través de una técnica PCA es seguro y eficaz para dar alivio al dolor derivado del trabajo de parto al ser comparable en efectividad al uso del analgesia obstétrica por vía epidural, pudiéndose constituir en una alternativa al uso de esta técnica que se ha constituido hace décadas en el estándar de oro para el manejo de este tipo de dolor; es importante recalcar que la técnica de analgesia obstétrica epidural no es inocua para el desarrollo de efectos adversos, complicaciones, y además tiene contraindicaciones, por lo que es ideal contar con otras alternativas de manejo.. 8.

(10) SUMMARY: The pain associated with childbirth affects all pregnant patients and is associated with biochemical and physiological alterations of the mother and fetus interfering with the normal movement of labor. Pain from labor causes several changes in the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems as well as in the acidbase maternal and fetal condition. It also causes psychological disorders, physical and biochemical. The experience of pain in labor is individual with marked differences in pain scores. This highlights the need to identify the individual needs of each patient and adjust the scales of pain relief according to these. You can avoid or reduce these changes and their effects with simple adequate pain. In choosing an analgesic modality for labor must consider the following aspects: clinical status of the patient, associated diseases, characteristics of labor, cervical dilation, induced or spontaneous labor, fetal status, duration of analgesia, and latency of technical and technological readiness (infusion pump, needles, catheters and drugs). Today it has several analgesic alternatives for pain control during labor: technical intravenous narcotics, inhalation techniques, regional blocks and epidural and spinal techniques. In general, neuraxial techniques have proven effective, including epidural, pain made backed by patient satisfaction and outcomes of measurements of hemodynamic and respiratory variables, so it has become the "gold standard" for pain management induced labor. There is evidence that these techniques are safe for the mother, fetus and newborn, however may not be appropriate for all patients. As with any medical procedure, there are risks and in some cases may be side effects but mostly they are easy to control. Despite having a favorable risk-benefit ratio, we must not forget that epidurals are not innocuous. Although there is no ideal for pain during labor analgesic method, techniques that do not interfere with the process, we maintain the state of waking from the mother, as well as the integrity of the fetus and newborn are methods of choice. Regional analgesia is most commonly used for the management of pain due to technical labor, of which epidural analgesia is the gold standard for management worldwide. Systemic opioids have been offered as effective alternative to epidural analgesia, however problems of associated adverse effects have limited its use until recently. The search for a new opioid to overcoming these problems led to the introduction of Remifentanil for more than 10 years ago, because it has pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics that have allowed it to become an ideal choice. The Remifentanil seems to be the opioid of choice for the management of pain due to labor as it can be appropriately titled as it is administered when analgesia is required, either very short or long periods without the worry that the recovery it is prolonged. The ideal dose regimen of Remifentanilo for controlling pain due to labor has been established, the mode of administration by PCA has proved the most efficient and which is associated with lower rates of adverse effects. This is an innovative alternative that provides an adequate margin of safety properties of the medicine also provides high levels of satisfaction and have been widely reported in the literature based on evidence regarding the control of pain associated and experience derived childbirth; This will optimize the quality of care provided, and especially allow providing an alternative pain management for those patients who do not accept epidural analgesia or in whom administration is not possible to present any contraindication to it. In the research we hypothesized that intravenous Remifentanilo by PCA system using a dose regimen Variable step bolus with continuous infusion, can give effective analgesia during labor with minimal neonatal side effects and maternal during the active phase of labor. There can cite numerous studies on the use of intravenously administered Remifentanilo and PCA technique to give obstetric analgesia, they can show the benefits of using this technique and allow us to choose which strategy may be the most appropriate to use. The review of the world literature shows that Remifentanilo continuous infusion at a dose of 0.075 mg / kg / min with or without a bolus of 0.15 mg / kg / min and administered by PCA infusion pump, appears to result at an average clinically acceptable and satisfactory pain scores during labor, apparently without interfering with its development decline. The reported side effects are minimal and easily resolved in the mother and newborn; the technique does not affect the ability of the mother to experience labor act. Although the available data do not allow the replacement of neuraxial techniques by Remifentanilo, the drug is probably one of the best alternatives available today for those patients who for some reason do not want or cannot have a neuraxial blockade. In these cases, its best use is for analgesia during labor.. 9.

(11) OBJECTIVE. Compare analgesia provided by intravenous Remifentanilo administered with a PCA technique, with analgesia provided by epidural Ropivacaine used in pregnant patients during labor. HYPOTHESIS. If the Remifentanilo are able to provide obstetrical analgesia satisfactorily comparable to that provided by the Ropivacaine used epidural, then it can become an alternative for pain management in Pregnant Women who are in work delivery. RESULTS: In patients who were administered obstetric epidural analgesia with Ropivacaine technique was included within the so-called Group B; patients corresponded to their obstetric analgesia technique using a Remifentanilo infusion with intravenous PCA technique are included within the Group A. This research study was conducted using mean and standard deviation using the Fisher exact test; Given these values and the T student is determined that there is no statistically significant change in the variable of age, so this does not constitute a bias to the study results. In which, the average age of its members GROUP A was 25.13 while in Group B was 22.32, calculated a T of 0.19, which indicates the variation in age between the groups is not statistically significant. The IMC in the B group has an average of 27.38 while the group A is 28.58, with a T value of 0.001, which means that there is a significant difference in this variable, however this involves only statistical evidence of difference, which does not make it important. Considering the records of vital signs can say that both techniques provide hemodynamic stability; however it is important to note that there was a significant decrease in MAP in patients in group B during the first 30 minutes after administration of analgesia; however it is clear that this was resolved with intravenous infusion of crystalloid bolus. In group A, we can see that was presented a greater decrease in heart rate and O2 saturation recorded by pulse oximetry compared to group B; and although the variation of these vital signs were statistically significant between groups for this condition, patients showed hemodynamic and ventilatory always stability. With respect to pain relief have to group B values analgesic assessment scale recorded in the set time intervals present an average during the period of administration of analgesia ranging from 10 at the beginning and 3 to end, whereas in the group A ranges from 9 to top end and also 3; the value of T calculated shows that there is a statistically significant change in regards to pain relief between the two groups according to how evolved the perception of pain and how it was quantified as analgesia was given, the statistical evidence suggests that there are differences regarding the quantification of the pain throughout therapy, but not imply meaningful advantage of a technique with respect to each other, which can be deduced by observing the tables in which the average of the scale were recorded EVA, which are similar between the two groups, showing progressive pain relief and sustained. As for the factors that reflect fetal welfare and newborn we can see according to records in group B Fetal Heart Rate at set time intervals has a value of average during the period of administration analgesia ranging between 158 and 162 beats per minute, while in group A vary between 152 and 163 beats per minute, it is important to note that no significant decreases were recorded in this vital constant while fetal therapy was administered. The calculated value of T shows a statistically significant variation between the two techniques depending on a greater variation of this vital constant in group A, without implying that had cases of fetal distress or decelerations in the CTG evidenced registration. As newborns was observed in group B assessment APGAR at one minute and five minutes varied between 7 and 9 respectively, similar to findings documented in group A; with the calculated value of T determined that there is no statistically significant change in this scale between the two groups. Comparison of the results of the assessment of pain relief variables, hemodynamic stability and development of adverse effects arising from the administration of obstetric analgesia study population was randomized in. 10.

