Influence of parental rearing styles on attitude towards change in eating disorders / Influencia de la percepción de la crianza sobre la actitud hacia el cambio en los trastornos de la conducta alimentaria

Texto completo

(1)

http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/

ARTÍCULO

Influence

of

parental

rearing

styles

on

attitude

towards

change

in

eating

disorders

Luis

Beato

Fernández

a,

,

Cyntia

Ramírez

Espadas

b

,

Cristina

O’Ferrall

González

c

y

Teresa

Rodríguez

Cano

b

aUnidaddeTrastornosAlimentarios,HospitalGeneralUniversitariodeCiudadReal,CiudadReal,Espa˜na bServiciodePsiquiatría,HospitalGeneralUniversitariodeCiudadReal,CiudadReal,Espa˜na

cFacultaddeEnfermeríayFisioterapia,UniversidaddeCádiz,Espa˜na

Recibidoel14dejuniode2015;aceptadoel12demarzode2016 DisponibleenInternetel24demayode2016

KEYWORDS

Eatingdisorders; Attitudestowards change;

Motivationtochange

Abstract

Objective:To evaluate the relationships between ‘‘parental rearing styles’’ and‘‘attitude towards change’’ ineatingdisorderspatients according toDSM-IV-TR (AmericanPsychiatric Association-APA-,1994).

Methods:Atotalof166patientswasevaluated:66(39.8%)patientsmetcriteriaforbulimia nervosa, 49(29.5%)patients met criteria foranorexia nervosaand51 (30.7%)patients met criteria for aneatingdisordernototherwise specified.All the patients completed asetof self-administeredquestionnairestoevaluatetheirfamilyrelationships(APGARfamiliar),their memories ofparental upbringingandtheir attitudes towards change (ACTA)after oneyear treatment.

Results:A multipleregression analysis was performed. ‘‘overprotection’’ perceived during childhoodwasrelatedtohigherscoresin‘‘pre-contemplation’’andlowerscoresin‘‘action’’ and‘‘maintenance’’.Ontheotherhand,‘‘rejection’’duringupbringingwasrelatedtohigher scoresin‘‘pre-contemplation’’atoneyearfollow-upregardlessoffamilydysfunction.Finally, ‘‘warm’’perceivedwasrelatedtohigherscoresin‘‘action’’.

Conclusions:Theseresultsshowtherelevanceofbreedingintreatmentimportantaspectsin eatingdisorderspatients.

AllRights Reserved©2016Universidad NacionalAutónomadeMéxico,FacultaddeEstudios SuperioresIztacala.Thisisanopenaccess itemdistributedundertheCreativeCommonsCC LicenseBY-NC-ND4.0.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:lbeato@terra.com(L.BeatoFernández).

LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmta.2016.03.003

(2)

PALABRASCLAVE

Trastornos alimentarios; Actitudeshaciael cambio;

Motivaciónhaciael cambio

Influenciadelapercepcióndelacrianzasobrelaactitudhaciaelcambioenlos trastornosdelaconductaalimentaria

Resumen

Objetivo: Identificarlaposibleinfluenciadelos«estilosdelacrianza»conla«actitudhaciael cambio»enpacientesdiagnosticadasdetrastornodelaconductaalimentariasegúncriterios DSM-IV-TR(AmericanPsychiatricAssociation-APA-,1994).

Método: Fueronincluidas166pacientesdelascuales66(39.8%)recibieroneldiagnósticode bulimia nerviosa,49 (29.5%)deanorexianerviosa y 51(30.7%)de trastornode laconducta alimentarianoespecificado.Todaslaspacientescompletaronunabateríadecuestionariospara evaluarlasrelacionesfamiliares(APGARfamiliar),losrecuerdosdesucrianzaysuactitudhacia elcambio(ACTA)ala˜nodeseguimiento.

Resultados: Enelanálisisderegresiónmúltiplerealizado,seobservóquela«sobreprotección» percibida enla infancia serelacionaba conmayores puntuacionesen«precontemplación» y menorespuntuacionesen«acción»y«mantenimiento».Porotraparte,el«rechazo»percibido enlacrianzaserelacionabaconpuntuacionesmáselevadasen«precontemplación», indepen-dientementedelgradodedisfunciónfamiliarexistente.Porúltimo,el«afecto»percibidose relacionabadirectamenteconpuntuacionessuperioresenlafasede«acción».

Conclusiones:Estosresultadosnosmuestranlaimportanciadelacrianzaenaspectostan rele-vantesdeltratamientocomolamotivaciónanteelcambio.

DerechosReservados©2016UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,FacultaddeEstudios SuperioresIztacala. Esteesunartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosdela LicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0.

Introducción

En las pacientes diagnosticadas de trastorno de la con-ductaalimentaria(TCA),conseguirsucolaboraciónalinicio yduranteel tratamientoesunaspectoclínicodeespecial relevancia pronóstica. Sin embargo, desde el inicio de la descripción del cuadro, la aparente indiferencia ante las repercusiones clínicasdela desnutrición o delas conduc-taspurgativasesunaspectoclínicocaracterísticodeestas pacientes(Serpell,Treasure,TeasdaleySullivan,1999).Los tratamientosmás coercitivos, o con un componente bási-camenteconductual,pierdeneficaciacuandonoesposible mantener un control estrecho de las conductaso cuando elentornonocolaboraadecuadamente.Clausen(2013),en unaexhaustivarevisiónbibliográficasobreeltema, encon-tróquelamotivacióndelpacientealiniciodeltratamiento esunaspectofundamentalenelpronósticoclínico.

