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Patología y bases terapeuticas I

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Academic year: 2019

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CARRERA DE LICENCIATURA EN ENFERMERIA

MATERIA: PATOLOGÍA Y BASES TERAPEUTICAS

UNIDAD I:

Valoración de las necesidades humanas

Enfoque holistico en el reconocimiento de las necesidades y demandas del hombre, la familia y la comunidad para la prevención y promoción de la salud.

Historia natural de enfermedad, niveles de atención, prevención, promoción, curación y rehabilitación.

Calidad y estilos de vida, cultura, factores condicionantes. Enfermedades crónicas y agudas.

Organización de los servicios de atención de la salud, niveles, Planes y programas asistenciales.

Proceso de envejecimiento, prejuicios relacionados a la vejez, perfil epidemiológico.

Fases de la conducta de la enfermedad. Impacto de la enfermedad sobre el paciente y la familia. Hospitalización impacto fisiológico y Psicosocial, .Abordaje psicológicos crisis subjetivas perdidas, angustia, separación, duelo.

P.A.E etapas. Valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.

Semiología general. Síntomas fundamentales, síntomas generales.

Historia Clínica, propósitos, estructura.

PROF: DR. CARLOS DANIEL MEDAN

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-2014-NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS

La enfermería es una profesión tan antigua como la humanidad. Cuidar es el arte que precede a todos los otros, sin el cuál no sería posible existir (Colliere). El nacimiento de la enfermería moderna se produce gracias a Florence Nightingale (1829-19129). Su tarea hizo disminuir de manera significativa la mortalidad de los heridos al aplicar en forma sistemática medidas de higiene y cuidados de

enfermería integrales. De esta forma sentó las bases de la enfermería como profesión independiente.

Virginia Henderson (1897-1996) es la fundadora de la enfermería científica definiendo el rol autónomo de la enfermera girando en el rol humanístico de la persona considerándola un ser biológico, psicológico y social.

 Nightingale sentó las bases de la

profesionalización de la enfermería con el establecimiento, en 1860, de su escuela de enfermería en el Hospital Saint Thomas de Londres,.

 Fue la primera escuela laica de enfermería en el mundo.

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Para Henderson es básica y fundamental la independencia del paciente en la medida de lo posible, y orienta sus cuidados a que este la consiga del modo más rápido posible.

El paciente, según Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera fuerza, voluntad y conocimientos.

Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, Henderson

identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que deben comportar todos los seres humanos, las cuales pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales.

Las necesidades humanas básicas según Henderson son:

1. Respirar con normalidad.

2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los desechos del organismo.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Dormir y reposar.

6. Seleccionar vestimenta adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adaptando el vestido y modificando el ambiente.

8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno.

10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

11. Observar el culto de acuerdo con la propia fe. Actuar según las propias creencias y valores.

12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreación y ocio.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente); cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de salud (dependiente); entonces la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas.

Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas física, psicológica, sociológica o relacionada con la falta de conocimientos.

        Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen

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Según este principio las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada persona. Sin embargo, estas se modifican sobre la base de 2 factores:

1. Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad física.

2. Variables (estado patológicos): - Falta aguda de oxígeno.

- Conmoción (incluso el colapso y las hemorragias). - Estados de inconciencia (desmayos, coma, delirios).

- Exposición al frío o calor que produzcan anormales temperaturas corporales. - Estados febriles agudos debidos a cualquier causa.

- Lesión local, herida o infección, o ambas. - Una enfermedad transmisible.

- Estado preoperatorio. - Estado posoperatorio.

- Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento. - Dolor persistente o que no admitan tratamiento.

PROMOCION Y PREVENCION EN SALUD

Definición: Proceso para proporcionar a las poblaciones los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, mediante la intervención de los determinantes de la salud y la reducción de la inequidad. Esto se desarrolla fundamentalmente a través de los siguientes campos: formulación de política pública, creación de ambientes favorables a la salud, fortalecimiento de la acción y participación comunitaria, desarrollo de actitudes personales saludables y la reorientación de los servicios de salud.

Por sus características la promoción de la salud supone una acción intersectorial sólida que hace posible la movilización social requerida para la transformación de las condiciones de salud.

OBJETIVOS DE PROMOCION Y PREVENCION:

1. Promover un servicio de alta eficiencia y calidad que permita mejorar y mantener la salud integral de las familias usuarias del servicio de salud.