(12) two groups. one group A and B, shows that these two methods are similar, meaning that no significant change in the effectiveness of the procedures. By applying the distribution t-student we can conclude that the two techniques are similar in effectiveness, so the use of Remifentanilo Intravenous with a PCA technique to provide analgesia before the pain from labor can be in a alternative to the use of Epidural Technique decades has become the gold standard for the management of these patients. CONCLUSION: With this research we have shown that the use of the drug Remifentanilo intravenously through a technique PCA is safe and effective to give relief to pain due to labor to be comparable in effectiveness to the use of obstetric epidural analgesia, being able to provide an alternative to the use of this technique that for decades has been considered the gold standard for the management of this type of pain; is important to note that the technique of epidural obstetric analgesia is not innocuous for the development of side effects, complications, and contraindications as well, so it is ideal to have other management alternatives.. 11.

(13) SECRETARÍA DE SALUD. HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ". PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN. TITULO. ¨ANALGESIA CONTROLADA POR PCA CON REMIFENTANILO INTRAVENOSO PARA GESTANTES EN TRABAJO DE PARTO COMO ALTERNATIVA AL USO DE ANALGESIA EPIDURAL CON ROPIVACAINA.¨. Tipo de investigación: Clínica - Farmacológica. INVESTIGADORES. 2.1. Investigador Responsable: Dra. Rosalba Olvera Martínez. Médico (a) Anestesiólogo adscrito al Servicio de Anestesiología del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Dirección Electrónica: rosyolm@hotmail.com. Teléfono de Contacto: 40003000 Ext 3347 Firma___________________________________________________. 2.2. Investigador Principal: Dr. Diego Norberto Guerrero Zambrano. Médico residente 3 año de Anestesiología en el Hospital General Dr. Manuel Gea González. Dirección Electrónica: diegongz1@hotmail.com. Teléfono de Contacto: 5537887356 Firma ___________________________________________________. 3.. SEDE.. Servicio de Anestesiología, Hospital “Manuel Gea González”. Secretaría de Salud. Hospital General "Dr. Manuel Gea González".. 12.

(14) 1. ANTECEDENTES: El dolor asociado con el parto afecta en mayor o menor grado a todas las pacientes y se asocia con alteraciones bioquímicas y fisiológicas de la madre y el feto que interactúan interfiriendo con la evolución normal del trabajo de parto. El tema ha preocupado a anestesiólogos y obstetras desde hace muchos años y en el intento de mitigarlo se han utilizado diversas técnicas analgésicas. El dolor del trabajo de parto (1) se asocia a mecanismos neurofisiológicos que involucran la activación de las fibras nerviosas Aδ y C que conducen los estímulos nociceptivos del cuerpo del útero a la medula espinal, principalmente a nivel de las raíces torácicas dorsales 11 y 12, con variación hacia la décima raíz torácica o la primera lumbar. Estas fibras acompañan a las fibras nerviosas simpáticas en esta área. Durante la primera parte del trabajo de parto, las gestantes perciben el dolor hacia la parte baja del abdomen y la región lumbar. Durante la segunda etapa el dolor se conduce a través de fibras nerviosas desde la vagina y el periné (S2 – S4); el nervio pudendo, el nervio ilioinguinal, el nervio genitofemoral y el nervio cutáneo largo del muslo. Luego de entrar en las astas dorsales, los impulsos nociceptivos se conducen a través de interneuronas y viajan a través del tracto espinotalámico del cerebro Las vías centrales conducen las sensaciones (1) que viajan durante el trabajo de parto y que luego entraran en el sistema nervioso central, incluyen tanto vías descendentes como descendentes. La primera sinapsis en las vías ascendentes se produce en la sustancia gris dorsal de la médula espinal (láminas de Rexed I a V). La mayoría de las neuronas aferentes primarias hacen sinapsis inicialmente en las láminas más superficiales I y II (sustancia gelatinosa); interneuronas proyectadas localmente a su vez hacen sinapsis en neuronas localizadas más profundamente y en amplia gama dinámica (WDR: lámina V). Las neuronas reciben entrada excitatoria en la sinapsis tanto de los grandes Mecanoreceptores mielinizados Aâ y Aä aferentes y de aferentes nociceptivas polimodales C. El hecho de que todas las células de la lámina V que responden a los aferentes viscerales de alto umbral también responden a aferentes cutáneos de bajo umbral de una zona de la piel suministrada por los mismos segmentos de la médula espinal es importante. Por lo tanto las células de la lámina V proporcionan la base neural para el fenómeno del dolor referido que se produce durante cada contracción uterina. Las proyecciones de la materia gris dorsal cruzan a la materia blanca contralateral ventral de la médula y luego vía cefálica al tracto espinotalámico del tálamo, tronco encefálico y el cerebelo, donde se produce el análisis espacial y temporal, y en los sistemas hipotalámico y límbico, donde las respuestas emocionales (afectivos) y autonómicas se originan. Vías descendentes se originan en la corteza sensorial primaria y se proyectan a la materia gris periacueductal en el cerebro medio que más allá se proyecta al núcleo ventral rostral en el tálamo. Proyecciones de tálamo entran en la médula espinal a través de funículo dorsilateral y terminan en la materia gris dorsal de la médula espinal. El trabajo de parto (1) constituye un proceso complejo en el que participan diferentes órganos y sistemas, aunando sus esfuerzos para poder expulsar al feto, cordón, líquido amniótico y placenta del seno materno. Se define como el progresivo borramiento y dilatación del cérvix uterino, que resultan de las contracciones rítmicas de la musculatura del útero. Aproximadamente el 85% de las mujeres embarazadas inician espontáneamente labor de parto entre las 37 a las 42 semanas de gestación. Al irse aproximando al término de la gestación, la mujer experimenta contracciones uterinas de mayor intensidad, que pueden causarle alguna molestia en el abdomen bajo y las ingles; sin embargo, no se acompañan de borramiento o dilatación del cérvix, por lo que no constituyen un trabajo de parto verdadero. Es común que estas contracciones premonitorias desaparezcan con la deambulación. El verdadero trabajo de parto se asocia con contracciones que la paciente siente sobre el fondo uterino y se irradia la molestia a la espalda baja y abdomen bajo. Estas contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad. Todo este proceso se divide en 3 períodos: . El primero, que inicia con la fase latente del trabajo de parto. En él ocurre dilatación cervical progresiva causada por contracciones uterinas periódicas e intensas. Este período concluye cuando. 13.

