RevistaMexicanadeTrastornosAlimentarios(2015)6,97---107
http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/
ARTÍCULO
Binge
eating
disorder:
analysis
and
treatment
Eva
Cuadro
y
José
I.
Baile
∗FacultaddeCienciasdelaSaludylaEducación,UniversidadaDistanciadeMadrid,Madrid,Espa˜na
Recibidoel25demayode2015;aceptadoel29deseptiembrede2015 DisponibleenInternetel2dediciembrede2015
KEYWORDS Eatingdisorders; Bingeeatingdisorder; Binge;
Overeating
Abstract Bingeeatingdisorder(BED),wasformallyrecognizedintheDSM-5(APA,2014) as an eatingdisorder, andconsideredthe mostcommoneating disorderamong obesepeople, whichembracessignificantpartofthewholepopulation.Itsdramaticraiseabovebulimiaand anorexianervosa,whicharebingeeatingdisorderalarmingsignals,maderesearchersinthis fieldconsiderthishealthproblemasextremelyseriousatthebeginningoftheXXIcentury.
Thisreviewtakestheissueofconceptualizationaswellasthemosteffectivepsychological treatments into considerationhavinginmind thatthecognitive-behavioral approach seems tobe themostcomplete andcomprehensivechoicewhich buildsup thebasisfor adequate treatment.
Themostseriousdifficultytobehighlightedinthisreviewistheorigin,developmentand maintenanceofreluctancepatients’withintheemotionalprocessing,whichhasbeen associa-tedtobingeeatingdisorderpreviously.
All RightsReserved© 2015Universidad NacionalAutónomade México,Facultad deEstudios Superiores Iztacala.ThisisanopenaccessitemdistributedundertheCreativeCommonsCC LicenseBY-NC-ND4.0.
PALABRASCLAVE Trastornosdela conducta alimentaria; Trastornopor atracón; Atracón; Sobreingestión compulsiva
Eltrastornoporatracón:análisisytratamientos
Resumen EltrastornoporatracónesreconocidoformalmenteenelDSM-5(APA,2014)como trastornodelaconductaalimentariaydeingestióndealimentos,siendoconsideradoelmás frecuenteenpoblaciónobesa,eincrementandosupresenciarápidamentefrentealrestoen poblacióngeneral.Sucrecimientodeformaalarmanteypordelantedelabulimiaylaanorexia nerviosa,llevanaconsiderarlounproblemadesaluddegranprevalenciaacomienzosdelsiglo XXI.
Estarevisiónestudiasuconceptualización,asícomolostratamientospsicológicosmás efica-cesencuantoasuabordajeterapéutico,teniendopresenteenestesentido,quelaperspectiva
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:joseignacio.baile@udima.es(J.I.Baile).
LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmta.2015.10.001
98 E.Cuadro,J.I.Baile
cognitivo-conductualpareceserlaalternativa máscompletaeintegradora,sobrelacualse cimentasuadecuadomanejo.
Unaspectoadestacarenestarevisióneslaimportanciaquetieneensuorigen,desarrollo ymantenimiento,la dificultaddeunprocesamientoemocional porpartedelsujeto,queya hasidoasociadaalostrastornosdelaconductaalimentariaydeingestióndealimentoscon anterioridad.
DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,FacultaddeEstudios SuperioresIztacala.Esteesunartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosdela LicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0.
Introducción
Eltrastorno por atracón(TPA) seconoce desde ladécada delosa˜nos50delsigloXXenestrecharelaciónconla buli-mia nerviosa (BN), yhace apariciónen el contexto de la obesidad,a losojos deunaculturaenlaque laimagen y ladelgadez hacenver dichassituaciones corporalescomo algomásquecensurable.Sinembargo,apesardela para-doja,seránlostrastornosdelcomportamientoalimentario elcaldodecultivodesugestaciónyverdaderodesarrollo.A pesardelacomplicacióndelcuadroylanovedaddel reco-nocimientooficialdeltrastorno,suabordajeterapéuticono dejadeseroptimista.Enlaactualidaddisponemosde exce-lentestratamientosdebase desarrolladosparalaBN,que hansidoadaptadosaeste trastorno, comoel tratamiento cognitivoconductual (TCC),quepareceofrecerresultados muypositivoscaraaunadecuadoabordajedelmismo,entre otros.
