Lateralidad del infarto cerebral isquémico de la arteria cerebral media como factor pronóstico de muerte temprana

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. FO R. MA TI. CA. ESCUELA DE MEDICINA. “LATERALIDAD DEL INFARTO CEREBRAL ISQUÉMICO. IN. DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMO FACTOR. TE. MA S. E. PRONÓSTICO DE MUERTE TEMPRANA”. TESIS. SI S. PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA. DE. EN MEDICINA INTERNA AUTOR. OF. IC. IN. A. DR. EDILBERTO LUIS IBAÑEZ BURGOS ASESOR DRA. LUCRECIA COMPEN KONG. TRUJILLO - PERU 2010. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I.. RESUMEN. Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles en 106 pacientes del servicio de Neurología del Hospital Víctor Lazarte. CA. Echegaray- Essalud, ciudad de Trujillo para determinar si la lateralidad del. MA TI. infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media es un factor pronóstico de muerte temprana de los pacientes a los 30 días de ocurrido el evento agudo.. FO R. Se encontró que la edad mayor de 75 años (OR=4,972), el infarto. IN. de tamaño completo (OR=4,657) la historia de ICC (OR=5,314) y la presencia de diabetes mellitus (OR=4,301) son las variables que mejor. E. predicen la muerte temprana en pacientes con la patología estudiada.. MA S. Así mismo, encontramos que la lateralidad derecha del infarto cerebral isquémico de la arteria cerebral media sí es un factor pronóstico. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. de muerte temprana (OR=3,948).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. INTRODUCCIÓN. El concepto de enfermedad vascular cerebral se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o. CA. permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos. El. infarto. cerebral. se. produce. MA TI. sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico (1). cuando. la. isquemia. es. lo. suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un área de. FO R. necrosis tisular. Convencionalmente se considera como tal cuando el. IN. déficit neurológico tiene una duración superior a 24 horas aunque, con duraciones inferiores se puede observar lesión isquémica en los estudios. E. de neuroimagen (1).. MA S. La mortalidad en la enfermedad vascular cerebral aguda está influenciada por diversos factores tales como el tamaño de la lesión, su. TE. naturaleza isquémica o hemorrágica, el territorio vascular involucrado, la. SI S. edad del paciente y la presencia de patología subyacente o asociada. La. DE. influencia potencial de la lateralidad del infarto cerebral en el pronóstico es menos conocida y es un punto de controversia (2-5). La lateralidad se. IN. (2,6).. A. refiere al lado del hemisferio cerebral, derecho o izquierdo, comprometido. OF. IC. Según la literatura actual, los pacientes con infarto de la Arteria. Cerebral Media (ACM) derecha tienen resultados menos favorables que los pacientes con infarto de la ACM izquierda en cuanto a invalidez, así como mayor mortalidad a largo plazo, comparados con controles (6-8). Estos hallazgos han sido atribuidos a la influencia asimétrica del sistema. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. autonómico; las lesiones del lado derecho resultan en menores niveles de frecuencia cardiaca, lo cual se correlaciona positivamente con la ocurrencia de muerte súbita e invalidez (6, 9-10). Así mismo, se deberían. más alta incidencia de taquicardia. MA TI. simpáticos más pronunciados y. CA. a una representación visceral dispar en el lóbulo de la ínsula con efectos. supraventricular en los infartos del lado derecho (11-14).. Sin embargo, hay información contradictoria al respecto. Algra y col. FO R. (16) sugieren un riesgo más alto de muerte súbita asociado a infartos del. IN. hemisferio izquierdo en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Ante esta realidad, amerita estudiar la influencia de la lateralidad del. E. infarto cerebral de la ACM en la mortalidad temprana en nuestro medio.. MA S. Actualmente, a pesar de los notables adelantos en este tema, sigue siendo difícil predecir, después de la primera valoración en el servicio de. TE. Emergencia, cuál será la evolución del paciente, una vez superada la fase. SI S. aguda (17-18). Es de interés general, no sólo conocer el curso natural del. DE. infarto cerebral, sino también determinar cuáles son los principales factores que influyen en su evolución (factor pronóstico) (19-23). Por. A. estas razones, nos interesa realizar el presente estudio, cuya información. IN. resultante puede ser valiosa para el médico clínico en el manejo de la. OF. IC. fase aguda del paciente con ictus y durante el seguimiento de su evolución redundando en una mejor atención de dicho paciente. Por este motivo nos planteamos el siguiente problema: ¿Es la. lateralidad del infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media un factor pronóstico de muerte temprana?. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Nos planteamos la siguiente hipótesis: La lateralidad del infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media sí es un. CA. factor pronóstico de muerte temprana.. MA TI. OBJETIVOS: 1. GENERAL:. Determinar si la lateralidad del infarto cerebral isquémico del. FO R. territorio de la Arteria Cerebral Media es un factor pronóstico de. IN. muerte temprana en pacientes del Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”.. Determinar la incidencia de muerte temprana en pacientes con. MA S. . E. 2. ESPECIFICOS:. TE. infarto cerebral isquémico del territorio de la ACM derecha en pacientes del Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”. Determinar la incidencia de muerte temprana en pacientes con. SI S. . DE. infarto cerebral isquémico del territorio de la ACM izquierda en pacientes del Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”. Comparar la incidencia de muerte temprana en los pacientes con. A. . IC. IN. infarto cerebral isquémico del territorio de la ACM derecha y ACM. OF. izquierda en pacientes del Hospital “Víctor Lazarte Echegaray”.. . Determinar la influencia de los siguientes factores en la muerte. temprana de los pacientes con infarto isquémico del territorio de la ACM: hipertensión arterial, fibrilación auricular, otras cardiopatías (historia de ICC, enfermedad coronaria, valvulopatía), diabetes. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. mellitus, hipercolesterolemia y edad mayor de 75 años. Así mismo, el grado de compromiso neurológico al ingreso (según la Escala Escandinava), la etiología del infarto, la extensión del. CA. infarto (completo o incompleto), la lateralidad del infarto, la. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. desarrollo de neumonía intrahospitalaria.. MA TI. presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles en 106 pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico de la. CA. Arteria Cerebral Media admitidos en el Servicio de Neurología del Hospital. MA TI. Víctor Lazarte Echegaray- Essalud (HVLE), desde el 1º de Junio del 2006 al 31 de Mayo del 2009.. De los 106 pacientes analizados, 58 fueron pacientes con infarto de. FO R. la ACM del lado derecho y 48 pacientes con lesión del lado izquierdo. En. IN. los pacientes con infarto cerebral del lado derecho, el 47% fueron de sexo masculino y el 60% de los pacientes fueron mayores de 75 años de edad.. E. En los pacientes con infarto cerebral del lado izquierdo, el 71% fueron de. MA S. sexo masculino y el 48% de los pacientes fueron mayores de 75 años de. Criterios de inclusión:. TE. edad.. SI S. 1. Pacientes mayores de 45 años de edad, de ambos sexos,. DE. hospitalizados en el Servicio de Neurología del HVLE, desde el 1º de Junio del 2003 al 31 de Mayo del 2006.. A. 2. Pacientes que cumplieron con los criterios de infarto cerebral. IN. isquémico único > 3 cm. de diámetro consistente con la. OF. IC. manifestación clínica y localizado en el territorio de la ACM (2). Esto fue confirmado por tomografía cerebral (TC) tomada en las primeras 24 horas de ingreso. En los casos que no hubo signos de infarto en la primera tomografía, se consideró la tomografía en las siguientes 72 horas.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Criterios de exclusión: 1. Pacientes con datos incompletos y sin estudio tomográfico. 2. Pacientes en quienes no se tuvo registrado el seguimiento de su. CA. caso en los primeros treinta días contados a partir del inicio del. MA TI. evento agudo.. 3. Pacientes con historia de infarto cerebral isquémico o hemorragia cerebral previos.. FO R. Unidad de Muestreo: Un paciente con diagnóstico de infarto cerebral. IN. isquémico único > 3 cm. de diámetro consistente con la manifestación clínica y localizado en el territorio de la ACM, hospitalizado en el Servicio. MA S. E. de Neurología del HVLE durante el período junio 2006 – mayo 2009. Definiciones Operacionales: . Infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media: Se. TE. define como un evento de inicio súbito causado por falta de flujo. SI S. sanguíneo al tejido cerebral que resulta en un daño irreversible al. DE. mismo. Para el presente caso, es una disfunción focal del encéfalo secundaria a una oclusión de la ACM, aterotrombótica o embólica, que. A. se traduce clínicamente por un déficit neurológico focalizado y. IC. IN. perturbación del nivel de conciencia de grado variable (24).. OF. Tomográficamente se correlaciona con un área de hipodensidad en el territorio de la ACM.. . Casos: Correspondieron a todos los pacientes con diagnóstico clínico – tomográfico de infarto cerebral isquémico del territorio de la ACM. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. que fallecieron dentro de los treinta primeros días de ocurrido el evento agudo. Se consignaron 20 casos. . Controles: Correspondieron a pacientes con diagnóstico clínico –. CA. tomográfico de infarto cerebral isquémico del territorio de la ACM que. MA TI. no fallecieron durante los 30 primeros días de ocurrido el evento agudo. Se consignaron 86 controles. . Factor Pronóstico: Los factores pronósticos son aquellos que predicen. FO R. el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad está. IN. presente. La identificación de estos factores son de gran interés para la prevención secundaria y terciaria (25-27).. Análisis de Regresión Logística: Es un método de análisis multivariado. E. . MA S. en donde se relacionan una o más variables, que se sospecha pueden jugar un papel como factores de riesgo o pronóstico, a una variable. TE. dependiente que es dicotómica (29).. SI S. La clasificación de las variables es la siguiente:. DE. Variable dependiente: Muerte temprana. Variables independientes: Lateralidad del infarto cerebral, tamaño del. A. infarto, etiología del infarto, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,. IN. neumonía intrahospitalaria, grado de compromiso neurológico al ingreso,. OF. IC. hipertensión arterial, fibrilación auricular, otra enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y edad mayor de 75 años.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Definiciones conceptuales: . Muerte Temprana: Muerte que ocurre durante la hospitalización en la fase aguda del infarto cerebral y hasta un máximo de 30 días después. Lateralidad del infarto cerebral: Compromiso del hemisferio cerebral. MA TI. . CA. del inicio del evento agudo (2).. derecho o izquierdo según TC.. Tamaño del Infarto: Completo (involucra en su totalidad el territorio de. FO R. . la ACM) o incompleto (involucra sólo parte del territorio de la ACM). . IN. según TC.. Etiología del Infarto: Aterotrombótico, embólico o indeterminado, según. . MA S. E. los criterios modificados de Lausanne (1). Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Paciente con diagnóstico. TE. de enfermedad pulmonar obstructiva crónica antes de presentar infarto cerebral.. Neumonía Intrahospitalaria: Paciente con signos de consolidación. SI S. . DE. pulmonar al examen médico, o imagen radiológica de consolidación inflamatoria y secreciones purulentas provenientes del árbol bronquial. IN. A. a través de maniobras de aspiración. Se excluyeron a los pacientes. IC. que presentaron signos de Neumonía en las primeras 48 horas de. OF. ingreso o que se hospitalizaron con esta enfermedad.. . Grado de Compromiso Neurológico al ingreso: Según puntuación en la escala escandinava (SSS) (anexo 2), Ictus Grave cuando SSS haya sido menor o igual a 30, e Ictus No Grave o Leve cuando la SSS fuese mayor de 30.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . Hipertensión Arterial: Registro de presión arterial mayor de 140/90 mmHg (39). Fibrilación auricular: Determinado por EKG.. . Otras enfermedades cardiovasculares: Historia de ICC.. . Diabetes mellitus: Niveles de glicemia mayor a 126 en ayunas o mayor. MA TI. CA. . de 200 mg/dL tomado al azar (40).. Hipercolesterolemia: Niveles de colesterol sérico mayores de 200. FO R. . mg/dl. Edad mayor de 75 años (6). el. presente. estudio. de. investigación. se. analizaron. E. En. IN. . MA S. retrospectivamente todas las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico en el territorio de la ACM,. TE. ingresados en el servicio de Neurología del HVLE entre Junio de 2006 y Mayo de 2009, para lo cual se tomaron datos en una ficha de. SI S. investigación (Anexo 1).. DE. Se procedió de la manera siguiente: Se identificaron a los pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico del territorio de. IN. A. la ACM revisando el registro computarizado de la Oficina de Admisión. IC. del Servicio de Emergencia del HVLE considerando a pacientes. OF. hospitalizados con los códigos CIE 10 I63.X e I67.9. Con esta identificación se recurrió al Archivo General de Historias Clínicas del HVLE para la obtención de los datos respectivos. Las TC fueron evaluadas por el autor y un médico neurólogo o radiólogo del hospital.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Los pacientes fallecidos fueron ingresados como casos y los no fallecidos fueron considerados como controles. Las variables categóricas fueron comparadas por medio de la. CA. Prueba Chi-Cuadrado. Las variables estadísticamente significativas. MA TI. formaron parte del modelo de regresión logística. En esta fase del análisis se realizó la correlación entre la variable dependiente y las variables independientes mediante regresión logística, calculándose la. FO R. razón de probabilidades (OR) con sus intervalos de confianza del 95%. IN. para cada una de las variables. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando p< 0.05, o cuando los intervalos. E. de confianza de las razones de probabilidades no contenían la unidad.. MA S. El valor de la razón de probabilidades se consideró: OR = 1, no existe relación entre el factor y la muerte, OR = > 1 es factor pronóstico y OR. TE. < 1 no es factor pronóstico (28, 29) Para el análisis estadístico se. SI S. empleó el utilitario estadístico SPSS ver15 (Statistical Package for. OF. IC. IN. A. DE. Social Sciencies).