(15) el cérvix se ha dilatado completamente (dilatación de 10 cm.) Este período se divide a su vez en dos estadíos: el primer estadío o fase latente, comprende el borramiento y dilatación temprana del cérvix. El segundo estadio o fase activa, comprende una más rápida dilatación cervical, usualmente iniciando a los 3 o 4cm. . El segundo período inicia con la dilatación completa del cérvix y termina en el momento del nacimiento del producto.. . El tercer período incluye la expulsión de la placenta y membranas (alumbramiento).. Algunos autores incluyen un cuarto periodo, que se define como el puerperio inmediato, de aproximadamente 2 horas contadas a partir del alumbramiento, durante el cual, la paciente sufre ajustes fisiológicos muy importantes. Primer periodo. El dolor está mediado por los aferentes nerviosos del útero a través del nervio simpático que penetra la médula espinal por los segmentos T10 a L1. Los nervios hacen conexiones a nivel medular con neuronas del asta posterior y ascienden al sistema nervioso central (SNC) por medio de las vías espinotalámicas laterales. Por esta razón, una mínima dosis de opioides aplicadas en el espacio subaracnoideo puede suprimir eficazmente el dolor del primer estadío de este período. Segundo y tercer periodos. Al ir descendiendo la cabeza fetal, se produce distensión del canal del parto inferior y del perineo. Este dolor se transmite a lo largo de aferentes somáticas que se originan en el plexo sacro, que comprenden porciones de los nervios pudendos, y que acompañan a los vasos pudendos, y penetran a la medula espinal en los niveles S2,S3 y S4. A pesar de la administración exitosa de técnicas neuroaxiales por más de medio siglo en México, y de contar con numerosas investigaciones acerca del dolor mediado a nivel neuroaxial, solo se ha realizado investigación muy limitada en cuanto a los mecanismos neurofisiológicos responsables del dolor durante el parto. Aunque se sabe que la nocicepción periférica durante el parto comparte las vías sensitivas viscerales y somáticas que vienen de las estructuras pélvicas, uterinas, cervicales y perineales vía las raíces dorsales inferiores, lumbares y sacras, no se ha podido determinar la localización en la medula espinal de estas fibras y su contribución en la integración del dolor. Se ha estudiado mucho el dolor del trabajo de parto , y se ha llegado a la conclusión de que produce efectos fisiológicos importantes, aunque debemos reconocer que cada paciente tiene su propio umbral al dolor, y que se modifica por muchos factores, como son la existencia o no de una pareja, de si el embarazo es deseado o no, de la información que tenga sobre el proceso, de la raza y la religión, y por último, pero no por ello menos importante, según su propio carácter y personalidad. Estos efectos serían (2):   . Sufrimiento materno innecesario. Hiperventilación materna sostenida. Demanda elevada de oxígeno.. El soportar por períodos prolongados este dolor intenso, puede provocar, entre otras respuestas fisiológicas al dolor (9): 1. Incremento dramático en la producción y liberación de catecolaminas, que producen:   . Disminución de la efectividad de las contracciones, y por lo tanto el primer período del trabajo de parto se prolonga. Constricción de las arterias, incluidas las uterinas, lo cual provoca hipoperfusión uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal. Taquicardia materna.. 2. Aumento importante del gasto cardíaco, y del retorno venoso después de la contracción, lo que nos da:. 14.

