Bacterias causantes de infecciones del tracto urinario y resistencia antibiótica en gestantes atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén, La Libertad Perú

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(1)Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS. BI O. LO. G. IC AS. Programa de Segunda Especialidad de Ciencias Biológicas. AS. Bacterias causantes de infecciones del tracto urinario y. EN CI. resistencia antibiótica en gestantes atendidas en el Hospital de. DE. CI. Apoyo Chepén, La Libertad-Perú. TESIS. CA. PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN:. TE. LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO Y BIOLÓGICOS. BL. IO. AUTORA. BI. ASESORA. : Blgo. Mblgo. Paredes Reyes, Sandra Isabel : Dra. Vásquez Valles, María Nelly TRUJILLO – PERU 2019. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(2) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. IC AS. DEDICATORIA. A mis amados hijos Alessandra y. G. Víctor, quienes son mi razón de. LO. cumplir mmis sueños y sobresalir. BI O. cado día.. AS. A mi amado esposo, por su apoyo. EN CI. incondiconal; por acompañar a nuestros hijos cuando yo no. CA. DE. CI. estuve.. A mis padres, por ser un ejemplo a. TE. seguir, por extender su mano en. IO. momentos difíciles y por el amor. BI. BL. brindado cada día.. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(3) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. AGRADECIMIENTO. IC AS. A Dios; quien con su bendición me guía, acompaña, fortalece en aquellos momentos. G. de dificultad y de debilidad, cuidando siempre mi vida y la de mi familia.. LO. A los docentes del Programa de Segunda Especialidad de Laboratorio Clínico y. BI O. Biológicos por los conocimientos y las orientaciones brindadas durante estos años. AS. de formación académica.. EN CI. Al personal de estadística, de archivo y del laboratorio clínico del Hospital de Apoyo Chepén, quienes me brindaron las facilidades para la realización de esta. CI. investigación.. BI. BL. IO. TE. CA. ejecución de la tesis.. DE. A la Dra. Nelly Vásquez Valles por su asesoramiento durante el proceso de. iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(4) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. MIEMBROS DEL JURADO. iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(5) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. INDICE DE CONTENIDOS. IC AS. DEDICATORIA .............................................................................................................................ii AGRADECIMIENTO ................................................................................................................... iii. G. MIEMBROS DEL JURADO ........................................................................................................ iv. LO. INDICE DE CONTENIDOS .........................................................................................................v. BI O. PRESENTACION ......................................................................................................................... x. AS. RESUMEN .................................................................................................................................. xii ABSTRACT................................................................................................................................ xiii NTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1. II.. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 14. EN CI. I.. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: .......................................................................... 14. 2.2.. OBJETO DE ESTUDIOS:.......................................................................................... 14. 2.4.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN................................................................................... 15. 2.5.. VARIABLES................................................................................................................ 15. TE. CA. DE. CI. 2.1.. IO. VARIABLES INDEPENDIENTE: ...................................................................................... 15. BL. VARIABLES DEPENDIENTE: .......................................................................................... 15 CONSIDERACIONES ÉTICAS................................................................................. 15. BI. 2.6.. III.. 2.7.1.. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN: ............................................................. 16. 2.7.2.. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ............................. 17. RESULTADOS............................................................................................................... 18 v. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(6) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. 3.1.. ANÁLISIS UNIVARIADO ........................................................................................... 18. Fig 1. Frecuencia de gestantes con ITU atendidas por grupo etario en el Hospital de. IC AS. Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ....................................................................... 18 Fig 2. Frecuencia de gestantes con ITU, por el lugar de procedencia; Hospital de. G. Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019 ........................................................................ 19. LO. Fig 3. ................................................................................................................................... 20. BI O. Frecuencia de gestantes con ITU, según el número de embarazo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ................................................................................... 20. AS. Fig 4. Frecuencia de los gérmenes aislados en gestantes con ITU, por características. EN CI. del cultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ................................ 21 Fig 5. Frecuencia de gestantes con ITU positivo, por bacterias aisladas en el urocultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.................................. 22 ANÁLISIS BIVARIO ................................................................................................... 23. CI. 3.2.. DE. Tabla 1. Distribución de las especies de bacterias aisladas de gestantes con ITU. CA. positivo, por perfil de resistencia antibiótica; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018marzo 2019. (PARTE 1).................................................................................................... 23. TE. Tabla 1................................................................................................................................ 24. IO. Distribución de las especies de bacterias aisladas de gestantes con ITU positivo, por. BL. perfil de resistencia antibiótica; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. BI. (PARTE 2) .......................................................................................................................... 24 Tabla 2. Distribución de los cultivos resistentes de gestantes con ITU positivo, según el antibiótico usado; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ................ 25 Tabla 3................................................................................................................................ 26 vi. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(7) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Distribución de perfil de resistencia de Escherichia coli de gestantes con ITU; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. .................................................................. 