Artículo de investigación
* Jefe del Servicio de Cirugía Pleuro-Pulmonar. Hospital Central Militar. ** R2 Medicina Integral y Urgencias. Hospital Central Militar. *** Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Central Militar.
Correspondencia:
Mayor M.C. Enedino Dionicio Mera-Montiel
Lomas de Sotelo Edif.23 Ent. D Dpto 207. Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200 Mexico. D.F. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: Abril 28, 2003. Aceptado: Mayo 15, 2003.
Diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial:
biopsia por toracoscopia
vs.
biopsia por toracotomía
Tte. Cor. M.C. Miguel Angel Padilla-González,* Mayor M.C. Enedino Dionicio Mera-Montiel,** Mayor M.C. Jorge Arturo Patiño-Salazar,** Tte. Cor. M.C. Ana Bertha Salazar-Soriano**
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
RESUMEN
Introducción. Un tercio de los pacientes con enfermedad pul-monar intersticial puede requerir de una biopsia pulpul-monar para su diagnóstico. La biopsia pulmonar abierta es aceptada generalmen-te como el método de elección de biopsia y diagnóstico tisular.
Objetivo. Comparar la eficacia de la biopsia pulmonar por to-racoscopia (BPC), una técnica mínimamente invasiva, con la biop-sia pulmonar abierta para el diagnóstico de la enfermedad pulmo-nar intersticial.
Métodos. De septiembre de 1988 a diciembre del 2000, 28 pacientes fueron referidos para su diagnóstico mediante biopsia pulmonar. Catorce pacientes fueron sometidos a biopsia pulmonar por toracoscopia y 14 a biopsia pulmonar por toracotomía. Se lle-vó un registro para todos los pacientes de la duración del procedi-miento, los días de estancia hospitalaria después de la cirugía y el tiempo total de drenaje pleural.
Resultados. El diagnóstico fue posible en todos los casos. El tiempo medio de la duración del drenaje pleural fue de 63 ± 18.6 horas para toracotomía, y el tiempo quirúrgico fue de 71.4 ± 9.4 min para la biopsia pulmonar por toracoscopia y de 125.3 ± 11.7 min para la biopsia por toracotomía. La biopsia por toracoscopia no de-mostró disminución en la estancia hospitalaria cuando se comparó con la biopsia por toracotomía (144 ± 30.5 horas).
Conclusiones. Cuando comparamos la biopsia por toracoscopia con la biopsia por toracotomía obtuvimos lo siguiente: 1) posee la misma eficacia diagnóstica, 2) reduce el tiempo quirúrgico requeri-do y el tiempo de drenaje pleural y 3) no muestra ventajas en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria o complicaciones. Nuestros hallazgos sugieren que la biopsia por toracoscopia es una alternati-va eficaz al ser comparada con la biopsia por toracotomía para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial.
Palabras clave: enfermedad intersticial pulmonar, biopsia pul-monar abierta, videotoracoscopia.
Diagnosis of interstitial lung disease: thoracoscopic lung biopsy vs. open lung biopsy
SUMMARY
Background. Up to one third of patients with interstitial lung di-sease will require a lung biopsy for diagnosis. Open lung biopsy (OLB) is generally accepted as the most reliable method of biopsy and tissue diagnosis.
Objetive. The purpose of this study was to compare the efficacy of video thoracoscopic lung biopsy (VTLB) a minimally invasive tech-nique, with open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung di-sease.
Methods. From September 1998 to December 2000, 28 pa-tients were referred for diagnostic lung biopsy. Fourteen biopsies were performed by VLTB and 14 by OLB. Time of procedure, length of stay after surgery, and length of pleural drainage were registered.
Results. The same number of biopsies per patient were perfor-med and the diagnostic accuracy of each method was comparable. However, patients undergoing VTLB demonstrated a reduction in length of operative time 71.4 ± 9.4 min (p < 0.001), and length of pleural drainage 63 ± 18.6 hrs in comparison with patients under-going OLB (125.3 ± 11.7 min, 89.1 ± 15.1 hrs). Complications occurred in OTLB patients (%) and OLB patients (%).
Conclusions. When compared with OLB, VTLB does the fo-llowing: 1) achieves equal diagnostic accuracy, 2) reduces the time necessary for operative time and length of pleural drainage, 3) does not add to length of hospital stay or complications. Our findings suggest that VTLB is an effective alternative to OLB in diagnosis of interstitial lung disease.
