Mucormicosis. Reporte de un caso y
revisión bibliográfica
Mucormycosis, case report and review
of literature
Salgado-Camarillo J,1 Morales-Pogoda I,2 Rugerio-Trujillo A3
1 Tte. Cor. M.C., jefe del Área de Medicina Intensiva. 2 Tte. Cor. M.C., jefe del Departamento de Medicina
Intensiva.
3 M.M.C., Residente de la especialidad de Medicina
del enfermo en estado crítico.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Recibido: 12 de junio 2015 Aceptado: 25 de mayo 2016
Correspondencia
Tte. Cor. M.C. Javier Salgado Camarillo javier630218@gmail.com
M.M.C. Alejandra Rugerio Trujillo ale_rt7@hotmail.com
RESUMEN
La mucormicosis es una entidad poco reconocida que pone en peli-gro la vida, descrita desde hace varios años en la cual la etiología es oportunista, comúnmente observada en pacientes que padecen algún grado de inmunocompromiso, por lo que se requiere más difusión de esta patología.
Objetivo: dar a conocer un caso de mucormicosis ocurrido en un paciente militar en el activo previamente sano, que sufrió traumatismo y que requirió manejo en la unidad de terapia intensiva de adultos y que finalmente falleció.
Diseño: reporte de un caso y revisión de la literatura.
Lugar: unidad de terapia intensiva de adultos Hospital Central Militar. Paciente: masculino joven el cual sufre accidente automovilístico en actos del servicio desarrollando mucormicosis por lo que recibió manejo en la unidad de terapia intensiva de adultos del Hospital Central Militar.
Palabras clave: micosis ocular, trauma y desnutrición.
ABSTRACT
The mucormicosis is an entity mentioned many years ago, in which the etiology may be oportunistic, it is commonly described in people, whit a certain degree of immunocompromised.
Mucormicosis is not usually recognized as a life-threatening pathology in a patient therefore more diffusion of information about it is necessary. Objective: To expose a case of mucormicosis of an active military patient with no history of previous pathology and trauma that required management in the AICU (Adult Intensive Care Unit).
Design: A case report and literature review.
Location: Adult Intensive Care Unit of the Hospital Central Militar Patient: Young male patient in which a trauma was performed and required treatment at UCI.
Introducción
La mucormicosis es un padecimiento común-mente asociado a pacientes diabéticos; hay reportes en la literatura de pacientes con otras características; sin embargo, al ser un pade-cimiento, en muchos casos mortal, debemos considerar dicho diagnóstico en pacientes con cualquier tipo de inmunocompromiso.1,2
Se define inmunocompromiso al estado en el cual las respuestas del huésped a un antígeno externo son subnormales. El inmunocompromiso puede ser primario o adquirido. La mayoría de los pacientes inmunocomprometidos manejados en la unidad de terapia intensiva de adultos tiene inmunocompromiso adquirido. Las respuestas inmunitarias del hospedador en pacientes an-cianos, diabéticos, desnutridos y alcohólicos se encuentran comprometidas.3-5
Los microorganismos causantes de mucormico-sis son hongos provenientes del ambiente que suelen encontrarse en sustratos orgánicos en descomposición como son pan, frutas, material vegetal, suelo y composta por mencionar algu-nos. Estos hongos suelen producir unas hifas largas en forma de cintas con diámetro irregular. El principal modo de adquisición es la inhalación a partir de fuentes ambientales. La mucormicosis digestiva se ha descrito en pacientes inmuno-comprometidos con la ingestión de esporas ya que estas pueden penetrar las vías respiratorias y la vía digestiva.6
Entre los factores de riesgo subyacentes más co-munes para la mucormicosis invasiva se encuentra la diabetes mal controlada, la acidosis metabólica, la corticoterapia en dosis altas, los traumatismos penetrantes o las quemaduras, la neutropenia persistente y en pacientes con diálisis y VIH.7
Presentamos el caso de un paciente joven mili-tar en el activo el cual posterior a sufrir trauma
multisistémico y penetrante en cuero cabelludo, evoluciona con mucormicosis y fallece por tal diagnóstico.