El modelo transteórico del cambio, desarrollado por

Prochaska,DiClementeyNorcross(1992),hasupuesto apor-tacionesinteresantesenelmanejoterapéuticodeaquellos trastornos en los que es necesaria la colaboración del paciente, tales como los trastornos adictivos o los TCA (Knowles, Anohkina y Serpell, 2013; Macdonald, Hibbs, CorfieldyTreasure,2012).Dichomodeloconcibeelcambio deconductacomounprocesorelacionadoconel progreso atravésdeunaseriedecincoestados:precontemplación, contemplación,preparación,acción,mantenimiento.Estos estados,denominadosdelcambio,sondinámicos.Elmodelo tambiéndescribeotrosfactoresquecaracterizanalas per-sonasencadaetapadelcambio,comoson:1)losprocesos delcambio:loquelagentepiensayhaceparacambiarsu conducta.2)Elbalancededecisión:laevaluaciónentrelos prosyloscontrasdelcambio.3)Laautoeficacia:laconfianza

ylacapacidadparaconseguirelcambio. Asímismo, enfo-quesbasadosenlatécnicadeentrevistamotivacional(Miller yRollnick, 2012)pueden servircomo unexcelente encua-dreen asociación con otros abordajes, como las técnicas cognitivo-conductuales(Fairburnetal.,2009),o integrado-ras,quefacilitenintegrarexperienciaspasadas,identificar emociones,construirunanarrativaydesarrollarestrategias deafrontamientomásadaptativas.Eltrastornoalimentario puedesuponerunestiloderelaciónconelentornofamiliar, unaformademanejarestados emocionalesdisplacenteros (RacineyWildes,2013;Pollertetal.,2013;Wildes,Marcus, Cheng,McCabe yGaskill,2014),ounpatrónderespuesta secundario a situaciones traumáticas pasadas y que será necesarioelaborar.Estudiospreviosconfirmanla importan-ciapronósticadelaactitudanteelcambio(Rodríguez-Cano yBeato-Fernández,2005),asícomolautilidadde conside-rarotros aspectos como la personalidad (Rodríguez-Cano, Beato-Fernández,Rojo-MorenoyVaz-Leal,2012)ola auto-nomíadelpaciente(VanderKaap-Deedeetal.,2014),que tambiéninfluiránenlaactitudhaciaelcambio.

(3)

enlaevoluciónclínica delospacientesquesufrenunTCA (Herraiz-Serranoetal.,2015).Confrecuencia,losTCA sur-gencuandoel/lapacienteestáconviviendoconsuspadres, por dificultadesen la relación con ellos, o incluso puede verseinfluidoporsucesosocurridosenestadiostempranos deldesarrollo(TascayBalfour,2014).Dehecho,en pacien-tesmenoresdeedad que aúnconvivenconsus padres,la terapiafamiliareselabordajedeelección.PeroelTCAno solopodría jugarunpapel enlas negociaciones emociona-lesestablecidas enel ámbitofamiliar,sinoqueesteestilo derelación parental podría ampliarse a otros ámbitosde larelacióncondiferentesfigurasdeautoridad y,por con-siguiente, afectar la relación terapéutica(Gabbard, 2006; Stiles-Shields et al.,2013). A pesarde la importancia de losaspectosfamiliaresenlosTCA,sonescasoslosestudios realizados sobrela influenciaque ejerce la familia sobre lapsicopatologíaalimentaria.Lamayoríasondescripciones delasrelacionesfamiliaresodelosestilosfamiliares,yaún sonmenosfrecuenteslostrabajosenlosquese relaciona la posible influencia de losestilos familiares con la rela-ciónterapéuticaylamaneraenlaquepodríaninfluirenla motivaciónhaciael cambioenestospacientes.Yamaguchi et al. (2000), analizó los estilos de crianza en pacientes con TCA yla conducta suicida,encontrando una relación conlasobreproteccióndeambospadresenestospacientes.

Cava,RojoyLivianos(2003),observóquelosadolescentes diagnosticadosdeTCArecuerdan asusmadrescon menor

«calor emocional», (afecto) más «sobreprotección»y más

«rechazo», mientras que perciben a sus padres con más

«rechazo»haciaellos,siendoestaúltimadimensiónlaque presentaba mayor riesgo relativo de desarrollar un TCA. Desdeelpunto devistapronóstico, Fassino,Piero, Tomba y Abbate-Daga (2009), identificaron que, tanto la sobre-protecciónpaternacomolafaltadecuidadospaternos,se relacionabaconunpeorpronóstico,esdecirmayorgravedad delabulimianerviosa(BN)ymenoresíndicesde recupera-cióndelaanorexianerviosa(AN).

Elestilodecrianzainfluiríaenlaactitudqueelpaciente adoptapara iniciarymantener uncambioensuconducta patológica.Partiendodeestahipótesis,elobjetivodel pre-senteestudioeravalorarsilosestilosdecrianzapercibida, controlandoelgradodedisfunciónfamiliaractual,podrían relacionarseconlaactitudfrentealcambio.

Método

Setratadeunestudiolongitudinalprospectivo.

