En e l f e t o humano, l a s c63uias endócrinas se d e s 8 r r o i i a n durante la décima (D decimaprimer8 semana de g e s t a c i á n , de pequeños racimos de

163 

Texto completo

(1)

-

..

v -

(2)
(3)

- 1

-

.,..,.

.

GRiiTOMTR

2

NICROECTRUCTURR

E l

pancreas

se

d e s 8 r r a i i o

d e l duodeno, justamente detr6s

l o s se d e s a r r o l l a n en p6ncreas

PR

NCRE

AS.

8

p a r t i r

de dos d i v e r t í c u l o s

que

surgen

d e l hígado p r i m i t i v o . E s t a s d i v e r t í c u -

v e n t r a l

y

d o r s a l , l o s c u a l e s se f u c i o -

n i n y dan o r i g e n

o

una s o l a g l l n d u l a , aunque can dos conductos separ'?,

dos.

L8

g l i n d u i a

sa

d e s o r r o i i a

en

r e i a c i á n d i r e c t a con e l hfgedo, y

-

l a

sangre c i r c u l a n t e drena directamente en

l a

vena port..

Ese

hecho

-

puede tener s i g n i f i c a d o f u n c i o n a l , a l considerar l a importancia que

-

e j e r c e n sobre

e l

hígado l a inswlina y e l glucagón.

E n

e l f e t o humano, l a s c63uias endócrinas se d e s 8 r r o i i a n durante

l a

décima

(D

decimaprimer8 semana de g e s t a c i á n , de pequeños racimos de

c é l u l a s con citcsplasma abscuro que brotan de l o s conductas

an

deS8rro

110.

A s í

pues, l a s i s l o t e s se o r i g i n a n en e l e p i t e l i o d e l conducta,

-

que

e n

sf

es

una evaginacidn d e l endoderm0 duodenal y, por tanto, pug

den c o n s i d e r 8 r s e como e s t r u c t u r a s endbcrinas e s p e c i a l i z a d a s de l a

mu-

cosa duodenal.

S i n l u g a r

a

dud.,

l a s s i m i l i t u d e s e s t r u c t u r a l e s entre

l a s molkculas de algunas hormonas pancreáticas (glucagán)

e

i n t e s t i n o

l e s (enteroglucag¿n, s e c r e t i n a ) son r e f l e j o de ese o r i g e n común.

En e l f e t e humano

se

puedo detectar l a i n s u l i n a

m6s

a

me

las

en

-

l a decimosegunde

semana,

y pocos d í a s

mds

tarde se pueden i d e n t i f i c a r

l o s gránulos

d e

l a s c é l u l a s

,,

A

p a r t i r de ese momento, l o s i s l o t e s

crecen rgpidanente

y

en

cuatro

meses han aumentado

más

o

menos una

-

(4)

~

-/I-

, .,.. , “.

.

.

,“I<.

,

-.

I -

< -

.-

.-

t e r c e r a p a r t e de toda l a masa pancreática.

EL

conocimiento de que l a

produccidn de l a

i n c u l i n a

precede a l a de enzímas pancreáticas fue

-

empleado por Banting y Best, quienes usaron

un simpas e x t r a c t o de

so

l u c i b n s a l i n a con páncreas de f e t o bovino, par8 muchos de

sus

prime-

ros

expericentos.

E n e l p6ncreas humano adiJlt0 hay

230,000-1,800,000

i s l o t e s , qua

miden a l r e d e d o r de

75

x

175

mm

cada uno, d i s t r i b u i d o s entre

l o s a c i -

nos, de l a s 7ue están c a s i completamente separados por una delgada

-

membrana r e t i c u l a r . Las

C 6 l U h S

de

ims

i s i m t a s se agrupan en coiun--

naw

i r r e g u l a r e s

e n

torno a un l a b e r i n t c de c a p i i 8 r e s 8naSt@mOsados.

Loa i s l o t e s esten

muy

vascularizados (una c a r a c t e r í s t i c a de l o s

t e j i d o s endbcrinos) y t a m b i É n están profusamente inervadcs por

ter-

naciones n e r v i o s a s autónomas, que i n t e r v i e n e n de manera importante

-

en l a l i b a r s c i d n de i n s u l i n a y de glucagón. Las c 6 l u i a s de l o s i s l o -

tes

contienen muchas gránulos

que

constituyen l a s r e s e r v a s i n t r a c e l a

l a r e s de hormonas y son v i s i b l e s con e l microscopio de l u z .

En

l a

mo

yor p a r t e de l a s e s p e c i e s , l a s c é l u l a s

o(

en l a p e r i f e r i a . Las cÉlu-

l a s

8

suelen e s t a r diseminadas escssamente entre l a s

dos

r e g i o n e s y ,

puesto que l a somatostatina inhibe eficazmente l a l i b e r a c i ó n tanto

-

de i n s u l i n a

Como

de gPiucagbn, se ha sugerida que esas c é l u l a s ejer--

cen alguna 8cción p a r a c r i n a reguladora en

l a

intensidad de l i b e r a c i d n

(5)

flot8boiismo1

de l o s G l t c i d o ~ .

Los

carhehidretos de l e d i e t a son en su mayorí8 p o i f n e r o s de l o s

hexosos de l a s que l e s

1714s

importantes son: l a g a l a c t o s a , fructos8 y

glucosa. La mayor p a r t e de l o s monosac~ridos que ocurren en e l orga--

n i s m

son

109

0-isbmeros.

tl

p r i n c i p a l producto de l a d i g e s t i d n de

--

l o s carbohidratos

y

e l p r i n c i p o l g l ú c i d o c i r c i l a n t e e s l e

GLUCOSA.

E l

. .

, .

....

/.".

n i v e l

normal de glucosa sangufne8

en

ayunas en l a sangre venosa p o r i -

f é r i c a determinado por e l método altemente e s p e c f f i c o de

l a

glucoso

-

oxidase

es

de

60-80

mg/l00

m i ,

aunque e x i s t e n datos

$8

otra8 autores

quendicen que en ayunas l a glucami8

se

mantiene

s

n i v e l e s entre

6 0

y

(6)

.

1 ~ "

.

",.

.

,...

.

.

..

....

,."r

,

.-

1-

1 I-

,"-

..