(16)  . Aumento de la precarga. Contraindicado en ciertas cardiopatías. Aumento del consumo metabólico de oxígeno.. 3. Taquipnea y aumento de la actividad muscular errática, lo que conlleva:   . Alcalosis respiratoria, que produce constricción arterial. Acidosis metabólica. Aumento de los requerimientos metabólicos y deshidratación.. Se pueden evitar o disminuir tales cambios y sus efectos con el simple tratamiento adecuado del dolor (2). En la elección de una modalidad analgésica para el trabajo de parto se deben considerar los siguientes aspectos: estado clínico de la paciente, enfermedades asociadas, características del trabajo de parto, dilatación cervical, parto inducido o espontáneo, estado fetal, duración de la analgesia, latencia de la técnica y disponibilidad tecnológica (bomba de infusión, agujas, catéteres y medicamentos). En la actualidad se dispone de varias alternativas analgésicas para el control del dolor durante el trabajo de parto: técnicas intravenosas con narcóticos, técnicas inhalatorias, bloqueos regionales y técnicas epidurales y espinales. Existen muchas opciones de analgesia en el trabajo de parto, tales como: hipnosis, psicoanalgesia (parto natural y psicoprofiláctico), técnica de Leboyer, acupuntura y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea entre los métodos no farmacológicos. Entre los métodos farmacológicos están la administración parenteral de opiáceos, analgesia por inhalación, anestésicos locales y bloqueos de pudendos y sacros, entre otros. La experiencia del dolor del parto es diferente para cada mujer, y los diferentes métodos elegidos para aliviar el dolor dependen de las técnicas disponibles a nivel local y la elección personal del individuo. Existen métodos no regionales disponibles para la analgesia en el trabajo se pueden dividir en métodos no farmacológicos y farmacológicos. Los métodos no farmacológicos (2) muestran ventajas de incluyen la relativa facilidad para administrarlos, la fácil disponibilidad y mínimos efectos secundarios, sin embargo, hay poca evidencia que apoye la eficacia de muchas de estas técnicas, y algunos pueden ser costosos y requerir mucho tiempo. Algunos de los métodos no farmacológicos más comúnmente usados son:  . La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Acupuntura.. Entre los métodos farmacológicos (2) tenemos métodos Inhalatorios como Entonox (50 % de óxido nitroso en oxígeno) proporciona una analgesia tras 20-30 segundos de la inhalación, con un efecto máximo después de unos 45 segundos. Datos clínicos actuales sugieren que alivia el dolor de parto de manera significativa en la mayoría de las mujeres, sin embargo, no proporciona una analgesia completa y predecible y la contaminación atmosférica es un motivo de preocupación. Varios agentes anestésicos volátiles han sido inhalado de forma intermitente para analgesia de parto como tricloroetileno, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano . Su uso está limitado por dificultades técnicas en su administración segura, recolección de residuos, la necesidad de vaporizadores específicos y los problemas de contaminación. Otra opción son Analgésicos Sistémicos como los Opioides parenterales comúnmente utilizados para la analgesia del parto son la Morfina, Petidina, Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo y Remifentanilo. Si la analgesia regional no está disponible o está contraindicada, entonces la analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) es un método útil para el manejo del dolor del trabajo de parto. El Remifentanilo, un opioide de acción ultra-corta, se hidroliza rápidamente por esterasas de la sangre y los tejidos y no se acumula, incluso después de las infusiones prolongadas. Cada vez hay más informes de su uso en la PCA, aunque, como el Fentanilo, el régimen ideal sigue siendo poco claro. Una dosis en bolo de 0,25 a 0,5 Ugr/kg para. 15.

(17) pasar en 2 minutos se ha utilizado exitosamente. Sin embargo, la vigilancia con monitorización es esencial y se requiere además de oxígeno suplementario y el fácil acceso a la naloxona es obligatorio. Analgésicos Agonistas Antagonistas como la Nalbufina (2-4 mg IV), Butorfanol (2 mg), Buprenorfina (0,3 mg) han sido utilizados como analgésicos sistémicos para el alivio de los dolores del trabajo de parto. Somnolencia, mareos, náuseas y vómito han limitado el uso generalizado de estos analgésicos en el alivio del dolor obstétrico. En dosis sub-anestésicas, la Ketamina se ha utilizado en etapas avanzadas del trabajo de parto. Efectos psicomiméticos han sido una gran desventaja, sin embargo, el trabajo de parto, el delirio y los sueños desagradables es poco frecuente. Las técnicas regionales representan el "estándar de oro" para dar analgesia en el trabajo de parto. El alivio del dolor en el trabajo de parto mediante cualquier método efectivo y en especial con anestesia regional, evita o atenúa muchos de los efectos maternos y fetales ya descritos. Aunque muchas mujeres pueden tolerar el estrés del parto sin efectos adversos para ellas o para él bebe, las embarazadas de alto riesgo asociado a enfermedad materna o fetal presentan menores reservas energéticas y de oxígeno, y lo mismo le sucede a su producto. Por este motivo siempre deberá estar disponible un método eficaz de analgesia para todas las madres que lo soliciten o lo necesiten. La técnica ideal de analgesia durante el trabajo de parto debería abolir el dolor, además de permitir a la paciente que participe en forma activa en el nacimiento de su hijo, por lo que debería tener mínimos efectos sobre el bebé o sobre la evolución del trabajo de parto. La anestesia regional cada día es más utilizada en la paciente obstétrica, debido a que produce desaferenciación, bloquea los impulsos nociceptivos desde la periferia, protege al cerebro del dolor e impide la liberación de hormonas del estrés. En este tipo de pacientes reduce el riesgo de broncoaspiración ya que se le mantiene despierta y con sus reflejos de protección de la vía aérea intactos (la mujer embarazada se considera siempre con estómago lleno), además de que ha logrado disminuir la mortalidad materna al evitar fallas catastróficas en la intubación y ventilación. El bloqueo neuroaxial provee la más efectiva analgesia con menor depresión. Las ventajas del bloqueo epidural se enumeran a continuación:   .     . . Puede proporcionar analgesia continua y efectiva desde temprano en el trabajo de parto hasta después del nacimiento. Se evitan así depresores maternos y fetales. La madre permanece despierta y con sus reflejos intactos, a menos que padezca hipotensión arterial severa. En dosis adecuadas, no interfiere con la evolución del trabajo de parto.12-17 En realidad, algunos autores han demostrado que una analgesia efectiva acorta el primer estadío del trabajo de parto al aumentar la fuerza y la frecuencia de las contracciones. En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de pujar con efectividad. Algo que gusta mucho a las madres es permanecer despiertas y sostener a su bebe inmediatamente después de nacer. Si el obstetra o el cardiólogo desean que la madre no puje, fácilmente se puede intensificar el grado de bloqueo. La revisión de la cavidad uterina y la sutura de la episiotomía se realizan sin molestia para la paciente. Se puede conducir una prueba del trabajo de parto después de una cesárea, de manera segura, al mantener bajas las dosis de la epidural. Así se elimina el dolor de las contracciones, pero se conservan los signos de alarma de ruptura uterina. Con un catéter epidural bien, puede adecuarse el bloqueo rápida y efectivamente, para una operación cesárea, así como permanecer en su sitio para una oclusión tubárica y analgesia postoperatoria.. El dolor obstétrico es con mucho la indicación más común para un bloqueo epidural en trabajo de parto. Es muy raro que si se coloca tempranamente, con una dosis adecuada, afecte negativamente el avance del. 16.