Muestra

Se incluyeron 166 pacientes, todas ellas de nacionalidad espa˜nola.Lamuestrafueseleccionadautilizandoun

mues-treo consecutivo, de pacientes de sexo femenino, que

acudieronatratamientoambulatorioenlaUnidadde Tras-tornos de la Conducta Alimentaria del Hospital General Universitariode Ciudad Realyque reunían criterios diag-nósticosdeAN,BN otrastornodelaconductaalimentaria noespecificado(TCANE),segúnelmanualdiagnóstico DSM-IV-TR(AmericanPsychiatricAssociation-APA-,1994).Todas laspacientesincluidasaceptaronparticipardeforma volun-taria.

Instrumentosdemedida

Se utilizó un cuestionario semiestructurado, dise˜nado específicamente para este estudio, que incluía variables sociodemográficas(edad,sexo,estadocivil,nivelde estu-dios, núcleode convivencia), consumo de tóxicos ydatos antropométricos.

Lostestempleadosparaevaluarlapsicopatologíageneral fueron:

«Cuestionario sobre la memoria de crianza percibida (EgnaMinnenBetraffandenUppfostran-EMBU-)».

Este cuestionario (Perris, Jacobsson, Lindström y von Knorring, 1980) constade 81 ítemsque se puntúan según

una escala que oscila entre 1 y 4, siendo el valor de

1: no/nunca; 2: sí/ocasionalmente; 3: sí/a menudo y 4: sí/siempre.Permiteobtenerpuntuacionesdelosestilosde crianzapercibidosenelentrevistadosiguiendo15 subesca-las:

1. «Abusivo»:maltratafísicay/overbalmentealsujeto. 2. «Afectuoso»:muestracaloremocionalyaceptaciónal

sujeto.

3. «Culpabilizador»:origina sentimientos deculpaen el sujeto.

4. «Estimulante»:quefavorecelaactitudorientadaala acción.

5. «Favorecedor de loshermanos»: le rechaza o castiga másqueasushermanos.

6. «Favorecedordelpaciente».

7. «Fomentador del rendimiento»: promueve el rendi-mientodelsujeto.

8. «Privador»: privaalpaciente decosasmaterialesque selepodríanproporcionar.

9. «Punitivo»:castigahabitualmentealsujeto. 10. «Rechazante»:privaalpacientedeamor.

11. «Sobreimplicado»:invadelaintimidaddelsujeto. 12. «Sobreprotector»: exagera las amenazas que pueda

sufrirelpacienteypresentaconfrecuenciaconductas decuidadoantepeligrosinsignificantes.

13. «Tolerante»:aceptaalsujeto,consuscaracterísticasy peculiaridades.

14. «Vergonzante»: intenta degradar al paciente como

medioparamodelarsucomportamiento.

15. «Noespecificado».

Dedichasescalasseobtienen4dimensiones:

«Rechazo»:hostilidadverbalyfísica,agresividade indi-ferencia.

«Calor emocional»: signos verbales y físicos de amor parental,aceptaciónydisponibilidad.

«Sobreprotección»: intento de controlar los progenito-res la conducta delhijo, excesiva preocupación por la seguridaddelhijo.

«Favoritismo»:evalúa el trato más favorabley privile-giadodelosprogenitoreshaciaelhijoenrelaciónconlos cuidadosconsushermanos.

Este cuestionario permite obtener de forma

indepen-diente puntuaciones para ambos progenitores. Las tres

(4)

adaptacionesdel«EMBU»adiferentesculturas,pueshasido adaptadoalasnecesidadesde25países(Perrisetal.,1985). Enlavalidacióndel«EMBU»enpoblaciónespa˜nola(Arrindell etal.,1988),elcoeficientealfadeCronbachparalaescala de«rechazo»fuede0.92paraelpadrey0.91paralamadre. Para «calor emocional» 0.89 (padre) y 0.89 (madre). En laescalade«sobreprotección»,loscoeficientesresultaron 0.77enelcasodelpadrey0.73paralamadre;porúltimo, para «favoritismo» los resultados fueron 0.55 y0.45 res-pectivamenteparaelpadreylamadre.Loscoeficientesde correlacióntest-retestsesituaronentre0.74y0.95.

«Cuestionario sobre funcionamiento familiar (APGAR familiar)»

Dise˜nadoporSmilkstein (1978)paraexplorar la funcio-nalidadfamiliar,puedesercumplimentadotantoporel entrevistadorcomodirectamente porlapersona entre-vistada.Elacrónimo«APGAR»hacereferenciaaloscinco componentesevaluadosdelafunciónfamiliar:

«Adaptabilidad», mide la utilización de los recursos

«intra»y«extra»familiaresparalaresolucióndelos pro-blemascuandoel equilibriofamiliarha sidomodificado (situacionesdecrisis).

«Participación»,valoralacooperación delosmiembros delafamiliaenlatomadedecisionesyenladivisióndel trabajo;elcómocompartenlosproblemasyelcómose comunicanparaexplorarlamaneraderesolverlos.

«Gradientedecrecimiento»,midelamaduraciónfísica, emocionalysocialquesellevaacaboatravésdelapoyo mutuo ydirección(conducta). Este gradientevalora la capacidaddeatravesarlasdistintasetapasdelciclovital familiar de forma madura, permitiendo la individuali-zación y separación de los diferentes miembros de la familia.

«Afecto»,ponderalasrelacionesdecuidadoycari˜noque interaccionanentrelosintegrantesdeungrupofamiliar ylademostración dedistintasemocionescomoafecto, amor,penaorabiaentreellosmismos.

