La edad materna como factor de riesgo obstétrico Resultados perinatales en gestantes de edad avanzada

ORIGINAL

La

edad

materna

como

factor

de

riesgo

obste

´trico.

Resultados

perinatales

en

gestantes

de

edad

avanzada

Blanca

Heras

Pe

´rez

_,

_Julio

_Gobernado

_Tejedor

_*

_,

_Pablo

_Mora

_Cepeda

y

Ana

Almaraz

Go

´mez

a_{ServiciodeObstetriciayGinecologı´a,HospitalClı´nicoUniversitariodeValladolid,Valladolid,Espan˜a} b

A´readeObstetriciayGinecologı´a,FacultaddeMedicinadeValladolid,UniversidaddeValladolid,Valladolid,Espan˜a

c_{DepartamentodeSaludPu´blicayMedicinaPreventiva,FacultaddeMedicinadeValladolid,UniversidaddeValladolid,Valladolid,}

Espan˜a

Recibidoel28deenerode2011;aceptadoel6dejuniode2011 Accesibleenlı´neael30dejuliode2011

PALABRAS CLAVE

Edadmaterna;

Patologı´agestacional;

Cesa´rea

Resumen

Objetivo: Compararlosresultadosperinatalesdegestantesmayoresde35an˜osconungrupo control(<35an˜os).

Disen˜o: Estudiodecohorteshisto´ricas.

Lugar: Valladolid(Espan˜a).Me´todo:ana´lisisunivarianteyestimacio´ndeRR.

Variables estudiadas: relativas a la epidemiologı´a, desarrollo del embarazo y resultados perinatales.

Resultados: Seanalizaron1455partos(355correspondientesalgrupodeestudio:24,39%).Las gestantesdemayoredad presentaronma´spatologı´aasociada al embarazo(29,2vs 15,8%, p<0,001) comodiabetes gestacional(6.2%, p<0.0029),metrorragia delprimertrimestre (5.6%,p<0.01),yamenazadepartoprematuro(3.9%,P<0.007).Losestadoshipertensivos delembarazoaunquefuerontambie´nma´sfrecuentesnodemostraronsignificacio´nestadı´stica. Serequirio´ induccio´nme´dicadelpartoconmayorfrecuenciaenelgrupodeestudio(RR=1.42; CI95%:1.08-1.87).Enel47%delasgestantesnulı´parasdeedadavanzadaseindico´ unacesa´rea (RR=1.63;CI95%:1.24-2.15). Latasade mortalidadperinatal enelgrupodeestudio fue 16.5% vs 2.77% en el grupocontrol. La morbilidad materna tambie´n fuesuperior enel grupodeedadavanzada(RR5.98;CI95%1.35-26.54),fundamentalmenteporcomplicaciones hemorra´gicas.

Conclusiones: laedadmaternaavanzadaseasociaconmayorfrecuenciaapatologı´agestacional y mayor incidenciade inducciones me´dicas del partoy tasa de cesa´reas, especialmente en nulı´paras.Todoellorepercuteenlamorbimortalidadmaternayfetal,siendoungrupopoblacional deriesgoobste´tricoquerequiereunaatencio´nprenataladecuadaytrasciendeela´mbitodela planificacio´n sanitaria,dadoelporcentajedegestantesdeedadavanzadaennuestromedio. ß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.

* Autorparacorrespondencia.

Correoelectro´nico:julio.gobernado@med.uva.es(J.GobernadoTejedor).

PROGRESOS

de

OBSTETRICIA

Y

GINECOLOG

I´

A

ww w. el s ev i e r.es / p o g

0304-5013/$—seefrontmatterß2011SEGO.PublicadoporElsevierEspan˜a,S.L.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS

Maternalage;

Gestationaldisease;

Cesarean-section

Maternal age asan obstetric risk factor. Perinatal outcomes inpregnant women of advancedage

Abstract

Objective: Tocompareperinatal outcomesinwomen aged35yearsoroverwiththoseina controlgroupagedlessthan35years.

Design: Historicalcohortstudy.

Setting: Valladolid(Spain).

