Características Clínico Epidemiológicas De Los Recien Nacidos A Término Con Sepsis Neonatal Temprana En El Hospital Belén De Trujillo En El Periodo 2006 2011

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. FO R. MA TI. CA. FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. MA S. E. IN. “CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS RECIEN NACIDOS A TERMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO EN EL PERIODO 2006-2011”. SI S. TE. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA. DE. AUTOR: GUSTAVO ARTURO GARCIA ROSARIO. OF. IC. IN. A. ASESORA DRA. HERMINIA LÁZARO RODRÍGUEZ. TRUJILLO - PERU 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A Dios, Quien guía mi vida con Sabiduría y Amor, por marcar mis pasos en cada instante de mi vida, por brindarme la salud necesaria para poder alcanzar una meta y un objetivo más y por iluminar mi camino futuro.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A mi querida madre, María Rosario Ferrel Por todo su amor y enseñanza, por su confianza y por ser siempre ejemplo de fuerza, perseverancia. CA. y símbolo de superación que ahora me permite llegar a cumplir uno de mis sueños de los cuales. A mis Hermanos, Ericka, Óscar, María y Yolanda. por estar siempre conmigo apoyándome y dándome fuerzas para cumplir siempre mis metas.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. estaré eternamente agradecido.. A mis queridos tíos Ricardo, Raúl, Jorge y María que con su apoyo y consejos son ejemplos para ser mejor cada día. A una persona muy especial en mi vida,. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Karina Pérez, por su amor, comprensión y apoyo inmenso confiando en mi en cada instante.. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. .. IN. Mi reconocido agradecimiento a mi Asesora de la presente tesis. IC. Dra. Herminia Lázaro Rodríguez por su apoyo, orientación y estar siempre dispuesta a resolver. OF. las infinitas dudas que se presentaron a lo largo del desarrollo de este trabajo.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. ÍNDICE. FO R. INTRODUCCIÓN. IN. MATERIAL Y MÉTODOS. 7. 14. MA S. E. RESULTADOS. 1. SI S. CONCLUSIONES. TE. DISCUSIÓN. 31. 32. DE. RECOMENDACIONES. 26. 33. IC. IN. A. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 38. OF. ANEXOS. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN EL. CA. HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO EN EL PERIODO 2006-2011. MA TI. Objetivo: Determinar las características clínico-epidemiológicas de la sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. FO R. Material y Métodos: La población estuvo constituida por 453 historias clínicas de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana de los cuales se tomó una. IN. muestra de 213 historias clínicas para el estudio de los factores de riesgo y 88 historias para el estudio de las características clínicas de sepsis neonatal, con un. MA S. E. diseño descriptivo y transversal.. Resultados: Los factores de riesgo más frecuentes fueron la presencia de líquido amniótico meconial (38.9%) y la ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. TE. (21.1%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la fiebre y la dificultad. SI S. respiratoria hallándose en 54 casos (61.4%) y 48 casos (54.5%) respectivamente. La Proteína C Reactiva elevada fue registrada en 48 casos (54.5%) y el hemocultivo. DE. positivo en 16 casos (18.2%) siendo el Staphylococcus epidermidis el. A. microorganismo más aislado.. IN. Conclusiones: La presencia de líquido amniótico meconial, la fiebre, la Proteína C. IC. Reactiva elevada y el hemocultivo positivo para Staphylococcus epidermidis fueron las características clínico-epidemiológicas más frecuentes encontradas en neonatos a. OF. término con sepsis temprana.. Palabras Clave: sepsis neonatal temprana, neonatos a término.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT. Objective: Determine the clinical and epidemiological characteristics of neonatal. CA. early-onset sepsis in term infants in the Belén Trujillo Hospital between 2006 and. MA TI. 2011.. Material and Methods: The population was consisted of 453 medical records of. FO R. term infants with neonatal early-onset sepsis of which a sample of 213 medical records were used for the study of risk factors and 88 medical records were used for. IN. the study of the clinical characteristics, with a descriptive and cross-sectional design.. E. Results: The most frequent risk factors were the presence of meconium (38.9%) and. MA S. premature rupture of membranes more than 18 hours (21.1%). The most frequent clinical manifestations were fever and breathing difficulty being found in 54 cases (61.4%) and 48 cases (54.5%) respectively. Elevated C-reactive protein was recorded. TE. in 48 cases (54.5%) and blood culture positive in 16 cases (18.2%) being the. SI S. microorganism Staphylococcus epidermidis the most isolated.. Conclusions: The presence of meconium, fever, elevated C-reactive protein and. DE. positive blood cultures for Staphylococcus epidermidis were the most common clinical and epidemiological characteristics in term infants with neonatal early-onset. IN. A. sepsis.. OF. IC. Keywords: neonatal early-onset sepsis, term infants.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. INTRODUCCIÓN. La sepsis neonatal es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la. 1,2. En Latinoamérica, los datos. MA TI. casos de sepsis neonatal por 1000 nacidos vivos.. CA. población neonatal. En Estados Unidos diversos estudios muestran una tasa de 1,6 a 2. epidemiológicos son escasos; sin embargo, se conoce que en México la tasa de sepsis. FO R. neonatal es de 4 a 15.4 casos por cada 1,000 recién nacidos vivos y se estima que la. IN. incidencia en otros países latinoamericanos oscila entre 3.5 y 8.9 por ciento. 3,4. En Perú esta patología presenta una tasa de incidencia de 2.5 casos por cada 1000. MA S. E. nacidos vivos, además, constituye la tercera causa de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en los servicios de Neonatología, tal como lo demuestra un estudio realizado durante el periodo 1999-2002 en el Instituto Nacional de Salud del Niño. SI S. TE. (INSN), en el cual la sepsis neonatal fue la segunda causa de muerte neonatal. 