Anatomía microquirúrgica de la arteria cerebral media y
del valle silviano
Juan Manuel Salgado-Camacho
1, Joaquín Reyes-Téllez-Girón
2, Felipe Zaragoza-Flores
3,
Patricia Tomasini-Ortiz
3, Juan Luis Gómez-Amador
3, Juan Bargés-Coll
4RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN
Objetivos: conocer la anatomía microquirúrgica de arteria cerebral media y cisterna silviana. Material y métodos: se fijaron 4 hemiencéfalos en fórmol al 10%, se congelaron a -15 °C por 8 días. Con disectores de Rhoton se realizó la disección de la cisterna silviana en sus tres porciones y se identificaron los 4 segmentos de la arteria cerebral media, se retiraron fragmentos del opérculo frontal y temporal. Se realizó descripción de los elementos constituyentes de la cisterna silviana y de la arteria cerebral media. Resultados: los hemiencéfalos fijados y posteriormente congelados, permitieron la disección de la sustancia gris con la finalidad de exponer los 4 segmentos de la arteria cerebral media: segmento I (esfenoidal), II
(insular), III (opercular), IV (cortical). Asimismo, fue factible identificar los componentes de la cisterna silviana (fisura silviana, surcos interoperculares y fosa silviana). Dichos elementos anatómicos, son estructuras fundamentales en la práctica neuroquirúrgica vascular, y disección previa, permite un mejor conocimiento anatómico microquirúrgico. Conclusiones: la disección de la cisterna silviana en hemiencéfalos preparados con la técnica descrita, permitió la identificación de los constituyentes de la misma; así como, de los segmentos de la arteria cerebral media, dichas estructuras, son de vital importancia para el estudio de la neuroanatomía vascular.
Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave:
Palabras clave: anatomía, microquirúrgica, cerebral, media
Microsurgical anatomy of middle cerebral artery and Sylvian cistern Microsurgical anatomy of middle cerebral artery and Sylvian cisternMicrosurgical anatomy of middle cerebral artery and Sylvian cistern Microsurgical anatomy of middle cerebral artery and Sylvian cistern Microsurgical anatomy of middle cerebral artery and Sylvian cistern
ABSTRACT ABSTRACTABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
Target: to explore the microsurgical anatomy of the middle cerebral artery and sylvian cistern. Material and method: in four hemispheres fixed with 10% formaldelhyde and subsequently frozen at -15ºC for 8 days, using Rhoton dissectors, the sylvian cistern was dissected into its three portions and four segments of the middle cerebral artery were identified, retrying frontal and temporal operculum fragments. Then fundamental elements of the middle cerebral artery and sylvian cistern were identified and described. Results: the process to fix and freeze the hemispheres allows the separation of the gray sustance with the aim to show the four segments of the middle cerebral artery: segment I (sphenoidal), II (insular), III (opercular), IV (cortical). At the same time it was possible to identify the components of the sylvian cistern (sylvian fisure, interopercular groves and sylvian fossa). These anatomic elements are fundamental structures in the practise of vascular neurosurgery. Previous dissection of them provides a better microanatomical knowledge. Conclusion: sylvian cistern dissection in hemispheres as described above, allows identification of its fundamental structures and segments as well as those of the middle cerebelar artery. These anatomical structures are of vital importante for the study of vascular neuroanatomy. The procedure described above allows us to develop the necessary skills to perform neurosurgical interventions of the area.
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20 mm, en la parte media se incrementa de 25 a 40 mm y en la porción distal existe una profundidad aún mayor, entre 35 y 50 mm.
3. Fosa silviana: se encuentra oculta por debajo de los opérculos, constituida por tres porciones: proximal, localizada entre la bifurcación de la arteria carótida interna y el limen insular (punto donde se bifurca la arteria cerebral media). Mide entre 30 a 39 mm aproximadamente. Esta porción recibe el nombre de vallécula o surco preinsular.
La porción media o insular de 6 a 7 cm de longitud, se extiende del limen, al punto insular posterior. La porción posterior o fosa retroinsular es corta pero profunda (4 a 5 cm), cubierta por el giro supramarginal, por los giros tem-porales transversos (Heschl) y giro tranversal parietal (contiene el segmento M3 de la ACM).
