¿Es todavía necesaria la amputación en el osteosarcoma?

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¿Es todavía necesaria la amputación en el osteosarcoma?

M. San Jullán, J. A. Cara, J. Cañadell

Dpto. Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Clínica Univemtada Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

RESUMEN: El objetivo de este estudio es valorar el pronóstico a largo plazo de una serie de pacientes tratados en el mismo hospital con un protocolo homo- géneo, incluyendo la cirugía conservadora del miembro independientemente de su estadio. Se revisaron 11 5 pacientes consecutivos afectos de osteosarcoma, que recibieron el protocolo de tratamiento completo en la Clínica Universitaria de Navarra entre los años 1981 y 1996. El seguimiento medio fue de 86 (24- 228) meses. El protocolo de tratamiento incluyó quimioterapia neoadjuvante intraatterial, cirugía conservadora del miembro y quimioterapia adjuvante. Las variables pronósticas fueron identificadas a priori de acuerdo con los trabajos previamente publicados y nuestra propia experiencia, y se realizó el estudio estadístico de las mismas. La supervivencia actuarial (Kaplan Meier) se sitúa en el 77,3976 a los 5 años, y en el 73,1370 a los 10 años. Nueve pacientes (7,8%) presentaron recidiva local. Todos ellos fueron malos respondedores,) a la quimioterapia neoadjuvante (p=0,0038). El subtipo histoiógico condroblástico res- pondió peor a la quimioterapia (p=0,18) que el osteoblástico, y tuvo una mayor incidencia de recidivas locales y de metástasis pulmonares. Los autores pien- san que la amputación como primer tratamiento qui- rúrgico en el osteosarcoma no está justificada, basados en criterios oncoiógicos.

SUMMARE The aim of this study is to estimate the long-term prognosis of a series of patients treated in the same hospital with an homogeneous therapeutic protocol inciuding limb saivage, regardless of their staging. One hundred and fifteen consecutivepatients with osteosarcoma who received their entire treatment at the University Clinic of Navarra between 1981 and 1996 were reviewed. The mean follow-up was 86 (24- 228) months. Protocoi of treatment inciuded neoad- juvant intraarteriai chemotherapy, limbsalvage surgery

-

155 _-

and adjuvant chemotherapy. The prognostic variables

were identified a priori on the basis of previously

published work and our own clinical experience, and statistical analysis was performed. Actuarial survival

(Kaplan-Meier) was 77,39% after5 years and 73,13% after 10 years. Nine patients (7.8%) presented local recurrence. All of them were bad responders to preoperative treatment (p=0.0038). Chondroblastic

histologic subtype responded worse (p=0.018) to treatment than the osteoblastic subtype, and had a

higher incidence of pulmonary metastases and local recurrence. The authors believe that straight forward

amputation based on oncological criteria is not justified

in the treatment of osteosarcomas.

Palabras clave

Osteosarcoma, factores pronósticos, cirugía conservadora.

Key words

Osteosarcoma, prognostic factors, limb salvage

Introducción

El osteosarcoma es un tumor relativamente raro (2-3 casos nuevos al año por millón de habitantes). A pesar dc los grandes avances en el diagnústico y tratamiento de estos minores, también en el area de la biología molecular, sigue existiendo controvasia en lo que tes- pecta a los factores que pueden influir en el pionósti- co de estos sarcomas Los principales factores pronós- ticos que han sido discutidos en la Literatura son la edad de presentación

(6,

20, 37, 50, 53, 541, el sexo (31, 34, 50, 53, 541, la localización (6, 8, 9, 20, 31, 33, 34, 37, 50, 53-55, 59); el tamaño tuinoral(8,40, 50, 53- 55, 591, la duración de los síntomas (6, 21, 24, 35, 40, 53-55); el subtipo histológico

(6,

12, 27, 33, 53, 55, 57,

(2)