5,6. La sepsis neonatal se considera como un síndrome clínico caracterizado por signos y. DE. síntomas de infección sistémica que se confirma al aislarse bacterias u hongos en. A. cultivos de sangre o de líquido cefalorraquídeo (LCR).5,7 Debido al compromiso. IN. sistémico, en el tratamiento se requiere el uso de catéteres endovenosos y en algunos. IC. casos de nutrición parenteral, situaciones que prolongan la estancia hospitalaria e. OF. incrementan los costos en salud.8. Además, a largo plazo, puede traer consecuencias en el desarrollo neurológico ya sea por la infección directa del sistema nervioso central o como resultado del daño inflamatorio sistémico, lo cual disminuye la calidad de vida del infante .8,9 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La sepsis neonatal se clasifica en temprana y tardía según el tiempo de inicio de las manifestaciones clínicas. En la sepsis neonatal temprana éstas se presentan en las. CA. primeras 72 horas de vida y en casos severos el neonato puede ser sintomático al. MA TI. nacer. En la sepsis neonatal de inicio tardío o también llamada nosocomial las manifestaciones cínicas se presentan después de las 72 horas de vida.8,11. FO R. Los microrganismos que se asocian con más frecuencia a la sepsis neonatal temprana. IN. son el Estreptococo del Grupo B (EGB), E. coli, Staphylococcus coagulasa negativo, H. influenzae y L. monocytogenes. La frecuencia de estos agentes infecciosos ha. E. cambiado en los últimos años; en la década de 1950, en Estados Unidos, el S. aureus. MA S. y E. coli fueron los patógenos bacterianos más comunes; en las siguientes décadas,. TE. EGB ha remplazado a S aureus. Esta tendencia es similar en Perú, en el INSN durante los años 1982 y 1985 se encontró que las bacterias Gram negativas representaban el. SI S. 93% de los agentes etiológicos de sepsis neonatal y en los años entre 1999 y 2002 se encontró al Staphylococcus epidermidis como el microorganismo aislado con mas. A. DE. frecuencia en los cultivos (38%).6-8. IC. IN. En los casos de sepsis neonatal temprana la vía principal de infección es la. OF. transmisión vertical que consiste en la contaminación de la piel y/o mucosas del recién nacido por bacterias patógenas localizadas en el canal cervicovaginal materno tras lo cual dichos patógenos atraviesan la barrera cutáneo-mucosa para llegar al torrente circulatorio del recién nacido. 12,13. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis neonatal temprana se pueden dividir en maternos y neonatales. Entre los principales factores de riesgo maternos. CA. que se constatan en diversos estudios, se encuentran todos aquellos que favorecen la. MA TI. transmisión vertical como Corioamnionitis, infección del tracto urinario materno, líquido amniótico meconial y ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas, mientras que el principal factor de riesgo neonatal es la prematuridad o el bajo peso al. IN. FO R. nacer (<2500 gramos). 11,14,18. Otros factores tanto maternos como neonatales menos frecuentes son: un sólo tacto. E. vaginal no estéril o más de tres tactos vaginales estériles durante el trabajo de parto,. MA S. labor de parto prolongada, depresión severa al nacer, embarazo no controlado, pobre nutrición durante el embarazo, bajo nivel socioeconómico e historia de abortos. SI S. TE. recurrentes.11,14. En el caso de sepsis neonatal tardía, los principales factores de riesgo están. DE. relacionados con las medidas terapéuticas, tales como el uso de catéteres. A. endovenosos, el soporte ventilatorio con Sistema de Presión Positiva Continua en la. IN. Vía Aérea o ventilación mecánica y el uso de Bloqueadores antihistamínicos tipo 2 o. OF. IC. inhibidores de la bomba de protones.8,15. Las manifestaciones clínicas en la sepsis de inicio temprano se caracterizan por su aparición brusca a diferencia de la sepsis de inicio tardío en el cual su inicio es insidioso. La sintomatología en general es muy variada e inespecífica pudiendo presentarse hipotermia o fiebre, letargia, llanto débil, rechazo a la succión, llenado 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. capilar prolongado, hipotonía, ausencia de reflejos, bradicardia o taquicardia, dificultad respiratoria, apnea o jadeo y desórdenes metabólicos como hiperglicemia o. CA. hipoglicemia. En un estudio realizado en el Hospital Alvarado de Nicaragua en el año. MA TI. 2008 se encontró que la fiebre, la hipotermia, el vómito, la hipoglicemia y la dificultad respiratoria fueron los signos encontrados con más frecuencia, siendo esté último el signo encontrado con más frecuencia en los casos de sepsis neonatal. FO R. temprana . 11,12,14. IN. También se pueden presentar signos específicos de los diferentes sistemas afectados,. E. en caso de meningitis; abombamiento de la fontanela anterior, irritabilidad y rigidez. MA S. de nuca; en caso de infección gastrointestinal; vómitos, diarrea, distensión abdominal. TE. e íleo y en caso de neumonía congénita signos de dificultad respiratoria.11,16. Para el diagnóstico de sepsis neonatal se tiene en cuenta los factores de riesgo, las. SI S. manifestaciones clínicas, las alteraciones en el hemograma y la aparición de. DE. reactantes de fase aguda en sangre; aún así, la prueba de oro para la confirmación de sepsis neonatal continúa siendo el aislamiento del germen en un hemocultivo o. A. cultivo de líquido cefalorraquídeo; sin embargo, la mayoría de neonatos con sepsis. IC. IN. presentan cultivos negativos y la confirmación bacteriológica sólo se alcanza en un. OF. 20% de los casos por lo que la presunción diagnóstica se realiza en base a las primeras cuatro variables clínicas, siendo suficientes para decidir el inicio del tratamiento antimicrobiano.7,8,11. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Las alteraciones que se encuentran con frecuencia en el hemograma son leucocitosis o leucopenia, índice de neutrófilos inmaduros/maduros > 0.2 o inmaduros/totales >. CA. 0.16 aunque también puede encontrarse trombocitopenia. En los reactantes de fase. MA TI. aguda se encuentra una Proteína C Reactiva superior a 10 mg/dl y procalcitonina sérica mayor de 3 ng/dl. 7,18. FO R. Justificación:. IN. La sepsis neonatal es una patología muy frecuente en nuestro medio, sus consecuencias en el crecimiento y desarrollo del niño en especial del sistema nervioso. MA S. E. condicionan una disminución en la calidad de vida del niño y de su entorno familiar, así como un mayor gasto de recursos económicos tanto de la familia como del Estado. TE. para la implementación en la atención hospitalaria, por lo que es importante conocer las características clínico-epidemiológicas de esta entidad clínica con el fin de. SI S. identificar los factores de riesgo así como sus manifestaciones clínicas y agentes. DE. etiológicos más frecuentes en nuestro medio para un diagnóstico y tratamiento. IC. IN. Problema:. A. oportuno y eficaz.. OF. ¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2006 - Diciembre 2011?. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Objetivos:. Determinar las características clínico-epidemiológicas de la sepsis neonatal. MA TI. . CA. General:. temprana en recién nacidos a término en el Hospital Belén de Trujillo en el. FO R. periodo 2006-2011.. IN. Específicos:. 1. Determinar la frecuencia de casos de recién nacidos a término con sepsis. MA S. E. neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011. 2. Determinar la frecuencia de los factores de riesgo para sepsis neonatal. TE. temprana en recién nacidos a término en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. SI S. 3. Determinar la frecuencia de las principales manifestaciones clínicas en. DE. recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. IN. A. 4. Determinar la frecuencia de las principales alteraciones de exámenes. IC. auxiliares en recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el. OF. Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. 5. Determinar la frecuencia de microrganismos que se aíslan en hemocultivos de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II. MATERIAL Y MÉTODOS. 2.1.1. MA TI. CA. II. MATERIAL. POBLACIÓN:. La población objetivo estuvo conformada por las historias clínicas de los recién. FO R. nacidos a término (RNT) con diagnóstico de egreso de sepsis neonatal que fueron atendidos en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo. IN. (HBT), durante el período de Enero 2006 a Diciembre 2011 y que cumplían con. MA S. E. los criterios de inclusión.. A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:. TE.  Historias clínicas de recién nacidos a término con diagnóstico de egreso de. SI S. sepsis neonatal diagnosticada en los 3 primeros días de vida.. DE.  Historias clínicas de recién nacidos a término con diagnóstico de egreso de. A. sepsis neonatal que estén completas.. IN. B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:. OF. IC.  Historias clínicas incompletas.  Historias clínicas de recién nacidos a término con diagnóstico de sepsis neonatal referidos de otros hospitales.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.1.2. MUESTRA:. Conformada por 213 historias clínicas de recién nacidos a término con sepsis. MA TI. CA. neonatal temprana, (anexo 1).. Para el estudio de los factores de riesgo se trabajó con las historias clínicas de recién nacidos a término con sepsis neonatal diagnosticada en los 3 primeros días. FO R. de vida.. IN. Para el estudio de las manifestaciones clínicas y alteraciones de exámenes. E. auxiliares se trabajo sólo con las historias clínicas de recién nacidos a término. MA S. con diagnóstico de egreso de sepsis neonatal diagnosticada en los 3 primeros días de vida que no registren otros diagnósticos como: Síndrome de Down,. TE. cardiopatías congénitas, depresión al nacer, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia. SI S. secundaria a incompatibilidad, taquipnea transitoria del recién nacido u otra. DE. patología no infecciosa, que pudiesen participar como factor de confusión.. VARIABLES. A. 2.1.3. IN. a) FACTORES MATERNOS. OF. IC. •. Infección del tracto urinario. •. Corioamnionitis. •. Líquido amniótico meconial. •. Ruptura prematura de membranas >18 horas. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. b) FACTORES NEONATALES 1.. Manifestaciones clínicas:. CA. • Fiebre. MA TI. • Hipotermia • Hipoglicemia. FO R. • Dificultad Respiratoria • Vómitos. IN. • Otras Manifestaciones clínicas inespecíficas. Alteraciones de Exámenes Auxiliares. • Leucocitosis. TE. • Leucopenia. MA S. 2.. E. • Sin Manifestaciones Clínicas. SI S. • Índice de neutrófilos. Inmaduros/maduros > 0.2 o inmaduros/totales > 0.16. DE. • Trombocitopenia. A. • PCR elevado. IN. • Hemocultivo Positivo. Microorganismo aislado en cultivos. OF. IC. 3.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.1.4. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS OPERACIONALES . Recién nacido a término: Recién nacidos con edad gestacional de 37. CA. a 41 semanas, determinados por el test de Capurro. 10 . MA TI. Sepsis neonatal temprana: sepsis neonatal que se presenta en las primeras 72 horas de vida.11. . FO R. ITU materna: infección del tracto urinario materno sintomático o asintomático ocurrida durante el tercer trimestre de la gestación. IN. comprobada al encontrase más de 100 000 unidades formadoras de. . Infección. MA S. Corioamnionitis:. E. colonias por mililitro de orina de un solo agente patógeno.26 de. la. membrana. amniocoriónica. caracterizada por fiebre materna, taquicardia materna, taquicardia fetal. TE. e hipersensibilidad uterina.27 . SI S. Líquido amniótico meconial: líquido amniótico teñido de meconio el cual es producto de la defecación intrauterina del feto.19. . DE. Ruptura prematura de membranas: Se define como la solución de. A. continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del parto.. Fiebre: Temperatura corporal central elevada verificada a través de la. temperatura axilar o rectal cuando ésta es mayor de 37,5 °C. IC. . OF. IN. Se considera como factor de riesgo cuando es mayor de 18 horas.8, 20. evidenciada en los primeros tres días de vida.21. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . Hipotermia: Temperatura corporal central disminuida verificada a través de la temperatura axilar o rectal cuando esta es menor de 36,5°C. CA. evidenciada en los primeros tres días de vida.21 . MA TI. Hipoglicemia: Glicemia cuyo valor es menor de 45 mg/dl evidenciada en los primeros tres días de vida.22. . FO R. Vómitos: Expulsión violenta y espasmódica del contenido del estómago a través de la boca evidenciada en los primeros tres días de. IN. vida.23 . Dificultad respiratoria: Conjunto de signos como tiraje subcostal,. MA S. E. retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio y disociación toracoabdominal evidenciada en los primeros tres días de vida.24 . TE. Otras manifestaciones clínicas: cualquier otro signo o síntoma diferente a los antes mencionados evidenciados en los primeros tres. SI S. días de vida.18 . DE. Sin Manifestaciones Clínicas: Ausencia de signos o síntomas en los tres primeros días de vida.18. A. Leucocitosis: Definida como una cantidad mayor a 25000. IN. . IC. leucocitos/mm3 de sangre. 25. OF. . . Leucopenia:. Definida. como. una. cantidad. menor. a. 5000. leucocitos/mm3 de sangre.25 Índice. de. neutrófilos. inmaduros/maduros. >. 0.2. o. inmaduros/totales > 0.16.