INTRODUCCIÓN
Los recientes avances en materiales dentales, tecnología de laboratorio y protocolos de adhesión han extendi-do significativamente nuestro arma-mentarium restaurador. Sin embargo, crear restauraciones estéticas indis-tinguibles de los dientes naturales representa un verdadero reto. Este reto involucra a todos los miembros del equipo restaurador que, a su vez, deben tomar en cuenta un sinfín de detalles y consideraciones para lograr un efecto de naturalidad. Esto impli-ca un conocimiento profundo y preci-so de la anatomía, de la estructura dental, de los materiales dentales y de su comportamiento con la luz. Afortunadamente, los materiales con-temporáneos nos permiten una cierta versatilidad con respecto a la luz que nos ayuda a imitar la naturalidad de los dientes. Sin embargo, para conse-guir nuestro objetivo, necesitaremos establecer unos parámetros y un pro-tocolo de trabajo que nos lleven con predicibilidad a unos resultados de-seados. Este artículo tiene como obje-tivo el presentar una metodología de trabajo basada en el diagnóstico del color, pasando por el tallado y el pro-tocolo del laboratorio en la elabora-ción de carillas feldespáticas.
DIAGNÓSTICO
Debido a la cantidad de factores que están involucrados en la técnica a elegir de una carilla de porcelana, este artículo sólo se enfocará en la evaluación del color del diente. El color existente del diente a tratar influencia directamente la técnica que vamos a utilizar con respecto a las restauraciones de carillas feldes-páticas. Muchas veces el diente que tratamos no tiene el mismo color que los dientes adyacentes. Esto repre-senta un verdadero problema cuando nos referimos a las carillas, ya que la belleza de este tratamiento es el de obtener el color de la restauración a través del color base del diente, per-mitiéndonos así un aspecto natural.
Bien es así que, si el color del diente a tratar es del mismo color que el de la restauración final, el tallado de este diente será lo más conserva-dor posible (0,3 mm del contorno total y de 1,5-2 incisalmente según el efecto deseado) y así mimetizar al máximo la restauración final.
TALLADO
La evolución constante de los materiales nos ha permitido cam-biar tremendamente los principios
del tallado de los dientes. Las guías para el tallado de una carilla convencional estarán determinadas en base a la cantidad de estructura dañada, a la cantidad y la calidad de estructura dental remanente y al espacio necesario para suplir las necesidades de forma y función en la restauración a confeccionar. Los principios geométricos del tallado de una carilla se basan en maximi-zar la resistencia mediante la pre-servación del esmalte a su máxima expresión, siempre que sea posi-ble. La adecuada reducción tridi-mensional del diente se debe
efec-Aspectos Clínicos y de Laboratorio en
la Elaboración de Carillas de Porcelana
D
R. I
ÑAKIG
AMBORENAQ
UEREJETAAUTOR
Dr. Iñaki Gamborena Querejeta
Licenciado en Odontología
• Certificado en Prostodoncia y Master en Ciencias Odontológicas (Universidad de Washington - Seattle - USA).
• Certificado en Implantología Oral y Craneofacial (Universidad de Texas - Houston - USA). • Práctica privada de prótesis/implantes en San
[image:1.595.369.517.568.674.2]Sebastián.
Fig. 1. Situación inicial de la paciente cuyo motivo de consulta era su aspecto estético “fractura de los dos centrales”. Se le propuso al paciente,
como tratamiento ideal, manejar el caso de manera conservadora a través de dos carillas
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tuar a través de llaves de silicona confeccionadas de un encerado diagnóstico previo y transferidas a la boca del paciente. Los requisitos de reducción vestí-bulo-lingual para una carilla varían de 0,3 mm a 0,9 mm, según el color del diente y el cambio de color que necesitemos realizar en la restauración final. La reduc-ción incisal de 1,5 mm a 2 mm irá en funreduc-ción del
efec-to incisal que deseemos realizar; a mayor translucidez y efectos, mayor espacio. Tras el tallado tridimensio-nal procederemos a la impresión fitridimensio-nal y posterior fabricación del provisional-réplica del encerado diag-nóstico previo. Reevaluaremos todos los aspectos esté-ticos, fonéticos y funcionales para obtener un resulta-do final predecible.