Methods: Univariateanalysiswasperformedwithestimationofrelativerisks(RR).Variables relatedtoepidemiology,pregnancycourseandperinataloutcomeswereanalyzed.

Results: Atotalof1,455deliverieswereanalyzed,ofwhich355involvedwomenaged35years or over (24.39%). Older women more frequently showed pregnancy-associated disorders (29.2vs15.8%,p< 0.001):gestationaldiabetes(6.2%,p< 0.0029),first-trimestermetrorrhagia (5.6%,p<0.01),andriskofpretermbirth(3.9%,P<0.007);pregnancy-inducedhypertension wasalsomorefrequentinthisgroupbutthisdifferencewasnotstatisticallysignificant.Induction oflaborwasmorefrequentlyrequiredintheoldergroup(RR=1.42;95%CI:1.08-1.87).Cesarean section was requiredin 47%of older nulliparouswomen (RR=1.63; 95%CI:1.24-2.15). The overallperinatalmortalityrateinolderpatientswas16.5%,comparedwith2.77%inthecontrol group.Maternalmorbiditywashigherinthegroupofolderpatients(RR5.98;95%CI1.35-26.54) andmainlyconsistedofhemorrhagiccomplications.

Conclusions: Advancedmaternalageisassociatedwithahigherfrequencyofpregnancy-related disordersandagreaterincidenceofmedically-induceddeliveryandcesareansections,especially inprimiparousmothers.Agethereforeinfluencesmaternalandfetalmorbidityandmortality. Consequently,thesewomenconstituteanobstetricriskpopulationrequiringspecialattention which,giventhenumberofolderpregnantwomen,goesbeyondthescopeofhealthprovisionsin ourenvironment.

ß2011SEGO.PublishedbyElsevierEspan˜a,S.L.Allrightsreserved.

Introduccio

´n

Desdemediadosdelade´cadadelosan˜os70,laedaddela

maternidadno hacesadodeincrementarse enEuropa1.El

deseodelamujerdetenerunembarazodespue´sdelos35e

incluso40an˜os,sehaconvertidoporelloenunimportante

feno´meno social.Losdeterminantesdeestamodificacio´n del

patro´nreproductivopuedenexplicarseporloscambios

cul-turales,socialesyecono´micosacontecidosennuestra

socie-dad,puestosdemanifiestosobretodoenelu´ltimoterciodel

sigloXX.

Ellı´mitesuperiordeedad,apartirdelcualseconsideraa

lapacientegestantean˜osa,haidovariandoalolargodela

historiayau´nhoyendı´asiguesiendounimportantemotivo

decontroversia.Noobstanteesuna´nimementeaceptadoque

lasmujeresqueparenaedadespro´ximasallı´mitede

ferti-lidadpresentanunamayormorbimortalidadmaterno-fetal,

sinestarbienestablecidosiellosedebealaedaddeforma

exclusivaoaotrosfactoresderiesgoasociados.

Elobjetivodeestetrabajohasidodeterminarelestado

actualdeeste problema ennuestromedio,analizando los

resultados perinatales en las gestantes con edad igual o

superiora35an˜os.

Material

y

me

´todos

Hemosllevadoacabounestudiodecohorteshisto´rico deuna

poblacio´ndegestantes,conedadigualosuperiora35an˜os,

queparieronenelServiciodeObstetriciayGinecologı´adel

HospitalClı´nicoUniversitario deValladolid duranteunan˜o

(desdeel1demarzode2007al29defebrerode2008).Como

grupo control incluimos mediante muestreo sistema´tico

aquellasgestantesdeedadinferiora35an˜osqueparieron

enlosdiezu´ltimosdı´asdecadamesduranteelmismoperiodo

detiempo.EsteproyectofueaprobadoporlaComisio´nde

Investigacio´n Clı´nicadelcentroyatalefectosecreo´ unabase

dedatosenlaqueserecogierondiversasvariables

relacio-nadas con la epidemiologı´a, evolucio´n de la gestacio´n y

resultadosperinatales.