La cisterna silviana y arteria cerebral media, consti-tuyen una dicotomía inherente. No es factible reconocer la una o la otra, si desconocemos la anatomía microquirúrgica de una de ellas. De acuerdo a Gibo et al3 la arteria cerebral
media se divide en 4 segmentos: M1 (esfenoidal), M2 (in-sular), M3 (opercular) y M4 (cortical). El conocimiento preciso de dichas estructuras anatómicas, es fundamental para la realización del procedimiento neuroquirúrgico, en los cuales, sea necesario exponer o reparar algún segmento de la arteria cerebral media, con la finalidad de restaurar el flu-jo sanguíneo de la misma.
OBJETIVOS OBJETIVOS OBJETIVOS OBJETIVOS OBJETIVOS
Identificar plenamente la anatomía microquirúrgica de la arteria cerebral media y cisterna silviana, con la fina-lidad de reconocer cada uno de los componentes de las mismas. Sin embargo, los objetivos específicos que nos planteamos, son los siguientes:
• Identificar los tres componentes de la cisterna silviana (fisura silviana, surcos interoperculares, y fosa silviana).
• Identificar los cuatro segmentos de la arteria cerebral media (M1,M2,M3 y M4).
LLLLL
a arteria cerebral media representa una estructura vascular de extrema importancia; en la fisiología vas-cular cerebral. El territorio que irriga dicha arteria involucra áreas cerebrales extraordinariamente funciona-les, tales como, área motora, somestésica primaria, motora del lenguaje (Broca), comprensión del lenguaje (área de Wernicke), somestésicas y motoras de asociación, 8 de Brodmann relacionada con el movimiento conjugado de los ojos, y en términos generales, proporciona la irrigación de casi la totalidad de la porción lateral de los hemisferios cerebrales1.La arteria cerebral media (ACM) y cisura lateral, tie-nen un origen en estrecha relación. Entre la octava y doceava semana de gestación; aparecen en la porción la-teral de cada hemisferio cerebral una depresión triangular, la cual, al invaginarse, llegará a constituir la ínsula de Reil. En la medida que progresa la invaginación, la ínsula es cu-bierta superiormente por los opérculos frontal y parietal, e inferiormente por el opérculo temporal. Al oponerse dichos opérculos, terminan de rodear la ínsula y se forma la cisu-ra latecisu-ral. Al constituirse el valle silviano (cisucisu-ra latecisu-ral), se pueden identificar en el dos componentes: uno superficial que es visible desde la convexidad del hemisferio, y otro profundo, denominado cisterna silviana, la cual esta cons-tituida por una oquedad, limitada; escondida por los opérculos referidos y la superficie de la ínsula1.
La cisterna silviana, de acuerdo a Yasargil2 se
en-cuentra constituida por tres partes: fisura silviana, surcos operculares y fosa silviana.
1. Fisura silviana: se encuentra constituida por el espacio comprendido entre los opérculos orbitario, fronto-parietal y temporal; se divide en dos secciones:
a. a.a. a.
a. Porción proximal: llamada también tronco silviano (porción horizontal esfenoidal anteromedial). Se encuentra localizada entre la bifurcación de la arteria carótida interna y la porción triangular del giro frontal inferior (punto silviano).
b. b.b. b.
b. Porción distal: se extiende desde el punto silviano hasta el giro supramarginal. Mide entre 6 y 9 cm, a través de una línea discretamente ondulada por identaciones de los giros fontal, parietal y temporal.
La fisura silviana se encuentra cubierta por una membrana superficial de aracnoides, la cual habitualmente es transparente y fina, pero en otras ocasiones puede ser opaca y mas gruesa.
2. Surcos interoperculares: la fisura silviana es identada por diversos surcos operculares que; por lo general, son curvos y oblicuos. Entre ellos, existe una densa red de fibras piales (miden entre 0.1 y 0.3 mm). En la porción proximal de la fisura la profundidad para alcanzar estos surcos es de 10 a
Recibido: 10 enero 2011. Aceptado: 31 enero.
1División de Neurología y Neurocirugía, Hospital Regional de Alta
Especialidad Ciudad Salud, Tapachula, Chiapas. Fellow en Cirugía de Base de Cráneo y Endoneurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. 2Centro de
Enseñanza y Adiestramiento Quirúrgico, Facultad de Medicina, UNAM. 3Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Base de Cráneo
• Relacionar los componentes de la cisterna silviana con los segmentos de la arteria cerebral media.
MA MA MA MA
MATERIAL Y MÉTTERIAL Y MÉTTERIAL Y MÉTTERIAL Y MÉTODOSTERIAL Y MÉTODOSODOSODOSODOS
Se fijaron 4 hemiencéfalos humanos, con formol al 10% (técnica convencional de fijación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autonóma de México) y sometidos al método de preparación de Klingler, modifi-cado, (el método original descrito por Joseph Klingler en 1935, consiste en sumergir los encefalos en formaldehido al 5% por 4 semanas).