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . Trombocitopenia: Definida como una cantidad menor a 100000 plaquetas/mm3 de sangre.25 PCR elevado: PCR mayor a 10 mg/dl.7. . Hemocultivo positivo: Cultivo de una muestra de sangre positivo para. MA TI. CA. . un determinado microrganismo tomada en los tres primeros días de. FO R. vida.5. IN. 2.2 MÉTODO Y PROCEDIMIENTOS. Para la recolección de los datos se presentó la solicitud respectiva a la Dirección. MA S. E. del Hospital Belén de Trujillo para tener acceso a las historias clínicas de recién nacidos a término con diagnóstico de egreso de sepsis neonatal atendidos en el. TE. Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el período. SI S. Enero 2006 a Diciembre 2011.. Aceptada la solicitud, se acudió al Departamento de Neonatología para obtener el. DE. número de las historias clínicas de recién nacidos a término con sepsis neonatal.. A. Así mismo, también se obtuvieron otros datos pertinentes como el número de. IN. recién nacidos a término durante el periodo 2006-2011 y el número de historias. OF. IC. clínicas de la madre.. Se procedió a ubicar las historias clínicas en el archivo de Estadística del Hospital Belén de Trujillo y se seleccionó como primer paso las historias clínicas de neonatos a término con sepsis temprana que cumplieran con los criterios para. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. el estudio de las manifestaciones clínicas y alteraciones de exámenes auxiliares que fueron en total 88 historias. Luego se procedió a completar las 213 historias. CA. clínicas requeridas para el estudio de factores de riesgo verificándose los datos. MA TI. con la correspondiente historia clínica de la madre en caso sea necesario. La información requerida fue registrada en la hoja de recolección de datos (anexo 2).. FO R. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:. IN. Los datos se presentan en tablas de frecuencia de una entrada con valores absolutos y para el análisis estadístico se construyeron intervalos de confianza. ASPECTOS ÉTICOS. MA S. E. del 95% para generalizar las variables más importantes.. TE. La presente investigación se realizó con la autorización del Comité de. SI S. Investigación del Hospital Belén de Trujillo y con la seguridad de que la información recolectada se utilizó únicamente para fines científicos, conservando. OF. IC. IN. A. DE. el anonimato de cada paciente.28. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III. RESULTADOS. CA. Se encontró un total de 23278 historias clínicas de recién nacidos a término en el. MA TI. Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011; de ellas, 505 correspondieron a casos de sepsis neonatal y 453 a sepsis neonatal temprana (Cuadro N°1). De los casos de sepsis neonatal temprana 278 fueron de sexo masculino y 175. FO R. de sexo femenino.. IN. Dentro de los factores de riesgo maternos, de 213 casos de recién nacidos a término. E. con sepsis neonatal temprana se encontró la presencia de líquido amniótico meconial. MA S. en 83 casos (38.9%) con IC = 32.4 - 45.4, ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas en 45 casos (21.1%) con IC = 15.6 – 26.6, infección del tracto urinario. TE. materna en 27 casos (12.6%) con IC = 8.1 - 17.1 y corioamnionitis en 10 casos. SI S. (4.6%) con IC = 1.8 - 7.4. En 69 casos (32.3%) no se encontró alguno de los factores. DE. de riesgo en estudio. (Cuadro N°3). A. Respecto a las manifestaciones clínicas de los 88 casos de neonatos a término con. IN. sepsis neonatal temprana, la fiebre estuvo presente en 54 casos (61.4%) con IC = 51.2. IC. – 71.6, la dificultad respiratoria en 48 casos (54.5%) con IC = 41.1 – 64.9, el vómito. OF. en 18 casos (20.5%) con IC = 12.1 – 28.9, la hipoglicemia en 6 casos (6.8%) con IC = 1.5 – 12.1 y la hipotermia en 1 caso (1.1%). En 45 casos (51.1%) se registraron otras. manifestaciones clínicas inespecíficas y en 6 casos (6.8 %) no se encontró registro de manifestaciones clínicas. (Cuadro N°4) 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Referente a los exámenes auxiliares, en los 88 casos se encontró: Proteína C Reactiva elevada en 48 casos (54.5%) con IC = 44.1 – 64.9; hemocultivo positivo en 16 casos. CA. (18.2%) con IC = 10.1 – 26.3; leucocitosis en 9 casos (10.2%) con IC = 3.9 – 16.5;. MA TI. índice de neutrófilos inmaduros/maduros > 0.2 o inmaduros/totales > 0.16 en 7 casos (7.9%) con IC = 2.3 – 13.5; trombocitopenia en 1 caso (1.1%); leucopenia en 1 caso (1.1%) y en 31 casos (35.2%) no hubo alteraciones de los exámenes auxiliares.. IN. FO R. (Cuadro N°5). De los 16 hemocultivos positivos el Staphylococcus epidermidis fue el. E. microorganismo más aislado hallándose en 8 de ellos (50%), el Enterobacter cloacae. MA S. se aisló en 5 cultivos (31.3%), mientras que Staphylococcus aureus y Escherichia coli. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. fueron aislados ambos en 2 y 1 cultivos respectivamente. (Cuadro N° 6). 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. FO R. CUADRO N° 1: FRECUENCIA DE RNT CON SEPSIS TEMPRANA. HBT 2006-2011.. No. (%). (%). 453. 22825 (98.06%). Si. MA S. E. Sepsis Neonatal Temprana. RNT en el periodo 2006-2011. Total. 23278. SI S. TE. (1.94%). NEONATAL. OF. IC. IN. A. DE. Fuente: Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN Casos de Sepsis Neonatal Temprana. A. DE. SI S. TE. 98.06%. MA S. E. 1.94%. FO R. MA TI. GRÁFICO N°1: FRECUENCIA DE RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA HBT 2006-2011.. OF. IC. IN. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Servicio de Neonatología y UCI Neonatal del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FRECUENCIA (%) 83. Líquido Amniótico Meconial. 45. (21.1 %). IC. 32.4 – 45.4. 15.6 – 26.6. Infección del Tracto Urinario. TE. Materna. MA S. E. Membranas. SI S. Corioamnionitis. DE. Factor de Riesgo No Identificado. 27. (12.6 %). 8.1 – 17.1. 10. (4.6 %). 1.8 – 7.4. 69. (32.3 %). 26 – 38.6. 213. (100 %). IC. IN. A. Total. (38.9 %). IN. Ruptura Prematura de. FO R. FACTORES DE RIESGO. MA TI. CUADRO N° 2: FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO MATERNOS PARA SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN RNT. HBT 2006-2011. OF. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. MA TI. GRÁFICO N° 2: FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO MATERNOS PARA SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN RNT. HBT 2006-2011. 40.00% 35.00%. IN. 30.00%. E. 25.00%. MA S. 20.00% 15.00% 10.00%. TE. 5.00%. Factores de Riesgo. IC. IN. A. DE. SI S. 0.00%. OF. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 54. (61.4 %). IN. Fiebre. FRECUENCIA (%). FO R. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. MA TI. CUADRO N° 3: FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 2006-2011. 44.1 – 64.9. 18. (20.5 %). 12.1 – 28.9. 6. (6.8 %). 1.5 – 12.1. 1. (1.1 %). -------------. 45. (51.1 %). 40.7 – 61.5. 6. (6.8 %). 1.5 - 12.1. 