,.-

Dsspu6s de l a i n g e s t a

se

produce una e l e v a c i d n de l a misma que

-

habitualmente no sobrepasa l o s

1 4 0

mg/

170

m l

y

se

reduce luego

gra-

dualmente

para

alcanzar l o s v a l o r e s b a s a l e s antes de l a pr6xima i n g e e

ta.

La e l e v a c i ó n de l a glucemia e s

mds

rdpida cuando

se i n g i e r e n moni

s e c d r i d o s qua cuando

se

i n g i e r e una cantidad equivalente de polisac4-

r i d o s (almidbn, e t c . ) .

4

E l

mantenimiento de l a lgucemia

en

ayunas

e s p o s i b l e g r a c i a s

a

-

l a capacidad d e l hfgado pera almacenar carbohidratos en forma de

g l u -

c6geno. Despuks de l a i n g e s t a , una cantidad s u p e r i o r a l

SO$

de l o s

--

c a r b o h i d r a t o s absorbidos se almacenan en e l higado.

Durante e l ayuno l a glucemia se (mantiene a pesar dé1 consumo

ti-

e u l a r de glucosa,

a

expensas de l a secrecidn hepática, normalmente a

un

ritmo de

2-5

mg

por minuto. Esta glucosa l i b e r a d a en e l hepatocito

procede d e l giuc6geno hepático pero también de o t r o s s u s t r a t o s

8

t r a -

v6s

de

!.a

neoglucogénesis (aminoócidos, á c i d o s grasos) en mayor

o

me-

nor proporcidn según l a s c i r c u n s t a n c i a s metabbbic8s.

En

l a r e g u l a c i d n de e s t e inecanismo intervienen v a r i a s hormonas,

en esquema, durante e l periodo a b s o r t i v o en e l que

la glUC0sa se e i o

V.,

t i e n e l u g a r una mayor secrecidn de i n s u l i n a que favorece

l a

u t i l i

zaci6n de carbohidratos en e l inúsculo y e l tehidonadiposo, a l mismo

-

tiempo que f r e n a l a produccidn hepdtica

de

glucosa e inhibe l a li-

(7)

Posteriormente, disminuyen l o s n i v e l e s de i n s u l i n a y comienza l a

secrecidn de giucagón, p r i n c i p a l estimulante de

l a

l i b e r a c i d n de

g l u -

c a s a en e l hepatocito

(

a

traves

d e l estfmulo de l a g i u c o g e n d i i s i s

y

neogiucogénesis).

S i l a glucemia l l e g a a caer por debajo de

60 mg/lOO

m l

i n t e r v i e -

nen también l a somatotropina, c o r t i s o l y catecolamines, que contribu-

yen

8

e l e v a r l a por d i v e r s o s mecanismos. E s t a s b i t i t a s hormones no

ac-

t u r n

mas

que

en

situaciones de hipoglucemia

y

no contribuyen

ta

l a

re-

gulación

más

f i n a dentro de l o s n i v e l e s f i s i o l á g i c o s de l a glucemia.

Es

i m p x t a n t e tener presente e l proceso de almacenamiento de g l g

cosa; e s t e

SE!

l l e v a e cabo cuando

l o glucosa penetra a l a s c 6 l u l a s y

e e Posfmrilada para formar

GLUCOSA-6-FOCfRT0,

luego

es polimerizade

-

en

glucdgeno

a

c a t e b o l i r a d a .

E l

proceso de formación de giuc6geno ee llama glucog6nesis y

la

degradación d e l mismo, g l u c o g e n 6 i j s i s .

El

giuc6gen0, l a forma de r e s e 2

va de l a glucosa, se encuentra en l a mayorfa de

l o s

t e j i d o s d e l orga-

nismo pero principalmente se encuentra en hfgsdo

y

mbscuios esquei6t&

cos. La demolicidn de l a glucosa

a

Cp2

y

agua se llama g i u c d i i s i s .

E l

catabolismo de l a glucosa procede

p o r

dos

r u t a s : Por

e l

desdoblamien-

(8)

,.I#.

...-

/,"

Funciones End&crinris

dal

P6ncreis.

Los

islaltes de Langherhans en e l pancreas, secret8n una hormona

p o l i p e p t f d i c a , e l GLUCAGON

y

1.3

hormona p r o t 6 i c a , l a

INSULINA,

l a s

-

c u a l e s tieneni funciones importinntee en

1s r e g u l a c i ó n d e l met8beiismo

intermedio.

La secrecidn de i n s u l i n a

es

incrementada

y

l a de giucagón diomk

nUfd8 por u n n i v e l eiev8do de glucosa sangufnea; mientras que l a hi-

Poglucemia deprime l a secreción de i n s u l i n a y estimula e l glucsgbn.

De

e s t a m8n.r.

l a porci&n and6crina d e l páncreas funcion8

8sf

-

Par8 defender

l a

constancia d e l n i v e l de g l u c e s a sangufnea y mante-

ner e l f l u j o de glucosa hacia

l a s

c é l u l a s .

La

Farm8

Comb

act6.n

8 8 -

t 8 s horrnonis

en

l a

r e g u i a c i d n d e l metabolismo de

g l U C D S 8

i o e x p l i c a -

ramos mas adelante con detail..

Relaci6n

&

2

Estructura de

&as

C Q l u l i s de l o s I s l o t e s con l a Estruc

-

fURA

y

S f n t e s i s de l a s

HOrmOn88.

Los i s l o t e s de Langherhans forman conjuntos c e l u l a r e s ovoides de

75x175

U

,

diseminados por e l páncreas, aunque son más numerosos en

l a c o i 8 que en e l cuerpo

o

en

1.a

cabeza; e l l o s constituyen d e l

1-2$

d e l peso d e l páncreas.

L n

e l hambre e x i s t e n 1-2 millones de i s l o t e s

y

en cads individuo e l ndmero permanece constante

8

t r a v é s de tod8

su

-

/

Vid..

Csda i s l o t e posee

un0

i r r i g a c i ó n copiosa

y

1.

mangrs de

los

is-

(9)

h t e s

a

semejanza de l a d e l tuba d i g e s t i v o , p e r o

a

d i f e r e n c i a de c u a l q

q u i e r o t r o 6rgano knd6crino se v i e r t e en l a vena porta.

.I.

.-

I_

.-

$

Las

c é l u l a s de l o s i s l o t e s puedeh d i v i d i r s e en t i p o s basándose en

sus grsnulaciones y propiedades t i n t o r i a l a s .

