Acidosis Láctica Como Factor De Riesgo Asociado A Mortalidad Intrahospitalaria En Pacientes Con Sepsis De Origen Intrabdominal

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA. IN. FO R. MA TI. ESCUELA DE MEDICINA. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. E. “ACIDOSIS LÁCTICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A. MA S. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON SEPSIS. TE. DE ORIGEN INTRABDOMINAL”. TESIS. SI S. PARA OPTAR EL GRADO. DE. DE BACHILLER EN MEDICINA. SINTHYA YSOLINA URIARTE FERNÁNDEZ. A. AUTOR:. OF. IC. IN. ASESOR: Dr. VICTOR LAU TORRES. TRUJILLO-PERÚ 2013. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA. CA. A Dios, por ser mi guía y darme. MA TI. fuerzas para seguir adelante para. IN. FO R. alcanzar mis metas.. E. A mis padres: Por su amor, comprensión. MA S. y su constante apoyo. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Para lograr este noble objetivo.. OF. A mi hermana por sus consejos , y su apoyo en los momentos difíciles para conseguir este objetivo.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. AGRADECIMIENTO Este presente informe de investigación no hubiese sido posible su finalización sin la cooperación desinteresada de todas las personas. MA TI. CA. que han sido un soporte y compañía durante el periodo de estudio.. Primero, dar gracias a DIOS, por guiarme en cada paso que doy. FO R. Y por fortalecerme e iluminar mi camino ante las dificultades.. Con amor y gratitud a los seres que me. IN. dieron el don de la vida, mis padres, por sus sabios consejos yenseñanzas,. MA S. E. por ser la razón de mis objetivos.. TE. A mi hermana por ser la amiga que tanto necesite en momentos difíciles, por. SI S. brindarme su cariño y apoyo, y por. A. DE. enseñarme a ver la vida de otra manera.. IN. A mis asesor quienes con sus. IC. conocimientos y orientación, ha hecho posible el desarrollo de. OF. este trabajo.. A mis amigos por ayudarme en este largo camino profesional.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ÍNDICE Resumen. CA. Abstract. Introducción ………………………………………………… 7. II.. Material y Métodos……………………………..................... 15. III.. Resultados…………………………………………………... 23. IV.. Discusión…………………………………………………… 28. V.. Conclusiones…………………………………...................... 32. FO R. IN. E. Recomendaciones…………………………………………. MA S. VI.. MA TI. I.. 33. Referencias Bibliográficas ………………………………… 34. VIII.. Anexos……………………………………………............... 38. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. VII.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN OBJETIVO: Determinar si la acidosis láctica constituye un factor de riesgo. MA TI. intraabdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. CA. asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, analítico, de. FO R. casos y controles, que evaluó 78 pacientes que presentaron sepsis severa o shock séptico y fueron distribuidos en dos grupos, 26 pacientes que fallecieron y 52. IN. pacientes que sobrevivieron, en el periodo de estudio Enero del 2005 a Diciembre. MA S. E. del 2012.. RESULTADOS: La edad promedio para el grupo de casos fue 54,81 ± 16,48. TE. años y para el grupo control fue 48,13 ± 10,88 (p < 0,05); el 69,23% de los pacientes correspondieron al sexo masculino en el grupo de casos y en el grupo. SI S. control 55,77% (p > 0,05). Los valores promedio de lactato y pHen el grupo de. DE. casos fue 4,34 ± 1,62 y 7,27 ± 0,09 y para el grupo control fue 3,10 ± 1,06 y 7,37 ± 0,05 respectivamente (p < 0,001). La acidosis láctica estuvo presente en 34,62%. A. y 7,69% de los pacientes en el grupo de casos y controles respectivamente (p <. IC. IN. 0,01) con un OR = 6,35 IC 95% [1,73 – 23,34].. OF. CONCLUSIONES: La acidosis láctica resultó ser un factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con con sepsis de origen intraabdominal PALABRAS CLAVES: Factor de riesgo, acidosis láctica, mortalidad, sepsis de origen intrabdominal.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT OBJECTIVE: To determine if lactic acidosis is a risk factor associated with hospital mortality in patients with intraabdominal sepsis in Trujillo Regional. CA. Teaching Hospital.. MA TI. MATERIAL AND METHODS: We performed an observational, analytical, case-control, which evaluated 78 patients who had severe sepsis or septic shock. FO R. and were divided into two groups, 26 patients died and 52 patients who survived. IN. in the study period January 2005 to December 2012.. RESULTS:The mean age for the cases group was 54,81 ± 16,48 and for the. MA S. E. control group was 48,13 ± 10,88 (p <0,05); 69,23% of patients were male in the case group and the control group 55,77% (p> 0.05).The mean values of lactate. TE. and pH in the case group was 4,34 ± 1,62 and 7,27 ± 0,09 and for the control group was 3,10 ± 1,06 and 7,37 ± 0,05 respectively (p <0,001). Lactic acidosis. SI S. was present in 34,62% and 7,69% of patients in the case group and controls,. DE. respectively (p <0,01) with an OR = 6,35 with CI 95% [1,73 to 23, 34]. CONCLUSIONS: Lactic acidosis was found to be a risk factor associated with. IN. A. hospital mortality in patients with intraabdominal sepsis.. OF. IC. KEYWORDS: Risk factor, lactic acidosis, mortality, intraabdominal sepsis.