Introducción
Definiciones
Enfermedad pulmonar intersticial.Desde 1965, en que Hamman y Rich describieron el primer caso de fibrosis progresiva pulmonar, desórdenes pulmonares crónicos se-veros agudos y crónicos con grados variables de fibrosis pulmonar han sido descritos y referidos comúnmente como enfermedad pulmonar intersticial. Actualmente, el térmi-no enfermedad pulmonar intersticial se refiere al conjun-to de trasconjun-tornos de etiología diversa, pero con signos clí-nicos similares y lesiones anatomopatológicas difusas que afectan, sobre todo, al tejido intersticial intraalveolar (Fi-gura 1).
Intersticio. Se refiere a espacios anatómicos microscópi-cos formados por las membranas basales de células epitelia-les y endoteliaepitelia-les, donde están presentes las células fibroblás-ticas (células mesenquimales y conectivas) y componentes de la matriz extracelular.
Biopsia pulmonar abierta. Es un método diagnóstico que se realiza usualmente a través de una incisión limi-tada por toracotomía para el abordaje de la cavidad to-rácica.
Biopsia pulmonar cerrada. La toracoscopia es un méto-do diagnóstico de mínima invasión que emplea trócares en-doscópicos para el abordaje de la cavidad torácica.
Ventilación selectiva. Es una técnica de ventilación en los procedimientos quirúrgicos para un solo pulmón en la que se emplea una cánula endotraqueal de doble luz para reducir el flujo sanguíneo en el pulmón colapsado, con ello se previene el decremento de la PaO2.
Antecedentes
Si bien el inicio del manejo de las patologías pulmona-res crónicas debe de ser clínico, al basar el abordaje del paciente en el estudio de los signos y síntomas de la enfer-medad, conforme se avanza en el estudio del padecimiento surge la necesidad de realizar estudios auxiliares como las radiografías simples de tórax, tomografía axial computari-zada (TAC) de tórax, gammagrafía pulmonar, espirometría y otras técnicas diagnósticas necesarias para establecer la etiología de la enfermedad lo antes posible e iniciar trata-miento. Sin embargo, debido a la dificultad diagnóstica que representan ciertos casos de patología pulmonar, no siem-pre es posible obtener los resultados esperados, por lo que es necesario recurrir a otras técnicas para establecer el diag-nóstico. En estas circunstancias suele ser necesaria la obten-ción de muestras tisulares para su examen anatomopatológico; sin embargo, en muchos casos las investigaciones citológicas aisladas no son capaces de establecer diagnóstico definitivo en pacientes con patologías pulmonares específicas tales como los nódulos pulmonares solitarios o la enfermedad pulmonar in-tersticial; por lo tanto, la práctica de una biopsia es lo indicado, la cual puede ser llevada a cabo mediante diversas técnicas. Existen diversos procedimientos para la obtención de biopsias pulmonares, los cuales tienen indicaciones precisas; sin embar-go, cuando los procedimientos más sencillos como las biopsias percutáneas, las biopsias con aguja de tru-cut, no han sido con-cluyentes o no son factibles de realizarse para establecer el diagnóstico de patologías pulmonares, se cuenta con técni-cas quirúrgitécni-cas alternativas como son la toracotomía y la toracoscopia, factibles de realizar rutinariamente en nuestro hospital. Existen reportes actuales que definen específica-mente las condiciones clínicas e indicaciones para cada tipo de biopsia. A pesar de ello, no existen en nuestro medio es-pecificaciones que definan el empleo del abordaje quirúrgi-co para tal propósito.1-6
Por lo tanto, nosotros realizamos una investigación que determinó la eficacia del desarrollo del abordaje quirúrgico para cada una de las técnicas de biopsia en los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial operados en el Hospital Central Militar. Así, durante el periodo de septiembre de 1998 a diciembre del 2000, en el Hospital Central Militar se reali-zaron múltiples procedimientos quirúrgicos torácicos (147) que incluyen tanto a los procedimientos convencionales como a los de mínima invasión; de éstos, las cirugías realizadas para la obtención de biopsias pulmonares son numerosas (46 procedimientos, 31.29% de las cirugías realizadas).