Figs. 2 y 3. Sondaje a hueso en el sector anterior en vestibular e interproximal, verificando así la relación dentogingival para la posterior ubicación del margen gingival (complejo dentogingival normal 3 mm en vestibular y 4,5 mm en interproximal).
Figs. 8 y 9. Colocación del hilo retractor (técnica de doble hilo -Ultrapack 000 y 00-) y ubicación del margen subgingival a la mitad del surco gingival existente.
Fig. 10 y 11. Impresión definitiva tras la remoción del segundo hilo retractor, donde podemos apreciar la perfecta retracción de la encía del margen.
Figs. 12 y 13. Confección de las carillas provisionales con la ayuda de una férula de vacío. El acrílico utilizado es un simple metilmetacrilato y cementado con “clear” Tempbond.
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Figs. 17, 18, 19 y 20. Secuencia de la técnica por capas tras el duplicado de los tallados en yeso refractario. Ubicación tridimensional de la dentina, cervicales, mamelones, translúcidos, transparentes e incisales.
Figs. 21, 22, 23 y 24. Carillas terminadas y listas para su prueba en boca con cementos de prueba, eligiendo el mejor cemento tras evaluar la repuesta del valor total de la restauración antes de ser cementada definitivamente.
CASO CLÍNICO
Esta paciente de 21 años se presen-ta con la fractura de ambos centrales y buscando una solución definitiva a su problema. Se le propuso la con-fección de dos carillas feldespáticas
donde el color, anatomía y textura de la superficie debían ser lo más perfectamente copiadas a su dientes originales. Obviamente, en este caso, la reproducción del borde incisal con sus mamelones, transpa-rencias y translucideces eran las
determinantes para el éxito estético en este caso. El color del diente coincide con la gama de color A de la guía Vita Lumin, el croma es cla-vado al A1 y el valor es algo menor que A1; es decir, condiciones idea-les para una perfecta restauración. Figs. 25, 26 y 27. Tras la prueba y la elección del cemento se procede al aislamiento con hilo retractor del fluido intracrevicular, al tratamiento de limpieza
(microetcher) de la superficie del diente y al grabado del esmalte con ácido fosfórico hasta conseguir una superficie opaca perfecta.
Figs. 30, 31 y 32. Acabado y pulido del exceso del cemento alrededor de las restauraciones con la ayuda del sistema oscilante EVA y de las fresas de Bevelshape (Intensiv-Lloret Dental).
Debido a que el color de los dientes era perfecto y que se trataba más bien de un caso de restitución estructu-ral, realizamos unas preparaciones conservadoras para beneficiarnos de la condición existente del color den-tal. Para crear estas carillas en el laboratorio utiliza-mos la técnica por capas, para ubicar todos los colores y translucirlos en su sitio. Una vez que la porcelana ha recibido su primera cocción, es muy difícil aumentar su valor o luminosidad, por lo que siempre es reco-mendable elegir un valor algo mayor de lo deseado. Es siempre más fácil disminuir el valor e imposible ele-varlo. Los mamelones, el color, los intensivos y todas las características de los centrales existentes fueron plasmados en las carillas a través de las diapositivas efectuadas previamente.
La translucidez cervical es un aspecto muy importan-te en el éxito estético de las carillas de porcelana, por lo que la mezcla de modificadores naranjas y rosas es aña-dida a la masa translúcida. El otro aspecto crucial, que el técnico tiene que controlar constantemente cuando tra-bajamos con carillas de porcelana, es el del control del espesor de porcelana de la carilla. Por último, la tempe-ratura de glaseado no tiene que ser la que controle el detalle de la textura de la restauración sino el empleo mecánico de diferentes grosores, texturas de fresas y pulidores, permitiendo así un mejor resultado estético.