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. INTRODUCCION. En la práctica diaria de los cuidados críticos, una de las principales. CA. preocupaciones del facultativo es asegurar el bienestar del tejido mientras se trata. MA TI. de forma específica la enfermedad causante del insulto primario. Cuando nos referimos a bienestar del tejido, nos referimos concretamente a asegurar el aporte de oxígeno y nutrientes a la célula para que esta pueda seguir desarrollando sus. organización del tejido/órgano. FO R. funciones básicas, tanto en cuanto al funcionalismo celular intrínseco como la 1, 2. . Cuando la utilización de oxígeno por parte de. IN. las células se ve comprometida, los procesos biológicos resultan afectados, dando. E. lugar a un deterioro de la función del órgano. En caso de persistencia del insulto o. MA S. de la situación de disoxia, las alteraciones metabólicas que se dan en el interior de la célula pueden desembocar en la muerte celular, con el consiguiente desarrollo. TE. de daño orgánico instaurado, fracaso multiorgánico, e incluso la muerte del. DE. SI S. individuo 3, 4.. A. En el paciente crítico, la incapacidad para mantener una adecuada. IN. perfusión de los órganos se traduce en una situación de disoxia celular,. IC. caracterizada por un aumento del metabolismo anaerobio con el fin de mantener la. OF. producción de ATP. Como consecuencia de este cambio de metabolismo aerobio a anaerobio, se produce un acúmulo de lactato, iones de hidrógeno y fosfatos inorgánicos en la célula 5. Esta generación de lactato e hidrogeniones, al pasar al torrente circulatorio, va a darnos el perfil biológico de acidosis láctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis metabólica va a correlacionarse directamente con el. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. desarrollo de fracaso orgánico y mal pronóstico del paciente 6. Otra manifestación metabólica importante, producto de este desequilibrio entre transporte y consumo de oxígeno, va a ser el incremento en el grado de extracción del oxígeno. CA. contenido en la sangre arterial, parámetro que podemos cuantificar mediante la. MA TI. medición de la saturación de oxígeno venoso central, ya sea en la aurícula derecha (SvcO2) o en la arteria pulmonar (SvO2). En la reunión de consenso de las diferentes sociedades médicas destinadas al cuidado del enfermo crítico, se definió. FO R. como “shock” (o insuficiencia circulatoria) la situación en que se tiene evidencia. IN. de hipoperfusión tisular, definida como elevación de lactato y/o disminución de la SvcO2 o la SvO2. Así pues, la definición clínica de shock va más allá de la. E. presencia de hipotensión arterial, tal y como se había hecho clásicamente,. TE. MA S. concretándose en la presencia de disoxia tisular 7, 8.. SI S. La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente de dos factores: a) una presión de perfusión suficiente, y b) un transporte de oxígeno. DE. adecuado. La adecuación de estos dos parámetros fisiológicos va a posibilitar la. A. restauración del equilibrio entre aporte y demanda celular de oxígeno, revirtiendo. IN. el proceso de anaerobiosis. Así pues, en la guía de la reanimación hemodinámica,. IC. la normalización de los parámetros metabólicos de hipoperfusión va a pasar por la. OF. modificación de parámetros cardiovasculares básicos, como son la presión de perfusión del tejido y el flujo sanguíneo, principal determinante, junto con la hemoglobina, del transporte de oxígeno. La capacidad del sistema cardiovascular para cubrir los requerimientos de O2 por parte del organismo y evitar la hipoxia celular va a tener relación directa con la supervivencia 9, 10, 11. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La agresión al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infección y trauma por ejemplo), origina como respuesta, la. CA. activación de mecanismos inmunológicos defensores, tendientes a limitar los. MA TI. daños y restablecer la homeostasia; el conjunto de éstos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de "Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica". IN. FO R. (SIRS, por sus siglas en inglés) 12, 13.. E. En el caso particular de una Infección importante, la respuesta en. MA S. cuestión, es dada por la primera línea defensiva de componentes inmunológicos que son atacados por el agresor bacteriano G(-) o G(+) y sus endo o exotoxinas.. TE. Esta línea, está constituida por el Sistema Monocito/Macrofágico, leucocitos. SI S. PMN y linfocitos, los que responden al estímulo con la producción de un gran espectro de mediadores endógenos inflamatorios (citocinas) los que, dependiendo. DE. de su actividad y dirección tendrán los efectos benéficos esperados de destruir a. A. las bacterias y reparar los daños 14, 15.. IN. Sin embargo y desafortunadamente, ésta respuesta de mediadores se. IC. establece, y es lo más frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina. OF. por revertirse, autoagredir y lesionar, principalmente a los endotelios vasculares alterando su funcionalidad, produciendo vasodilatación y modificando su permeabilidad, tanto en los endotelios locales, como (lo que es grave), en los lejanos, de una manera generalizada (SIRS). El organismo es un activo participante en éste proceso agresivo, con la producción de citocinas. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. proinflamatorias y de una disonancia inmunológica que se automagnifica progresivamente, creando un estado de anarquía metabólica que no puede controlar y que se revierte contra sí mismo, conduciéndolo a la Disfunción. MA TI. CA. Orgánica Múltiple (DOM) y finalmente a la Falla Orgánica Múltiple (FOM) 16.. Existen diferentes condiciones intraabdominales quirúrgicas que pueden. FO R. cursar con sepsis, pasando luego por toda la cascada de respuesta que se ha manifestado como sepsis severa y shock séptico; así por ejemplo tenemos. IN. colangitis aguda, peritonitis por perforaciones de vísceras huecas, entre otras; la. E. probabilidad de mortalidad en estos pacientes con sepsis de origen abdominal ha. MA S. sido estudiado ampliamente encontrando a scores fisiológicos como predictores así tenemos al APACHE 2, score SOFA, o marcadores de laboratorio como el. TE. lactato, albumina, etc.; uno de los marcadores que se están estudiando actualmente. DE. sépticos 17, 18, 19.. SI S. es la presencia de acidosis láctica como predictor de mortalidad en pacientes. Lee S et al, en la Universidad de Korea, Gyunggi-do, Korea, se. IN. A. propusieron comparar las habilidades pronosticas de la acidosis láctica y la. IC. hiperlactatemia y determinar la influencia de la acidosis metabólica en los. OF. resultados de pacientes sépticos usando niveles de lactato sérico, para lo cual estudiaron 126 pacientes con sepsis severa o shock séptico, encontrando que la probabilidad calculada de mortalidad disminuyó de 35,7% a la admisión a 29,3% a las 4 horas post admisión, 27% de pacientes (34) murieron en el Hospital. El pH arterial y el score SAPS II fueron factores independientes para predecir mortalidad. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. en pacientes sépticos, a las 0 h y 4 h. Los niveles de lactato sérico fueron estrechamente relacionados a la severidad de la enfermedad y la acidosis metabólica en pacientes sépticos. Los pacientes con acidosis láctica tuvieron. CA. significativamente una mortalidad intrahospitalaria más alta que los pacientes con. MA TI. pH normal y niveles de lactato normal 20.. FO R. Bakker J et al, en el Hospital Universitario Erasme, Bruselas, Bélgica, se propusieron examinar la relación entre varios niveles de lactato sanguíneo y el. IN. desarrollo de SDMO, o mortalidad, en pacientes con shock séptico, para lo cual. E. evaluaron a 87 pacientes con un primer episodio de shock séptico; las medidas. MA S. fueron correlacionadas con la sobrevivencia y la falla orgánica; encontrando que 38% de los pacientes sobrevivieron; de los 54 pacientes no sobrevivientes, 13. TE. pacientes quienes murieron durante las primeras 24 horas del shock séptico. SI S. tuvieron niveles de lactato sérico inicial alto que aquellos que murieron tardíamente (9,6 ± 5,3 mmol/L versus 5,6 ± 3,7 mmol/L), aunque las diferencias. DE. en los niveles de lactato sanguíneo inicial entre los sobrevivientes y no no. mostraron. significancia. estadística,. solamente. los. A. sobrevivientes. IN. sobrevivientes tuvieron una disminución significativa durante las primeras 24. OF. IC. horas del shock séptico 21. Mikkelsen M et al, en la Universidad de Pennsylvania, USA, se. propusieron investigar la asociación entre el nivel de lactato sérico inicial y la mortalidad en pacientes con sepsis severa; para lo cual diseñaron un estudio de cohorte, evaluando a 830 pacientes adultos con sepsis severa a la admisión en. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. emergencia. La mortalidad a los 28 días fue 22,9% y el lactato sérico medio fue 2,9 mmol/L. Los niveles intermedios y altos del lactato sérico estuvieron asociados con mortalidad en el grupo de pacientes sin shock. En el grupo con. CA. shock, los niveles de lactato sérico intermedio y alto estuvieron asociados con. MA TI. mortalidad. Después de controlar las variables de confusión se observó que los niveles séricos intermedios y altos de lactato estuvieron asociados a mortalidad. FO R. independientemente de la presencia de shock 22.. IN. Es una realidad que cada vez tenemos y admitimos a pacientes con sepsis. E. de origen abdominal, y que en su curso evolucionan con sepsis severa y shock. MA S. séptico; incrementando la probabilidad de morbilidad y obviamente de mortalidad; conocer algunos marcadores asociados a mortalidad como la. TE. presencia de acidosis láctica, puede permitirnos implementar estrategias de. SI S. tratamiento tanto médicas y posteriormente cirugías precoces que podrían evitar la mortalidad asociada, por tal motivo nos propusimos investigar si la acidosis. DE. láctica constituye un factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en. A. pacientes con sepsis de origen intrabdominal, para lo cual nos planteamos el. OF. IC. IN. siguiente problema:. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ENUNCIADO DEL PROBLEMA: ¿La acidosis láctica constituye un factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen intraabdominal en el. MA TI. CA. Hospital Regional Docente de Trujillo?. HIPÓTESIS. FO R. Ho: La acidosis láctica no constituye un factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen intraabdominal en el. IN. Hospital Regional Docente de Trujillo.. E. Ha: La acidosis láctica si constituye un factor de riesgo asociado a mortalidad. MA S. intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen intraabdominal en el. SI S. TE. Hospital Regional Docente de Trujillo.. OBJETIVOS. DE. OBJETIVO GENERAL:. A. - Determinar si la acidosis láctica constituye un factor de riesgo. origen intraabdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. OF. IC. IN. asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis de. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Identificar la proporción de pacientes con acidosis láctica que cursaron con. MA TI. fallecieron en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. CA. sepsis severa o shock séptico a la admisión en emergencia y que. - Identificar la proporción de pacientes con acidosis láctica que cursaron con sepsis severa o shock séptico a la admisión en emergencia y que. FO R. sobrevivieron en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. IN. - Comparar la proporción de pacientes con acidosis láctica que cursaron con. E. sepsis severa o shock séptico a la admisión en emergencia, entre los que. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. fallecieron y sobrevivieron en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II.. MATERIAL Y MÉTODOS. 2.1. MATERIAL. CA. POBLACION:. MA TI. La población en estudio estuvo constituida por todos los pacientes mayores de 17 años que ingresaron al servicio de emergencia del HRDT con sepsis severa o shock séptico de origen intraabdominal en el periodo de estudio. FO R. comprendido entre Enero del 2005 a Diciembre del 2012 en el Servicio de. CRITERIOS DE SELECCION:. MA S. CASOS:. E. IN. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.. Criterios de Inclusión. Pacientes mayores a 17 años de edad.. 2.. Pacientes con sepsis severa o shock séptico a la admisión. 3.. Pacientes con estudio de AGA a la admisión. SI S. Pacientes que hayan sido hospitalizados en el periodo de estudio. Pacientes que fallecieron. A. 5.. DE. 4.. TE. 1.. Historias clínicas con datos completos.. IN. 6.. IC. Criterios de Exclusión Pacientes ≤ 17 años de edad.. 2.. Historias clínicas con datos incompletos.. OF. 1.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CONTROLES: Criterios de Inclusión Pacientes mayores a 17 años de edad.. 2.. Pacientes con sepsis severa o shock séptico a la admisión. 3.. Pacientes con estudio de AGA a la admisión. 4.. Pacientes que hayan sido hospitalizados en el periodo de estudio.. 5.. Pacientes que sobrevivieron. 6.. Historias clínicas con datos completos.. FO R. MA TI. CA. 1.. IN. Criterios de Exclusión Pacientes ≤ 17 años de edad.. 2.. Historias clínicas con datos incompletos.. DEL. TAMAÑO. DE. MUESTRA. Y. TE. DETERMINACION. MA S. E. 1.. SI S. DISEÑOESTADÍSTICO DEL MUESTREO:. DE. Unidad de Análisis. La unidad de análisis lo constituyeron cada uno de los pacientes mayores. IN. A. de 17 años que ingresaron al servicio de emergencia del HRDT con sepsis. IC. severa o shock séptico de origen intraabdominal en el periodo de estudio. OF. comprendido entre Enero del 2005 a Diciembre del 2012 en el Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.. Unidad de Muestreo La de muestreo lo constituyeron las historias clínicas de los pacientes.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Marco de Muestreo: El marco muestral estuvo conformado por los pacientes mayores de 17 años que ingresaron al servicio de emergencia del HRDT con sepsis severa. CA. o shock séptico de origen intraabdominal en el periodo de estudio. MA TI. comprendido entre Enero del 2005 a Diciembre del 2012 en el Servicio de. FO R. Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.. TAMAÑO DE LA MUESTRA:. estadística para casos y controles:. IN. Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula. E. (Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 ). MA S. n=. d2r. TE. Dónde:. P=. SI S. p2 + r p 1. = promedio ponderado de p1 y p2. DE. 1+r. p1 = Proporción de controles que estuvieron expuestos. A. p2 = Proporción de casos que estuvieron expuestos. OF. IC. IN. r = Razón de número de controles por caso n = Número de casos d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p 1 – p2. Z α/2 = 1,96 para α = 0.05 Z β = 0,84 para β = 0.20 P1 = 20% P2 = 65% R=2. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Remplazando los valores, se tiene:. 65 + 2(20) P =. = 35. CA. 1+2. n=. FO R. (45)22. MA TI. (1,96+ 0,84) 2 35(100 – 35) ( 2 + 1 ). n = 26. IN. Datos obtenidos del trabajo realizado por Singh R et al, que refiere una. E. proporción de 20% y 65% de pacientes con un nivel de lactato > 2,2. MA S. mmol/dL entre los que sobrevivieron y fallecieron respectivamente 23.. = 52 pacientes. TE. Muestra II: (Controles). DE. 2.2. MÉTODO. = 26 pacientes.. SI S. Muestra I: (Casos). A. 2.2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO:. OF. IC. IN. El presente estudio corresponde a un estudio de casos y controles. R. G1. O1. G2. O1. R: Aleatoriedad G1: Pacientes con sepsis severa o shock séptico que fallecieron. G2: Pacientes con sepsis severa o shock séptico que sobrevivieron. O1: Acidosis láctica.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Acidosis láctica (+). Pacientes con Pacientes con sepsis sepsissevera severao o shock séptico que shock séptico fallecieron. que fallecieron. MA TI. CA. Acidosis láctica (-). FO R. Acidosis láctica (+). que sobrevivieron. MA S. E. IN. Acidosis láctica (-). Pacientes con Pacientes con sepsis sepsissevera severao o shock séptico que shock séptico sobrevivieron. 2.2.2. OPERACIONALIZACIÓN. TE. ESTUDIO. TIPO. Mortalidad. DE. DEPENDIENTE. LAS. ESCALA DE MEDICION. SI S. VARIABLE. DE. VARIABLES. DE. INDICADOR. Categórica. Nominal. si/no. Categórica. Nominal. si/no. IN. A. INDEPENDIENTE. IC. Acidosis láctica. OF. INTERVINIENTES Edad Sexo. Numérica – Discontinua Categórica. De razón Nominal. años hom/muj. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2.3. DEFINICIONES OPERACIONALES: ACIDOSIS LACTICA 24:. CA. La definición de acidosis láctica es arbitraria; y comúnmente es definida como un nivel de lactato mayor a 5 mmol/L con un pH. MA TI. arterial menor a 7,35.. SEPSIS SEVERA, SHOCK SEPTICO 25:. FO R. Sepsis severa: considerada cuando está asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de. IN. hipoperfusión se pueden incluir pero no están limitadas a acidosis. E. láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental.. MA S. Shock séptico: es sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte de fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis. TE. láctica, oliguria, o alteración aguda en el estado mental. Los. SI S. pacientes que se encuentran recibiendo agentes inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que las. A. DE. anormalidades de perfusión son mensuradas.. OF. IC. IN. 2.2.4. PROCEDIMIENTO. PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS Ingresaron al estudio los pacientes > 17 años que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. periodo de estudio comprendido entre Enero del 2005 a Diciembre del 2012. 1.. Una vez que fueron identificados los pacientes que tuvieron. CA. sepsis severa o shock séptico, se hizo un listado de todos ellos y. MA TI. luego en forma aleatoria se seleccionó los que ingresaron definitivamente al estudio para cada uno de los grupos: Grupo 1. 2.. FO R. (los que fallecieron); Grupo 2 (los que sobrevivieron). De cada historia clínica seleccionada se tomaron los datos. IN. pertinentes para el estudio, para lo cual se construyó una hoja de recolección de datos previamente diseñada para tal efecto. MA S. E. (ANEXO 1).. 3. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de. TE. datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva. SI S. para proceder a realizar el análisis respectivo.. DE. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS El registro. de. datos. que. estuvieron. consignados. en. las. IN. A. correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados. OF. IC. utilizando el paquete estadístico SPSS V 20.0. Estadística Descriptiva: En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, y en las medidas de dispersión la desviación estándar, el rango. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Estadística Analítica. CA. En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2),. MA TI. Test exacto de Fisher para variables categóricas y la prueba t de student para variables cuantitativas, las asociaciones fueron. FO R. consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Dado que el estudio evaluó riesgo, se. ASPECTOS ÉTICOS:. TE. 2.3.. MA S. E. IN. calculó el OR.. El estudio contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del. SI S. Hospital Regional Docente de Trujillo y fue realizado tomando en cuenta. DE. los principios de investigación con seres humanos de la Declaración de. OF. IC. IN. A. Helsinsky II.26. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III.. RESULTADOS. Durante el período comprendido entre el 11 de Febrero al 12 de Marzo. CA. del 2013 se estudiaron a 78 pacientes que presentaron sepsis severa o shock. MA TI. séptico de origen abdominal y que fueron distribuidos en dos grupos: Casos: 26 pacientes que fallecieron y controles: 52 pacientes que sobrevivieron y se hospitalizaron en el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2005 a. FO R. Diciembre del 2012 en el Servicio de Cirugía o de Cuidados Intensivos del. E. IN. Hospital Regional Docente de Trujillo.. MA S. En lo referente a la edad; el promedio para el grupo de casos fue 54,81 ±. SI S. TE. 16,48 años y para el grupo control fue 48,13 ± 10,88 (p < 0,05) (Cuadro 1).. En relación al sexo se observó que el 69,23% de los pacientes. DE. correspondieron al sexo masculino en el grupo de casos y en el grupo control. IC. IN. A. 55,77% (p > 0,05) (Cuadro 1).. OF. En lo que respecta a los valores de lactato y pH se observó que el. promedio para el grupo de casos fue 4,34 ± 1,62 y 7,27 ± 0,09 respectivamente y para el grupo control fue 3,10 ± 1,06 y 7,37 ± 0,05 respectivamente (p < 0,001 y p < 0,001 respectivamente)(Cuadro 2).. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Con respecto a la presencia de acidosis láctica, 34,62% y 7,69% de los pacientes en el grupo de casos y controles respectivamente lo presentaron (p < 0,01) con un OR = 6,35 IC 95% [1,73 – 23,34]; lo cual implica que los pacientes. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. probabilidad para mortalidad intrahospitalaria. (Cuadro 3).. CA. que presentaron acidosis láctica tienen aproximadamente 6,35 veces más. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN CARACTERISTICAS GENERALES Y GRUPO DE ESTUDIO. MA TI. ENERO 2005 - DICIEMBRE 2012. CA. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. CARACTERISTICAS GENERALES. FO R. GRUPO DE ESTUDIO. p. CONTROLES. IN. CASOS. 54,81 ± 16,48. 48,13 ± 10,88. < 0,05*. SEXO (M/T). 18/26 (69,23%). 29/52 (55,77%). > 0,05**. MA S. E. EDAD. SI S. TE. * = t student; ** = x2. OF. IC. IN. A. DE. Fuente: Datos de la Historia Clínica.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO 2 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN GASOMETRIAY GRUPO DE. CA. ESTUDIO. MA TI. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. FO R. ENERO 2005 - DICIEMBRE 2012. GRUPO DE ESTUDIO. IN. GASOMETRIA. CONTROLES. E. CASOS. p. 4,34 ± 1,62. 3,10 ± 1,06. < 0,001. 7,27 ± 0,09. 7,37 ± 0,05. < 0,001. MA S. Lactato. SI S. TE. pH. Fuente: Datos de la Historia Clínica. OF. IC. IN. A. DE. * = t student;. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CUADRO 3 DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN PRESENCIA DE ACIDOSIS LACTICA Y GRUPO DE ESTUDIO. FO R. MA TI. ENERO 2005 - DICIEMBRE 2012. CA. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. GRUPO DE ESTUDIO. IN. ACIDOSIS LACTICA. E. CASOS. 9 (34,62%). NO. 13 (16,67%. 17 (65,38%). 48 (92,31%). 65 (83,33%). 26 (100%). 52 (100%). 78 (100%). TE. Total 2. CONTROLES 4 (7,69%). MA S. SI. Total. Fuente: Datos de la Historia Clínica. OF. IC. IN. A. DE. SI S. X = 9,05; p <0,01; OR = 6,35 IC 95% [1,73 – 23,34]. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.. DISCUSION. CA. La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticamente enfermos en los EstadosUnidos. En ese país la sepsis se desarrolla en 750000. MA TI. personas anualmente y más de 210000 de ellos mueren7. En un estudio reciente del Grupo Francés de estudio de la sepsis, se evaluaron los episodios de. FO R. bacteriemia clínica que ocurrieron durante dos meses en 24 hospitales de Francia. La incidencia de bacteriemia y de sepsis severa bacteriémica fue de 9,8 y 2,6. IN. respectivamente, por 1000 admisiones en adultos; Esta incidencia fue ocho y. E. treinta y dos veces más alta en las UCIs que en los pisos de internación general. MA S. respectivamente 4.. Se conoce que el ácido láctico es un producto terminal del metabolismo. TE. anaeróbico de laglucosa, que, en condiciones normales, los niveles séricos. SI S. alcanzan los 2 mEq/L o menos12.La mayor parte del lactato se elimina de forma. DE. muy eficaz por el hígado y se utiliza en la gluconeogénesis o para obtener energía. Si se producen incrementos considerables de las cifras de lactato sérico con. A. disminución del metabolismo de conversión de lactato a piruvato se instala un. IN. cuadro de acidosis metabólica, a menudo grave, que puede llevar al paciente a la. OF. IC. muerte15. La sepsis intrabdominal es un cuadro clínico de presentación frecuente en los servicios hospitalarios, de extrema gravedad y con funestas consecuencias como el shock séptico y la falla orgánica multisistémica. Se origina por la. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. presencia de gérmenes y/o toxinas provenientes de la cavidad abdominal, intra o retroperitoneal, por lo que tiene una variedad de causas etiológicas. El tratamiento está basado en las medidas terapéuticas de antibioticoterapia, soporte nutricional,. CA. ventilatorio y hemodinámico; sin embargo la piedra angular en el manejo de este. MA TI. cuadro es el quirúrgico 15.. Con respecto a la edad, Pisanu A et al27, en la Universidad de Cagliari,. FO R. Italia, estudió factores que predicen mortalidad en pacientes con peritonitis difusa por perforación colónica, encontrando que la edad promedio en los pacientes que. IN. fallecieron y sobrevivieron fue 76,4 vs 59,1 años de edad; Tan K et al15, en el. E. Hospital Tan Tock Seng, Singapur, estudiaron los predictores de resultados luego. MA S. de cirugía por perforación colónica, encontrando en su serie un promedio de edad de 65 años; Biondo S et al28, en la Universidad de Barcelona, España estudiaron. TE. los factores pronósticos de mortalidad por peritonitis por perforación colónica. SI S. izquierda, encontrando en su muestra estudiada un promedio de edad de 63,2 ± 15,5 años; estos estudios muestran que los promedios de edad de los pacientes que. DE. cursaron con peritonitis por perforación de alguna estructura del tracto. A. gastrointestinal oscilaron entre la quinta o sexta década de la vida; hecho que es. IN. corroborado en nuestro estudio, donde nuestro promedio global está en la quinta. IC. década de la vida, otro hecho es que los pacientes que fallecieron tienen un. OF. promedio de edad superior a los que lograron sobrevivir, esto también es corroborado por el primer estudio; obviamente la mayor edad implica una reserva fisiológica menor y por ende peor respuesta ante cualquier injuria. En relación al sexo, Biondo S et al28, encontró una proporción del 49,36% de varones en su estudio; Abbas S et al29, en el Hospital Middlemore, 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Auckland, Nueva Zelandia, estudiaron un índice pronóstico para laparotomía de emergencia, encontrando que el 52,34% de su muestra estudiada correspondieron al sexo masculino; Subedi S et al30, en el Instituto de Ciencias de la Salud,. CA. Dharan, Nepal, evaluaron los factores de riesgo asociados a muerte después de. MA TI. cirugía en pacientes con perforación duodenal, encontrando que 85,52% de los pacientes fueron varones; los resultados de estos estudios coinciden con nuestros. FO R. hallazgos donde se verifica la predominancia del sexo masculino tanto en los pacientes que fallecieron como en su proporción global; esto probablemente sea. IN. explicado por el hecho que los varones tienen mayor comorbididad que las mujeres por un lado, segundo por el hecho de que los varones acuden más. MA S. E. tardíamente que las mujeres a buscar ayuda ante una emergencia y otro sea la. TE. protección hormonal de las mujeres ante cualquier injuria a su estado fisiológico.. SI S. En lo referente a la presencia de acidosis láctica y mortalidad en pacientes con sepsis de origen intraabdominal, Lee S et al20, en la universidad de. DE. Corea, Gyunggi-do, Corea, compararon las habilidades pronosticas de la acidosis. A. láctica y la hiperlactatemia en predecir los resultados de pacientes sépticos,. IN. encontrando que los pacientes con acidosis láctica tuvieron una mortalidad. IC. significativamente elevada que los pacientes con pH normal y niveles de lactato. OF. normal; así mismo no encontraron diferencia en la sobrevivencia entre los pacientes con hiperlactatemia y aquellos con pH y niveles de lactato normal; este hecho es corroborado por nuestro estudio donde la mortalidad estuvo asociado con la presencia de acidosis láctica, por lo que por estos resultados podemos inferir que la acidosis láctica es un factor de riesgo asociado a la mortalidad 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen intraabdominal; este hecho es explicado por la evolución de estos pacientes que cursan en su mayoría con sepsis severa o shock séptico, los cuales devienen en alteraciones del medio interno y. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. dentro de ellos el estado acido base.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.. -. CONCLUSIONES. La proporción de pacientes con acidosis láctica que cursaron con sepsis. CA. severa o shock séptico a la admisión en emergencia y que fallecieron fue. -. MA TI. 34,62%.. La proporción de pacientes con acidosis láctica que cursaron con sepsis severa o shock séptico a la admisión en emergencia y que sobrevivieron. -. FO R. fue 7,69%.. La presencia de acidosis láctica en pacientes con sepsis severa o shock. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. séptico incrementa la probabilidad de muerte en 6,35 veces más.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.. RECOMENDACIONES. La sepsis severa o shock séptico son condiciones muy graves que pueden. CA. devenir de una infección intrabdominal como una peritonitis del tracto. MA TI. gastrointestinal, la cual constituye una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes que se presentan en el servicio de emergencia, y su curso puede. FO R. evolucionar a desenlaces fatales si es que no se diagnostican precozmente y no son sometidos a maniobras de resucitación efectivas, una de ellas es evaluar el. IN. medio interno, dentro de ellas la gasometría arterial; en ese sentido la valoración. E. de la acidosis láctica es un marcador de mortalidad de tal manera que identificarlo. MA S. precozmente podría permitir implementar estrategias de cuidados intensivos en la emergencia,agresivas, que permitan disminuir la mortalidad en estos pacientes,. TE. que por la idiosincrasia de nuestra población llegan muchas veces con daños. SI S. fisiológicos muy marcados.. DE. Por otro lado realizar un recojo de información prospectiva ayudaría. OF. IC. IN. A. mejorar la calidad de la toma de información tanto laboratoriales como clínicas.