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV. RESULTADOS • La incidencia de muerte temprana en pacientes con infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media derecha fue de 22% (Ver Tabla 01).. CA. • La incidencia de muerte temprana en pacientes con infarto cerebral. MA TI. isquémico del territorio de la arteria cerebral media izquierda fue de 15% (Ver Tabla 01).. • La incidencia de muerte temprana en los pacientes con infarto. que. de. la. izquierda. aunque. dicha. diferencia. no. fue. IN. mayor. FO R. cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media derecha fue. estadísticamente significativa (Ver Tabla 01).. E. • Se encontró que la edad mayor de 75 años, la historia de ICC y el. MA S. tamaño del infarto son factores que influyen en la muerte temprana de los pacientes con infarto isquémico del territorio de la arteria cerebral media.. TE. Así mismo, no influyen en dicha muerte temprana la hipertensión arterial,. SI S. fibrilación auricular, diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la etiología. DE. del infarto cerebral (Ver Tabla 02). Por otro lado, la falta de datos en las historias clínicas revisadas, impidió evaluar las siguientes variables: grado. A. de compromiso neurológico al ingreso (según la Escala Escandinava),. Luego de realizar el análisis de regresión logística, se encontró que. OF. . IC. IN. enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía intrahospitalaria.. la edad mayor de 75 años (OR=4,972), el infarto de tamaño completo (OR=4,657) la historia de ICC (OR=5,314) y la presencia de diabetes mellitus (OR=4,301) son las variables que mejor predicen la muerte temprana en pacientes con la patología estudiada. Del mismo modo, se. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. encontró que la lateralidad derecha (OR=3,948) sí predice la muerte temprana en pacientes con infarto cerebral isquémico del territorio de la. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. arteria cerebral media (Ver Tabla 03).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 01: Distribución de los pacientes según características basales de acuerdo a la Lateralidad del Infarto Cerebral.. PACIENTES. ( %). 58. n. Valor p. ( %). MA TI. n. Lateralidad Izquierda (0). CA. Lateralidad Derecha (1). (55). 25. 0,204. 23. (48). 0,205. 23. (40). (52). Mayor a 75 años. 35. (60). HIPERTENSION ARTERIAL. 52. (95). 29. (60). 0,001. FIBRILACION AURICULAR. 11. (19). 19. (40). 0,019. 22. (38). 12. (25). 0,154. 6. (10). 9. (19). 0,220. 34. (59). 28. (58). 0,976. 40. (69). 27. (56). 0,180. 18. (31). 21. (44). 0,183. COMPLETO n 1 INCOMPLETO n 0. 12 46. (21) (79). 14 34. (29) (71). 0,317 0,323. MORTALIDAD. 13. (22). 7. (15). 0,310. ICC. ETIOLOGIA: ATEROTROMBOTICO. DE. CARDIOEMBOLICO. SI S. HIPERCOLESTEROLEMIA. E. MA S. DIABETES MELLITUS 2. IN. Menor e igual a 75 años. FO R. (45). TE. EDAD. 48. OF. IC. IN. A. TAMAÑO DEL INFARTO. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 02: Características de los pacientes. Fallecidos y. Sobrevivientes. (%). 20. (19). 7. (35). Mayor a 75 años. 13. (65). HIPERTENSION ARTERIAL. 16. (80). FIBRILACION AURICULAR. 6. (30). DIABETES MELLITUS. 8. ICC. PACIENTES. n 86. (81). 51. (59). 0,050. 35. (41). 0,055. 68. (79). 0,927. 24 (27,9). 0,853. (40). 26 (30,2). 0,404. 6. (30). 9 (10,5). 0,024. 13. (65). 49. (57). 0,516. 14. (70). 54. (63). 0,855. 6. (30). 32. (37). 0,857. 9. (45). 17 (19,8). 0,018. 11. (55). 69 (80,2). 0,049. 13. (65). 45 (52,3). 0,310. 7. (35). 41 (47,7). 0,308. CARDIOEMBOLICO=0. SI S. ATEROTROMBOTICO=1. IN. E. MA S. ETIOLOGIA. TE. HIPERCOLESTEROLEMIA. FO R. EDAD Menor e igual a 75 años. Valor de p. (%). MA TI. n. Sobrevivientes. CA. Fallecidos. COMPLETO n 1 INCOMPLETO n 0. DE. TAMAÑO DEL INFARTO. OF. IC. Izquierda. IN. Derecha. A. LATERALIDAD. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla 03: Resultados del Análisis de Regresión Logística para las variables que mejor predicen la muerte temprana:. Intervalos Confidenciales. CA. Odds Ratio. Significancia. MA TI. (95%). 4,972. 1,392 -. Insuficiencia Cardiaca C.. 5,314. 1,221 -. 23,123. 0,026. Diabetes Mellitus tipo 2. 4,301. 1,088 -. 16,996. 0,037. Lateralidad Derecha. 3,948. 1,093 -. 14,256. 0,036. Tamaño Infarto(completo). 4,657. 1,312 -. 16,535. 0,017. E. MA S. 0,004. 0,014. 0,010. SI S. TE. Constante. 17,760. FO R. Edad mayor de 75 años. IN. (OR). * En el análisis de regresión logística las variables independientes:. DE. lateralidad derecha del infarto, edad mayor de 75 años, ICC, diabetes mellitus y tamaño del infarto predicen la variable dependiente mortalidad. OF. IC. IN. A. temprana.