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Vol. I, No. 3 • Septiembre-Diciembre 2009 pp 132-137
PPPPPrueba de tolerancia oral a la glucosa
rueba de tolerancia oral a la glucosa
rueba de tolerancia oral a la glucosa
rueba de tolerancia oral a la glucosa
rueba de tolerancia oral a la glucosa
modificada por Carpenter en puérperas con
modificada por Carpenter en puérperas con
modificada por Carpenter en puérperas con
modificada por Carpenter en puérperas con
modificada por Carpenter en puérperas con
macrosomía fetal como diagnóstico de
macrosomía fetal como diagnóstico de
macrosomía fetal como diagnóstico de
macrosomía fetal como diagnóstico de
macrosomía fetal como diagnóstico de
diabetes gestacional
diabetes gestacional
diabetes gestacional
diabetes gestacional
diabetes gestacional
Luis Arturo Díaz Moreno,* Javier Edmundo Herrera Villalobos,* Alfonso Quiroga Hernández*
* Unidad de Medicina Crítica en Obstetricia, Hospital Materno Infantil, ISSEMyM. RESUMEN
Objetivo: Establecer la prueba de tolerancia oral a la
glu-cosa modificada por Carpenter en puérperas con macro-somía fetal como diagnóstico de diabetes gestacional.
Material y métodos: Con un estudio observacional,
pros-pectivo, transversal, de casos y controles, se evaluaron 112 mujeres puérperas en el Hospital Materno Infantil ISSEMyM; bajo consentimiento informado, se realizó una determinación inicial y dos posteriores (intervalo de 1 y 2 h) a la ingesta de una carga oral de 100 g de glucosa a todas las pacientes en puerperio durante las primeras 48 h y con antecedentes de fetos con peso mayor a la per-centila 90 para los casos y los situados entre la perper-centila 10 y 90 para los controles, según tabla de Betaglia (NOM 007). Se utilizó la fórmula modificada por Carpenter y se estableció como prueba positiva valores mayores o igua-les a 110 mg/dL; se concentró la información en una base de datos del Programa SPSS versión 14, elaborán-dose histogramas y gráficos, así como evaluación de la sensibilidad y especificidad. Resultados: Las 112 pa-cientes puérperas cuentan con una edad mínima de 18 años y máxima de 49, con una media de peso fetal de 4,029 gramos e incremento del peso durante el embara-zo de 14 kilos en el grupo de casos; en el grupo controles se obtuvo una media de peso fetal de 3,180 gramos y una media en el incremento del peso durante el embara-zo de 12 kg. Se tuvo una Odds ratio de 7.8 con el antece-dente de macrosomía fetal y de 1 en anteceantece-dente de óbi-tos. Se obtuvieron 45 casos positivos (glucosa mayor de 110 mg/dL) en el grupo de casos y 12 casos positivos en el grupo control y la validación de la prueba arrojó una
ABSTRACT
Objective: To establish proof of oral glucose tolerance
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sensibilidad del 80.4% y una especificidad de 78.6% con un valor predictivo positivo de 78.9 y un valor predictivo negativo de 80.0%, con un Odds ratio de 15%.
Conclu-siones: La prueba de tolerancia oral a la glucosa en el
puerperio modificada por Carpenter es rápida y efectiva, y determina la posibilidad de haber cursado con diabetes gestacional en un 80%, corroborándose nuestra hipóte-sis. Los antecedentes heredofamiliares para diabetes me-llitus, macrosomía fetal previa, óbitos, IMC e incremento de peso durante el embarazo son factores de riesgo im-portantes. Sugerencias: Realizar la prueba oral a la glu-cosa modificada por Carpenter dentro de las primeras 48 h al detectar un producto macrosómico.
Palabras clave: Diabetes gestacional, macrosomía, prueba
de tolerancia oral a la glucosa modificada por Carpenter.
with an odds ratio of 15%. Conclusions: Evidence of oral glucose tolerance in the postpartum period is modified by Carpenter quickly and effectively determines that the pos-sibility of the completion of gestational diabetes by 80%, accepted our hypothesis. The background inherit family diabetes mellitus, macrosomic fetus previous deaths, BMI and weight gain during pregnancy are important risk fac-tors. Suggestions: Perform test oral glucose modified by Carpenter within the first 48 hours to detect macrosomic product.