«Resolución»,midelatareadecompartireltiempo,de dedicar recursosmaterialesyespeciales paraapoyar a todoslosmiembrosdelafamilia.

Estos cinco componentes seevalúan a través de cinco preguntas que pueden realizarse en el transcurso de una

entrevista y ponderan tanto el ambiente emocional que

rodeaalospacientescomolacapacidaddelgrupofamiliar para enfrentarse a las posibles crisis que pudieran surgir. Sevaloran con 2 puntos si sucedencasi siempre;1 punto si ocurren en algunas ocasiones y con 0 puntos si prác-ticamente nuncasuceden, estableciéndoseel rangoentre los 0 y 10 puntos. Los puntos de corte se sitúan entre 7-10 (normofuncional),3-6 (disfuncional leve)yentre 0-2 (disfuncionalgrave).Seconoceasíelfuncionamientodela estructurafamiliaratravésdelasatisfaccióndel entrevis-tado con su vidafamiliar y la percepciónque uno desus integrantesposeesobreelpropio funcionamientofamiliar. FuevalidadaenEspa˜naporBellónetal.(Bellón, Delgado, LunadelCastilloyLardel,1996). Enelestudio de valida-ción,loscoeficientesdecorrelaciónintraclasedelos5ítems delAPGAR-familiarfueronsuperioresa0.55,tantosi eran

autocumplimentadoscomoconentrevistador.Lacorrelación ítem-escalavarióde0.61a0.71.ElalfadeCrombach fue 0.84.

«Cuestionario de actitudes frente al cambio en los pacientes con trastornos de la conducta alimentarias (ACTA)».

Cuestionario dise˜nado para evaluar, en los pacientes diagnosticadosdeTCA(Beato-FernándezyRodríguez-Cano, 2003),lasactitudesanteelcambioentresáreas:cognitiva, conductual yafectiva. Se basa enel modelo de las fases delcambiopropuesto porProchaskayDiClemente (1982). Laversiónfinalconstade59ítemsagrupadosenseis subes-calasyquesecorrespondenconlosseisestadosdelcambio descritos:

«Precontemplación»: constituida por 10 ítems. Hace referenciaalafaseenlaquelospacientesnoreconocen suproblemay/olanecesidaddecambio,rechazandopor tantolaconsideracióndelaexistenciadeuna enferme-dad.

«Contemplación»: formada por 11 ítems que valoran la ambivalencia extrema, característica de esta fase, enlaqueelsujetoreconocequetieneunproblema aun-queaúnnohadecididomodificarsuactitud.

«Decisión»:compuestapor11ítems.Elsujetoaceptala necesidad decambiodesus hábitosalimentariosenun futuro.

«Acción»:formadapor10ítemsquevaloranlapuestaen marchadelasaccionesqueconllevaríanalamodificación oeliminacióndelaconductaproblema.

«Mantenimiento»:10ítemsqueevalúanlaestabilidadde loscambiosproducidosenlafaseanterior.

«Recaída»:7ítemsqueponderanlapercepciónsubjetiva deempeoramientoquepuedetenerelsujeto.

Esuncuestionarioautoaplicado,queconstadeunaescala tipo Likert con valores que oscilan entre 0 (no/nunca) a 4(sí/siempre). En3 ítems (12, 15 y25) la puntuaciónes ensentidoinverso4(no/nunca)y0(sí/siempre).Elmarco dereferencia temporales«losúltimos días». Seobtienen puntuacionesindependientesenlasdistintassubescalas,sin existirunapuntuaciónfinalypermitiendoobtenerunperfil delaactitudfrentealcambio.Susensibilidadalcambiole haceserunbuenindicadordelaactituddelpacienteante eltratamiento.El«ACTA»muestraunabuenaconsistencia internaglobalenpoblaciónespa˜nola(␣deCronbach=0.84).

Procedimiento

(5)

Tabla1 Variablessociodemográficassegúnlosgruposdiagnósticos

Gruposdiagnósticos

Variable AN(n=49) BN(n=66) TCANE(n=51) p

¯

x DE ¯x DE ¯x DE

Edad 19.4 6.4 24.1(DE=5.9) 24.0(DE=8.3) 0.001

Estadocivil n % n % n %

Solteras 37 77.1 30 47.6 31 60.8 0.018

Casadas 8 16.7 24 38.1 11 21.6

Viudas/separadas 3 6.3 9 14.3 9 17.6

Datosperdidos 1 3 0

Niveldeestudios

Noescolarizadas 1 2.1 1 1.5 1 2.0 0.84

Primarios 16 33.3 16 24.2 10 19.6

Secundarios 20 41.7 26 38.4 24 47.1

Medios 10 20.8 19 28.8 14 27.5

Superiores 1 2.1 4 6.1 2 3.9

Datosperdidos 1

Edad:análisisdelavarianza(ANOVA);Estadocivil:2:11.9;F:7.78,gl:2.gl:4;niveldeestudios2:4.1,gl:6.

enconsultaysu aplicaciónnomodificabalas intervencio-neshabitualesquesedesarrollabansobrelospacientes.Se elaboróunahojaderegistroqueincluíalosdatos sociode-mográficosylostestdescritosmásarriba.Una˜nodespués (t2),laspacientesincluidasenlamuestrainicialfueron nue-vamente entrevistadas siguiendo el mismo procedimiento previoylosdatosdelaevaluación fueron recogidosenla hojadeseguimiento.