Encuantoalana´lisisestadı´stico,paralasvariables

cuan-titativas continuas se utilizo´ el test de comparacio´n de

mediasdet-Student.Paralasvariablescatego´ricas seempleo´

la chi-cuadrado que compara proporciones. Se utilizaron

te´cnicas estadı´sticas preliminares a la realizacio´n de las

pruebasdescritasenlosapartadosanteriores,paraasegurar

elcumplimientodelossupuestosestadı´sticos. Enloscasos

quenosecumplı´anlossupuestosestablecidosseaplicaron

pruebasnoparame´tricas(U-Mann-Whitney).Elana´lisisdelos

datosserealizo´ utilizandoelpaqueteestadı´sticoSPSSpara

Windows.Entodaslaspruebasestadı´sticasrealizadasconlas

variables de resultados se aplico´ un nivel de significacio´n

estadı´sticade0,05.

Resultados

Duranteelperiodoanalizadoacontecieron1.455partos,de

loscuales355(24,39%)correspondieronamujeresconedad

igualosuperiora35an˜os.Enelgrupocontrolserecogieron

354partosseleccionadosconlate´cnicademuestreo

ante-riormentereferida.

Lapatologı´agestacionalfuema´sfrecuenteenelgrupode

estudio (29,3 vs. 15,8%) con relevancia estadı´sticamente

significativa(p<0,001).Losprocesosma´s frecuentesfueron

ladiabetesgestacional,lametrorragiadelprimertrimestre,

losestadoshipertensivosdelembarazo(EHE)ylaamenazade

partoprete´rminoalcanzandotodosellossignificacio´n

esta-dı´stica,exceptoparalosEHE(tabla1).

No se encontrarondiferencias significativas enla edad

gestacionalmediadelmomentodelpartonienelporcentaje

departosprete´rminoenambosgrupos.Lainduccio´nme´dica

del parto se indico´ con ma´s frecuencia en el grupo de

gestantes de edad avanzada (RR=1.42; IC95%: 1.08-1.87)

al igual que la necesidad de estimulacio´n oxito´cica

(RR=2,19;IC95%:1,54-3,12)(tabla2).

Respectoalaindicacio´n decesa´rea electiva,aunquefue

superioren el grupode estudio, no hallamossignificacio´n

estadı´stica;las indicaciones ma´sfrecuentes fueronla

pre-sentacio´n poda´lica (35,9%),seguidadecicatrizuterinaprevia

(12,8%)yenfermedadmaterna(12,8%).Sehaconstatadoun

mayor porcentaje de cesa´reas intraparto en el grupo de

estudio, aunque sin significacio´n estadı´stica (tabla 3). Si

analizamosadema´slainfluenciadelaparidad,observamos

queel47%delasgestantesdeedadavanzadayprimı´paras

finalizaronelpartoporcesa´rea(RR:1,63;IC95%:1,24-2,15).

Tabla1 Patologı´agestacional

Grupo ap RR(35an˜os) IC95%

35an˜os <35an˜os

N % N %

Patologı´agestacionalb _{104 29,3 56 15,8 <0,001 1.85 1.32-2.48}

EstadosHipertensivosdelEmbarazo 17 4,8 9 2,5 0,112 -

-Diabetesgestacional 22 6,2 6 1,7 0,002 3.66 1.50-8.91

Amenazadepartoprematuro 14 3,9 3 0,8 0,007 4.65 1.35-16.05 Metrorragiadel1.er_{trimestre 20 5,6 7 2,0 0,011 2.85 1.22-6.65}

a_x2_.