Key words: Gestational diabetes, macrosomic fetus, tries
oral tolerance to the glucose modified by Carpenter.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un importante problema de salud pública en México. En los últimos cinco años ha llegado a ocupar la primera causa de muerte con 11% del total de las defunciones en ambos sexos y 14% de las muertes en mujeres. Sin embargo, esta alteración metabólica de los carbohidratos, caracteri-zada por la presencia de hiperglicemias y descubierta inicialmente en el embarazo, se conoce como diabe-tes gestacional; por desgracia, no existen cifras de frecuencia de la misma, lo que muchas veces dificul-ta su diagnóstico, al no tener presente lo común del padecimiento.1
Mantener un nivel de glucosa normal en sangre de-pende de varios factores, como sistemas enzimáticos glucogénicos y gluconeogénicos funcionales, adecua-do suministro de sustratos gluconeogénicos (aminoá-cidos, glicerol, lactato), adecuado suministro por parte de la betaoxidación de los ácidos grasos para sinteti-zar glucosa y cuerpos cetónicos, funcionamiento nor-mal del sistema endocrino para integrar y regular to-dos estos procesos.
Glucosa, insulina y glucagón son los reguladores de la transición entre la alimentación y el ayuno, in-fluenciando directa o indirectamente las enzimas que regulan el metabolismo hepático de los carbohidratos y los lípidos, y orientando, por lo tanto, los flujos me-tabólicos hacia almacenamiento de energía o libera-ción de sustrato.
En base al origen de la glucosa, la homeostasis se divide en 3 fases:
1. Fase absortiva: la glucosa sanguínea deriva pri-mordialmente de los carbohidratos exógenos du-rante 3 ó 4 horas posteriores a la ingesta de ali-mentos; las concentraciones de insulina y glucosa
se elevan y las de glucagón disminuyen. La gluco-sa excedente se almacena como glucógeno en hí-gado y músculo o su conversión a lípidos en el teji-do adiposo.
2. Fase postabsortiva: la insulina vuelve a niveles ba-sales, el glucagón se incrementa y el hígado se en-carga de producir glucosa, derivado principalmente de la degradación del glucógeno almacenado. En esta fase, el mayor aporte es para el empleo meta-bólico del cerebro. El glucógeno presente en el hí-gado después de una noche de ayuno (90 g) es su-ficiente para cubrir los requerimientos de los tejidos periféricos durante aproximadamente medio día. 3. Fase de ayuno: inicia inmediatamente posterior a
una noche de ayuno fisiológico. La gluconeogéne-sis reemplaza al glucógeno como mayor fuente de glucosa sanguínea, agotándose los depósitos de glucógeno y el cerebro no emplea cuerpos cetó-nicos hasta tener un ayuno avanzado.2
La glucosa se encuentra disponible en forma per-manente en la circulación materna, cruzando a través de la placenta mediante un sistema de transporte se-lectivo, con la limitante de poder ser saturado (trans-porte facilitado) aunque no a niveles fisiológicos de glucosa materna y poder tener competencia con otras sustancias. De acuerdo a ello, la transferencia se de-termina en base al gradiente materno fetal, el flujo sanguíneo a ambos lados y la morfología de la pla-centa. Los transportadores de glucosa placentarios son independientes de insulina y por ello, ésta sólo puede alterar la transferencia de glucosa indirecta-mente, causando cambios en los niveles arteriales de glucosa fetal o materna, tal como lo hace con el oxí-geno; la placenta únicamente toma lo que necesita.2
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quier grado de intolerancia a los carbohidratos, que se inicia o reconoce por primera vez durante el embarazo y desaparece posterior al parto. Esto aplica indepen-dientemente del empleo de insulina o de modificacio-nes en la alimentación para su manejo o de la persis-tencia de esta alteración al resolverse el embarazo y no aplica en mujeres embarazadas con diagnóstico previo de diabetes.3
Realizar una prueba diagnóstica a todas las muje-res sin factomuje-res de riesgo puede ser innecesario e in-crementa el gasto institucional. Otra prueba de detec-ción ampliamente usada es la carga oral de glucosa con 50 g, en la cual la paciente ingiere 50 g de solu-ción glucosada en un momento dado al azar, realizán-dose la medición de glicemia posterior a una y dos ho-ras, para lo cual se tienen diferentes valores.4
La Asociación Americana de Diabetes recomienda tomar en consideración el valor de 140 mg/dL (7.8 mmol/L), lo que identifica aproximadamente el 80% de las mujeres con diabetes gestacional o de 130 mg/dL (7.2 mmol/L), lo que identifica el 90% de las pacien-tes. Las pacientes con carga oral a la glucosa positiva deben someterse a pruebas diagnósticas, así como detección de factores de riesgo; sin embargo, con esta prueba se han reportado muchos falsos positivos y presenta una sensibilidad de sólo 86%.5,6
Otras pruebas de detección incluyen la determina-ción de glucosa en ayuno y glucosa al azar; estas pruebas son populares y fáciles de realizar, sin em-bargo no ofrecen datos concluyentes de reproducibili-dad, sensibilidad y especificidad. Generalmente, los valores de referencia para la glucosa en ayuno, deri-vada de la detección para diabetes mellitus tipo 2, es de 126 mg/dL (7.0 mmol/L) y de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) en determinación de glucosa al azar; estos son valores verdaderamente altos para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional y que no requieren la realización de pruebas de diagnóstico complementa-rias. Perruchini y colaboradores encontraron que em-pleando el parámetro de 85 mg/dL (4.8 mmol/L) es óp-timo para la especificidad hasta en un 76% y la sensibilidad de 81% para la prueba de detección.6,7
El «estándar de oro» para el diagnóstico de la dia-betes mellitus gestacional ha sido la prueba de tole-rancia oral a la glucosa con 100 g y determinaciones en 3 horas (PTOG). Ésta se ha empleado inicialmente para el diagnóstico ordinario de diabetes, principal-mente del tipo 2 y validada para esta entidad clínica e iniciar tratamiento temprano y no propiamente para pre-venir complicaciones durante la gestación. Las condi-ciones para realizar esta prueba son muy estrictas: durante los 3 días previos al estudio, las mujeres de-ben ingerir por lo menos 150 g de carbohidratos por día y entre 8 y 14 h previos a la prueba no deberán comer ni beber nada, excepto agua. No se permite fu-mar 12 h previas a la realización del estudio. Antes
de realizar la primera toma de glucosa en ayuno, la paciente debe descansar por lo menos 30 minutos; posterior a esa medición, los pacientes ingieren una solución con 100 g de glucosa en un lapso de 5 minu-tos y se realizan las tomas a la hora, dos y tres horas posteriores a la ingesta. Durante las determinaciones, los pacientes no deben fumar ni caminar y al terminar las 3 tomas, el paciente debe comer algo para evitar y prevenir la hipoglucemia de rebote.8
En sí, el diagnóstico de la diabetes mellitus gesta-cional puede realizarse de tres diferentes maneras:
1. Pacientes con hiperglicemia inequívoca (mayor de 200 mg/dL) en dos determinaciones independiente-mente del momento de la toma.