Losobjetivosdelapresenterevisiónsonlossiguientes:
Objetivogeneral:
1. IncrementarelconocimientodelTPA,desdesus diferen-tesperspectivasclínicas.
Objetivosespecíficos:
1. Aportar unavisióndelestado actualdelTPAcomo una entidad psicopatológica con criterios diagnósticos pro-pios,quelodiferenciandelaanorexianerviosa(AN)yla BN,lostrastornosdelaconductaalimentariayde inges-tióndealimentos(TCAIA)másestudiadoseinvestigados hastaelmomento.
2. Referenciarlostratamientosque adíadehoyhansido consideradoscomolosmáseficacesycompletoscaraal abordajedeestetrastorno.
Características
del
trastorno
por
atracón
Evoluciónhistóricadelconceptodetrastornopor atracón
ElTPAsecaracteriza,comosunombreindica,porunestilo dealimentaciónfundamentadoporelcomportamiento com-pulsivo a través de atracones, donde la característica principal es la pérdida de control sobre lo que se come (Baile,2014).Pero¿quéentendemosporcomerdemanera compulsiva?Esteconceptonoserefiereaunacasualy sim-plerupturadelpatrónalimentariodelsujeto.Estetrastorno
sedefineporseruntrastornodelcomportamiento alimen-tariocaracterizadoporlapresenciaregulardeatracones,al menosunavezalasemanadurantetresmeses,vividoscon descontrol ymalestar,loscualesnoseintentacompensar conotrasconductas,comovómitos,ejerciciofísico, laxan-tes o ayuno (DSM-5 AmericanPsychiatric Association-APA, 2014).
Fairburn(1998)concretalosrasgosquecaracterizanun verdaderoepisodiodeatracón,siendoestos:laimportante cantidaddealimentosingeridosenundeterminadotiempo, asícomoelsentimientodepérdidadecontrol.
Comounantecedentetemprano enla temática, pode-moscitarlasobservacionesdeHamburger(citadoenLladós ySábado,2011),quienen1951identificóenunamuestrade obesosuntipodehiperfagiaquesesingularizabapordeseos compulsivosporlacomida.SinembargosegúnCasado(2013) sería A.J. Stunkard en 1959, a través de observaciones conpacientesobesos,quienempleaconcretamenteel tér-minoatracón«binge»,paradefinireltipodesobreingesta quecreíacaracterizabaaestapoblaciónconcreta, estable-ciendo la primera vinculación entre la obesidad y lo que seríaelfuturoTPA.Lafigura1,muestraunbreverecorrido histórico en la evolución del concepto y como este hace tímida aparición encada uno de losTCAIA, hasta consti-tuirse«elatracón»enelejedeuntrastornopsicopatológico independiente,concriteriosdiagnósticospropios.
Enlaactualidadyaseconsideranloscriterios diagnósti-cospropuestosparaelTPAenelDSM-5(AmericanPsychiatric Association-APA,2014),enelqueseespecificaqueel episo-dionoseasociaalapresenciarecurrentedeunaconducta compensatoriainadecuada,frentealsubtipodeBNno pur-gativa,quesícontemplaelusodemedidascompensatorias alternativas no purgativas, como el ayuno o el ejercicio físicoexcesivo.
Esnecesariotenerpresentequelosepisodiosdeatracón desde DSM-IVse definensindistinción entrediagnósticos, como unaentidadcomúnquesepresentaenlaBN,laAN de tipocompulsivo yenel TPA.La diferenciaque encon-tramosenlosdistintosTCAIAsecentra,principalmente,en el restodeloscriteriosdiagnósticos,siendoelatracónun comportamientooepisodiocompartidoportodosellos.
Diagnósticodiferencial
Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 99
Stunkard 1959 Es el que primero emplea el término atracón (Binge) Lo describe como patrón
distintivo de algunos pacientes obesos Estudio de pacientes obesos • Obesos sin
atracón • Obesos con
atracón Hiperfagia en obesos
con deseos compulsivos por la comida incontrolables
Hamburger 1951
Estudio con pacientes obesos
(1980) Se descubre que entre el 20 y el 50%
sufren atracones
DSM-III-R 1987 Introducción de la BN (modificación
del término y criterios) La definición incluye personas que
sufren atracones y conductas purgativas como sólo atracones
Los estudios sobre BN demuestran que la mayoría de los
que comían compulsivamente
no padecían BN.