Análisisestadístico

Seaplicó elpaquete estadísticoSPSS(Norusis,1999) utili-zandoestadísticadescriptiva,mediaydesviaciónestándar enelcasodevariablescuantitativasyfrecuenciasy porcen-tajesenelcasodevariablesnominales.Seusóel«análisisde lavarianza»(ANOVA)pararealizarcomparacionesrespecto avariablescuantitativasentrelosgruposdiagnósticos,con

el«testdeScheffé»aposteriori,paradeterminarentrequé gruposexistíandiferenciassignificativas.Utilizamoseltest de«Chi-cuadrado»paracompararfrecuenciasdelas varia-blesnominalesyeltestdelatdeStudentparacompararlas mediasdelasvariablescuantitativas.Serealizóun«análisis deregresiónmúltiple»paravalorarlaposiblerelacióno aso-ciaciónentrelas variables independientes (subescalasdel EMBU)conlasvariablesdependientes(subescalasdelACTA).

Resultados

Latabla1muestralaestadísticadescriptivadelamuestra. Las 166 pacientes se distribuyeron en tres grupos diag-nósticos de TCA. La mayoría de las pacientes recibieron el diagnóstico deBN (n=66, 39.8%),seguido por el grupo de TCANE (n=51, 30.7%) y por último el de AN (n=49, 29.5%).Lascaracterísticassociodemográficassereflejanen la tabla 1. Se hallaron diferenciassignificativas entre los grupos: las pacientes diagnosticadas de AN eran menores significativamente que las diagnosticadas deBN yTCANE. AdemáslasANeranmenoresyestabansolterasconmayor frecuenciaquelaspacientesconBNoTCANE.Globalmente, considerandotodoslostrastornos,eltiempomediode evo-lucióndeltrastornoprevioalaconsultafuede59.2meses (IC95%73.346.2).

Laspuntuacionesmediasenlassubescalasdel«EMBU»se reflejan enlatabla 2yel gradode«disfunción familiar», según las puntuaciones del «APGAR», en la figura 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos diagnósticos con respecto a las puntua-cionesendichassubescalas.Lapuntuacionesmediasenel

«APGAR»fueron AN:7.32(ICdel95%5.89-8.74),BN: 7.77 (ICdel95%6.37-9.17)yTCANE:7.75(ICdel95%6.61-8.89). La tabla 3 muestra las puntuaciones en las subesca-las del «ACTA» al inicio y tras un a˜no de tratamiento.

Tabla2 PuntuacionesmediasenlassubescalasdelEMBUenlostresgruposdeTCA

AN(n=49) BN(=66) TCANE(n=51) ANOVA

SubescalasdelEMBU ¯x DE ¯x DE ¯x DE F p

Rechazo 74.5 24.7 81.6 22.4 80.4 26.6 0.2 0.3

Caloremocional 97.3 29.2 86.1 22.8 88.3 27.4 2.06 0.07

Sobreprotección 68.1 15.7 70.7 16.5 69.5 16.5 1.2 0.3

Favoritismo 16.8 4.4 17.1 4.8 16.1 5.1 0.6 0.6

(6)

Tabla3 CambiosenlaspuntuacionesmediasenelACTAduranteuna˜nodeseguimiento

Puntuacionesalinicio(DE) Puntuacionesala˜no(DE) t p

Subescalasdel ACTA

¯

x DE ¯x DE

Precontemplación 12.2 9.5 8.8 8.4 4.5 0.001

Contemplación 18.1 7.9 13.4 7.5 6.8 0.001

Decisión 19.7 8.1 15.3 9.3 5.7 0.001

Acción 24.4 8.3 27.4 8.3 3.6 0.001

Mantenimiento 15.0 8.6 21.1 11.1 5.9 0.001

Recaída 19.3 10.9 14.2 12.1 4.2 0.001

Tabla4 RelaciónentresubescalasdelEMBUyACTA

Sobreprotección ˇ(95%IC)

Caloremocional ˇ(95%IC)

Rechazo ˇ(95%IC)

Precontemplación(t1) 0.3(0.060.2)**(6.9%delavarianza) 0.3(0.030.2)**

Acción(t1) 0.2(0.010.1)*(3.7%delavarianza)

Precontemplación(t2) 0.2(0.020.2)**(4.5%delavarianza) Acción(t2) ---0.2(---0.16---0.002)*(3.1%dela

varianza)

Mantenimiento(t2) ---0.2(---0.2.---0.01)*(3.7%delavarianza)

Análisisderegresiónmúltiple.t1=alinicio.t2=ala˜no.*p<0.05;**p<0.01.Lassubescalasquenofiguranenlatablanomostraron

asociaciónestadística.AparecesubrayadoelresultadodelsegundoanálisisenquesecontrolóelefectodelAPGARfamiliar.

Las pacientes experimentaron una disminución significa-tiva en «precontemplación», «contemplación», «decisión» y«recaída»yunaumentoen«acción»y«mantenimiento» trasuna˜nodetratamiento.