Cirugía torácica de mínima invasión
Actualmente existen dos procedimientos descritos para cirugía torácica de mínima invasión (CTMI), el primero es la toracoscopia(TC), que se resume en la aplicación de puer-tos a través de la pared torácica para la aplicación de una lente conectada a una videocámara, lo cual nos permite la visualización completa de la cavidad torácica, aunado a otros puertos donde se aplican pinzas, fórceps, retractores o
grapadoras para realizar los diferentes procedimientos, sin necesidad de practicar toracotomía.
La otra técnica es la cirugía torácica videoasistida (CTVA), donde se realiza parte o la mayoría de la técnica por medio de toracoscopia, pero al final se realiza una incisión (toracoto-mía) de diferente magnitud sobre la pared torácica. Conside-ramos que es pertinente dejar claro las diferencias entre am-bas técnicas de mínima invasión para definir los textos que adelante se explican.
Técnica de la biopsia pulmonar cerrada
Los pacientes pueden sufrir de desórdenes pulmonares que no son correctamente diagnosticados mediante radiografías de tórax, tomografía computarizada, imágenes de resonancia magnética y broncoscopia o toracocentesis. Por lo tanto, una indicación muy precisa para la toracoscopia es la visualiza-ción de la cavidad torácica con la intenvisualiza-ción de realizar una biopsia selectiva, debido a que las pleuras parietal y visceral son fácilmente observadas, así como la superficie periférica de los pulmones. La presencia de nódulos, masas, o áreas de inflamación puede ser estudiada apropiadamente mediante biopsias, adicionalmente, procesos benignos como bulas y adherencias pleurales pueden ser observados y manejados quirúrgicamente. A pesar de que algunos nódulos linfáticos, parénquima y estructuras vasculares pueden ser difíciles de alcanzar, la visualización de la cavidad torácica provista por la BPC frecuentemente es adecuada y puede excluir una tora-cotomía abierta.7-11
La toracoscopia es una técnica de mínima invasión en don-de, por medio de anestesia general, se colocan de dos a tres puertos (pequeñas incisiones sobre la pared torácica) y se introduce un telescopio de una videocámara por alguno de ellos, mientras que en otro de los puertos se introduce una engrapadora endoscópica especial y se obtiene, en forma selectiva, la cantidad adecuada de tejido para su estudio, con la gran ventaja de ser selectiva respecto al sitio de donde se obtiene la biopsia y de permitir la exploración de la cavidad torácica debido al colapso del pulmón; con el inconveniente de que en pacientes con problemas ventilatorios severos o con falla respiratoria no es éste el procedimiento de elec-ción, no obstante ser el más específico.12-15
La primera toracoscopia en que se usó un cistoscopio modificado, fue realizada por Jacobaeus, un profesor de medicina interna en Estocolmo, publicada en 1910, en don-de reporta una serie don-de más don-de mil casos en que empleó téc-nicas endoscópicas en la cavidad pleural para la cauteriza-ción y remocauteriza-ción de adherencias durante la instalacauteriza-ción de un neumotórax artificial en pacientes con tuberculosis pulmo-nar; sin embargo, con el descubrimiento de una terapia anti-tuberculosa efectiva, en 1945, basada en estreptomicina, se eliminó la necesidad del colapso pulmonar terapéutico de Jacobaeus y la toracoscopia fue abandonada por muchos años.16-20
El advenimiento de los toracoscopios asistidos por video y el desarrollo de nuevos instrumentos, provocó el resurgi-miento de la cirugía toracoscópica, y fue hasta 1970 cuando
los cirujanos empezaron a reconocer el valor de la toracos-copia como una herramienta diagnóstica y terapéutica de ries-go relativamente bajo para padecimientos pulmonares.