Se mantuvieron los encéfalos en la solución de formol durante 15 días, siendo necesario incidir la rodilla del cuerpo calloso con la finalidad de que la solución de formol penetrará en el sistema ventricular. Durante el tiempo de fijación se empleo el sistema de anclaje por medio de la ligadura de la arteria basilar con objeto de mantener sus-pendidos los encéfalos en la solución y evitar deformación del parénquima4.
Una vez que ha transcurrido el periodo de fijación, los especímenes se congelaron a –5 oC (menos 5 grados
celsius) por un periodo de 7 días, tras las cuales, se descon-gelaron con agua corriente durante una hora (al chorro de agua). A lo largo del estudio se mantuvieron los hemiencé-falos en solución de formol al 5 % a temperatura ambiente. Se realizó la disección de la sustancia gris mediante disectores de Rhoton y cucharillas de madera modificadas para tal fin. La visión fue ampliada mediante utilización de lentillas de aumento de 5X. Posteriormente, se realizó una sesión de tomas fotográficas de los especímenes, con cá-mara Olimpus 10 megapixeles. Las tomas fotográficas se sometieron posteriormente a retoque por el departamento de diseño gráfico.
RESUL RESUL RESUL RESUL RESULTTTTTADOSADOSADOSADOSADOS
En la fotografía 1; se ha retirado parcialmente el opérculo temporal y aracnoides que recubre la cisterna silviana, la porción proximal de ésta se extiende desde la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI) hasta el punto silviano (PS); el objetivo de haber retirado parcialmente el opérculo temporal, fue observar la intima relación que guar-da la porción proximal de la cisterna silviana con la arteria cerebral media en su segmento M1 (ACMsM1). A este seg-mento proximal de la cisterna silviana también se le conoce como porción esfenoidal anteromedial. El punto Silviano co-rresponde anatómicamente con la porción triangular del giro frontal inferior. La porción distal de la cisterna silviana se extiende desde el punto silviano hasta el giro supramarginal. Mide entre 6 y 9 cm a través de una línea discretamente ondulada por identaciones de los giros fontal, parietal y temporal (fotografía 2).
Giro Recto (GR)
Bulbo Olfatorio (BO) PS
ACM sM1 OFO OT
ACI
Quasma (Q) ACA
Fotografía 1. Fotografía 1. Fotografía 1.
Fotografía 1. Fotografía 1. Cara antero-basal del encéfalo. Disección de la cister-na silviacister-na. Se observan los bulbos olfatorios (BO) y giro recto (GR). Se evidencia el quiásma (Q) y por encima de él la arteria cerebral anterior (ACA). Al retirarse la aracnoides de la fisura silviana (línea blanca), se identifica su porción proximal, la cual comprende desde la bifurcación de la arteria carótida interna (ACI) hasta el punto silviano (PS). Observamos el opérculo fronto-orbitario (OF) y el segmento M1 de la arteria cerebral media (sM1 ACM).
Fotografía 2. Fotografía 2. Fotografía 2.
Fotografía 2. Fotografía 2. La físura silviana (línea blanca) se extiende en un espacio virtual comprendido entre los opérculos fronto-parietal, tem-poral y giro supramarginal.
En la fotografía 3; se han retirado opérculo temporal y parcialmente del opérculo frontal, con la finalidad de evi-denciar los surcos interoperculares (SIO), lóbulo de la ínsula (LI), arteria cerebral media (ACM) y relacionar las tres por-ciones de la fosa silviana. El primer segmento de la fosa silviana (fotografias 1 y 3), se extiende desde el sitio en que se bifurca la arteria carótida interna (ACI) hasta el limen insular (Li), sitio en donde se bifurca la arteria cerebral me-dia. A esta región proximal de la fosa silviana se le conoce como vallécula; en ella, se localiza el segmento M1 de la arteria cebral media (ACM sM1).
sM2 ACM
sM1 ACM OFO
ACA
ACI NO
OT BiACM
BIACI
Fotografía 4. Fotografía 4. Fotografía 4.
