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Binge eating disorder: Analysis and treatment / El trastorno por atracón: Análisis y tratamientos

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RevistaMexicanadeTrastornosAlimentarios(2015)6,97---107

http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/

ARTÍCULO

Binge

eating

disorder:

analysis

and

treatment

Eva

Cuadro

y

José

I.

Baile

FacultaddeCienciasdelaSaludylaEducación,UniversidadaDistanciadeMadrid,Madrid,Espa˜na

Recibidoel25demayode2015;aceptadoel29deseptiembrede2015 DisponibleenInternetel2dediciembrede2015

KEYWORDS Eatingdisorders; Bingeeatingdisorder; Binge;

Overeating

Abstract Bingeeatingdisorder(BED),wasformallyrecognizedintheDSM-5(APA,2014) as an eatingdisorder, andconsideredthe mostcommoneating disorderamong obesepeople, whichembracessignificantpartofthewholepopulation.Itsdramaticraiseabovebulimiaand anorexianervosa,whicharebingeeatingdisorderalarmingsignals,maderesearchersinthis fieldconsiderthishealthproblemasextremelyseriousatthebeginningoftheXXIcentury.

Thisreviewtakestheissueofconceptualizationaswellasthemosteffectivepsychological treatments into considerationhavinginmind thatthecognitive-behavioral approach seems tobe themostcomplete andcomprehensivechoicewhich buildsup thebasisfor adequate treatment.

Themostseriousdifficultytobehighlightedinthisreviewistheorigin,developmentand maintenanceofreluctancepatients’withintheemotionalprocessing,whichhasbeen associa-tedtobingeeatingdisorderpreviously.

All RightsReserved© 2015Universidad NacionalAutónomade México,Facultad deEstudios Superiores Iztacala.ThisisanopenaccessitemdistributedundertheCreativeCommonsCC LicenseBY-NC-ND4.0.

PALABRASCLAVE Trastornosdela conducta alimentaria; Trastornopor atracón; Atracón; Sobreingestión compulsiva

Eltrastornoporatracón:análisisytratamientos

Resumen EltrastornoporatracónesreconocidoformalmenteenelDSM-5(APA,2014)como trastornodelaconductaalimentariaydeingestióndealimentos,siendoconsideradoelmás frecuenteenpoblaciónobesa,eincrementandosupresenciarápidamentefrentealrestoen poblacióngeneral.Sucrecimientodeformaalarmanteypordelantedelabulimiaylaanorexia nerviosa,llevanaconsiderarlounproblemadesaluddegranprevalenciaacomienzosdelsiglo XXI.

Estarevisiónestudiasuconceptualización,asícomolostratamientospsicológicosmás efica-cesencuantoasuabordajeterapéutico,teniendopresenteenestesentido,quelaperspectiva

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:joseignacio.baile@udima.es(J.I.Baile).

LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmta.2015.10.001

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98 E.Cuadro,J.I.Baile

cognitivo-conductualpareceserlaalternativa máscompletaeintegradora,sobrelacualse cimentasuadecuadomanejo.

Unaspectoadestacarenestarevisióneslaimportanciaquetieneensuorigen,desarrollo ymantenimiento,la dificultaddeunprocesamientoemocional porpartedelsujeto,queya hasidoasociadaalostrastornosdelaconductaalimentariaydeingestióndealimentoscon anterioridad.

DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,FacultaddeEstudios SuperioresIztacala.Esteesunartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosdela LicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0.

Introducción

Eltrastorno por atracón(TPA) seconoce desde ladécada delosa˜nos50delsigloXXenestrecharelaciónconla buli-mia nerviosa (BN), yhace apariciónen el contexto de la obesidad,a losojos deunaculturaenlaque laimagen y ladelgadez hacenver dichassituaciones corporalescomo algomásquecensurable.Sinembargo,apesardela para-doja,seránlostrastornosdelcomportamientoalimentario elcaldodecultivodesugestaciónyverdaderodesarrollo.A pesardelacomplicacióndelcuadroylanovedaddel reco-nocimientooficialdeltrastorno,suabordajeterapéuticono dejadeseroptimista.Enlaactualidaddisponemosde exce-lentestratamientosdebase desarrolladosparalaBN,que hansidoadaptadosaeste trastorno, comoel tratamiento cognitivoconductual (TCC),quepareceofrecerresultados muypositivoscaraaunadecuadoabordajedelmismo,entre otros.

Losobjetivosdelapresenterevisiónsonlossiguientes:

Objetivogeneral:

1. IncrementarelconocimientodelTPA,desdesus diferen-tesperspectivasclínicas.

Objetivosespecíficos:

1. Aportar unavisióndelestado actualdelTPAcomo una entidad psicopatológica con criterios diagnósticos pro-pios,quelodiferenciandelaanorexianerviosa(AN)yla BN,lostrastornosdelaconductaalimentariayde inges-tióndealimentos(TCAIA)másestudiadoseinvestigados hastaelmomento.

2. Referenciarlostratamientosque adíadehoyhansido consideradoscomolosmáseficacesycompletoscaraal abordajedeestetrastorno.