(18) trabajo de parto, pero siempre existe la posibilidad de usar oxitócicos. Existe una amplia gama de complicaciones obstétricas en las que se recomienda un bloqueo temprano, como en la paciente cardiópata, por citar una. Es recomendable un buen bloqueo sensitivo desde T8 hasta niveles sacros a partir de los finales del primer estadío. A partir de 1997 (2), la literatura mundial empezó a reconocer que cada vez son menos las contraindicaciones absolutas al bloqueo epidural. Entre ellas solo podemos contar como inamovible al rechazo de la paciente. Las demás contraindicaciones absolutas que se anotaban en el pasado, han ido perdiendo fuerza: a) Infección en el sitio de la inyección, a no ser que sea una enfermedad muy diseminada siempre puede cambiarse el sitio de abordaje y adecuar nuestra técnica. b) Septicemia, estas pacientes por lo general han recibido amplio tratamiento con antibióticos, lo que ofrece protección aceptable contra una diseminación al SNC. c) Anormalidades de la coagulación, este sería el punto más controversial. Sin embargo, muchos autores y nosotros mismos, sostenemos la opinión de que los riesgos maternos asociados con anestesia general en estas condiciones de emergencia pueden ser superiores a los de desarrollar hematoma epidural. d) Hipovolemia no corregida. Si el tiempo lo permite hay que restaurar la volemia con fluido terapia. Estadios avanzados del shock aunados a sangrado activo no son el mejor momento para iniciar una anestesia regional. Otras contraindicaciones como las anormalidades anatómicas, paciente no cooperadora, enfermedad neurológica recurrente, enfermedad cardiaca con cortocircuito de derecha a izquierda y sufrimiento fetal, son sólo relativas. Los opioides son fármacos muy especiales como coadyuvantes en analgesia epidural obstétrica.. Permanece la pregunta de si los opioides tienen una actividad espinal o supra espinal. Al agregarse a la solución epidural de anestésico local disminuye el tiempo de latencia de éste, prolonga la duración del bloqueo y preserva la función motora sin sacrificar analgesia. Durante el segundo período del trabajo de parto, la paciente puede pujar sin sentir dolor. Tener en cuenta que un narcótico no es el suplemento para un bloqueo mal administrado. Tampoco se puede proporcionar una analgesia completa durante todo el trabajo de parto sólo con opioides, ya sean epidural o subaracnoideo, pero durante la parte final de la fase activa, y durante el período expulsivo, es necesaria la presencia de anestésico local. Los efectos colaterales de los opioides neuroaxiales son el prurito, náusea/vómito, retención urinaria, hiperestimulación uterina, bradicardia fetal, y depresión respiratoria materna. En el mantenimiento de la analgesia epidural, después del bolo inicial pueden seguirse varios métodos (2): 1. Siguientes dosis en bolo. Seguro si se tiene cuidado en realizar dosis de prueba antes de cada bolo. Tiene la desventaja de que existen picos y valles en la analgesia, y eso no puede equivaler a calidad en la atención. 2. Analgesia epidural continua. La mayoría de autores recomiendan utilizar una infusión basal de Bupivacaína al 0.125% - 0.0625% con Fentanilo al 0.0002% a una velocidad de 10 mL/h. 3. Analgesia Epidural Controlada por la Paciente. No es común en México. Es un método desconocido por falta de información y de estudios claros sobre cuál es la mejor estrategia para implementarle, sin embargo la evidencia recogida a la fecha muestra que da a la paciente la oportunidad de tomar parte activa en el control del dolor, lo que psicológicamente es una ventaja. Esta técnica se sugirió por primera vez en 1988 y las ventajas que se le atribuyen es que con ella se logran altos índices de satisfacción de la paciente en el manejo del dolor derivado del trabajo de parto. El esquema original planteó el uso de soluciones muy diluidas de Bupivacaína, con dosis límite por hora, y con supervisión programada por el anestesiólogo. Como suplementos se utilizaba el Fentanilo o Sufentanilo. La dosis que usualmente puede auto administrarse la paciente es de 10 mL, con un tiempo mínimo de reinyección de 30 minutos, y no más de 2 inyecciones en un período de 4 horas. Esta técnica es el método de elección para el manejo óptimo del dolor en trabajo de parto,. 17.