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V. DISCUSIÓN En esta serie de 106 pacientes con infarto cerebral isquémico la mortalidad temprana fue mayor en las lesiones del lado derecho aunque. CA. esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Se encontró, así. MA TI. mismo, que el número de pacientes ingresados con infarto del lado derecho fue mayor, aunque no significativamente, a expensas de infartos incompletos. Este hallazgo difiere a lo hallado tanto por el estudio. FO R. NASCET (16), como por Mateo y col (2), quienes encontraron un mayor. IN. número de pacientes con lesión del lado izquierdo y lo atribuyen a que los pacientes con compromiso del hemisferio dominante estarían más. E. conscientes de su déficit que los pacientes con lesiones derechas.. MA S. En cuanto a diferencias entre el lado derecho e izquierdo, se encontró una mayor prevalencia de hipertensión arterial en los pacientes. TE. con lesión del lado derecho y mayor prevalencia de fibrilación auricular. SI S. entre los pacientes con lesión del lado izquierdo. Esta diferencia, no. DE. descrita en otros estudios, podría tener una explicación en la fisiopatología y anatomía de los eventos (24).. A. Los factores que mejor se asociaron con una mortalidad más alta. IN. en el modelo de Análisis de Regresión Logística fueron la presencia de. OF. IC. insuficiencia cardiaca congestiva, la edad mayor de 75 años, el tamaño (completo) del infarto, la presencia de diabetes mellitus y la lateralidad derecha. Nuestros hallazgos corroboran estudios previos (6, 8-9) que sugieren que la lateralidad derecha del infarto cerebral isquémico del. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. territorio de la arteria cerebral media sí es un factor pronóstico de muerte temprana en la fase aguda del evento. Este hecho lo atribuyen a un desbalance simpático producto de la afectación de la Ínsula de Reil, lo. CA. cual ha sido sugerido por varios estudios (7, 10, 13, 21, 30).. MA TI. En un estudio a largo plazo, Algra y col (16) encontraron que los infartos cerebrales del lado izquierdo, se asociaban a un mayor riesgo de muerte súbita. Nuestro estudio estuvo enfocado en la mortalidad del. FO R. periodo agudo del evento, lo cual podría explicar los resultados opuestos.. IN. Sin embargo, Mateo y col (2) y Fink y col (5) realizaron estudios en la fase aguda de la enfermedad y descartaron que la lateralidad del infarto. E. influya sobre la mortalidad.. MA S. En nuestro estudio también se observó que algunas de las variables que mejor predicen la mortalidad temprana están relacionadas. TE. con la condición general del paciente (edad, presencia de ICC y diabetes. DE. autores (2, 3, 6)).. SI S. mellitus) (Tabla 3). Esta conclusión concuerda con lo encontrado por otros. De otro lado, por falta de información en las historias clínicas. A. revisadas, no se pudo evaluar la influencia sobre la mortalidad de. IN. variables como la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica,. OF. IC. el grado de compromiso neurológico al ingreso y el desarrollo de neumonía. intrahospitalaria.. En. varios. estudios,. estas. variables. demostraron estar relacionadas con la mortalidad temprana (2, 3, 6).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En conclusión, y en atención a nuestro objetivo principal encontramos que la lateralidad derecha del infarto cerebral isquémico de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. la arteria cerebral media sí es un factor pronóstico de muerte temprana.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. CONCLUSIONES. 5.1. La incidencia de muerte temprana en los pacientes con infarto cerebral isquémico del territorio de la arteria cerebral media. CA. derecha fue mayor que de la izquierda (22% vs 15%) aunque. MA TI. dicha diferencia no fue estadísticamente significativa.. 5.2. La edad mayor de 75 años, la historia de ICC y el tamaño del infarto son factores que influyeron en la muerte temprana de los. FO R. pacientes con infarto isquémico del territorio de la arteria cerebral. IN. media. 5.3. La edad mayor de 75 años (OR=4,972), el infarto de tamaño. E. completo (OR=4,657) la historia de ICC (OR=5,314) y la presencia. MA S. de diabetes mellitus (OR=4,301) son las variables que mejor predicen la muerte temprana en pacientes con la patología. TE. estudiada.. SI S. 5.4. La lateralidad derecha (OR=3,948) sí predice la muerte temprana. DE. en pacientes con infarto cerebral isquémico del territorio de la. OF. IC. IN. A. arteria cerebral media.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.. RECOMENDACIONES.  Protocolizar el uso de formatos de historia clínica para pacientes neurológicos con enfermedad vascular cerebral que incluya la. CA. evaluación del grado de compromiso neurológico al ingreso (Escala. MA TI. Escandinava de Infarto, por ejemplo)..  Complementar este estudio con la evaluación de variables como neumonía intrahospitalaria, enfermedad pulmonar obstructiva. FO R. crónica, grado de compromiso neurológico al ingreso y latencia de. IN. ingreso, como factores pronóstico de mortalidad temprana, de preferencia con un tamaño de muestra mayor y considerando la. Unidades. de. Ictus. para. MA S.  Crear. E. causa de muerte.. el. manejo. diferenciado. y. especializado de pacientes con enfermedad vascular cerebral con. TE. especial cuidado de los pacientes mayores de 75 años de edad. SI S. con infarto cerebral completo del territorio de la arteria cerebral. DE. media derecha en presencia de diabetes mellitus tipo 2 y/o. OF. IC. IN. A. insuficiencia cardiaca congestiva.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VIII. 1. Diez. T.