2. Promover procesos para que se asuma la salud como una responsabilidad de todos, a nivel individual y colectivo.

3. Llevar a cabo acciones de promoción y prevención de la salud, dirigidas a grupos en condiciones de vulnerabilidad.

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CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Se denomina enfermedad al proceso y a la fase que atraviesan los seres vivos cuando padecen una afección que atenta contra su bienestar al modificar su condición ontológica de salud. Esta situación puede desencadenarse por múltiples razones, ya sean de carácter intrínseco o extrínseco al organismo con evidencias de enfermedad. Estos desencadenantes se conocen bajo el nombre de noxas.

El término proviene del latín infirmitas que significa “falto de firmeza” y consiste en un proceso que acaece a un ser vivo y altera su estado normal de salud.

En el lenguaje cotidiano, la enfermedad es entendida como una idea opuesta al concepto de salud: es aquello que origina una alteración o rompe la armonía en un individuo, ya sea a escala molecular, corporal, mental, emocional o espiritual. Ante la dificultad para definir en concreto qué es una enfermedad (dado que cada individuo lo hace de acuerdo a sus propias vivencias), existen varios conceptos que pueden ser utilizados, de acuerdo al contexto, como sinónimo: patología, dolencia, padecimiento, anormalidad, trastorno, desorden, desequilibrio y alteración, entre otros.

Las causas de una enfermedad pueden ser muchas, algunas relacionadas con agentes externos y otras internos, dichos factores reciben el nombre de noxas, que viene del griego nósos que significa enfermedad o afección de la salud.

Algunas definiciones sobre el término

Según lo define la Organización Mundial de la Salud, el término salud implica el perfecto bienestar a nivel físico, mental y social de un individuo, mientras que enfermedad es la presencia de un mal o afección puntual.

Un individuo que presenta tan sólo una afección, carece de salud.

Para el Diccionario Médico Teide una enfermedad se le llama al conjunto de alteraciones morfológico estructurales que se producen en un organismo como consecuencia de un agente morbígeno interno o externo, contra el cual el organismo no tiene la capacidad de oponerse o no consigue enfrentarlo con la suficiente fuerza.

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La homeopatía, define una enfermedad como la exacerbación aguda de la falta de armonía interna, una manera (la única posible) que el organismo tiene de reaccionar frente a una modificación de su energía.

En definitiva, una enfermedad es una alteración del estado fisiológico en algunas de las partes del cuerpo, que se manifiesta a través de síntomas

puntuales conocidos cuya evolución es más o menos previsible. En caso de que se posean síntomas pero se desconozca a qué afección responde, aún no se puede hablar de enfermedad.

En cuanto a la definición de enfermo, hay que decir que el término se utiliza para nombrar al ser viviente que ha resultado víctima de una afección o enfermedad, sin importar si es consciente o no de su estado. También se habla del rol de enfermo de acuerdo a la posición que asume cada individuo cuando atraviesa una enfermedad.

Enfermedad aguda y crónica

Enfermedades agudas son las que aparecen de pronto con síntomas severos que pueden llegar a ser incapacitantes; unas ceden por sí mismas, como es el caso de la indigestión aguda, otras necesitan intervención de urgencia, como una

apendicitis aguda. Las enfermedades crónicas, en cambio, se desarrollan lentamente y persisten durante años; un buen ejemplo es la artritis o la

arteriosclerosis. Hay otras, como el paludismo, que se llaman recurrentes porque los síntomas reaparecen periódicamente.

Las enfermedades crónicas son de larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no ocurrirá nunca. No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual una enfermedad pasa a considerarse crónica; pero por término medio, toda enfermedad que tenga una duración mayor a tres meses puede considerarse como crónica. El término "crónico", del griego Chronos :

«dios del tiempo», como su etimología lo indica, se refiere al tiempo de evolución de la enfermedad, pero nada dice acerca de su gravedad. Hay enfermedades crónicas sin gravedad alguna, como la rinitis crónica, y otras potencialmente muy graves, como la arterioesclerosis. Cuando a una enfermedad se le pone el adjetivo crónica, se suele tratar de una enfermedad no curable salvo raras excepciones (por ejemplo la insuficiencia renal crónica es curable con el trasplante renal, algunos tipos de asma, sobre todo en la infancia, acaban curando, las hepatitis crónicas de origen vírico pueden curar con tratamiento antiviral.