Spitzer 1992 Describe el Síndrome de Sobreingesta patológica o trastorno por ingesta compulsiva (sus criterios
definitorios básicos) 1980
Se introduce el término Bulimia en
el DSM-III
DSM-IV 1995
Se introduce dentro de BN dos tipos: • Purgativo
• No purgativo Se propone en el apéndice B, el «trastorno por atracón» Se introduce dentro de la AN dos subtipos:
• Restrictivo (No sobreingesta compulsiva)
• Bulímico
Fairburn 1995
Sugiere que la categoría comedores compulsivos se enmarque en una más
amplia que la BN Aporta la Terapia Congnitivo Conductual
como forma de tratamiento
DSM-IV-TR 2002 Incluye el TA en trastornos de la conducta alimentaria
no especificados
Clasificación diagnóstica Posturas que abogan por definir y valorar empíricamente el trastorno
• Devlin, Goldfein y Dabrow (2003); Latnet y Clyne, 2008; Wonderlich, Gordon, Mitchell, Crosby y Enel (2009) Spitzer y otros, estimularán el estudio del TA en obesos recalcando la necesidad de diferenciarlo de la BNnoP Devlin, Goldfein y Dabrow proponen cuatro modelos:
• 1.El TA como entidad gnoseológica diferenciada • 2.El TA como variante de la BN
• 3.El TA como subtipo conductual de la obesidad • 4.El TA como reflejo de la psicopatología de la obesidad
DSM-V 2014 Se convierte en un trastorno alimentario con entidad propia al igual que la BN y AN. Se matiza y concreta la
definición del episodio de atracón. Trastorno por atracón. Evolución del concepto
Figura1 Trastornoporatracón.Evolucióndelconcepto.AdaptadodeCasado,2013;Fairburn,1998;LladósySábado,2011;Raich, 2011;Rueda,2005.
atracón.Aspectoscomoelestatusnutricional,lasmedidas decontroldepesoempleadasporelsujetoolaalteración delapercepcióndelaformayelpesocorporal,entreotros, matizanlosfinoslímitesenlosqueseenmarcanestos tras-tornos.
Lasdificultadesmáshabitualesparaeldiagnóstico dife-rencial sehallancon laBN dadoque enambos trastornos aparecen episodios de atracón, con similares caracterís-ticas, noobstante en el TPA los episodios de atracón no son compensados con conductas típicas de la BN, como las purgas o el ejercicio físico, y enTPA no existe tanta insatisfaccióncorporalcomoenBN.Enalgunosotros tras-tornos,como en algunos depersonalidad o delestado de ánimo,puedensurgirepisodiosdeatracón,perosiendoestos totalmente secundarios a otrotrastorno principal, lo cual permitesudistincióndelTPA.
La tabla 1 recoge de formasintetizada las diferencias ysemejanzascardinales encontradasentrelosprincipales TCAIA.
Modelosexplicativosdelosatraconesyfactoresde riesgo
Larestricciónalimentariapareceserunpatróndeconducta compartidono solopor la AN, la BN,y enmenor medida en TPA (Grilo, 2002), sino también por aquellos sujetos que sufren de obesidad. Según Lladós y Sábado (2011), Herman y Polivy en 1980 en su Teoría de la Restricción Alimentariaobservanqueelimplicarsedeformahabitualen
eldesarrollodedietasmásomenosrestrictivas,puededar lugaraqueserompaladietaysecomaenexcesocuando ocurrenciertos estadosemocionales,como ladepresióno laansiedad.Sinembargo,apesardelapoyoquepresentala restriccióndietéticacomofactoretiológicodelatracón,las posturasson encontradas. Un aspectoimportante a tener encuentaesqueaunquelarelaciónestablecidaentredieta restrictivayatracón(queunprocesoprevioderestricción alimentariagenerealfinalunamayorvoracidadyportanto lanecesidaddecomercompulsiva)parecesermásevidente enlaBN,enelTPAsediscuteenmayormedida,entantoel principalescolloencontradoseobservaaltratardedefinir ydelimitareltérminodieta.
