La importancia del expediente clnico

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La importancia del expediente clínico

Raúl Olaeta Elizalde*

* Coordinador del Comité de Auditoría del Expediente Clínico Jefe de la División de los Servicios Paramédicos Hospital Juárez de México

Se ha dicho que los médicos somos, “por naturale-za”, historiadores y biógrafos.

El médico, junto a la cama del enfermo, y con el espíritu inquieto por ayudar y aprender, diseca a través de la enfermedad, una serie de datos que reflejan la narración de una vida. Parecería así, que la historia clínica fuese una autobiografía del enfermo, dirigida por el médico.

En esta vocación de servicio que es la medicina, sur-ge como una necesidad, para plasmar con la palabra escrita los hechos, el expediente clínico.

El expediente clínico, es el documento resultante de la entrevista médico-paciente, y la bitácora de cada indivi-duo hospitalizado; el expediente guarda los datos clíni-cos ordenados, y es una especie de “inventario” conteni-do en una minuta, de cada caso clínico que llega al hospi-tal, o de cada paciente al ingresar en un consultorio, y en él, se van acumulando las opiniones diagnósticas de quie-nes participan en su elaboración.

El valor que tiene cada expediente clínico es impon-derable; suele contener datos confidenciales; es un do-cumento médico-legal y es la base para la asistencia, docencia e investigación en medicina.

Por lo anterior, no puede ser sólo un papel más en la burocracia institucional, ni un mero trámite adminis-trativo.

La importancia del expediente clínico es tal, que tras-ciende la relación médico-paciente, y exige de todos, quienes intervienen en su elaboración, integración, ma-nejo y custodia, lo hagan siempre con esmero, veraci-dad y pleno sentido de responsabiliveraci-dad.

Para el enfermo, el tener un expediente, significa con-fianza en la institución; denota además, que se le pone atención. El enfermo internado se da cuenta de que existe un espíritu rector de las acciones que se toman contra la enfermedad.

Para el médico tratante, es la base de datos que le pro-porciona elementos para su diagnóstico y tratamiento, es

su constancia del trabajo realizado, y contiene el material con el que va a delinear programas de estudio, de investi-gación o de tratamiento para el caso específico.

Para el médico en formación, con el expediente clíni-co, todo lo que realiza adquiere importancia, y es su instrumento de aprendizaje más valioso.

Las notas de evolución son testigos del apego o dedi-cación del médico de cabecera con su paciente, para mantenerse en inteligente vigilancia de los cambios in-ducidos por la enfermedad o por la acción terapéutica.

En las sesiones clínicas, verdaderos talleres de pe-dagogía propios de un hospital-escuela, el expediente es el eje fundamental que relaciona la teoría con la práctica.

Para la enfermera, el expediente clínico es el instru-mento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él da a conocer sus observaciones, resultado de su vigilancia continua; ello resulta habitualmente de-cisivo para el manejo terapéutico.

La investigación clínica es fundamental en la aten-ción de la enfermedad; florece en donde el nivel de la atención es de excelencia. Ello requiere del expediente clínico como base de datos.

Por lo tanto, investigación y calidad de atención inte-ractuan, pero ambas exigen una buena base de datos fincada en la calidad del expediente clínico.

Para conocer los datos de morbilidad y mortalidad en un hospital, y poder implementar un sistema de vigilancia epidemiológica, se requiere que la infor-mación sea veraz y producto de la investigación per-manente fincada en los diagnósticos, procedimien-tos de estudio y terapéuticos, que se consignan en el expediente clínico.

Gran relevancia adquiere el expediente clínico para la informática médica, y por medio de los datos estadísti-cos, apoya la planeación estratégica.

Y viene el depositario del expediente, que es el archi-vo clínico, que lo guarda, conserva, clasifica, ordena y lo mantiene en circulación activa.

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En 1994, se integró en nuestra institución el comi-té de auditoría del expediente clínico, para estable-cer un plan de trabajo con carácter normativo, para auxiliar y apoyar la estructuración, funcionalidad y presentación del expediente clínico en nuestro hos-pital, en las áreas de consulta externa, urgencias y hospitalización.