Serealizaronsucesivosanálisisderegresiónmúltiplepara valorarsielrecuerdodelacrianzamedidoconlas subesca-las del «EMBU» influía sobre la actitud frente al cambio. Se incluyó como covariable la puntuación en el «APGAR

Grave (menor de 3) Leve (de 4 a 6)

Normal (mayor o igual a 7) 20

15

10

5

0

Frecuencias

TCANE BN

AN

Grupos

Figura1 Funcionamientofamiliarenlosdistintosgrupos diag-nósticossegúnlaspuntuacionesdelAPGAR.

familiar» para controlar el efecto de la disfunción fami-liaractualsobreel «ACTA»(tabla4).Las puntuacionesen

«sobreprotección» se asociaban de forma directa con las puntuaciones en «precontemplación» (F=8.9, 6.9% de la varianza).Al a˜nodeseguimiento,la«sobreprotección»se asociabadeformainversacon«acción»y«mantenimiento». Porotraparte, las puntuacionesen«afecto»seasociaban conlaspuntuacionesen«acción».Además,enel«APGAR», el«rechazo»seasociabacon«precontemplación».

Discusión

Losprincipaleshallazgosdelpresenteestudiomuestranque lasactitudesparentalesenlacrianzadesempe˜nanunpapel relevanteen el desarrollo yen el pronóstico de losTCA, influyendolamotivaciónparaelcambio.Deestaforma,los recuerdossobrelacrianzainfluyensobrelaactitudfrenteal cambioquelaspacientespresentanala˜nodetratamiento. La«sobreprotección»percibidaenlainfanciaseasociacon elhechodecontinuaraúnenlafasede«precontemplación»

(7)

con mayores puntuaciones en la fase de «acción» al a˜no deseguimiento,probablementeporelhechodeque tam-biénpuedeinfluirenlosprocesosdelcambio.Laspacientes conmayorcaloremocionalpercibidoensuinfanciapodrían tenermayorsentimientodeautoeficacia.

El «favoritismo» no mostró ninguna asociación con la actitud frenteal cambio. No obstante, hay que tener en cuentaquelosdatosrelativosalfactorfavoritismodel cues-tionario EMBU son pocofiables, ya que, mientras que los resultadosdelasotrastresescalassehanmantenido cons-tantesen diferentes poblaciones, el favoritismo nose ha mantenidoasíenlasadaptacionesalasdistintasculturasy países(Cavaetal.,2003).

Loscomportamientosdelospadresdurantelacrianzaya hansidodescritoscomorelevantessobreaspectoscomola percepcióndelapropiaimagencorporal(Marco,Perpi˜náy Botella,2013)osobrelaexpresióndelapsicopatología ali-mentaria.Enestesentido,Murris,Meesters,Merckelbachy Hülsenbeck(2000)identificaroncómoelrechazoylacrianza ansiosa seasociaban a mayor nivelde preocupaciones en los hijos. Lo más novedoso de nuestros hallazgos es que tambiénconfirmancómolacrianzapuedeinfluiren aspec-tos específicos sobre la motivación hacia el tratamiento, loquefinalmenteinfluiráenelpronóstico.Investigaciones

aún no publicadas de nuestro grupo han encontrado que

la influencia de la crianzasobre la motivación al cambio tambiénestánrelacionadasconotrasvariablesmediadoras, talescomolaautoestimaylainsatisfacciónconlaimagen corporal.

El estudio presenta algunas limitaciones y

consi-deraciones. En primer lugar, las propias de los test

autoadministrados.Estosposibles sesgosyahansido teni-dosencuentaalahoradevalidardichostestdiagnósticos. Unaposible limitación arese˜narseríael hecho deque el EMBU nofue administradode nuevo cuando se realizó la evaluaciónala˜no.Sepodríapensarque lapercepcióndel estilodecrianzamejoraunavezmejoradatambiénla psico-patología.NoobstantesehavistoquelasescalasdelEMBU soninvariantesanteloscambiosenelestadoemocionalde las personas (Livianos Aldana, Rojo Moreno, Cuquerella y RodrigoMontó,2001).Enrelaciónalavaloración retrospec-tivadelacrianzaesimportanteresaltarqueevaluamosel recuerdo,nolacrianzaensímisma.Sepodríaargumentar quelainfluenciaesbidireccionalyciertos comportamien-tosdeloshijospuedenprovocarrespuestas parentalesde rechazoycontrol.Aesterespecto,sehaaclaradoqueenel recuerdo,lapercepciónquesetienedelacrianza,puede sermásimportante parael sujetoqueel estiloeducativo real(Perrisetal.,1985).

Endefinitiva,losprincipalesresultadosdelpresente estu-dioconfirmanlahipótesis planteadadequela percepción delos pacientes sobresu crianzainfluye sobrela actitud frente al cambio que presentan al a˜no de iniciar el tra-tamiento, hecho que es importante porque, a su vez, la actitudfrentealcambio vaacondicionarengran medida laevolucióndelapsicopatología.Segúnloshallazgos obte-nidos, la «sobreprotección»por parte de los padres esla variableque máspeso tiene, ydemuestran queel efecto negativo que ejerce la sobreprotección en la crianza,se mantieneinclusounavezquesurgeelTCAylaspacientes buscanayudaparasuperarlo,probablementemanteniendo unestiloinsegurodefuncionamiento.Por elcontrario,tal

comodefiendelateoríadelapego(Bowlby,1986),elapoyo

por parte de figuras de apego genera autoconfianza, que

tiendeasubsistirduranteelrestodelavida.

