Introducción
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo ca-racterizado por síntomas de inatención, hiperacti-vidad e impulsihiperacti-vidad que afectan a la funcionalidad de la persona que lo padece [1,2]. Los datos de pre-valencia indican que se da en un 3-9% de la po-blación infantil y que, de éstos, aproximadamente entre el 50-70% sigue presentando sintomatología significativa del trastorno durante la adolescencia y el principio de la edad adulta [2-4]. Los predictores de persistencia del TDAH en la adolescencia inclu-yen la gravedad del TDAH y las dificultades en el funcionamiento durante la infancia, la historia fa-miliar de TDAH, la comorbilidad psiquiátrica, en especial el trastorno de conducta oposicionista de-safiante y el trastorno de conducta, el bajo cociente intelectual y psicopatología en los padres [5,6]. La historia familiar de TDAH es un predictor muy significativo para la persistencia del trastorno en la adolescencia, aunque no en la edad adulta. La per-sistencia del TDAH más allá de la adolescencia se asocia a una peor funcionalidad en la edad adulta
(dificultad en las relaciones interpersonales, pro-blemas en el ámbito académico y de ocupación la-boral, etc.) [5].
El TDAH en adolescentes y adultos es cualitati-vamente similar al de la niñez [7]. Una de las dife-rencias es la disminución en la gravedad de los sín-tomas, sobre todo en los síntomas de hiperactivi-dad; los adolescentes y adultos suelen comunicar mayor sensación de inquietud interna [8-10]. Aun así, otros síntomas, como dificultad para mantener el esfuerzo sostenido, dificultad en autocontrol y de organización se vuelven más importantes, posible-mente debido al aumento de las expectativas y de-mandas que se da en esta etapa del desarrollo, y a la disminución de la supervisión [7,11].
El TDAH en la adolescencia se asocia con un mayor riesgo de padecer otros trastornos psiquiá-tricos, como trastorno negativista desafiante (entre un 30-50%), trastorno de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, problemas de conducta y trastor-no por uso de sustancias [7-12]. A su vez, los jóve-nes con TDAH presentan mayores dificultades en las relaciones con iguales, conflictos familiares y di-ficultades académicas [13,14].
Intervenciones de orientación cognitivo-conductual
en adolescentes con trastorno por déficit de atención/
hiperactividad
Cristina Valls-Llagostera, Raquel Vidal, Alfonso Abad, Montse Corrales, Vanesa Richarte, Miguel Casas, Josep A. Ramos-Quiroga
Introducción. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que se puede manifestar a lo largo de la vida. Un 50-70% de los niños diagnosticados presenta el trastorno en la adolescencia. Los jóvenes con TDAH tienen elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y una elevada afectación funcional. Objetivo. Revisar la bibliografía de las intervenciones cognitivo-conductuales que se han aplicado al tratamiento del TDAH en la adolescencia.
Desarrollo. Se revisan los estudios sobre tratamiento psicológico, clasificando las intervenciones en: tratamientos psico-sociales, tratamiento en mindfulnessy tratamiento cognitivo-conductual (individual y en formato de grupo). Se revisa el único estudio publicado sobre terapia cognitivo-conductual para adolescentes con TDAH, así como un nuevo protocolo de intervención en formato de grupo diseñado en el Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Conclusiones. Aunque recientemente se ha incrementado el número de publicaciones sobre el tratamiento psicológico del TDAH en el adolescente, se requiere un desarrollo mayor de protocolos de intervención y estudios sobre la eficacia/ efectividad de éstos.
Palabras clave. Adolescentes. Déficit de atención. Hiperactividad. Terapia cognitivo-conductual. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Tratamiento psicológico.
Servicio de Psiquiatría; CIBERSAM; Hospital Universitari Vall d’Hebron (C. Valls-Llagostera, R. Vidal, A. Abad, M. Corrales, V. Richarte, M. Casas, J.A. Ramos-Quiroga). Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal; Facultad de Medicina; Universitat Autònoma de Barcelona (V. Richarte, M. Casas, J.A. Ramos-Quiroga). Barcelona, España.
correspondencia:
Dr. Josep Antoni Ramos Quiroga. Servicio de Psiquiatría. CIBERSAM. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Edif. Antigua Escuela de Enfermería. 5.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona.
fax: +34 934 894 587.
e-mail:
jaramos@vhebron.net
declaración de intereses: J.A.R.Q.: becas, conferencias y miembro de boards patrocinados por Shire, Lilly, Janssen, Lundbeck, Rovi y Rubió. M.C.: becas, conferencias y miembro de boards
patrocinados por Shire, Lilly, Janssen y Rubió. C.V.L., R.V., A.A., M.C. y V.R. manifiestan no presentar conflictos de interés.
aceptado tras revisión externa: 15.01.15.
cómo citar este artículo: Valls-Llagostera C, Vidal R, Abad A, Corrales M, Richarte V, Casas M, et al. Intervenciones de orientación cognitivo-conductual en adolescentes con trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S115-20.