(19) las ventajas de su uso son numerosas: reducción de los requerimientos anestésicos, menor bloqueo motor, seguridad de la técnica y reducción del trabajo del equipo médico. Al adecuarse los requerimientos aumenta la satisfacción de la paciente. La principal barrera para su uso es que aún no se ha protocolizado como implementarla, el costo de las bombas de infusión e implica la necesidad de personal de anestesiología. En la actualidad la tendencia es a utilizar opioides, como Remifentanilo por vía intravenosa por una técnica PCA, se continúan realizando estudios tendientes a demostrar su perfil de seguridad, obteniéndose hasta la fecha resultados prometedores en cuanto al grado de satisfacción materno y a su perfil de seguridad. Como cualquier otra técnica en medicina, la administración Epidural de analgesia obstétrica tiene algunas contrariedades que se analizan a continuación: 1. Bloqueo unilateral. Cuando se tiene una infusión continua quiere decir que el catéter está lateral al salirse por un agujero de conjunción, o que la paciente no ha cambiado de posición, y que el lento fluir de la solución anestésica se ha acumulado en un solo lado del espacio epidural. Cambie a la paciente de posición, y si no da resultado, retire unos centímetros del catéter. Si continúa el problema, re bloquear a la paciente. Si se está manejando por bolos, lo más probable es que exista mucha longitud de catéter dentro del espacio epidural. 2. Mucho dolor a pesar de pérdida de la sensación de frío. Bloqueo insuficiente. Repita la dosis de inicio (8 mL de Bupivacaína al 0.25%). Si no obtiene resultado, re bloqueé. Siempre crea a la paciente cuando dice que le duele. 3. Si el nivel sensorial disminuye durante la infusión, crea en una situación intravascular del catéter. Cuidadosamente busque sangre por medio de gravedad. Administre una dosis epidural de prueba con epinefrina y vigile el monitor. Ante la duda, vuelva a bloquear a la paciente. 4. En caso de que el nivel sensorial sea demasiado alto para la dosis administrada, descarte rápidamente la situación intratecal del catéter. Repita una dosis de prueba para raquia (sin epinefrina). Si todo es negativo, recuerde el bloqueo subdural intencionado; si no es el caso, disminuya la velocidad de infusión en un 25%. Si está en el espacio subaracnoideo, repita la punción en otro nivel, o manéjelo como subaracnoideo continuo. Analgesia para el momento del parto. Dosis de expulsivo. Es posible que para este periodo del parto la infusión analgésica previa sea suficiente hasta en el 50 a 70 % de las parturientas. Si necesita más analgesia, administre un bolo de 10 mL de Bupivacaína al 0.25% ó 100 mg de lidocaína al 1.5 -2%. Si se van a aplicar fórceps, puede ser necesario aplicar 15 mL del anestésico local diluido. En cuanto al analgesia subaracnoidea (2) en importante recalcar que la principal desventaja asociada a esta técnica es su limitada duración de acción. Otros puntos en contra son la posibilidad de cefalea post bloqueo en la población obstétrica más joven, aunque con el advenimiento de las agujas de punta no cortante la incidencia de esta complicación está en vías de desaparecer-, y el profundo bloqueo motor que se adquiere con dosis usuales de anestésicos locales. Sin embargo, si existió punción no intencionada de duramadre con la aguja epidural, una opción de manejo sería el bloqueo subaracnoideo continuo, sobre todo en caso de pacientes muy difíciles de bloquear. Si decide seguir esta técnica, es necesario advertir a la paciente, al personal médico y de enfermería del servicio de toco cirugía, y ponga etiquetas al catéter, la jeringa y, por supuesto, consignar en el expediente, de que se manejó una subaracnoidea continua. Utilice de preferencia anestésicos locales libres de preservativos e hiperbáricos. Es recomendable usar Bupivacaína o sus derivados en vez de lidocaína al 5% pesada, por la posibilidad de producir déficit neurológico transitorio, aunque Wong sugirió que la paciente obstétrica puede no ser tan sensible a la aparición de este problema. Los narcóticos subaracnoideos han ganado popularidad en los años recientes a causa de su capacidad de proporcionar analgesia efectiva, sin la mayoría de los efectos indeseables de los anestésicos locales, como el bloqueo simpático, bloqueo motor denso y potencial para toxicidad sistémica. Otras ventajas de los opioides subaracnoideos son la presencia de receptores específicos para ellos en la médula espinal, respeto a la conciencia del paciente, y la capacidad de deambular. Los efectos secundarios incluyen retención urinaria, prurito (más frecuente después de la administración de morfina); náusea y vómito son infrecuentes con el uso de opioides de corta duración, como el Fentanilo, y se trata mejor con antieméticos del tipo de los setrones. La. 18.

(20) depresión respiratoria es muy rara con el uso de narcóticos de corta duración como Fentanilo y Sufentanilo, y se revierte con naloxona. Si se utilizan opioides agonista-antagonistas, ocurre sedación y letargia más frecuentemente, que se tratan con naloxona. Las dosis de Fentanilo subaracnoideo no deben sobrepasar los 25 μg, o 10 μg de Sufentanilo. La Buprenorfina puede utilizarse a dosis de 30 μg. La morfina subaracnoidea no es muy útil para la analgesia durante el trabajo de parto, pero si se utiliza en pequeñas dosis de 100 μg junto con el anestésico local para una operación cesárea, proporcionará una excelente analgesia postoperatoria. Analgesia espinal continúa con microcatéteres. Debido a la asociación del uso de microcatéteres espinales y síndrome de cauda equina, éstos han sido restringidos por la FDA. Actualmente se está evaluando un nuevo microcatéter 28G con la anuencia de la FDA, y los resultados preliminares parecen alentadores ya que son seguros y pueden ofrecer algunas ventajas. Técnica combinada. Este procedimiento ofrece las ventajas de la técnica epidural y de la subaracnoidea ya que se combina analgesia durante labor de parto rápida y efectiva, con el indudable beneficio de un catéter Epidural que salvaguarda la duración y la efectividad del método. Con la analgesia combinada se proporciona analgesia completa y satisfactoria durante los primeros estadíos del trabajo de parto al administrar sólo narcóticos intratecales, que como se mencionó, tienen menos efectos secundarios, y no retrasan el desarrollo del trabajo de parto, en todo caso lo aceleran, al suprimir la producción de catecolaminas por el dolor. En los estadíos en que se necesita mayor profundidad de la analgesia, entra al rescate el catéter epidural al producir analgesia efectiva con una dosis moderada de anestésico local. También es posible establecer un bloqueo que permita deambular a la paciente, si así lo desea la parturienta. Con la dosis intratecal de narcóticos la mujer puede deambular tranquilamente, aunque siempre acompañada, y bajo vigilancia estrecha. En caso de cesárea, el catéter epidural solventa la situación de la manera más fácil, y sirve para proporcionar analgesia postoperatoria. El empleo de la técnica combinada subaracnoidea-epidural se está incrementando en todo el mundo. Existen muchos estudios que muestran el importante papel de la selección de medicamentos intratecales para mejorar la calidad de este tipo de anestesia. Se deben de valorar los pros y contras de esta técnica en contraste con la epidural tradicional. Con este nuevo abordaje se obtiene un inicio más rápido de la analgesia y aumenta el confort materno, pero con dosis altas de opioides el prurito es intenso. En general, las técnicas neuroaxiales (2) han demostrado el control efectivo del dolor, en particular la técnica epidural, hecho respaldado por la satisfacción de las pacientes y los resultados de las mediciones de variables hemodinámicas y respiratorias, por lo que se ha convertido en el “estándar de oro” para el manejo del dolor inducido por el trabajo de parto. Existe evidencia de que estas técnicas son seguras para la madre, el feto y el recién nacido. Entre las ventajas de la analgesia obstétrica epidural se incluyen: alivio del dolor y disminución de la ansiedad, aumento en un 35% del flujo sanguíneo uterino y del flujo al espacio intervelloso placentario, disminución de la hiperventilación, regularización del trabajo de parto, mayor estabilidad hemodinámica y menor bloqueo motor; además permite reforzar y prolongar el tiempo de bloqueo. Por otra parte, se ha demostrado que no produce depresión neonatal o trastornos en la adaptación a la vida extrauterina y que permite a la madre estar despierta y participar activamente en el trabajo de parto. La monitorización fetal posterior a la analgesia epidural puede mostrar una disminución transitoria en la variabilidad de la frecuencia cardíaca que posteriormente se recupera. Este hecho se ha correlacionado con estudios de gases arteriovenosos en la sangre del cordón al nacer, que no han mostrado evidencia clínica compatible con depresión neonatal y acidosis. En concordancia con lo anterior, tampoco se han demostrado efectos desfavorables sobre el puntaje de Apgar o los parámetros de neurocomportamiento en el período neonatal inmediato. Algunas complicaciones médicas asociadas al embarazo justifican aún más la utilización de esta alternativa analgésica como son los casos de hipertensión arterial, parto prematuro, embarazo gemelar, parto en pelvis y parto vaginal posterior a una cesárea previa. Pese a la evidencia actual existen polémicas por parte de obstetras y anestesiólogos, la mayoría de las veces motivadas por desconocimiento o desacuerdo injustificado con las técnicas. La analgesia epidural es considerado como el estándar de oro para el alivio del dolor durante el parto, pero puede no ser apropiado para todos los pacientes. 19.