En

e l hambre

y

todos

les

mamíger~m, exceptuando a l c a b a l l o , e x i s t e n t r e s t i p o s de c&lulas:w,,@,&

En

e l hombre d e l

1 4 %

de

l a s

c é l u l a s son i g r a n u i a r e s b S de función

desconocida. Del

60-90s

son

c é l u l a s

secretera8 de i n s u l i n a que con-

(10)

a n h i l i n 8 modificada de Plalloryi

e1

r e s t o son c é l u l a s

kf

que 8ecretan

-

glucag6n y contienen g r i n u l o s que

s e t i ñ e n de r o j a con e l c o l o r a n t s

-

de N a l l o r y .

..

I

Los anticuerpos anti-insulin.

ae

l o c a l i z a n an

los

g r i n u i o s

da

l a s

c 6 l u l a s p

y

basándose en e s t 8

y

o t r a s pruebas, parece c l e r o que l o 8

-

grónulcs

son paquetes

de

i n s u l i n a dentro d e l citoplasma c e i u i s r .

L8

-

forma de l o s paquetes

varfa

de una especie

a

otr8; en e l hombre, o l g g

ncs

son

redoridas mientras

q~se

('tras son rsctangulares.

E l

peso molocg

(11)

poifmeros

d8

peso entro 24000

y

48000.

L o s

grdnulos de l a s c&lulas$$

son

expulsados son de e l l a s por

8mE

c i t a s i s

o

p i n 8 c i t o s i s inversa''. La membrana que rode8

81

g r d n u l o

se

-

fundo con l a membrana c e l u l a r .

La

porcibn fundid8 se d e s i n t e g r a luega, expuis8ndo a i grdnulo da

l a c 6 l u l a de.jandc

a

l a

membrana c e l u l a r i n t a c t a .

E l

número de grdnulos en l a s c d l u l a s p e s p a r a l e l o a l contenido de

i n s u l i n 3

d e l

pfncreas.

L o s

est.frnu1Os que incrementan

18

secrocibn de

-

i n s u l i n a c a u m n

1s

degr8nuiación

d

l a s c á l u i s s ~ .

Insulins.

Lo

i n s u l i n a as un producto

d s e c r e s i i n d

las

c 6 l u l a s

9

de

los

i s l o

tes

de Langherhans d e l pincreas. Está c o n s t i t u f d a per des Ciden8S de

-

p o l i p i p t i d o s

A

y

8 de

21

aminodcidos l a primera y de

3 0 l a segunda, u-

n i d a s

entre

af

p o r

dos puentes d i s u i f u r a .

La

i n s u l i n a

no

se form8 por

l a unidn de

1.0s

d i s

p o l i p 6 p t i d o s previamente s i n t e t i z a d o s , s i n i

a

t r a -

v6s de

un

proceso de p r o t e d l i s i s i n t r a c e l u l a r a p a r t i r de

una

mecromo-

l é c u i a precursora.

T a l

mol&ula, l a p r o i n s u l i n a de peso aproximade

9000 daltons,

po-

see une e s t r u c t u r a h e l i c o i d a l que comprende l o s c i t a d o s p6ptidos

A

y

ü

(12)

La

p r o i n s u i i n a e s s i n t e t i z a d a

en

l o s ribosemas de

l a

c é l u l a

beta

y

t r a n s f e r i d a

a l

r e t f c u l e endoplásmice, desde donde pasa posteriorme'

t e a l a l p a r a t o de G o l g i . in s a t e punt.

se

concentra para formar

gr6ng

l o s . Durante e s t e proceso se r e a l i z a l a c o n v e r s i h

de i n s u l i n a por p&

did8 d e l p e p t i d o

C

de u n i b n . La s f n t e z i s y transporte de l a p r o i n s u l k

na

e s

un

proceso a c t i v o qua r e q u i e r e

un

g a s t a de energfa; por s i con-

t r a r i o , su transformacidn en i n s u l i n a

es

independienta da l a energfa

b i e l 6 g i c e . f n t a l conversidn i n t e r v i e n e una p r o t e a s a de accidn

similar

0

l a t r i p s i n .

y

a continuacián l a c a r b o x i p e p t i d a s a p que l i b e r a l a s

ro

aiduos b&sictis terminales d e l péptldo

C t r a s l a accidn de l a primera.

Los

granulos de i n s u l i n a

se recubren de una membrana

y

emigran

-

hacia l a p e r i f e r i a

de

l a c é l u l a , hasta e n t r a r en contacto con l a mem-

brana c e l u l a r .

E n

e s t e punto, e l granulo se abre

y

su contenido sa

--

v i e r t a en e l e x t e r i o r . Este

proceso

e s

c a s i l a h i c a forma de secre--

c i ó n de l a insulin., aun;ue

se admite

i n

p o s i b i l i d a d

sw

de o t r a s v f a s .

La

i n s u l i n a

sd

l i b e r a de forma

b i f d S i C 8 j

en uno primera

f a s e

6s

l i b e r a una pequeña cantidad de

forma

r6pida (de

30

a

6 0

segundsa), qua

supone

2-36

d e l contenido t o t a l d e l pi(ncre8r en hormona. Posteriormen

t e , se l i b r a de

f o r m a

gradual una mayor cantidad

(un

2016

d e l contenf

do t o t a l ) .

E l estímulo

mis

impmtante para l e secrecidn de i n s u l i n a

-

ea

l a hiperglucemia. La glucose a t r a v i e s a libremente i a membrana de

-

(13)
(14)

de uno de sus metabelitos.

E l

e f e c t o de l a hiperglucemia

se manifies-

t a t e n t e sobre l a estimuiaci6n de l a s f n t e s i s cmci de l a l i b e r i c i h

-

i n s u l f n i c a : ambos precesos parecen independiantes entre

sf,

e l prime-

r o

supeditada

a

l a concentracibn i n t r a c e l u l a r

y

e l segundo no.

La

h i -

pergiucemia fls capaz de estimular l a h i p e r t r o f i a de

l o s i s l o t e s pan--

c r s i t i c o s

y

e1 aumento de l a s c é l u l a s beta de l o s mismos.

La

i n s u l i n a c i r c u l a libremente por e l plasma, en e l que t i e n e una

v i d a media c a r t a , que no alcanza l e s

1 5 minutes.