58); el estadío (27, 29, 531 y la respuesta a la quimiote- ixpia C20, 27, 47, 59). Todos estos Factores han tenido

además tina clara influencia sobre las posibilidades de conservar Iri extremidad en la que asienta el tumor en la mayorfa de los centros con experiencia. Si hace 20- 25 años el traamiento habitual era la amputación del mtembm sin consegur salvar la vida del enfermo, hoy en

d5a

en casi todas los centios con experiencia en esta patología se practican cinigía.~ que pretenden conservar la exnemidad sin incidir en las posibilidades de curación, coh una tasa de $&os Francamente elevada. Este cambio en la estrategia terapéuti~w se ha desairo- Uado de una manera gradual en casi todos los centtos del mundo, con excepción del nuestro, en el que se produjo de una manera radical na& más conocer la eficacia que el tratamiento quimfoterápico tenia y tiene en el osteosarcoma. Por este motivo, queremos ahora exponer los resultados a larga phto de una serie de pacientes tratados en el mimo hospital, con un protocolo homogéneo incluyendo la comervación del mem- bro independientemente del estadfo tumoral, edad, localización, ramaño, subtipo Iiistalógico, fractura pa- tológica, etc.

Pacientes y m6todos

Entre Abril-81 y Diciembre-96,154 pacientes afectos de osteosaX:oma f u e r ~ 1 vistos en nuestro Departamen- to. En este estudio se excluyeran aquellos casos que únicamente vinieron a preguntar nuestra opinión (12 casos), o sólo acudieron tras la aparición de complica- ciones (metástasis, recidiva, infección, etc) después de haber sido tratados en ot~os ceutrw (27 casos). Por tanto, se incluyen los 115 pacientes que fueron tratados completamente en nuestro cemro d d e d diag- niwtico de su enfermedad con un sepimiento mayor de 2 afim E1 seguimiento medio fue de $6 meses (rahgo. 2&2%j

Los subtípos histológicos fueron: Osreoblástico 72 casos, condrobláslico 22 casas, fibivbtástico 11 casos, teiangiectásico 9 casos y &lulaa pequdas 1 caso. En 69 casos se realizó la biopsia en otro centro (66 a cielo abieao) y en 46 casos la biopsia se realttó en n u e m centro (44 a de10 cerrado],

El protocolo de trafaniiento seguido en la Glhica Universitaria de Navarra se ey\one en la Tabla 1. La respuesta a la químioterdpi* neoadjuvante se realizó de acuerdo a la escala de Maviiglt considerando como buena rer;puestit una necrosis superior al 9096 de la masa tumoral, estudiada al menos en 15-20 bloques

La longitud media del hueso lesecado fue de 1'1 cal

- . _-

11 RWMEDUNIV NAVARRAIVOL.4, V4,lW,lB25

(rango. 6-42). En 38 cxsos se realizó la r e c o m ~ c c i ó n con injertos intercalaes, en 37 se uuliz6 compuestos

(3)

--

Tabla II

to se realizó una resecudn maxginal pasa conservar la arlib111auÓn cercana al turnos. Respecro a 10% cqsas con márgenes containinfidos, las biopsias f>ieopeialorías mostravon tumor en algún mrgen, y así, aunque en el astiultia hPctok5gico definitivo

i

m

Se pudo cm~si~tar la praencia de turno? en los rnáigenes, fueion consrde- rndos como cont~minado.~.

Durante el primer año, se d ~ z a x ~ i controles men- suales de lvs padentm (en cada ingreso pan quimioterapia). El segundo año cada 3 meses, posteriormente cada 6 nmm

y a paair del quin«> a*,

controles anu- l e .

Para el estudio esra&si~co se consideró tiempo *cero" el mamemo de la bioprita. Calculamos

la

supeNi~&a actuarial de acuerdo con el m M o de ICaplm-Mefer

002. Las vaiiabtes estudiadas fueron: edad, sexo, loca- lización, tamaño tumoral, subtipo hi5ml&ico, fractura patológica al dtagpóstiro, respuehta

a

la quimioterapia neoadjuwsinte, tipo de biopsia (abieipd o carada1 i)y margcnes quirúrgicos Se utilizó una Tabla de Contin- gencia para el d u d i n esta&co.