Resumiendo, el TDAH es un trastorno del neu-rodesarrollo que afecta tanto a niños como adoles-centes y adultos, y que en la población joven genera dificultades en el funcionamiento y mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica [15].
Las guías de práctica clínica recomiendan el tra-tamiento combinado psicológico y psicofarmacoló-gico en los casos de gravedad de síntomas modera-da/grave y una afectación a nivel funcional [16,17]. Actualmente no existen recomendaciones específi-cas sobre el tratamiento en adolescentes, ni cómo influyen los subtipos en el abordaje terapéutico. Los tratamientos farmacológicos más usados en nues-tro medio son los psicoestimulantes. Además, los fármacos no estimulantes, como la atomoxetina, son una buena opción terapéutica, ya que disponen de indicación de tratamiento en adultos diagnostica-dos de novo, así como en adolescentes [18,19]. Aun así, se observa que un 90% de los adolescentes a los que se ha prescrito medicación rehúsan su uso y abandonan el tratamiento [9,20]. Eso, añadido a la mayor aceptación por parte de los padres y de los mismos jóvenes de los tratamientos combinados, hace importante la investigación sobre el abordaje psicológico de los adolescentes con TDAH [21].
El objetivo del presente trabajo es revisar las in-vestigaciones realizadas sobre terapia cognitivo-con-ductual en adolescentes con TDAH.
Metodología
Se ha empleado el método de búsqueda bibliográfi-ca en la base de datos Medline, que da acceso a pu-blicaciones recientes de investigación en el ámbito de la medicina y la psicología. Los términos usados han sido ‘Cognitive Behavioral Therapy’ AND ‘ADHD’ AND ‘Adolescent’. Se usaron límites de fechas (últi-mos 10 años) e idioma (inglés y español). Se encon-traron 262 artículos publicados.
De éstos, se incluyeron las publicaciones sobre intervención psicológica con muestra de adolescen-tes. Se excluyeron aquellas publicaciones con mues-tras compuestas exclusivamente por niños (< 11 años) o adultos (> 18 años). También se excluyeron las publicaciones que sólo hacen referencia a interven-ciones psicofarmacológicas o aquéllas donde el TDAH no es el diagnóstico principal.
Tras la selección, se encontraron dos ensayos clí-nicos de tratamiento psicológico en adolescentes y cinco revisiones. De los ensayos clínicos, sólo uno prueba específicamente un protocolo de interven-ción cognitivo-conductual en poblainterven-ción adolescen-te con TDAH [6].
Tratamientos psicológicos
para adolescentes con TDAH
Mayoritariamente se han aplicado las mismas in-tervenciones que para la población infantil, con po-ca adaptación a las po-característipo-cas propias de la ado-lescencia [7]. Éstas se pueden clasificar en:
Tratamientos psicosociales
Los tratamientos psicosociales que se han usado en adolescentes con TDAH son adaptaciones de aqué-llos que han resultado eficaces en la población in-fantil [22]. Se pueden dividir en:
– Entrenamiento a los padres. Consiste en enseñar a los padres técnicas de condicionamiento ope-rante y manejo de contingencias. Se ha visto que, aunque se ha utilizado bastante en adolescentes, menos del 30% responden positivamente [7]. Los resultados más positivos suelen darse cuando existen conflictos entre padres e hijos [23], con-cretamente en la conducta oposicionista/desa-fiante o problemas de conducta.
– Entrenamiento a los padres e hijos en solución de problemas. Se entrena a los padres e hijos en so-lución de problemas y se promueve un sistema de comunicación más efectivo [6,23]. Se utilizan técnicas cognitivas, como la reestructuración pa-ra detectar, confrontar y reestructupa-rar el sistema de creencias extremo y rígido que puedan soste-ner padres e hijos. Las sesiones son con la fami-lia como unidad [7].