La

degradacibn ocurre

en l a mayorfa de

1.8

t e j i d o s , pero especialmente en e l hfgado,

r i ñ 6 n

y

t e s t f c u l a s . E x i s t e una secreciljn b a s a l de i n s u l i n a , que mantiene

--

unes n i v e l e s plasmáticos dutante e l ayuna. Después de l a i n g e s t a , l a

a e c r e c i h

e s estimulada

p o r

l a eieuaci6n de l a glucemia, elev6ndase

-

paralelamente l o s n i v e l e s plasmdticos de i n s u l i n a .

L o s

v a l n r e s normales de i n s u l i n a p l a s n i t i c a en condicionss basa-

l e e suelen o s c i l a r entre

1 0

y 25 microunidades por m l .

Su

e l e v a c i h

-

deapuéo de

18

ingesta s i g u e a l a de l a glucemia, y s u e l e alcanzar a l -

rededor de l o s

1 5 0 microunidades/ml,

a

l o s 60 minutos postingeata.

La

a c t i v i d a d f i s i o l ó g i c a de l a i n s u l i n a

se

manifiesta sobre e l

-

metabolismo de l o s h i d r a t o s de carbono, de l a s g r a s a s

y

de l a s p r o t e l

nas. A’inque su e f e c t o

más

l l a m a t i v o Se8

e l de su capacidad para redu-

cir

l a concentraci6n de l a glucosa d e l plasma, e l r e s t e de sus accie-

(15)

a )

HIDRRTOS

0

CARBOFIO.

La

i n s u l i n a favorece e l paso de gluco-

s a a trave$ de l a mem rana c e l u l a r de l a s c é l u l a s musculares y adipo-

sas.

E n

ausencia de l a misma, l a g l u c s s a s o l o puede e n t r a r en t a l e s

-

c é l u l a s

a

concentraciones p i a s m i t i c a s elevadas. Aumenta l a formeciin

de glucbgeno en l a c é l u l a hepstica.

A

n i v e l d e l hepatocito

su

e f e c t o e s

e s de gran i n t e r e s ;

l a

concentracidn de i n s u l i n a en e l hfgado a l c a n z o

da

es de

2

a

10

veces s u p e r i o r

a

l a de l a c i r c u i a c i d n sist6mica; pro-

vacando a s f una estimulacidn de l a s f n t e s i s de glucbgeno y una i n h i b i

c i d n

de l a g l u c o g e n o l i s i s y de l a neoglucogknesisi de e s t a

f o r m a

l a

-

i n s u l i n 8

disminuye

l a

glucemia, aumentando l a u t i l i z a c i d n de glucosa

en

e l

músculo

y

t e j i d o adiposos

y

disminuyendo l a formacibn hepdtica

de l a misma.

b )

GRGSAS.

E j e r c e una importante e f e c t o favorecedor de l a

lip0

g b n e s i s

sobre

e l a d i p o c i t o .

Ln

entrada de glucosa

a

e s t a c é l u l a

f s v o -

rece

l a s f n t e s i s de t r i g l i c e r i d a s

a

trav6a de un

mayor

aporte

de

g l i -

c e r o l y de acetil-CoA.

P o r

o t r o l a d o e x i s t e un e f e c t o m t i l i p o l f t i c o ,

P

t r a v é s d e l c u a l s e disminuye l a cantidad de & i d o s

grasos l i b r e s

l i

beradoa en

el

t e j i d a adiposo.

Este

e f e c t o t i e n e l u g a r

con

concentra--

a i o n s s de i n s u l i n a muy b a j a s (20 micro-ü/ml),

con

l a s c u a l e s no se a p r s

(16)

c)

PROTEINAS.

La

insuliria e j e r c e

un

e f e c t o anabdlico sobre

e l

-

metabolismo p r o t e i c o .

De

un

l a d e activando l a entrada de l a glucosa

en

l a c e l u l a muscular, de o t r o , favoreciendo e l transporte de arninoicidoo

a1

i n t e r i o r d a l a c & l u l a ,

y

además, estimulando l a s f n t e s i s de

DNA y

la

s f n t e s i s p r o t e i c a .

G

l u c a d n .

E l

glucagdn esun p o l i p é p t i d o , compuesto de

29 aminoácidos, forma-

do en l a s c é l u l a s a l f a de l o s i s l o t e s pancreáticos.

E l

proceso

de s h -

..

.

. ,

t e s i s y secrecidn de e s t a hormone e s muy s i m i l a r a l de l a insulin.,

--

siendo almacenade en gr6nOloe

y

l i b e r a d o por emiocitosis. La secreci6n

pancredtica de giucagdn e s estimulada

p o r

l a hipoglucemia

y

e l ayuno

-

prolongada.

Por

e l cmntrarie,

la

a d n i n i s t r a c i h de glucosa reduce

sus

n i v e l e s plasmeticos en

un

SO$

aproximadamente.

La

i n g e s t i d n de p r o t e f n a s

0

l e i n f u s i b n de amino&idos, especialmente a l a n i n a , estimula

1.

s e c r e

c i 6 n de giucag6n.

Su e f s c t o f i s i o i 6 g i c o p r i n c i p a l parece ser l a prevencidn de l a

h l

poglucemia elevando l a glucemia por v a r i o s mecanismos. E x i s t e l a evi--

dencia de l a importancia de un e q u i l i b r i a entre

l o s

n i v e l e s de gluca--

g d n e i n s u l i n a en plasma. Tal proporci6n podrfa s e r trascendente en

m g

chas ocasionas, r e v i s t i e n d o

mdío

importancia que l o s n i v e l e s de cada

--

(17)
(18)

Las acciones

de

l a hormona

se

e j e r c e n esencialemente

a

n i v e l d e l

hígado, en donde provoca un auimento de l a g l u c o g e n o l i s i s y de l a neo-

g l u c o g d n e s i s , con l e subsec ente e l e v a c i ó n

de

l a glucernia. La a c t i v i d a d

metabdlica dalglucag6n en e l hepetocito

se

superpone a l a de l a s c a t s

colaminas, que elevan

l a

glucemia a t r a v e s d e l mismo mecanismo, aunque

e s

e s t a s últimas inhiben l a u t i l i z a c i d n p e r i f b i c a de l a glucosa, l o c u a l

no c c u r r e can e l giucagbn.

E l

giucagdn

es

una hormona h i p e r g l u c e i i e n t s

a

t r a v e s de incrernen-

t a r l a l i b e r a c i ó n de g l u c a s a en e l hfgado.