b_{Existenindicacionesmixtasporloquealgunoscasospertenecenadiferentesgrupos.}

Tabla2 Resultadosperinatales

Grupo p*

35an˜os <35an˜os

N % N %

Edadgestacionaldelparto

N 354 - 353 - 0,063

Media 38,83 - 39,15

-Desv.Tı´pica 2,397 - 2,247

-Edadgestacionaldelparto

Prematuro(<37sem) 34 9,6 30 8,5 0,676

Ate´rmino(37—41,6sem) 307 86,7 306 86,7

Poste´rmino(>42sem) 13 3,7 17 4,8

Iniciodelpartoa

Esponta´neo 224 70,9 259 79,7 0,010

Inducido 92 29,1 66 20,3

Estimulacio´noxito´cicaa

N 81 25,6 38 11,7 < 0,001

Finalizacio´ndelparto

Euto´cico 181 57,3 194 59,7 <0,001

Cesareaselectivas 39 11,0 29 8,2 0,207

Cesareasintraparto 77 24,2 59 18,2 <0,001

Instrumentado 58 18,4 72 22,2 <0,001

Complicacionespuerperales

No 343 96,62 352 99,44 0,007

Si 12 3,38 2 0,56

Mortalidadperinatal

N 6 16,5% 0 0 <0,05

*_x2

Respecto alos resultados perinatales,no seobservaron

diferencias significativas al analizar el peso de los recie´n

nacidosnienelestadodelrecie´nnacidovaloradomediante

eltestdeApgar(alminutoyalos5minutosdevida)yelvalor

delpHenlaarteriaumbilical(tabla4).

Sin embargo, el 7,6% de los RN del grupo de estudio

requirieroningresoneonatalfrenteal4,5%delgrupocontrol

(diferencianosignificativa),siendoelmotivoma´sfrecuente

laprematuridad,seguidadebajopeso.

Seregistrarondosmuertesfetalesprepartoenelgrupode

estudio, relacionadascon estados hipertensivosdel

emba-razo (en las 31 y 37 semanas) y cuatro casos de muerte

posnatalasociadosa otrassituacionesderiesgo como

ges-tacio´n gemelar yprematuridad. Noseobservaron muertes

antepartonipostpartoenelgrupocontrol(tabla5).Porlo

tanto,latasaglobaldemortalidadperinatalenlaspacientes

deedad avanzada fue de16,58/oo, frente al 08/oo en el

grupocontrol.

Lamorbilidad maternafuesuperiorenelgrupode

ges-tantesdeedadavanzada(RR5,98;IC95%1,35-26,54)

con-tribuyendoaellalahemorragiapostparto,elalumbramiento

manualdeplacentayladehiscenciadecicatrizdecesa´rea

previa (Tabla3).Noseregistro´ ningu´n casodemortalidad

maternaduranteelperiododeestudio.

Discusio

´n

Elintere´s pordisminuirlascifrasdemorbimortalidad

peri-natalhapropiciadolarealizacio´ndeestudiosencaminadosa

identificar posibles factores de riesgo que influyen en la

aparicio´nderesultadosobste´tricosyneonatales

desfavora-bles,siendoconsideradalaedadmaternacomounodeellos

pormuchosautores2—6.

Ellı´mitedeedadqueseestimaadecuadoparala

conse-cucio´ndelembarazohaidovariandoconeltiempoynoexiste

unanimidad al respecto. En la actualidad este lı´mite se

estableceenlos35an˜os, aunquenofaltan trabajosquelo

situ´an en 40 e incluso 44 an˜os5—9. En este estudio se ha

seguidoelcriteriodelos35an˜osdeacuerdoconlaSociedad

Espan˜oladeGinecologı´ayObstetricia(SEGO)yotrosautores

quesehanocupadodelproblema6,10_{,asumiendocomoellos}

queestepuntodecortesehaestablecidoporconsensoyno

respondeacriteriosepidemiolo´gicos deincrementoderiesgo

asociado.

Laedadmaternaenelmomentodelprimerpartoseha

idoincrementandoennuestromediodeformaconstanteen

lasu´ltimasde´cadas.Segu´ndatosdelaComunidadEcono´mica

Europea11, se ha producido un incremento progresivo en

todoslosestadosmiembrosydeformaespecialenEspan˜a,

cuya media deedad esla ma´s alta de todala comunidad

(30,8an˜os).

Elporcentajedemujeresquedanaluzcon35an˜osoma´s

en nuestro medio (24,39%), es discretamente superior al

publicadoporlaSeccio´ndeMedicinaPerinataldelaSEGOen

laencuesta nacionalde2004 (23,32%)12.Esteesunhecho

muyimportanteatenerencuentadesdeelpuntodevista

asistencialyaqueesprecisodisponerderecursosadecuados

paraproporcionar unaasistenciaespecı´ficadeestetipode

embarazos.