– Entrenamiento en el manejo de contingencias pa ra los profesores. Se entrena en técnicas de mo-dificación de conducta (refuerzo, refuerzo dife-rencial de conductas deseadas) para disminuir la impulsividad y mejorar la atención en el aula [24].
En general estas intervenciones han demostrado ser más útiles en niños que en adolescentes [7,19,22].
Intervenciones intensivas fuera de la escuelason aquéllas donde se involucra a los adolescentes y sus padres, y se entrenan habilidades académicas y de relación interpersonal. Se realizan sesiones en for-mato de grupo e individual con los adolescentes, mientras los padres acuden a sesiones de entrena-miento en el manejo de contingencias [7].
Algunos ejemplos de estas intervenciones dise-ñadas y aplicadas a adolescentes con TDAH son el
Challenging Horizons Program o el Intensive Sum mer Treatment Program [25,26].
adolescentes [19,26]. También se ha señalado que la implicación de los padres en el proceso de trata-miento mejora los resultados de estas intervencio-nes [26].
Tratamiento en mindfulness
Zylowska et al aplican un tratamiento basado en
mindfulness para adultos y adolescentes con TDAH [27]. Se trata de una adaptación del entrenamiento en mindfulness de Kabat-Zin a las características de las personas con TDAH [28]. Se hace una pri-mera sesión de psicoeducación sobre el TDAH y se sigue con ocho sesiones semanales de entrena-miento en mindfulness combinado con prácticas diarias en casa. El entrenamiento en meditación es más corto que en otros programas, y la meditación caminando se sustituye por meditación sentada. Se enfatiza la incorporación de la atención plena en la rutina diaria.
Se describen mejoras en los síntomas de inaten-ción y regulainaten-ción emocional en su muestra. Lamen-tablemente, del total de las 21 personas de la mues-tra, sólo 10 son adolescentes, y no se realiza un aná-lisis de los diferentes grupos de edad, con lo que los resultados deben interpretarse con reservas.
Tratamientos cognitivo-conductuales
Terapia cognitivo-conductual para
adolescentes con TDAH en formato individual
El único trabajo publicado sobre terapia cognitivo-conductual es el estudio de Antshel et al [29]. Los autores adaptan el protocolo de Safren et al para adultos con TDAH a la población adolescente [30]. Este protocolo incluye componentes de la entrevista motivacional, entrenamiento en habilidades y prác-tica. Se divide en seis módulos: el primero es un módulo de psicoeducación sobre el TDAH y entre-namiento en habilidades de organización y planifi-cación. El segundo módulo se centra en el entrena-miento de habilidades académicas para reducir la tendencia a la distracción. El tercer módulo trata las distorsiones cognitivas mediante la reestructuración cognitiva de Beck adaptada a la población con TDAH. Los tres últimos módulos se focalizan en tratar la tendencia a la dilación, mejora de las habilidades co-municativas (no interrumpir, escucha activa) y nejo emocional (mejora de la habilidad para el ma-nejo de la frustración, el enfado y la rabia).
Este protocolo incluye intervenciones en los pa-dres de los jóvenes en tratamiento mediante entre-vistas para resolver dudas y entrenar habilidades de comunicación.
Se trata de de un estudio pre y postintervención con una muestra de 68 adolescentes, no aleatoriza-do ni con grupo control. Los resultaaleatoriza-dos indican que la aplicación de un protocolo de terapia cognitivo conductual en la población adolescente con TDAH obtiene resultados positivos, sobre todo incremen-tando la funcionalidad de los jóvenes (disminución del absentismo escolar y mejora en el cumplimien-to del horario, disminución de la dosis de medica-ción estimulante, mejora a nivel conductual notifi-cada por los padres y disminución de la inatención en el aula notificada por los profesores). Existen di-ferencias según la sintomatología comórbida pre-sentada; así, se obtienen mejores resultados en ado-lescentes con síntomas de ansiedad y depresión que en aquellos que presentan conductas oposicionistas.
Terapia cognitivo-conductual para adolescentes en formato de grupo
No existe en la bibliografía ningún estudio sobre tratamiento cognitivo-conductual diseñado especí-ficamente para adolescentes con TDAH en formato de grupo. Vidal-Estrada et al han diseñado un pro-grama cognitivo-conductual para adolescentes en formato de grupo [31].