26 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 27. V.. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 34. VI.. RECOMENDACIONES ................................................................................................. 35. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 36. VIII.. ANEXOS......................................................................................................................... 45. BI O. LO. G. IC AS. IV.. ANEXO 01. ACEPATACIÓN DE PERMISO PARA EJECUCIÓN DE PROYECTO DE. AS. TESIS “Bacterias causantes de infecciones del tracto urinario y resistencia antibiótica. EN CI. en gestantes atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén, La Libertad-Perú” ................. 45 ANEXO 02. SOLICITUD DE PERMISO PARA LA REALIZACIÒN DE LA TESIS “Bacterias causantes de infecciones del tracto urinario y resistencia antibiótica en. CI. gestantes atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén, La Libertad-Perú” ...................... 47. DE. ANEXO 03. FICHA DE REGISTRO DE UROCULTIVOS POSITIVOS DE GESTANTES. CA. CON INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DE APOYO CHEPEN”. (ENERO 2018 - MARZO 2019). ......................................................... 49. TE. ANEXO 04. ............................................................................................................................ 50. IO. Tabla 4. Número (Nº) y porcentaje (%) de las gestantes con ITU atendidas por grupo. BL. etario en el Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019 .................................... 50. BI. ANEXO 05. ............................................................................................................................ 51 Tabla 5. Número (Nº) y Porcentaje (%) de las gestantes con ITU, según el lugar de procedencia; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ................................ 51. vii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(8) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. ANEXO 06. ............................................................................................................................ 52 Tabla 6. Número (Nº) y Porcentaje (%) de gestantes con ITU, según el número de. IC AS. embarazo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. .................................... 52 ANEXO 07. ............................................................................................................................ 53. G. Tabla 7. Distribución de los gérmenes aislados en gestantes con ITU, por. LO. características del cultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. .......... 53. BI O. ANEXO 08. ............................................................................................................................ 54 Tabla 8. Número (%) y Porcentaje (%) de gestantes con ITU, por bacterias aisladas en. AS. el urocultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. ................................ 54. EN CI. ANEXO 09. ............................................................................................................................ 55 Tabla 9. Determinación del nivel de significancia entre número de gestación y la resistencia bacteriana de gestantes con ITU; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-. CI. marzo 2019. ........................................................................................................................... 55. DE. ANEXO 10. ............................................................................................................................ 56. CA. Tabla 10. Determinación del nivel de significancia entre grupo etario y la resistencia antibiótica de gestantes con ITU; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. TE. ................................................................................................................................................ 56. IO. ANEXO 11. ............................................................................................................................ 57. BL. Tabla 11. Determinación del nivel de significancia entre lugar de procedencia y la. BI. resistencia antibiótica de gestantes con ITU; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018marzo 2019. ........................................................................................................................... 57 ANEXO 12. ............................................................................................................................ 58. viii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(9) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Tabla 12. Determinación del nivel de significancia entre bacteria aislada y la resistencia antibiótica de gestantes con ITU; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. IC AS. ................................................................................................................................................ 58 ANEXO 13. Hoja de registro de resultados del área de microbiología del laboratorio. G. clínico del Hospital de Apoyo Chepén ................................................................................. 59. LO. ANEXO 14. Fotografías del área de archivo de historias del Hospital de Apoyo Chepén.. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. EN CI. AS. BI O. ................................................................................................................................................ 60. ix Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(10) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. PRESENTACIÓN. x Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(11) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. CONFORMIDAD DE LA ASESORA. xi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(12) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. RESUMEN. IC AS. La presente investigación cuantitativa, descriptiva, transversal y retrospectiva, tuvo como objetivo determinar la frecuencia y resistencia a antibióticos, de bacterias. aisladas de gestantes con ITU en el Hospital de Apoyo Chepén, La población. LO. G. estuvo conformada por 69 historias clínicas de gestantes que fueron atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén provenientes de la ciudad y de la periferie. Se. BI O. recolectaron datos de la oficina de estadística, de historias clínicas y del libro de registro de laboratorio, los cuales se analizaron a través del paquete estadístico. AS. SPSS versión 25. Los resultados mostraron que de las 69 bacterias aisladas el 87%. EN CI. fueron gramnegativos y el 13% grampositivos. Se encontró a Escherichia coli como bacteria más frecuente con (71%), Proteus sp.(7,2%), Enterobacter sp.(4,3%),. CI. Citrobacter sp. (4,3%), Staphylococcus aureus coagulasa negativa (5,8%), Staphylococcus aureus coagulasa positivo (2,9%) y Enterococos sp.