Fotografía 4. Fotografía 4. Físura silviana y segmento M1 de ACM. En esta fotogra-fía se observa abierta la fisura silviana, se ha retirado parcialmente el opérculo fronto-orbitario (OFO) y se identifica el segmento M1 de la arteria cerebral media, el cual se encuentra comprendido entre la bifurcación carotídea (BiACI) y segmento posbifurcación de la arte-ria cerebral media (BiACM) Identificamos la artearte-ria cerebral anterior (ACA) y el nervio óptico izquierdo (NO).
ACI ACA
ALE
sM1 ACM
Fotografía 5. Fotografía 5. Fotografía 5.
Fotografía 5. Fotografía 5. Se observan las arterias lenticuloestriadas (ALE) ra-mas habituales del segmento M1 .
SIO LI LI LI SIO OFO
Figura 6. Figura 6. Figura 6. Figura 6.
Figura 6. Fosa silviana y segmentos M2 de arteria cerebral media (sM2 ACM).
OP SIO
PIP Li Li Li Li
sM3ACM
sM2 ACM sM1 ACM SIO SIO SIO
Fotografía 3. Fotografía 3. Fotografía 3. Fotografía 3.
Fotografía 3. Fosa silviana, surcos interoperculares (SIO) y arteria cerebral media (ACM). Se identifican las tres regiones de la fosa silviana. En círculo negro la porción proximal de la fosa silviana, abar-ca desde la bifurabar-cación de la arteria abar-carótida interna (ACI) hasta el limen insular (Li), esta región también recibe el nombre de vallécula. La porción media de la fosa silviana, localizada entre el círculo blanco, se extiende entre el límen insular y el punto insular posterior, en ella se localizan los segmentos M2 de la ACM (sM2 ACM). La porción posterior o retroinsular, en círculo gris, se encuentra por detrás del punto insular posterior (PIP), habitualmente cubierta por los opérculos parietal, temporal, y el giro supramarginal, se localizan los segmentos M3 de la ACM fundamentalmente.
en el fondo de esta porción de la fosa silviana se obser-van los giros de la ínsula (Li) y segmentos M2 de la arteria cerebral media (sM2 ACM).
La porción posterior o retroinsular de la fosa silviana es corta y profunda, de 3 a 4.5 cm en promedio (fotografía 3, círculo), cubierta normalmente por el giro supramarginal, los giros temporales tranversos (Heschl) y el giro parie-tal transverso; los cuales se han resecado para mostar la profundidad de esta porción retroinsular de la fisura silviana. Se localiza por detrás del punto insular posterior (PIP), contiene algunas venas sobre la superficie pial de la ínsula, y segmentos M3 de la arteria cerebral media, loca-lizados sobre los operculos parietal y temporal.
La arteria cerebral media (ACM), en su primer seg-mento M1, se localiza sobre la porción proximal de la fosa silviana o vallécula. Dicho segmento se extiende desde la bifuracción de la arteria carótida interna, hasta inmediata-mente déspues de la bifuracción de la arteria cerebral media (fotografía 4).
En dicho segmento (M1), se originan las arterias lenticuloestriadas mediales y laterales (fotografia 5), las cuá-les, atraviesan la sustancia perforada anterior e irrigan al núcleo lenticular, núcleo caudado y a la cápsula interna.
Los segmentos M3 de la arteria cerebral media (sM3ACM) se localizan sobre los opérculos frontal, parietal y temporal, habitualmente se encuentra inmersos entre los surcos interoperculares que limitan la cisterna silviana (fo-tografía 7).
Clínicamente, dicho sitio es importante debido a que ahí se originan las arterias lenticuloestriadas, las cuales son ramas directas de M1 y fisiopatológicamente intervienen en la he-morragia cerebral asociada a hipertensión arterial, motivo por el cual, los núcleos basales son el sitio mas frecuente de hemorragia en una urgencia hipertensiva7.
Asimismo, en el segmento M1 a nivel de bifurcación, se presentan el 83% de los aneurismas de la arteria cere-bral media8.
La porción media o insular de la fosa silviana, se ex-tiende desde el limen hasta el punto insular posterior, en dicho sitio se identifica la mayor parte del lóbulo de la ínsula, y sobre su superficie, entre 6 a 8 vasos que corresponden a los segmentos M2 de la arteria cerebral media. Tan sólo el 3% de los aneurismas de la arteria cerebral media, se lo-calizan en los segmentos M28.
La porción retroinsular de fosa silviana se encuentra cubierta por los opérculos fronto-parietal, temporal, y giro supramarginal; en ella se encuentran segmentos perculares de la arteria cerebral media, o segmentos M3. Dichas por-ciones arteriales, antes de observarse en la superficie de la convexidad cortical, se encuentran sobre la superficie de los opérculos.