Características

del

trastorno

por

atracón

Evoluciónhistóricadelconceptodetrastornopor atracón

ElTPAsecaracteriza,comosunombreindica,porunestilo dealimentaciónfundamentadoporelcomportamiento com-pulsivo a través de atracones, donde la característica principal es la pérdida de control sobre lo que se come (Baile,2014).Pero¿quéentendemosporcomerdemanera compulsiva?Esteconceptonoserefiereaunacasualy sim-plerupturadelpatrónalimentariodelsujeto.Estetrastorno

sedefineporseruntrastornodelcomportamiento alimen-tariocaracterizadoporlapresenciaregulardeatracones,al menosunavezalasemanadurantetresmeses,vividoscon descontrol ymalestar,loscualesnoseintentacompensar conotrasconductas,comovómitos,ejerciciofísico, laxan-tes o ayuno (DSM-5 AmericanPsychiatric Association-APA, 2014).

Fairburn(1998)concretalosrasgosquecaracterizanun verdaderoepisodiodeatracón,siendoestos:laimportante cantidaddealimentosingeridosenundeterminadotiempo, asícomoelsentimientodepérdidadecontrol.

Comounantecedentetemprano enla temática, pode-moscitarlasobservacionesdeHamburger(citadoenLladós ySábado,2011),quienen1951identificóenunamuestrade obesosuntipodehiperfagiaquesesingularizabapordeseos compulsivosporlacomida.SinembargosegúnCasado(2013) sería A.J. Stunkard en 1959, a través de observaciones conpacientesobesos,quienempleaconcretamenteel tér-minoatracón«binge»,paradefinireltipodesobreingesta quecreíacaracterizabaaestapoblaciónconcreta, estable-ciendo la primera vinculación entre la obesidad y lo que seríaelfuturoTPA.Lafigura1,muestraunbreverecorrido histórico en la evolución del concepto y como este hace tímida aparición encada uno de losTCAIA, hasta consti-tuirse«elatracón»enelejedeuntrastornopsicopatológico independiente,concriteriosdiagnósticospropios.

Enlaactualidadyaseconsideranloscriterios diagnósti-cospropuestosparaelTPAenelDSM-5(AmericanPsychiatric Association-APA,2014),enelqueseespecificaqueel episo-dionoseasociaalapresenciarecurrentedeunaconducta compensatoriainadecuada,frentealsubtipodeBNno pur-gativa,quesícontemplaelusodemedidascompensatorias alternativas no purgativas, como el ayuno o el ejercicio físicoexcesivo.

Esnecesariotenerpresentequelosepisodiosdeatracón desde DSM-IVse definensindistinción entrediagnósticos, como unaentidadcomúnquesepresentaenlaBN,laAN de tipocompulsivo yenel TPA.La diferenciaque encon-tramosenlosdistintosTCAIAsecentra,principalmente,en el restodeloscriteriosdiagnósticos,siendoelatracónun comportamientooepisodiocompartidoportodosellos.

Diagnósticodiferencial

(3)

Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 99

Stunkard 1959 Es el que primero emplea el término atracón (Binge) Lo describe como patrón

distintivo de algunos pacientes obesos Estudio de pacientes obesos • Obesos sin

atracón • Obesos con

atracón Hiperfagia en obesos

con deseos compulsivos por la comida incontrolables

Hamburger 1951

Estudio con pacientes obesos

(1980) Se descubre que entre el 20 y el 50%

sufren atracones

DSM-III-R 1987 Introducción de la BN (modificación

del término y criterios) La definición incluye personas que

sufren atracones y conductas purgativas como sólo atracones

Los estudios sobre BN demuestran que la mayoría de los

que comían compulsivamente

no padecían BN.

Spitzer 1992 Describe el Síndrome de Sobreingesta patológica o trastorno por ingesta compulsiva (sus criterios

definitorios básicos) 1980

Se introduce el término Bulimia en

el DSM-III

DSM-IV 1995

Se introduce dentro de BN dos tipos: • Purgativo

• No purgativo Se propone en el apéndice B, el «trastorno por atracón» Se introduce dentro de la AN dos subtipos:

• Restrictivo (No sobreingesta compulsiva)

• Bulímico

Fairburn 1995

Sugiere que la categoría comedores compulsivos se enmarque en una más

amplia que la BN Aporta la Terapia Congnitivo Conductual

como forma de tratamiento

DSM-IV-TR 2002 Incluye el TA en trastornos de la conducta alimentaria

no especificados

Clasificación diagnóstica Posturas que abogan por definir y valorar empíricamente el trastorno

• Devlin, Goldfein y Dabrow (2003); Latnet y Clyne, 2008; Wonderlich, Gordon, Mitchell, Crosby y Enel (2009) Spitzer y otros, estimularán el estudio del TA en obesos recalcando la necesidad de diferenciarlo de la BNnoP Devlin, Goldfein y Dabrow proponen cuatro modelos:

• 1.El TA como entidad gnoseológica diferenciada • 2.El TA como variante de la BN