Técnica de la biopsia pulmonar abierta
El otro procedimiento quirúrgico es la biopsia pulmonar abierta (BPA), la cual se realiza mediante anestesia general, con una toracotomía de diversas magnitudes, aunque la mi-nitoracotomía submamaria es la más comúnmente utilizada para patologías difusas bilaterales, con la ventaja de que puede realizarse rápidamente y con mínimo trauma, al obte-ner tejido pulmonar limitado al sitio de donde se realice la incisión, además de poder realizarse en pacientes con falla respiratoria. La toracotomía postero-lateral formal implica una exploración completa de la cavidad torácica para mane-jo de ganglios, palpación de lesiones tumorales, invasiones a pleura, diafragma u otra estructura mediastinal.14
La limitación más importante es la pobre exposición del pulmón, porque de ello resulta un lugar inapropiado para el sitio de la biopsia que puede dar como resultado equivocar la toma de la muestra del área involucrada.21-24
En 1981, Burt realizó una comparación directa de las si-guientes técnicas de biopsia: aspiración percutánea con agu-ja fina, aspiración con aguagu-ja punzocortante, biopsia trans-bronquial y biopsia pulmonar abierta, para lo cual sometió a 20 pacientes con infiltrados pulmonares no diagnosticados por otros medios a alguna de estas variantes de biopsia, los resultados para el establecimiento del diagnóstico definitivo al ser comparadas con otros métodos fueron los siguientes: 29% para la aspiración percutánea con aguja fina, 53% para la aspiración con aguja punzocortante, 59% para biopsia transbronquial y 94% para biopsia pulmonar abierta.25-30
Es así como el estudio clínico del paciente con patología pulmonar puede contar con diferentes opciones de procedi-mientos para la obtención de muestras de tejido pulmonar, la selección de cada uno de estos procedimientos queda a juicio del clínico, lo cual depende de las condiciones del paciente, grado de falla respiratoria, condición para tolerar la ventilación selectiva, cantidad de muestra requerida, gra-do de invasión a parénquima u otras estructuras mediastina-les.15 Para los procesos de neumopatías difusas o infiltrati-vas se opta la mayoría de las veces por el procedimiento quirúrgico de primera intención, lo que depende de las con-diciones del paciente si la selección del procedimiento será toracotomía o toracoscopia.31-38
Material y método
para la selección del procedimiento presentados en el cua-dro 1; el primer grupo formado por 14 pacientes sometidos a toracotomía (estándar de referencia) y el segundo grupo formado por 14 pacientes sometidos a toracoscopia (prue-ba evaluada). Fueron incluidos todos los pacientes con in-dicación de biopsia pulmonar quirúrgica con diagnóstico presuntivo de enfermedad pulmonar intersticial en quienes previamente se agotaron, no fueron factibles o concluyen-tes los demás recursos diagnósticos simples o no quirúrgi-cos como bronquirúrgi-coscopia con lavado y cepillado, biopsia percutánea por aguja fina y biopsia con aguja de tru-cut, biopsia pulmonar guiada por TAC para la obtención de te-jido pulmonar para su estudio histopatológico.
Para la realización de la biopsia pulmonar por toracoto-mía se contará con el equipo de toracototoracoto-mía rutinariamente utilizado por la especialidad, además de pleurevac o sello de agua comúnmente ministrado en el Hospital Central Militar, una sonda pleural del 28 French, suturas utilizadas de rutina en la especialidad de toracotomía, engrapadora vascular TA30 o EZ 45 Endopath lineal cortante.
Para la realización de la biopsia pulmonar por toracosco-pia es necesario el equipo de laparoscotoracosco-pia que se utiliza ru-tinariamente en el Hospital Central Militar, el cual consta de dos monitores, fuente de luz, cámara de tres chips, telesco-pio de cero grados, videograbadora, y demás conexiones necesarias. Se contará, además, con el equipo de toracoto-mía de rutina utilizado en el servicio, sólo en caso de que requiera convertir la técnica por algún incidente o circuns-tancia. Engrapadora lineal cortante EZ 45 Endopath, suturas utilizadas de rutina en el servicio, sonda pleural del 28 Fren-ch y un frasco con formol para ambas técnicas.