En epidemiología se entienden como enfermedades crónicas aquellas enfermedades de alta prevalencia y no curables. En general incluyen

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crónica y asma crónicas) ,enfermedades osteoarticulares invalidantes (artritis reumatoides y artrosis severa ) ,enfermedades invalidantes, diabetes mellitus, y otras muchas. Para el año 2005 la OMS calculó que 35 millones de personas murieron por culpa de una enfermedad crónica, de las cuales la mitad eran mujeres menores de 70 años.

También incluye la OMS dentro del concepto de enfermedades crónicas, una serie de minusvalías, como la ceguera o la hipoacusia.

EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

El sistema en general resulta de la coexistencia de tres subsistemas: el público, el llamado de Obras Sociales y el privado. Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una lógica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que difieren respecto a su población objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con que cuentan.

La Argentina se distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada vez más importantes. En las últimas décadas, el sistema público, que está integrado por los hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan bajo la coordinación de Ministerios y Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial o municipal) y que presta servicios de provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su vez, esta situación actuó como disparador de un crecimiento expansivo del sistema de seguridad social (Obras Sociales) que se convirtió en el principal proveedor de servicios hasta que sus problemas se agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta como consecuencia de múltiples factores entre ellos, la pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin embargo, un elemento aún más importante que influyó en la crisis de las Obras Sociales se desprende del creciente proceso internacional de terciarización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de los sindicatos. En la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se profundizó como era esperable suponer puesto que, aún ante el incremento cada vez mayor del empleo informal y la consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su condición de

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fragmentado del sistema de salud argentino que permite que algunas personas cuenten con más de una Obra Social ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Obra Social de sus cónyuges. Por otra parte, la mitad de los beneficiarios de los planes voluntarios de mutuales y Prepagas suelen tener también Obra Social. Esto explica, en parte, que un crecimiento significativo del desempleo (como el registrado durante la década de los años noventa) no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la seguridad social. La doble cobertura ha funcionado como mecanismo

“amortiguador” del impacto del desempleo sobre la demanda de seguridad social. Por último, un efecto que también se ha registrado es el incremento de los

beneficiarios por cada titular aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que utilizan algunos sectores carenciados que buscan extender la cobertura de aquellas personas que aún cuentan con algún tipo de protección de Obra Social, hacia los familiares que han quedado excluidos del mercado laboral formal.

La ausencia de articulación de estos 3 sistemas se debe a una falencia ministerial puesto que le corresponde formalmente al Ministerio de Salud (MS) la función de la coordinación.

No sólo se observan, en este sentido, la falta de integración entre los distintos subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos también existen serios niveles de fragmentación. En el caso del subsector público, tradicionalmente se ha

observado la existencia de una falta de articulación entre las diferentes

jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y, en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos por un gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación.

El subsistema público

Este subsector cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee servicios de salud de forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud, supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximada- mente al 30% de la misma, en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. La distribución geográfica de sus servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no rentables por el sector privado. No obstante, la población que se comporta como demanda natural de este subsector, es la que carece de cobertura de alguno de los otros dos subsectores.

Según datos de la Encuesta de Desarrollo Social ( EDS 1997), se estima

que la población que accede sólo a los servicios del salud de este subsector, se constituye en poco más de un tercio de la población (13,4 millones de personas) . Se observa que el 62,3% de la población posee algún tipo de cobertura social y que el 37.6% solamente utiliza el hospital público.

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Asimismo, si se observa la evolución del gasto del subsector público consolidado en salud entre los años 1980 y 1997, vemos que las mayores erogaciones se registran, a partir de 1992. Pero cabe señalar que el gasto público consolidado en salud casi no superó el 4% del PBI en ningún año del período 1980-1997. Es de destacar que el gasto público consolidado incorpora tanto el gasto público como el de servicio social. En particular, el gasto público consolidado en el subsector público no superó el 2% en este período. Y el gasto público en Obras Sociales representó en esos años entre un 2% y un 3% del PBI.

Una última característica central a tener en cuenta para dar cuenta de los rasgos constitutivos de este subsector, es el doble vinculo laboral que establecen sus recursos humanos (principalmente, los profesionales y los técnicos) que, en su mayoría, desarrollan actividades en el sector privado en forma independiente o vinculados a los establecimientos públicos.

Simultáneamente a estas consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar la dinámica que asume este área. Este subsistema opera a través de los Ministerios de Salud en sus tres niveles (nacional, provincial y municipal).

