Efecto de la infección por Helicobacter pylori sobre la velocidad de crecimiento en escolares.
Tesis que como uno de los requisitos para obtener el título de: Doctora en Ciencias de la Salud Pública con Área de concentración en Epidemiología presenta María Ximena Duque López.
Director de tesis: Dr. Pelayo Correa
Asesores: Dr. Robertino Mera, Dr. Javier Torres López, Dr. Eduardo Lazcano Ponce.
Doctorado en Ciencias de la Salud Pública con área de concentración en Epidemiología
Introducción
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones bacterianas crónicas más frecuentes en los humanos, se encuentra presente en más del 50% de la población mundial (1). En México, de acuerdo a los resultados de la Encuesta Serológica Nacional realizada en 1988 la prevalencia de anticuerpos contra H. pylori en niños de 5 a 9 años de edad se estimó en 42.5% y entre los niños de 10-14 años en 55.3% (2).
Se sabe que en países en desarrollo la prevalencia y la tasa de adquisición de la infección es mayor que en los países desarrollados (1,3,4) y que la infección se adquiere a edades más tempranas, aunque pocos estudios se han diseñado para evaluar la edad de adquisición de la infección y una aproximación de la tasa de incidencia ha sido obtenida generalmente a través de las frecuencias de la infección edad (5,6). La infección por H. pylori se ha asociado con varias enfermedades en adultos, especialmente gastritis crónica, úlcera péptica, úlcera duodenal y carcinoma gástrico. Aunque esta infección se adquiere generalmente en los primeros años de la vida, la historia natural de la infección aguda (5,6) y las consecuencias para la salud en los niños aún son poco conocidas (7).
Por lo tanto, es necesario continuar con la realización de estudios de investigación sobre la historia natural de la infección aguda en niños y sobre el efecto de la infección en la salud de la población infantil, para avanzar en el conocimiento de la evolución de la infección y en el cuáles serían las posibles medidas preventivas contra la adquisición de la infección o en su caso, la pertinencia de su tratamiento a edades tempranas.
afectación del crecimiento en niños con infección por H. pylori y con anemia por deficiencia de hierro (11, 15-17). El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la infección por H. pylori sobre la velocidad de crecimiento en población escolar de bajo nivel socioeconómico; tomando en cuenta el estado nutricio de micronutrientes relacionados con el crecimiento y con la infección. Para lograr este objetivo, se planeó la realización de un estudio longitudinal que permitiera conocer el comportamiento de la infección en edad escolar en cuanto a su frecuencia, tasa de incidencia, tasa reversión espontánea y factores asociados con estos eventos; así como evaluar el efecto de la infección sobre la velocidad de crecimiento. Se seleccionó a una población de bajo nivel socioeconómico, que la mayor parte del tiempo comparte un ambiente similar en dos internados-escuelas y una escuela de participación social con horario extendido, coordinadas por la Secretaría de Educación Pública, en la Ciudad de México (18). En estas escuelas, los niños reciben sus alimentos y permanecen en el internado de lunes a viernes o en la escuela con un horario de 7:00 am a 5:00 pm. La realización del estudio con esta población homogénea y en un ambiente similar, permitió evaluar la hipótesis con menor interferencia de los factores socioeconómicos y dietarios.
Referencias
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Infección por H. pylori en una cohorte de escolares: Prevalencia, incidencia y
eliminación espontánea.
Duque X1, Vilches J1, Mera R2,Trejo-Valdivia B3, Goodman K4, Mendoza ME1,
Navarro F1, Roque V1, Moran S5, Torres J1, Correa P6.
1Unit of Medical Research in Infectious and Parasitic Diseases. Mexican Institute of
Social Security, Mexico City, Mexico.
2 GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, North Carolina.
3 Center for Research in Evaluation and Surveys, National Institute of Public
Health, Cuernavaca, Morelos, Mexico.
4 Facultad de Medicina, División de Gastroenterología, Universidad de Alberta,
Edmonton, Alberta, Canadá.
5 Laboratory of Research in Gastroenterology, Mexican Institute of Social Security,
Mexico City, Mexico.
6 Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Vanderbilt University
Medical Center, Nashville, Tennessee.
Correspondence: Ximena Duque, address for correspondence: Av. Insurgentes
Sur No. 4031, Otawa 501, CP 14420, Col. Sta. Ursula Xitla, Mexico City, Mexico.
Fax and Phone 52-55-55734125, [email protected].
Resumen
Antecedentes y objetivo: La infección por H. pylori, es altamente prevalente y se adquiere principalmente durante la niñez; sin embargo, el conocimiento sobre su historia natural aún es insuficiente. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia, incidencia y la tasa de eliminación espontánea de la infección por H. pylori y el efecto de algunas variables de interés sobre estos eventos, en población escolar de bajo nivel socioeconómico en la Ciudad de México.
Participantes y métodos: Para la estimación de la prevalencia de la infección, participaron 940 escolares, usuarios de 3 escuelas-internados públicos, en la Ciudad de México. En el seguimiento, participaron 718 escolares, el estudio inicio en mayo del 2005 y finalizó en mayo del 2010. Al inicio del estudio y cada 6 meses, se realizó a los escolares prueba en aliento con urea marcada con 13C, se tomó muestra de sangre y mediciones antropométricas para evaluar su estatus de infección por H. pylori y estado nutricio. Se aplicó un cuestionario sobre
característica sociodemográficas. Se realizó el análisis estadístico utilizando regresión logística y modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Resultados: La prevalencia de la infección activa por H. pylori fue de 38.0% (IC95% 34.9 a 41.1). Mostraron mayor riesgo de presentar la infección en la medición basal, los escolares con estatura para la edad < - 1 DS en comparación a los escolares con estatura para la edad normal, RM 2.17 (IC95% 1.25 – 3.74); aquellos con hacinamiento en el hogar en comparación a los escolares sin
menor, en comparación a aquellos con madres que habían cursado algún grado de preparatoria o mayor escolaridad, HR 1.78 (IC95% 0.92 – 3.44).
Los escolares con anemia o deficiencia de hierro, quienes recibieron tratamiento de suplementación con hierro, presentaron una tasa mayor de eliminación
espontánea de la infección, HR 5.00 (IC95% 1.33 – 18.83), en comparación a aquellos escolares con estado nutricio de hierro normal al inicio del estudio. La tasa de eliminación espontánea de la infección fue menor en un 77% en los escolares con dos o más hermanos, en comparación a la de los escolares con solo un hermano o sin hermanos, HR 0.23 (IC95% 0.08 – 0.63).