E l

e f e c t o l i p o l f t i c o

contri

huye aportando ácidos grasos a l hígado para que

se

f

n a l i c s n eetms

pro

C E S O S .

Aparte de l a s funciones f i s i o l d g i c a s de

l a

hormona, e x i s t e n o t r a s

q u e

se manifiestan

a

d o s i s alevadas, es d e c i r , farmacolbgicaa.

Es

do

--

d e s t a c a r su

a f e c t o

inotrepo p o s i t i v o , con e i ~ v a c i d n

d e l g a s t o cardface,

que

l o hace

d t i l

en algunas e i t u e c i o n e s de i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a .

Otras Hermonas c o n t r a i n s u l a r e s .

-

Las

catecolaminas actúan

de

forma s i q i l a r a l giucagdn sobre e l hf-

gads,

aumentando l a g l u c o g e n o l i s i s

y

neoglucog6nesi8, pero tienen ade-

m i s

un

e f e c t o p e r i f é r i c o antagonista de l a

i n s u l i n . .

Csamatotropina

'

i

h i b e l a neoglucog&nesis, pero idisminuye

a l

mismo tiempo e l consumo de

glucosa, y su acción r e s u l t a enhiperglucemia. Tiene un e f e c t o anabbl'

(19)

E l

lactcigeno p l a c e n t a r i o presenta e f e c t o s s i m i l a r e s , que tienen

mas imoortanc:ia durante

l a

gsstac;ón.

Los

e s t e r o i d e s suprarrenalea

ti=

nen e f e c t o iperglucimiante

a

t r a v é s de

u n notable aumento en

l a

neo--

glucogénesis,

a

exiensas de aumentar

e l

catabolism0 proteico.

Todas e s t a s hormonas

se

o,ionen

de

una forma

a

l a

accidn de

l a

in

sulina,

a l

menos

en

l o que respecta

a

su e f e c t o sobre

l a glucemii;

de

ohf

l a denominación

da

contrai nsulares.

. ..

,. ...

. . ..

, , , I

(20)

Concepts.-

La

d i a b e t e s

mellitus

e s

un t r a s t o r n o , d e base g e n é t i c a ,

c a r a c t e r i z a d o en

sus

forrn3s p l e n a v e n t e d e s a r r o l l a d a s

p o r

tios

t i p o s de

-

m a n i f e s t a c i o n e s $

un

sfndrome m e t a b 6 l i c o c o n s i s t e n t e en h i p e r g l u c e m i a ,

-

frecuentemernte c o n g l u c o s u r i a , p 3 l i P a g i a , p g l i d i s s i a y p o l i u r i a ;

y

un

-

3fndrni.e w s c u l a r

quq

adonta l a forma de a t e r o s c l e r o s i s o m i c r o a n g i o p a -

t f a ,

y

que a f e c t a a t o d o s

l o s

ó r g a n o s ,

p n r o

en

e s p a c i a l

r e l i e v e

e

n i v e l

de c o r a z ó n ,

circulación

c e r e b r a l

y

p e r i f é r i c a , e i n c l u y e l a r e t i n o p a t f a

n e f r o p a t f a

y

p o l i n e u r o p a t f a d j a b 6 t i c a s .

F r e c u e n c i a . - La d i a b e t e s

mellitus

es

una de

l a s

enfermedades

m6s

-

c o r r i e n t e s

e n

c l f n i c a humana.

La

f r e c ü e n c i a

r e a l

de

la

enfermedad

no

es

c c r i o c i d a c o n s e g u r i d a s .

E l

n h e r o de

sujetos

c o n enfermedad d i a g n o s t i c o

da

se

e n c u e n t r a e n t r e

e l

1

y

í!g

de

1-1

p o b l a c i d n e n e l miJnd0 o c c i d e n t a l .

La

i n c i d e n c i a r e a l de l a enfermedad debe

ser

más

e l e v a d a

y

su

d i s -

t r i b u c i 6 n

e s

b a s t a n t e g e n e r a l , aunque no uniforme. E x i s t e n i n d u d a b l e s

-

d i f e r e n c i a s r a c i a l e s ; e s t e s d i f e r p r i c i a s son

solo

p a r c i a l m e n t e dehidad a

d i f e r e n c i a s a m b i e n t a l e s , especi a l e l e n t e n u t r i t i v a s . O t r a s d i f e r e n c i a s

-

menores

en

d i v e r s o s g r u p o s , dependen

más

d e

c r i t e r i o s d i a g n 6 s t i c o s que

dio d i f e r e n c i a s

r e a l e s .

(21)

.,,,.

. ..

i n f a n t i l (comienza antes de l o s

1 0

años de edad) aparece en uno de c&

do

5000 niños. Casi

un

80%

de

l o s

casos de diabetes aparecen clínicamente

e v i d e n t e después de

l o s

50 años de edad.

La

enfermedad aparece coni f r e c u e n f i a s i m i l a r en ambos

s e x o s ,

s i

bien l a s formas j u v e n i l e s predominan ligeramente

e n

1)s

varones

y

l a s

de comienzo t a r d í o son ligeramente

más

frecuentes en l a s inujeres.

f2tiepatcigeni.a.-

En un

aequeño porcentaje

da

enfermos

d i a b é t i c o s

e s

p o s i b l e reconocer que

l a enfermedad

e s

secundaria

a

o t r a nfeccidnr

s e

t r a t a

de

1.9s

formas

sintomaticas de diabetes mellitus.

E n

l a maym-

r f a

de

los

ceisos no e s p o s i b l e e s t 3 b l e c e r

t a l r e l a c i ó n ,

y

l a

enferme-

dad

aparece s i n

n 5 n g Ú n trastorno p r e v i o ;

se

t r a t a

de

l a diabetes r n e l l i

tus

f a m i l i a r

o

i d i o p á t i a a ,

c o n

mucho

la

mds

frecuente.

Etia1ogío.-

Aunque

l a

e t i o l o g f a de

1.1

enfermedad

no

s

conocid

' t

e x i s t e

u n

grupo de f a c t o r e s e t i o l i g i c o s parcialmente responsables d e l

d e s a r r o l l o

do

l a misma, e n t r e l o s que destacan grandes f a c t o r e s gendt&

cos

y

ambientales. Entre

e s t o s

Últimos e s impmrtanta

la

i n f l u e n c i a de

l a

d i e t a

y

d e l peso c o r p o r a l ,

l a

gestacián

y p o s i b l e s inecanisrnos inmu-

(22)

a )

FACTORES

GENETICOS.