Para la técnica abierta(BPA) se aplicó anestesia general e intubación orotraqueal con cánula, se colocó al paciente en decúbito dorsal con un bulto interescapular, se realizó lavado y vestido quirúrgico, se abordó el 6/o espacio inter-costal del lado afectado o más representativo de la patología pulmonar, se realizó incisión submamaria de aproximada-mente 6 cm, se incidió piel y disecando el plano muscular hasta abordar la pared torácica, se abordó la cavidad al se-parar los arcos intercostales entre el 6/o EIC perforando la pleura en longitud igual a la incisión de piel al utilizar los fórceps de Duval (pinzas especiales para pulmón), se identi-ficó el borde inferior del lóbulo inferior del lado a tratar, se empleó la engrapadora lineal cortante EZ45 o lineal TA30
vascular, estando seguros de obtener suficiente tejido para el estudio patológico. Se disparó la engrapadora en el caso de la EZ45 que corta y engrapa a la vez, en caso de la lineal TA30 únicamente engrapa, se procedió a obtener el tejido, se verificó fuga de aire mediante la aplicación de solución en el borde de la engrapadora al tiempo que el anestesiólogo realiza maniobras de Valsalva, en caso de existir fuga se apli-can puntos de vicryl del 4-0 hasta sellar la misma. En caso de no contar con la engrapadora se realiza la toma de biop-sia mediante la aplicación de una pinza vascular tipo Sa-tinsky para obtener tejido pulmonar a satisfacción, se corta con bisturí y se sutura el tejido pulmonar con vicryl del 3-0 con surgete anclado. Una vez obtenida la biopsia se fijó con formol por medio de jeringa de 5 cc, se colocó en un frasco con formol y se envió Patología, se procedió enton-ces a colocar una sonda pleural y fijarla a la piel con seda del 1. En caso de no presentarse ninguna complicación o eventualidad, específicamente hemorragia o fuga aérea, se procedió a colocar una sonda de Nélaton del 18 Fr. previo cierre de la herida mediante dos planos musculares con vi-cryl del 0, se pidió al anestesiólogo realizara maniobras de Valsalva para expulsar el aire contenido en la cavidad pleu-ral, fue cerrada la herida al tiempo del retiro de la sonda de Nélaton, se cerró la piel con puntos subdérmicos con vicryl del 4-0. Se revirtió la anestesia y se tomó una placa de tó-rax de control para valorar la existencia de neumotótó-rax, si existía se colocó una sonda pleural de manera formal. En caso de patologías más severas, se lleva a cabo la toracoto-mía más amplia de acuerdo con las necesidades y circuns-tancias para el caso, no siendo posible estandarizar el ta-maño de la herida (Figuras 2 y 3).
Para la técnica cerrada (BPC) se aplicó anestesia ge-neral e intubación orotraqueal mediante cánula, se reali-zó intubación selectiva del bronquio del lado a tratar, una vez verificada la posición de la cánula endotraqueal, se colocó al paciente en decúbito lateral con el lado a tratar hacia arriba, se procedió a realizar lavado y vestido qui-rúrgico, colocándose el equipo de laparoscopia o toracos-copia, así como los trócares, se utilizó el trócar de 12 mm para toracoscopia, colocándolo a nivel de la línea axilar media a la altura del 6/o EIC, se introdujo la cámara por este trocar, posteriormente se colocaron dos trócares de tra-bajo de 12 mm a nivel de la línea axilar anterior y posterior a la altura del 4/o EIC a manera de formar un diamante con
Cuadro 1. Criterios para la selección de la técnica de biopsia quirúrgica en pacientes
con enfermedad pulmonar intersticial, en el Hospital Central Militar, durante el periodo de agosto de 1998 - enero del 2000.
Factor Toracoscopia Toracotomía
Grado de falla respiratoria Moderado Severo
Ventilación selectiva Tolerable No tolerable
Cantidad de muestra requerida < 3 cm > 3 cm
Grado de invasión Localizado Diseminado
el vértice superior hacia el sitio en que se trabajó. Posterior-mente, se introdujeron pinzas endoscópicas de pulmón de tipo Duval para explorar la cavidad con ayuda de la movili-zación del pulmón, descartando o corroborando patología adicional, se localizó el sitio con el tejido pulmonar en cues-tión y se introdujo por el trocar restante la engrapadora li-neal cortante EZ 45 Endopath, la cual se acciona dentro de la cavidad y al abrir sus mandíbulas fue colocado el teji-do pulmonar entre las mismas, se cerró y disparó la en-grapadora al tiempo que se sostenía el tejido pulmonar, se retiró la engrapadora y se obtuvo el tejido deseado, aproximadamente 4 cm, se infiltró en formol y se colocó en un frasco para ser enviado a Patología. Se verificó
san-grado o fuga por la línea de sutura mediante la aplicación de solución, se pidió al anestesiólogo que consumara la insuflación pulmonar, en caso de no tener eventualidades se colocó la sonda pleural en todos los casos por medio del orificio en piel del primer trócar, fijándola a piel con seda del 1, previo retiro de la cámara y trócares, se proce-dió a cerrar las heridas de los trócares restantes mediante dos planos con vicryl del 0 y del 2-0, y la piel con vicryl del 4-0 con puntos subdérmicos. Se revirtió la anestesia y se ordenó una placa de tórax en recuperación para valorar la expansión pulmonar y descartar neumotórax o colec-ciones residuales (Figuras 4, 5 y 6).