Conclusión: Los resultados sugieren que la infección persistente, en esta
INTRODUCCIÓN
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) comúnmente se adquiere durante los 10 primeros años de vida (1). En países en desarrollo, estimadores típicos muestran que más del 80% de los adultos están colonizados con H. pylori y más del 50% de los niños están infectados a los 10 años de edad, comparado con estimadores típicos del 30% de los adultos y el 10% de los niños en países desarrollados (2). Lo cual se ha relacionado con el nivel socioeconómico y el saneamiento ambiental; incluso en poblaciones de un mismo país, un bajo nivel de ingresos se asocia con la adquisición de esta infección (3,4). En el tercer Estudio Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos, en personas entre los 6-19 años de edad, se encontró una prevalencia de infección por H. pylori de 25%. En la población México-Americana, la prevalencia fue de 42%, encontrándose mayor prevalencia de la infección en niños de familias con bajo nivel socioeconómico, en aquellos cuyas madres tenían un menor nivel de educación, y en aquellos que vivían en condiciones de hacinamiento (5). Estos factores de riesgo han sido reportados también en otros países como Bolivia, y en población de la frontera entre México y Estados Unidos (3,4). En México, a través de la encuesta seroepidemiológica sobre infección por H. pylori de 1988, se estimó una prevalencia nacional de 66% para la población en general; 20% en los niños menores de un año y 50 % antes de los 10 años. Se encontró diferencia en la prevalencia, de acuerdo al desarrollo económico de las regiones (86.1% en el sureste y del 47.1% en Noroeste de México) (6).
Frecuentemente, se ha considerado que una vez adquirida la infección por H. pylori, esta evoluciona hacia una infección crónica persistente (2,7); y que la eliminación espontánea de la infección es relativamente rara ya que la
Juárez, México y El paso, Texas, en niños de 6 a 24 meses; se encontró una reversión espontánea de la infección del 85% (9,10).
Aunque se ha confirmado asociación etiológica entre la infección por H. pylori y enfermedades gastrointestinales de gran impacto a nivel de salud pública como gastritis crónica activa, ulcera péptica y cáncer gástrico (11-14), la historia natural de esta infección, frecuentemente asintomática, ha sido poco estudiada y no se ha logrado una comprensión suficiente de la misma. Se sabe que la infección se adquiere principalmente en la niñez, pero se desconoce la edad específica de adquisición y los factores asociados a la persistencia de la misma (1,4). El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia, la incidencia y la tasa de eliminación espontánea de la infección por H. pylori en población escolar de bajo nivel socioeconómico en la Ciudad de México y estimar el efecto de los factores de interés en relación a estos eventos.
Materiales y Métodos Población de estudio
Participaron en la etapa basal del estudio 940 escolares con edad entre 5-13 años, de los cuales 718 tuvieron al menos un seguimiento 6 meses después de la medición basal, el status de infección por H. pylori al igual que el estado nutricio de hierro, se evaluó cada 6 meses. Los escolares incluidos son usuarios de 2 Escuela-Internados primarias públicas en la Ciudad de México; ellos permanecen durante 5 días de la semana en el Internado-Escuela, y durante el fin de semana o vacaciones están en sus casas. Y de un semi-internado, con horario de 7:00 am a 5 pm, en el cual los escolares reciben alimentos. El programa de
Escuelas-Internados es ofrecido por la Secretaría de Educación Pública, y se dirige a niños con problemas socioeconómicos en sus hogares.
informado autorizando la participación de sus hijos y adicionalmente, a los niños mayores de 7 años se les solicitó su asentimiento para participar en el estudio.
Diagnóstico y seguimiento de la infección por H. pylori
El diagnóstico de la infección se realizó mediante prueba en aliento, utilizando urea marcada con 13C. Una diferencia mayor o igual a 5 por mil entre los valores de las razones 13CO2/12CO2, basales y post- ingesta de 50 mg de urea marcada con 13C, se consideró como prueba positiva para H. pylori. Al momento de tomar las muestras los escolares se encontraban en ayuno de por lo menos 8 horas y no habían recibido tratamiento con antibióticos durante el último mes. Las muestras de aliento se analizaron en un espectrómetro de masas (BreathMat-plus™, Finnigan Bremen, Germany). La sensibilidad y especificidad de la prueba en escolares son mayores al 90% (9,13,15).
Factores relacionados con la infección
Análisis estadístico
Prevalencia de la infección y magnitud de asociación de las variables de interés Con la información basal, se estimó la prevalencia de la infección por grupos de edad y de acuerdo a las variables que se han reportado asociadas con la
infección. Se estimó el efecto de estas variables con la presencia de la infección por H. pylori al momento de la medición basal, usando para ello modelos de regresión logística y se evaluó la necesidad de incluir interceptos aleatorios para tomar en cuenta el efecto sobre los errores estándar de la correlación existente entre las observaciones, debida a la inclusión en la muestra de hermanos y por el cluster de escuela (19). En el modelo se estimó el efecto de las variables del niño: edad en años en la medición basal, variable categórica (menores a 9 años y
escolares de 9 a 13 años); género (femenino, masculino); indicadores
antropométricos de estatura para la edad, categorizada como niños con estado nutricio normal (≥ -1DS) y niños con desnutrición leve o moderada (< -1 DS) (17) e
índice de masa corporal, clasificando a escolares con IMC normal, o escolares con sobrepeso u obesidad, por edad y sexo, tomando los puntos de corte sugeridos por Cole et. al (20,21). Y estado nutricio de hierro, basado en la concentración de hemoglobina y de ferritina, clasificando a los escolares con estado nutricio de hierro normal (hemoglobina ≥12 g/dL y ferritna ≥ 12 ng/mL) y escolares con
Status de infección por H. pylori durante el seguimiento
Se incluyó en el análisis a escolares con al menos dos mediciones. El seguimiento de cada niño se planeó hasta que el escolar terminó su primaria o hasta mayo del 2010, fecha en que finalizó el estudio. Según los resultados obtenidos en las pruebas en aliento durante el seguimiento, la infección por H. pylori se clasificó en siempre positiva (resultado en la prueba de aliento positivo en todas las
mediciones), siempre negativa (resultado en la prueba de aliento negativo en todas las mediciones), e infección con cambios (resultados positivos y negativos en las pruebas en aliento). Se calculó el porcentaje de niños con los diferentes tipos de infección y el tiempo de seguimiento, por grupos de edad. En los casos en que se presentaron cambios en el status de la infección, se calculó el porcentaje de niños que presentó adquisición de la infección y el que presentó eliminación espontánea de la misma.
Incidencia y eliminación espontánea de la infección por H. pylori
A partir de los resultados basales sobre el status de infección por H. pylori, los escolares entraron a dos cohortes de seguimiento; una para evaluar la incidencia de la infección y otra para evaluar la eliminación espontánea de la misma. En escolares sin la infección por H. pylori al inicio del estudio, con los datos del
seguimiento se calculó la tasa de ocurrencia de la primera incidencia, dividiendo el número de casos nuevos (escolares con al menos un resultado positivo después de haber presentado una o más pruebas en aliento con resultado negativo), entre el tiempo de seguimiento de los individuos a riesgo (escolares sin la infección), el cual se contabilizó en meses como la diferencia entre la fecha del primer
eliminación de la infección entre el tiempo total de seguimiento de los sujetos a riesgo (casos prevalentes). El tiempo en riesgo se calculó en meses como la diferencia entre la primera fecha con resultado negativo y la fecha de la medición basal, en los casos; y para los niños que no presentaron la eliminación
espontánea de la infección, como la diferencia entre la fecha del último seguimiento menos la medición basal, divida entre 30.47 días.