Entendercómolapercepcióndelacrianzapuedeinfluir nosoloenlaexpresiónpsicopatológica,sinotambiénenun aspectotanesencialcomola actitudanteel tratamiento, puedeayudardesdeelpuntodevistaterapéuticoy pronós-ticoademásdelpreventivo.Elhechodequesobreprotección percibidaseaunfactordeterminanteenelhechodequelas pacientes con TCA se encuentrenen la etapa de precon-templación,inclusodespuésdesupermanenciaduranteun a˜noenunprogramadetratamiento,yqueelcalor emocio-nal percibidofavorece ladisposiciónalaacción,ayudaría enunfuturoaidentificareltrabajo arealizaratravésde la relaciónterapéutica parafacilitar elinicio delproceso delcambio.Podríaserútilincorporaraltratamientonosolo aspectosmotivacionales,sinotambiénotrosdetipo relacio-nalque,considerandoelestilodecrianzapercibidoporla paciente,permitieraalosterapeutasestableceruntipode relacióncorrectoradelvínculoparentalyelfomentodela autodirectividad,entendiendoportallacapacidadde inte-grarexperienciasyasumirlaresponsabilidaddelospropios objetivos,valoresybienestar.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Referencias

AmericanPsychiatricAssociation(APA)(1994).DSM-IV-Diagnostic andstatisticalmanualofmentaldisorders(4.aed.).

Washing-ton,DC:Masson.

Arrindell,W.,Perris,H.,Denia, M.,vanderEnde, J.,Perris,C., Kokkevi,A.,etal. (1988).Theconstancyofstructureof per-ceivedparentalrearingstyleinGreekandSpanishsubjectsas comparedwiththeDutch.InternationalJournalofPsychology, 23,3---23.

Beato-Fernández,L.yRodríguez-Cano,T.(2003).Attitudestowards changeineatingdisorders(ACTA).Developmentand psychome-tricproperties.ActasEspa˜nolasdePsiquiatría,31(3),111---119.

Beato-Fernández, L., Rodríguez-Cano, T., Belmonte-LLario, A. y Martínez-Delgado,C.(2004).Risk factors foreating disorders inadolescents.ASpanishcommunity-basedlongitudinalstudy. EuropeanChildyAdolescentPsychiatry,13(5),287---294.

Bellón,J.,Delgado,A.,LunadelCastillo,J.yLardelli,P.(1996).

(8)

Bowlby,J.(1986).‘‘Vínculosafectivos’’:formación,desarrolloy pérdida(p.53).Madrid:Morata.

Cava,G.,Rojo,L.yLivianos,L.(2003).Influenciadelapercepción delacrianzaeneldesarrollodelostrastornosdelaconducta ali-mentaria.EnL.Rojo,G.Cava,L.Rojo,yG.Cava(Eds.),Anorexia nerviosa(pp.147---163).Barcelona:Ariel.CienciasMédicas.

Clausen,L.L.(2013).Motivationtochangeintheeatingdisorders: asystematicreview.InternationalJournalofEatingDisorders, 46(8),755---763.

Fairburn,C.,Cooper,Z.,O’Connor,M.,Doll,H.,Bohn,D.,Hauwer, D.,etal.(2009).Transdiagnosticcognitive-behavioraltherapy forpatientswitheatingdisorders:atwo-sitetrialwith60-week follow-up.AmericanJournalofPsychiatry,166(3),311---319.

Fassino,S.,Piero,A.,Tomba,E.yAbbate-Daga,G.(2009).Factors associatedwithdropoutfrom treatmentfor eating disorders: Acomprehensiveliteraturereview.BioMedCentralPsychiatry, 9,67---68.

Gabbard, G. (2006). When is transference work useful in dyna-mic psychotherapy?AmericanJournal of Psychiatry, 163(10), 1663---1669.

Herraiz-Serrano,C.,Rodríguez-Cano,T.,Beato-Fernández,L., Vaz-Leal,F.,Rojo-Moreno,L.yLatorre-Postigo,J.(2015).Relación entrelapercepcióndelacrianzaylapsicopatologíaalimentaria. ActasEspa˜nolasdePsiquiatría,43(3),91---98.

Knowles,L.,Anohkina,S.ySerpell,L.(2013).Motivational interven-tionsintheeatingdisorders:Whatistheevidence?International JournalofEatingDisorders,46(3),97---107.

LivianosAldana,L.,RojoMoreno,L.,Cuquerella,M.A.yRodrigo Montó,G.(2001).Elefectodelestadodeánimoenlapercepción delacrianza.ArchivosdePsiquiatría,64(2),155---164.

Macdonald,P.,Hibbs,R.,Corfield,F.yTreasure,J.(2012).Theuse ofmotivationalinterviewing ineatingdisorders:A systematic review.PsychiatricResearch,200,1---11.

Marco,J.,Perpi˜ná,C.yBotella,C.(2013).Tratamientodela ima-gencorporalenlostrastornos alimentarios:diferenciasen la respuestaaltratamientosegúneldiagnóstico.Behavioral Psy-chology/PsicologíaConductual,21(3),491---509.

Miller, W. y Rollnick, S. (2012). Motivational Interviewing: Hel-pingpeople change.Applicationsof motivationalinteriewing (3rded).NewYork:TheGuilfordPress.

Murris,P.,Meesters,C.,Merckelbach,H.yHülsenbeck,P.(2000).

Worryinchildrenisrelatedtoperceivedparentalrearingand attachment.BehaviourResearchTherapy,38(5),487---497.