Hipotéticamente, la Nación en la figura del Ministerio de Salud asume en la

década de los años noventa las funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. En la práctica, el rol del nivel central es muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud nacional. Asimismo, cabe aclarar que el

porcentaje de gasto público que actualmente maneja es muy pequeño. Por el contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada la importancia de los Ministerios o Secretarías de Salud provinciales, los cuales como producto de un progresivo proceso de transferencia de establecimientos, han tenido que ir haciéndose cargo de muchos de los hospitales públicos nacionales.

Ahora bien, teniendo en cuenta que las provincias cuentan con autonomía

respecto a las decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de decisión del MS de la Nación se ha visto acotado. En forma paralela a esta situación de

restricción de su injerencia real, la situación de los Municipios se ve también afectada por la transferencia de la Nación a las provincias, puesto que estas últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los niveles locales.

Sin embargo, el MS es el organismo encargado de la regulación de la totalidad del sistema de servicios de atención médica. Tiene formalmente a su cargo la

normatización, regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se llevan a cabo e el territorio nacional comprendiendo la promoción, prevención, recuperación, planificación y rehabilitación. Administra en forma directa cinco hospitales con funciones específicas y programas especiales. Por último, participa también a través de la Superintendencia de Seguros de Salud (SSS) que

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de OS (DINOS) creada por Ley 23.660. La SSS es un organismo descentralizado en jurisdicción del Ministerio de Salud y Acción Social y es un ente de supervisión, fiscalización y control de los agentes que integran el sistema nacional de seguros de salud.

Simultáneamente, los gobiernos provinciales, son responsables de la salud de sus habitantes a través de sus MS. Las provincias tienen un papel relevante dentro del sector salud, puesto que realizan con sus propios recursos alrededor del 75% del gasto público destinado a la financiación de servicios de atención médica.

Como ya se señalo en la introducción a este apartado, la relación entre la nación y las Provincias, no siempre resulta en una coordinación articulada. Aunque sus vínculos se establecen a través del Consejo Federal de Salud (COFESA), pueden observarse en algunos casos servicios superpuestos, situaciones de doble

regulación y fiscalización y sobreabundancia de normas para habilitaciones y acreditaciones.

El subsistema de Obras Sociales

El sistema de Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 1970, bajo el gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque estas existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. Las Obras Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogéneo, con regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de servicios propios.

Históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de la adhesión y la organización por rama de actividad. Está conformado por

instituciones que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social a los trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa de Asistencia Médico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social para la protección de los trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través de las contribuciones tanto del empleador como del empleado. Pese a la existencia de un gran número de instituciones, los beneficiarios y

recursos se concentran en un número relativamente reducido, influyendo así en la inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto, aunque el sistema de seguro social de salud en Argentina está altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no implica que existan simultáneamente, altos niveles de concentración de la oferta. Sobre untotal de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20 Obras Sociales del ránking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales, y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la población total.

Total de beneficiarios de las primeras diez Obras Sociales.1998 Obra Social Beneficiarios

Empleados de Comercio y Actividades (OSECAC) 1.401.235 Personal Rural (OSPRERA) 890.811

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Personal de la Industria Metalúrgica 514.355 Actividad Docente 493.084

Bancarios 368.573

Personal de La Sanidad 334.222 Acción Social de Empresarios 288.373

Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 256.096

TOTAL 5.980.556

Las Obras Sociales de régimen nacional, más de 300 instituciones a comienzos de la década del ´90, son los agentes centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la población con seguro obligatorio y se encuentran bajo la dirección y coordinación de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996 (Decreto 446/00)13. Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que otorgan cobertura a un 29,41% de esta población, fundamentalmente empleados del sector público provincial y sus dependientes. La fuente de financiamiento está constituida por contribuciones de empleados y empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales de régimen nacional se establecieron en un 8% de la nómina salarial14 (luego modificadas) y, en el caso de las provinciales, varían entre el 7 y el 12,5%.

Es importante resaltar que este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando en 1970 y se extendió de manera obligatoria a toda la población

trabajadora y a los jubilados y pensionados. Pero esta circunstancia le imprimió una característica peculiar, puesto que en vez de impulsar la provisión directa (centrada en servicios de su pertenencia) o la participación del sector público en el sistema, a partir de la sanción de estas leyes se afianzó la tendencia (ya existente) de que las OS concretaran contrataciones con el sector privado.