CONCLUSIÓN
Este artículo describe otra manera más de ejecutar la confección de carillas feldespáticas en dientes del mismo color a la restauración. La selección apropiada del material de restauración para obtener grandes expectativas estéticas dependerá, en gran medida, del color de los dientes del paciente, de las propiedades inherentes del material utilizado, de la destreza del clínico y del técnico dental, así como de la comunica-ción entre estos dos últimos.
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Figs. 33, 34 y 1. Integridad de las carillas dentro del contorno tisular, de color y de forma al mes de su colocación (ceramista: Íñigo Casares).
Bibliografía
1. Aoshima H.A collection of ceramic works. Chicago: Quintessence, 1992.
2. Ban K.Dental technology library.St Louis: Ishiyaku, 1989; 157-158.
3. Belser U, Magne P, Magne M.Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indication. J Esthet Dent 1997; 9:197-207.
4. Cornell DF.Porcelain veneer.Quintessence Dent Technol 1997; 22(7):69-77.
5. Chiche G, Pinault A.Esthetics of anterior fixed prosthodontics.Chicago: Quintessence, 1994.
6. Hegenbarth EA.Transparents. Quintessence Dent Technol 1994; 19(1):17-29.
7. Magne P, Douglas W.Porcelain veneers: Dentin bonding optimisation and biomimetic recovery of the crown.
Int J Prosthodont 1999; 12:111-121.
8. Magne P, Douglas W.Design optimitation and evolution of bondend ceramics for the anterior dentition. A finite-element analysis. Quintessence Int. 1999; 30:661-671.
9. Miller LL.Shade selection.J Esthet Dent 1994; 6:47-48.
10. Pietrobon N, Paul S.All-ceramic restorations: A challenge for anterior esthetics.J Esthet Dent 1997; 9:179-186.
11. Touati B.Defining form and position.Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10:813-822.
Corrección de una Mordida Abierta Esqueletal
de Clase III con Agenesia de Caninos Superiores
de forma Ortodóncica-Quirúrgica
(filosofía del doctor Arnett)
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ARRIU
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ASTRO
AUTORES
Dr. Álvaro Larriu Castro
Licenciado en Odontología. Diplomado en Ortodoncia de adultos por la Sociedad Argentina de Ortodoncia. Diplomado en Ortodoncia por la Escuela de Postgrado de la Asociación Odontológica Argentina. Diplomado en Ortopedia dento-facial por la Fundación Armando Monti (BSAS), CCO Roth -Williams Center.
Arnett Facial Reconstruction Courses, Inc.
Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia. Pamplona.
E-mail: Larriu@sikeytec.com
Dr. Ramón Palomero Rodríguez
Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Virgen del Camino. Práctica privada. Pamplona.
Dr. Ángel Fernández Bustillo
Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Práctica privada. Pamplona.
Dra. Isabel Quílez Sarda
Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Pamplona.
INTRODUCCIÓN
La importancia de la planificación prequirúrgica en cirugía ortognática ha hecho de la centésima de
milíme-tro un error evitable. El sistema de planificación ortodóntico-quirúrgi-co, desarrollado por el doctor Arnett permite predecir resultados en esas dimensiones.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino, de 24 años de edad, que acude a nuestra consulta por un problema funcional y de ATM.
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Observamos un tercio inferior aumentado con Clase III,mordida abierta y agenesia de ambos caninos superiores.
Examen clínico:
• Altura facial inferior aumentado. • Falta de competencia labial. • Hipoplasia maxilar superior. • Síndrome de Williams (figs. 1 a 4).
Examen intraoral, modelos y articulador: • Clase III dentaria (figs. 5 a 7).
• Mordida abierta anterior con contacto exclusivamen-te de primeros y segundos molares superiores con segundos molares inferiores.
• Agenesia de 13 y 23 (figs. 8 y 9). • Facetas de desgaste en molares.
• Mamelones dentarios en incisivos inferiores. • Discrepancias en el CPI (figs. 11 a 14).
Examen radiográfico:
La ortopantomografía nos muestra dentición permanen-te completa, los números 18 y 28 en evolución intraósea,
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el número 46 se encuentra endodonciado y presenta agenesia de los dientes 13 y 23 (fig. 10).