El comité está integrado por 15 miembros, todos ellos médicos del Hospital Juárez de México, y presidido por el Director General y el Director Médico.

En una primera etapa, desde su creación, se elaboró una hoja para evaluación del expediente clínico, para poder calificar todos los documentos que lo integran.

Luego se inició el uso de esa hoja de evaluación, para revisar expedientes del archivo clínico, escogidos al azar.

Enseguida, se efectuaron auditorías en diferentes ser-vicios tanto en el área de internamiento, como en la

con-sulta externa; los recon-sultados se dieron a conocer a los jefes de servicio respectivos, y se informó a la Dirección General y a la Dirección Médica de los resultados.

Se estableció comunicación con los servicios de ar-chivo clínico, admisión, estadística y trabajo social, para conocer la ruta crítica que sigue un expediente, para poder agilizar el camino, y emitió opiniones y propuso formatos para facilitar el manejo del propio expediente.

El comité estuvo representado en las reuniones de trabajo de la Subsecretaría de Regularización y Fomen-to Sanitario de la Secretaría de Salud, para la conforma-ción de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clíni-co publicada en el Diario Oficial de la Federación en sep-tiembre de 1999.

Se decidió, por invitación de la Directiva de nuestra Sociedad de Médicos del hospital, publicar la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, para conoci-miento de todos sus miembros.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regu-lación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dis-puesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal 30 fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII, XXII, 13 apar-tado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley General de Sa-lud; 1º., 2º. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, frac-ciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Regla-mento de la Ley General de Salud en Materia de Presta-ción de Servicios de AtenPresta-ción Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.

SECRETARÍA DE SALUD SECRETARÍA DE SALUDSECRETARÍA DE SALUD SECRETARÍA DE SALUD SECRETARÍA DE SALUD

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínicoNorma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico

CONSIDERANDO CONSIDERANDOCONSIDERANDO CONSIDERANDO CONSIDERANDO

Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumpli-miento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrolo-gía y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Ofi-cial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguien-tes sesenta días naturales posteriores a dicha publi-cación, los interesados presentarán sus comentarios a la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.

Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Fede-ración, en los términos del artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

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Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.

0. Introducción 0. Introducción 0. Introducción 0. Introducción 0. Introducción

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica for-talecer y complementar los servicios y sus componentes. Destaca por su importancia, el presente ordenamien-to dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usua-rio, involucrando acciones preventivas, curativas y re-habilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y pri-vado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regula-ción del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurí-dico, de enseñanza, investigación, evaluación adminis-trativo y estadístico.

Es importante señalar que para la correcta interpreta-ción de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica especialmente el de la libertad prescriptiva a favor del personal médico a través de la cual los profesionales técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiem-po y lugar en que presten sus servicios.

1. Objetivo 1. Objetivo 1. Objetivo 1. Objetivo 1. Objetivo

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorio en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

2. Campo de aplicación 2. Campo de aplicación 2. Campo de aplicación 2. Campo de aplicación 2. Campo de aplicación

La presente Norma Oficial Mexicana es de observan-cia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de aten-ción médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

3. Referencias 3. Referencias 3. Referencias 3. Referencias 3. Referencias

Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:

3.1. NOM 003 SSA2 1993. Para la disposición de san-gre humana y sus componentes con fines terapéuti-cos.

3.2. NOM-005-SSA2-1993. De los servicios de Plani-ficación Familiar.

3.3. NOM-006-SSA2-1993. Para la prevención y con-trol de la Tuberculosis en la Atención Primaria a Sa-lud.

3.4. NOM-007-SSA2-1993. Atención a la Mujer du-rante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido.

3.5. NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente. 3.6. NOM-013-SSA2-1994. Para la prevención y con-trol de Enfermedades Bucales.

3.7. NOM-014-SSA2-1994. Para la prevención, trata-miento y control de Cáncer del Útero y de la Matriz en la Atención Primaria.