• 3.El TA como subtipo conductual de la obesidad • 4.El TA como reflejo de la psicopatología de la obesidad

DSM-V 2014 Se convierte en un trastorno alimentario con entidad propia al igual que la BN y AN. Se matiza y concreta la

definición del episodio de atracón. Trastorno por atracón. Evolución del concepto

Figura1 Trastornoporatracón.Evolucióndelconcepto.AdaptadodeCasado,2013;Fairburn,1998;LladósySábado,2011;Raich, 2011;Rueda,2005.

atracón.Aspectoscomoelestatusnutricional,lasmedidas decontroldepesoempleadasporelsujetoolaalteración delapercepcióndelaformayelpesocorporal,entreotros, matizanlosfinoslímitesenlosqueseenmarcanestos tras-tornos.

Lasdificultadesmáshabitualesparaeldiagnóstico dife-rencial sehallancon laBN dadoque enambos trastornos aparecen episodios de atracón, con similares caracterís-ticas, noobstante en el TPA los episodios de atracón no son compensados con conductas típicas de la BN, como las purgas o el ejercicio físico, y enTPA no existe tanta insatisfaccióncorporalcomoenBN.Enalgunosotros tras-tornos,como en algunos depersonalidad o delestado de ánimo,puedensurgirepisodiosdeatracón,perosiendoestos totalmente secundarios a otrotrastorno principal, lo cual permitesudistincióndelTPA.

La tabla 1 recoge de formasintetizada las diferencias ysemejanzascardinales encontradasentrelosprincipales TCAIA.

Modelosexplicativosdelosatraconesyfactoresde riesgo

Larestricciónalimentariapareceserunpatróndeconducta compartidono solopor la AN, la BN,y enmenor medida en TPA (Grilo, 2002), sino también por aquellos sujetos que sufren de obesidad. Según Lladós y Sábado (2011), Herman y Polivy en 1980 en su Teoría de la Restricción Alimentariaobservanqueelimplicarsedeformahabitualen

eldesarrollodedietasmásomenosrestrictivas,puededar lugaraqueserompaladietaysecomaenexcesocuando ocurrenciertos estadosemocionales,como ladepresióno laansiedad.Sinembargo,apesardelapoyoquepresentala restriccióndietéticacomofactoretiológicodelatracón,las posturasson encontradas. Un aspectoimportante a tener encuentaesqueaunquelarelaciónestablecidaentredieta restrictivayatracón(queunprocesoprevioderestricción alimentariagenerealfinalunamayorvoracidadyportanto lanecesidaddecomercompulsiva)parecesermásevidente enlaBN,enelTPAsediscuteenmayormedida,entantoel principalescolloencontradoseobservaaltratardedefinir ydelimitareltérminodieta.

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100

E.

Cuadro,

J.I.

Baile

Tabla1 Diagnósticodiferencial

Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario

Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa

Bulimianerviosa purgativa

Bulimianerviosano purgativa

Trastornoporatracón

Pesocorporal 15%omáspordebajodelpesonormal (rechazoamantenerelpesocorporal porencimadelmínimoparasutallay edad)

15%omáspordebajo delpesonormal (rechazoamantener elpesocorporalpor encimadelmínimo parasutallayedad)

10%porencimaopor debajodelpeso normal

10%porencimaopor debajodelpeso normal

Sobrepesouobesidad

Control alimentario

Controlalimentarioextremo Descontrol

alimentario:atracones

Estatusnutricional Muydelgado Muydelgado Pesonormal Pesonormal Sobrepesouobesidad

Episodiosde atracón

No Sí.Ingesta

compulsivasubjetiva; alimentosen

peque˜nascantidades cuyaingestales pareceexcesiva,que experimentancon unasensaciónde pérdidadecontrol, unidoaunaprofunda ansiedad(similitud conlaingesta compulsivaobjetiva. Sinembargono cumpleloscriterios diagnósticos)

Sí.

Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio

Sí.

Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio

Sí.

Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio.

(sentimientode pérdidadecontrol, nopresenteen sujetosobesossin TPA)

Métododecontrol delpesomás usado

Dietasevera,estrictayconstanteo ayuno.

Ejerciciofísicointenso.

(Objetivosymetasenelcontrol alimentariomuyconcretos,queexigen muchasrestricciones).

Dietasseveras. Purga(vómito autoinducido, laxantes,diuréticoso enemas).

(Laansiedadporel miedoaengordares muyfuerte,loque puedellevaratomar medidas

compensatorias)

Conductaspurgativas (vómito

autoinducido, laxantes,diuréticos, enemas)alternadas condietasrestrictivas Ejerciciofísico excesivo

Dietasestrictaso ayuno.

Ejerciciofísico excesivo.

Dietasmenos drásticasqueenla bulimiaoanorexia nerviosa.