La telerradiografía lateral nos muestra una mordida abierta con Clase III esqueletal (fig. 18).
DIAGNÓSTICO
Paciente dolicofacial severo Clase III esqueletal con mordida abierta, producida por un exceso vertical del maxilar superior y rotación posterior mandibular, pre-senta una convexidad de −2´4, agenesia de los números 13 y 23, no presenta apiñamiento superior ni inferior.
PLAN DE TRATAMIENTO
• Exodoncia de los terceros molares números 18, 28 y 48. • Alineación y nivelación superior e inferior.
• Dejar los premolares con el tip adecuado para lograr una buena desoclusión.
• Planificación de Osteotomía Lefort I de adelantamien-to e impactación junadelantamien-to con osteoadelantamien-tomía sagital de rama. • Fijación rígida superior y semirrígida inferior para
mejor asentamiento condilar.
• Se le ofrece rinoplastia simultánea de reducción, a lo que la paciente no accede.
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ETAPAS DE TRATAMIENTO
Prequirúrgica:
Se comienza la ortodoncia con bracketts 0’22, prescrip-ción del doctor Roth; seguimos una secuencia de arcos ascendente hasta 19 x 25 (dejamos el 21 x 25 para el momento postquirúrgico en caso que necesitemos más torque en los dientes (figs. 15 a 17).
Se realizan Rx prequirúrgicas lateral y orto, tomando los puntos de referencia del doctor Arnett (fig. 18).
Montamos los modelos en articulador Sam III, realiza-mos el STO, Morphing del paciente y mediciones con el escalímetro de Ellis; se decide realizar una Lefort I con un avance de 5´85 mm, con una impactación de 3´78 mm.
Quirúrgica:
La operación la realizan los doctores Ángel Fernández, Ramón Palomero e Isabel Quílez. Se realiza osteosínte-sis mediante miniplacas de titanio preformadas y técni-ca de manejo de partes blandas para el mantenimiento de la estética nasal (cincha nasal y plastia en v-y), colo-camos el cóndilo en RC en quirófano, según la técnica del doctor Arnett.
Postquirúrgica:
• Fotografiamos al paciente al término de la interven-ción (obsérvese la excelente oclusión y los puntos en
el fondo del surco) (figs. 19 a 21). 21
• A los 10 días retiramos los puntos y ajustamos la amarra esqueletal (obsérvese el excelente estado periodontal) (figs. 22 a 24).
• Vemos al paciente con arcos Braided antes de retirar los aparatos (figs. 25 a 27).
• Vemos el antes y el después de la paciente (figs. 28 y 41). • Se tomaron Rx, registros finales y se siguió el proto-colo postquirúrgico del doctor Arnett (figs. 42 a 44). • Vemos las guías del paciente.
• Guía anterior (figs. 45 a 47).
• Lado de trabajo derecho y desoclusión izquierda (obsérvese el tip del premolar conseguido para lograr una buena guía (figs. 48 y 49).
• Lado de trabajo izquierdo y desoclusión derecha (obsérvese el tip del premolar izquierdo (fig. 50 y 51). • Se le colocó una férula de descarga nocturna con desoclusión en ambos premolares para proteger el primer premolar.
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CONCLUSIÓN
Los resultados obtenidos nos han demostrado la uti-lidad del trabajo en equipo y el papel determinante que el ortodoncista desempeña en la planificación y control del caso, siendo la oclusión definitiva respon-sabilidad exclusiva del ortodoncista.
Bibliografía
Arnett GW, Bergman R. Facial Keys to arthodontic diagnosis and treatment planing part I. Planing Am Orthod 103.4 Abril 1993. Arnett GW, Turley P. Facial Keys to orthodontic diagnosis and
trahementd planing part II. Planing Am Orthond 103. 5 Mayo 1993.