3.8. NOM-015-SSA2-1994. Para la prevención, trata-miento y control de la Diabetes Mellitus en la Aten-ción Primaria.

3.9. NOM-017-SSA2-1994. Para la Vigilancia Epide-miológica.

3.10. NOM-024-SSA2-1994. Para la prevención y con-trol de las Infecciones Respiratorias Agudas. 3.11. NOM-025-SSA2-1994. Para la prestación de Ser-vicios de Salud en Unidades de Atención Inter hospi-talaria Médico-Psiquiátrica.

4. Definiciones 4. Definiciones 4. Definiciones 4. Definiciones 4. Definiciones

Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:

4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, pro-teger y restaurar su salud.

4.2. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hu-bieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

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para internamiento, cualquiera que sea su denomina-ción; incluidos los consultorios.

4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspon-dientes a su intervención, con arreglo a las disposi-ciones sanitarias.

4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabili-tación.

4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la parti-cipación de otro profesional de la salud a fin de pro-porcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.

4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.

4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recep-ción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. 4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevan-tes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: pade-cimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.

4.10. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agu-do, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

5. Generalidades 5. Generalidades5. Generalidades 5. Generalidades 5. Generalidades

5.1. Los prestadores de servicios médicos de carác-ter público, social y privado estarán obligados a inte-grar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma: los establecimien-tos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, inde-pendientemente de la forma en que fuera contratado dicho personal.

5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguien-tes datos generales:

5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimien-to y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece:

5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario:

5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y 5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumen-tos expedidos en beneficio de los pacientes, de-berán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

5.4. El médico, así como otros profesionales o per-sonal técnico y auxiliar que intervengan en la aten-ción del paciente, tendrán la obligaaten-ción de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma éti-ca y profesional.

5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la infor-mación verbal y el resumen clínico deberá ser solici-tado por escrito, especificándose con claridad el mo-tivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, re-presentante jurídico o autoridad competente.

Son autoridades competentes para solicitar los expe-dientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procu-ración de justicia y autoridades sanitarias.

5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confiden-cialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitra-je médico.

5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimien-tos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de aten-ción médica, cuando sea el caso.

5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

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5.11. El empleo de medios magnéticos, electromag-néticos, de telecomunicación será exclusivamente con carácter auxiliar para el expediente clínico.

5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los re-quisitos establecidos en la presente Norma.

5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización. 5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de NOM-013-SSA2-1994. Para la Prevención y Control de En-fermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.

Para el caso de los expedientes de psicología clíni-ca, tanto la historia clínica como las notas de evolu-ción se ajustarán a la naturaleza de los servicios pres-tados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas en la presente Norma.

5.15. El registro de la transfusión de Unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformi-dad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para la disposición de san-gre humana sus componentes con fines terapéuti-cos.

5.16. Aparte de los documentos regulados en la pre-sente norma como obligatorios, se podrá contar ade-más con: cubierta o carpeta, sistema de identifica-ción de la condiidentifica-ción del riesgo de tabaquismo activo pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dieto-logía, ficha laboral y los que se consideren necesa-rios.

5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios aten-ción médica, deberá existir, invariablemente, una co-pia de dicho contrato en el expediente.

6. Del expediente en consulta externa 6. Del expediente en consulta externa 6. Del expediente en consulta externa 6. Del expediente en consulta externa 6. Del expediente en consulta externa Deberá contar con:

6.1. Historia Clínica

Deberá elaborarla el médico y constará de: interroga-torio, exploración física, diagnósticos, tratamiento en el orden siguiente:

6.1.1. Interrogatorio. Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo-fami-liares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico, y ex -adicto), y no patológicos, pa-decimiento actual (incluido tabaquismo,

alcoholis-mo y otras adicciones) e interrogatorio por apara-tos y sistemas;

6.1.2. Exploración física. Deberá tener como míni-mo: habitus exterior, signos vitales (pulso, tempe-ratura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respi-ratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros...

6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;

6.2. Notas de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que propor-ciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo si-guiente:

6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (in-cluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones. 6.2.2. Signos vitales...

6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de dianóstico y tratamiento;

6.2.4. Diagnósticos; y

6.2.5. Tratamiento e indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.

En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Ofi-ciales Mexicanas respectivas.

6.3. Nota de Interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se re-quiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

6.3.1. Criterios diagnósticos... 6.3.2. Plan de estudios...

6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y 6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.