100
E.
Cuadro,
J.I.
Baile
Tabla1 Diagnósticodiferencial
Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario
Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa
Bulimianerviosa purgativa
Bulimianerviosano purgativa
Trastornoporatracón
Pesocorporal 15%omáspordebajodelpesonormal (rechazoamantenerelpesocorporal porencimadelmínimoparasutallay edad)
15%omáspordebajo delpesonormal (rechazoamantener elpesocorporalpor encimadelmínimo parasutallayedad)
10%porencimaopor debajodelpeso normal
10%porencimaopor debajodelpeso normal
Sobrepesouobesidad
Control alimentario
Controlalimentarioextremo Descontrol
alimentario:atracones
Estatusnutricional Muydelgado Muydelgado Pesonormal Pesonormal Sobrepesouobesidad
Episodiosde atracón
No Sí.Ingesta
compulsivasubjetiva; alimentosen
peque˜nascantidades cuyaingestales pareceexcesiva,que experimentancon unasensaciónde pérdidadecontrol, unidoaunaprofunda ansiedad(similitud conlaingesta compulsivaobjetiva. Sinembargono cumpleloscriterios diagnósticos)
Sí.
Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio
Sí.
Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio
Sí.
Sentimientode pérdidadecontrol sobrelaingestaque acompa˜nay caracterizaal episodio.
(sentimientode pérdidadecontrol, nopresenteen sujetosobesossin TPA)
Métododecontrol delpesomás usado
Dietasevera,estrictayconstanteo ayuno.
Ejerciciofísicointenso.
(Objetivosymetasenelcontrol alimentariomuyconcretos,queexigen muchasrestricciones).
Dietasseveras. Purga(vómito autoinducido, laxantes,diuréticoso enemas).
(Laansiedadporel miedoaengordares muyfuerte,loque puedellevaratomar medidas
compensatorias)
Conductaspurgativas (vómito
autoinducido, laxantes,diuréticos, enemas)alternadas condietasrestrictivas Ejerciciofísico excesivo
Dietasestrictaso ayuno.
Ejerciciofísico excesivo.
Dietasmenos drásticasqueenla bulimiaoanorexia nerviosa.
Binge
eating
disorder:
analysis
and
treatment
101
Tabla1 (continuación)
Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario
Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa
Bulimianerviosa purgativa
Bulimianerviosano purgativa
Trastornoporatracón
Insatisfaccióncon laimagen corporal
Sí Sí Sí Sí Sí.(menor
preocupaciónporel pesoylafigura corporalfrenteala ANylaBN)
Alteracióndela percepcióndela formaypeso corporal
Sí Sí Sí Sí No.
Presentandesagrado poreltama˜nodesu cuerpo,peronouna distorsióndela imagencorporal
Evitaciónde situacionespor laimagen corporal
Sí Sí Sí Sí Sí
Miedoaganar peso
Muyintenso,patológico,aúnestando emaciada
Muyintenso, patológico,aún estandoemaciada
Miedointensoaganar peso,suvidagira alrededordeesa preocupación
Miedointensoaganar peso,suvidagira alrededordeesa preocupación
Moderado/leve, frentealabulimiay alaanorexianerviosa (menoransiedadpor elbajotemoraganar pesofrenteala bulimiayanorexia nerviosaymayor depresiónporser incapazdecontrolar laingesta)
Influenciadela siluetaypeso corporalenla autoevaluación
Exagerada. Exagerada Exagerada Exagerada Másmoderada
Sentimientode culpao vergüenza (predominanen lasquerealizan atracones)
No.
Sientenorgulloporlograrcontrolarlo quecomen.Sonhabitualeslos sentimientosdeculpatraslascomidas
Apesardesentir orgulloporlograr controlarloque comen,laculpasurge traselatracón
Sentimientodeculpa, vergüenzaoenfado traslaingesta
Sentimientodeculpa, disgustoovergüenza traslaingesta
102
E.
Cuadro,
J.I.