(4,3%). De los. DE. 69 urocultivos analizados, 52 agentes etiológicos presentaron resistencia a Acido. CA. nalidíxico (28,8%), Trimetropim-sulfametoxazol (26,9%), Ciprofloxacina (23,1%), Ampicilina (21,2%), Cefotaxima (17%), Amoxixilina-Acido clavulámico (17%). E. coli. TE. presentó sensibilidad marcada a Aztreonam y Nitrofurnatoina (49,2%), Amikacina. IO. (40.8%), Ceftriaxona(38,%); suceptibilidad intermeda a Ceftazidima (17,5%) y. BL. resistencia a Ácido nalidixico (35,9%), Trimetropim-sulfametoxazol(25,6%), (25,6%),. Amoxicilina-Acido. clavulámico. (23,1%). y. BI. Ciprofloxacina. Ampicilina(23,1%).. Palabras clave: ITU, Resistencia, Gestantes, Antibióticos. xii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(13) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. ABSTRACT. IC AS. The objective of this quantitative, descriptive, cross-sectional and retrospective investigation was to determine the frequency and resistance to antibiotics of. bacteria isolated from pregnant women with UTI at the Chepén Support Hospital.. LO. G. The population consisted of 69 clinical history of pregnant women who were treated in the Chepén Support Hospital from the city and the periphery. Data were collected. BI O. from the statistical office, medical records and laboratory log book, which were analyzed through the statistical package SPSS version 25. The results showed that. AS. of the 69 bacteria isolated, 87% were gram-negative and 13 % gram-positive. EN CI. Escherichia coli was found as the most frequent bacterium with (71%), Proteus sp. (7.2%), Enterobacter sp. (4.3%), Citrobacter sp. (4.3%), Staphylococcus aureus. CI. coagulase negative (5.8%), Staphylococcus aureus coagulase positive (2.9%) and Enterococci sp. (4.3%). Of the 69 urine cultures analyzed, 52 etiologic agents. DE. presented resistance to nalidixic acid (28.8%), Trimetropim-sulfamethoxazole. CA. (26.9%), Ciprofloxacin (23.1%), Ampicillin (21.2%), Cefotaxime (17 %), AmoxixilineClavulamic acid (17%). E. coli showed marked sensitivity to Aztreonam and. TE. Nitrofurnatoin (49.2%), Amikacin (40.8%), Ceftriaxone (38%); interceptability to. IO. Ceftazidime (17.5%) and resistance to nalidixic acid (35.9%), Trimetropim-. BL. sulfamethoxazole (25.6%), Ciprofloxacin (25.6%), Amoxicillin-Clavulamic acid. BI. (23.1%) and Ampicillin (23.1%).. Key words: ITU, Resistance, Gestantes, Antibiotic. xiii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(14) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. I.. NTRODUCCIÓN. IC AS. La infección del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de diversos microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de signos o síntomas (Echevarría et al. 2006), constituyendo una de las. LO. G. patologías infecciosas más frecuentes tanto en la comunidad como en el ámbito. BI O. hospitalario (Pigrau, 2013).. Estas infecciones del tracto urinario se refieren a las invasiones microbianas. AS. por algún agente patógeno (bacterias con mayor frecuencia, principalmente las del. EN CI. tracto gastrointestinal) a cualquiera de los segmentos del aparato urinario que puede ser riñón, uréteres, vejiga, uretra, que están en demasía cantidad, sobrepasando la. DE. CI. capacidad de defensa del individuo afectado (Vallejos, 2010).. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si. CA. implica a la vejiga; uretritis si afecta a la uretra, estas ITU son más frecuentes en el. TE. sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres pueden presentar una infección del tracto urinario a lo largo de su vida, relacionado con la actividad sexual, los. BI. BL. IO. embarazos y la edad (González, 2012).. Las ITU en gestantes son la segunda patología médica más frecuente del. embarazo, por detrás de la anemia. Se presenta como bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), que suelen ser detectadas y tratadas durante la gestación, pues se relaciona con la prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(15) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. pielonefritis aguda (PA) y sepsis. La cistitis aguda (CA) se presenta en un (1,5%) y la pielonefritis aguda (1-2%) que viene a ser la principal causa de ingreso no. IC AS. obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos provoca algún tipo de daño grave que puede poner en riesgo la vida de la madre y del feto (Herráiza &. LO. G. col, 2005).. Melchor y Uceda (2013) indican que la incidencia de ITU en todos los. BI O. embarazos es del 5-10%; aunque, la mayor parte de las veces se trata de bacteriurias asintomáticas (2- 11%) y en ocasiones, se trata de procesos clínicos. EN CI. AS. sintomáticos como son las cistitis (1,5%) y las pielonefritis (1-2%).. Se sabe que la frecuencia de infección de la vía urinaria en féminas. CI. embarazadas es un poco más elevada que en la población no embarazada, es por. DE. ello que sus repercusiones materno-fetales suelen ser graves, pudiendo evolucionar a pielonefritis en un 40%, incluso puede ser mayor en gestantes con pre eclampsia,. TE. CA. pudiendo provocar nacimiento prematuro y bajo peso al nacer (Castillo & col, 2018).. Según Ferreira y col. (2005), la infección de vías urinarias es una de las. IO. complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo; los cambios fisiológicos. BL. asociados al embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden. BI. afectar significativamente a la madre y al feto. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos la infección de vías urinarias continúa asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(16) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU. En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia, pero es muy probable que sean. IC AS. similares a las de EE U (Echevarría et al. 2006).. Según Paladines (2012), al investigar las ITU en mujeres gestante en la. LO. G. ciudad de Loja, encuentra que la incidencia de las ITU según los meses de gestación, se desarrolla en un 27% en el primer trimestre, el 23% en el segundo. BI O. trimestre y la mayor incidencia en el tercer trimestre (50%).. AS. Sánchez (2013) reporta que si en el embarazo temprano, las pacientes con. EN CI. bacteriuria asintomática, no son tratadas el 30% desarrollan cistitis aguda y un 20 a 40% desarrollarán pielonefritis durante la gestación generalmente entre el segundo. CI. trimestre y comienzos del tercero, y si estas son tratadas oportunamente, solamente. DE. el 3% podría desarrollar pielonefritis aguda. Por lo que es necesario, realizar un. CA. urocultivo desde la primera consulta prenatal.. TE. Entre el período 2013 – 2014, en un estudio a 200 gestantes en Cuenca – Ecuador (Rodríguez y Salgado, 2014), determinan que la edad media de las. IO. gestantes con ITU es de 23.7 años, y que, en su mayoría provienen del área urbana. BL. de nivel socioeconómico media – baja, asimismo encuentra mayor prevalencia de. BI. ITU en edades de 16 a 19 años con 35.55 % seguido del grupo comprendido entre 20 a 24 años con 33.33 % y según la etiología, se obtuvieron aislamientos de bacilos Gram negativos en el 72.88 % de los casos causantes de ITU, estando representada. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(17) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. en su mayoría por Escherichia coli; por su parte los cocos Gram positivos causantes. IC AS. de ITU, estuvieron en un 27.11 % destacando S. epidermidis para este grupo.. Ballesteros et al (2015) al analizar 40 muestras de orina, el 45% fueron fueron positivas al urocultivo, y de éstos, el que se aisló en mayor porcentaje fue E.. LO. G. coli (55,55%), seguido por K. neumoniae (11,11%), S. epidermidis (11,11%), S. aureus (5,5%), S. haemolyticcus (5,55%), S. auricularis (5,55%) y Enterobacter. BI O. cloacae (5,55%).. AS. Ponce (2008), en Lima, en un análisis de ITU en gestantes, llega a la. EN CI. conclusión de que durante el embarazo el 50% presenta dos episodios y el 39.7% tres episodios de ITU, presentándose la recurrencia como recaída en el 70.7%, el. CI. 29.3% presenta reinfección, el tiempo de reinfección es de 7 y 20 semanas; el tipo. DE. de infección en el cual se presenta la recurrencia es: el 22.4% en bacteriuria. CA. asintomática, 31% en cistitis y 46.6% en pielonefritis.. TE. En la tesis realizada por Marín (2015) en el Hospital San José del Callao a gestantes adolescentes se concluye que las primigestas alcanzaron el (78.7%) y el. IO. primer diagnóstico de infección urinaria se detectó en el tercer trimestre de 29 a 40. BL. semanas (41.3%). La infección urinaria de mayor frecuencia fue la cistitis (56.2%).. BI. La mayor complicación de la infección urinaria fue la amenaza de parto pre término (48.7%).. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(18) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Una investigación realizada en Lima, en el Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre julio y setiembre del 2015, por Orbegoso (2017), da a conocer que la. IC AS. infección del tracto urinario en gestantes se comporta como factor de riesgo de amenaza de parto pretérmino.. LO. G. Zúniga et al. (2016) evalúan la resistencia a antibióticos aislados del tracto urinario en pacientes de Costa Rica, de un total de 47 antibióticos para determinar. BI O. los perfiles de resistencia y sensibilididad, trimetoprim sulfametoxazol presenta resistencia (50%), seguido tres quinolonas de tercera generación con porcentajes. AS. similares, ciprofloxacino (38,2%), levofloxacino (36,7%) y norfloxacino (36,5%),. EN CI. siendo el quinto antibiótico más resistente en este estudio la amoxicilina más ácido clavulánico (33,9%), Según los perfiles de sensibilidad, los antibióticos más eficaces fosfomicina. (68,9%),. amikacina. (68,4%),. nitrofurantoina. (62,5%),. CI. fueron:. DE. gentamicina (60,5%) y ceftriaxona (50,1%).. CA. Gomes et al. (2017) realizan una investigación en Brasil, donde concluyen. TE. que son positivos en mayor porcentaje de infección urinaria los del sexo femenino, y con mayor prevalencia la bacteria E. coli. En la prueba de sensibilidad de. IO. antimicrobianos Gentamicina se destacó por la sensibilidad y Azitromicina como. BI. BL. resistente.. Algunos cambios anatómicos, fisiológicos y hormonales que ocurren. durante la gestación son los que contribuyen con la aparición de infecciones urinarias durante esta etapa, entre los que se destacan la variación de la posición 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(19) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. de la vejiga, el incremento del tamaño renal y los cambios en el pH urinario, que en. IC AS. este caso se vuelve más alcalino (Campo y col, 2017; Abdelaali, 2010).. Existen también otros factores de riesgo para este tipo de infecciones, viéndose incrementado en casos de nivel socioeconómico bajo, multiparidad,. BI O. mellitus y vejiga neurogénica (Bogantes & Solano, 2010).. LO. G. historia previa de infección del tracto urinario, anemia drepanocítica, diabetes. El desarrollo de las ITU en gestantes ocurre normalmente durante el primer. AS. trimestre, y solo una cuarta parte en el segundo y tercer trimestre (Vergara, 2019);. EN CI. es por ello, que la identificación y el tratamiento oportuno de las infecciones del tracto urinario y específicamente la bacteriuria asintomática en las gestantes es una. CI. prioridad dentro del control prenatal, evitándose más del 20% de los partos. DE. prematuros (Gomez & Herrera, 2018).. CA. Las ITU son causada por bacterias aerobias tanto Gram positivas como. TE. Gram negativas, las bacterias anaerobias sólo ocasionalmente son causa de infección urinaria pues la orina por su alto contenido de oxígeno, no es un medio. BI. BL. IO. favorable para su crecimiento (Garzón y Guamán, 2010).. Es fundamental determinar en una embarazada con ITU cuáles son los. microorganismos que se encuentran en mayor porcentaje en el cuadro, predominando las enterobacterácea como el grupo más importante, dentro de ellas E. coli se describe en más del 80% de los casos. Además, se encuentra a K., 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(20) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. proteus, Enterobacter, etc. existen otros agentes que siguen en frecuencia, como. IC AS. Streptococcus grupo B y S. coagulasa negativo (Abarzúa, 2002-227p). Los microorganismos generalmente de la flora intestinal alcanzan la pelvis renal ascendiendo desde la uretra, la vejiga y a través de los uréteres, favorecidos. LO. G. por su capacidad de adherencia (fimbrias o pili) y la presencia de reflujo vesicoureteral. También influye el hecho de que en la médula y la pelvis renal hay. AS. vascular ( Capdevila Morell, 2009). BI O. un pH ácido, una elevada osmolaridad y amonemia, así como menor perfusión. EN CI. Estrada, (2010) indica que el diagnóstico definitivo de una infección urinaria se establece a través de un urocultivo positivo (prueba de oro); según el método de. CI. recolección de la muestra de orina, nos proporcionará un porcentaje de probabilidad. DE. de infección. Talla suprapúbica 100%, cateterización transuretral 95%, chorro medio. CA. (una muestra 80%; 3 muestras 95%). TE. Desde el punto de vista microbiológico, cuando se detecta un crecimiento de 10.000 unidades formadoras de colonia por mililitro (ufc/ml) en una muestra de. IO. orina correctamente recogida, puede existir una infección urinaria. Cuando existen. BL. síntomas urinarios o piuria se considera ITU con valores muchos menores (hasta. BI. 100 ufc/ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 10 000 ufc/ml y hay más de dos especies de gérmenes indica contaminación de la muestra (Bron, 2017-8p).. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(21) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los microorganismos más frecuentes son los bacilos gram negativos que ocasiona. IC AS. sensibilidad al útero debido a las endotoxinas de este grupo de bacterias pudiendo generar nacimientos de pretermino (Estrada,2010).. LO. G. E. coli es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo de la familia Enterobacteriaceae, coloniza el intestino del hombre pocas horas después del. BI O. nacimiento y se le considera un microorganismo de flora normal, pero hay cepas que pueden ser patógenas y causar daño produciendo diferentes cuadros clínicos,. EN CI. urinario (Rodriguez, 2002).. AS. entre ellos diarrea e ITU cuando atraviesa la uretra y coloniza los órganos del tracto. CI. E. coli provoca el 85% de las infecciones urinarias agudas en general,. DE. Seguidos en orden de frecuencia por Proteus y Klebsiella (12%) son las bacterias. CA. aisladas con más frecuencia en personas con litiasis (Bron,2017).. TE. Proteus es un bacilo Gram negativo que causa más del 10% de todas las infecciones no complicadas del tracto urinario, resulta difícil el tratamiento. IO. antobiótico debido a la frecuente aparición de resistencia a aminoglucosidos. Las. BI. BL. cefalosporinas o las quinolonas no son generalmente efectivas (Martiarena,2011).. Klebsiella. Sp. son bacilos gramnegativos no flagelados inmóviles; son. aerobios o anaerobios facultativos, poseen una gran capsula que es un factor antifagocitario y la endotoxina de pared que es un lipopolisacárido; las especies de 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(22) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. mayor importancia clínica relacionadas con infecciones urinarias son la K. pneumoniae y K. oxytoca; estas bacterias se localizan en el aparato respiratorio y. IC AS. digestivo (Mihquero, 2018-10p).. También están presentes en algunos casos Enterobacter (3%), Serratia y. LO. G. Pseudomonas y Citrobacter (1-2%) Estos últimos son responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que requieren hospitalización. BI O. (Bron,2017).. AS. Entre las bacterias Gram positivas encontramos a los cocos: S. agalactiae. EN CI. es el más frecuente Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de. CI. que la infección urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus saprophyticus es. DE. causantes de infecciones urinarias en pacientes jóvenes, estos suelen ser no pigmentado, resistente a la novobiocina y no hemolítico (Chávez,2016). y S.. CA. saprophyticus y Enterococcus la cual indica infección mixta o patología urinaria. TE. orgánica y S. aureus, cuando está presente debe descartarse la contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria (Bron,. BI. BL. IO. 2017).. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(23) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), informa que la resistencia de las bacteriana a los diversos antibióticos, es la resistencia de algún. IC AS. medicamento antimicrobiano que al principio era sensible o vulnerable.. La aparición de la resistencia es un fenómeno natural; surge como resultado. LO. G. de la utilización de los antimicrobianos, pero tiene un ritmo acelerado debido al uso. BI O. inapropiado de tales medicamentos (León, 2010).. América Latina presentó los niveles de resistencia antimicrobiana más altos. AS. en comparación a otras regiones como EE.UU y Europa. Los países en vías de. EN CI. desarrollo como el Perú, presentan mayores niveles de resistencia y agrava el problema al contar con menos recursos para el desarrollo de estrategias para su. DE. CI. control (Arista, 2018). Las bacterias han desarrollado diversas formas de resistencia a los. CA. antimicrobianos, mediante mutaciones en el ADN, que generan nuevas enzimas. TE. capaces de inactivar a nuevos fármacos utilizados en su contra. Estas propiedades son transferidas mediante plásmidos, no sólo a la descendencia de una especie. BI. BL. IO. bacteriana, sino incluso a otras especies (Sanchez, 2012).. Resulta relevante determinar la relación con la sensibilidad a los diferentes. antimicrobianos que se podrían utilizar en las embarazadas para tratar esta patología los cuales puede cambiar a través del tiempo en una misma población, a través de diferentes mecanismos de resistencia (Abarzúa., 2002-227p). 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(24) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Para una mejor prescripción antibiótica y uso más racional de los antimicrobianos frente a una ITU, se recomienda realizar el antibiograma, que se. IC AS. define como la prueba que mide la resistencia o susceptibilidad del agente en crecimiento a los distintos antibióticos. La técnica recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982 y el Clinical and Laboratory Standars Institute. LO. G. (CLSI), para la práctica hospitalaria habitual es el procedimiento descrito por Bauer. BI O. y Kirby (Puñales y col, 2012).. En cuanto al uso de fármacos, los antibióticos se reservan para casos. AS. específicos, algunos como el Trimetoprim sulfametoxazol, que anteriormente era la. EN CI. primera línea de elección, han caído en falta de uso debido al aumento en la resistencia bacteriana. Por otra parte, fàrmacos como la nitrofurantoína continúan. CI. dando adecuados resultados tras su utilización. Por último, drogas como la. DE. fosfomicina, betalactámicos y algunas fluoroquinolonas ofrecen respuestas variables en el manejo de las cistitis. Finalmente, condiciones específicas como la. CA. pielonefritis presentan como manejo de primera línea el uso de fluoroquinolonas por. TE. el grado de compromiso asociado (Jiménez, 2017).. IO. Un estudio trabajado por Zúniga et al. (2016) donde evalúa la resistencia a. BL. antibióticos aislados del tracto urinario en pacientes de Costa Ricada que de un total. BI. de 47 antibióticos para determinar los perfiles de resistencia y sensibilididad, trimetoprim sulfametoxazol, presenta resistencia (50%), seguido de quinolonas de tercera generación con porcentajes similares, ciprofloxacino (38,2%), levofloxacino (36,7%) y norfloxacino (36,5%), siendo el quinto antibiótico más resistente en este 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(25) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. estudio la amoxicilina más ácido clavulánico (33,9%), Según los perfiles de sensibilidad, los antibióticos más eficaces fueron: fosfomicina (68,9%), amikacina. IC AS. (68,4%), nitrofurantoina (62,5%), gentamicina (60,5%) y ceftriaxona (50,1%).. En el departamento de La Libertad se llevó a cabo una investigación en la. LO. G. ciudad de Trujillo- Perú; donde, Rodríguez et al. (2010) realizan un estudio en gestantes, en la que se determinó que la prevalencia de bacteriuria asintomática en. BI O. mujeres gestantes atendidas en el Puesto de Salud San Martín-Distrito La Esperanza es en un 31,15%; siendo E. coli el microorganismo más frecuentemente. AS. encontrado con 57,90%, seguido de S. aureus con 31,58%, además reporta que la. EN CI. norfloxacina, ciprofloxacina, ampicilina y nitrofurantoína son los antibióticos más. CI. sensibles contra las bacterias aisladas.. DE. Siendo las bacterias agentes etiológicos causantes de ITU, dentro de ellas las anteriormente mencionadas que pueden ocasionar complicaciones en la madre. CA. y el feto y ya que el problema de resistencia bacteriana ha incrementado en los. TE. últimos años y conociendo que en la provincia de Chepén se realizan urocultivos a gestantes que acuden a dicho nosocomio, es que la presente investigación tuvo. IO. como finalidad determinar las bacterias causantes de infecciones del tracto urinario. BL. y resistencia antibiótica en gestantes atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén, La. BI. Libertad-Perú. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(26) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Los objetivos que se plantearon fueron establecer la frecuencia de las embarazadas con ITU en cuanto a edad, lugar de procedencia y número de. IC AS. gestación; además de identificar los agentes etiológicos y cuál de ellos es el más frecuente; determinar el perfil de resistencia a en gestantes con ITU y encontrar la relación estadística entre edad, procedencia, número de gestación y bacteria. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. EN CI. AS. BI O. LO. G. aislada con la resistencia antibiótica.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(27) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. II.. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:. IC AS. 2.1.. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal, retrospectivo OBJETO DE ESTUDIOS:. G. 2.2.. LO. Población: Historias clínicas de gestantes que fueron atendidas en el. BI O. Hospital de Apoyo Chepén desde enero del 2018 a marzo del 2019.. AS. Muestra: 69 Historias clínicas y Registro del laboratorio clínico de. EN CI. pacientes en estado de gestación con diagnóstico de ITU que acuden al Hospital de Apoyo Chepén desde enero del 2018 a marzo del 2019,. CI. que cumplan los criterios de inclusión y de exclusión.. DE. Ubicación, tiempo y espacio: El estudio se llevó a cabo en el Hospital de Apoyo Chepén. El periodo comprendió desde enero del 2018 hasta. CA. marzo del 2019. Para el desarrollo se contó con el apoyo de la oficina. IO. TE. de estadística e informática y del servicio de laboratorio clínico.. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: . BI. BL. 2.3.. Urocultivos positivos de las gestantes atendidas en el hospital de apoyo Chepén, desde enero 2018 a marzo 2019.. . Pacientes que se realizaron el antibiograma.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(28) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. 2.4.. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes que hayan recibido antibiótico previo a las 48 horas. . IC AS. antes de la toma de muestra. Urocultivos negativos de gestantes atendidas en el hospital de. . VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTE:. Lugar de procedencia. EN CI. Número de gestación. AS. Edad. BI O. 2.5.. LO. G. apoyo Chepén, desde enero 2018 a marzo 2019.. VARIABLES DEPENDIENTE:. CI. Bacterias aisladas. DE. Resistencia antibiótica. CONSIDERACIONES ÉTICAS. CA. 2.6.. TE. La presente investigación se utilizó datos del Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital de Apoyo Chepén, para su uso se contó con la. BI. BL. IO. aprobación para la elaboración del proyecto de investigación en dicha institución; además con la aceptación que permita manejar con responsabilidad datos estadísticos obtenidos del Laboratorio clínico y del archivo para el estudio de las historias clínicas (Anexo 1).. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(29) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. 2.7.. PROCEDIMIENTO 2.7.1. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN:. IC AS. TÉCNICA. La técnica que se empleó proviene de una fuente de datos de. G. la oficina de estadística, Historias clínicas y libro de. LO. microbiología del laboratorio clínico, de las gestantes con ITU,. EN CI. INSTRUMENTO. AS. 2018 a marzo del 2019.. BI O. atendidas en el Hospital de Apoyo Chepén desde enero del. La información fue recolectada mediante ficha de recolección. CI. de datos elaborada por la investigadora, y que permitió obtener la información de las variables dependientes e independiente. DE. de las gestantes con ITU.. CA. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. TE. Se solicitó al área de investigación del Hospital de Apoyo. BI. BL. IO. Chepén el permiso para realizar el trabajo de investigación (Ver Anexo 2) Se solicitó al servicio de Estadística, la lista del número de todas las historias clínicas con diagnóstico definitivo de ITU y posteriormente se revisó la historia clínica de las mismas gestantes en la sección de archivo para obtener la información. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(30) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. requerida: Edad, lugar de procedencia, número de gestación, urocultivo y antibiograma mediante una ficha de recolección de. IC AS. datos. (Ver Anexo 3). 2.7.2. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. LO. G. La información que se recolectó mediante una ficha de recolección de datos, se almacenó en una base de datos del. estadístico SPSS versión 25. BI O. programa Excel 2017, el análisis se realizó mediante el paquete. AS. La información se presentó en gráficos y tablas según la. EN CI. naturaleza de las variables, para la prueba de hipótesis se. BI. BL. IO. TE. CA. DE. CI. utilizó Prueba de Chi cuadrado.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(31) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. III. RESULTADOS. ANÁLISIS UNIVARIADO. EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. 3.1.. P=0,257. CI. Fig 1. Frecuencia de gestantes con ITU atendidas por grupo etario en. DE. el Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. CA. En la Fig 01. se observa que 69 (100.0%) de gestantes que conformaron. TE. la muestra, el 28 (40.6%) gestantes estuvieron comprendidas entre las edades de 21 a 30 años, 20 (20.0%), fluctuaron entre las edades de 31. BI. BL. IO. a 40 años de edad, 16 (23.2%) fueron menores de 20 años y solo 5 (7.2%) fueron mayores de 40 años. Al evaluar la edad, se encontró que no presentaba una distribución estándar (shapiro wilk = 0.01), por tanto, la mediana de edad fue de 27 años, con un rango intercuartilico entre 21-30 años.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(32) EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. CI. P=0,180. DE. Fig 2. Frecuencia de gestantes con ITU, por el lugar de procedencia;. CA. Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. TE. En la tabla 2, se observa que de 69 (100.0%) de gestantes que. IO. conformaron la muestra, 50 (72.5%) gestantes fueron del mismo. BI. BL. Chepén; 4(5.8%) de Chequen, 3 (4.3%) Pueblo Nuevo y Santa Rosa y en menor porcentaje provienen de Pacanga, Ciudad deDios, Villa Hermosa, San Gregorio, Pacaguilla, Santa Rosa y San José de Moro.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(33) AS. P= 0,056. BI O. LO. G. IC AS. Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. EN CI. Fig 3.. Frecuencia de gestantes con ITU, según el número de embarazo;. CI. Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. DE. En la Fig 3., sobre número de embarazo, se observa que de 69 (100.0%) de gestantes que participaron en la muestra, 28 (40.6%) de. CA. gestantes presentaron ITU en la primera gestación; 19(27,5%) en la. TE. segunda gestación; 14 (20.3%) en la tercera gestación; 6 (8.7%) en la. IO. cuarta gestación y solo 1 (1.0%) en la quinta y sexta gestación. BI. BL. respectivamente.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(34) EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. CI. Fig 4. Frecuencia de los gérmenes aislados en gestantes con ITU, por características del cultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-. BI. BL. IO. TE. CA. DE. marzo 2019.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(35) EN CI. AS. BI O. LO. G. IC AS. Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. CI. P= 0,002. DE. Fig 5. Frecuencia de gestantes con ITU positivo, por bacterias aisladas. TE. CA. en el urocultivo; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. En la Fig 5. con respecto a las bacterias aisladas de los urocultivos, se. BI. BL. IO. observa que la E. coli, representa el 71.01% de los gérmenes aislados, seguido por especies de Proteus sp. 7.25%; Staphylococcus aureus coagulasa negativo con 5.8%; las especies de Enterobacter, Citrobacter y Enterococos con 4,35% y en menor porcentaje se encuentra Staphylococcus aureus cuagulasa positivo (2,9%).. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(36) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. ANÁLISIS BIVARIO. G IC AS. 3.2.. Tabla 1. Distribución de las especies de bacterias aisladas de gestantes con ITU positivo, por perfil de resistencia antibiótica; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. (PARTE 1). 3. 6. O. 3. CI. 1. DE. Staphylococc us aureus Enterococos sp.. 9. TE. 7. 6. 1. 14. 1. 1. 1. Ceftazidim Ampi a-Acido Cefa cilinaclavulámic clor Sulba o ctam. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 5. 12. 12. 1. 1. 2 9. 2. 6. 15. 5. 3. 1. BI. BL IO. 4. 10. 1. CI. 1. 3. 9. 1. 1. Enterobacter sp. Citrobacter sp. Staphylococc us coagulasa negativo. BI. 9. 1. Proteus sp.. TOTAL. 7. AS. 3. Aztr Norflo Trimetro Ciprofl Genta Ácido Clora eona xacin pimoxacina micin nalidixic nfenic m o sulfamet a o ol oxazol. EN. Escherichia coli. Cefu Levoflo Ceftri Cefot Amoxicilin roxi xacina axona axim a-Ac. ma a clavulámic o. CA. BACTERIA AISLADA. LO. ANTIBIÓTICO RESITENTE. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis.. 2.

(37) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. G IC AS. Tabla 1. Distribución de las especies de bacterias aisladas de gestantes con ITU positivo, por perfil de resistencia. LO. antibiótica; Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019. (PARTE 2). 3. Proteus sp.. 1. 1. 9. 1. 1. DE. 1. CI. 1. EN. 1. CA. Staphylococc us aureus Enterococos sp.. 4. 4. 1. 11. 1. 1. 1. 2. 2. 1. 2. 4. 1. 4. 2. 2. Mer ope ne m. 1. 1 1. 1. 1 2. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 3. 2. 3. 1. 3. 2. BI. BL IO. TOTAL. 1. AS. 2. CI. Escherichia coli. Enterobacter sp. Citrobacter sp. Staphylococc us coagulasa negativo. Oxacili Azitro Nitrofuran Cefoperazon Cefoxi Cefa na micina toina a-Sulbactam tina zolin. BI. Furazo Tetracic Ofloxa Ampi Clindam Penicil Eritromi Ceftaz lidona lina cino cilina icina ina cina idima. TE. BACTERIA AISLADA. O. ANTIBIÓTICO RESISTENTE. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis.. 1.