De todas maneras, la importancia de este subsector se manifiesta en el hecho que, en 1997 la mitad de la población contaba con cobertura exclusiva de Obra Social (esto es, sin incluir a quienes contaban con doble cobertura de Obra Social y Prepaga) . Ahora bien, a pesar de la magnitud de la población cubierta por este subsistema, su peso sobre el total de establecimientos asistenciales del país y su capacidad instaladaes baja. Entre 1969 y 1980, los establecimientos

asistenciales de las Obras Sociales representaban sólo el 4% de los establecimientos del sistema de salud. Entre 1980 y 1995, se observa un descenso de esta participación que alcanza sólo al 1% . El gasto público consolidado en Obras Sociales oscila entre el 2% y el 3% del PBI entre 1980 y 1997.

Por otra parte, además de nuclear a una gran parte de la población, la importancia de este subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje

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sindicatos que ganaron un enorme poder con el control y la administración de los fondos y desde entonces defendieron fuertemente esta adquisición.

Una importante consecuencia de la formación del sistema de Obras Sociales ligado a la rama de actividad fue la creación de un seguro de salud basado en la categoría de trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de trabajo que presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de salarización. Esta fuerte vinculación entre Obras Sociales y sindicatos ha

generado una continua politización de los conflictos que implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de esta lucha política por sobre las

necesidades del área de la salud.

El subsistema privado

Bajo la denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa un amplio y muy diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las empresas de Medicina Prepaga con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la Cámara de instituciones Médico-Asistencial de la República argentina y la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (que representa a las empresas sin servicios propios). Las cámaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un total estimado de 150 con ubicación en Capital Federal y Conurbano y 46 empresas radicadas en el interior. Cabe aclarar que la afiliación se concentra fundamentalmente en la Capital Federal y, en menor medida, en el Gran Buenos Aires, existiendo algunas importantes entidades en las provincias de Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Entre Ríos y Tucumán. Este susbsector se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios que, por lo general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas veces también cuentan con cobertura de seguridad social (“doble afiliación”). Según los datos de la EDS, la cobertura de las Prepagas o mutuales alcanza un 7,9 de la población. Por su parte, la “doble afiliación” (Prepaga más Obra Social) alcanza a un 4,2% de la población.

Durante los últimos años, el subsector privado ha evidenciado un rápido

crecimiento, consolidándose como prestador del sistema de las Obras Sociales. Entre 1969 y 1995, la participación de este subsector privado en el total de

establecimientos asistenciales del país prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a fines de la década de los años sesenta, sus establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados de los noventa superaban el 50% . A su vez, la capacidad instalada del subsector se duplicó entre 1969 y 1995.

Finalmente, cabe señalar que a pesar de que el gasto anual de este sector es menor en comparación con el subsector público y las Obras Sociales, su gasto per cápita es el más Es necesario tener en cuenta para comprender este subsector que el Estado ha tenido una mínima intervención regulatoria en el área. La resolución 2181 del año 1980 de la Secretaría de Comercio establece las condiciones que deben registrarse en los contratos, pero éstas se refieren a

características de los convenios (individual o colectivo); porcentajes de descuentos sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos; normas aplicadas a la provisión de servicios y; forma de pago de las primas y reintegros.

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heterogéneas, con gran número de entidades, costos de operación extremada- mente altos y escasa transparencia en las áreas de competencia y protección del consumidor. Por otra parte, en los últimos años, las condiciones económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la aparición de capitales externos que ingresaron al campo de los servicios privados.

En la Argentina, operan en total alrededor de196 empresas de medicina Prepaga (entre las cuales el 58% tiene base en Capital Federal, 19% en el resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior). Del volumen total de asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes individuales y el resto (35%) está conformado por afiliaciones corporativas.

Las diez empresas líderes del mercado argentino concentran, aproximadamente, el 46,3% de la facturación y el 41% de la demanda. Por otra parte, las entidades más grandes tienen un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al de las menores y, por el contrario, estas últimas tienen mayor presencia en el interior del país.

Facturación de las diez primeras empresas del mercado de Prepagas, 1998.