En las observaciones en las que se presentaron mediciones faltantes durante el seguimiento, tanto para la adquisición de la infección como para eliminación espontánea de la misma, se contabilizó el tiempo en riesgo, asumiendo que el escolar no presentó cambios en su estatus de infección en las mediciones faltantes.
Se calculó la incidencia acumulada tanto para la adquisición de la infección como para la eliminación espontánea de la misma, utilizando el método de tabla de vida. Efecto de las variables relacionadas con la incidencia y la eliminación espontánea de la infección por H. pylori
Se reportan las tasas de adquisición de la infección y de eliminación de la misma en relación a factores de interés que se han reportado relacionados con la
infección por H. pylori, y se compararon mediante razones de riesgos crudas. Se realizó análisis múltiple, utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox, para estimar el efecto de los factores relacionados con la adquisición de la
infección y con la eliminación espontánea de la misma. Se evaluó la necesidad de incluir errores estándar robustos en los modelos de riesgos proporcionales de Cox, debido a la correlación entre observaciones a causa de la presencia de hermanos en la muestra y al cluster de escuela. Se evaluaron posibles interacciones (estado nutricio de hierro y estatura para la edad, escolaridad de la madre y estado nutricio de hierro, sexo y estado nutricio de hierro). Se realizó el diagnóstico de los
modelos.
RESULTADOS
Participaron en la medición basal 940 niños de 1,180 que fueron invitados a participar. El 58% de los participantes eran mujeres, ya que uno de los internados es sólo femenino. La mediana de la edad de los escolares al inicio del estudio fue de 9.0 (5.8 – 13.8) años. El 26% presentaron desnutrición leve o moderada según el indicador estatura para la edad y el 24% sobrepeso u obesidad según el IMC. El 68.4% de las madres de los participantes había cursado algún grado de secundaria o un grado inferior de escolaridad y el 31.6% algún grado de
preparatoria o mayor.
Prevalencia de infección por H. pylori y magnitud de la asociación con las
variables de interés
El 38.0% (IC95% 34.9 a 41.1) de los escolares presentó la infección por H. pylori. No se observó tendencia clara en la prevalencia de la infección con incrementos de edad (Z=1.63, p=0.104 prueba de tendencia); aunque se observa cierta
edad y número de hermanos. Los escolares con estatura para la edad menor a -1 DS presentaron un odds 2.17 veces mayor de presentar la infección en
comparación al odds para la infección de aquellos con estatura para la edad
normal, RM 2.17 (IC95% 1.25 – 3.74). Los escolares con hacinamiento en el hogar presentaron mayor riesgo de tener la infección que aquellos escolares sin
hacinamiento, RM 1.72 (IC95% 1.06 – 2.79): Los escolares de 9 o más años de edad al inicio del estudio presentaron mayor riesgo de tener la infección que aquellos de 8 o menos años, RM 1.60 (IC 95% 1.03 – 2.49). Y los escolares con dos o más hermanos tuvieron más riesgo de tener la infección, RM 1.49 (IC95% 0.92 – 2.41) que aquellos escolares con sólo un hermano o sin hermanos
(Tabla2).
Cambios en el status de infección por H. pylori
El cambio en el status de infección por H. pylori, se evaluó en 718 escolares con medición basal y al menos una muestra adicional para detección de infección por H. pylori. La mediana de seguimientos fue de 5 (rango 2-12), el 59.3% permaneció siempre negativo para la infección, el 29.0% siempre positivo y un 11.7%
presentó cambios en su estatus de infección (adquisición y/o eliminación
espontánea). La edad mediana al inicio del estudio fue de 9.1 (5.8 – 13.3) años tanto para aquellos siempre positivos para la infección durante el seguimiento, como para aquellos siempre negativos para la infección durante el seguimiento y de 7.8 (6.0 – 12.0) años, para aquellos que presentaron cambios en su estatus de infección (p<0.001). El tiempo de seguimiento de los escolares y el número de muestras para la detección de infección por H. pylori, dependió de la edad al inicio del estudio ya que las escuelas participantes son de educación básica Primaria y los escolares cambian de escuela cuando terminan la primaria. Los niños
durante el seguimiento se presentan en los niños de 8 o menos años de edad al inicio del estudio (Tabla 3).
De los 84 escolares que presentaron cambios en su status de infección por H. pylori durante el seguimiento, 61 (72.6%) corresponden a casos incidentes para la infección y 23 (27.4%) a eliminación espontánea de la infección. De los 61 casos incidentes, 18 (29.5%) corresponden a una infección persistente (al menos dos mediciones consecutivas con resultado positivo en la prueba en aliento), 26 (42.6%) a una infección transitoria (resultado negativo en la prueba en aliento después de la primera determinación con resultado positivo), 17 casos (27.9%) presentaron una incidencia de la infección que no pudo clasificarse ya que su seguimiento terminó cuando se presentó la incidencia. De los 23 casos con eliminación espontánea de la infección, 7 (30.4%) presentaron una eliminación de la infección persistente (al menos dos resultados consecutivos negativos en la prueba en aliento), 8 (34.8%) presentaron eliminación transitoria de la infección (resultado positivo en la prueba en aliento siguiente al primer resultado negativo) y en 8 (34.8%) de los casos, no se pudo clasificar la eliminación de la infección, ya que su seguimiento terminó una vez presentó la eliminación espontánea de la infección.
Incidencia de la infección por H. pylori durante el seguimiento
Los escolares libres de la infección por H. pylori al inicio del estudio (n=583), fueron incluidos en este análisis, sin embargo 96 de ellos únicamente tuvieron la medición basal debido principalmente a que salieron de la escuela. El seguimiento se realizó por un tiempo promedio de 1.6±1.4 años (mínimo 0.0 hasta máximo 5.7 años). Durante el seguimiento adquirieron la infección 61 escolares, 27% (IC95% 20 – 36%). La tasa cruda de incidencia fue de 6.36 casos en 100 años-persona. Las variables con mayor efecto sobre la incidencia en el análisis univariado fueron el estado nutricio basal de hierro, y la escolaridad de la madre. Los escolares con deficiencia de hierro y/o anemia, quienes fueron suplementados con hierro,
cursado hasta secundaria o un grado inferior, tuvieron mayor tasa de incidencia, HR 4.69 (CI95% 0.66 – 33.20) que la de los escolares con madres que habían cursado algún grado de preparatoria o un grado mayor de estudios (Tabla 4). Estas mismas variables mostraron el mayor efecto sobre la incidencia en el
análisis múltiple; aquellos escolares con deficiencia de hierro y/o anemia, quienes recibieron suplementación con hierro, adquirieron la infección a una tasa 2.39 (CI 95% 1.29 – 4.44) veces mayor que la de los escolares con estado nutricio de hierro normal al inicio del estudio. Los escolares con madres con escolaridad de secundaria o menor, adquirieron la infección a una tasa mayor que los escolares cuyas madres cursaron algún grado de preparatoria o mayor, HR 1.78 (CI 95% 0.92 – 3.44) (Tabla 5).