Baile
Tabla1 (continuación)
Semejanzasydiferenciasentrelosprincipalestrastornosdelcomportamientoalimentario
Áreaproblema Anorexianerviosarestrictiva Anorexianerviosa bulímica/purgativa
Bulimianerviosa purgativa
Bulimianerviosano purgativa
Trastornoporatracón
Ansiedaddespués decomer
Sí Sí Sí Sí Sí
Conscienciadel trastorno
Escasa.Negacióndelaseriedadapesar desubajopeso
Escasa.Negaciónde laseriedadapesarde subajopeso
Mayorconscienciadel trastorno(muestran mucharesistenciaa lahorade
reconocerlo)
Mayorconscienciadel trastorno(muestran mucharesistenciaa lahorade
reconocerlo)
Mayorconscienciadel trastorno,frenteala BNyalaAN
Irregularidades menstrualesy amenorrea
Sí Sí Sí Sí Sí(elaumento
excesivodepeso puededarlugaraun cambiohormonale irregularidadesenla menstruación)
Comidas prohibidas
Sí Sí,aunquehay
presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas
Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas
Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas
Sí,aunquehay presenciade episodiosdeatracón enrelaciónconestas
Frecuenciade apariciónde episodiosde atracóny conductas compensatorias
DSM-IV-TR Noseestablece Noseestablece Almenos2vecesala semanadurante 3meses
Almenos2vecesala semanadurante 3meses
Losatracones aparecen,almenos, 2vecesalasemana, durante6meses
DSM-5 Enlosúltimos 3mesesausenciade episodiosrecurrentes deatraconesopurgas
Enlosúltimos 3mesesausenciade episodiosrecurrentes deatraconesopurgas
Atracones/conductas compensatoriasse dan,almenos,una vezporsemana,en 3meses
Atracones/conductas compensatoriasse dan,almenos,una vezporsemana,en 3meses
Losatraconesse producenen promedio,almenos, unavezalasemana durante3meses
Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 103
Laregulaciónemocionalimplícita seestimaque puede serunmecanismocrucialenlaexplicacióndelosepisodios deatracón(Robinson,Safera,AustinayAmit,2015),locual podríaindicarnosunobjetivoparauntratamientoeficaz.
RespectoalosfactoresderiesgoparaelTPAsehahecho unadistinciónentrefactorespredisponentes,disparadoresy mantenedores(Waller,2002),loscualessereferiríana varia-blespsicobiológicasysociales(Jacobi,Hayward,deZwaan, KraemeryAgras,2004).Noobstante,lapresenciade expe-riencias de abuso sexual, negligencia parental o rechazo enla infancia(bullying), sonfactores que parecen cobrar muchafuerzaenlasinvestigacionesytrabajosmás recien-tes(JewishGeneralHospital,2010).Especialatenciónseha dirigidoalosfactoresdisparadores,esdecir¿quéprovoca el inicio deun episodio deatracón?, con especial interés dadoqueenTPAnoestancomúnlarestricciónalimentaria comoenotros trastornos,así algunosinvestigadorescomo AbrahamyBeaumont(1982)encontrabanestostres facto-rescomolosmáshabituales:tensiónemocional,empezara comeralgoyelestarsolo.
Característicasdelaingestaeneltrastornopor atracón
Latabla2incorporadeformasucintalascaracterísticasmás sobresalientesdelaingestaenelTPA.
Comorbilidad.
Curso
y
cronicidad
del
trastorno
por
atracón
Los diferentes resultados extraídos de investigaciones recientes,apuntanalaimportanciadelaprevalenciadelos trastornospsiquiátricosenel TPA.Pareceque la comorbi-lidad psiquiátricaesligeramente menosgrave que laque presenta la BN, encontrándose con frecuencia asociados al TPA: trastornos de ansiedad, trastornos del estado del ánimo, de control de los impulsos, como la cleptomanía (aunqueenmenormedidaqueenlaBN),trastornosde per-sonalidad,comoeltrastornolímitedelapersonalidadoel evitativo,yeltrastornoobsesivocompulsivo(GuisadoyVaz, 2001;PicotyLilenfeld,2003).
Respectoalcursoclínico,segúnLladósySábado(2011), diferentesestudios retrospectivosobservanque el TPA es estableypersistenteeneltiempo,calificándoloinclusode crónico; sin embargo abogan poruna calificación del TPA comountrastornotemporaleinestable,frentealaBNya laAN.