(38) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Tabla 2. Distribución de los cultivos resistentes de gestantes con ITU positivo, según el antibiótico usado; Hospital de Apoyo Chepén, enero. ANTIBIÓTICO. IC AS. 2018-marzo 2019. CULTIVOS RESISTENTES n =52 (Nº). EN CI. CI. DE CA TE IO BL. 23,1 21,2 17,3 17,3. 7 6 5 5 4 4 4 4 4 3 3. 13,5 11,5 9,6 9,6 7,7 7,7 7,7 7,7 7,7 5,8 5,8. 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1. 5,8 5,8 5,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,8 1,9 1,9 1,9 1,9. BI. CefoperazonaSulbactam. LO. BI O. 12 11 9 9. 28,8 26,9. G. 15 14. AS. Acido nalidixico Trimetropimsulfametoxazol Ciprofloxacina Ampicilina Cefotaxima Amoxicilina-Acido clavulámico Ceftriaxona Gentamicina Cloranfenicol Norfloxacino Levofloxacina Furazolidona Penicilina Eritromicina Tetraciclina Nitrofurantoina Ceftazidima-Acido clavulámico Oxacilina Cefoxitina Nitrofurantoina Aztreonam Ampicilina-Sulbactam Cefazolin Ceftazidima Azitromicina Clindamicina Clindamicina Cefaclor Ofloxacino Meropenem. (%). 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(39) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Tabla 3. Distribución de perfil de resistencia de Escherichia coli de gestantes con ITU;. 10(25,6) 9(23,1). 14(28,6) 8(16,3). 1(2,9) 5(14,3). 9(23,1) 7(17,9) 6(15,4) 6(15,4) 3(7,7) 3(7,7) 3(7,7) 3(7,7) 2(5,1). 1(2,0) 12(24,5) 19(38,8) 8(16,3) 2(4,1) 8(16,3) 8(16,3) 0(0) 8(16,3). 2(5,7) 3/8,6) 4(11,4) 4(11,4) 1(2,9) 0(0) 5(14,3) 0(0) 0(0). 2(5,1) 2(5,1) 2(5,1) 1(2,6) 1(2,6) 1(2,6) 1(2,6). 3(6,1) 5(10,2) 1(2,0) 22(44,9) 4(8,2) 7(14,3) 10(20,4). 2(5,7) 0(0) 3(8,6) 5(14,3) 0(0) 1(2,9) 2(5,7). 1(2,6) 1(2,6) 1(2,6) 1(2,6) 1(2,6) 0(0) 0(0). 4(8,2) 1(2,0) 4(8,2) 0(0) 1(2,0) 20(40,8) 22(44,9). 1(2,9) 0(0) 6(17,5) 0(0) 3(8,6) 5(14,3) 1(2,9). CI DE. INTERMEDIO Nº (%) 6(17,1) 2(5,7). AS. BI O. LO. G. SENSIBLE Nº (%) 9(18,4) 18(36,7). BI. BL. IO. TE. CA. Ácido nalidixico Trimetropimsulfametoxazol Ciprofloxacina Amoxicilina-Acido clavulámico Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Gentamicina Cefuroxima Levofloxacina Norfloxacino Tetraciclina Ceftazidima-Acido clavulámico Furazolidona Cefoxitina Cefazolin Nitrofurantoina Meropenem Ampicilina-Sulbactam CefoperazonaSulbactam Cloranfenicol Penicilina ceftazidima Oxacilina Ofloxacino Amikacina Aztreonam. RESISTENTE Nº (%) 14(35,9) 10(25,6). EN CI. ANTIBIÓTICOS. IC AS. Hospital de Apoyo Chepén, enero 2018-marzo 2019.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(40) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. IV.. DISCUSIÓN. Este estudio se realizó con la finalidad de identificar los agentes. IC AS. patógenos que suelen ser aislados con más frecuencia en una población de mujeres gestantes; así como determinar el perfil de resistencia de los mismos haciendo hincapié en los antibióticos utilizados para el. LO. G. tratamiento rutinario de una infección del tracto urinario durante el período. BI O. del embarazo en el Hospital de Apoyo Chepén de La libertad.. Al analizar la distribución de las gestantes según el grupo etario. AS. en la Tabla Fig 1., se puede observar que el mayor porcentaje de. EN CI. embarazadas con ITU positivo tienen entre 21 y 30 años con 28(40,6%) casos de un total de 69 estudiados al igual que en la mayoría de. CI. investigaciones; como es el caso de Campos (2017) quien encuentra. DE. como edad promedio 24,3 años. Este estudio se diferencia con el realizado en la clínica de la mujer en Ecuador (Chávez, 2016) y en el. CA. Hospital Cayetano Heredia de Piura (Falla,2015) donde predominan las. TE. edades comprendidas entre 31 a 35 años con 31,58% y 44,7% respectivamente. En esta investigación la población de menores de 20. IO. años ocupa un lugar considerable con 16 muestras (22,3%); lo cual. BI. BL. coincide con la investigación de Romero y col. (2019) en Santiago de Chile, donde se reportan casi la mitad (48,44 %) de embarazos con ITU en adolescentes.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(41) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Es importante aclarar que en la investigación no se hizo distinción entre mujeres con o sin síntomas como en otros estudios de. IC AS. ITU provocada por bacteriuria asintomática; por lo que los urocultivos y antobiogramas de la muestra incluye cistitis, pielonefritis y asintomáticos. La bacteriuria asintomática fue detectada al realizar los análisis. LO. G. correspondientes a la batería de gestantes que incluye el examen. completo de orina y tanto la cistitis como la pielonefritis ya fueron. BI O. descartadas cuando la paciente acudió al hospital debido a que. AS. presentaba síntomas.. EN CI. Al Hospital de Apoyo Chepén acuden personas de diferentes lugares incluyendo provenientes de la provincia de Cajamarca (San. CI. Gregorio) como se puede evidenciar en la anexo 05, observando que el. DE. 50 (72,5%) de casos son de la misma ciudad de Chepén lo cual se diferencia con mayor claridad en la Fig. 2, de la misma manera reporta. CA. Campos y col, (2013) en un estudio realizado para determinar los factores. TE. de riesgo en gestantes, resultan con ITU el 72,9% de gestantes provenientes del mismo Callao. En Chepén, el otro 27,5% son de la. IO. periferie los cuales acuden generalmente debido a que en los. BI. BL. establecimientos que se atienden no cuentan con el servicio de laboratorio para realizar urocultivo y antibiograma, por lo que son derivados a este hospital.