E x i s t e

l a i m p r e s i d n g e n e r a l i z a d a

de

que

l a d i a b a t e s

mellitus

e s

una enfermedad

e n

c i e r t o modo heredada,

e s

-

d e c i r , que l o s f a c t o r e s g e n é t i c o s t i e n e n i m p o r t a n c i a e n

e l

d e s a r r o l l a

de

12

misma,

aunque

-io

h a y

accierdo

s o b r e

l o s

mecanismos en que

se

b&

sa

t a l hecho.

La

i m p o r t a n c i a aiel f a c t o r g e n k t i . c o

s e

fundanenta en

--

d o s t i p o s

de

o b s e r v a c i o n e s , de

un

l a d o l a a g r e g a c i b n f a r n i l i o r

de

l a

enfermedad

y

de o t r o

1;%

i n c i d e n c i a de l a

misma

en hermanos g e m e l o s

h o m o c i g 6 t i c o s .

L a

aGrecJaci6n f a m i l i a r de c a s o s da d i a b e t e s q a r e c e b 2 s t a n t e

d e - -

m o s t r a t i v a . Aprox'madamente

un

40%

de

los

p a c i e n t e s d i a b é t i c o s t i e n e n

h i s t o r i a f a m i l i a r

de

l a

enfermedad, a l

menos

en

un

miembro de l a

fami-

l j a , mientras, que p a r s

u n

miembro normal t a l

hist0ri.a

es

p o s i t i u a

en

-

menos

riel

15%

de

l a s

casos.

S i

valoramos

e x c l u s i v a m e n t e l a p r e s e n c i a

-

d e l t r a s t o r n o e n un p a r i e n t e

e n

p r i m e r g r a d o ( p a d r e , h i j o ,

hermano)

a-

p a r e c e n a n t e c e d e n t e s e n

un

2 0 - 2 5 $

de

l o s

c a s o s , v i e n t r a s que

en

l a

po-

b l a c i ó n normal t a l i n c i d e n c i a .Pamiliar e s d e l

5-11$.

Si

l a

d i a b e t e s

f u e r a una enfermedad

de

e t i o l o g í a e x c l u s i v a m e n t e

he

r e d i t a r a , s e r

la

d e

e s p e r a r

su

a p a r i c i ó n simultaneamente

en

g e . : e l o s

hoino

c i g ó t i c - s ,

g e n é t i c a m e n t e

idénticos,

s i n embargo, t a l c o n c o r d a n c i a

s e

da

da s o l w n e n t e

i3n

u n

p o r c e n t a j e

de

l o s c a s o s que

en

l a s

series

e s t u d i a d a s $

48$

p a r a

White,

47,9

p a r a G o t t l i a b

y

Root,

92ik

p a r a C e s a r i

y

H

~

~

~

~

,

v a r f a

con

l a s d i f e r e n c i a s

p a r a Harvard

y

Houge,

1 4 %

(23)

esta

basado on l a c u r v a de g l u c e m i a p o r l a a d m i n i s t r a c i 6 n de g l u c o s a

endovenosa.

Ern

l a

s e r i e

de

S t e i n e r l a c o n c o r d a n c i a e n t r e g e m e l o s

ho-

m o c i g 6 t i c o s f u e de

96.6$,

m i e n t r a s que

en

d i c i g á t j c o s f u e d e l

9.1Q.

E l

f a c t o r de r i e s g o de p a d e c e r d i a b e t e s e n h i j o s de d i a b é t i c o s

no

es

muy

elétvado.

uando s o l a m e n t e uno de l o s m d r e s padece l a

enfeg

medad, e l rieisgo

e s

de

un

S$.

S i

l o

son ambos p a d r e s , l a p o s i b l i d a d

p a r a l o s h i j c i s

e s

de

un

10-15$.

i

u n

p a d r e

e s

d i a b é t i c o

y

e l

otrm

no

p e r o t i e n e

un

f a m i l i a r a f e c t a d o en p r i m e r g r a d o , l a p o s i t i l i d a d

e s

de

-

.I

-

un

IO;$.

De

de e x p l i c a r

CB

r e c e s i v o

1003

de l o s

Habrfa

oi

a n t e r i o r m e n t e e x p u e s t o puede d e d u c i r s e l a i m p o s i b i l i d a d

lo

t r a n s m i s i ó n d e l t r a s t o r n o a t r a v é s de

u n

g e n autosbmi-

t a l

como

se

h a b l a s u g e r i d a hace

aííos;

s i a s f

f v o s s ,

e l

-

h i j o s de

dos

p a d r e s d i a b 6 t i c o s p a d e c e r f a n l a enfermedad.

que

a d m i t i r en t a l c a s o una p e n e t r a c i d n i n c o m p l e t a d e l gen

r e s p o n s a b l e .

Se

a c e p t a e n t o n c e s

una

h i p b t e s i s p o l i g é n i c a ,

es

d e c j r ,

s e

t r a t a r l a d e una forma

de

h e r e n c i a m u l t i f a c t o r j e l , t a l como

se

a d m i t e

-

p a r a l a d e t e r r n i n a c i 6 n de l a t a l l a c o r p o r a l

o,

p o s i b l e m e n t e , de

l e

tsn-

s i á n

a r t e r i a l ,

en

l a

que

i n t e r u e n d r f a n varj.0, g e n e s , cuya d i s t i n t a

OX-

p r e s j v i d a d

y

p e n e t r a c i ó n o r i g i n a r f a

l o s

hliversos

c a a d r o s d i a b g t i c o s

y

e x p

e s p l j c a r í a

su

-edad de a ? 3 r i c j á n .

Es

e v i d e n t e ,

por

o t r a o a r t e , l a e x i s t e n c i a

d e

f a c t o r e s exbgenoa,

-

de

los

que

nos

ocuparemos ;:7steriormente,

que

hace

más

d i f f c j ~ l

j u z g a r

-

(24)

j u g a r

un

p a p o 1

rnss

importante en

l a

d i a b e t e s de co,iienzo precoz iue

en

l a de comie

;!o

t a r d í o ,

s i

bien1

ambas formas pueden d a r s e

j u n t a s en

l o

misma

familia.