Evaluación
del
trastorno
por
atracón
y
tratamientos
Evaluacióndeltrastornoporatracón
Entrelosaspectosquedebenconsiderarseaevaluarenel TPAsegún refierenautores como Casado (2013) encontra-mos: el factor peso (el método practicado por el sujeto para su control, como el empleo de dietas restrictivas realizadas, el tipo, su frecuencia, etc.), la presencia de atracones(frecuencia,duración,amplitudyalimentosque componen la misma), la sensación de pérdida de control
que puede experimentar el sujeto, la velocidad en la ingesta,lapresenciaoausenciadedistorsióndelaimagen corporal,elestadodeánimopresentedurantelosepisodios deatracón,asícomoposiblesalteracionespsicopatológicas comórbidas. Con la evaluación de dichos aspectos pode-mos establecer un análisis funcional del comportamiento alteradodelsujetoencuestión.
Los instrumentos empleados para evaluar la conducta alimentariaensujetosconTPAson,entreotros,los siguien-tes: la Interviewfor the Diagnosis of Eating Disorders-IV (Kutlesic, Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), la Binge Eating Scale (Gormally, Blackc, Dastonc y Rardin, 1982), o el Three Factor Eating Questionnaire (StunkardyMessick,1985).
Tratamientos
Fairburn(1998) observa la importancia que tiene en este tipodetrastornosunapsicoterapiaquepuedaofrecer resul-tadossignificativos,producircambiosylograrunamejoríaa cortoylargoplazo,puessonproblemasquedebidoal sen-timientodeculpayvergüenza quellevanaparejados,han logradomantenerseenlaclandestinidaddurantea˜nos.
Tratamientofarmacológico
Unarevisiónsistemáticadetrabajossobreelusodel trata-mientofarmacológicoenTPAesladeReasyGrilo(2008), quieneslleganaestasconclusiones:
a. Lostratamientosfarmacológicosparecensereficacesen lareduccióndelnúmerodeatraconesacortoplazo. b. No tenemos suficiente información para determinar la
eficaciadel tratamientofarmacológicoa largoplazo si seplanteacomoterapiaúnica.
c. Los fármacos más eficaces para reducir el número de atraconessonlosfármacosantiobesidad,comola sibu-tramina,asícomociertosmedicamentosantiepilépticos, comoeltopiramato.
d. Losinhibidores selectivosdelarecaptacióndela sero-tonina, como la fluoxetina, no parecen ser tan útiles como tradicionalmente se ha considerado para tratar trastornosdondeelcontroldeimpulsosesclave,como aparentemente ocurre en pacientes con trastorno por atracón.
Eloptimismoinicialdelosinvestigadoresrespectoaestos psicofármacosparecechocarenunprincipio,conpeque˜nos escollosgenerados porsus posiblesefectos secundarios, y laobservación por parte de unamayoría de pacientesde unaactitudbastante reaciaaadmitir yaceptar diligente-mente que un psicofármaco sea el medio más adecuado paraabordar su problema. A todo lo anterior habría que a˜nadirunaspectonomenosimportante,queeslaeficacia másquecuestionadadelospsicofármacos,comoun trata-mientoquerealmenteofrezcaresultadospositivos alargo plazoparaestetipodetrastornos,debidoprincipalmentea sutendenciaalacronicidad.
104 E.Cuadro,J.I.Baile
Tabla2 Característicasdelaingestaeneltrastornoporatracón
CaracterísticasdelaingestaenelTPA
Sentimientos Acortoplazo,lassensacionesexperimentadasporelatracónsonplacenterasypositivas,sin embargotrascurridoelmismo,lossentimientosdedisgustoylaansiedadintensaaparecen, siendoconscientes,apesardeello,desuincapacidadparaparar
Velocidadorapidezdela ingesta
Esunaingestamuyrápidaenlaqueapenasmasticanduranteelatracón,prácticamente engullen
Agitación Duranteelatracónsuelenmoversedeunladoaotroconunaltogradodeansiedadqueles empujaacomermásymás.Enalgunoscasos,elhechodeobtenercomidasevuelveparaellos algoprioritariopudiendorobarlaotomarlaqueotroshantirado,conductasqueellos percibencomomuyvergonzosas
Ocultacióno confidencialidad
Elsecretoescaracterísticoalllevaracaboelatracón.Noporellodejandecomerdeforma normalenpresenciadeotraspersonas
Pérdidadecontrol Esunacaracterísticadefinitoriadelaingestacompulsiva.Estapérdidadecontrolpuedetener lugarantesdeempezaracomer,opuededesarrollarseamedidaquecomienzalaingesta, incluso,enotrasocasionesestasensacióndepérdidadecontrolpuedesurgircuandosedan cuentadequeestáncomiendodemasiado.