(21) Como en todo procedimiento médico, existen riesgos y en algunos casos pueden presentarse efectos secundarios aunque en su gran mayoría son de fácil control A pesar de tener una relación riesgo-beneficio favorable, no hay que olvidar que las técnicas epidurales no son inocuas. Entre las complicaciones derivadas del uso de la analgesia epidural se encuentran las siguientes: inyección intravascular del anestésico local, punción dural no intencional, dolor lumbar, prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, bloqueo motor extenso, bloqueo muy prolongado, migración o rotura del catéter epidural, parestesias, canalización de una vena epidural durante el procedimiento, cefalea postpunción dural, hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, absceso epidural, síndrome de la arteria espinal, aracnoiditis adhesiva, síndrome de la cola de caballo, meningitis aséptica o séptica y neumoencéfalo. La falla de la analgesia epidural también se considera como una complicación. Los opioides sistémicos tienen una larga tradición en la analgesia del parto (3), pero la evidencia sobre su efectividad es limitada por lo que su uso ha sido criticado. Entre los opioides que más se han empleado durante los últimos años, la Meperidina fue el más utilizado y estudiado. La mayoría de los estudios han demostrado que tras la administración de Meperidina se logra cierto grado de analgesia, pero da lugar a una respuesta inconsistente o insuficiente en un gran número de casos, llevando a algunos autores a sugerir que actúa más como un sedante que un agente analgésico. La depresión fetal prolongada asociada con su uso es un efecto bien documentado. Es causada por la vida media larga del fármaco (2,5 a 3 horas en la madre y de 18 a 23 horas en el recién nacido) y la acumulación de metabolitos activos. Normeperidina, por ejemplo, tiene una vida media de 60 horas y puede ser responsable de la depresión respiratoria neonatal persistente durante un máximo de 3 a 5 días después del nacimiento, incluso después de dosis bajas de Meperidina. Además de estos problemas, Meperidina afecta la motilidad gástrica materna, modifica la Cardiotocografía y se relaciona con la acidosis fetal en el análisis de sangre de cordón umbilical. El Fentanilo (3), un opioide altamente liposoluble con una alta capacidad de unión a proteínas y 800 veces más potente que la Meperidina, presenta un mejor perfil de analgesia con un pico de acción a los 3 a 4 minutos después de la infusión en bolo. Sin embargo, el Fentanilo presenta varios efectos adversos en el neonato, con una alta incidencia de depresión respiratoria al nacimiento, con puntuaciones neuroconductuales bajas hasta 7 días después del nacimiento y un impacto adverso dosis dependiente sobre la capacidad de succión inmediatamente después del nacimiento. El uso de Alfentanilo también ha sido evaluado y el fármaco ha demostrado resultados peores de analgesia en comparación con Fentanilo, con puntuaciones neuroconductuales más bajos que los pacientes que recibieron Meperidina. Sufentanilo se utiliza en gran medida en la analgesia neuroaxial con buenos resultados, pero su uso venosa es muy limitada debido a la marcada depresión respiratoria que causa en el recién nacido. Por lo tanto hasta hace algunos años, ninguno de los opioides utilizados tradicionalmente y estudiados presenta la eficacia y el perfil farmacocinético para considerarlo un opioide ideal para su uso durante el trabajo de parto. El Remifentanilo (3), introducido en el mercado en el comienzo de la década de 1990, representa una posibilidad real en el desarrollo de esta alternativa. Durante más de una década, las propiedades de Remifentanilo se han explorado en los estudios de la anestesia quirúrgica, la sedación y la analgesia postoperatoria en poblaciones no obstétricas. Su uso en la anestesia obstétrica sólo se inició en 1998, cuando un estudio estableció el perfil farmacocinético de la droga en pacientes embarazados y neonatos. Después de este estudio, se realizaron una serie de informes de casos y estudios clínicos y demostró el potencial de Remifentanilo para convertirse en una nueva opción para la analgesia en el parto. Remifentanilo es un agonista μ con inicio de acción ultrarrápido, su metabolismo es independiente de órganos y su tiempo de eliminación muy corta; teóricamente, por su farmacocinética y farmacodinamia, es un opioide ideal para la analgesia del trabajo de parto (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8). Es un opioide sintético químicamente relacionado con fentanilo, que presenta características únicas debido a la presencia de radicales de tipo éster en su estructura química. Es un agonista selectivo (4) μ, con pKa = 7,07 (base débil), poco liposoluble y alta capacidad de unión a proteínas ± 70 %, principalmente a la alfa - 1 glicoproteína ácida). Es un fármaco de acción rápida (± 60 segundos) y se metaboliza a través de la hidrólisis por esterasas del plasma y no específica de tejido, lo que resulta en un rápido metabolismo y acción ultracorta (vida media sensible al contexto de 3 a 5 minutos) y evita la acumulación de la droga después de la administración prolongada. Sus metabolitos, todos inactivos, se eliminan en la orina y es antagonizado por la naloxona. El Remifentanilo cruza la barrera placentaria, pero se redistribuye rápidamente y es metabolizado por el neonato, que ya cuenta con el plasma y las. 20.