(5)

Binge

eating

disorder:

analysis

and

treatment

101

Tabla1 (continuación)

Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario

Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa

Bulimianerviosa purgativa

Bulimianerviosano purgativa

Trastornoporatracón

Insatisfaccióncon laimagen corporal

Sí Sí Sí Sí Sí.(menor

preocupaciónporel pesoylafigura corporalfrenteala ANylaBN)

Alteracióndela percepcióndela formaypeso corporal

Sí Sí Sí Sí No.

Presentandesagrado poreltama˜nodesu cuerpo,peronouna distorsióndela imagencorporal

Evitaciónde situacionespor laimagen corporal

Sí Sí Sí Sí Sí

Miedoaganar peso

Muyintenso,patológico,aúnestando emaciada

Muyintenso, patológico,aún estandoemaciada

Miedointensoaganar peso,suvidagira alrededordeesa preocupación

Miedointensoaganar peso,suvidagira alrededordeesa preocupación

Moderado/leve, frentealabulimiay alaanorexianerviosa (menoransiedadpor elbajotemoraganar pesofrenteala bulimiayanorexia nerviosaymayor depresiónporser incapazdecontrolar laingesta)

Influenciadela siluetaypeso corporalenla autoevaluación

Exagerada. Exagerada Exagerada Exagerada Másmoderada

Sentimientode culpao vergüenza (predominanen lasquerealizan atracones)

No.

Sientenorgulloporlograrcontrolarlo quecomen.Sonhabitualeslos sentimientosdeculpatraslascomidas

Apesardesentir orgulloporlograr controlarloque comen,laculpasurge traselatracón

Sentimientodeculpa, vergüenzaoenfado traslaingesta

Sentimientodeculpa, disgustoovergüenza traslaingesta

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102

E.

Cuadro,

J.I.

Baile

Tabla1 (continuación)

Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario

Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa

Bulimianerviosa purgativa

Bulimianerviosano purgativa

Trastornoporatracón

Ansiedaddespués decomer

Sí Sí Sí Sí Sí

Conscienciadel trastorno

Escasa.Negacióndelaseriedadapesar desubajopeso

Escasa.Negaciónde laseriedadapesarde subajopeso

Mayorconscienciadel trastorno(muestran mucharesistenciaa lahorade

reconocerlo)

Mayorconscienciadel trastorno(muestran mucharesistenciaa lahorade

reconocerlo)

Mayorconscienciadel trastorno,frenteala BNyalaAN

Irregularidades menstrualesy amenorrea

Sí Sí Sí Sí Sí(elaumento

excesivodepeso puededarlugaraun cambiohormonale irregularidadesenla menstruación)

Comidas prohibidas

Sí Sí,aunquehay

presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas

Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas

Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas

Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas

Frecuenciade apariciónde episodiosde atracóny conductas compensatorias

DSM-IV-TR Noseestablece Noseestablece Almenos2vecesala semanadurante 3meses

Almenos2vecesala semanadurante 3meses

Losatracones aparecen,almenos, 2vecesalasemana, durante6meses

DSM-5 Enlosúltimos 3mesesausenciade episodiosrecurrentes deatraconesopurgas

Enlosúltimos 3mesesausenciade episodiosrecurrentes deatraconesopurgas

Atracones/conductas compensatoriasse dan,almenos,una vezporsemana,en 3meses

Atracones/conductas compensatoriasse dan,almenos,una vezporsemana,en 3meses

Losatraconesse producenen promedio,almenos, unavezalasemana durante3meses

(7)

Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 103

Laregulaciónemocionalimplícita seestimaque puede serunmecanismocrucialenlaexplicacióndelosepisodios deatracón(Robinson,Safera,AustinayAmit,2015),locual podríaindicarnosunobjetivoparauntratamientoeficaz.

RespectoalosfactoresderiesgoparaelTPAsehahecho unadistinciónentrefactorespredisponentes,disparadoresy mantenedores(Waller,2002),loscualessereferiríana varia-blespsicobiológicasysociales(Jacobi,Hayward,deZwaan, KraemeryAgras,2004).Noobstante,lapresenciade expe-riencias de abuso sexual, negligencia parental o rechazo enla infancia(bullying), sonfactores que parecen cobrar muchafuerzaenlasinvestigacionesytrabajosmás recien-tes(JewishGeneralHospital,2010).Especialatenciónseha dirigidoalosfactoresdisparadores,esdecir¿quéprovoca el inicio deun episodio deatracón?, con especial interés dadoqueenTPAnoestancomúnlarestricciónalimentaria comoenotros trastornos,así algunosinvestigadorescomo AbrahamyBeaumont(1982)encontrabanestostres facto-rescomolosmáshabituales:tensiónemocional,empezara comeralgoyelestarsolo.

Característicasdelaingestaeneltrastornopor atracón

Latabla2incorporadeformasucintalascaracterísticasmás sobresalientesdelaingestaenelTPA.

Comorbilidad.