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(42) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. En cuanto a la relación entre el número de embarazo con el desarrollo de una ITU, la Fig 3. reporta 28 (40,6%) casos de ITU en. IC AS. mujeres que se encuentran gestando por primera vez, pudiendo comprometer el bienestar materno, fetal y neonatal; coincidiendo con un trabajo realizado en el Hospital de Nueva Granada en Colombia que. LO. G. determinan que el 58.92% de gestantes con ITU son primíparas (Villabona, 2013), en el Hospital Santa Rosa de Piura, se reporta como. BI O. mayor porcentaje (33.3%) de ITU a las primíparas (Ordinola, 2018); en el Hospital de San Juan de Lurigancho la investigadora Soto, (2017) llega a. AS. la conclusión que el 53.8% de gestantes primípara desarrollan ITU; en. EN CI. otro estudio en el Hospital San José del Callao a gestantes adolescentes. CI. se concluye que las primigestas alcanzan el 78.7% (Marín, 2015).. DE. El desarrollo de ITU en la embarazada por primera vez implica un conjunto de cambios físicos y hormonales; la progesterona va a. CA. provocar un efecto de relajación del músculo liso y se suma a la. TE. obstrucción mecánica por la dextro-rotación del útero grávido, además la tasa de filtración glomerular aumenta un 40 – 50% y el flujo sanguíneo. IO. renal aumenta un 60 – 80%, incrementando la concentración urinaria de. BI. BL. glucosa y la alcalinidad de la orina lo que facilita el crecimiento bacteriano (Purizaca, 2010).. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(43) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. Con respecto a la clasificación microbiológica, se determina en la Fig.4 que el 88,96% de los casos aislados son enterobacterias Gram. IC AS. negativas: E. coli, Proteus sp., Enetrobacter sp. y Citrobacter sp. y el 13,04% corresponde a bacterias Gram positivas, representadas por el. LO. G. género Staphylococcus y Enterococos sp.. De acuerdo a la distribución en la Fig 5., se informa que el. BI O. germen causal más frecuente de las ITU es E. coli con un 71% de los aislamientos; al igual que Pavón (2013) determina que en el Hospital de. AS. Nicaragua E. coli es el causante del 76,7% de los casos ; en otro estudio,. EN CI. Ballesteros y col (2015) en Mexico, logran la identificación y antibiograma mediante el equipo Microscan Autoscan-4 reportando a E. coli (55.55%). CI. como el microorganismo mayormente aislado en muestras positivas de. DE. urocultivo; Quiros, (2018) en un estudio realizado en gestantes en Lima concluye que de todas las pacientes gestantes se reporta el aislamiento. CA. de 110 microorganismos siendo E. coli responsable del 70 (63.6%) de. TE. casos positivos; en Trujillo-Perú, Rodríguez et al. (2010) registran a E, coli como la bacteria que causa el mayor número de ITU en gestantes con. IO. bacteriuria asintomática (57,9%) seguido de S. aureus (31,58%). En este. BI. BL. estudio se pudo identificar que otros bacilos Gram negativos son causantes también de estas infecciones reportando a Proteus sp (7,2%), Enterobacter sp. (4,3%), Citrobacter sp.(4,3%); encontrando Quiros (2018) a Enterococcus sp. (5.45%) P. mirabilis. (3.64%) y E. aerogenes. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(44) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. (0.91%) por lo que se puede mencionar que estas bacterias causan ITU. IC AS. pero con menor frecuencia.. En menor porcentaje se observó en este estudio, a los cocos Gram positivos (Anexo 8), S. aureus coagulasa negativo (5,8%), S.. LO. G. aureus (2,9%) y Enterococos sp. (4,3%); en Bogotá Herrera, (2018) hace un estudio en gestantes y concluye que E. faecalis representa el 7,9%. BI O. luego de E.coli (71,4%). En el Hospital Belén de Trujillo, Gutierrez (2010) no encontró agentes etiológicos Gram positivos en gestantes con ITU,. AS. difiriendo de este estudio. Gómez (2015) encuentra las especien de S.. EN CI. saphrophyticus y S. epidermidis con 2,2% y 1,7% respectivamente en gestantes; siendo la vía de infección predominante por ascenso de. DE. CI. gérmenes de vejiga, aparato genital o región perianal.. Con respecto al perfil de resistencia bacteriana, en la Tabla 1. se. CA. muestran los diferentes antimicrobiano usados en el Hospital de Apoyo. TE. Chepén, y se puede observar que E. coli ha adquirido resistencia a la mayoría de antibióticos, mientras que los otros especímenes presentan. IO. cultivos con menor resistencia, datos que actualmente llaman la atención. BI. BL. porque se relacionan con la mala prescripción de estos medicamentos.. La investigación ha demostrado que de 52 cultivos que presentan resistencia; dentro de los antibióticos con mayor frecuencia en la resistencia está el Ácido nalidixico en 15 cultivos (28,8%); Trimetropim31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..

(45) Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo. sulfametoxazol con 14 cultivos (26,9%) y Ciprofloxacina en 12 cultivos (23,1%); en menor porcentaje están Ampicilina (21,2%), Cefotaxima. IC AS. (17,3%), Amoxicilina-Acido clavulámico (17,3%) y Ceftriaxona (13,5%), lo que coincide con diversas investigaciones por ejemplo en la tesis realizada por (Vergara, 2018) en el Hospital de Iquitos, demuestra que. LO. G. ácido nalidixico presenta mayor resitencia con 69,9%, Trimetropimsulfametoxazol (61,81%), Ciprofloxacino (50,90%) y Norfloxacino siendo que éste último no coincide con la investigación. BI O. (56,36%). AS. realizada ya q solo presento una resistencia del 7,7%.. EN CI. Siendo E. coli el uropatógeno aislado con mayor frecuencia en este estudio, se evidencia que presenta mayor sensibilidad antibiótica. CI. tanto a Aztreonam como a Nitrofurantoina en un (44,9%), seguido de Amikacina (40,8%), de Ceftriaxona (38,8%), ciprofloxacina (28,6%); (24,5%);. DE. Cefotaxima. Acido. nalidixixo(18,4%);. siendo. estos. CA. antimicrobianos usados comúnmente en el tratamiento de ITU en gestantes; en un estudio a gestantes realizado en Bogotá por (Gómez,. TE. 2015), E.coli presenta sensibilidad a Ampicilina (61,3%); a Nitrofurantoina. IO. (92,2%); Quirós, demuestra que Nitrofurantoina es (100%) sensible a. BI. BL. E.coli aislado en gestantes en una clínica de Lima el 2018 y resistente a Trimetropim-sulfametoxazol (62.82%).. En la Tabla 3. se aprecia también la resistencia de E.coli presentando. mayor. resistencia. Acido. nalidíxico,. Trimetropim32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis..