Cambio de peso materno a los tres meses posparto y su asociación con lactancia,

Texto completo

(1)

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

TESIS-ARTÍCULO

CAMBIO DE PESO MATERNO A LOS TRES MESES POSPARTO Y SU

ASOCIACIÓN CON LACTANCIA, DIETA Y ACTIVIDAD FÍSICA POSNATAL

PRESENTA

NANCY PAULINA LÓPEZ OLMEDO

DIRECTORA DE TESIS

DRA. SONIA HERNÁNDEZ CORDERO

Jefa de Departamento en Área Médica “A”

ASESORES

DRA. LYNNETTE NEUFELD

Investigadora en Ciencias Médicas “B”

MTRO. ARMANDO GARCÍA GUERRA

Jefe de Departamento en Área Médica “A”

MTRO. IGNACIO MÉNDEZ GÓMEZ-HUMARÁN

Investigador por Honorarios

MTRA. FABIOLA MEJÍA RODRÍGUEZ

Investigadora en Ciencias Médicas “A”

MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA SALUD

CONCENTRACIÓN EN NUTRICIÓN

GENERACIÓN 2007-2009

(2)

Resumen

Objetivo:

Determinar la asociación entre lactancia, dieta y actividad física posnatal

con el cambio de peso del primer al tercer mes posparto.

Material y métodos:

Análisis secundario de ensayo aleatorizado en beneficiarias de

Oportunidades

(n= 314) sin enfermedades que afectaran el peso corporal. Utilizando

ecuaciones de estimación generalizadas se determinó la asociación entre el cambio de

peso posparto a los tres meses y el cambio en la dieta, actividad física y tipo de

lactancia en el mismo periodo.

Resultados: El cambio de peso, del primer al tercer mes posparto, fue de 0.6±2.2 kg.

El 43% de las mujeres seguían dando lactancia exclusiva a los tres meses posparto y

91.6% permanecieron proporcionando leche materna a sus infantes en alguna

intensidad. Las mujeres no lactantes o que dejaron de dar lactancia exclusiva antes de

los tres meses posparto, aumentaron de peso 4.1 kg más en comparación con quienes

siguieron dando lactancia exclusiva hasta los tres meses posparto (p<0.05). La

asociación del cambio en la actividad física con el cambio de peso posparto fue

marginalmente significativa (p<0.07) mientras con el consumo de energía no fue

significativa (p>0.1).

Discusión: La lactancia puede contribuir en la disminución del peso materno posparto

por lo menos los primeros tres meses de vida del infante, tiempo en que se observó

una asociación con la pérdida del peso acumulado durante el embarazo. La promoción

de la lactancia, de acuerdo a las recomendaciones, además de beneficiar la salud y

bienestar del niño podría ayudar a la mujer a reducir de peso. Esto es de particular

importancia en poblaciones como México por la alta prevalencia de sobrepeso u

obesidad en mujeres.

Palabras clave: cambios de peso corporal; posparto/mujeres; lactancia; dieta; actividad física; México

Key words: body weight changes; postpartum/women; breastfeeding; diet; physical activity;

(3)

Introducción

Actualmente la obesidad es considerada un problema de salud pública a nivel mundial,

esto debido a su elevada prevalencia y a su asociación con enfermedades

cardiovasculares, hipertensión y diabetes. En el caso específico de las mujeres, se

asocia con cáncer endometrial o de mama.

1

Los costos de esta enfermedad son

comparables a los causados por el tabaco, la pobreza y el alcohol.

2

En México, la

Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 mostró que la prevalencia de sobrepeso y

obesidad en mujeres en edad reproductiva (20 a 49 años) fue de 61%. En 7 años, esta

prevalencia aumentó 12.8 puntos porcentuales.

3

Existe evidencia indicando que, de la etapa reproductiva de la mujer, el embarazo es

el periodo donde existe ganancia de peso importante. La ganancia de peso durante la

gestación, dentro del rango recomendado (

~

12-15 kg, en mujeres con adecuado

estado de nutrición) es importante para un óptimo crecimiento y desarrollo del bebé y

para las reservas energéticas en las mujeres, necesarias durante el periodo de

lactancia.

4-5

Sin embargo, cuando la ganancia de peso durante la gestación y/o la

retención de peso durante el periodo posparto son excesivas, aumenta la probabilidad

de presentar sobrepeso y obesidad en etapas posteriores.

6-7

Por lo tanto, una de las

vías potenciales para prevenir el desarrollo de sobrepeso u obesidad en mujeres es

comprendiendo cuál es el papel de diversos factores de la gestación y del posparto en

la retención de peso posparto. Las mujeres durante la etapa de embarazo y posparto

pueden ser más receptivas a programas de prevención enfocados en cambios de

hábitos al ser éste un periodo determinante en la salud materno-infantil.

8

(4)

actividad física, han sido menos investigados y se han estudiado generalmente de

forma aislada.

8,14-17

Los estudios que han analizado el cambio de peso posparto se han realizado

principalmente en países desarrollados; los hechos en países en desarrollo han tenido

como objetivo principal determinar la asociación entre una nutrición deficiente y

disminución del peso posparto en grupos de mujeres de zonas rurales.

18-21

El efecto de

los determinantes en el periodo posparto en mujeres de zonas urbanas vulnerables es

relevante ya que la urbanización tiene un efecto en los patrones de dieta, actividad

física y lactancia.

22

El presente estudio tuvo como objetivo determinar la asociación del

cambio de peso a los tres meses posparto con lactancia materna, actividad física y

dieta posnatal en mujeres de zonas urbanas de nivel socioeconómico bajo del sur de

México.

Material y métodos

Diseño y población de estudio

(5)

informado por escrito, después de proveer información completa sobre los objetivos,

metodología, riesgos y beneficios del estudio. El estudio original fue aprobado por las

Comisiones de investigación, Bioseguridad y Ética del Instituto Nacional de Salud

Pública.

Recolección de datos

En la primera visita se aplicó un cuestionario de información socioeconómica utilizado

en estudios previos en México realizados por el INSP. Una vez recabada esta

información, se inició con la suplementación la cual, como se mencionó anteriormente,

fue asignada a nivel localidad para evitar confusión en la entrega de los tres diferentes

tipos y para evitar intercambio entre los grupos (p. ej. mujeres asignadas a un tipo de

suplemento consumieran otro en casa de amigos o familiares). Los suplementos en

estudio fueron tabletas, sprinkles o

Nutrivida

. Los tres suplementos contenían la

misma cantidad de micronutrimentos, sin embargo,

Nutrivida

contenía adicionalmente

energía (194 kcal). Se les pidió a las mujeres consumieran el suplemento diariamente

durante la segunda mitad del embarazo y hasta los tres meses posparto. Cada quince

días un encuestador visitó el hogar de la participante para preguntar y registrar si el

consumo del suplemento se había realizado diariamente.

La siguiente información se obtuvo en la primera visita (antes de la semana 37 de

gestación), alrededor de la semana 37 de gestación, al mes uno y tres posparto.

(6)

portátiles y todas las mediciones se tomaron en el hogar de la participante. Cada

medición fue duplicada y se realizaron con técnicas estandarizadas.

23

Lactancia Materna:

Para obtener información de las prácticas de lactancia en el mes

uno y tres posparto se preguntó a las participantes si estaban dando lactancia materna

o no, intensidad (número de veces en el día y en la noche que le da pecho al bebé) y

duración de la misma. Para determinar la duración se les preguntó a las mujeres si al

momento de la entrevista estaban dando leche materna a su hijo. Si la respuesta era

no

. se les preguntaba si anteriormente habían amamantado a su bebé y si era el caso,

por cuánto tiempo. Adicionalmente, se obtuvo información acerca de la alimentación

complementaria. Se les preguntó a las mujeres si le estaba proporcionando a su hijo

otro alimento aparte de la leche materna. En caso de ser así, se le preguntó por una

lista de alimentos (leche de vaca o cabra, atole con o sin leche, papillas o frutas) y

había la opción de especificar otros alimentos líquidos o sólidos.

Dieta:

El consumo de alimentos fue estimado usando un cuestionario de frecuencia de

consumo de los últimos siete días. Éste fue adaptado de instrumentos usados

previamente en el Centro de Investigación en Nutrición y Salud (CINyS) del INSP.

24

El cuestionario incluyó preguntas sobre el consumo de una variedad de alimentos y

productos, teniendo un área para agregar alimentos no incluidos en el instrumento. De

cada alimento enlistado, se les preguntó a las mujeres cuántas veces en los últimos

siete días lo había consumido, cuántas veces al día y cuántas porciones al día. Para

contestar lo último, los encuestadores les mencionaron el tamaño de una porción

estándar de cada alimento. En el caso de algunas verduras, adicionalmente se

preguntó si el consumo de dichos alimentos había sido en su forma cruda o cocida.

(7)

inglés), versión larga.

25

El objetivo principal de los autores al desarrollar este

cuestionario fue contar con un instrumento que pudiera ser utilizado

internacionalmente para obtener estimaciones comparables de actividad física. El

formato del cuestionario cubre con las actividades realizadas por la participante

durante los últimos siete días antes de la entrevista. Está dividido en cuatro dominios

de actividad: relacionada con el trabajo; relacionada con el transporte; trabajo, y

mantenimiento de la casa y de recreación. En cada dominio se hicieron preguntas de

días a la semana así como horas y/o minutos realizados de actividad vigorosa,

moderada o caminar.

Historia médica:

El instrumento incluyó preguntas sobre el embarazo actual, cualquier

embarazo o partos previos y enfermedades que haya padecido. Aproximadamente a

las 37 semanas de gestación se aplicaron preguntas para actualizar el historial médico

en relación a enfermedades padecidas durante el embarazo actual o condiciones que

hayan sido diagnosticadas después de la primera entrevista. La última actualización

del historial se realizó al mes posparto con preguntas sobre el parto y el estado de

salud de la mujer después de éste. La identificación de enfermedades que padeciera

la mujer o hayan sido diagnosticadas durante el embarazo se refiere específicamente

a aquéllas que podrían afectar su estado de nutrición o ganancia de peso, como son

hipertensión, diabetes mellitus o enfermedades del corazón. También a partir de este

cuestionario se identificó a las mujeres que fumaron durante el embarazo.

(8)

Criterios de selección

Para el análisis del presente estudio, se seleccionaron mujeres embarazadas mayores

de 18 años. Se excluyeron de la muestra a quienes reportaran haber sido

diagnosticadas, hospitalizadas o estuvieran bajo tratamiento de hipertensión crónica,

de diabetes mellitus u otras enfermedades que afecten el peso corporal y/o capacidad

para consumir los suplementos. Conforme a estos criterios, fueron elegibles 685

mujeres. Excluyendo aquellas mujeres con datos fuera de rango (n=117) y datos

faltantes de las variables principales del estudio (n=254), finalmente 314 fueron

incluidas en el análisis (figura 1).

Definición de variables

Para la descripción de la muestra estudiada, se calculó el índice de masa corporal

posparto. Este índice se categorizó conforme a los criterios de la Organización Mundial

de la Salud (OMS): bajo peso (<18.5), normal (18.5-24.9), sobrepeso (25.0-29.9) y

obesidad (

30.0).

1

Variable dependiente

Cambio de peso a los 3 meses posparto:

El cambio de peso se definió como la

diferencia de peso al mes uno y tres posparto.

Variables independientes:

(9)

datos del IPAQ.

26

Esta clasificación se basa en las recomendaciones de actividad

física para población estadounidense de 1996.

27

Este documento recomienda la

realización de actividad física de intensidad moderada mínimo 30 minutos al día, la

mayoría de los días de la semana o 20 minutos o más de actividad física vigorosa por

lo menos tres veces a la semana. A continuación se describe cada una de las

categorías de actividad física:

Leve.- Aquellos individuos que no cubren con los criterios de actividad moderada o

vigorosa

Moderada.- Individuos que cubren con los siguientes criterios

a) Tres o más días de actividad vigorosa al menos 20 minutos al día, o

b) Cinco o más días de actividad moderada y/o caminar al menos 30 minutos al

día, o

c) Cinco o más días de cualquier combinación de caminar, actividad moderada o

actividad vigorosa que cubra un mínimo de actividad física total de 600

METs-minutos a la semana

Vigorosa.- Sujetos que cumplan los siguientes criterios:

a) Actividad física vigorosa al menos tres días a la semana que cubra un mínimo

de actividad física total de 1,500 METs-minutos a la semana, o

b) Siete días de alguna combinación de caminar, actividad moderada o actividad

vigorosa que cubra un mínimo de actividad física total de 3,000 METs-minutos

a la semana

Dieta en el posparto:

El consumo de energía de la dieta se calculó mediante una base

de datos de composición de alimentos compilada por el INSP a partir de diversas

fuentes.

28-29

Adicionalmente, se utilizó el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes

para asignar el peso (en gramos o mililitros) a los alimentos incluidos en el apartado de

(10)

población mexicana.

31

A continuación se describen los pasos seguidos. Primero se

calculó el gasto energético basal (GEB), dependiendo de la edad de las mujeres, a

partir de las siguientes ecuaciones:

Menores de 30 años

GEB (kcal/día)=11.02×peso corporal (kg)+679

Mayores de 30 años

GEB (kcal/día)=10.92×peso corporal (kg)+677

El valor resultante se multiplicó por el factor de grado habitual de actividad física para

obtener el gasto energético total. Esta clasificación tiene características similares a las

utilizadas en el IPAQ, por lo que el factor seleccionado para cada caso fue conforme a

la clasificación de este último: actividad física leve, 1.54; moderada, 1.84, y vigorosa,

2.20. Finalmente, se consideraron las recomendaciones adicionales de consumo de

energía dependiendo el tipo de lactancia que las mujeres reportaron dar a los infantes.

Las cantidades adicionales de energía se calcularon conforme a las siguientes

fórmulas:

Consumo de leche*=(consumo promedio de leche*0.05)+consumo promedio de leche

*Corrección por pérdidas insensibles de agua, que se consideran son iguales al 5%

(11)

(Consumo de leche×2.8/0.80)-720

Donde

2.8 (kJ/g), es la densidad energética de la leche

0.80, es la eficiencia de la producción (80%), considerando los costos de la digestión,

absorción, conversión y transporte de los nutrimentos a energía láctea, y

720 (kJ/día), es la tasa de movilización de energía almacenada. Es decir, se considera

parte de la energía requerida para la producción de leche es cubierta a partir de las

reservas adiposas acumuladas durante la gestación.

El valor resultante fue convertido a kcal/día.

Lactancia materna:

Las prácticas de lactancia se clasificaron conforme a los criterios

recomendados por la Organización Mundial de la Salud.

33

La lactancia exclusiva se

define como aquella donde sólo se proporciona al infante leche materna y se permite

reciban sueros de rehidratación oral, gotas o jarabes (vitaminas, minerales,

medicinas). La lactancia predominante, como su nombre lo indica, implica que la leche

materna sea el principal alimento para el infante. Se permite reciban ciertos líquidos a

base de agua, jugos de frutas y lo mencionado en la lactancia exclusiva. Se define

como lactancia complementaria cuando, además de la leche materna, el infante recibe

otros líquidos y sólidos. Adicionalmente, se determinó en las mujeres que dieran leche

materna, el número de tetadas al día. Para ello se sumó el número de tetadas que las

mujeres reportaron haber dado durante el día y en la noche.

Covariables

(12)

Otras covariables exploradas en el análisis fueron el nivel socioeconómico, paridad,

edad y tabaquismo durante el embarazo. Se construyó un índice socioeconómico

como una aproximación del nivel socioeconómico. Para obtener dicho índice se

seleccionaron variables del hogar (llamadas

activos

) que se considera están

relacionadas con el nivel socioeconómico de las familias, como son las características

de las vivienda y posesión de bienes durables. Se construyó una suma ponderada de

estos activos, donde los pesos asignados a cada activo se obtuvieron mediante

análisis de componentes principales.

35

El primer factor obtenido, que explica la mayor

proporción de varianza de los datos (16%), fue seleccionado como el índice. Este

factor se dividió en terciles. La edad y paridad se obtuvieron, igualmente, del

cuestionario de información socioeconómica. El tabaquismo durante el embarazo se

identificó a partir de la historia médica reportada por la mujer. Para controlar por el

diseño del estudio original, se consideraron el tipo de suplemento y el lugar de

residencia.

Para estimar la asociación del cambio de peso posparto con los cambios en el tipo de

lactancia, actividad física y porcentaje de adecuación del mes uno al tres posparto, se

construyeron las clasificaciones de estas tres variables independientes principales

como se describe en el cuadro 1. Así mismo, se consideraron todas las covariables

antes mencionadas. A continuación se explican los mecanismos biológicos que

justifican su inclusión.

(13)

glándula mamaria con el fin de cubrir las demandas de nutrimentos necesarias para

que se lleve a cabo la síntesis de leche.

5,37

Sin embargo, hay estudios mostrando que,

en mujeres bien nutridas, la tasa metabólica basal no sufre cambios en el posparto.

38-39

Lo anterior indicaría entonces que uno o más componentes del metabolismo materno

podrían estar suprimidos, produciendo evidencia de una adaptación limitada del

recambio de energía. Otra explicación de la disminución del peso posparto radica en el

concepto de que la grasa se almacena durante el embarazo y se moviliza durante el

periodo de lactancia. Esto se apoya en estudios que muestran que, durante la

gestación, alrededor del 30% del peso ganado es masa grasa, la cual se almacena

preferentemente en la región femoral y abdominal. Principalmente de los adipocitos de

la zona femoral se ha observado mayor actividad de la lipoprotein lipasa, mientras en

la lactancia se incrementa la lipólisis.

40

El estudio de Sohlstrom y Forsum mostró que

todas las mujeres estudiadas almacenaron grasa en las piernas y la movilizaron

durante la lactancia.

41

El patrón de almacenamiento y movilización de grasa de otras

zonas del cuerpo fue más variable entre mujeres. Más aún, la mayoría de la grasa

retenida en la zona femoral desapareció a los 12 meses posparto, lo que no sucedió

con la grasa almacenada en otras partes del cuerpo. Esto apoya la hipótesis de que la

grasa almacenada en las piernas tiene una función biológica específica de ser

almacenada durante la gestación para utilizarse posteriormente durante la lactancia.

(14)

requerimiento nutricional en esta etapa entonces se basa en estimaciones del gasto de

energía para la producción de leche y movilización de grasa acumulada durante el

embarazo. La ingesta dietética de referencia para mujeres lactantes es 330 kcal/día

mayor que el de mujeres no lactantes. Esta referencia, que cubre el requerimiento de

los primeros seis meses posparto, estima que el gasto de energía necesario para la

producción de leche es de 500 kcal/día y la movilización de grasa para obtener

energía es de 170 kcal/día. Sin embargo, el requerimiento es variable dependiendo de

la cantidad almacenada durante la gestación y de la cantidad utilizada por la madre a

través de la actividad física.

44

(15)

Ganancia de peso gestacional.-

La ganancia se puede dividir en dos partes, la

primera comprende al producto de la concepción (feto, placenta y líquido amniótico), y

la segunda se refiere al aumento de los tejidos maternos: tejido mamario y uterino, así

como expansión del volumen sanguíneo, fluido extracelular y las reservas grasas. La

ganancia materna abarca dos tercios de la ganancia total. La cantidad de tejido

adiposo almacenado depende de la dieta y actividad física realizada. La ganancia

materna de peso, como se mencionó anteriormente, es necesaria para soportar las

demandas energéticas de la lactancia.

5,46

En diversos estudios se ha observado que

los costos energéticos para la síntesis y mantenimiento de los tejidos maternos y

fetales son cubiertos con incremento en la ingesta dietaria aunado a una reducción del

gasto de energía por actividad física.

47-48

Si la ganancia es excesiva, -es decir que es

mayor a la recomendada para tener como resultado un niño a término, con adecuado

peso al nacer (entre 3 y 4kg) y saludable conforme al peso preembarazo- es muy

probable se traduzca en un aumento o retención de peso posparto. Esta asociación

ha sido consistente en diversos estudios,

por lo que actualmente las recomendaciones

de ganancia de peso en el embarazo están siendo evaluadas para determinar si son

de utilidad para prevenir la retención de peso posparto.

49-50

(16)

embargo, como se mencionó anteriormente, este mecanismo de regulación puede

verse afectado por factores ambientales, como son la dieta y actividad física durante el

embarazo.

6

Paridad.-

Las mujeres que incrementan considerablemente su peso durante el

embarazo y/o retienen peso durante el periodo posparto, tienen mayor riesgo de llegar

a un embarazo subsiguiente con sobrepeso u obesidad y reproducir el mismo patrón

de ganancia de peso.

37

El efecto del incremento de un embarazo es mayor si el

intervalo intergenésico es corto.

53

Sin embargo, también se ha observado que la

ganancia excesiva de peso se asocia con el primer embarazo mas no con los

subsecuentes.

54

(17)

Tabaquismo.-

La asociación entre el tabaquismo y el cambio de peso tiene forma de

“U”, es decir, las mujeres que tienen un consumo moderado de cigarros (10 a 20 al

día) pierden peso, mientras las mujeres con un consumo elevado (>20 cigarrillos al

día) y bajo (<10 cigarrillos al día) ganan más peso que las mujeres que tienen un

consumo moderado.

58

Sin embargo, la razón principal para que las mujeres eviten

fumar durante la gestación radica en disminuir el riesgo de efectos adversos. El

tabaquismo durante la gestación puede producir mayor riesgo de embarazo ectópico,

aborto espontáneo, retardo en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino, labio

hendido, entre otros padecimientos y/o complicaciones.

59

(18)

Métodos estadísticos

El paquete estadístico Stata versión 9.0 se utilizó en la limpieza y análisis de datos.

65

Para determinar si las características de las mujeres incluidas y excluidas eran

similares, así como entre mujeres con y sin datos de las variables principales (peso

corporal, consumo de energía, actividad física expresada en METs, clasificación de

lactancia, paridad y nivel socioeconómico) se utilizó la prueba

t de Student

, de suma

de rangos de Wilcoxon o

ji

-cuadrada, según fuera el caso.

(19)

lactancia con la adecuación de energía. Se consideraron interacciones significativas

valores de p<0.10. Cuando las n de cada categoría generada por la interacción fuera

10, se decidió realizar una reagrupación de dichas categorías.

Resultados

Existieron algunas diferencias entre las mujeres incluidas en este análisis, al

compararlas con las mujeres del estudio original. Un menor porcentaje de mujeres

incluidas fueron primíparas (p<0.05) o tuvieron parto prematuro (p<0.01), en

comparación con las mujeres excluidas. En cuanto al tipo de lactancia proporcionada a

los niños al mes posparto, se observó que alrededor del 60% de las mujeres incluidas

dieron lactancia exclusiva, contra 42% en las mujeres excluidas (p<0.01). Las demás

variables principales del estudio (peso corporal, consumo de energía y actividad física

basal) no fueron estadísticamente diferente entre incluidas y excluidas. La edad

promedio de las mujeres incluidas fue de 27 años. Más de la mitad de las estudiadas

tenían nivel educativo elemental y la mayoría era casada o vivía en unión libre y se

dedicaba al trabajo en el hogar (cuadro II).

(20)

posparto, 56% de las mujeres realizaban actividad física de intensidad leve, mientras a

los tres meses posparto 80% realizaba de intensidad moderada. La mediana de

consumo de energía fue similar en los dos periodos de estudio analizados, al ser de

2,244 kcal y fue de 2,305 kcal al mes 1 y 3 posparto, respectivamente (cuadro III).

En el modelo bivariado no se encontraron diferencias significativas en el cambio de

peso materno conforme al cambio en el tipo de lactancia y al cambio en el consumo de

energía. Con el cambio en la actividad física la asociación fue marginalmente

significativa. Aunque estos resultados eran esperados, tomando en cuenta no se está

ajustando por otras variables, se observa una tendencia en los coeficientes similar a lo

encontrado en el modelo saturado y ajustado, como a continuación se describe

(cuadro IV).

(21)

cambio de peso posparto (p<0.05). Las mujeres con nivel socioeconómico alto

tuvieron una ganancia de peso 3.2 kg mayor en comparación con las mujeres de nivel

socioeconómico bajo (p<0.01). Las variables que no mostraron asociación significativa

con el cambio de peso posparto fueron tabaquismo, prematurez, tipo de suplemento

asignado y localidad de residencia, por lo que fueron descartados del modelo final

(modelo 2). La exclusión de estas variables no produjo, en la mayoría de los casos,

cambios mayores al 10% en los coeficientes. La paridad y edad, igualmente, no

mostraron asociación significativa con el cambio de peso posparto. Sin embargo, al

eliminar alguna de las dos variables del modelo, se observó significancia en la

incluida. Por lo tanto, se exploró la colinealidad entre paridad y edad, siendo ésta

significativa (r=0.58, p<0.01). Se decidió incluir en el modelo final la paridad.

En el modelo ajustado, donde se excluyeron las covariables no asociadas, se

mantuvieron las asociaciones significativas arriba mencionadas. Sólo adicionalmente,

se observó la asociación entre incremento en el número de hijos y aumento de peso

(1.3 kg) del mes 1 al 3 posparto (p<0.01), así como un aumento de 2.2 kg en el peso

corporal en mujeres con nivel socioeconómico medio en comparación con quienes

tenían un nivel socioeconómico bajo (p<0.05).

Discusión

(22)

energía para la producción de leche. Este concepto se apoya en estudios que

muestran la actividad de la lipoprotein lipasa en los adipocitos de la región femoral

incrementa durante la gestación, mientras en la lactancia se incrementa la lipólisis.

38-39

Por lo tanto, parte del peso ganado durante la gestación en forma de grasa podría

eliminarse durante el periodo de lactancia.

La asociación de la lactancia en el cambio de peso posparto o retención de peso

posparto ha sido ampliamente revisado por su relevancia en la salud materna. Sin

embargo, los resultados no han sido contundentes. Entre las posibles causas está el

problema metodológico de obtener información de las covariables (ganancia de peso

gestacional, paridad, enfermedades que produzcan cambios en el peso corporal) y, en

general, contar con los instrumentos idóneos para tener información precisa del peso

materno y covariables desde el preembarazo hasta varios meses después del parto.

Con el presente análisis se buscó controlar los efectos de la lactancia, dieta y actividad

física posnatal a través de considerar la mayoría de las variables que, en estudios

previos, se ha observado pueden estar asociados con el peso posparto.

(23)

mujeres con sobrepeso u obesidad tienden a sub-reportar su consumo.

67-68

Aunque no

se tienen estudios específicos sobre esta tendencia en México, en mujeres mexicanas

y mexico-americanas que residen en Estados Unidos se ha observado un sub-reporte

del consumo que es significativo entre quienes tienen sobrepeso u obesidad.

69

La actividad física se asoció positivamente, aunque marginalmente, con el cambio de

peso posparto. Este resultado podría estar reflejando un incremento importante de la

actividad física en mujeres que presentaban mayor peso al mes posparto. Así mismo

podría ser que estas mujeres desde un inicio realizaran más actividad física. Por otra

parte, se tiene conocimiento de las limitantes del instrumento utilizado para estimar la

actividad física. Los estudios de validación del IPAQ, versión larga, muestran que en

general tiene una buena correlación con el acelerómetro, tanto en poblaciones de

países desarrollados como en desarrollo y especialmente de zonas urbanas, como lo

es la muestra estudiada.