Resultados

Rwpuesta a

Ist

Qu1mIiotcruphz neoa&~wairta

En 71 c3cosae obtuvo una necrods aupe+ior al 90%

y tW 44 la ne~rosis fue menor del

M%.

La Tabiki 11

muestia la respuesta d tratamiento de acuerdo al subripo histológico.

El osteosamma mdroblástico (el segundo su1Xipo más fi~cilente después del osteoblásticd leapondi6 peor (p=0,018) al lratanuenta que el osteoblástiw. 14R

superior Cp=0,0038j en el grupo de malos respon- dectoresn (necrosis ínfenot al 90%). Sin embaigw, no se encontró relación entre el glzdo de nesrosis y la su- pendvencia o la po,$bili&tl de aparición d e metástasis puimonaiw.

No se encontraron difeicncias estadisticamente sig- nifitativas en lo que se refiere a la rrspuesta al tratamiento con la edad, sexo, tarnaao o locotliación del tumor

Secpervtvencdfl

Mintin~reve de. las 115 pacientes murieron. Las cau- sas del fallecimiento fueron: progreuián de la edwme- dad en 24 casos, toxicidad del ti~tarniento en 3 casos Cxpsis? y leucemia en 2. La Fig. 1 muestra ta supeivi- vencia actualial de acuerdo al

rn&fA@

de Eaplan-Meier que se si& en el 7739% a k m

5

años y en el 73,13% a los 10 aBos. Los pacientes mayoles de 20 arias tuvie- ron un pronóstico dkccetametite mejor, pero

la

dífe- le& no fue significativa

Metdstasis

Cuarenta y un pacientes presentaron met8smsis pulmonares 11 al &agnóstico, 4 durante el mtamim- to [m un pronóstico fatal en los 4 casos) y 26 des- p u b del tratamiento. Cabe seiialar que 2 de estm pacientes ~1,7%) presentaron met8stasis pulmornies a los 9 y 10 años de seguimiento mientras qne el resto las presentaron en los primeros 3 afi09 tras fhaltzar el Ea- tamiento. En 35 paciente se relitaron taracotomías, y L4 de ellos @4%1 eswn vivos con una media de mgui- miento de 91 meses. El subtlpo histolágico condro- blástica mostró una rnaysr pmpensión a presemar nlet&ütasis pulmonares (Tabl~ DI), con una peor supervivencia a pesar de las toracotomías reslitadas

Once pacientes C9,5%1 ph-xnmtonmetástasia 6seas

En S de ellos Fueron únlcas y se resecarun. De

estos,

3 estan vivas y libres de enfermedad con un segurnien- to entre 2 y

6

años despub de la resección de las metástasis. Los oeos 6 pacientes, presentaron metáska- sts ó6ea.5 como estadio final de su enfermedad, junto

con nztásesis pulmonares, y no se i d i z ó la reaec- c~ón.

Tim pacientes (2,6%1 presentaron metástasis ganglionares, 1 de los cuales catá vivo trds La remción

-

(4)

i,Esto&vla necesaria la amputaci6nanal OPtaonslGoma? M. San JuliBn,J.A. Cara,J.~aiiadel)

Fig. 1

100 SUPE;RmNCIA

ACTUARIAL

90

80

70 .

60 .*

2 g

50 E

_&

40 E

30

20

10 o

O

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 años

-

#A

osteoblástico

-

global

1

condroblástico

Supervivencia attuarial (Kapkin-Meier] en osteoourcoma. Protocolo C.U.N.

Tablo III

/

cki

Ias gmg1ias afectos

hace p

5 a&$. Ouo falleci6 y

s

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an&etm&@ dise&%&.