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Concepto. y. clasificación. de. las. enfermedades. cerebrovasculares. En: Castillo J, Álvarez J, Martí JL, Martínez E, Matías. J,. editores.. Manual. de. Enfermedades. Vasculares. CA. Cerebrales. Barcelona (España): Prous Science; 1999. p. 43-52. 2. Mateo I, Pinedo Ana, Escalza I, García-Monco J. Laterality does not. MA TI. influence early mortality in MCA ischemic stroke. Clineu. 2005; 1464: 1-4.. 3. Arboix A, Oliveres M, García L, Titis F. Mortalidad en la fase aguda. FO R. de la enfermedad cerebrovascular: Registro de La Alianza-Hospital Central de Barcelona. Med Clin. 1994; 103: 529-533.. IN. 4. Rodríguez A, Pila R, Pila L, Vargas A. Factores determinantes del pronóstico en el ictus isquémico en Cuba. Mapfre Medicina. 2005;. E. 16: 15-23.. MA S. 5. Fink J, Selim M, Kumar S, Voetsch B, Fong W, Caplan L. Insular Cortex Infarction in Acute Middle Cerebral Artery Territory Stroke. Arch Neurol. 2005; 62:1081-1085.. TE. 6. Aszalos Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z. Lateralization as a factor in the. SI S. prognosis of middle cerebral artery territorial infarct. Eur Neurol. 2002; 48(3):141–5.. DE. 7. Colivicchi F, Bassi A, Santini M, Caltagirone C. Cardiac autonomic derangement and arrhythmias in right sided stroke with insular. A. involvement. Stroke. 2004; 35:2094-8.. IN. 8. Colivicchi F, Bassi A, Santini M, Caltagirone C. Prognostic implications of right-sided insular damage, cardiac autonomic. IC. derangement, and arrhythmias after acute ischemic stroke. Stroke.. OF. 2005; 36:1710-5.. 9. Tokgozoglu SL, Batur MK, Topuoglu MA, Saribas O, Kes S, Oto A. Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death. Stroke. 1999; 30(7):1307–11.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 10. Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Huikuri HV, Myllya VV. Abnormal heart rate variability as a manifestation of autonomic dysfunction in hemispheric brain infarction. Stroke. 1996; 27(11):2059–63. 11. Cechetto. DF.. Experimental. cerebral. ischemic. lesions. and. CA. autonomic and cardiac effects in cats and rats. Stroke. 1993; 24(Suppl. 12):16–9.. MA TI. 12. Lane RD, Wallace JD, Petrosky PP, Schwartz GE, Gradman AH. Supraventricular tachycardia in patients with right hemisphere strokes. Stroke. 1992; 23(3):362–6.. FO R. 13. Robinson TG, James M, Youde J, Panerai R, Potter J. Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke. Stroke. 1997;. IN. 28(9):1671–6.. 14. Yasui Y, Breder CD, Saper CB, Cechetto DF. Autonomic responses. E. and efferent pathways from the insular cortex in the rat. J Comp. MA S. Neurol. 1991; 303(3):355–74.. 15. Pedrosa-Sánchez M, Escosa-Bagé E, García-Navarrete R.G. Ínsula de Reil y epilepsia farmacorresistente. Rev Neurol. 2003; 36 (1):. TE. 40-4.. SI S. 16. Algra A, Gates PC, Fox AJ, Hachinski V, Barnett HJ. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease. Stroke. 2003; 34(12):2871–5.. DE. 17. Rodríguez J, Pila R, Pila L. Factores determinantes del Pronóstico del ictus isquémico en Cuba. Mapfre Medicina. 2005; 16(1):15-23.. A. 18. Arboix A, Alvarez-Sabin J, Soler L. Stroke. Classification and. IN. diagnostic criteria. Ad hoc editorial committee of the task force on. IC. cerebrovascular diseases of SEN. Neurologia. 1998; 13(Suppl. OF. 3):3–10.. 19. Rundek T, Sacco RL. Outcome following stroke. In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, editors. Stroke—pathophysiology, diagnosis and management. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 38–40.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 20. Wilterdink JL, Easton JD. Vascular event rates in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease. Arch Neurol. 1992; 49(8):857–63. 21. Naver HK, Blomstrand C, Wallin BG. Reduced heart rate variability. CA. after right-sided stroke. Stroke. 1996; 27(2):247–51.. 22. Sander D, Klingelhofer J. Changes of circadian blood pressure. MA TI. patterns and cardiovascular parameters indicate lateralization of sympathetic activation following hemispheric brain infarction. J Neurol. 1995; 242(5):313–8.. FO R. 23. Howard G, Evans GW, Murros KE, Toole JF, Lefkowitz D, Truscott BL. Cause specific mortality following cerebral infarction. J Clin. IN. Epidemiol. 1989; 42(1):45–51.. 24. Smith W, Houser S, Ecasten D. Enfermedades cerebrovasculares.. E. En: Braunwald E, editor. Harrison: Principios de Medicina Interna.. MA S. 15a. ed. Barcelona: Mc Graw Hill Interamericana; 2001 (vol. II). p. 2769-96.. 25. Fletcher, H, Fletcher W, Wagner H.. Epidemiología clínica.. TE. Barcelona: Ediciones Consulta; 1989.. SI S. 26. Moreno A, Cano V, García M. Epidemiología clínica. 2ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1994. 27. Brownson C, Remigton L, Davis R. Chronic disease epidemiology. DE. and control. Baltimore: American Public Health Association; 1993. 