El programa consta de 12 sesiones de una hora de duración. Se basa en un modelo cognitivo-conduc-tual que incluye estrategias motivacionales y psico-educativas:
– Estrategias motivacionales: los adolescentes con TDAH tienen problemas para automotivarse y suelen buscar la gratificación inmediata. La im-plementación de estrategias motivacionales en el tratamiento permite aumentar la eficacia de las estrategias cognitivo-conductuales.
– Psicoeducación: ayuda a encontrar una explicación a los problemas del adolescente. Se da explicación sobre el TDAH, puede aumentar la motivación al cambio y regular expectativas en relación con el tratamiento.
Como se puede ver en la tabla, el programa se divide en dos módulos. En esta misma tabla se muestra una breve explicación del contenido de cada sesión: – Módulo de impulsividad: se ha descrito la
Tabla. Programa de tratamiento cognitivo-conductual para adolescentes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) [30].
sesiones objetivos técnicas
Módulo de impulsividad y motivación
Psicoeducación Identificar síntomas del TDAH Identificar aspectos positivos del TDAH Analizar los mitos y realidades del TDAH
Manejo de la impulsividad Aprender a identificar pensamientos automáticos Relacionar pensamiento-emoción-conducta Aplicar esta técnica al control de la conducta impulsiva
Análisis funcional de la conducta impulsiva Detección de pensamientos automáticos
Estrategias cognitivas Identificar pensamientos automáticos Detectar distorsiones cognitivas Aprender estrategias de parada de pensamiento y autoinstrucciones
Autoinstrucciones Reestructuración cognitiva
Manejo de la rabia Identificar desencadenantes de la rabia y pensamientos asociados
Detectar señales de alarma y poner en marcha estrategias de afrontamiento
Análisis funcional de la conducta de rabia Distracción (relajación en imaginación y en vivo) Tiempo fuera
Solución de problemas
Tolerancia a la frustración Aceptación de las situaciones que generen frustración Entrenamiento en autorrefuerzo positivo
Análisis funcional de la conducta de frustración
Autorrefuerzo positivo (proyección al futuro, combinación de parada de pensamiento y autoinstrucciones positivas)
Habilidades interpersonales Aprender habilidades de comunicación asertiva Aprender cómo gestionar las criticas
Role-playing
Módulo de atención y planificación
Estrategias de planificación Entrenar estrategias de planificación del tiempo y de actividades
Aprender estrategias de priorización de actividades
Entrenamiento en priorización y división de tareas Autorrefuerzo positivo
Entrenamiento en uso de la agenda
Resolución de problemas Aprender a utilizar la resolución de problemas para afrontar las dificultades para finalizar actividades, seleccionar una solución y saber por dónde empezar
Entrenamiento en solución de problemas
Manejo de la dilación Identificar pensamientos asociados a la conducta de posponer Pensar en los pros y contras de posponer
Aplicar estrategias de resolución de problemas para manejar la dilación
Análisis funcional de la conducta de dilación Identificación de motivos para no posponer Implementar la solución de problemas y estrategias de planificación y uso de la agenda
Reducción de estímulos distractores
Aprender a reducir el número de estímulos distractores Aprender a verificar si te estás distrayendo y redirigir la atención en la actividad
Enseñar el sistema de organización del espacio Promoción de uso de recordatorios y alarmas
Reducción de
pensamientos distractores
Aprender a medir el tiempo de atención y desarrollar un plan para dividir las tareas en pasos más pequeños de acuerdo con la capacidad de atención
Aplazar distracciones
Determinación del tiempo de capacidad atencional Aplazamiento de la distracción
Autorrefuerzo positivo
Mantenimiento de los cambios Identificar cambios
Identificar posibles objetivos futuros
Estrategias de prevención y mantenimiento de cambios
Repaso a las técnicas entrenadas
– Módulo de atención y planificación: los conteni-dos de este módulo son similares a los propues-tos para el tratamiento del TDAH en adulpropues-tos [30]. Se entrenan estrategias de organización, manejo de la dilación y reducción de la distracción con técnicas cognitivas (p. ej., solución de problemas)
y conductuales (p. ej., uso de alarmas y reduc-ción de estimulareduc-ción).
man-tener el entrenamiento entre sesiones y propiciar la generalización a diferentes contextos.