-

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slttni1-10 can&&Um h b l a \fl. aeiraia

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no

(5)

con una media d e seguimiento de 97 meses (60-173). La Tabla VI muestia el pianóstico de acueido con la respuesta al tiatamiento neoadjuvante.

afecta cid?^

f i s d a ex ~rdlios

Henios estudiado también la posible afectación fisaria por el tumor en funcióii del subtipo histológico, en los casos de osteosarcoma localizados en la meráfisis de liuesos en ciecimiento En nuestra seiie, la fisis estaba atravesada por el tumor en el 53% de los casos, pelo no encontramos difeiencias significativas entre el subtipo condrwblistico y los otras subtipos de osteo- sarcvnla

Tabla V

Discusión

Hemos estudiado los factores que pueden tener va- lor pronóstico en una serie homogénea de pacientes que abaica 15 años de expeiiencia. La serie incluye 115 pacientes, ton una media de seguimiento superior a 7 años. No hay en esta seiie ningún caso de pérdida de seguimiento (incluidos los casos de iecid~va local

o

metástasis). Pensamos que el número de pacientes y el tiempo de seguimiento es más que suficiente pala rea- lizar estudios estadísucos y sacar conclusiones válidas. Las caracteiísticas de la serie son similares a las pu- blicadas (9, 11, 12, 18, 20, 21, 27, 32, 34,37,50, 56, 591, con excepción de la escasez de localizaciones axiales y la disminución dc casos en los últimos años de la serie, lo cual hace que la media de seguimiento sea muy alta Csupei~or a los 7 años) Esto puede estar en relación con el heclio de que la mayoríii de o r o s pacientes acudieron a nuestro hospital solicitando la con-

Subtipo histoiógico . Recidivas %

TOTAL

tumores malignos no se realizaba Iiasia hace bien po- cos anos en la niayoría de los centros, con excepción del nuestro. Conio se ha mencionado en la introduc- ción, actualmente son muchos los cenhos que practican cvugías ~onsenradoias (dentro de poco habrzí más Ceiitios que pacientes, pilesto que es una patología niuy infrecuente1 Fa ciinoso observar cómo autoies que dudaban hace Linos años de la veracidad de los resuliados presentados con conseivación de la extse iiiidsd alardeen hoy de ser ~conservadoirs a u l t r a n ~ a ~ ,

(6)

- p .

o afirmen que los criterios de quienes aconiejaliotn amputar en deterininadas situaciones <tuiiioies extracompaittmetnales, fiactur%s patológicas, pauen- tes muy j&venes, etc.) han cambiado, cxando lo único que no h.4 cambiada a la actrtud de quienes desde el principio 5e mrrpefiaront, en no amputar a nadie.

S610 en uno de los 115 casos (O,8%) se realizó la amputrición como primer tratamiento qiiiriírgico, y no par inzones oncológicab sino funcionales. Esta es pro- bablemente la ptiniesa publicación con tan alto poi- centaje de conservación de extremidad en sarcomas Oseos y ran larga quimiento. 1-Iernos tratado de sal- v a el máximo número posible de ex~ren~idades El ra- mano del hInlOS, la h c u r a patolbgica al diagnóstico, la edad del paciente, etc. nunca han sido pai-n nusotros un motivu para la amputación desde 1981 CFig 2). En otras grandes ser&, el porcmtaje de c~nse1~aci61i de la extremidad en sarcomas óseos vaiia entre el 38% C451 y el 85% (3) y las tasas másaltas lran sido publica- das reoientetnente y cun un seguiniienta coito. La su- plrivmcia de esros pacienres disminuye cuando apa- recen ipeiistasis o fecidiva local En la Literanira la recidiva local varia entre un 5 y un 16% en la mayoría de los estudios 619, 44, 46,