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Lim S. Metabolic acidosis. Acta Med Indones. 2007;39(3):145-50.. 02.. Márquez H, Pámanes J, Márquez H, Gómez A, Muñoz M, Villa A.[What. CA. 01.. InstMexSeguro Soc. 2012;50(4):389-96. 03.. MA TI. you should know of the arterial blood gases during the watch].Rev Med. Kaplan L, Kellum J. Comparison of acid-base models for prediction of. 04.. FO R. hospital mortality after trauma. Shock. 2008;29(6):662-6.. Meert K, McCaulley L, Sarnaik A. Mechanism of lactic acidosis in. IN. children with acute severe asthma.PediatrCrit Care Med. 2012;13(1):28-. Jansen T, van Bommel J, Mulder P, Lima A, van der Hoven B, Rommes J,. MA S. 05.. E. 31.. Snellen F, Bakker J. Prognostic value of blood lactate levels: does the. Tuhay G, Pein M, Masevicius F, Kutscherauer D, Dubin A. Severe. SI S. 06.. TE. clinical diagnosis at admission matter? J Trauma. 2009;66(2):377-85.. hyperlactatemia with normal base excess: a quantitative analysis using. Kaplan L, Kellum J. Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion. A. 07.. DE. conventional and Stewart approaches.Crit Care. 2008;12(3):R66.. IN. difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular. IC. injury.Crit Care Med. 2004;32(5):1120-4. Park M, Azevedo L, Maciel A, Pizzo V, Noritomi D, da Cruz Neto L.. OF. 08.. Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers?Clinics (Sao Paulo). 2006;61(1):47-52.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 09.. Hatherill M, Waggie Z, Purves L, Reynolds L, Argent A. Mortality and the nature of metabolic acidosis in children with shock.Intensive Care Med. 2003;29(2):286-91. Suistomaa M, Ruokonen E, Kari A, Takala J. Time-pattern of lactate and. CA. 10.. MA TI. lactate to pyruvate ratio in the first 24 hours of intensive care emergency admissions.Shock. 2000;14(1):8-12.. Lavery R, Livingston D, Tortella B, Sambol J, Slomovitz B, Siegel J. The. FO R. 11.. utility of venous lactate to triage injured patients in the trauma center.J Am. Paul J, Ridolfi T. A Case Study in Intra-abdominal Sepsis.SurgClin North. 13.. MA S. Am. 2012;92(6):1661-77.. E. 12.. IN. Coll Surg. 2000;190(6):656-64.. Levy M, Artigas A, Phillips G, Rhodes A, Beale R, Osborn T et. TE. al.Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study.Lancet Infect. Kang M, Shin T, Jo I, Jeon K, Suh G, Sim M, Lim S, Song K, Jeong Y.. DE. 14.. SI S. Dis. 2012;12(12):919-24.. Factors influencing compliance with early resuscitation bundle in the. Tan K, Bang S, Sim R. Surgery for small bowel perforation in an Asian. IC. 15.. IN. A. management of severe sepsis and septic shock.Shock. 2012;38(5):474-9.. OF. population: predictors of morbidity and mortality. J Gastrointest Surg. 2010;14(3):493-9.. 16.. Noritomi D, Soriano F, Kellum J, Cappi S, Biselli P, Libório A, Park M. Metabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative study.Crit Care Med. 2009;37(10):2733-9.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 17.. Nguyen H, Rivers E, Knoblich B, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler J et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42. Gogos C, Lekkou A, Papageorgiou O, Siagris D, Skoutelis A, Bassaris H.. CA. 18.. MA TI. Clinical prognostic markers in patients with severe sepsis: a prospective analysis of 139 consecutive cases.J Infect. 2003;47(4):300-6.. Rocktaeschel J, Morimatsu H, Uchino S, Bellomo R. Unmeasured anions in. critically. ill. patients:. can. FO R. 19.. they. 20.. mortality?Crit. Care. IN. Med. 2003;31(8):2131-6.. predict. Lee S, Hong Y, Park D, Choi S, Moon S, Park J, Kim J, Baek K. Lactic. MA S. E. acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patients. Emerg Med J. 2008;25(10):659-65. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL. Serial blood lactate. TE. 21.. levels can predict the development of multiple organ failure following. Mikkelsen. M, Miltiades. A, Gaieski. D, Goyal. M, Fuchs. B, Shah. DE. 22.. SI S. septic shock.Am J Surg. 1996;171(2):221-6.. CV, Bellamy S, Christie J. Serum lactate is associated with mortality in. IN. A. severe sepsis independent of organ failure and shock.Crit Care. IC. Med. 2009;37(5):1670-7.. Singh R, Kumar N, Bhattacharya A, Vajifdar H. Preoperative predictors of. OF. 23.. mortality in adult patients with perforation peritonitis. Indian J Crit Care Med. 2011;15(3):157-63.. 24.. Kraut J, Madias N. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management.Nat Rev Nephrol. 2010;6(5):274-85.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 25.. Dellinger R, Levy M, Carlet J, Bion J, Parker M, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327. Asamblea Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la Asociación. CA. 26.. investigación. biomédica. en. personas.. MA TI. Médica Mundial: Recomendaciones para guiar a los médicos en la Se. encuentra. en. URL:. 27.. FO R. http://www.cnrha.msssi.gob.es/bioetica/pdf/declaracion_Helsinki.pdf Pisanu A, Reccia I, Deplano D, Porru F, Uccheddu A. Factors predicting. IN. in-hospital mortality of patients with diffuse peritonitis from perforated colonic diverticulitis. Ann ItalChir. 2012;83(4):319-24.. E. Biondo S, Ramos E, Deiros M, Ragué JM, De Oca J, Moreno P, Farran L,. MA S. 28.. Jaurrieta E. Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a. 29.. TE. new scoring system. J Am CollSurg. 