Curso

y

cronicidad

del

trastorno

por

atracón

Los diferentes resultados extraídos de investigaciones recientes,apuntanalaimportanciadelaprevalenciadelos trastornospsiquiátricosenel TPA.Pareceque la comorbi-lidad psiquiátricaesligeramente menosgrave que laque presenta la BN, encontrándose con frecuencia asociados al TPA: trastornos de ansiedad, trastornos del estado del ánimo, de control de los impulsos, como la cleptomanía (aunqueenmenormedidaqueenlaBN),trastornosde per-sonalidad,comoeltrastornolímitedelapersonalidadoel evitativo,yeltrastornoobsesivocompulsivo(GuisadoyVaz, 2001;PicotyLilenfeld,2003).

Respectoalcursoclínico,segúnLladósySábado(2011), diferentesestudios retrospectivosobservanque el TPA es estableypersistenteeneltiempo,calificándoloinclusode crónico; sin embargo abogan poruna calificación del TPA comountrastornotemporaleinestable,frentealaBNya laAN.

Evaluación

del

trastorno

por

atracón

y

tratamientos

Evaluacióndeltrastornoporatracón

Entrelosaspectosquedebenconsiderarseaevaluarenel TPAsegún refierenautores como Casado (2013) encontra-mos: el factor peso (el método practicado por el sujeto para su control, como el empleo de dietas restrictivas realizadas, el tipo, su frecuencia, etc.), la presencia de atracones(frecuencia,duración,amplitudyalimentosque componen la misma), la sensación de pérdida de control

que puede experimentar el sujeto, la velocidad en la ingesta,lapresenciaoausenciadedistorsióndelaimagen corporal,elestadodeánimopresentedurantelosepisodios deatracón,asícomoposiblesalteracionespsicopatológicas comórbidas. Con la evaluación de dichos aspectos pode-mos establecer un análisis funcional del comportamiento alteradodelsujetoencuestión.

Los instrumentos empleados para evaluar la conducta alimentariaensujetosconTPAson,entreotros,los siguien-tes: la Interviewfor the Diagnosis of Eating Disorders-IV (Kutlesic, Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), la Binge Eating Scale (Gormally, Blackc, Dastonc y Rardin, 1982), o el Three Factor Eating Questionnaire (StunkardyMessick,1985).

Tratamientos

Fairburn(1998) observa la importancia que tiene en este tipodetrastornosunapsicoterapiaquepuedaofrecer resul-tadossignificativos,producircambiosylograrunamejoríaa cortoylargoplazo,puessonproblemasquedebidoal sen-timientodeculpayvergüenza quellevanaparejados,han logradomantenerseenlaclandestinidaddurantea˜nos.

Tratamientofarmacológico

Unarevisiónsistemáticadetrabajossobreelusodel trata-mientofarmacológicoenTPAesladeReasyGrilo(2008), quieneslleganaestasconclusiones:

a. Lostratamientosfarmacológicosparecensereficacesen lareduccióndelnúmerodeatraconesacortoplazo. b. No tenemos suficiente información para determinar la

eficaciadel tratamientofarmacológicoa largoplazo si seplanteacomoterapiaúnica.

c. Los fármacos más eficaces para reducir el número de atraconessonlosfármacosantiobesidad,comola sibu-tramina,asícomociertosmedicamentosantiepilépticos, comoeltopiramato.

d. Losinhibidores selectivosdelarecaptacióndela sero-tonina, como la fluoxetina, no parecen ser tan útiles como tradicionalmente se ha considerado para tratar trastornosdondeelcontroldeimpulsosesclave,como aparentemente ocurre en pacientes con trastorno por atracón.

Eloptimismoinicialdelosinvestigadoresrespectoaestos psicofármacosparecechocarenunprincipio,conpeque˜nos escollosgenerados porsus posiblesefectos secundarios, y laobservación por parte de unamayoría de pacientesde unaactitudbastante reaciaaadmitir yaceptar diligente-mente que un psicofármaco sea el medio más adecuado paraabordar su problema. A todo lo anterior habría que a˜nadirunaspectonomenosimportante,queeslaeficacia másquecuestionadadelospsicofármacos,comoun trata-mientoquerealmenteofrezcaresultadospositivos alargo plazoparaestetipodetrastornos,debidoprincipalmentea sutendenciaalacronicidad.

(8)

104 E.Cuadro,J.I.Baile

Tabla2 Característicasdelaingestaeneltrastornoporatracón

CaracterísticasdelaingestaenelTPA

Sentimientos Acortoplazo,lassensacionesexperimentadasporelatracónsonplacenterasypositivas,sin embargotrascurridoelmismo,lossentimientosdedisgustoylaansiedadintensaaparecen, siendoconscientes,apesardeello,desuincapacidadparaparar

Velocidadorapidezdela ingesta

Esunaingestamuyrápidaenlaqueapenasmasticanduranteelatracón,prácticamente engullen

Agitación Duranteelatracónsuelenmoversedeunladoaotroconunaltogradodeansiedadqueles empujaacomermásymás.Enalgunoscasos,elhechodeobtenercomidasevuelveparaellos algoprioritariopudiendorobarlaotomarlaqueotroshantirado,conductasqueellos percibencomomuyvergonzosas

Ocultacióno confidencialidad

Elsecretoescaracterísticoalllevaracaboelatracón.Noporellodejandecomerdeforma normalenpresenciadeotraspersonas

Pérdidadecontrol Esunacaracterísticadefinitoriadelaingestacompulsiva.Estapérdidadecontrolpuedetener lugarantesdeempezaracomer,opuededesarrollarseamedidaquecomienzalaingesta, incluso,enotrasocasionesestasensacióndepérdidadecontrolpuedesurgircuandosedan cuentadequeestáncomiendodemasiado.