Eliminación espontánea de la infección por H. pylori
Los escolares con la infección por H. pylori al inicio del estudio (n=357), fueron incluidos en este análisis; sin embargo, 126 de ellos únicamente tuvieron la medición basal debido principalmente a que salieron de la escuela. El
seguimiento se realizó por un tiempo promedio de 1.4±1.5 años (mínimo 0.0 hasta máximo 5.0 años), 23 escolares eliminaron espontáneamente la infección durante el seguimiento, 25% (IC95% 15% – 39%). Se estimó una tasa cruda de
eliminación espontánea de 4.34 casos, por cada 100 niños seguidos por un año. Las variables con mayor efecto sobre la eliminación espontánea de la infección en el análisis univariado fueron el estado nutricio de hierro, número de hermanos y edad. Los escolares con deficiencia de hierro y/o anemia en la medición basal, quienes recibieron suplementación con hierro, presentaron una tasa de
eliminación espontánea de la infección mayor que la de aquellos escolares con estado nutricio de hierro normal, HR 6.20 (CI 95% 2.35 – 16.34). Los escolares con dos o más hermanos tuvieron una tasa de eliminación espontánea de la infección menor en 76% en relación a la tasa de eliminación de aquellos sin
hermanos o con sólo 1 hermano, HR 0.24 (CI 95% 0.09 - 0.64). Los escolares de 9 y más años tuvieron menor tasa de eliminación de la infección que la de los
En análisis múltiple, los escolares con deficiencia de hierro y/o anemia, quienes recibieron suplementación con hierro, presentaron eliminación espontánea de la infección a una tasa mayor que la tasa de eliminación de los escolares con estado nutricio de hierro normal, HR 5.00 (CI 95% 1.33 – 18.83); los escolares con dos o más hermanos tuvieron una tasa de eliminación espontánea de la infección menor en 77% en comparación a la tasa eliminación espontánea de la infección de los escolares sin hermanos o con sólo 1 hermano, HR 0.23 (CI 95% 0.08 - 0.63 (Tabla 6).
La correlación entre las observaciones debida a la presencia de hermanos en la muestra mostró ser una variable con efecto estadísticamente significativo sobre las estimaciones y su inferencia estadística, pero la correlación debida a asistir a una de las 3 escuelas participantes no, por lo tanto en el modelo de regresión logística, se introdujo un intercepto aleatorio por grupo dado por los hermanos y en los modelos de Riesgos Proporcionales de Cox se utilizaron, para la estimación de los efectos, errores estándares robustos debidos a esta misma variable. Ninguna de las interacciones evaluadas mostró un efecto significativo.
DISCUSIÓN
Prevalencia de la infección por H. pylori y magnitud de la asociación de las variables de interés con la presencia de la infección en la medición basal
Los factores de riesgo consistentemente reportados para la presencia de la infección por H. pylori, se relacionan con un bajo nivel socioeconómico: baja escolaridad de la madre, hacinamiento, menores ingresos, malas condiciones de la vivienda y de saneamiento ambiental; y con una mayor posibilidad de
transmisión de la infección: hacinamiento y presencia de hermanos de edad cercana al niño índice (3, 5-8, 11). Consistentemente con lo reportado en otros estudios, en este estudio las variables con mayor efecto sobre la presencia de infección activa por H. pylori fueron baja estatura para la edad, hacinamiento en el hogar, tener dos o más hermanos y la edad.
Incidencia de la infección por H. pylori
La tasa de incidencia de 6.36 casos por 100 personas-año, en la población de nuestro estudio, es alta, y similar a las tasas de incidencia reportadas en países en desarrollo, entre 3 -18% por año (25,26, 27) y en población Hispana entre los 2 a 17 años de edad, en San Francisco, Estados Unidos, para la que se reportó una tasa de incidencia de 5.3% (27). En comparación a tasas que van entre el 0.2 al 1.9% por año en población de países desarrollados (1,14,25,26). En la cohorte histórica del estudio Bogalusa; LA, USA, en la que se siguió a niños entre 1-3 años de edad hasta los 18 – 23 años, se encontró una tasa cruda de incidencia de 1.4% por año, la mayor incidencia se presentó entre los niños de 4 a 5 años
(2.1%) y se estimó una tasa cruda de seroreversión de 1.1% por año (1). En nuestro estudio, el grado de escolaridad de la madre mostró efecto sobre la adquisición de la infección, presentándose una menor incidencia en escolares cuyas madres habían cursado algún grado de preparatoria o mayor de estudios, en relación a los escolares con madres de menor escolaridad; este efecto se ha encontrado en otros estudios y posiblemente se deba a un mejor nivel
presentaron baja estatura para la edad, en comparación al 29% en los hogares con madres de menor escolaridad.
En este estudio se estimó una tasa mayor de incidencia de la infección en los niños con deficiencia de hierro y/o anemia, quienes recibieron suplementación con hierro, en comparación a la tasa de incidencia de los niños con estado nutricio normal de hierro. Incluso se pudo observar una tendencia hacia una mayor tasa de incidencia en los niños que presentaron deficiencia de hierro y/o anemia en las dos primeras mediciones (basal y a los 6 meses), HR 7.93 (IC 95% 2.28 -27.56), y HR 2.18 (IC 95% 1.18 – 4.01), en los escolares que presentaron deficiencia de hierro y/o anemia en una de las dos primeras mediciones, en relación a los escolares con estado nutricio normal de hierro en las dos primeras mediciones (datos no mostrados). Los escolares recibieron tratamiento de suplementación con hierro en caso de presentar deficiencia de hierro y/o anemia ya sea en la medición basal o durante el seguimiento, conservando la mayoría de ellos un estado nutricio normal de hierro post-tratamiento. Estos resultados sugieren que los escolares con deficiencia de hierro y/o anemia presentan mayor susceptibilidad para adquirir la infección, incluso después de recibir tratamiento de suplementación con hierro. Sin embargo, también los escolares con deficiencia de hierro y/o anemia al inicio del estudio quienes recibieron suplementación con hierro, mostraron una tasa mayor de eliminación espontánea de la infección por H. pylori. La mayoría de estudios han reportado que la infección por H. pylori se asocia con deficiencia de hierro y/o anemia debido a los requerimientos de hierro de la bacteria y a su capacidad para adquirirlo (5,22,28-30). Sin embargo, los mecanismos que explican esta
asociación aún no han sido claramente determinados (28,29,31). En niños con anemia, se ha reportado infección por H. pylori con cepas que tienen mayor habilidad para captar el hierro que las cepas de H. pylori identificadas en los no anémicos (31). Nuestros resultados sugieren mayor susceptibilidad hacia la adquisición de la infección en niños deficientes de hierro, a pesar de haber
respuesta inmune cuando el estado nutricio de hierro mejora (32). Por otro lado, algunos autores han reportado que la viabilidad de la bacteria es diferente de acuerdo a la disponibilidad de hierro, y que su susceptibilidad depende de la etapa de crecimiento de las colonias; a pesar de que la bacteria cuenta con varios
mecanismos de regulación para la captación y almacenaje de hierro (33). Las asociaciones encontradas en nuestro estudio, podrían relacionarse con un efecto crónico de la deficiencia de hierro, en la cohorte de niños sin la infección al inicio del estudio: incremento en la susceptibilidad de adquirir la infección y un posible efecto agudo de la mejoría en el estado nutricio de hierro, en la cohorte de niños con la infección al inicio del estudio: incremento en la posibilidad de presentar eliminación espontánea de la infección. Sin embargo, se requieren más estudios sobre el tema con fin de evaluar estas posibilidades.
Eliminación espontánea de la infección por H. pylori
La tasa de eliminación espontánea de la infección, en nuestro estudio es alta, 4.34 en 100 niños / año, lo que sugiere que este evento aún en edad escolar y en población que presenta factores de riesgo para la infección, no es raro. En el estudio, de la cohorte histórica de Bogalusa, la tasa de eliminación espontánea de la infección fue de 1.1% por año, los factores más importantes en esta diferencia además del debido a una mayor exposición a la bacteria en países en desarrollo, pueden ser la diferencia en la edad de los grupos estudiados (1-23 años vs. 5-13) y el tipo de prueba usado para el monitoreo de la infección (anticuerpos IgG contra H. pylori vs. prueba en aliento con urea marcada con 13C). La prueba en aliento detecta infección activa y las pruebas serológicas pueden detectar tanto una infección activa como una exposición pasada en la que aún los niveles de anticuerpos se encuentran elevados (15). En un estudio realizado en Japón en niños (6 a 19 años), en el cual se tomaron muestras en 1986 y en 1994 a la misma población, se observó una tasa de seroreversión de 1.8% y de seroconversión de 1.1%, por año (34). Se han reportado mayores tasas de incidencia y de
los 6 meses de edad hasta los dos años, se encontró una incidencia de infección por H. pylori de 27 casos por 100 niños/año, sin embargo, en el 85% de éstos niños se presentó eliminación de la infección durante el período de seguimiento y de ellos el 19% se reinfectó (9,10) En un estudio, en el que se siguió a infantes desde los 6 hasta los 30 meses de edad, mediante prueba en aliento con urea marcada con 13C, en Perú, se encontró que la infección no fue persistente, lo que sugiere una tasa alta de adquisición a pesar de que la prevalencia puede ser baja (35). En población de una reserva indígena Apache, en Estados Unidos (2), se siguió a niños en una cohorte de nacimiento hasta los 2 años de edad y en otra cohorte a niños entre los 2 – 11 años. En la cohorte de nacimiento se encontró una incidencia de la infección del 54.4% durante el primer año de edad, el 15.9% se clasificó como una infección transitoria por presentar seroreversión y 38.5% como infección persistente. En la cohorte de niños de 2 – 11 años de edad, el 69.4% presentó anticuerpos para H. pylori al inicio del estudio, la seropositividad fue mayor en los niños mayores de 6 años; durante un año de seguimiento el 20.6% serorevirtió y el 33.3% seroconvirtió. Al comparar la reversión en estas dos cohortes, los autores encuentran que el fenómeno de reversión decrece con la edad (2). Haggerty et al. en niños menores de 2 años, participantes en el Stanford Infection and FamilyTransmission Study, que residían en San Francisco,
reportaron una tasa alta de infección transitoria y baja de infección persistente; por lo que los autores sugieren que los niños, especialmente los que viven bajo
condiciones de hacinamiento, presentan una exposición frecuente y recurrente a H. pylori que sólo ocasionalmente progresa hacia una infección persistente (36). En nuestro estudio, a pesar de que la mayoría de los escolares mantuvieron a lo largo del estudio su status inicial de infección por H. pylori, en un 11.7%, se presentaron cambios en el status de infección durante el seguimiento, lo que demuestra que aún en edad escolar, el status de infección por H. pylori es dinámico.
Varios estudios relacionados con la adquisición de la infección se han realizado en menores de 2 años, en los que se reportan tasas altas de adquisición y
posiblemente, la adquisición por primera vez de la infección en esta edad o la reinfección, conlleva una probabilidad mayor de que la infección sea permanente, si se encuentran presentes factores de riesgo para la infección como un mal estado nutricio, mayores posibilidades de trasmisión de la infección dados por hacinamiento en el hogar y mayor número de hermanos y un nivel
socioeconómico bajo. Es importante tomar en cuenta que el deterioro en el estado nutricio, menor crecimiento longitudinal, deficiencia de hierro, en poblaciones de bajo nivel económico en países en desarrollo, es un proceso que comienza a edades tempranas, debido a mayores requerimientos de nutrientes en edades de mayor crecimiento y a la exposición frecuente a enfermedades infecciosas (23, 37).
Una limitación del estudio se relaciona con las mediciones faltantes durante le seguimiento, para las cuales se asumió que no se presentó cambio en el status de infección por H. pylori; esto puede subestimar tanto la incidencia como la
eliminación espontánea de la infección y afectar la magnitud y la precisión de los coeficientes estimados sobre el efecto de las diferentes variables en estos
eventos.
En resumen, los resultados de nuestro estudio sugieren que la infección persistente, en esta población, se adquiere principalmente a una edad más temprana que la escolar. Sin embargo, aún durante la edad escolar en esta población, la infección por H. pylori muestra un proceso dinámico, en el que se observa adquisición persistente de la infección, eliminación espontánea de la misma y sucesos transitorios de adquisición y eliminación. Variables relacionadas con el estado de salud y el nivel socioeconómico, como el estado nutricio,
hacinamiento y escolaridad de la madre son importantes tanto para presencia de la infección como para la incidencia y eliminación espontánea de la misma en la edad escolar.
relacionados con estos eventos. Es necesario investigar sobre el efecto del
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Tabla 1. Prevalencia de la infección por H. pylori, según las características
de la población de estudio. Datos basales.
Característica (n) Prevalencia de infección por H. pylori
% IC 95%
Edad en años 5 a 6 (n=159) 7 (n=155) 8 (n=140) 9 (n=165) 10 (n=191) 11 a 13 (n=130)
33.3 38.1 32.1 41.8 41.9 39.2
25.9 – 40.7 30.3 – 45.8 24.3 – 40.0 34.2 – 49.4 34.8 – 48.9 30.7 – 47.7 Sexo (n=940)
Femenino (n=545) Masculino (n=395)
36.0 40.8
31.9 – 40.0 35.9 – 45.6 Estatura para la edad (n=836) b
Normal (n=618) < -1DS (n=218)
34.0 47.2
30.2 – 37.7 40.6 – 53.9 Estado nutricio de hierro (n=932)
Normal (n=763)
Deficiencia de hierro y/o anemia (n=169) a
36.6 45.0
33.1 – 40.0 37.4 – 52.4 Indice de masa corporal (n=835) c
Normal (n=636)
Sobrepeso u obesidad (n=199)
39.2 32.2
35.3 – 43.0 25.6 – 38.7 Número de hermanos (n=871)
0 o 1 (n=466) 2 o más (n=405)
34.5 42.2
30.2 – 38.9 37.4 – 47.0 Escolaridad de la madre (n=807)
Secundaria o menor (n=552) Preparatória o mayor (n=255)
38.8 36.1
34.7 – 42.8 30.1 – 42.0 Hacinamiento (n=819)
< 3 personas/ habitación (n=431) >= 3 personas / habitación (n=388)
33.4 42.0
a Hemoglobina < 12 g/dL y/o ferritina < 12 ng/mL b OMS 2007 (16)
Tabla 2.Estimación del efecto de las variables de interés sobre la
prevalencia de la infección por H. pylori. Datos basales.
Variable ORa IC 95%
Edad
Menores de 9 años De 9 a 13 años
Ref.
1.60 1.03 – 2.49 Sexo
Masculino Femenino
Ref.
0.92 0.59 – 1.43 Estatura para la edad
Normal
< -1 DS (OMS)
Ref.
2.17 1.25 – 3.74 Estado nutricio de hierro
Normal
Deficiencia de hierro y/o anemia
Ref.
1.08 0.61 – 1.93 Índice de masa corporal (kg/m2)
Normal
Sobrepeso u obesidad
Ref.
0.90 0.53 – 1.55 Número de hermanos
Uno o ninguno Dos o más
Ref.
1.49 0.92 – 2.41 Escolaridad de la madre
Preparatoria o mayor Secundaria o menor
Ref.
1.02 0.60 – 1.70 Hacinamiento
≤ 2 personas / habitación
≥ 3 personas / habitación
Ref.
1.72 1.06 – 2.79
a Modelo mixto con intercepto aleatorio. Correlación debida a la presencia de hermanos
Tabla 3. Status de infección por H. pylori y número de determinaciones, por edad.
Edad
(años) n
Mediana de
determinaciones
(rango)
Siempre
Positivos
n (%)
Siempre
Negativos
n (%)
Con Cambio
n (%)
Incidencia n (%)
Eliminación espontánea
n (%) < 7 141 8 (2 – 12) 35 (24.8) 81 (57.4) 25 (17.7) 17 (68.0) 8 (32.0)
7 123 6 (2 – 11) 37 (30.1) 64 (52.0) 22 (17.9) 16 (72.7) 6 (27.3) 8 103 6 (2 – 11) 26 (25.2) 65 (63.1) 12 (11.6) 7 (58.3) 5 (41.7) 9 121 5 (2 – 11) 46 (38.0) 64 (52.9) 11 (9.1) 8 (72.7) 3 (27.3) 10 144 4 (2 – 9) 47 (32.6) 87 (60.4) 10 (6.9) 9 (90.0) 1 (10.0) 11 - 13 86 3 (2 – 7) 17 (19.8) 65 (75.6) 4 (4.6) 4 (100.0) 0 (0.0)
Tabla 4. Tasas y razones de riesgo de incidencia y de eliminación espontánea de la infección por H. pylori
Incidencia Eliminación espontánea de la infección
Características basales Casos /
años-persona en
riesgo
Tasa de
incidencia HR ( CI 95%) a
Casos /
años-persona en
riesgo
Tasa de
eliminación HR ( CI 95%) a
Edad basal (años)
5 - 8
9 - 13
40 / 609.6
21 / 349.3
6.56
6.01
Ref.
0.96 (0.54 – 1.70)
19 / 303.0
4 / 182.4
6.27
2.19
Ref.
0.40 (0.12 – 1.34)
Género
Masculino
Femenino
25 / 386.1
36 / 572.8
6.47
6.28
Ref.
0.97 (0.58 – 1.62)
11 / 179.5
12 / 305.9
6.13
3.92
Ref.
0.61 (0.25 – 1.36)
Estado nutricio basal de hierro
Normal
Con deficiencia y/o anemiab +
suplementación con hierro
45 / 833.1
15 / 121.2
5.40
12.38
Ref.
2.33 (1.27 – 4.27)
16 / 442.6
7 / 42.8
3.61
16.37
Ref.
6.20 (2.35 – 16.34)
Estatura para la edad c
Normal
< -1DS
48 / 726.9
13 / 222.5
6.60
5.84 0.87 (0.48 – 1.60)
16 / 316.0
7 / 163.4
5.06
4.28
Ref.
0.84 (0.35 – 2.02)
Índice de masa corporal d
Sobrepeso u obesidad 14 / 257.1 5.44 0.80 (0.44 – 1.43) 4 / 96.9 4.13 0.81 (0.28 – 2.40)
Número de hermanos
Ninguno o uno
Dos o más
33 / 529.4
27 / 426.7
6.23
6.33
Ref.
1.01 (0.60 – 1.70)
18 / 219.3
5 / 265.6
8.21
1.88
Ref.
0.24 (0.09 – 0.64)
Escolaridad de la madre
Preparatoria o mayor
Secundaria o menor
12 / 291.1
47 / 634.52
4.12
7.41
Ref.
1.75 (0.92 – 3.34)
8 / 146.8
15 / 335.2
5.45
4.47
Ref.
0.85 (0.36 – 1.98)
Hacinamiento
2 o menos personas / habitación
≥ 3 personas / habitación
32 / 530.1
28 / 420.5
6.04
6.66
Ref.
1.07 (0.64 – 1.79)
12 / 228.4
11 / 255.6
5.25
4.30
Ref.
0.74 (0.34 – 1.85)
a Razones de riesgo crudas obtenidos a través de Proportional Hazard Regresion with Robust Std. Err. b Hemoglobina <12 g/dL y/o ferritina < 12 ng/mL, estos niños recibieron suplementación con hierro. c Población de referencia OMS 2007 (16)
Tabla 5. Efecto de las variables de interés sobre la incidencia de infección por H. pylori
Característica Hazard Ratioa IC 95%
Edad al inicio del estudio Menor de 9 años
De 9 a 13 años
Ref.
0.95 0.51 – 1.77 Sexo
Masculino Femenino
Ref.
1.16 0.69 – 1.95 Estado nutricio de hierro basal de hierro
Normal
Con deficiencia y/o anemia + suplementación
Ref.
2.39 1.29 – 4.44 Estatura para la edad
Normal < - 1 DS
Ref.
0.80 0.41 – 1.53 Índice de masa corporal (kg/m2)
Normal
Sobrepeso u obesidad
Ref.
0.77 0.40 – 1.46 Número de hermanos
Ninguno o uno Dos o más
Ref.
0.98 0.56 – 1.71 Escolaridad de la madre
Preparatoria o mayor Secundaria o menor
Ref.
1.78 0.92 – 3.44 Hacinamiento
2 o menos personas / habitación 3 o más personas / habitación
Ref.
1.02 0.60 -1.74 a Modelo de Riesgos Proporcionales de Cox, errores estándar robustos debido a la presencia de
Tabla 6. Efecto de las variables de interés sobre la eliminación espontánea de la infección por H. pylori
Característica Hazard Ratioa IC 95%
Edad al inicio del estudio Menor de 9 años
De 9 a 13 años
Ref.
0.56 0.14 – 2.30 Sexo
Masculino Femenino
Ref.
0.50 0.19 – 1.27 Estado nutricio basal de hierro
Normal
Con deficiencia y/o anemia y suplementación
Ref.
5.00 1.33 – 18.83 Estatura para la edad
Normal < - 1 DS
Ref.