Arnett GW, Messen E, Cifuentes J, Laserre R.Surgical VS no Surgical treatmert for Patients With C II maloclusion Due to a mandibular deficiency.Rev. Chilena de Ortodoncia 1999. Arnett GW, Mac Donald, C Jr.The treatment motivation survey:
defining patient motivation for treatment. Am L Orthod Dentofacial Orthop, 1999; 115: 233-8.
Bruce N, Epker PhD, Leward C, Fish, Stella JP.Dentofacial deformities: Integrated Orthodontic and Surgical Correction, Volumen III. Hardcover 2ª edición, 1998.
Fonseca RJ. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. II. W.B. Saunders 2000.
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RESUMEN
El objetivo de este artículo es permi-tir al odontólogo generalista profun-dizar en sus conocimientos sobre la etiología y las terapéuticas de rece-siones gingivales.
De esta manera, después de haber identificado etiologías de recesiones e indicaciones de tratamiento, se nos presentará un panorama completo de las técnicas quirúrgicas y de los facto-res de elección: colgajos pediculados, injertos gingivales libres e injertos conjuntivos, técnicas combinadas, técnicas de regeneración tisular con materiales reabsorbibles y no reab-sorbibles. El punto sobre los diferen-tes tipos de ataches obtenido y sobre la incidencia terapéutica estará reali-zado. En una última fase, una compa-ración de las ventajas e inconvenien-tes y de los resultados posibles de las diferentes opciones será establecido, apoyándose sobre la literatura y sobre numerosos casos clínicos.
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
Cuidado estético creciente de nues-tros pacientes, las recesiones gingi-vales, consideradas durante mucho tiempo como una elección de fracaso terapéutico, se han convertido en una indicación de técnicas quirúrgicas específicas. La recesión gingival se define como una migración de teji-dos periodontales a distancia de la unión amelo-cementaria. Recesión de los tejidos blandos o recesión periodontal han sido propuestas también como otras terminologías.
DIAGNÓSTICO
Previamente a toda terapéutica debe establecerse un diagnóstico etiológi-co preciso y necesario. La recesión está ligada frecuentemente a un cepi-llado traumático, pero también a una práctica iatrogénica o un tratamiento ortodóntico, a un control de placa ineficaz en relación con un vestíbulo
poco profundo, a un defecto de acce-sibilidad o a la presencia de frenillos o inserciones musculares. En algunos casos, hábitos nocivos del paciente han sido descritos, los cuales necesi-tan una anamnesis completa.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Después de la realización de un con-trol bacteriano eficaz, pero no trau-mático, la terapéutica quirúrgica puede ser abordada con el fin de recubrir las raíces desnudas y resta-blecer un entorno periodontal satis-factorio, así como una estética com-patible con el deseo del paciente. Sin embargo, todas las recesiones gingi-vales no se pueden tratar quirúrgica-mente. Si no existe prejuicio estético o doloroso, la vigilancia anual o una terapéutica que establezca el nivel de recesión serán suficientes. Además, la incapacidad del paciente para modifi-car sus hábitos de higiene oral, para realizar un control de placa eficaz,
Tratamiento de las Recesiones
Gingivales: qué Técnica
Quirúrgica para qué Resultado
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OSÉ
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AMÓN
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OGORRÓN
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AUTOR
Dr. José Ramón Mogorrón Huerta
Doctor en Medicina por la Universidad París VII. Médico del Deporte (París VI).
Estomatólogo. Cirujano oral.
Director del Master Internacional de Periodoncia (París-Barcelona).
Director del Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia (Barcelona-París-Madrid). Director de la Especialidad de Implantología Oral de la Universidad Autónoma de Santo Domingo
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cos locales constituyen las contraindicaciones temporales del tratamiento quirúrgico de recubrimiento. Por el con-trario, un injerto de estabilización puede ser abordado. Las visitas de mantenimiento permitirán la vigilancia de estas recesiones gingivales, su evolución indica la necesi-dad de una intervención quirúrgica interceptiva.