88. (100 %). MA S. Vómitos. TE. Hipoglicemia. SI S. Hipotermia. DE. Otras Manifestaciones Clínicas. IN. OF. IC. Total. A. Sin Manifestaciones Clínicas. 51.2 – 71.6. (54.5 %). 48. E. Dificultad Respiratoria. IC. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. GRÁFICO N° 3: FRECUENCIA DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 2006-2011. IN. 70.00% 60.00%. E. 50.00%. MA S. 40.00% 30.00% 20.00%. TE. 10.00%. IC. IN. A. DE. SI S. 0.00%. Manifestaciones Clínicas. OF. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ALTERACIONES DE. FRECUENCIA (%). IC. 44.1 – 64.9. 48. (54.5%). Hemocultivo Positivo. 16. (18.2%). 10.1 – 26.3. Leucocitosis. 9. 3.9 – 16.5. FO R. PCR Elevado. IN. EXÁMENES AUXILIARES. MA TI. CA. CUADRO N° 4: FRECUENCIA DE ALTERACIONES DE EXÁMENES AUXILIARES EN RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 20062011. Índice de neutrófilos. TE. inmaduros/maduros. MA S. E. (10.2%). SI S. Trombocitopenia. DE. Leucopenia. A. Sin Alteraciones. (7.9%). 2.3 – 13.5. 1. (1.1%). -------------. 1. (1.1%). -------------. 31. (35.2%). 25.2 – 45.2. 88. (100%). OF. IC. IN. Total. 7. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. GRÁFICO N°4: FRECUENCIA DE ALTERACIONES DE EXÁMENES AUXILIARES EN RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 20062011.. FO R. 60.0% 50.0%. IN. 40.0%. E. 30.0%. MA S. 20.0% 10.0%. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 0.0%. Alteraciones de Exámenes Auxiliares. OF. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FO R. CUADRO N° 5: FRECUENCIA DE MICRORGANISMOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS DE RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 2006-2011 MICROORGANISMOS AISLADOS EN. FRECUENCIA (%). 8. (50%). 5. (31.3%). 2. (12.5%). 1. (6.2%). 16. (100%). Enterobacter cloacae. SI S. Escherichia coli. TE. Staphylococcus aureus. MA S. E. Staphylococcus epidermidis. IN. HEMOCULTIVOS. DE. Total. OF. IC. IN. A. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 6.2%. MA S. 12.5%. E. IN. FO R. MA TI. GRÁFICO N°5: FRECUENCIA DE MICRORGANISMOS AISLADOS EN HEMOCULTIVOS DE RNT CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA. HBT 2006-2011. Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus Escherichia coli. IC. IN. A. DE. SI S. 31.3%. TE. 50.0%. Staphylococcus epidermidis. OF. Fuente: Historias Clínicas de Recién Nacidos a Término con Sepsis Neonatal Temprana en el Departamento de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2006-2011.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV. DISCUSIÓN. CA. La sepsis neonatal comprende una entidad clínica caracterizada por su alta incidencia. MA TI. en la población neonatal. En Estados Unidos presenta una tasa de 1,6 a 2 casos por 1000 nacidos vivos y los casos de sepsis neonatal temprana en 1 de cada 1000. FO R. nacidos vivos.1,2 En Latinoamérica la tasa de incidencia de sepsis neonatal varía entre 3.5 y 8.9 por ciento, en el Perú esta patología se reporta en 2.5 casos por cada 1000. IN. nacidos vivos.3,5 Para el caso de sepsis neonatal temprana la incidencia en estos países no es conocida, sin embargo existen estudios como el realizado por Leal Y. et. MA S. E. al. en México que reporta una incidencia de 3.2 %.15. En el presente trabajo se encontró una frecuencia de sepsis neonatal temprana en. TE. 1.94 % (cuadro 1), el cual se asemeja al estudio realizado por Flores M., en Bolivia,. SI S. que reporta una frecuencia de 2.1%. Son escasos los estudios de sepsis neonatal temprana en neonatos a termino pero la frecuencia parece ser menor que la que ocurre. DE. en la población total de neonatos, esto podría deberse a que la prematuridad es un. A. factor de riesgo asociado estrechamente a esta patología y en este estudio sólo se. IN. tomaron los neonatos a término con lo cual se pretendía determinar la frecuencia de. OF. IC. otros factores de riesgo diferentes a la prematuridad. 29. En el caso de los factores de riesgo maternos se encontró que la presencia de líquido amniótico meconial fue el más frecuente (38.9%), luego le siguieron la ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas, la infección del tracto urinario materno y. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. la corioamnionitis; sin embargo, en la tercera parte de la muestra (32.9%), no se identificó alguno de los factores estudiados, lo cual representa una cantidad. CA. importante en la que podrían estar involucrados otros factores no incluidos en nuestro. MA TI. estudio como la preeclampsia, el parto disfuncional o el bajo nivel socioeconómico materno.8,11. FO R. En el trabajo realizado por Rodríguez R. et al. en el Hospital Humberto Alvarado de Nicaragua durante el año 2008 se estudiaron a 52 neonatos con sepsis neonatal. IN. encontrando que la ruptura prematura de membranas como el factor de riesgo más. E. frecuente (30.7%) seguido de bajo peso al nacer (26%), cervicovaginitis (23%),. MA S. anemia materna (21.1%) e infección del tracto urinario materna (15%). En este estudio no fueron considerados la presencia de líquido amniótico meconial y. TE. corioamnionitis como factores de riesgo; sin embargo, no tomando en cuenta estos. SI S. dos factores los resultados se asemejan a nuestro estudio al señalar a la ruptura prematura de membranas como uno de los factores de riesgo más frecuente. 18. DE. Otro punto que cabe mencionar es que en su estudio consideran otros factores como. A. la anemia y cervicovaginitis materna, factores que también podrían ser considerados. IN. en estudios futuros en nuestro país debido a que ambas entidades son muy frecuentes. OF. IC. durante la gestación. 18 En otro estudio realizado por Clavo J. y Roda M. en el Instituto Materno Perinatal en Perú sólo se analizaron factores maternos para sepsis neonatal temprana en 245 casos, encontrando el nivel socioeconómico medio o bajo de la madre como el factor de. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. riesgo más frecuente (79,2% de pacientes) seguido de la presencia de líquido amniótico meconial (31.8%), infección de las vías urinarias (16.9%), ruptura. CA. prematura de membranas (15,7%) y corioamnionitis clínica (6,3%). Este trabajo. MA TI. presenta una muestra y resultados muy semejantes al nuestro excepto en que el factor de riesgo más frecuente es el nivel socioeconómico medio o bajo, el cual no fue incluido en nuestro trabajo y podría corresponder a aquel grupo en el que los factores. FO R. de riesgo no fueron identificados. 