529

En nuestia seríe, la incidencia ha sido del 7%, cifra qiie consideramos alta, aunque no mayor que la de otras series en las que se

amputaran inuchas nlas exmidades. Además, tani- biEn hemos tenido oportunidad de tratar pacientes que aeudtmon a nuestro centrQ trm detecttarse una xecidiva local despiles de haber amputado la extremidtid en otro centro, .o incluso después de la desarrimlaciion. Pensamos que la baja incidencia de recidiva3 Iacalez en nuestra serie a pesar de la gran cantidad de mseccionirs con milrgenes teóricamente inadecnados, puede estar Yn relación con la 81cacla de la qiriniiott- rapta inrraatíerial, que no se us?t en la mayorfa ¿le los centros. Cnbría preguntarse qné hul>iera pasado si se hiibieinn amputado más piernas en esta n~fana $e& ¿sería mayor la supe~lrivencía? Es una c~iestiún que nunw podremos contestar. Pero hay una cosa claia otras serim m n mayore.. tasas de ampubdonm no tie- nen una &upet~i%iencia mejor, Recientemente han sur gido tambgn publicacionec (11

en

las que be resala

que la iecidiva local no necesarianiente disminuye la sirperuivenm en el osteosarconla

Ea supervivencia actuai'al se &¡&a en el 77,3988 a los 5 años y en el 73,13% a las 10 atios, ligemmente supe-

i%r a las referidas en la Liteiatura (3,11,20, 21, %, @, 46). Eri re~ktableel hecho de que, a diferencia de otros cánceres humanos, es miir iWfrecuekte la progresidn

-- --

de la enfermedad pasados los 5 primeros anos Al@-

nvs ~xibzns falleciefon dcspu-55, pero ya er~asnaban.

metistasj6; de los primeros anos poss-di.d@oStir:o. En toda la scrte, can una media de segitimiento superior a los 7 afibs, iinicamente 2 casos (1,7%) presentaion me- tastasis pulmonaies a los .] y 10 alias de Seguimienro, dspu8s de haber estado libres de enfermedad todo ese periodo de tiempo.

La mayor& de los autores no han encontmdo que la supervivencia de estos pacientes disniinuya por con- sernar la exti"emidad C2, 11, 46, 52) La muerle hdbi- tualmente ocuii-e por p r o p s ~ ó n de la enfermedad, aunque hay también algunas casos atribuiMles a la toxici- daddel -miento, en los piimesos años de rcxperi~n- cia. En otras mes, la muerte por hcnicidad vairid entiv un 1% y un 5%.

La i-espuesta del tumor a la quimiritel'apia es quiz6 el factor que ha re&& d s atención en la Literatura, y el aspecto en el que hay nlás consenso

a,

5, 9, 23, 28,31,33,43,47,4$, 5 0 : una necrosis superior al 9P8

es un factor de buen ptunóstica: En nuestra serie hay relación entre un giadu pobre de necrasis y las posibilidades de recidiva [ocal. El problema está en que la rarptxsta al tratamiento neaadjuvante no se puede &re-

desir antes de Ia operación. Hasta cierto pinto, es lógi- co que si la respuesta al tralamiento es buena, el riezgo de rendiva sea mínimo puesto que, annque qu&n c&liilas nimorales en el leeho quirúrgico, pxhablemente ser& células necdticas. En nuestps m e , la ieddiva local tiene a d d s relación can el tipo de biopsia. Al igual que otros muchos autores 1;1,7, 15,16,36,42,49) preferimos poi este inotivo la b~ep$ia por punción.

Ei subtipo Iiistol6gico es otro de los factams intae- antes de e s e estudio. En nuestra mie (mmo

en otras

[3, 4511 el subtipo urndtoblástico peqenrti los peofes resultados en cuahto a respuesta al tratamiento, red&- va local, lnetásta&s y siiperuivenck O w s esnidlos concluyen que el ostewarcwna parastal presenta buen prontiüco ES. 57, 58) mientras que el pian6strfo es peor @n el tebngiectdaico C12). Sin embargo, estudios mis tenentes atitbuyen al osceosazeoma tclangiectisico un pmn6strco sin~ilar al clásico osre«bl~%stim (41).

(7)

Fig. 2

b) TAC del mismo caso, marirando la gran desfrud&n ósea y el mmponente de partes blandas.