Empresas Facturación anual (millones de pesos) Participación sobre el total

Medicus 200 9.6% SPM 190 9.0%

Swiss Medical (incluye Optar) 128 6.1% Docthos 120 5.7% Omint 114 5.4% Amsa 100 4.8% Cemic 34 1.6% Qualitas 34 1.6% Medicor 28 1.3% Omaja 26 1.2% Otras 1126 53.7%

TOTAL 2100 100%

Un fenómeno que también se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta modalidad que se inició con contratos con algunas Obras Sociales de personal superior, como OSDE, se extendió a un espectro mucho más amplio de entidades a través del gerenciamiento de sus contratos capitados . En los informes de la SSS de 1999 se verifica que las Obras Sociales establecieron 128 contratos con concesionarios y 17 con gerenciadoras. Inclusive, existen situaciones en que una misma Obra Social establece convenios con más de una empresa de medicina Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se convierte en una estrategia de competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,

indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina Prepaga. En efecto, más de dos millones de beneficiarios (17 % del padrón) acceden a la red

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gerenciamiento y, a su vez, las empresas de medicina Prepaga acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un conjunto de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector.

Evolución histórica del sistema de salud

Aunque no siempre fue así, hoy existe consenso respecto a la importancia de la intervención del Estado en la salud. De hecho, gran parte de la discusión actual en relación a las alternativas para la reforma sectorial pasan por la definición (o redefinición) del rol del Estado con respecto a la salud puesto que pocas son las políticas sociales que poseen la importancia y complejidad de la relacionada con la atención de la misma. Por eso su preservación es una preocupación central de individuos y sociedades y de ahí la importancia de las políticas destinadas a protegerla.

La mayoría de los estudios que se ocupan de la evolución histórica del sistema, coinciden en señalar que existen, al menos, cuatro etapas identificables en función del nivel de concentración o descentralización de las decisiones tomadas respecto del sector, así como también del poder relativo de los actores principales

involucrados (Estado, Obras Sociales y Privados). Estos cuatro períodos se organizan de la siguiente forma:

1) el modelo “descentralizado anárquico” (hasta 1945) 2) el modelo “centralizado” (1945-1955)

3) el modelo de “descentralización del sistema” (1955-1978)

4) el modelo de “descentralización fiscal motivada por objetivos de corto plazo” (desde 1978).

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

Los objetivos y características de la atención de enfermería son muy diversos y variados, tanto como lo son las personas, familias o comunidades destinadas a la misma, sus necesidades específicas y los eventuales problemas de salud que presenten. Toma en consideración todas las dimensiones de la persona y su entorno: necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales. La labor de enfermería está orientada no solamente hacia la atención de la persona enferma sino también hacia la persona sana en el área de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. El cuidado del paciente es el foco central de la enfermería, los elementos científicos y humanistas son cuidar para, alrededor de, con el paciente.

Se acepta que la labor de enfermería comprende 3 niveles:

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-Nivel secundario: Intervenciones asistenciales o curativas con objeto de tratar problemas de salud.

-Nivel terciario: Dirigido a la rehabilitación.

El PAE es un método de identificación y resolución de problemas. Para la identificación de problemas utilizamos la valoración y el diagnóstico, y en la resolución del problema incluye la planificación o proyección de objetivos, la intervención o ejecución, y la evaluación de resultados.

El diagnóstico de enfermería es la especificación de la respuesta de la persona al problema que le está causando dificultad y que le lleva a buscar atención por parte de la enfermera.

El objetivo de la enfermería es la especificación del cambio esperado en la respuesta o conducta de la persona.

El cambio se debe producir tras la actuación de la enfermera. Se trata de la evolución esperada en términos medibles.

Un resultado es un componente mensurable que indica la resolución de un problema o progreso hacia ella.

Consta de diferentes fases:

-Fase de valoración: Corresponde a la recopilación de la información basada en la observación y la entrevista a la persona o acompañantes.. Se consignarán características personales, dificultades o padecimientos, hábitos de vida y estado de satisfacción de sus necesidades. Se recogerán los siguientes datos:

* Datos personales: Nombre, edad, sexo, est. Civil, domicilio, etc.

* Características personales: Idioma, raza, religión, nivel socioeconómico, educación, ocupación, etc.

* Hábitos: estilo de vida, alimentación, hábitos, actividad física, higiene, ocio, etc. * Antecedentes personales y familiares relacionados con la salud: herencia, enfermedades pasadas y actuales, embarazos, cirugías, accidentes, etc. * Estado físico: Constantes vitales (pulso, presión arterial, temperatura, fr. Respiratoria) Peso y talla. Estado de conciencia. Respiración. Alimentación. Excreción. Sueño. Movimiento, etc. Examen físico (inspección, palpación, percusión, auscultación )

* Datos biológicos: Grupo sanguíneo, alergias, déficit neurológicos, uso de prótesis, pruebas de laboratorio, etc.