6.4. Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del esta-blecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:

6.4.1. Establecimiento que envía. 6.4.2. Establecimiento receptor.

. 6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como míni-mo:

I. Motivo de envío.

II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, al-coholismo y otras adicciones).

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7. De las Notas Médicas en Urgencias 7. De las Notas Médicas en Urgencias7. De las Notas Médicas en Urgencias 7. De las Notas Médicas en Urgencias 7. De las Notas Médicas en Urgencias 7.1. Inicial.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo si-guiente:

7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio... 7.1.2. Signos vitales...

7.1.3. Motivo de la consulta...

7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración físi-ca y estado mental en su físi-caso...

7.1.5. Diagnóstico o problemas clínicos...

7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxi-liares de diagnóstico y tratamiento...

7.1.7. Tratamiento; y 7.1.8. Pronóstico. 7.2. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcio-na atención al paciente y las notas se llevarán a efec-to conforme a lo previsefec-to en el numeral 6.2 de la pre-sente Norma.

7.2.1. En los casos en que el paciente requiera inter-consulta por médico especialista deberá quedar por escrito tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.

7.3. De referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.

8. De las notas médicas en Hospitalización 8. De las notas médicas en Hospitalización8. De las notas médicas en Hospitalización 8. De las notas médicas en Hospitalización 8. De las notas médicas en Hospitalización 8.1. De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

8.1.1. Signos vitales...

8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración físi-ca y estado mental, en su físi-caso...

8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxi-liares de diagnóstico y tratamiento...

8.1.4. Tratamiento; y 8.1.5. Pronóstico. 8.2. Historia clínica.

8.3. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el nu-meral 6.2. de la presente Norma.

8.4. Nota de referencia/traslado.

8.5. Nota Pre-operatoria.

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:

8.5.1. Fecha de la cirugía... 8.5.2. Diagnóstico... 8.5.3. Plan quirúrgico...

8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica...

8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, al-coholismo y otras adicciones);

8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y 8.5.7. Pronóstico.

8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anes-tésico.

Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y de-más aplicables.

8.7. Nota Post-operatoria.

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al pa-ciente, al término de la cirugía, constituye un resu-men de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:

8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio; 8.7.2. Operación planeada; 8.7.3. Operación realizada; 8.7.4. Diagnóstico post-operatorio; 8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica; 8.7.6. Hallazgos transoperatorios;

8.7.7. Reporte de gasas y compresas; 8.7.8. Incidentes y accidentes;

8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo; 8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diag-nóstico y tratamiento transoperatorios;

8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogos y circulante;

8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;

8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperato-rio inmediato;

8.7.14. Pronóstico;

8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;

8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el pa-ciente relacionados con el quehacer médico; y 8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

8.8. Nota de egreso.

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8.8.1. Fecha de ingreso/egreso; 8.8.2. Motivo del egreso; 8.8.3. Diagnósticos finales;

8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual; 8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.8.6. Problemas clínicos pendientes;

8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;

8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambula-toria;

8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido ta-baquismo alcoholismo y otras adicciones); 8.8.10. Pronóstico; y

8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

9. De los reportes del personal profesional, 9. De los reportes del personal profesional, 9. De los reportes del personal profesional, 9. De los reportes del personal profesional, 9. De los reportes del personal profesional, técni-co y auxiliar.

co y auxiliar. co y auxiliar. co y auxiliar. co y auxiliar.

9.1. Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del estableci-miento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:

9.1.1. Habitus exterior;

9.1.2. Gráfica de signos vitales;

9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;

9.1.4. Procedimientos realizados; y 9.1.5. Observaciones.

9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y trata-miento.

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:

9.2.1. Fecha y hora del estudio; 9.2.2. Identificación del solicitante; 9.2.3. Estudio solicitado;

9.2.4. Problema clínico en estudio; 9.2.5. Resultados del estudio; 9.2.6. Incidente si los hubo;

9.2.7. Identificación del personal que realiza el es-tudio; y

9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.