Cuandoeltrastornollevaa˜nosdedesarrollopuedenllegarapensarquelosatraconessonalgo inevitable,disminuyendolasensaciónquepercibendepérdidadecontrol.Enalgunoscasos lleganaplanificarelatracónenaspectoscomoelcuándoyeldóndetendrálugar,

permitiéndolesunciertocontrolsobreesedescontrol

Frecuencia Loscriterioscuantitativosempleadosnormalmente,comoelnúmero,lafrecuenciaoel distanciamientonosonadecuadosdesdeelpuntodevistadealgunosautores,yaqueal parecer,loquedeterminaenmayormedidalagravedaddelproblemayloquepreocupa,es sobretodo,cómoelatracóninterfiereenlacalidaddevida,determinandosugradode deterioro

Duración Aunquepuedesermuyvariable,normalmentesueletenerunpromediodedoshoras Tipodealimento

consumido

Lospercibidoscomoprohibidos,aquellosquelapersonatratadeevitar

Amplituddelaingesta Lacantidaddealimentoqueingiereenunepisodiopuedesermuyvariable.Un25%pueden llegarasuperarlas2,000calorías,un20%,las5,000y,deformamuyocasional,enunatracón sepuedenllegaraconsumirde15,000a20,000calorías(loquecaracterizaprincipalmentea estasingestascompulsivasnoestantosucomposiciónsinolacantidadexcesivadealimento) Sensacióndeconciencia

alterada

Lapersonasueledescribirelepisodiocomosiestuvieraentrance(experienciadisociativa) Adoptanunestadodepausa,parecidoalcongelamientoqueseproduceenlosanimales

AdaptadodeCasado,2013;Fairburn,1998.

yel topiramato(este último, unfármaco antiepiléptico y estabilizadordelestadodeánimo,quetieneefectosenla disminucióndelapetitoyquehallegadoausarseenel trata-mientodelaobesidad,enelTPAyenlaBN,alparecercon buenosresultados).Sibien refierenestosautores,aunque lacombinacióndepsicoterapiaytratamientofarmacológico parecendisminuirlafrecuenciaygravedaddelosatracones, apesardenopresentarefectos importantessobreelpeso corporal,sinembargo,fármacoscomolasibutramina (ano-rexígenoempleadoparatratarlaobesidad),eltopiramato, lazonisamidayel orlistato,síparecen mostrarresultados positivosen ambosaspectos, enfunciónde losdiferentes estudiosquerefieren.Alhilodelomencionadopreviamente, encontramosunestudioobservacional(Rubio,2009),queda aentenderenbase alosresultadosobtenidos,la eficacia deltopiramatoeneltratamientoalargoplazodelTPA, aso-ciadoalaobesidad(aunasílanecesidaddeestudiosfuturos secontemplafuertemente).

DemanerasimilaraloshalladosenlaBN,losfármacos antidepresivosparecenreducirlafrecuenciadelos atraco-nes enel TPA frenteal uso del placebo, sinembargo, su

utilidad enladisminucióndelpesosiguesiendoobjetode estudio.Entrelosfármacosqueparecenserprometedores tantoenlareduccióndelafrecuenciadelosatraconescomo en la disminucióndel peso, encontramos el topiramato o lasibutramina,sinembargo,susefectossecundarios,nada despreciables,hacennecesariosmásestudiosdereplicación deloshallazgosencontrados(altiempoquecontemplar nue-vosmedicamentos enlabúsquedadelapérdidadepeso). Nohayevidenciasconsistentesporelmomento,que obser-venquelaTCCylosfármacosantidepresivosmuestrenuna mayoreficaciafrentealaTCCaplicadadeformaexclusiva, sinembargolosresultadospositivosdelosmismosenla dis-minucióndelafrecuenciadeatraconesopérdidadepeso (orlistato---fármacoparatratarlaobesidad---),hace contem-plardeformaoptimista sucombinaciónconla TCCenun tratamientoescalonadoparaabordarelTPA.

Terapiacognitivoconductual

(9)

Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 105

Este tratamientose dise˜nóoriginariamentepara afron-tartrastornoscomolaBN,yactualmente,sehatratadode adaptarestamodalidaddepsicoterapiamásacortoplazo yqueparecedesencillaaplicacióna aquellossujetosque sufren TPA. En este sentido Fairburn (1998) acoge técni-casdelaterapia cognitivaparaladepresiónyestrategias conductualesqueseestabanaplicandoparaeltratamiento delaobesidad.Este tratamientopretendesuperarel pro-blema de las ingestas compulsivas de manera progresiva, planificadayestructuradamedianteelempleodetécnicas cognitivo-conductualesyeducacionales.