En

l a

llamada

D'IABETES

PELLITUS

DE

LA EDAD

ADULT4

E N

EL

JOVEN

(

rnody-

maturity-onset type

o f

dj.abetes m e l l i t u s i n

t h e

young) conccida

-

también

como

sfndro-.e

de

Vason,

l a h e r e n c i a

e s

autosómjca dominante.

En

e f e c t o , a )

h a y

p a c i e n t e s d i a b é t i c o s

en

bdas

l a s ganeraciones;

b)todo indiv:'duoafecto t i ~ e n e u n famil-iar d i a b e t i c o ,

y

c ) l a r e l a c i d n

-

e n t r e

l a s

mjombros

de

l a

f a m i a í a d j a i : é t l ^ o s

y

n o

d i a b é t i c o s

e s

de

1/1.

E s t e

t i p o

e s p e c i a l de d i a b e t e s

se

c a r a c t e r : z a

p , ~ r

s e r

l e v e

uy

coi.enzar

en l a i n f a n c i a

o jiJ;.ientud. L o s p a c i e n t e s no requ'eren

irisulina

ni

empeg

r a n ;

tampoco

se

presentan complicaciones.

x

b)FACTC;IES

A?LTEP:TALESs

TI:FLI'EKCIA

3E

LA

DTETA,

PESO

CGRPORAL

Y

/

SECTACTON.

1:)s

f a c t o r e s

a q u í

i n c l u f d o s s e r f a n responsables de un aunen-

t o

de l a s necesidades p e r i f g r i c a s de o i n s u l i n a ,

y

a c t u a r í a n increment-

do

l a secreci.6n F a n c r e á t j c a

de

l a hormona.

Se

supone que

un

s u j e t o

nor-

mal

debe.

ser

capaz

de

hacer f r e n t e a l a s nuevas dexondas,

p e r o

que en

-

e l

c a s o de s u j e t o s genéticarqente p r e d i s p u e s t o s ,

e l

páncreas i n t e n t a r l a

incrementar

su

f u n c i ó n i n i c i a l m e n t e ,

y

posteriormente s e p r o d u c i r í a e l

agotamiento

cle

l a g l á n d u l a , apareciendo entonces l a enfermedad.

(25)

h i d r a t o s de carbeno, aumenta l a s necesidades de insulina

y mantiene

una estimu'ac:ión continu.ida d e l páncreas.

Además de1 e f e c t o d i r e c t o de laalimentación h i p e r c a l á r i c o , e x i s t e

o t r o secundario de

mayar

percucibn que

E S

e l soidrepeso corpiirnl.

Cuan

do e l sobrepeso e s superior

a l

20$

d e l v a l o r t e h i c o (obesidad) l a s

-

necesidades

cle

i n s u l i n a aumentan consj derablemente. Tal aumento de

Jas

necesidades

cle

l a hormona

se

r e l a c i o n a con

un estado

de

r e s i s t e n c i a

a

l a acción

de

l a

mismo sobre e l t e j i d o adi3oso h i p e r t r o f i a d o .

E s

posi-

t l e que

l a retsistencja i n s u l f n i c e guarde r e l a c i ó n con e l aumento de

-

diámetro d e l

d d i p O C i t 0 .

Es

evidente, s i n embargo, que

n i l a sobreingssta

de carbohidrstos,

n i

l a

obesidad,

n i l a coincidencia de agnbos f a c t o r e s

e r p l i c a n

p a r

sf

mismos

l a

puesta en marcha de l a enfermedad

a menos

-

que

coincidad en s u j e t o s predispuestos.

La gestación

es

o t r a s i t u a c i ó n en

l a que se elevan l a s necesidades

p e r i f d r i c a s de insulina. Por o t r a parte e l lactógeno p l a c e n t a r i o t i e n e

u n

e f e c t o hiperglucemjente

muy superponible

a l

de

l a hormona de c r e c i -

miento.

Se

ha señalado, además

( P Y K E ,

1 9 5 6 ) ,

que e l r i e s g o de padecer

d i a b e t e s en

las

mujeres adultas guarda r e i a c i 6 n con e l nihiero de emba-

razos.

La incidencia de d i a b e t e s

e s

doble de l a normal en l a s mujeres

que

han t e n i d o t r e s embarazos, en l a s que han tenido s e i s

o

más,

l a

-

(26)

I.

.-

Es

p o s i b l e

que

t a l e s r e l a c i o n e s indiquen e l agotami-nto de

un

p&;

c r e a s predispuesto

a l d e s a r r o l l o de

l a

enfermedad por r e p e t i d a s sobre-

cargas.

c )

FACTORES INFECCIOSOS

E

INMUhOLOGICO5.

Se

ha

d e s c r i t o confre---

cuencia

13

aparicibn de

u n cuadro d i a b é t i c o en forma brusca, acontinua

c i d n

de

un

proceso i n f e c c i o s o agudo

(AnIGDALITIS,

NEWIDNIA,

ETC.).

PRRECE probado

que

en t a l e s ocasiones

l a i n f e c c i d n deseapeña

u n p a p e l

de desencadenamiento i n e s p e c f f i c o ,

t?l

como puede o c u r r j r

tras

un

trru

-

matismo

o cualquier o t r a situacidn de stress. Tales casos, posibleman-

t e , rebelen l a acción de

ura

l i b e r a c i ó n brusca de c o r t i c o s t e r o i d e s

y

-

catecolaminas, sobre

una s i t u a c i ó n de a i t e r a c i d n metabdlifa previamente

compensada.

E x i s t e , s i n embargo,

l a

p o s i b i l i d a d de

que

algunas a f e c c i o n e s

v f -

r j c a s puedan

ser

causadas

p o r

daños pancre6ticos,

e s t e

hecho ocurre,

-

p o r

ejemplo, en

l a p a r o t i d i t i s ,

que,

s i n embargo,

no parece

d a r

l u g a r

a diabetes

e r

l a inniens. rna!,orfa

de

l o s

casos.

Desde e l punto de v i s t a norfoidgico l o s h a l l a z g o s habituales en

-

e l páncreas de d i a b é t i c o s , consistente en i e s i o i i e s i n f i l t r a t i v a s

a

n i -

v e l

de l o s i s l o t e s de Langerhans, son compatibles con

la

h i f i d t e s i s de

una

a c t i v i d a d inflamatoria

a

e s t e n j v e l .