IY

-

a) Osleobarrome de f h u r de gran tamaiío, mn fraciura pn1afógica en un niño de 8 años. Ni b edad de

presentacbn, ni la presencia de una fractura paielbgica, ni el tamaño del iumor, d w carácter

eJttroeomporiimentaI, fueron motiva6 para la ampuiacih

en eíKi serie desde 198 1.

c) Pieza de resección, después de recibir 3 ciclos de

quimiaterapia noadjuvante.

(8)

d) ReaonstrufOÓn de la extremidad con un doinierto

osteaarticular.

e] Posteriormente esie pariente requirió 2 elongationes

para wrr* la &mefria. Hun pascsdo 1 1 años y el

paciente e& vivo, libre de entermedad y conserva N

pierna

plásím difícilmente podrán achi-dr en un tqído tumoral

mal vascular~zado. Cuando en un osteosarcoma coin-

wien areas condmblásticas y áreas osteoblásti~as~ es

frecuente ~ b ~ e i ~ * d s wn alto grado

de

necfasis en las zonas oste~bIástícas y el fenómeno contiario en las

condioblásücas.

Henloa querido estiidiar tambi@n si el efecto barrera

de la fisis al paso del tutnm era distinto en función del subripo hcstBlógico de osteosarcama en los caso6 de IucalrzacoSn mstafisaria en ninos, A %fe respecto, no

hemos encontrado diferencias entre el subtipo

(9)

to, en nuestra opini6n el wbtipo condrobl~stico no es e n sí mismo más agiesivo que el resto, sino que es más

resistente al trammienm, prohhlemente e n relación con la ausencia de vdscularizadón del tejido caitilaginoso

ya mencionada. Esta teolía también se v e reforzada por el hecho de que tumores como el condiosarcoma son res~itentes al trardmiento guimiotefápieo

Recientemente s e ha publicado que la expresión de glicoprotefna-P cs un factur d e mal pronóstico e n el ostemarcoma, que se obsewa aproximadamente en un tercio d e los osteosarcomas que son malos respondedores a la quimioterapia (4). Sería interesante conocer si el subtipo condroblástico tiene una mayor inci- denua de expresión de glicoproteína-P.

Basados e n nuestra experiencda podemos concluir que

1. La amputación como primer U~tamiento quirúrgi-

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&San Jullin, J.A. Car8.J. Caliadell

co en el osteosarcoma n a esrá jusuficada desde el pun- to de vista oncológico.

2 . El subtipo hrstolírgico condioblástm fesponde peoi al hxtamiento quimioterápiw que otios subtipos y tiene una mayor incidencia de recidivas locales y a distancia. Por lo tanto, e s en símismo un factor de mal

pron6stico.

Agradecimientos

A los doctores J. D. Aquerma y J. 1. Bilbao, del Dpto. d e Radiologla d e

la

Clínica Universitaria de Navanrt, por su incondicional apoyo e n e l estudio por imagen y tratamiento tntraa'terid d e estos pacientes.

A los doctores Siei~asesúmaga y Brugarolas de los aepattamentos de Pediatria y Oncologla de la Clínica Universitaria de Navarra, por su dedicación a estos pacientes y su Fe e n las posibilidades d e conseivación de la extremidad en ellos.

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Escuela Profesional de Medicina Interna

Clínica Univwsitaria.Facultad de Medicina

X

Curso de Actualizacion en Medicina Interna

Febrero a diciembre del año

2000

El programa se desarrollará los lunes de cada se- mana y constará de: Sesiones teóricas, Casos cllni- cos cerrados y Sesiones de Actualización bibl~ográfi- ca.

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El número de plazas es de 30, adjudicadas por rl-

guroso orden de solicitud.

Está abierto el plazo de solicitudes hasta el 15 de enero del 2000.

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Tel.: 948 29 67 86. Fax: 948 29 65 00. E-mail: epmi@unav.ec.

Actividad acreditada por la Comisión de Forma-

ción Continuada del Sistema Nacional de Salud con 14,28 créditos.