* Datos psicosociales: stress, ansiedad, emocional, comunicación, adaptación personal y cultural.

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Una valoración de enfermería completa puede identificar muchas respuestas reales o potenciales del paciente, las cuales exigen una intervención de enfermería.

La valoración de cada una de ellas puede ser difícil de manejar por lo que es preciso establecer un sistema para determinar qué datos deben reunirse en primer lugar.

Maslow (1943) describió las necesidades humanas en cinco niveles:

1. Fisiológicas. 2. De estima.

3. De inocuidad o seguridad.

4. De autorrealización.

5. Sociales.

- Fase de diagnóstico: Análisis e interpretación de los datos recogidos. Permite determinar el problema específico que presenta la persona y las fuentes de dificultad que lo provocan. Se elabora el diagnóstico de enfermería.

Diferencias entre diagnóstico de enfermería y diagnóstico médico.

El diagnóstico de enfermería se centra en problemas relacionados con la adaptación y  las limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimiento del bienestar.  Consiste en un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, una familia o una  comunidad, frente a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales.

El diagnóstico médico reconoce el proceso patológico y se centra en la etiología y en el  trastorno orgánico.  Los datos son valorados para identificar el problema del paciente y  etiquetarlos en términos de una enfermedad específica.

Los diagnósticos de enfermería describen respuestas humanas a procesos vitales, estados de salud, que existen en un individuo, familia o comunidad. Pueden ser:

 Reales: Se apoya en manifestaciones, datos objetivos, y subjetivos.

 De riesgo: Se apoya en factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad.

 De salud: Se presenta un buen nivel de salud pero tienen el potencial de alcanzar un grado superior.

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• Que haya más de una etiología. Se redacta un diagnóstico de enfermería global que  recoja las diversas etiologías para poder manejar de forma eficaz la respuesta del  paciente.

• Que la etiología pueda dividirse en dos. En ocasiones la etiología puede dividirse en  dos enunciados utilizando el término “secundario a”.

• Que la etiología sea desconocida. Se admite “de etiología desconocida” o “relacionado  con etiología desconocida”.

• Inexistencia de datos para hacer un diagnóstico.

La North American Nursing Diagnosis Asociation (NANDA) ha organizado los diagnósticos en una clasificación conocida como TAXONOMIA I. Esta

clasificación agrupa los diagnósticos en diferentes modelos o patrones de respuesta humana en nueve modelos:

+ Intercambio: Comprende dar y recibir recíprocamente.

+ Comunicación: Comprende el envío y recepción de mensajes

+ Relación: Comprende el establecimiento de vínculos interpersonales + Valoración: Abarca la asignación de valores.

+ Elección: Comprende la selección de alternativas + Movimiento: Comprende las actividades

+ Percepción: Comprende la recepción de informaciones.

+ Conocimiento: Comprende el significado asociado a la información + Sentimiento: Comprende la conciencia subjetiva de la información.

Posteriormente la NANDA desarrolló la clasificación TAXONOMÍA II utilizando patrones funcionales de salud que se denominaron dominios.

Dominio 1: promoción de la salud Dominio 2: Nutrición

Dominio 3: Eliminación Dominio 4: Actividad/reposo Dominio 5: Percepción/Cognición Dominio 6: Autoperfección

Dominio 7: Rol/Relaciones Dominio 8: Sexualidad

Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Dominio 10: Principios vitales

Dominio 11: Seguridad/ Protección Dominio 12: Confort

Dominio 13: Crecimiento/ desarrollo.

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- Fase de ejecución: Corresponde a la puesta en práctica del plan de

actuaciones elaborado previamente y cuya meta es la de conducir a la persona hacia la óptima satisfacción de sus necesidades. Interviene la enfermera, el equipo de enfermería, la persona enferma y su familia.

-Fase de evaluación: Se determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos previamente y los resultados de la aplicación del plan de cuidados. Se incorporan nuevos datos surgidos de la evolución del paciente.

Bibliografía Consultada

Brunner –Suddart. Enfermería médico-quirúrgica. Ed. Interamericana 1992

Du Gas, B.W. Tratado de enfermería práctica. Interamericana.

Nuevo Manual de la Enfermera. Oceano-Centrum

Referencias

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