30. IN. Para el caso de manifestaciones clínicas en este estudio sólo se incluyó a aquellos. E. recién nacidos a término con diagnóstico de egreso de sepsis neonatal temprana o. MA S. aquellos que además tuvieran otro diagnóstico a los que no se pueda atribuir las manifestaciones clínicas los cuales han sido detallados anteriormente. La fiebre y la. TE. dificultad respiratoria fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes aunque hubo. SI S. una gran cantidad de casos que presentaron sintomatología inespecífica. En el trabajo realizado por Rodríguez R. et al. en Nicaragua durante el 2008 de los 52. DE. neonatos con sepsis neonatal, 35 presentaban sepsis neonatal temprana, de ellos la. A. dificultad respiratoria e irritabilidad constituían los hallazgos clínicos más frecuentes. IN. mientras la fiebre, hipotermia y vómitos les seguían en frecuencia. A pesar que este. IC. estudio muestra una población escasa y no especifica si estas manifestaciones son en. OF. neonatos a término, los datos son similares a las de nuestro estudio salvo por la hipotermia que fue un hallazgo poco frecuente en nuestro estudio. 18. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Entre las alteraciones de los exámenes auxiliares en recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana se obtuvo que el PCR elevado, el hemocultivo positivo,. CA. leucocitosis y el índice de neutrófilos fueron los hallazgos más frecuentes,. MA TI. presentando la trombocitopenia y leucopenia una escasa frecuencia. Así mismo, también se obtuvo una gran porcentaje (35.2%) en los cuales no hubo ninguna alteración hematológica o cultivo positivo, lo cual puede deberse como sugieren. FO R. varios estudios a que el diagnóstico de sepsis neonatal se realiza muchas veces en. IN. base a un alto índice de sospecha sustentado en factores de riesgo o hallazgos. E. clínicos.. MA S. En el estudio realizado por Roig T. en 32 neonatos con sepsis precoz se encontró que 4 casos (12.5%) presentaban alteraciones de los leucocitos (leucocitosis o. TE. leucopenia), 1 caso presentó alteración del índice de neutrófilos, 1 caso presentó. SI S. trombocitopenia, 12 casos (37.5%) presentaron Proteína C Reactiva elevada y sólo en 11 casos (34.4 %) se encontró un hemocultivo positivo. los resultados de este estudio. DE. coinciden con el nuestro al encontrar que la proteína C reactiva elevada es el análisis de laboratorio alterado con más frecuencia y que la trombocitopenia en estos casos es. IN. A. poco frecuente. 31. IC. En el estudio de López Sastre et al. de 112 casos de sepsis neonatal se encontró que el. OF. 41% presentaba alteraciones leucocitarias y de 116 casos, 111 (95.6%) presentaron PCR elevada. estos resultados también confirman la alta frecuencia de proteína C reactiva elevada en estos casos. 32. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Otro punto importante a discutir es la frecuencia de hemocultivos positivos en neonatos con sepsis neonatal temprana. En este estudio se encontró que el 18.2%. CA. presenta hemocultivo positivo lo cual se asemeja mucho a diversos estudios y. MA TI. revisiones que sostienen que el hemocultivo llega a ser positivo sólo hasta en 20 a 30% de los casos y eso se debe principalmente al uso de antibióticos previos a la toma del hemocultivo aunque no es el único factor influyente debido a que también. IN. muestra o mal procesamiento de la misma. 4,8. FO R. puede explicarse por el uso de antibióticos intraparto, cantidad insuficiente de la. E. El microorganismo que más se aisló en hemocultivos fue el Staphylococcus. años en diversos estudios. 4,6,8. MA S. epidermidis lo cual confirma la tendencia que se ha ido demostrando en los últimos , tanto a nivel global como nacional. Muchos autores. TE. atribuyen esta tendencia a la inadecuada técnica de toma de sangre para el. SI S. hemocultivo y a la consecuente contaminación de la muestra; sin embargo cabe recalcar, que también puede atribuirse la presencia cada vez mayor de este. DE. microorganismo a las condiciones inadecuadas de los Servicios de Neonatología y. OF. IC. IN. A. UCI neonatal.4,6,8. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V. CONCLUSIONES. CA. 1. La frecuencia de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el. MA TI. Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011 fue de 1.94%.. 2. La presencia de líquido amniótico meconial fue el factor de riesgo más frecuente. FO R. para sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. IN. 3. La fiebre fue la manifestación clínica más frecuente en los recién nacidos a. E. término con sepsis neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo en el. MA S. periodo 2006-2011.. 4. La proteína C reactiva elevada fue la alteración más frecuente en los exámenes. TE. auxiliares de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. SI S. 5. El Staphylococcus epidermidis es el microorganismo que más se aisló en. DE. hemocultivos de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana en el. OF. IC. IN. A. Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2006-2011.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI. RECOMENDACIONES. CA. 1. Se debería tener en cuenta para futuros estudios otros factores de riesgo. MA TI. importantes para sepsis neonatal como el bajo nivel socioeconómico materno, la labor de parto disfuncional, etc. debido a que en nuestro estudio, en una gran. FO R. cantidad de neonatos no se pudo identificar algún factor de riesgo.. IN. 2. En base en la gran cantidad de neonatos con diagnóstico de sepsis neonatal que no. E. presentaron alteración en sus exámenes auxiliares, se recomiendo no sobrestimar. TE. procedimientos invasivos.. MA S. el diagnóstico con el fin de evitar exposición innecesaria del neonato a. SI S. 3. Dada la importancia e impacto de la sepsis en neonatos se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra poblacional y de tipo. DE. prospectivo con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su. A. determinación y conocer el comportamiento de las características clínico. OF. IC. IN. epidemiológicas de esta entidad clínica.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. CA. 1. Payne N. Causes, Risk Assessment and treatment: neonatal sepsis. Minnesota. MA TI. Neonatal News 2004, 1 (1): 1-4.. 2. Puopolo K. Epidemiology of neonatal early-onset sepsis. Neo Reviews- American Academy of Pediatrics. (Artículo en línea) 2008 (Consultado el 20 de Octubre del. FO R. 2012); 9(12): e571-e579. Disponible en: http://hsc.unm.edu/som/pediatrics/ neonatology/PDFs/Epidemiology%20of%20Neonatal%20Early-onset%20 Sepsis. IN. % 20--% 20Puopolo%209%20%2812% 29%20e571.pdf. E. 3. Coronel M, Pérez C, Guerrero C, Bustamante H. Sepsis neonatal. Revista de. Octubre. 2012);. 23(9):. MA S. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. (Artículo en línea) 2009 (Consultado el 20 57-68.. Disponible. en:http://www.medigraphic.. TE. com/pdfs/revenfinfped/eip-2009/eip094f.pdf. SI S. 4. Saltigeral P, Valenzuela A, Avendaño E, Plasencia S, Martínez D. Agentes causales de sepsis neonatal temprana y tardía: una revisión de diez años en el. DE. “Hospital Infantil Privado”. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. A. 2009; 20(80): 99-105. IN. 5. Guía de Práctica Clínica para la Atención del Recién Nacido. Ministerio de Salud,. OF. IC. Lima; 2007, p83-88. 6. Shimabuku R et al. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM Perú 2004; 65(1): 19-24.. 7. Fernández B, López Sastre J, Coto G, Ramos A, Ibáñez A. Sepsis del recién nacido. Protocolos de Neonatología de la Asociación Española de Pediatría. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. (Artículo en línea) 2008 (Consultado el 20 de Octubre del 2012); 2 Ed., pág. 189206. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21_0.pdf. CA. 8. Neonatal sepsis (Internet). USA: Medscape Reference, c2012 (Consultado el 20 de. MA TI. Octubre del 2012). Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/978352overview. 9. Stoll B, Hansen N, Adams-Chapman I, Fanaroff A, Hintz S, Vorh B, Higgins R.. FO R. Neurodeveploment and growth impairment among extremely low-birth-weight. IN. infants with neonatal infection. Journal of the American Medical Association 2004; 292(19): 2357-2365.. E. 10. Gomella T. Cunningham M. Neonatología. Editorial Panamericana. 6ta Edición.. MA S. 2006.. TE. 11. Sankar M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2008; 40(2): 141-148.. SI S. 12. Flores H, Maida-Claros R, Solís H, Illescas E, Zavala-Díaz F. Identificación. DE. molecular de bacterias causales de sepsis neonatal mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Acta Pediátrica de México. (Artículo en línea). A. 2009 (Consultado el 20 de Octubre del 2012); 30(3): 148-55. Disponible en:. IC. IN. http://www.nietoeditores.com.mx/download/actapediatrica/mayo-. OF. junio2009/Acta%203.6%20IDENTIFICACION.pdf 13. Tapia J, Reichhard C, Saldías I, Abarzúa F, Pérez E, González A, Gederlini A. Sepsis neonatal en la era de la profilaxis antimicrobiana prenatal. Revista Chilena de Infectología. 2007; 24(2): 111-116.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 14. Tri Utomo M. Risk factor of neonatal sepsis: A Preeliminary Study in Dr. Soetomo Hospital. Indonesian Journal of Tropical and Infectious Desease. 2010;. CA. 1(1): 23-26.. MA TI. 15. Leal Y, Álvarez J, Velásquez J, Rosado-Quiab U, Diego-Rodríguez N, Paz E, Dávila J. Risk factors and prognosis for neonatal sepsis in southeastern Mexico: analysis of a four-year historic cohort follow-up BMC Pregnancy and Childbirth. FO R. 2012; 12(48): 1-9.. IN. 16. López-Sastre J, Fernández B. Sepsis en el recién nacido. Anales De Pediatría Continuada 2005; 3: 18-25.. E. 17. Coto G, Ibáñez A. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la sepsis neonatal.. MA S. Protocolos de Neonatología Bol Pediatr 2006; 46(1): 125-134.. TE. 18. Parámetros clínicos y métodos diagnósticos de sepsis neonatal (Internet). Nicaragua: Portales Médicos, 2012 (Consultado el 22 de Octubre del 2012).. SI S. Disponible. en:. DE. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3950/1/Parametrosclinicos-y-metodos-diagnosticos-de-sepsis-neonatal.html. A. 19. Coba C, Sánchez F. Relación entre el grado de tinción meconial de líquido. IC. IN. amniótico durante el trabajo de parto y la presencia de complicaciones. OF. neonatales. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2008; 3(1): 1-10.. 20. Doren A, Carvajal J. Alternativas de manejo expectante de la rotura prematura de membranas antes de la viabilidad en embarazos únicos. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(3): 225-234. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 21. Quiroga A, Chattas G, Gil A, Ramírez M, Montes T, Iglesias A et al. Guía de Práctica Clínica de Termorregulación en el recién nacido. Sociedad. CA. Iberoamericana de Neonatología 2010.. MA TI. 22. Fernández JR, Couce M, Fraga JM, Hipoglucemia neonatal. Protocolos de Neonatología de la Asociación Española de Pediatría. (Artículo en línea) 2008 (Consultado el 22 de Octubre del 2012); 2 Ed., pág. 159-168.. FO R. 23. Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Editorial ELSEVIER. IN. 2005, 3 ed.. 24. López J, Valls A. Síndrome de dificultad respiratoria. Protocolos de. E. Neonatología de la Asociación Española de Pediatría. (Artículo en línea) 2008. MA S. (Consultado el 22 de Octubre del 2012); 2 Ed., pág. 305-310.. TE. 25. Griffin MP, Lake DE, O´Shea TM, O, Randall J. Heart Rate characteristics and clinical signs in neonatal sepsis. Pediatr Res 2007; 61(2): 22-227.. SI S. 26. Herráiz MA, Hernández A, Asenjo E, Herráiz I. Infección del tracto urinario en. DE. la embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(4):40-6. 27. Polin R. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial. A. sepsis. Pediatrics 2012; 129 (5): 1006-1015.. IC. IN. 28. Pautas Éticas Internacionales para La Investigación y Experimentación. OF. Biomédica En Seres Humanos. ISBN 92 9036 056 9. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), 1993, Ginebra, pp.53-56.. 29. Flores M. Incidencia de sepsis neonatal en recién nacidos en el Hospital La Paz durante el periodo julio de 2005 a julio 2007 [tesis]. La Paz: Universidad Mayor de San Andrés. Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímica; 2007. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 30. Clavo JA, Vera MR. Factores de riesgo en la gestante para sepsis neonatal temprana en el Instituto Materno Perinatal durante el periodo julio a diciembre. CA. 2002. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina. MA TI. Humana, 2003.. 31. Roig Álvarez T, Martínez Enríquez A, Santurio Gil AM, Fernández Rodríguez AJ. Valor predictivo de algunos exámenes de laboratorio clínico en la infección. FO R. neonatal bacteriana precoz. Rev Cubana Pediatr. 2009; 81(2).. IN. 32. López Sastre J, Coto Cotallo GD, Fernández Colomer B, Pérez Solís D. Diagnóstico de sepsis vertical en el recién nacido. En: Ponencia mixta sepsis de. E. transmisión vertical: XVIII Congreso Español de Medicina Perinatal. Asturias;. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. 2005.p. 13-17.. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 1. CA. CALCULO DE LA MUESTRA:. MA TI. El tamaño de muestra para el análisis se determinó a través de la fórmula de muestreo. (Zα/2)2PQN. =. NE2 + Z2PQ. IN. n. FO R. aleatorio simple:. MA S. E. Donde: n: número o tamaño de la muestra.. TE. Zα/2: Nivel de confianza para un α = 0.05, el cual es 1.96.. reactiva elevada) 17. SI S. P: variabilidad positiva el cual será 0.5 (proporción de casos que presentan proteína C. DE. Q: variabilidad negativa la cual es 1-P=0.5. IN. A. E: el error el cual será 0.05.. IC. N: la población estimada durante el periodo la cual es 480.. OF. Por lo tanto fueron necesarias 213 historias clínicas de recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ANEXO 2. Numero de historia clínica:. MA TI. FICHA Nº:…………… Fecha de ingreso:. Femenino:. FO R. Sexo: Masculino:. Edad Gestacional:. Sepsis Neonatal Temprana. E. Diagnósticos de Egreso:. Semanas. IN. RN a Término:. CA. “CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS RECIEN NACIDOS A TERMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HBT ENERO 2006 A DICIEMBRE DEL 2011”. MA S. Otros Diagnósticos:…………………………………… Factores de Riego:. TE.  Peso al Nacer …………………  ITU Materna. NO.  Corioamnionitis. SI. NO.  Líquido Amniótico Meconial. SI. NO.  RPM mayor a 18 horas. SI. NO. DE. SI S. SI. SI. NO.  Hipotermia. SI. NO.  Hipoglicemia. SI. NO.  Vómitos. SI. NO.  Dificultad Respiratoria. SI. NO.  Otras manifestaciones Clínicas. SI. NO.  Sin manifestaciones Clínicas. SI. NO. OF.  Fiebre. IC. IN. A. Manifestaciones Clínicas:. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Alteraciones de Exámenes Auxiliares: SI. NO.  Leucopenia. SI. NO.  Índice de neutrófilos inmaduros/maduros > 0.2 SI. MA TI. o inmaduros/totales > 0.16. CA.  Leucocitosis.  Trombocitopenia. SI. NO. SI. NO. FO R.  PCR elevado  Hemocultivo Positivo. SI. NO. IN. Microorganismo aislado en el. NO. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. cultivo:………………………………………….. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo 3: EVALUACIÓN DE LA TESIS. CA. El Jurado deberá:. FO R. MA TI. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado. TESIS:............................................................................................................................ .......................................................................................................................................... MA S. 1. DE LAS GENERALIDADES :. E. IN. .......................................................................................................................................... El Título:....................................................................................................................... TE. ........................................................................................................................................ SI S. Tipo de Investigación:.................................................................................................. DE. ......................................................................................................................................... 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. IN. A. Antecedentes:. ......................................................................................................................................... IC. Justificación:. OF. ........................................................................................................................................ Problema: ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Objetivos: ......................................................................................................................................... CA. Hipótesis: ......................................................................................................................................... MA TI. Diseño de Contrastación:. ......................................................................................................................................... FO R. Tamaño Muestral:. ...................................................................................................... E. ..................................................................... ........................................................................ IN. Análisis Estadístico:. MA S. 3. RESULTADOS: .......................................................................................................................................... TE. .......................................................................................................................................... SI S. 4. DISCUSIÓN: .......................................................................................................................................... DE. .......................................................................................................................................... IN. A. 5. CONCLUSIONES: ………………………...................................................................................................... OF. IC. ………………………...................................................................................................... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 7. RESUMEN: ………………….............................................................................................................. CA. .......................................................................................................................................... MA TI. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. .......................................................................................................................................... FO R. ………………………….................................................................................................. 9. ORIGINALIDAD:. IN. ………………………….................................................................................................. MA S. E. ………………………….................................................................................................. 10. SUSTENTACIÓN. CALIFICACIÓN:. SI S. TE. 10.1 Formalidad:.................................................................................................. 10.2 Exposición:................................................................................................... 10.3 Conocimiento del Tema:............................................................................... DE. (Promedio de las 03 notas del Jurado) Nombre. IN. A. JURADO:. Dr. ............................................ Firma. Docente …………… ……………….. IC. Presidente:. Código. OF. Grado Académico: ………………………………………………………………… Dr. ............................................ Miembro:. Dr. ............................................ Secretario:. …………… ……………….. Grado Académico: ………………………………………………………………… …………… ……………….. Grado Académico: …………………………………….………………………………. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.