Deacuerdoconlamayorı´adelosestudioshemoshallado

unaasociacio´nentrelaedadmaternaavanzadayunmayor

riesgodedesarrollarpatologı´agestacional,comodiabeteso

estadoshipertensivosdelembarazo13—15.Latasadediabetes

gestacionalennuestramuestra(6,2%)essimilarala

repor-tadaporotrasseries16,17.Nosonpocoslosestudiosquehan

comprobadounincrementodelaincidenciadehipertensio´n

Tabla3 Influenciadelaparidadenlafinalizacio´ndelparto

Grupo P*

35an˜os <35an˜os

N % N %

Primı´para

Euto´cico 39 29,1 102 45,1 0,001 Cesa´rea 63 47 65 28,8

Disto´cico 32 23,9 59 26,1

Multı´para

Euto´cico 137 64,9 90 72 0,401 Cesa´rea 48 22,7 22 17,6

Disto´cico 26 12,3 13 10,4

* _x2

Tabla4 Pesoyestadodelrecie´nnacido

Grupo p*

35an˜os <35an˜os

Pesodelrecie´nnacido(g)

N 355 354 0,693

Media 3.148,37 3.131,43

Estadodelrecie´nnacido Apgar1er_minuto

N 346 353 0,451

Media 8,73 8,67

Apgar5minutos

N 345 354 0,399

Media 9,88 9,83

pHarteriaumbilical

N 332 333 0,105

Media 7,28 7,24

* _T-Student

Tabla5 Distribucio´ndelingresodelrecie´nnacido

Grupo p*

35an˜os <35an˜os

N % N %

Ingresoneonatal

No 328 92,4 338 95,5 0,085

Si 27 7,6 16 4,5

Prematuridad 14 51,9 5 31,3 Bajopeso 4 14,8 3 18,8 Distressrespiratorio 2 7,4 5 31,3

Otras 7 25,8 3 18,9

*_x2

engestantesapartirdelos35an˜os18—21contasas

equipara-blesdeunautoraotro(4,1-6,6%)ysimilaresalasquehemos

encontrado(4,8%)apesardecarecerdesignificacio´n

esta-dı´stica.

En baseaestos resultados,debemosrecordarla

impor-tanciaderealizareltestdecribadodediabetesgestacionaly

un control exhaustivo de la tensio´n arterial a todas las

gestantes,especialmentealasan˜osas.

Aunqueenesteestudionohemosencontradounamayor

frecuenciadeprematuridad,sı´hemoshalladounmayorriesgo

desufriramenazadepartoprematuroquerequiereingreso

hospitalarioytratamientoespecı´fico.Elaumentodela

pre-maturidadenlasgestantesdeedadavanzadahasido

docu-mentado por otros autores14,18,22 _{siendo la frecuencia}

publicada del 8-12%, Este hecho esta´ muy probablemente

influenciadoporlamayorfrecuenciadepatologı´agestacional

asociadaqueprecipitaenunoscasosydeterminaenotrosla

finalizacio´ndelagestacio´n.Estaeslacausaprincipaldela

mayorfrecuenciadeinduccionesme´dicasdelpartoycesa´reas

electivasobservadasenestegrupodemujeres.

Porotraparte,algunostrabajoshanconstatadoun

enlen-tecimiento de la dilatacio´n del parto asociado a la edad

materna,sobretodocuandosetratadepacientes

primı´pa-ras19,20,23, ası´ como de la necesidad de pautar oxitocina

duranteelperı´ododedilatacio´n17,24_{.Amboshechospueden}

determinarlaformadefinalizacio´ndelparto.

Hemosencontradounclaroaumentodelatasadecesa

´-reasenlaspacientesan˜osas(24,2vs18,2%;p<0,001),como

se recoge en gran parte de las publicaciones15,21,25. Este

aumento se produce tanto enlas cesa´reas electivas como

enlasdeurgencia,aunqueeneste u´ltimocasono alcanza

significacio´nestadı´stica.Algunosautoresexplicanestehecho

por el mayor aumento de malposiciones fetales (ma´s

fre-cuentesenprimı´parasan˜osassegu´nalgunosautores17,21),ası´

como la evolucio´n lenta del parto. Adema´s, de manera

consciente o inconsciente, el obstetra tiende a realizar

unaextraccio´n,avecesprematura,antelaaparicio´ndela

menorcomplicacio´n;esdecir,todoseconjugaparaque el

ı´ndicedecesa´reas aumenteconlaedad.Ennuestroestudio

nohemosencontradodiferenciassignificativasencuantoala

indicacio´ndelacesa´reaentreambosgrupos.