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron se-guidos de manera estricta mediante el registro de los si-guientes parámetros: tiempo quirúrgico, días de estancia hospitalaria, duración del drenaje pleural, complicaciones transoperatorias y necesidad de conversión de la técnica quirúrgica. Se procedió al análisis de los resultados me-diante la comparación de ambas técnicas quirúrgicas. El análisis estadístico de los resultados se realizó mediante la prueba U de Mann-Whitney.
Resultados
Entre junio de 1998 y diciembre del 2000 fueron realiza-dos 28 procedimientos quirúrgicos para la toma de biopsia en pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad pul-monar intersticial; fueron formados dos grupos de acuerdo con los criterios ya mencionados: el primero formado por 14 pacientes sometidos a toracotomía, de los cuales 10 pacien-tes fueron mujeres, con una edad media para los pacienpacien-tes femeninos de 65.5 ± 3.9 años y de 62.7 ± 5.2 años para los pacientes masculinos; el segundo grupo formado por 14 pa-cientes sometidos a toracoscopia, de los cuales 8 papa-cientes fueron mujeres, con una edad promedio de 52.9 ± 3.4 años
Figura 2. Técnica para realizar biopsia pulmonar abierta limitada por toracotomía anterior. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y se realiza incisión submamaria de 6 cm exponiendo el sexto espacio intercostal.
Figura 3. Técnica para realizar biopsia pulmonar abierta limitada por toracotomía anterior. El pulmón es sujetado gentilmente y es aplicada engrapadora para realizar recesión amplia.
para los pacientes femeninos y de 47.3 ± 4.5 para los pacien-tes masculinos (Figura 7).
Se realizó para cada caso de biopsia quirúrgica un diag-nóstico histopatológico específico por el personal de Patolo-gía del Hospital Central Militar. Se realizó una localización preoperatoria de los sitios para practicar biopsia mediante téc-nicas de estudio radiológico (radiografías simples de tórax y tomografía axial computarizada de tórax).
Todos los pacientes sometidos al estudio fueron seguidos de manera estricta mediante el registro de tiempo quirúrgi-co, estancia hospitalaria, duración del drenaje pleural, com-plicaciones transoperatorias y necesidad de conversión de la técnica quirúrgica. Se procedió al análisis de los resultados mediante la Prueba Estadística: U de Mann-Whitney.
La media para el tiempo quirúrgico de las intervenciones fue de: 125.3 (± 11.7) minutos para la toracotomía y de 71.4
(± 9.4) minutos para la toracoscopia, con valor p < 0.001. La media para el tiempo de estancia hospitalaria postoperatorio fue de 144 (± 30.5) horas para la toracotomía y de 123.4 (± 17.0) horas para la toracoscopia, con valor p = 0.09. La me-dia para el drenaje pleural fue de 63 (± 18.6) horas para la toracotomía y de 89.1 (± 15.1) horas para la toracoscopia
(Figura 8) (Cuadros 2 y 3).
Las complicaciones transoperatorias se presentaron en tres pacientes sometidos a toracotomía diagnóstica (se presentó enfisema subcutáneo con fuga de aire en dos pacientes y hemorragia moderada en otro) y en un paciente sometido a
Figura 5. Localización de los puertos en la técnica de biopsia pulmonar cerrada. Obsérvese la posición de los trócares a manera de formar un dia-mante con el vértice superior hacia el sitio en el que se trabajará.
Figura 6. Técnica para realizar una biopsia pulmonar por toracoscopia. Una engrapadora endoscópica es insertada a través del puerto situado en el cuarto espacio intercostal anterior y es aplicada al pulmón, se cambia la posición del fórceps y de la engrapadora y se realiza una segunda aplica-ción de la engrapadora para completar la resecaplica-ción y el espécimen de biopsia finalmente es removido.