Perris,C.,Arrindell,W.,Perris,H.,vanderEnde,J.,Maj,J., Ben-jaminsen,S.,etal.(1985). Cross-nationalstudyofperceived parentalrearingbehaviourinhealthysubjects.ActaPsychiatrica Scandinavica,72(3),278---282.

Perris,C.,Jacobsson,L.,Lindström,H.yvonKnorring,L.(1980).

Developmentofanewinventoryassessingmemoriesof paren-tal rearing behaviour. Acta Psychiatrica Scandinavica, 61(4), 265---274.

Pollert,G.,Engel,S.,Schreiber-Gregory,D.,Crosby,R.,Cao,L.y Wonderlich,S.A.(2013).Theroleofeatingandemotioninbinge eatingdisorderandlossofcontroleating.InternationalJournal ofEatingDisorders,46(3),233---238.

Prochaska,J.O.yDiClemente,C.(1982).Transtheoreticaltherapy: Towards amoreintegrativemodelof change.Psychotherapy: Theory,ResearchandPractice,19,276---288.

Prochaska,J. O.,DiClemente,C.C.yNorcross,J. C.(1992).In searchofhowpeoplechange:Applications toaddictive beha-viors.AmericanPsychology,47,1102---1114.

Racine,S.yWildes,J.(2013).Emotiondysregulationandsymptoms ofanorexianervosa:theuniquerolesoflackofemotional awa-renessandimpulsecontroldifficultieswhenupset.International JournalofEatingDisorders,46(7),713---720.

Rodríguez-Cano,T.yBeato-Fernández,L.(2005).Attitudestowards changeandtreatmentoutcomeineatingdisorders.Eatingand WeightDisorders,10,59---65.

Rodríguez-Cano,T.,Beato-Fernández, L.,Rojo-Moreno, L. y Vaz-Leal,F.(2012).Influenceofattitudestowardschangeand self-directnesson dropoutin eating disorders:a 2-yearfollow-up study.EuropeanEatingDisordersReview,20(3),123---128.

RuízMartínez,A.,VázquezArévalo,R.,MancillaDíaz,J.,Viadrich i Segués,C.y HalleyCastillo, M. (2013). Factoresfamiliares asociados a lostrastornos alimentarios: unarevisión. Revista MexicanadeTrastornosAlimentarios,4,45---57.

Serpell,L., Treasure,J., Teasdale,J. ySullivan,V.(1999). Ano-rexia nervosa: Friend orfoe? InternationalJournal of Eating Disorders,25(2),177---186.

Smilkstein,G. (1978).ThefamilyAPGAR:aproposalfor afamily functiontestanditsusebyphysicians.JournalofFamily Prac-tice,6,1231---1239.

Stiles-Shields,C.,Touyz,S.,Hay,P.,Lacey,H.,Crosby,R.,Rieger, E., et al. (2013). Therapeuticalliancein two treatments for adultswithsevereandenduringanorexianervosa.International JournalofEatingDisorders,46(7),783---789.

Tasca,G. yBalfour, L. (2014).Attachmentand eating disorders: a reviewofcurrentresearch.InternationalJournal ofEating Disorders,47(6),710---717.

VanderKaap-Deede,J.,Vansteenkiste,M.,Soenens,B.,Verstuyf, J.,Boone,L.ySmets,J.(2014).Fosteringself-endorsed moti-vationtochangeinpatientswithaneatingdisorder:therole ofperceivedautonomysupportandpsychologicalneed satisfac-tion.InternationalJournalofEatingDisorders,47(6),585---600.

Wildes,J.,Marcus,M.,Cheng,Y.,McCabe,E.yGaskill,J.(2014).

Emotion acceptance behavior therapy for anorexia nervosa: apilotstudy.InternationalJournalofEatingDisorders,47(8), 870---873.

Figure

Tabla 2 Puntuaciones medias en las subescalas del EMBU en los tres grupos de TCA

Tabla 2

Puntuaciones medias en las subescalas del EMBU en los tres grupos de TCA p.5
Tabla 1 Variables sociodemográficas según los grupos diagnósticos

Tabla 1

Variables sociodemográficas según los grupos diagnósticos p.5
Figura 1 Funcionamiento familiar en los distintos grupos diag- diag-nósticos según las puntuaciones del APGAR.

Figura 1

Funcionamiento familiar en los distintos grupos diag- diag-nósticos según las puntuaciones del APGAR. p.6
Tabla 3 Cambios en las puntuaciones medias en el ACTA durante un a˜ no de seguimiento

Tabla 3

Cambios en las puntuaciones medias en el ACTA durante un a˜ no de seguimiento p.6
Tabla 4 Relación entre subescalas del EMBU y ACTA Sobreprotección ˇ (95% IC) Calor emocionalˇ(95%IC) Rechazoˇ(95% IC) Precontemplación (t 1 ) 0.3 (0.06 0.2) ** (6.9% de la varianza) 0.3 (0.03 0.2) ** Acción (t 1 ) 0.2 (0.01 0.1) * (3.7% de la varianza) Pre

Tabla 4

Relación entre subescalas del EMBU y ACTA Sobreprotección ˇ (95% IC) Calor emocionalˇ(95%IC) Rechazoˇ(95% IC) Precontemplación (t 1 ) 0.3 (0.06 0.2) ** (6.9% de la varianza) 0.3 (0.03 0.2) ** Acción (t 1 ) 0.2 (0.01 0.1) * (3.7% de la varianza) Pre p.6