0.63 0.24 – 1.64 Índice de masa corporal (kg/m2)
Normal
Sobrepeso u obesidad
Ref.
0.36 0.07 – 1.86 Número de hermanos
Ninguno o uno Dos o más
Ref.
0.23 0.08 – 0.63 Escolaridad de la madre
Preparatoria o mayor Secundaria o menor
Ref.
0.99 0.36 – 2.70 Hacinamiento
2 o menos personas / habitación 3 o más personas/ habitación
Ref.
1.04 0.45 – 2.42 a Modelo de Riesgos Proporcionales de Cox, errores estándar robustos debido a la presencia
Efecto de la infección por Helicobacter pylori sobre la velocidad de
crecimiento en escolares de bajo nivel socioeconómico en la Ciudad de
México.
Duque-López MX1,Mera R2,Vilchis-Gil J3, Mendoza ME1, Navarro F1, Morán S4,
Martínez GO,Torres J1, Correa P5.
1 Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias,
4Laboratorio de Investigación en Gastroenterología, 5Unidad de Investigación
Médica en Sistemas de Salud, CMN Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, México D.F.
2 GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, North Carolina.
3 Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
5 Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Vanderbilt University
Medical Center, Nashville, Tennessee.
Autor de correspondencia: María Ximena Duque López
Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias; CMN
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F.
Cuauhtémoc 330. Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc.
Código Postal 06725. DF México.
Teléfono: 56276900 extensión 21071
RESUMEN
Antecedentes: La infección por Helicobacter pylori generalmente se adquiere durante la niñez, algunos estudios han encontrado asociación entre esta infección y baja estatura para la edad o menor velocidad de crecimiento; sin embargo, existen pocos estudios longitudinales en los que se evalúe el efecto de la infección por H. pylori sobre la velocidad de crecimiento en población de edad escolar. Objetivo: Evaluar el efecto de la infección por Helicobacter pylori sobre la
velocidad de crecimiento en población escolar de bajo nivel socioeconómico, en la Ciudad de México.
Métodos: Se incluyó a 620 escolares entre 6 y 13 años de edad de bajo nivel socioeconómico de 2 escuelas-internados y 1 escuela con horario extendido, en Ciudad de México. Se tomaron mediciones antropométricas de estatura y peso cada 3 meses, muestra en aliento con urea marcada con 13C para detectar
infección por H. pylori y muestra de sangre para el diagnóstico del estado nutricio de hierro y cinc, cada 6 meses. Se aplicó un cuestionario sobre nivel
socioeconómico. El análisis estadístico se realizó mediante modelos de efectos mixtos.
Resultados: Después de controlar por la relación no lineal entre la velocidad de crecimiento, edad y el sexo, edad basal, concentración de hemoglobina durante el seguimiento, estado nutricio basal según el indicador estatura para la edad, y la estatura basal en cada medición de la velocidad de crecimiento; los escolares que fueron positivos a la infección entre el 10 al 69.9% de las mediciones durante el seguimiento, crecieron en promedio -0.156 cm/mes (IC95% -0.002 a – 0.311) y aquellos positivos más del 70% de las mediciones, crecieron menos -0.209 cm/mes (IC95% -0.039 a -0.378) en comparación a los escolares que durante el seguimiento presentaron la infección en menos del 10% de las mediciones. Este efecto no se explicó por la influencia de variables socioeconómicas o
demográficas.
INTRODUCCIÓN
La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es una de las infecciones
bacterianas más frecuentes en los humanos, más del 50% de la población mundial la presenta (1). En México, la prevalencia de anticuerpos contra H. pylori en niños de 5 a 9 años de edad se estimó en 42.5% y entre los 10-14 años en 55.3% en la Encuesta Serológica Nacional realizada en 1988(2). En la población escolar elegible para este estudio, la prevalencia de infección activa por H. pylori fue de 38.0%.
La infección por H. pylori se ha asociado con varias enfermedades en adultos, especialmente gastritis crónica, úlcera péptica, úlcera duodenal y carcinoma
gástrico. Aunque esta infección se adquiere generalmente en los primeros años de la vida, las consecuencias para la salud en los niños aún son poco conocidas, al igual que la historia natural de la infección aguda (3,4). Por lo que es necesario investigar el efecto de la infección por H. pylori durante la niñez, con el fin de evaluar la pertinencia de su tratamiento a edades tempranas o la necesidad de implementar otras medidas preventivas contra la adquisición de la infección. En población de edad pre-escolar y escolar la infección por H. pylori se ha
encontrado asociada con deficiencia de hierro y anemia (5-9), con menor estatura (10-14) y con menor velocidad de crecimiento (3,4, 10-12); sin embargo, los hallazgos en relación al crecimiento en estatura no son consistentes y la mayoría provienen de estudios transversales (10-14). También se ha encontrado mayor afectación en el crecimiento en niños con infección por H. pylori y con anemia por deficiencia de hierro (7, 12, 15). El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la infección por H. pylori sobre la velocidad de crecimiento en población escolar de bajo nivel socioeconómico; tomando en cuenta el estado nutricio de
micronutrientes relacionados con el crecimiento y con la infección.
MÉTODOS
Población de estudio
escuelas-internados y una escuela de participación social, en la Ciudad de México.
Participaron en el estudio 620 escolares con edades entre los 6 y 13 años, de bajo nivel socioeconómico. Se incluyó en análisis a niños con al menos cuatro
mediciones antropométricas, correspondientes a la medición basal de velocidad de crecimiento y una de seguimiento y con al menos una determinación de infección por H. pylori; incluyendo tanto a escolares con la infección al momento inicial del estudio como a aquellos sin la infección. Se solicitó firma del
consentimiento informado a los padres o tutores y si el escolar tenía 7 años o más también, a él se le solicitó su asentimiento por escrito.
El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités de Investigación y de Ética del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto Nacional de Salud Pública. Para la realización del estudio en escuelas primarias públicas, se solicitó
autorización a La Secretaría de Educación Pública y a los directores de las escuelas.
Mediciones antropométricas
Cada tres meses se tomaron mediciones antropométricas de peso y estatura a los escolares. Siguiendo la técnica sugerida por Lohman (16), la estatura y el peso se tomaron sin zapatos y con ropa ligera, de pie, con el peso distribuido
equitativamente en ambos pies y los brazos descansando libremente a los lados. La medición de la estatura se realizó por duplicado por dos observadores
independientes, si la diferencia entre éstos fue igual o mayor a 0.5 cm, se tomó la medición nuevamente; se usó el promedio de las mediciones dentro del rango de error aceptable. Antes de iniciar cada sesión de trabajo se verificó la calibración del estadímetro utilizando una vara de 60 cm de longitud. Se empleó un
realizadas por nutriólogas que participaron en un proceso de estandarización antes del inicio del estudio y cada 6 meses durante el seguimiento. Se efectuaron 12 ejercicios de estandarización de mediciones de peso y de estatura, a través de los cuales, se calculó el error técnico de medición y el porcentaje del error técnico de medición intra e inter observador. Los valores del ETM fueron considerados adecuados si estos se encontraron dentro del doble del valor del ETM del experto (17).