(22) esterabas tisulares para su degradación. La tasa de concentración de Remifentanilo en la cordón umbilical / arteria uterina es 0,88, lo que demuestra que hay un rápido intercambio de la sangre materna para el feto, mientras que las proporciones de concentración entre la arteria y la vena umbilicales es de 0,29, lo que sugiere un metabolismo una redistribución significativos. El aclaramiento de Remifentanilo en pacientes embarazadas parece ser de dos veces mayor que en los pacientes no embarazadas , mostrando que las alteraciones fisiológicas del embarazo pueden ser responsables de este diferencia debido al cambios en el volumen de distribución, menor concentración de proteínas plasmáticas y el aumento inespecífico actividad esterasa. La administración de Remifentanilo es simple, siendo necesario obtener un acceso venoso y una bomba de infusión continua con el apoyo IV-goteo y jeringas compatibles. Los principales efectos adversos observados en pacientes embarazadas fueron náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria (3). La incidencia de náuseas y vómitos se ha reportado muy variable siendo tan alta como 48% en algunos estudios (4). Sin embargo, ya que estos síntomas ocurren más a menudo durante el trabajo, incluso sin ningún tipo de analgesia es necesario calcular y distinguir la incidencia directamente asociado con el uso de opioides. La asociación entre el aumento de la incidencia de las náuseas y el uso de Remifentanilo en la analgesia de mano de obra no fue estadísticamente significativa en los estudios publicados previamente. En un estudio aleatorizado, controlado y doble ciego comparando Remifentanilo y analgesia epidural controlada por el paciente se observó la presencia de náuseas en algunos pacientes antes del inicio de la técnica analgésica y los resultados finales mostraron que, a diferencia de lo que se esperaba, la incidencia de las náuseas disminuyó después del inicio de la analgesia en el grupo que recibió Remifentanilo. Algunos estudios han demostrado la presencia de prurito (4), normalmente de leve a moderada intensidad y sin informe de la necesidad de tratamiento. La sedación se ha descrito en varios casos, pero siempre es leve y rara vez se asocia con apnea. Ha habido muy pocos casos de sedación excesiva con la necesidad de ventilación asistida. Prácticamente todos los estudios que se han publicado muestran episodios de alteración en el patrón respiratorio y desaturación (sin apnea y con los valores de SpO2> 90%). Estos efectos, sin embargo, fueron transitorios y fácilmente corregidos con el uso de oxígeno suplementario nasal y la disminución de la dosis utilizada. Debido a tales informes, sin embargo, el Remifentanilo se debe utilizar en pacientes que están bajo constante seguimiento y monitoreo continuo de la saturación de oxígeno y el profesional debe tener a su disposición una fuente suplementaria de oxígeno para su uso en el catéter nasal o máscara facial y equipamiento adecuado para la ventilación asistida y reanimación. No ha habido ninguna evidencia de inestabilidad hemodinámica con el uso de Remifentanilo (4). El desarrollo de la tolerancia aguda se ha observado con varios opioides. Sin embargo, los estudios en voluntarios y la observación de los pacientes en cuidados intensivos mantenidos con una infusión continua de Remifentanilo (para ayudar a la ventilación mecánica) no han mostrado la aparición de tolerancia aguda. No se ha demostrado alguna relación entre la infusión de Remifentanilo y algún tipo de deterioro de la Cardiotocografía (4) que requiriera intervención o investigación, así como en las muestras de sangre fetal. Se ha demostrado una variabilidad transitoria en el trazado, pero estos efectos son mucho menos frecuentes que los observados con la administración sistémica de otros opioides. Las puntuaciones de Apgar y el pH de la sangre del cordón umbilical no presentaron resultados anormales. En ninguno de los estudios sobre analgesia se demostró la necesidad de usar naloxona en el neonato o una puntuación de Apgar baja inesperadamente (sin otras razones que intervienen en él), lo que nos lleva a concluir que la dosis utilizada en la analgesia se metaboliza rápidamente también por el recién nacido. En los informes en los que la naloxona fue necesario para la reanimación neonatal, se utilizó Remifentanilo como complemento a la anestesia general en infusiones > 0,1 μg.kg /1.min y asociado a otros fármacos. El perfil farmacocinético de Remifentanilo en neonatos es similar a la de los niños mayores y los adultos, y Remifentanilo se utiliza en la UCI neonatal en pacientes sometidos a ventilación mecánica y la administración de surfactante. El Remifentanilo no se une a los receptores de NMDA y GABA y por lo tanto no está asociado con la neurodegeneración apoptótica y déficits persistentes de memoria y el aprendizaje por el recién nacido cuando se utiliza en pacientes embarazadas.. 21.

(23) Estudios previos han mostrado resultados prometedores en cuanto a su eficacia analgésica cuando se ha usado mediante administración intravenosa controlada por el paciente (PCA). El método óptimo de administración y régimen de dosificación siguen sin estar claros. El Dolor asociado al trabajo de parto y con él la necesidad de analgesia opioide aumenta a medida que progresa la fase activa. Un régimen de dosificación intravenosa en bolo paso a paso variable puede proporcionar un medio para utilizar las propiedades farmacocinéticas únicas de Remifentanilo. La necesidad de más estudios y poblaciones de estudio más grandes ha sido enfatizada.. 22.

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