2. Pacientes con tamiz de glucosa alterada (mayor de 180 mg/dL).
3. Pacientes con PTOG diagnóstica.
En México se han empleado tradicionalmente los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, mediante el empleo de la Prueba de To-lerancia Oral a la Glucosa con administración de una carga de 100 g de glucosa, acercándose aproximada-mente a un 43% de las pacientes con prueba de ta-miz positiva sometidas a PTOG y diagnosticadas con diabetes gestacional, como se demuestra en un estu-dio realizado en un hospital de tercer nivel como el Instituto Nacional de Perinatología.7,9
Relativamente, pocos estudios han buscado la re-lación entre macrosomía fetal y prueba de tolerancia oral a la glucosa en el puerperio para detectar ante-cedentes de diabetes gestacional. Carpenter y cols. evaluaron la utilidad de la Prueba de Tolerancia Oral Postparto para detectar antecedentes de diabetes gestacional. Para ello, validaron una prueba llamada glicemia incremental de 1 y 2 horas, considerándola positiva si se obtenían valores por encima de 110 mg/dL, con una especificidad de 90.8% y sensibili-dad de 80% respecto al antecedente de diabetes gestacional. Concluyeron que los valores de glicemia incrementan de 1 y 2 horas a un umbral mayor o igual a 110 mg/dL, asociado a macrosomía; esto di-ferenciaba a las diabéticas gestacionales de las no diabéticas, y un resultado anormal de esta glicemia incremental justificaría una prueba de tolerancia en futuros embarazos y una vigilancia posterior en la vida de las pacientes.10
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rior a cursar DMG varía desde 9% en las mujeres cau-cásicas, 25% en mujeres asiáticas, 47% en hispanas y más del 70% en aborígenes canadienses. En un es-tudio de seguimiento de la población húngara se en-contró que la prevalencia de DM2 era del 42%, 8 años posteriores al parto, y 7% tenían intolerancia a la glu-cosa, incrementándose este riesgo en las mujeres que habían tenido la necesidad de emplear insulina para su control durante el embarazo. Las mujeres con un historial de diabetes mellitus gestacional (DMG) tienen un alto riesgo para presentar diabetes en un fu-turo, aproximadamente 17 a 63% dentro de los 5 a 16 años posteriores al parto, por lo que se implementan estrategias para la prevención y el diagnóstico tem-prano de diabetes mellitus en mujeres con anteceden-te de DMG, lo que impacta enormemenanteceden-te en la salud de la población.8,11
OBJETIVO
Establecer la prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada por Carpenter en puérperas con macroso-mía fetal como diagnóstico de diabetes gestacional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Con un estudio observacional, prospectivo, transversal, de casos y controles, se evaluó un total de 112 mujeres puérperas en el Hospital Materno Infantil ISSEMyM; bajo consentimiento informado se realizó interrogatorio directo y una determinación inicial de glucosa y dos posteriores (intervalo de 1 y 2 h) a la ingesta de una carga oral de 100 g de glucosa para todas aquellas pacientes en puerperio dentro de las primeras 48 h y con antecedentes de fetos con peso mayor a la per-centila 90 para el grupo Casos y los situados entre la percentila 10 y 90 para el grupo Controles, según ta-bla de Betaglia (NOM 007), realizándose los cálculos
según la Prueba modificada por Carpenter y estable-ciéndose como positivas a aquéllas con valores ma-yores o iguales a 110 mg/dL; se concentró la informa-ción en una base de datos del programa SPSS versión 14, donde se realizó el procesamiento estadístico de los mismos, elaborándose los histogramas y gráficos co-rrespondientes, así como evaluación de la sensibili-dad y especificisensibili-dad.
RESULTADOS
Las 112 pacientes puérperas derechohabientes del Hospital Materno Infantil ISSEMyM cuentan con una edad mínima de 18 años y máxima de 49 años. Se identifica una media de peso fetal de 4,029 g e incre-mento del peso durante el embarazo de 14 kilos en el grupo de Casos; en el grupo Controles se obtuvo una media de peso fetal de 3,180 gramos y una media en el incremento del peso durante el embarazo de 12 kg. La población cuenta predominantemente con un nivel de educación media superior en ambos grupos, te-niendo una Odds ratio de 7.8 con el antecedente de macrosomía fetal y de 1 en antecedente de óbitos. Todas las pacientes contaron con un control prenatal en sus unidades de adscripción, con un número ideal de consultas prenatales, como lo marca la Norma Ofi-cial Mexicana 007; no así en el Hospital Materno In-fantil, donde la mayor proporción del grupo casos no contaba con un control prenatal en la misma, motivo por el cual el diagnóstico no se realizó en dicho con-trol. Se identificó un rango de índice de masa corporal materno inicial en ambos grupos dentro de parámetros normales 20 a 28 m2SC (Figuras 1 y 2). Se obtuvie-ron 45 casos positivos (glucosa mayor de 110 mg/dL)
Figura 2. Índice de masa corporal materno previo al
embarazo, grupo Control.