LaTCCenformatodeautoayuda,podríatenerunpapel primordial como forma de tratamiento mucho más acce-sible,no soloparalas personascon problemas de ingesta compulsiva,comolaBN,sinoparaaquellasquesufrenTPA, debido,entreotrosfactores,alsecretocon elquesevive dichotrastorno ya unelemento de vergüenza quellevan aparejadoslosatracones,impidiendoalosafectadosacudir aconsulta enbuscadeayuda.Undato importanteal res-pectoes,queadíadehoy,esteformatodeautoayuda,que adoptadiferentesniveles,pareceestaraplicándoseatravés deInternet (vía online)yestá obteniendoresultadosmuy positivos, aunque discretos por el momento en pacientes conTPA.

No podemos obviar, que a pesarde que pacientescon problemasdeingestascompulsivassí parecenresponder a este tipo de tratamientos ensu forma mássimple, como el psicoeducativo, para otras personas que lo sufren pre-sentalimitaciones, aspecto que el tratamiento propuesto porFairburn(1998)tienepresente.Deahílainiciativa de unprogramadetratamientoescalonado,quearazóndela insuficiente cobertura e ineficacia de un primer nivel (la autoayuda debiera contemplarse como la primera opción elegidaparaabordarlo),daopciónalsujetoaadoptarcuatro niveles alternativos de tratamiento, cada cual más com-pletoeintensivoenfuncióndelcasoparticular.Estosniveles serían:

• El primernivelcontemplalaautoayuda(aquínocuenta consupervisiónprofesional).

• El segundo nivel establece la autoayuda guiada (que cuenta con supervisión profesional, no requiriendo una especializaciónenTCAIA).

• El tercer nivel comprende la terapia cognitiva conduc-tualíntegraensuformatoindividual(aquíesprioritaria laatencióndeunespecialista).

• Elcuartonivelcomprendevariasalternativasdeacciónen el caso deque lostratamientosestablecidos enniveles previos noden resultado, entre ellas: la terapia inter-personal (una de las formas de psicoterapia focal más exploradas e investigadas), los antidepresivos y la hos-pitalizaciónparcialocompleta.

Laposibleexistenciadeuncursovariableenlaevolución delTPA,queamenudosueleremitirsinatenciónespecíficao duranteeltiempodeesperadelpacienteparaseratendidos, apoyaquelaaplicacióndeuntratamientoescalonadoyde autoayuda,seaprometedorenelabordajeadecuadodeeste tipodetrastornos.

Estudios comparativos actuales observan la eficacia de las diferentesformas alternativasdeadministraciónde la

TCCcomotratamientoescalonado,noencontrandograndes diferenciasencuantoaladisminucióndelafrecuenciade atraconesentrelasdiferentesmodalidadesdetratamiento (BrownyKeel,2012).

LaTCCofreceresultadosdemejora,entreotros aspec-tos,nosoloenladisminucióndelafrecuenciadeatraconesy tasasderemisiónfrentealnotratamiento,sinotambiénen aspectoscomolaautoestimayelajustesocial,estos resulta-dospositivosdemejorasonmuysimilaresalosencontrados enlaaplicacióndelaterapiainterpersonal(TIP).

En este sentido aún queda bastante por investigar, teniendopresentequeseestánperfeccionandoyafinando losdiferentesinstrumentos que permitandetectar y eva-luarenmayormedidaaestetipodepacientes.Laelección finalvendríadeterminadaenmayormedidanosoloporlas prioridadesdelsujeto,sinotambién,porsusinclinacioneso disponibilidadderecursos.

Terapiainterpersonal

Comohemosmencionadopreviamenteunaformade psico-terapiafocalquepareceseradecuadaparaencarardeforma eficazelTPAeslaterapiainterpersonal,dise˜nadaensus orí-genesparatratarladepresión.InvestigadoresdeStanford encuentranqueuntratamientogrupal,basadoenesta tera-pia,puedeseresperanzadorparael TPA(Fairburn,1998). ConlaTIP setrabajanlosaspectosemocionalesasociados a las relaciones interpersonales, los cuales pueden estar fuertementeimplicadosenlaetiologíadelcomportamiento alimentarioalterado.

Estudios comparativos actuales entre la TIP y la TCC (Hilbert, Hildebrandt, Agras, Wilfley y Wilson, 2015; Iacovino, Gredysa, Altman y Wilfley, 2012) han mostrado resultadosmuysimilaresencuantoalareduccióndelatasa deatraconesdeformasignificativa,apesardequeel man-tenimientoalargoplazodeestosresultadostanoptimistas aúnsiguesiendoobjetodeunamayorinvestigación.Nopor ellopodemos negarlaevidencia dequeambos tratamien-toshansidoconsiderados,porelmomento,losmáseficaces paraabordarestetrastorno.