70

Sin embargo, también se ha reportado podría subestimar o

sobrestimar la actividad de intensidad leve o moderada. Este tipo de actividades

generalmente se realizan por intervalos durante todo el día, lo que dificulta recordar el

tiempo total y exacto dedicado a cada tipo de actividad. Por el contrario, la actividad

vigorosa habitualmente se realiza de forma estructurada y en un intervalo de tiempo

definido, lo que hace más fácil recordarla.

71

La mayoría de las mujeres estudiadas

reportaron ser amas de casa y probablemente realicen diversas actividades a lo largo

del día con diferente duración e intensidad, lo que podría haber producido una

sobrestimación de la actividad.

(24)
(25)
(26)

En estudios de intervención, igualmente, se ha observado un efecto de la reducción en

el consumo de energía y aumento de la actividad física en la disminución de peso

posparto. McCrory et al. realizaron una intervención de dieta y dieta más ejercicio en

mujeres lactantes para observar el efecto en el cambio de peso posparto. Observaron

que el cambio de peso después de la intervención no fue estadísticamente diferente

entre el grupo de dieta (-1.9±0.7 kg) y dieta más ejercicio (-1.6±0.5 kg), pero fueron

estadísticamente diferentes del grupo control (-0.2±0.6kg). O’toole et al., por su parte,

encontraron, en mujeres con

5 kg de peso posparto retenido, que el cambio de peso

a las 12 semanas de intervención en el grupo que recibió dieta y actividad física

auto-dirigida fue de -0.6kg, mientras en el grupo con dieta y actividad física estructurada fue

de -5.6kg. Estas intervenciones se realizaron en mujeres con 6 a 18 semanas

posparto.

(27)

Entre las fortalezas del estudio está que se determinó la asociación que tienen tres

elementos del balance energético (dieta, actividad física y lactancia) en el cambio de

peso posparto. En la mayoría de estudios previos se ha determinado la asociación de

la lactancia con la retención de peso posparto o cambio de peso posparto sin

determinar o ajustar por la asociación que la actividad física y la dieta tienen en los

cambios en el peso corporal. En cuanto a las ventajas metodológicas, se utilizó un

análisis longitudinal que tiene mayor poder y precisión para detectar cambios en el

tiempo, en este caso de peso corporal.

66

Este modelo corrige los errores de estimación

por la autocorrelación de la variable de panel (mediciones repetidas) y la dependencia

de la variable en el tiempo. Así mismo, aumentó el poder de la asociación que un poco

más del 40% de las mujeres continuaran dando lactancia materna de forma exclusiva

a los tres meses posparto. En algunos estudios realizados en Estados Unidos no fue

posible encontrar esta asociación probablemente porque esta población se caracteriza

por dar algún tipo de lactancia un corto periodo de tiempo.

77

Además, el poder de la

asociación encontrada de la lactancia en el cambio de peso posparto podría deberse a

que fue posible clasificarla conforme a los criterios de la OMS. También se tomó en

cuenta para su análisis el cambio en el tipo de lactancia que las mujeres

proporcionaron a sus hijos del mes uno al mes tres posparto.

(28)

nacido. Esta información hubiera permitido tener estimaciones más precisas del peso

ganado durante el embarazo así como del peso preembarazo. Este último tiene un

efecto importante en la relación entre la ganancia de peso gestacional y el cambio de

peso posparto o retención de peso posparto.

78

Una proporción baja de mujeres analizadas fueron primíparas y tuvieron parto

prematuro. Esto en parte era de esperarse considerando se excluyeron mujeres

menores de 18 años, quienes con mayor probabilidad son primíparas y tienen mayor

riesgo de tener hijos prematuros.

79

Sin embargo, la validez externa estaría limitada por

estas características. Así mismo, los resultados sólo se podrían extrapolar a

poblaciones donde la lactancia exclusiva es proporcionada a un porcentaje

considerable de infantes en los primeros meses posparto y en mujeres que residen en

zonas urbanas marginadas. Como se mencionó, es justamente en la región sur del

país donde mayor proporción de mujeres dan lactancia exclusiva los primeros cuatro

meses.

61

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