Figura 1. Índice de masa corporal materno previo al
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Cuadro I. Validación de la prueba.Alteración o enfermedad de la prueba
Casos Controles Total
Resultado de la prueba Positiva 45 12 57
diagnóstica a evaluar Negativa 11 44 55
Total Enfermos 56 Sanos 56 Total de pacientes 112
Fuente: concentrado de datos
en el grupo de Casos y 12 casos positivos en el grupo Control (Figuras 3 y 4). La validación de la prueba arrojó una sensibilidad del 80.4% y una especificidad de 78.6% con un valor predictivo positivo de 78.9 y un valor predictivo negativo de 80.0%, con un Odds ratio de 15% (Cuadros I y II).
CONCLUSIONES
La prueba de tolerancia oral a la glucosa en el puerpe-rio modificada por Carpenter es rápida y efectiva, y determina la posibilidad de haber cursado con diabe-tes gestacional, corroborándose nuestra hipódiabe-tesis en el 80% de las pacientes. El tamizaje en el puerperio no es un sustituto del tamizaje gestacional, pero sí una herramienta eficaz en el caso de identificar a las pacientes inmediatamente al postparto y principal-mente con antecedente de macrosomía fetal.
Se debe recordar que los antecedentes heredofami-liares para diabetes mellitus, macrosomía fetal previa y óbitos son factores de riesgo importantes, al igual que la vigilancia del peso materno previo al embarazo,
así como su incremento durante la gestación y valora-ción del índice de masa corporal inicial.
SUGERENCIAS
1. Realizar una evaluación estricta de las pacientes en su Unidad Médica Familiar, haciendo énfasis en sus factores de riesgo para diabetes gestacional. 2. Capacitación continua al personal médico de
pri-mer nivel en la interpretación de factores de riesgo y aplicación de pruebas de tamizaje.
3. Vigilancia de las pacientes con factores de riesgo y aplicación de la prueba de tolerancia oral a la glu-cosa durante la gestación para el diagnóstico opor-tuno de la diabetes gestacional, la cual no es susti-tuida por ninguna otra prueba.
4. Vigilar estrechamente el incremento ponderal de las pacientes desde el inicio de su gestación o identificación de la misma.
5. Hacer énfasis en la importancia de las pruebas de detección a las Unidades Médicas de primer nivel que con mayor frecuencia se identificaron en el estudio.
Figura 3. Estadificación de niveles de glucosa calculada
por fórmula de Carpenter, grupo Casos.
Figura 4. Estadificación de niveles de glucosa calculada
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Cuadro II.Valoración Porcentaje
Sensibilidad 80.4
Especificidad 78.6
Valor predictivo positivo 78.9
Valor predictivo negativo 80.0
Prevalencia 50.0
Potencial global de tests 79.5
Odds ratio 15.0
Fuente: concentrado de datos
6. Implementar la prueba de tolerancia oral a la gluco-sa validada por Carpenter en pacientes puérperas en nuestra Unidad Médica Hospitalaria y con ante-cedentes de macrosomía fetal, como una prueba diagnóstica postparto.
7. Corroborar con una prueba de tolerancia oral a las 6 semanas postparto para estadificar de novo a la paciente encontrada positiva.
8. Mantener la vigilancia de pacientes positivas con la prueba de Carpenter en embarazos posteriores de-bido al impacto que tiene como factor de riesgo para diabetes gestacional, así como en su segui-miento ante el riesgo de diabetes mellitus a futuro.
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Correspondencia:
Dr. Luis Arturo Díaz Moreno
Vialidad Alfredo del Mazo s/n Colonia Científicos, 50020, Toluca, México.