La

p o s i b l e intervenci6n de

--

una

i n f e c c i ó n v f r i c a en

la

e t h l o g f a de

l a

diabetes permite incluso

e=

PeCUlar acerca

de

una

hipdtesi

s

s o b r o

i d

tr,.inbnisibn p l a c e n t a r i a mater

(27)

Estas

l e s i o n e s

d e

" i n s u l i n i t i s "

pueden ser también c o m p a t i b l e s

-

c o n

l a p r e s e n c i a de una r e a c c i d n de h i p e e r s e n s i b i l i d a d

a

este

n i v e l .

La

HIPOTESIS INFUNOLnGTC4

s w

l a

e t i o l o g f a de

l a

d i a b e t e s

sa ha

baso

da

e n

l a f r e c u e n c i a de a s o c i a c i 6 n

entre

e s t a enfermedad

y

o t r a s de

no

t i n a i e z a supt;estameqte a u t o i nmune, t a l e s coi:io enfermedades de a d d i s o n

t i r a i d i t i s , anemia p e r n i c i o s a , ,

etc.

Aunque no

nay

pruebas p e r a man-

ner

t a l t e o r f a , tampoco

hay

ningún d a t o

e n

c o n t r a

de

lz

misma.

P o r l o

que

s e

r e f i e r e a l a

p

s i b i l i d 2 d de

la

e x i s t e n c i a de a n t i a u e r p o s

c i r c i

l a n t e s

frente1

a

l a

i n s u l j n r ,

s o b r e

la

que v n l v e r e m o s

mids

a d e l a n t a

a l

ocuparnos

d~

l o s mecanismos p a t o g e n k t i c o s , no p a r e c e

e x i s t i r

e v i d e n c i a

de 10s

m i s m i s

p a c i e n t e s no p r e v i a m e n t e t r a t a d o s

con

i n s u l i n a ex6gena.

Como

resumen de

los

d a t o s a n t e r i o r e s , podernos

s e ñ a l a r que

en

la

d i a b e t e s

e x i s 8 t e

con t o d o p r o b a b i l i d a d una p r e d i s p o s i v ? á n heredada, d e

..,

..

...

I -

-

t r a n s m i s i ó n g e n é t i c a p o l i g é n i c a , e s p e c i a l m e n t e s e ñ a l a d a

en

1 0 5

p o r t a -

d o r e s

de

los

grupos

HL-A'

R

y

R

15.

Cobre t a l f a c t o r c o n s t i t u c i o n a l

a c

t u a r f a r d e t e r m i n a d o s f a c t o r e s o m b i e n t a l e s

que

suponen una s o b r e c a r g a

d e

l a

f u n c i 6 n e n d ó c r i n a di.1 p:<ncreas, t a l e s

como

i n g e s t a e l e v a d a de

-

c a r b o h l d r i t o s , o b e s i d a d , g e s t n c i o n e s , s i t u a c i o n e s

de

s t r e s s ,

etc.,

--

que dan l u g a r

b

l a

a p a r i c i d n

di?

l a

e n f e r x e d a d , a n t e s

o

después, depe'

d i e n d o de

l a

mayor

o

:$lienor s u s c e p t i b i l i d a d heredada.

No

se

d e s c a r t a

-

l a p o s i b i l j d e d

de

una e t i o l o g f a

v f r i c v

o de u n

inecanisrnm inmunológiue

(28)

I..

PATOGENñA.

Sea

c u a l

fuere

l a

n a t u r a l e z a de l o s f a c t o r e s

e t i o i é -

g i c o s de l a enfermedad, l a p a t a g e n i s d e l a misma puede b a s a r s e en

dos

t i p o s

d e

h i p 6 t e s i s : l a s

que

p o s t u l a n

que

e x i s t e n

una

d e f i c i e n c i a

en

-

l a

secrecisn

p a n c r e a t i c a d e i n s u l i n a

como

hecho p r i m a r i o ,

y

a q u e l l a s

qidc

conceden

m a y o r

i m p o r t a n c i a

a

l a e x i s t e n c i a de f a c t o r e s p e r i f é r i c o s

que a n t a g o n i z d n l a a c c i ó n de l a

i n s u l i n a

e n

l o s t e j i d o s ,

0

b i e n una

-

r e s i s t e n c i a t i s u l a r

o

r e l a t i v a i n s e n s i b i l i d a d

a

l a a c c i d n de

l a

misma

E n

d e f i n i t i v a , aceptamos

que

e l mecanismo c e n t r a l en

l a

p a t o g e n i a

de

1s

d i a b e t e s

es

una d e f i c i e n c i a e - t a r á basada

en

un3

i n s u f i c i e n t e

s e

c r e c i d n p a n c r e á t i c a ( c u a n t i t a t i v a

o

c u a l i t a t i v o m e n t e )

o

en u n

a n t a g o n i d

ma

a

l a

a c c j d n de l a

m i s m a

e n l o s t e j j d o s .

a )

3CFiCTERCTA

3F:

L',

SECAECTON

9-

TNSULILA.

E s

l a o p c i 6 n p a t o g e -

n é t i c a

m á s

a n t i g u a , d e r i v a d a

d e

l a s n x p e r i e n s i a s

d e

MIiuKOlJSKI

y

MERING

de p r o d u c c i ó n ~ de d i a b e t e s exper i m e n t a l p o r p a n c r e s t e c t o m f a . S i n duda,

e x i s t e

una c o n t r a p a r d i d a de t a l s i t u a c i d n en l a c l f n i c a humana.

La

de2

truccidn

de

g r a n p a r t e d e l t e j i d o p a n c r e d t i c o f u n c i o n a n t e

(go,$

o

más)

en

p a n c r e a t i t i s , e t c . , da l u g a r a l a a p a r i c i ó n c l f n i c a de d i a b e t e s

me-

l l i t u s .

E s t o s p a c i e n t e s

suelen

mantener l a s

c i f r i s

b a s a l e s de

i n s u l i n a

p e r o s3n i n c a p a c e s de aumentar

su

s e c r e c i 6 n a n t e l o s e s t f m u l o s f i s i o l g

g i c o s ,

d a n d o

l u g a r a h i p e r g l u c e m i a y g l u c o s u r i a

t r a s

l a i n g e s t a .

L a d e t e r m i n a c i b n de i n s u l i n a p l a s m á t i c a

en

l o s d i a b é t i c o s ,

asf

c=

md,

l a m o d i c i ó n d e l c o n t e n i d o d e l p d n c r e a s en hormona, demuestra

dos

si-

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