28. Ato M. Análisis Estadístico para Datos Categóricos. Madrid:. A. Síntesis; 1996.. IN. 29. Norman G, Streiner D. Bioestadística. Madrid: Mosby Doyma Libros. IC. S.A; 1996.. OF. 30. Meyer S, Strittmatter M, Fischer C, Georg T, Schmitz B. Lateralization in autonomic dysfunction in ischemic stroke involving the insular cortex. Neuroreport. 2004; 15(2): 357-61.. 31. Koch HJ, Uyanik G, Bogdahn U, Ickenstein GW. Relation between Laterality and Immune Response after Acute Cerebral Ischemia. Neuroimmunomodulation. 2006; 13:8-12.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 32. Castillo J, Dávalos A, Martínez-Vila E. Tiempos de Latencia en la atención de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas. Estudio multicéntrico. Rev neurol. 1996; 24(128): 427-30. 33. Dávalos A, Castillo J, Martinez-Vila E. Delay in neurological. CA. attention and stroke outcome. Stroke. 1995; 26: 2233-7.. 34. Chobanian A, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo. MA TI. JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003; 289:2560-72.. FO R. 35. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. mellitus. Diabetes Care.2003; 26:3160–7.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. ANEXO. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo Nº 1: Ficha de Investigación. No de Orden: _________ Nombre. y. Apellidos:________________________________________________ Sexo:. M ___. F ___. CA. Edad: ________. MA TI. SI. 1. Hipertensión Arterial. FO R. 2. Fibrilación Auricular 3. Otra Enfermedad Cardiovascular: . NO. Coronariopatia, ICC, valvulopatía o arritmia diferente. IN. de fibrilación auricular. E. 4. Diabetes Mellitus. MA S. 5. Hipercolesterolemia. 9.. . Izquierdo. . Completo. . Incompleto. SI S. Tamaño del Infarto:. DE. Etiología del Infarto: Aterotrombótico. . Embólico. . Indeterminado. A. . IN. 8.. Derecho. EPOC. IC. 7.. . TE. 6. Lateralidad del Infarto Cerebral:. OF. 10. Neumonía Intrahospitalaria 11. Grado de Compromiso Neurológico: . Grave (</= a 30). . Leve (> 30). 12. Mortalidad Temprana. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo No 2: Escala Escandinava (The Scandinavian Stroke Scale = SSS) Parámetro. Puntuación Consciente totalmente. 6. CA. Conciencia. Somnoliento, despierta consciente. Mov. oculares. Sin parálisis de la mirada Parálisis de la mirada presente. FO R. Desviación conjugada de la mirada. MA TI. Responde órdenes verbales, pero no está completamente consciente.. Brazo. Lo eleva con fuerza normal. 2 4 2 0 6 5. Lo eleva con el codo flexionado. 4. Lo mueve, pero no contra la gravedad. 2 0. IN. Lo eleva con fuerza reducida. E. Fuerza muscular. 4. Parálisis. MA S. Mano conservada. 6. Reducida. 4. Algunos movimientos, los dedos no. 2. TE. llegan a tocar la palma de las manos.. SI S. Parálisis. OF. IC. IN. Orientación. A. DE. Pierna normal. Lenguaje. Marcha. 0 6. La eleva con fuerza reducida. 5. La eleva con rodilla flexionada. 4. La mueve pero no contra la gravedad. 2. Parálisis. 0. Correcta para el tiempo, espacio y persona. 6. Dos de esas. 4. Una de esas. 2. Completamente desorientado. 0. Sin afasia. 10. Vocabulario limitado o incoherente. 6. Más que SI o NO, pero no oraciones completas. 3. Solo SI o NO o menos. 0. Camina 5 metros sin ayuda. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9. Camina con ayuda de otra persona. 6. Se sienta, sin apoyarse. 3. Encamado, silla de ruedas. 0. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Camina sin apoyo. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo Nº 3: SALIDAS DEL SPSS ver15 PARA REGRESION LOGISTICA:. Variables en la ecuación. DE. SI S. Paso a 3. IC. IN. A. Paso a 4. OF. Paso a 5. Exp(B) 5.861 5.642 1.337 2.640 4.495 5.501 2.474 4.712 6.802 1.935 .001 5.712 5.511 2.444 4.543 5.602 2.359 5.059 6.560 1.983 .001 5.833 5.539 1.306 4.612 5.264 2.454 4.715 6.528 .001 5.613 5.343 4.751 5.275 2.555 4.377 6.789 .002 4.972 4.414 5.314 4.301 3.948 4.657 .004. FO R. E. I.C. 95.0% para EXP(B) Inf erior Superior 1.555 22.086 1.203 26.459 .238 7.509 .218 32.013 .998 20.233 1.233 24.549 .670 9.129 1.078 20.599 1.563 29.601 .210 17.829. CA. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1. Sig. .009 .028 .741 .446 .050 .025 .174 .039 .011 .560 .001 .010 .029 .479 .049 .023 .186 .025 .011 .547 .000 .009 .028 .703 .046 .026 .163 .030 .011 .000 .010 .030 .042 .026 .138 .030 .009 .000 .014 .042 .026 .037 .036 .017 .000. MA TI. gl. IN. Wald 6.824 4.816 .109 .582 3.833 4.991 1.849 4.242 6.530 .339 11.966 6.707 4.766 .502 3.876 5.142 1.752 5.016 6.452 .363 12.963 6.790 4.833 .146 3.969 4.961 1.951 4.725 6.403 15.616 6.659 4.730 4.149 4.988 2.198 4.732 6.844 15.846 6.095 4.136 4.956 4.328 4.394 5.663 15.881. MA S. Paso a 2. Edad Sexo Hipertension Fibrilación ICC Diabetes Hipercole Lateralidad Tamaño Etiología Constante Edad Sexo Fibrilación ICC Diabetes Hipercole Lateralidad Tamaño Etiología Constante Edad Sexo Fibrilación ICC Diabetes Hipercole Lateralidad Tamaño Constante Edad Sexo ICC Diabetes Hipercole Lateralidad Tamaño Constante Edad Sexo ICC Diabetes Lateralidad Tamaño Constante. E.T. .677 .788 .880 1.273 .768 .763 .666 .753 .750 1.133 2.145 .673 .782 1.262 .769 .760 .648 .724 .741 1.137 1.990 .677 .779 .699 .767 .746 .643 .713 .741 1.652 .669 .771 .765 .745 .633 .679 .732 1.610 .650 .730 .750 .701 .655 .646 1.359. TE. Paso a 1. B 1.768 1.730 .291 .971 1.503 1.705 .906 1.550 1.917 .660 -7.418 1.743 1.707 .894 1.514 1.723 .858 1.621 1.881 .684 -7.166 1.763 1.712 .267 1.529 1.661 .898 1.551 1.876 -6.526 1.725 1.676 1.558 1.663 .938 1.476 1.915 -6.407 1.604 1.485 1.670 1.459 1.373 1.538 -5.414. 1.528 1.191 .206 1.007 1.263 .662 1.224 1.537 .214. 21.357 25.513 28.972 20.500 24.835 8.406 20.899 28.006 18.397. 1.548 1.204 .332 1.025 1.221 .696 1.165 1.527. 21.973 25.482 5.138 20.747 22.703 8.649 19.088 27.917. 1.514 1.180 1.061 1.226 .739 1.157 1.617. 20.809 24.190 21.282 22.699 8.834 16.552 28.509. 1.392 1.055 1.221 1.088 1.093 1.312. 17.760 18.463 23.123 16.996 14.256 16.535. a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: Edad, Sexo, Hipertension, Fibrilación, ICC, Diabetes, Hipercole, Lateralidad, Tamaño, Etiología.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. ANEXOS 2 Y 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. EVALUACION DE LA TESIS. CA. El jurado deberá:. FO R. MA TI. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS:. IN. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. MA S. E. …... …………………………………………………………………………………. TE. …... DE. El título:. SI S. 1. DE LAS GENERALIDADES:. A. ………….…………………………………………………………………. IN. …... IC. …………….…………………………………………………………………... OF. Tipo de investigación: ………….…………………………………………………………………. ….. …………….…………………………………………………………………... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACION: Antecedentes: ………………………………………………………….. Justificación: ……………………………………………………………. CA. ……………………………………………………………………………... MA TI. ……………………………………………………………………………... Problema: ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….... FO R. ……………………………………………………………………………... IN. Objetivos: ……………………………………………………………….. Hipótesis: ………………………………………………………………... MA S. E. Diseño de contrastación: ……………………………………………. Tamaño muestral: …………………………………………………….... TE. Análisis estadístico: ………………………………………………….. 3.. RESULTADOS:. SI S. ………………………………………………………….. DE. …………………………………………………………………………….. 4. DISCUSION: ……………………………………………………………... A. 5. CONCLUSIONES: ………………………………………………………. IC. IN. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: …………………………………. OF. …………………………………………………………………………….. 7. RESUMEN: …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION: …………………………………………………………………………….. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9. ORIGINALIDAD: ……………………………………………………………………………. 10.. SUSTENTACION Formalidad: …………………………………………………….. 10.2. Exposición: …………………………………………………….. 10.3. Conocimiento del tema: ………………………………………. FO R. MA TI. CA. 10.1. CALIFICACION:. IN. Promedio de las 03 notas del Jurado. Código. E. Nombre. MA S. JURADO. Docente. ………………. ……………. TE. Dr. ……………………... Presidente:. Firma. DE. SI S. Grado Académico: …………………………. A. Secretario:. Dr. ……………………... ……………. IC. IN. ………………. OF. Grado Académico ………………………….. Miembro:. Dr. ……………………... ……………. ……………… Grado Académico ………………………….. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. RESPUESTAS DEL TESISTA OBSERVACIONES DEL JURADO. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones. E. del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:. TE. MA S. a. Fundamentando sus discrepancias. b. Si está de acuerdo con la observación también registrada c. Firmar TESIS:. SI S. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. DE. …... A. …………………………………………………………………………………. IC. IN. …... OF. 1. DE LAS GENERALIDADES:. El. título:. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………... Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tipo de investigación: ………………………………………………... …………………………………………………………………………….. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACION:. CA. Antecedentes: …………………………………………………………... MA TI. Justificación: …………………………………………………………… Problema: ……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….... FO R. Objetivos: ………………………………………………………………... IN. Hipótesis: ……………………………………………………………….. Diseño de contrastación: …………………………………………….. MA S. E. Tamaño muestral: ……………………………………………………... Análisis estadístico: ………………………………………………….. RESULTADOS:. TE. 3.. ………………………………………………………….. SI S. ……………………………………………………………………………... DE. 4. DISCUSION: …………………………………………………………….. 5. CONCLUSIONES: ………………………………………………………. A. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: …………………………………. IC. IN. …………………………………………………………………………….. OF. …………………………………………………………………………….. 7. RESUMEN: …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION: …………………………………………………………………………….. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ……………………………………………………………………………. 9. ORIGINALIDAD: ……………………………………………………………………………. SUSTENTACION. CA. 10.. Formalidad: …………………………………………………….. 10.2. Exposición: …………………………………………………….. 10.3. Conocimiento del tema: ………………………………………. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. 10.1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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