PREPARACIÓN RADICULAR
Sea cual sea la elección quirúrgica, es indispensable una preparación radicular mecánica. La preparación química por tetraciclina o por ácido cítrico ha sido durante mucho tiempo objeto de controversias. Si los estudios in vitrohan mostrado modificaciones aparentemente inte-resantes, eliminando la “smaer layer” y exponiendo el colágeno dentinario, los resultados clínicos no han sido mejorados por una preparación química.
LOS PARÁMETROS DE ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una larga lista de técnicas quirúrgicas está a nuestra dispo-sición. Algunas resultan más complicadas de realizar que otras y la elección del procedimiento más indicado será el resultado de un análisis preciso, teniendo en cuenta todos los factores. Por otra parte, debido a los factores generales, ligados al paciente en sí mismo, deben evaluarse un gran número de parámetros locales: el número, la forma, la clase, la localización, la etiología de la recesión, el tipo de perio-donto, la cantidad de encía queratinizada en proximidad o en distancia, la forma del paladar, la línea de la sonrisa, en particular en el caso de una rehabilitación protética anterior. La motivación del paciente en cuanto a su demanda estéti-ca y el plan de tratamiento global deben tenerse en cuenta antes de la elección definitiva de la técnica quirúrgica.
LA CLASIFICACIÓN DE LAS RECESIONES PERIODONTALES
Entre las diferentes técnicas presentadas, destacaremos la de Preston D. Miller, descrita en 1985, que tiene en cuenta no solamente la extensión de la recesión gingival sino tam-bién el pronóstico terapéutico. Las clases I y II conciernen sectores en los que las papilas interdentarias están presen-tes y donde es posible obtener un 100 por 100 de recubri-miento radicular, mientras que clases III y IV concernien-tes a sectores en los que el hueso alveolar interdentario es reducido y el recubrimiento total no es posible. Las clases I y III se diferencian respectivamente de las clases II y IV por el hecho de que no sobrepasan la línea muco-gingival.
LOS INJERTOS GINGIVALES LIBRES
Las primeras tentativas quirúrgicas utilizan técnicas pedi-culadas por desplazamiento coronario o lateral de la encía queratinizada presente en la proximidad del sitio. Después de los colgajos desplazados coronariamente des-critos al principio del siglo XX, Grupe y Warren (1956)
diferentes variantes. Los injertos gingivales epitelio-con-juntivo o libres constituyen otra aproximación.
Después de algunos éxitos aislados utilizando los principios descritos por Sullivan y Atkins (1968), Miller (1982, 1985) aporta modificaciones que aumentaron la previsibilidad en los resultados. El injerto gingival es extraído a nivel del paladar y es reposicionado sobre la recesión y sobre un lecho periostado preparado previa-mente. Estos injertos espesos permiten una estabiliza-ción y/o un recubrimiento de la recesión. Bernimoulin describe una aproximación en dos tiempos, que consis-te en un injerto libre seguido, diez semanas después, por un colgajo desplazado coronalmente.
LOS COLGAJOS PEDICULADOS
Las técnicas pediculadas han sido mejoradas por dife-rentes autores. Sitios edentados adyacentes (Robinson, 1964) o papilas largas (Nelson, 1987) han sido utilizadas en colgajos pediculados para recubrir recesiones. Allen y Miller (1992) presentaron excelentes resultados por colgajos coronarios en el tratamiento de las clases I y II.
LOS INJERTOS CONJUNTIVOS
Raetzke (1985) y Langer (1980, 1982, 1985), en aproxi-maciones quirúrgicas diferentes, utilizaron injertos de tejido conjuntivo enterrado. Langer extrae el tejido con-juntivo con una banda de epitelio y lo recubre parcial-mente con un colgajo coronario. Más recienteparcial-mente, Allen ha descrito una variante tunelizada que evita un despegue de las papilas. La ventaja del tejido conjuntivo enterrado es una excelente revascularización bilaminar, así como una perfecta integración estética, lo que no es el caso del injerto libre que presenta una falta colorimétrica. Por otro lado, el sitio donante cicatriza más rápidamente y es menos doloroso con las extracciones conjuntivas.
LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA
Desde hace algunos años, los principios de la regeneración tisular guiada han sido aplicados con éxito en el tratamien-to de las recesiones gingivales por otros autratamien-tores italianos. Se han utilizado membranas no reabsorbibles y después mem-branas reabsorbibles. Su interés reside en la ausencia de sitio donante, lo que limita los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la contracción de las membranas no reabsor-bibles constituye un inconveniente. Las membranas cuando están bien utilizadas e indicadas tienen, sin embargo, demostrada su biocompatibilidad y una calidad y cantidad de tejido gingival creada del todo satisfactoria.
LA CICATRIZACIÓN DEL ATACHE EPITELIO-CONJUNTIVO
favorece la formación de un atache conjuntivo. Esta diferencia histológica no ha demostrado una diferencia en los resultados y no tiene probablemente significa-ción clínica. En sí, los porcentajes de recubrimiento no son significativamente mejorados por las técnicas de regeneración, incluso en las recesiones profundas, en relación con las técnicas convencionales.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
El éxito se considera total si el sondaje es de 2 mm como máximo y la encía marginal recubre la raíz previamente descubierta. Recubrimientos del orden del 70 al 80 por 100 son posibles con todas estas técnicas quirúrgicas en el trata-miento de las clases I y II. El recubritrata-miento total, aunque afrontable, no es sistemático. En el caso de clases III y IV, si el recubrimiento está limitado por la altura del hueso resi-dual interdentario (50 por 100 de media), la mejora del
entorno periodontal constituye el coobjetivo del tratamien-to. Además, cualquiera que sea la técnica quirúrgica, en el caso del fumador deben esperarse resultados inferiores, así como la eventualidad de complicaciones postoperatorias.
Un atache rampante (creeping attachement), definido co-mo la migración coronaria postoperatoria de la encía mar-ginal sobre la raíz, ha sido descrita en la literatura, en par-ticular en los injertos. Totalmente imprevisible, tanto en aparición como en cantidad, no debe esperarse después del tercer mes de postoperatorio.
Los resultados que pueden ser contabilizados de-penden no solamente de la calidad y de la elección de la técnica quirúrgica, sino también de las condiciones loca-les evaluadas previamente. Por otro lado, las particulari-dades anatómicas y las características de la recesión y una modificación duradera de la técnica de cepillado y la eliminación de factores etiológicos constituyen pará-metros importantes de éxito a largo plazo.
CASO CLÍNICO 1
[image:17.595.87.341.403.543.2]Injerto gingival libre de estabilización o de detención sobre 41, 31 y 32.
Fig. 1. Recesión gingival de clase IV sobre 41 y 31 y de clase III sobre 32. Es notable la pérdida de la papila interdentaria entre 31 y 41 y que
[image:17.595.172.536.404.542.2]la denudación radicular se extiende hasta la línea mucogingival.
Fig. 2. Preparación del lecho periostado receptor a nivel del 41, 31 y 32: las fibras musculares están disecadas. El epitelio gingival está,
afortunadamente, eliminado, mientras que la imposibilidad de realizar un recubrimiento radicular total nos lleva a preservar las papilas.
Fig. 5. La cicatrización al cabo de 10 semanas muestra tejidos formados y muy adherentes. El sulcus no es sondable. Se nota la discromía y el aspecto desigual
típico de un injerto gingival libre. Fig. 4. Cicatrización a los 10 días: notamos zonas
[image:17.595.81.545.591.723.2]de revascularización completa y ligeras zonas de necrosis epitelial superficial. Fig. 3. El injerto gingival es extraído del paladar a
nivel de un sitio desdentado y es aplicado íntimamente sobre el sitio receptor mediante
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CASO CLÍNICO 2 [image:18.595.291.515.131.257.2]Colgajo desplazado coronariamente con tejido conjunti-vo enterrado en el tratamiento de recesiones gingivales de clase I a nivel del 13 y 12 en el cuadro de una armo-nización preprotética.
Fig. 9. El injerto conjuntivo es suturado separadamente con suturas suspendidas alrededor de 13 y 12 Vycryl de rápida reabsorción
[image:18.595.49.275.208.351.2]en 15 días (Ethicon, Johnson & Johnson).