Caso clínico
Se trata de un paciente masculino quién sufrió accidente automovilístico, con manejo inicial en Hospital Civil y posterior trasladado a este nosocomio para su tratamiento definitivo. A su ingreso tuvo datos de shock hipovolémico, frac-tura de tibia proximal derecha expuesta, fracfrac-tura de rama isquiopúbica y múltiples escoriaciones y hematoma parietal bilateral, lo que motivó su ingreso a quirófano para colocación de fijado-res externos, y en donde se observó lesión en escalpe de la cabeza, con exposición de cráneo, y avulsión de la totalidad de la piel del cráneo, con herida compleja en la ceja, posterior con restos de materiales orgánicos en las heridas afrontadas, por lo que se decidió abrir y lavar, encontrando debajo de ellas abundante lodo, pasto, con colgajo de la ceja dentro de la herida. Se lavó y se afrontaron lo más anatómicamente posible, quedando un colgajo con un pedículo de 2cm, por lo que ante el riesgo de necrosis, se solicitó la valoración por cirugía plástica quienes afrontaron dicho colgajo.
la exploración quirúrgica de la fosa infratem-poral izquierda y del espacio masticatorio, encontrando inflamación de tejidos blandos, necrosis de los músculos temporal y masetero izquierdos, sin secreciones, enviando muestras de estos tejidos al departamento de patología para su estudio histopatológico (Figuras 1 y 2). Se realiza nueva limpieza quirúrgica a las 48 hrs posteriores, observando que persistían datos de infección y sepsis. Una vez recuperado del pro-cedimiento anestésico se observó nula respuesta neurológica, e incremento de la afección a los globos oculares.
El reporte histopatológico sugirió el diagnóstico de mucormicosis, iniciando manejo con antifún-gicos de amplio espectro como tipo anfotericina B liposomal y caspofungina.
Se presentó en junta del comité de bioética ya que el servicio de oftalmología propuso exen-teración de ambos globos oculares como una medida para evitar mayor diseminación de la infección. Tomando en consideración el consen-timiento debidamente informado del familiar del paciente (esposa) se decidió realizar dicho pro-cedimiento, el cual se llevó a cabo sin accidentes ni incidentes. Cursó su estancia en la unidad de
cuidados intensivos, hemodinámicamente ines-table, febril, con avance de la infección micótica hacia tejidos blandos, datos confirmados por la tomografía computada de cráneo observando además sangrado intraparenquimatoso. Su evo-lución fue tórpida hacia el choque refractario lo cual lo llevó a la muerte.
Discusión y conclusiones
Los microorganismos causantes de mucormico-sis son hongos que se pueden encontrar en varios sustratos orgánicos en descomposición como son pan, fruta, material vegetal, suelo, pilas de composta y deposiciones de animales. Este tipo de hongos producen hifas no tabicadas. La identificación se realiza mediante observación de estructuras fructíferas, que producen esporas esféricas amarillas o parduzcas en su interior, Figura 1. Infección.