10. Otros documentos. 10. Otros documentos. 10. Otros documentos. 10. Otros documentos. 10. Otros documentos.

10.1. Además de los documentos mencionados pue-den existir otros del ámbito ambulatorio y hospitala-rio, elaborados por personal médico, técnico y auxi-liar o administrativo. Enseguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:

10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.

10.1.1.1. Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

10.1.1.1.3. Título del documento;

10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.1.5. Acto autorizado;

10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico au torizado;

10.1.1.1.7. Autorización al personal de sa-lud para la atención de contingencias y ur-gencias derivadas del acto autorizado, aten-diendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:

10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;

10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor; 10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;

10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía; 10.1.1.2.5. Trasplantes;

10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;

10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria; 10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo;

10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener car-tas de consentimiento bajo información adicio-nales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obliga-torio el empleo de formatos impresos.

10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

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10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médi-ca del profesional que se enmédi-cargará del tratamien-to y constará de:

10.1.2.2.1. Nombre y dirección del esta-blecimiento;

10.1.2.2.2. Fecha y hora del alta;

10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, paren-tesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;

10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emiti-rá con arreglo en lo previsto en el aparta-do 5.8. de la presente Norma;

10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo;

10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la respon-siva;

10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y

10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de los testigos.

10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público. En casos en que sea necesario dar aviso a los órga-nos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:

10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;

10.1.3.2. Fecha de elaboración; 10.1.3.3. Identificación del paciente; 10.1.3.4. Acto notificado;

10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso;

10.1.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y

10.1.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilan-cia epidemiológica.

La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expiden para la vigilancia epidemiológica.

10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal. Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defunción y muerte fetal.

De los documentos correspondientes, deberá acompa-ñarse, por lo menos, una copia en el expediente clínico.

10.2. Los documentos normados en el presente apar-tado deberán contener:

10.2.1. El nombre completo y firma de quien los ela-bora;

10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

11. Concordancia con normas internacionales y 11. Concordancia con normas internacionales y11. Concordancia con normas internacionales y 11. Concordancia con normas internacionales y 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas.

mexicanas.mexicanas. mexicanas. mexicanas.

Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia par-cialmente con lineamientos y recomendaciones interna-cionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.

12. Bibliografía 12. Bibliografía12. Bibliografía 12. Bibliografía 12. Bibliografía

12.1. Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención mé-dica. Conferencia Interamericana de Seguridad So-cial México. 1997.

12.2. Cano Torres, Orlando. Consideraciones genera-les sobre el registro del diagnóstico médico. Bol Epi-demiol. 9 (4): 129-30. Oct-Dic. 1984.

12.3. Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correla-tion of patient entry rates and physician documenta-tion errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am J. Emerg. Med, Mar 1997; 15(2): 115-7.

12.4. Estudio analítico del expediente clínico, Fac. de Medicina UNAM. 1997.

12.5. Evaluación médica, subdirección General Médi-ca del IMSS. 1972.

12.6. Expediente clínico en la atención médica. Sub-dirección Gral. Médica, IMSS, México. 1973. 12.7. Guía para la prevención y control de la hiperten-sión arterial esencial en la Atención Primaria de la Salud.

12.8. Ley General de Salud. (D.O.F., 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997).

12.9. Manual de procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. D.G.R.S.S., 1995. 12.10. Anteproyecto de NOM para la práctica de la Anestesiología.

12.11. Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico: SSA. 1986. 12.12. Quintero Luis; Díaz, Isabel; Vethencourt, Alfredo; Vivas, Lilian. Las abreviaturas en la his-toria clínica. Salus Milleae. Ene. Dic. 1991; 16(1/ 2): 5-12.

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12.14. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud (D.O.F., 6 de agosto de 1997).

12.15. Tabak-N; Ben-Or-T. Juridico and medical nur-sing aspects of documentation, recording and repor-ting. Med. Lew. 1995; 14(3-4): 275-82.

13. Observancia de la Norma 13. Observancia de la Norma 13. Observancia de la Norma 13. Observancia de la Norma 13. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicación de esta Norma corres-ponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.

14. Vigencia 14. Vigencia 14. Vigencia 14. Vigencia 14. Vigencia

La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Sufragio Efectivo. No Reelección.