Figura 7. Edad de los pacientes sometidos a biopsia pulmonar. La edad media de los pacientes masculinos sometidos a toracotomía fue de 62.7 ± 5.2 años y de 65.5 ± 3.9 años para las mujeres; la edad media de los pacientes masculinos sometidos a toracoscopia fue de 47.3 ± 4.5 años y de 52.9 ± 3.4 para las mujeres.
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Prueba estadística: U de Mann-Whitney
Edad (años) Mujeres Toracoscopia Mujeres Toracotomía media+eem
Figura 8. Tiempo quirúrgico. La media para el tiempo quirúrgico de los pacientes sometidos a toracotomía fue de 125.3 ± 11.7 minutos y de 71.4 ± 9.4 minutos en los pacientes sometidos a toracoscopia, con un valor p < 0.001.
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Prueba estadística: U de Mann-Whitney
Tiempo (minutos)
Toracoscopia Toracotomía
media+eem *p < 0.001
toracoscopia diagnóstica (se presentó neumotórax por fístu-la bronco-pleural). Fue necesaria fístu-la conversión de una tora-coscopia a toracotomía en un paciente por no contar con muestra tisular adecuada para su estudio histopatológico.
La obtención del diagnóstico definitivo determinante para el plan terapéutico en los pacientes con patología pulmonar in-tersticial fue posible en todos los casos, realizándose una con-firmación entre el diagnóstico clínico y patológico en 13 casos de enfermedad pulmonar intersticial inespecífica (habitual) con la toracotomía y en los 12 casos de enfermedad pulmonar intersticial inespecífica (habitual) con la toracoscopia.
Discusión
La biopsia pulmonar por toracoscopia fue realizada idealmente en el grupo de pacientes en buenas condiciones clínicas que pudieron tolerar la intubación selectiva y que presentaron infiltrados parenquimatosos bien localizados lentamente progresivos.
La biopsia pulmonar abierta fue realizada en aquellos pacientes con infiltrados parenquimatosos homogéneos en quienes resultó peligrosa la ventilación selectiva de un pul-món y la manipulación de los tubos endotraqueales. Obser-vamos que la limitación más importante de la biopsia pul-monar abierta es la pobre exposición del pulmón, que da como resultado un lugar inapropiado para el sitio de toma de biopsia, lo que puede equivocar la toma del área involucra-da. La localización de la incisión para la toma de biopsia fue dirigida por los hallazgos de tomografía computarizada; sin embargo; Krasna y cols., en su serie, encontraron que en 25% de los pacientes en quienes se realizó una TC preoperatoria, ésta falló en la localización de las áreas del pulmón
patoló-Cuadro 3. Estadística descriptiva para la estancia hospitalaria en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial
sometidos a biopsia quirúrgica, en el Hospital Central Militar, durante el periodo de agosto de 1998 - enero del 2000.
Grupo N Media 25% 75%
Toracoscopia 14 72 72 72
Toracotomía 9 72 24 96
(p = 0.614). La diferencia en el valor de la media entre los dos grupos no es lo sufi-cientemente grande para excluir la posibilidad de que la p sea debida al azar, no existe diferencia estadísticamente significativa.
Cuadro 2.Estadística descriptiva para la duración del drenaje pleural en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial sometidos a biopsia quirúrgica, en el Hospital Central
Militar, durante el periodo de agosto de 1998 - enero del 2000.
Grupo N Media 25% 75%
Toracoscopia 14 96 72 144
Toracotomía 14 96 72 120
(p = 0.818). La diferencia en el valor de la media entre los dos grupos no es lo sufi-cientemente grande para excluir la posibilidad de que la p sea debida al azar, no existe diferencia estadísticamente significativa.
gicamente involucradas, lo que sugiere que el uso de TC para determinar el sitio de incisión no siempre guía el abordaje a las mejores áreas del pulmón a practicar la biopsia.39
La media en el tiempo quirúrgico de nuestros pacientes sometidos a biopsia por toracoscopia fue de 71.4 (± 9.4) minutos y de 125.3 (± 11.7) minutos en los pacientes some-tidos a toracotomía, con un valor p < 0.001, redundando es-tos resultados en un menor riesgo para la anestesia y en un menor riesgo operatorio para los pacientes sometidos a tora-coscopia. Nuestros resultados son comparables con los des-critos por Hazerligg, en 1993, quien reportó un tiempo qui-rúrgico de 101.4 (± 37.8) minutos para la toracoscopia y de 122.5 (± 23.3) minutos para la toracotomía, y a los descritos por Santambrogio, en 1995, quien reportó un tiempo quirúr-gico de 97.2 (± 32.9) minutos para la toracoscopia y de 130.5 (± 14) minutos para la toracotomía.