Fig. 11. Cicatrización a un mes: las denudaciones han sido completamente recubiertas. Una línea de demarcación residual entre el injerto y el colgajo es
[image:18.595.290.515.294.415.2]visible a nivel del canino.
Fig. 12. Cicatrización a un año: se han colocado coronas ceramo-metálicas sobre el 12, 13 y 15. La línea de demarcación se ha atenuado después de la plastia gingival y de la maduración tisular. Se nota la buena integración estética del injerto de tejido
[image:18.595.49.274.390.534.2]conjuntivo enterrado comparativamente con el injerto gingival libre. Fig. 7. Es extraído un colgajo trapezoidal de espesor total y después parcial
englobando las papilas proximales en los sitios concernidos. Los límites protéticos iatrogénicos del 12 son acotados y las papilas desepitelializadas.
Fig. 10. El colgajo es reposicionado coronariamente de manera pasiva y estabilizado por suturas suspendidas y suturas a nivel de las incisiones de
[image:18.595.288.518.448.555.2]descarga. Una pequeña parte del injerto no es recubierta por el colgajo. Fig. 6. Presencia de una banda de encía queratinizada unida en preoperatorio:
recesión gingival de clase I.
Fig. 8. El tejido conjuntivo es extraído a nivel de la zona canino-premolar palatino. El tejido adiposo amarillento apical y el borde epitelial son conservados.
[image:18.595.51.277.578.708.2] [image:18.595.287.516.593.698.2]Bibliografía
1. Miller PD.A classification of marginal tissue recession.Int J Periodont Rest Dent 1985; 5(4): 9-13.
2. Sullivan HC, Atkins JH.Free Autogenous Gingival Grafts. Principles of successful grafting. Periodontics. 1968; 6(1): 5-12. 3. Bernimoulin JP, Luscher B, Muhleman HR.Coronally repositioned periodontal flap: a clinical evaluation after one year.
J Clin periodontol 1975; 2:1-13.
4. Grupe H, Warren R.Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; 27:92-101.
5. Allen EP, Miller PD.Coronal positioning of existing gingiva: short term resultats in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989; 60(5):316-319.
6. Miller PD.Toot coverage using a free soft tissue autograft following citric acid apllication. Part I: technique.Int J Periodont Rest Dent 1982; 2(1):65-70. 7. Langer B, Calanga L.The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent. 1980; 44:363-375.
8. Allen AL.Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodont Rest Dent 1994; 14:217-227. 9. Tinti C, Vincenzi G, Cortellini P et al.Guided tissue regeneration in the treatment of human bucal recession. a 12 case report. J Periodontol 1992;
63:554-560.
10.Cortellini P, Clauser C, Pini Prato GP. Histologc assessment of new attachment following the treatment of human bucal recession by means of a guided tissue regeneration procedure. J Periodontol 1993; 64:387-391.
11.Terranova VP, Franzetti LC, Hic S.A biochemical approach to periodontal regenreation: tetracucline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and growth.J Periodontol Res. 1986; 21:330-337.
CASO CLÍNICO 3
[image:19.595.78.310.172.325.2]Injerto conjuntivo tunelizado a nivel de dos recesiones de clase I sobre 21 y 22.
[image:19.595.317.543.174.308.2]Fig. 13. Recesiones de clase I sobre 21, 22 y 23 que presentan un composite clase V. Se nota la diferencia de nivel cervical con el 11.
[image:19.595.315.546.367.493.2]Fig. 15. Cicatrización a un mes: notamos la diferencia a nivel del 13.
Fig. 16. Cicatrización a un año. Notamos la integración estética perfecta y el restablecimiento de un contorno gingival armonioso de 13 a 23. El composite sobre
el 13 no ha sido recolocado después de la corrección gingival. Fig. 14. Injerto conjuntivo tunelizado bajo la papila entre 21 y 22. La preservación de esta papila mejora las condiciones de revascularización
[image:19.595.80.303.367.509.2]