Sinembargo,elporcentajedepartosinstrumentadosfue

mayor en las pacientes de menor edad (18,4 vs 22,2%;

p<0,001). Este hallazgo nos ha llamado la atencio´n, ya

queesampliamenteaceptadoquelasdistociasse

incremen-tan con la edad materna, lo cual implicarı´a una mayor

instrumentacio´n21,26.Elhechodequenuestro hospitalsea

un centrodocente creemos puede ser unfactor

condicio-nantedeesteresultado.

La paridad influye de manera especial en el grupo de

gestantesdeedadavanzada.Laspacientesprimı´paras

fina-lizansupartomediantecesa´rea conmayorfrecuenciaquelas

multı´paras(47vs22,7%).Estacomparacio´n entregestantes

primı´paras y multı´paras se hace en varias

publicacio-nes13,14,21_{,llegandoaconclusionessimilaresalasnuestras.}

Se puede por ello inferir que si a la caracterı´stica de

«an˜osidad» sesumalade«primiparidad», laevolucio´ndel

parto puedecomplicarse au´n ma´s, locual nosobliga aun

controlma´s exhaustivodeestasgestantessiqueremos

mejo-rarsusresultadosperinatales.

Laexhaustivavigilanciadelestadomaterno-fetaldurante

el partohace que nohaya diferenciasenel estado delos

recie´nnacidosentreambosgrupos,resultadoscoincidentes

conlos de otrosautores27. Sin embargo, elporcentaje de

neonatosquerequirieroningresoenlaUnidaddeCuidados

IntensivosNeonatales (UCINN)fue superioren elgrupode

estudio.Berkowitzetal20_{tampocoencuentranqueelı´ndice}

deApgarseama´s bajoenlosrecie´nnacidosdemadresan˜osas

ytambie´nobservanunmayornu´merodetrasladosdeestos

recie´nnacidosalaUCINN.

Latasademortalidadperinatalencontradaenelgrupode

estudio (16,5 %) es 3,43 veces superior a la global del

Servicioduranteelmismoperiodo(4,81%)ycasieldoble

delapublicadaporlaSeccio´n deMedicinaPerinataldela

SEGOen2004(9,1%)12,locualponedemanifiestoelelevado

riesgodepe´rdidaperinatalenestegrupopoblacional;sobre

todocuandolaedadmaternaseasociaaotrosfactoresde

riesgoquecomplicanlagestacio´n. Lamortalidadperinatales

consideradaunindicadordecalidaddeasistenciaobste´trica,

porloquesedebenextremarlasmedidasdeatencio´neneste

aspectoconelfindedisminuirla.

Aunqueno hemos registradounnu´merosignificativode

casos,siesciertoquelascomplicacionesduranteelpartoy

puerperiosonsuperioresenlasgestantesdeedadavanzada,

aligualquehanreportadootrosautores.

En base a nuestros resultados podemos concluirque la

edadmaternaavanzadaseasociaennuestromedioa ma´s

patologı´agestacional, mayortasadeinduccio´n me´dicadel

partoydecesa´reassobretodoenmujeresprimı´paras.Todo

ellorepercuteenlamorbimortalidadmaternayfetal,

con-virtie´ndolasenungrupopoblacionalderiesgoobste´tricoque

requiereunaatencio´n prenataladecuada,quetrasciendeal

a

´mbitodelaplanificacio´nsanitaria,dadoelporcentajede

gestantesdeedadavanzadaennuestromedio.

Financiacio

´n

Ninguna.

Conflicto

de

intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Alosme´dicosresidentesdelServiciodeObstetriciay

Gine-cologı´aporlacolaboracio´n enlarecogidadedatos.

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