Para terminar esta revisión, dado el elevado ries-go de comorbilidad con trastorno por uso de sustan-cias en el TDAH, especialmente cannabis en ado-lescentes con TDAH [33,34]. Vidal-Estrada et al [31] también han diseñado un tratamiento cognitivo-conductual en formato de grupo específico para esta población, combinando las estrategias y técnicas expuestas con las propias de la entrevista motiva-cional, que ha resultado eficaz en el abordaje de los trastornos por uso de sustancias.
Discusión
Existen hasta el momento pocas adaptaciones de la terapia cognitivo-conductual realizada para adoles-centes con TDAH. La mayoría de los ensayos clíni-cos y revisiones se centran en los resultados de las intervenciones psicosociales para la población infan-til adaptada a la idiosincrasia de la etapa adolescente. Éstas se centran, sobre todo, en enseñar a los adultos las técnicas de modificación de conducta que se han visto efectivas en niños con TDAH. Aun así, la ado-lescencia es una etapa diferenciada de culminación del desarrollo biológico y cognitivo, y se ha visto que las intervenciones focalizadas en el entrenamiento en modificación de conducta para padres y profeso-res (que sí son efectivas en la etapa infantil) no obtie-nen los mismos resultados en los adolescentes.
Por ese motivo, intervenciones protocolizadas cognitivo-conductuales pueden ser de gran utilidad. De hecho, la terapia cognitivo-conductual ha de-mostrado ser eficaz en otros trastornos, como el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de la conducta alimentaria o la depresión en adolescentes [6]. Así, adaptaciones como la de Antshel et al [29] o Vidal-Estrada et al [31] son un punto de partida im-portante para el desarrollo de tratamientos psicoló-gicos en el TDAH del adolescente. De hecho, los re-sultados de Antshel et al [29] muestran mejora tanto a nivel sintomático como funcional de los adoles-centes. El autor enfatiza la importancia de adaptar el tratamiento a las características particulares de esta etapa del desarrollo; así, se combinan técnicas con-ductuales con estrategias cognitivas, que no suelen incluirse en los tratamientos en población infantil, con entrenamiento en habilidades comunicativas, de relación interpersonal. En este sentido, es intere-sante el protocolo en formato de grupo elaborado por Vidal-Estrada et al [31], ya que el formato en sí mismo facilita el entrenamiento de las habilidades de relación entre iguales, área que adquiere una gran
importancia en la adolescencia y en la cual las per-sonas con TDAH suelen presentar dificultades.
Existen limitaciones en los trabajos: el primero es la falta de estudios centrados en la población adoles-cente únicamente; en segundo lugar, no existen aún estudios comparativos, de grupo control o aleatori-zados, hecho que dificulta la determinación de la efi-cacia de los tratamientos. Aun así, el trabajo de Ants-hel et al [29] demuestra, de forma preliminar, que los adolescentes con TDAH se pueden beneficiar de un tratamiento estandarizado cognitivo-conductual.
Estas limitaciones suponen un reto para el futu-ro en el desarfutu-rollo de intervenciones psicológicas para la población adolescente con TDAH y para el estudio de su eficacia y efectividad a corto y largo plazo. Deberían incluir medidas tanto de reducción de síntomas como de mejora de la funcionalidad, ambas consideradas de éxito terapéutico [35].
En conclusión, la aplicación de la terapia cogniti-vo-conductual en adolescentes con TDAH es de in-terés reciente y un reto para futuras adaptaciones e investigaciones sobre sus resultados a corto medio y largo plazo. Además, se deberían estudiar los resul-tados de la combinación de protocolos psicológicos estandarizados con el tratamiento farmacológico.
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Cognitive-behavioural guidance interventions in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder
Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder that may become manifest at any time in life. In 50-70% of children diagnosed with the disorder it presents in adolescence. Young people with ADHD have high rates of comorbidity with other psychiatric disorders and a high degree of functional compromise.
Aims. To review the literature on cognitive-behavioural interventions that have been applied to the treatment of ADHD in adolescence.
Development. The studies that have been conducted on psychological treatment to date were reviewed, and the interventions were classified into: psychosocial treatments, mindfulness therapy and cognitive-behavioural treatment (individual and in groups). The only study on cognitive-behavioural therapy for adolescents with ADHD is also reviewed, as well as a new intervention protocol for application to groups designed at the Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Conclusions. Although there has been a recent increase in the number of publications dealing with the psychological treatment of ADHD in adolescents, there is a need for a greater development of intervention protocols and studies on their efficacy/effectiveness.