Terapiadialécticaconductual

(10)

106 E.Cuadro,J.I.Baile

Desensibilizaciónyreprocesamientoatravésdelos movimientosoculares

Latécnicadedesensibilizaciónyreprocesamientoatravés delosmovimientosoculares,conocidacomoEMDR,es con-siderada a día de hoy como un enfoque psicoterapéutico integral(Shapiro,2001),ysehautilizadoeneltratamiento delos trastornosdel comportamientoalimentario, funda-mentalmenteenlosaspectosrelativosalaimagencorporal (BloomgardenyCalogero,2008),aunquelosresultadosde las investigaciones son todavía escasos y controvertidos (Hudson,ChasecyPope,1998).

Trastorno

por

atracón

y

obesidad

El TPA, parece agravar el pronóstico de un cuadro de obesidad simple en su primer desarrollo. El porcentaje de alteraciones psicopatológicas que trae aparejado el TPA,especialmentelostrastornosafectivos, hacenque un pacienteconTPAyobesidadpresenteenmayormedidaun peorpronósticoensudesarrollo,frentealsujetoobesosin TPA.Enestesentido,unapersonaquesufredeTPAy obesi-dadacarreaalmismotiempoeldesarrollodeunaobesidad mástemprana,puntuacionesmásaltasenescalasde insa-tisfaccióncorporal,unidaaunamayorpreocupaciónporel pesoylafiguracorporal,sentimientosdepérdidade con-trolasociadoalepisodio,ausente enlospacientesobesos sinTPA,asícomoeliniciomástempranoenlarealización dedietas,entreotros.

LladósySábado(2011)recogenlaideadequeenla rela-ciónentreTPAyobesidadaúnhaycontroversias,acercade siestedeberservisto yentendidocomo precedente, con-secuente o comórbidoa la obesidad (aunque la dirección entre ambas parece ser bidireccional, las posturas están encontradas).EnestesentidoFairburn(1998)recogevarias alternativasposibles:quelosepisodiosdeingesta compul-sivapueden ayudaradesarrollarunafuturaobesidad,que unapersonaobesa(conpredisposiciónalsobrepeso genéti-camente) puede desarrollar, a raíz de la práctica de una dieta restrictiva, episodios de atracón, y por último que estos episodios de atracón serían elementos a tener en cuenta en el mantenimiento y peor pronóstico en el de-sarrollodelaobesidad.

Conclusiones

ElTPAesunnuevotrastornodecomportamientoalimentario reconocidocomotalporlasclasificacionesinternacionales, comoelDSM-5,sobredichotrastornoexistendatosde diver-sas investigaciones que nos aportan información sobresu perfilpsicopatológico,perotodavíamuylimitadosy excesi-vamenterelacionadasconelcomponentecompulsivodela BN.Conlaconcrecióndesuscriteriosdiagnósticoses previsi-bleunmayorconocimientodelmismo,asícomounamejora deldiagnósticodiferencial.

El TPA se caracteriza por episodios de descontrol ali-mentario,dondeelsujetoingiereunacantidadingentede caloríasconunasensacióndepérdidadelcontrol,sin rea-lizar posteriormente ninguna conducta compensatoria. La faltadecontrolenelepisodiodeatracónes,quizá,la carac-terísticasingulardeestetrastornoalimentario,asícomola

ausencia,enmuchoscasos,deunperiodopreviorestrictivo, locuallealejadeloquesueleaparecerenANyBN.

Existendiversastécnicasevaluativas,incluidostest espe-cíficos en el mundo anglosajón, que permiten establecer perfilesypuntos de cortediagnóstico, aunquela mayoría de ellasse realizaron cuando el trastorno noera recono-cido comotal yconcriterios diagnósticosdiferentesalos actuales,porlocualdeberíanrevisarse.Lamayoríadelas técnicas hansido dise˜nadas para población anglosajona y existenpocastraduccionesyadaptacionesapoblación his-panohablante.

ElestadoactualdelTPAobservaunpanoramaoptimista en cuanto abordaje terapéutico se refiere, a pesar de la novedad del trastorno, y la evidente escasezde estudios existentes frentealaANyBN.Sedisponededatossobre laeficaciaparcialdeltratamientopsicofarmacológico,yde aceptables niveles de recuperación con terapia cognitivo conductual,lacualpuedeaplicarseendiferentes modalida-des.Laterapiainterpersonaltambiénpareceofrecerbuenas perspectivasterapéuticas.

Comolíneasfuturasdeinvestigaciónsesugiere:

a) Elaborarpruebasdeevaluaciónydiagnósticasadaptadas apoblaciónnoanglosajona.

b) Depurarlaeficaciadelasdiferentesmodalidadesde apli-cacióndelaTCC.

c) Analizarsilostratamientosexistentes sonmáseficaces enaplicacióncombinada.

d) EstudiarmásampliamentelacomorbilidaddelTPAyla obesidad,paraplantearaccionespreventivasyde trata-mientomáseficacesenestassituaciones.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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Figure

Figura 1 Trastorno por atracón. Evolución del concepto. Adaptado de Casado, 2013; Fairburn, 1998; Lladós y Sábado, 2011; Raich, 2011; Rueda, 2005 .
Tabla 1 Diagnóstico diferencial

Referencias

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