2000;191(6):635-42. Abbas S, Kahokehr A, Mahmoud M, Hill A. The Simple Prognostic Index. SI S. (SPI)--a pathophysiologic prognostic scoring tool for emergency. 30.. DE. laparotomy. J Surg Res. 2010;163(2):e59-65. Subedi S, Afaq A, Adhikary S, Niraula S, Agrawal C. Factors influencing. IN. A. mortality in perforated duodenal ulcer following emergency surgical. OF. IC. repair. JNMA J Nepal MedAssoc. 2007;46(165):31-5.. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VIII. ANEXOS ANEXO N° 1. MA TI. CA. ACIDOSIS LACTICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON SEPSIS DE ORIGEN INTRABDOMINAL HOJA DE RECOLECCION DE DATOS. : :. ( (. ) ). IN. GRUPO 1 GRUPO 2. FO R. Grupo :. 1. Edad: ........ ( años ). E. 2. Sexo: ( M ) ( F ) 4. pH: ……………... (SI). (NO). OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 5. Acidosis láctica:. MA S. 3. Nivel sérico de Lactato: …………………….. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº2 EVALUACIÓN DE LA TESIS. CA. El Jurado Deberá: Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado. FO R. MA TI. a.. TESIS:……………………………………………………………………………. IN. ………………………………………………………………………………………. DE LAS GENERALIDADES:. MA S. 1.. E. …………. El Título:………………………………...……………………………………….... TE. …………………………………………………………………….………...…………….. SI S. Tipo de Investigación: ....................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. A. 2.. DE. …………………………………………………………………………………….. IN. Antecedentes:………………………………………………..……………………. OF. IC. Justificación:………………………………………………………………............ Problema:………………………………………………………….……………… Objetivos:………………………………………..……………………………… Hipótesis:………………………………………………..………………………. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Diseño de Contrastación:………………………………………….……… Tamaño Muestral:……………………………………………………..………….. CA. Análisis Estadístico:………………….…………………………………….………..….. RESULTADOS:………………………………………………………………. 4.. DISCUSIÓN:………………………………………………………………….. MA TI. 3.. 5.. FO R. .…………………………………………………………………………….…... CONCLUSIONES:……………………………………………………………. 6.. IN. …………………………………………………………………………………. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:………………………………........... 7.. MA S. E. …………………………………………………………………………………. RESUMEN:……………………………………………………………………. TE. ……………………………………………………………....…………………. SI S. 8. RELEVANCIA DELAINVESTIGACIÓN: ………………………………... ………………………………………………………………………………………. DE. 9. ORIGINALIDAD: ……………………………………………………………... IN. A. 10. SUSTENTACIÓN:. OF. IC. 10.1 Formalidad:…….…………………………………………………………. 10.2 Exposición:……………..…………………………………………………. 10.3 Conocimiento del Tema:…………..………………………………………. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre. Código. MA TI. Docente. Firma. CA. JURADO:. FO R. Presidente: Dr.…...…………………..………................................................... Grado Académico:………………………………………………………………... E. IN. Secretario: Dr.…...……………………...……………………………………….. MA S. Grado Académico:………………………………………………………………… Miembro: Dr. …...………………………………………………………………... OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. Grado Académico:………………………………………………………………….. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO Nº3 RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO. CA. El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado. MA TI. a manuscrito en el espacio correspondiente:. Fundamentando su discrepancia Si está de acuerdo con la observación también registrarla Firmar. FO R. a. b. c.. TESIS:………………………………………………………………………………….... IN. ……….………………………………………………………………………………….. MA S. 1.. E. .….. DE LAS GENERALIDADES:. TE. El título:……………………………..……………...…………………………………. SI S. …………………………………………………………………………………………. DE. Tipo de Investigación:…………………….…….……………………………….. DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN :. IN. 2.. A. ………………………………………………………………………………….... OF. IC. Antecedentes:………………………………………………..…………………… Justificación:…………………………………………………………………… Problema:………………………………………………………………………… …………...…………………………………………………………….............. Objetivos:………………………………………..…………………………….. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Hipótesis:………………………..………………………..…………………… Diseño de Contrastación: ………………………………..………………….. CA. Tamaño Muestral:…...………………………………….…………….………. MA TI. Análisis Estadístico:……………………………………..……………………. RESULTADOS:……………………………………..………………………. 4.. DISCUSIÓN:…………………………………………………………………. FO R. 3.. ………………………………………………………………………………… CONCLUSIONES:……………………………………………………………. 6.. REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS:……………………………………... 7.. RESUMEN:……………………………………………………………………. MA S. E. IN. 5.. ………………………………………………………………………………. TE. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………………... SI S. …………………………………………………………………………………………. DE. 9. ORIGINALIDAD: ……………………………………………………………………. A. 10. SUSTENTACIÓN:. IC. IN. 10.1 Formalidad:…….…………………………………………………………………. OF. 10.2 Exposición:……………..……………………………………………………… 10.3 Conocimiento del Tema:…………..…………………………………………… ………………………………………….. Nombre: Firma:. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO. Yo, Víctor Lau Torres, Profesor Principal a tiempo completo, del Departamento. CA. Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de. MA TI. Trujillo con código N0 4107, dejo constancia de haber asesorado la tesis titulada: “Acidosis láctica como factor de riesgo asociado a mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis de origen intrabdominal ”, perteneciente a Sinthya Uriarte. FO R. Fernández, alumna de la Escuela Académica Profesional de Medicina de la. IN. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, identificado con. E. código de matrícula N° 0021800306.. TE. MA S. Doy fe de lo expresado.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. Trujillo, 27 de marzo del 2013. Dr. Víctor Lau Torres Asesor. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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