dichas esferas producen aerosoles que al disper-sarse provocan infecciones en el ser humano.8
La principal vía de infección es la inhalación de las esporas a partir de fuentes ambientales. Hay adquisición a través de vía cutánea o percutánea cuando se rompen las barreras cutáneas.9
La mayoría de los casos de mucormicosis son ex-trahospitalarios, entre los factores de riesgo para el desarrollo de mucormicosis se encuentran padecer Diabetes Mellitus mal controlada, desequilibrios ácido-base, traumatismos que rompen las barreras de la piel y en los pacientes quemados.10
Las manifestaciones clínicas son variables, de-pendiendo del estado de inmunosupresión del paciente. La mucormicosis es una enfermedad angioinvasiva que se agrupa en 6 síndromes los cuales son: 1) Infecciones rinocerebrales 2) presentaciones de cigomicosis pulmonar 3) cutánea 4) digestivas 5) diseminada e 6) infrecuentes.11
Infecciones rinocerebrales. Es la manifesta-ción clásica de la mucormicosis, progresa con rapidez a la órbita o al cerebro. La forma rinoorbitaria se produce con más frecuencia en pacientes que padecen Diabetes Mellitus. La enfermedad sinusal se propaga a estructu-ras contiguas. El dolor orbitario y la diplopía nos indican extensión orbitaria y esta invasión orbitaria suele ser unilateral aunque puede propagarse. Los signos tempranos pueden ser la proptosis, datos de celulitis, el edema perior-bitario y la quemosis. 12
Las complicaciones intracraneales consisten en abscesos epidurales además de trombosis del seno cavernoso. 13
Infecciones pulmonares. Se produce sobre todo en pacientes que padecen neutropenia prolon-gada. Está asociada a la presencia de infección
rinocerebral. Los síntomas clínicos son inespe-cíficos, presentan fiebre refractaria a antibióticos de amplio espectro. La tomografía computada de tórax es el estudio de elección. 14
Infecciones de la piel y de los tejidos blandos. La mucormicosis cutánea suele deberse a la inoculación directa de las esporas, inicia como eritema indurado se extienden hacia la fascia profunda y músculo. 15
Mucormicosis digestiva, misma que es difícil de diagnosticar; se trata de una infección infrecuen-te, el inicio es una ulceración gástrica.16
Mucormicosis diseminada. Es infrecuente llegar a un diagnostico antes del fallecimiento. Esto se debe a la baja sensibilidad de los hemocultivos.
Los signos y síntomas son inespecíficos por lo que se requiere un alto índice de sospecha. El método diagnóstico confirmatorio es el histopa-tológico. La identificación de microorganismos requiere del cultivo del hongo, crece con rapi-dez en medios fúngicos como agar dextrosa de Sabaurod incubados a 25-30 C.
Dentro de los regímenes alternativos se encuen-tra la Anfotericina B 1 mg/kg/ vía inencuen-travenosa y Posaconazol 400 mg vía oral cada 12 h; Anfoteri-cina B liposomal de 5 – 10 mg/kg vía intravenosa diariamente.
Los puntos pivote para una terapia exitosa son el reconocimiento temprano, además del inicio inmediato de terapia antifúngica. La realiza-ción de desbridamiento quirúrgico del tejido involucrado, además de la reducción de la inmunosupresión en caso de ser posible.16
Debemos considerar al Posaconazol como una terapia para desacelerar el tratamiento ya que se ha observado actividad in Vitro de los géneros
Este caso se trata de un paciente masculino el cual sufrió politraumatismo con traumatismo craneoencefálico grave, escalpe en región frontal y heridas contaminadas, con cierre primario extra hospitalario y fracturas en extremidades inferiores, el cual tuvo una estancia hospitalaria prolongada y múltiples eventos quirúrgicos que en conjunto condicionaron un estado de inmunocompromiso, que lo convirtieron en un paciente muy suscepti-ble a infecciones por oportunistas.
Durante su estancia hospitalaria se proporcio-naron cuidados médicos integrales óptimos y tratamiento antibiótico de amplio espectro, la evolución fue al deterioro sistémico con res-puesta inflamatoria posteriormente sepsis, sepsis grave y choque séptico, se precisó diagnóstico de mucormicosis proporcionando tratamiento quirúrgico inclusive llegando a la enucleación de ambos ojos y antimicóticos con esquema doble sin obtener respuesta de control de la invasión a sistema nervioso central que condicionó lesión cerebral isquémica y hemorrágica que finalmen-te provocan la defunción del pacienfinalmen-te.
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