El conocimiento de la cisterna silviana y sus tres com-ponentes: fisura silviana, surcos interoperculares y fosa silviana; son de vital importancia para los procedimientos neuroquirúrgicos vasculares y neuro-oncológicos. Cerca del 83% de los aneurismas de la arteria cerebral media se lo-calizan en la bifurcación de la misma8. Mientras que la
resección de las neoplásias de la ínsula; por lo general, gliomas de grado bajo o alto, requieren un conocimiento microquirúrgico preciso para evitar secuelas y favorecer la resección de dichas lesiones9.
Es importante mencionar que el estudio de los com-ponentes anatómicos de la arteria cerebral media es fundamental en cirugía cerebro-vascular cuando se pretende realizar un by-pass como tratamiento definitivo en aneuris-mas complejos de la arteria cerebral media10, este análisis
de las ramas M1 o M2 de dicha arteria, nos permiten pre-decir el riesgo de eventos isquémicos e incluso posibles secuelas que resultaran al infartarse dichas ramas arte-riales. Incluso, permite predecir de forma un tanto certera el riesgo de infarto, que existe al realizar un clipaje transi-torio durante cirugía cerebro-vascular11. O bien, nos facilita
la evaluación de posibles áreas afectadas por microem-bolias cuando existen clipajes transitorios de la arteria carótida ipsilateral12.
Un comentario especial merecen las observaciones relacionadas con los diferentes patrones de lateralización de las funciones cognitivas que suceden en pacientes afec-tados por eventos vasculares isquémicos de la arteria cerebral media13.
sM3 ACM
OFO
Figura 7 Figura 7Figura 7
Figura 7Figura 7. Fosa silviana y segmentos M3 de ACM. Se ha retirado la
sustancia gris del opérculo temporal, se observan claramente los surcos interoperculares (SIO) y las ramas operculares (sM3 ACM) de la arteria cerebral media (ACM).
DISCUSIÓN DISCUSIÓNDISCUSIÓN DISCUSIÓN DISCUSIÓN
La resección de los opérculos temporal y parcialmen-te fronto-parietal, permitió identificar los componenparcialmen-tes de la cisterna silviana, la cual se encuentra constituida por tres elementos: físura silviana, surcos interoperculares y fosa silviana.
La físura silviana es el espacio virtual que se localiza entre los opérculos frontal, parietal y temporal; se extiende desde la bifurcación de la arteria carótida interna hasta el giro supramarginal. Dicha estructura, es una referencia ana-tómica fundamental para acceder a la fosa silviana e identificar los diversos segmentos de la arteria cerebral media 2,5.
Los surcos interoperculares son componentes de los opérculos fronto-parietal y temporal, que limitan la físura silviana y en la profundidad, la fosa silviana. En su superfi-cie, se localizan los segmentos M3 de la arteria cerebral media (sM3 ACM). La adecuada disección de estos surcos interoperculares, facilita el acceso a segmentos proximales de la arteria cerebral media6.
CONCLUSIONES CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONCLUSIONES CONCLUSIONES
En las disecciones realizadas, se pudieron distinguir con toda claridad los cuatro segmentos de la arteria cere-bral media, de acuerdo a la clasificación de Gibo et al3:
1. Segmento M1 o esfenoidal: se encuentra en la profun-didad de la vallécula, que se extiende desde la bifurcación de la arteria carótida interna hasta un segmento posterior a la misma bifurcación de la arteria cerebral media. En dicho segmento se originan ramas perforantes denomi-nadas arterias lenticuloestríadas, las cuales irrigan la cápsula interna y núcleos basales. Dicho segmento M1 también originan una rama cortical denominada arteria temporal anterior.
2. Segmento M2 o insular: posterior a su bifurcación, la arteria cerebral media, se coloca en la profundidad de la fosa silviana, en varias bifurcaciones consecutivas, las cuales originan los segmento M2, que se localizan sobre el lóbulo de la ínsula.
3. Segmento M3 o opercular: dichos segmentos se localizan adyacentes a los opérculos frontoparietal y temporal.
4. Segmento M4 o cortical: son los segmentos de la arteria cerebral media que se localizan sobre la superfice de la corteza cerebral. En dicho sitio, se han estudiado 12 regiones propuestas por Michotey, et al14: orbitofrontal,
prefrontal, precentral, central, parietal anterior, parietal pos-terior, angular, temporo-occipital, temporal pospos-terior, temporal media, temporal anterior y temporopolar.
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