Prueba en aliento con urea marcada con 13C
La realización de esta prueba para la detección de infección por H. pylori consistió en la toma de dos muestras de aire espirado. La muestra basal se obtuvo después de 10 minutos de haber ingerido una bebida con 2 gramos de ácido cítrico (Citra-LP, San Miguel Proyectos AgropecuariosS.P.R. México). Inmediatamente después, se les dio 50 mg de urea marcada con 13C (99 atom %, Cambridge Isotopes, MA, USA) disuelta en 150 ml de agua, y después de 30 minutos se tomó la muestra final (18). Las muestras se determinaron en un espectrómetro de
masas (Breath-Mat plus Finningan, Bremen, Alemania). Se determinó el cociente 13CO2/12CO2, antes y después de la ingestión de urea marcada con 13C. Un
cambio en deltas de 5 por mil o mayor, se consideró como prueba positiva (19,20). La sensibilidad y especificidad de la prueba en niños es mayor al 90% (21). Las muestras de aliento se tomaron cada seis meses, previa verificación de que los escolares no hubiesen recibido tratamiento con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones al menos un mes antes de la realización de la prueba.
Estado nutricio de micronutrimentos
Cada seis meses se tomó una muestra de sangre venosa (4.7 ml), para
determinar la concentración de hemoglobina, ferritina y cinc. La muestra de sangre se tomó si el niño no presentaba síntomas de gripe o fiebre, en tal caso, se volvió a programar la toma de muestra 2 semanas después del episodio. La
(22). La ferritina se determinó mediante radioinmunoensayo (INMUNOTECH, Breckman Coulter, Francia); y el cinc por espectrometría de absorción atómica (Aanalyses 700, PerkinElmer, Estados Unidos). El estado nutricio de hierro se clasificó de acuerdo a la concentración de hemoglobina y de ferritina, los escolares con concentración de ferritina sérica inferior a <12 ng/mL y con hemoglobina menor de 12 g/dL, se clasificaron como deficientes de hierro y/o anémicos (23) y los escolares con concentración de cinc inferior a 70 µg/dL se consideraron deficientes de cinc (24). A los niños que tanto en la medición basal como en las de seguimiento resultaron con deficiencia de hierro y/o anemia se les dio suplementación diaria con 30 mg de hierro elemento durante 90 días.
Ingesta dietética
El consumo de alimentos se preguntó cada 3-6 meses, utilizando un cuestionario semi-cuantitativo de 24 horas, se registró para cada tiempo de comida los
alimentos que los niños consumieron y se pesaron porciones tipo, el día siguiente se aplicó el cuestionario a cada niño, se le preguntó cuánto consumió de cada una de las preparaciones y ofrecidas, en una escala con tres posibilidades, todo, nada, o la mitad. Además se preguntó sobre el consumo de otros alimentos diferentes a los ofrecidos en el internado-escuela. El análisis del consumo de nutrientes y de la ingesta de energía se realizó usando el Sistema Mexicano de Alimentos
Equivalentes (25). La adecuación de la energía fue calculada usando los requerimientos de energía estimados, considerando peso, estatura, edad y actividad física (26).
Nivel socioeconómico
el que se obtuvo el indicador de nivel socioeconómico Hollinsghead (13,27). Si en el hogar el aporte económico lo realizaban el padre y la madre se tuvieron en cuenta 4 factores o solo 2 si solo lo hacía uno de ellos. A partir del puntaje obtenido con este indicador se dividió la variable en quintiles de nivel
socioeconómico y se obtuvo también una variable dicotómica de marginalidad, mayor marginalidad primeros 3 quintiles y menor, en los dos quintiles superiores. Se preguntó sobre el número de habitaciones para dormir en la casa y el número de personas que viven en ella, para obtener un indicador de hacinamiento; se consideró hacinamiento cuando esta razón fue mayor o igual a tres.
Análisis estadístico
La velocidad de crecimiento se calculó como la diferencia entre dos mediciones consecutivas de estatura, divida entre el número de días transcurridos entre ambas mediciones. Debido a la diferencia en la periodicidad con la que se realizaron las mediciones antropométricas (cada 3 meses) y se tomaron las
muestras para la determinación de la infección por H. pylori y el estado nutricio de hierro y cinc (cada 6 meses); el resultado obtenido para infección por H. pylori y estado nutricio de hierro y cinc fue asignado a cada visita en la que se obtuvo la velocidad de crecimiento, tomando en cuenta las fechas en que se realizaron las mediciones antropométricas y se tomaron las muestras de aliento y sangre. Para lo que se asumió que los resultados no cambiaron durante los 6 meses que transcurrieron entre sus las dos mediciones. Si un escolar presentó la infección por H. pylori en la visita 1, se consideró que los días transcurridos entre esa determinación y la posterior (a los 6 meses), correspondieron a un periodo con la infección, aunque en la visita 2, el status de infección por H. pylori cambiara, este nuevo estado, se consideró para los siguientes 6 meses.
Se modeló la velocidad de crecimiento durante el seguimiento, mediante un modelo mixto, incluyendo como intercepto aleatorio el código de identificación asignado a cada escolar. Se evaluó la relación entre edad y velocidad de crecimiento, debido a que se trata de una relación no lineal, se introdujo un
lo tanto, se incluyó la interacción entre sexo y edad. Consiguiendo un modelo que guarda similitud con modelos publicados sobre la velocidad de crecimiento en este grupo de edad (28,29). Se evaluó la pertinencia de incluir algún coeficiente aleatorio en el modelo.
Con los datos basales se analizó el efecto de infección por H. pylori, sobre la velocidad de crecimiento, obtenida a partir de las dos primeras mediciones
antropométricas; para este análisis se utilizó regresión lineal múltiple. Se incluyó la edad y su relación no lineal con la velocidad de crecimiento y la interacción entre sexo y edad. Se evaluó el efecto del estado nutricio de hierro, y de cinc, nivel socioeconómico, educación de la madre, hacinamiento, número de hermanos. En la evaluación del efecto del estado nutricio de hierro, se incluyó en el modelo tanto las variables continuas de concentración de ferritina y hemoglobina como la
variable categórica de deficiencia de hierro y/o anemia. También se incluyó la variable de suplementación con hierro.
Considerando los resultados anteriores, se analizó el efecto de la infección por H. pylori sobre la velocidad de crecimiento, a través del seguimiento. En este proceso se usaron modelos mixtos (30). Se incluyeron las variables asociadas con la
velocidad de crecimiento en esta población y las variables que de acuerdo al modelo de los datos basales fueron importantes en la velocidad de crecimiento. Se evaluó el efecto la infección por H. pylori controlando por el de variables tiempo dependientes como la edad, la concentración de ferritina, de hemoglobina y de cinc, la suplementación con hierro y el de variables no tiempo dependientes o con una sola medición durante el estudio como sexo, nivel socioeconómico,
hacinamiento. Se evaluaron posibles interacciones entre el status de infección por H. pylori durante el seguimiento, y el estado nutricio de hierro y con edad. Se evaluó la pertinencia de incluir algún coeficiente aleatorio como edad,