La media en el tiempo de estancia hospitalaria para los pacientes sometidos a biopsia por toracoscopia fue de 123.4 (± 17.0) horas y para los pacientes sometidos a toracotomía fue de 144 (± 30.5) horas; sin embargo, no existió diferencia estadística, lo cual demuestra que la técnica no influye en el tiempo de hospitalización. Nuestros resultados son compa-rables también a los descritos por Hazerligg quien reportó una estancia hospitalaria de 105.6 (± 2.5) horas para la tora-coscopia y de 156 (± 4.4) horas para la toracotomía.
Se aplicó sonda a todas las toracoscopias debido a la exis-tencia de hemorragia por los sitios de los puertos a nivel de la pared, en cambio en las toracotomías selectivamente no se aplicó en algunos casos por no haber indicación, ya que la hemorragia fue mínima, la sutura no demostró fugas y se logró extraer el aire de la cavidad torácica mediante manio-bras de Valsalva al purgar la cavidad con una sonda de Né-laton sin complicaciones. Lo anterior provocó que no exis-tiera diferencia estadísticamente significativa entre ambas técnicas debido a que como no se colocó sonda pleural en seis toracotomías el valor del tiempo de drenaje pleural dis-minuyó significativamente con esta técnica, 63 (± 18.6) ho-ras comparadas con 89.1 (± 15.1) hoho-ras en los pacientes so-metidos a toracoscopia los cuales fueron soso-metidos en su totalidad a drenaje pleural.
A pesar de que el costo no fue analizado en este estu-dio, observamos que pueden reducirse potencialmente los costos para el sistema de salud. Por razones de no entrar en cifras numéricas exactas que pudieran provocar fallas, se decidió ajustar los precios para el análisis de los pro-cedimientos, mencionando únicamente la diferencia en porcentaje de comparación de costos entre cada uno de los procedimientos: para la toracoscopia de 60% y para la toracotomía de 40%. Demostramos que ante el mayor costo de la cirugía de mínima invasión, la minitoracotomía tie-ne mejor aplicación en nuestro medio por el costo-betie-nefi- costo-benefi-cio comparada con la toracoscopia.
Conclusiones
diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial. La téc-nica cerrada por toracoscopia está indicada en el grupo de pacientes en buenas condiciones clínicas que pudieron tole-rar la intubación selectiva y que presentaron procesos infil-trativos bien localizados. La técnica abierta por toracotomía o convencional está indicada para aquellos pacientes en quie-nes resulta peligrosa la ventilación selectiva de un pulmón y la manipulación de los tubos endotraqueales y que presenta-ron procesos infiltrativos homogéneos bilaterales o difusos. La técnica cerrada por toracoscopia tiene menos duración en tiempo quirúrgico, lo que redunda en menor riesgo para la anestesia y en menor riesgo operatorio. El tiempo de dre-naje pleural no fue un parámetro valorable, debido a que no se colocó sonda en todos los pacientes sometidos a toracoto-mía. La estancia hospitalaria no mostró diferencia estadísti-ca, lo cual demuestra que la técnica no influye en el tiempo de hospitalización. La ventaja particular de toracoscopia comparada con la técnica tradicional realizada mediante una toracotomía abierta es su capacidad para la visualización de la mayoría de la superficie del pulmón, lo que permite al cirujano seleccionar las áreas más apropiadas para la biop-sia, con ello se complementa la selección radiográfica del pulmón involucrado, esto provee, además, la oportunidad de realizar biopsias en áreas separadas del pulmón, lo que incrementa la certeza diagnóstica. Ante el mayor costo de la cirugía de mínima invasión que la minitoracotomía tiene mejor aplicación en nuestro medio por el costo-beneficio comparada con la toracoscopia.
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