Cuandoeltrastornollevaa˜nosdedesarrollopuedenllegarapensarquelosatraconessonalgo inevitable,disminuyendolasensaciónquepercibendepérdidadecontrol.Enalgunoscasos lleganaplanificarelatracónenaspectoscomoelcuándoyeldóndetendrálugar,
permitiéndolesunciertocontrolsobreesedescontrol
Frecuencia Loscriterioscuantitativosempleadosnormalmente,comoelnúmero,lafrecuenciaoel distanciamientonosonadecuadosdesdeelpuntodevistadealgunosautores,yaqueal parecer,loquedeterminaenmayormedidalagravedaddelproblemayloquepreocupa,es sobretodo,cómoelatracóninterfiereenlacalidaddevida,determinandosugradode deterioro
Duración Aunquepuedesermuyvariable,normalmentesueletenerunpromediodedoshoras Tipodealimento
consumido
Lospercibidoscomoprohibidos,aquellosquelapersonatratadeevitar
Amplituddelaingesta Lacantidaddealimentoqueingiereenunepisodiopuedesermuyvariable.Un25%pueden llegarasuperarlas2,000calorías,un20%,las5,000y,deformamuyocasional,enunatracón sepuedenllegaraconsumirde15,000a20,000calorías(loquecaracterizaprincipalmentea estasingestascompulsivasnoestantosucomposiciónsinolacantidadexcesivadealimento) Sensacióndeconciencia
alterada
Lapersonasueledescribirelepisodiocomosiestuvieraentrance(experienciadisociativa) Adoptanunestadodepausa,parecidoalcongelamientoqueseproduceenlosanimales
AdaptadodeCasado,2013;Fairburn,1998.
yel topiramato(este último, unfármaco antiepiléptico y estabilizadordelestadodeánimo,quetieneefectosenla disminucióndelapetitoyquehallegadoausarseenel trata-mientodelaobesidad,enelTPAyenlaBN,alparecercon buenosresultados).Sibien refierenestosautores,aunque lacombinacióndepsicoterapiaytratamientofarmacológico parecendisminuirlafrecuenciaygravedaddelosatracones, apesardenopresentarefectos importantessobreelpeso corporal,sinembargo,fármacoscomolasibutramina (ano-rexígenoempleadoparatratarlaobesidad),eltopiramato, lazonisamidayel orlistato,síparecen mostrarresultados positivosen ambosaspectos, enfunciónde losdiferentes estudiosquerefieren.Alhilodelomencionadopreviamente, encontramosunestudioobservacional(Rubio,2009),queda aentenderenbase alosresultadosobtenidos,la eficacia deltopiramatoeneltratamientoalargoplazodelTPA, aso-ciadoalaobesidad(aunasílanecesidaddeestudiosfuturos secontemplafuertemente).
DemanerasimilaraloshalladosenlaBN,losfármacos antidepresivosparecenreducirlafrecuenciadelos atraco-nes enel TPA frenteal uso del placebo, sinembargo, su
utilidad enladisminucióndelpesosiguesiendoobjetode estudio.Entrelosfármacosqueparecenserprometedores tantoenlareduccióndelafrecuenciadelosatraconescomo en la disminucióndel peso, encontramos el topiramato o lasibutramina,sinembargo,susefectossecundarios,nada despreciables,hacennecesariosmásestudiosdereplicación deloshallazgosencontrados(altiempoquecontemplar nue-vosmedicamentos enlabúsquedadelapérdidadepeso). Nohayevidenciasconsistentesporelmomento,que obser-venquelaTCCylosfármacosantidepresivosmuestrenuna mayoreficaciafrentealaTCCaplicadadeformaexclusiva, sinembargolosresultadospositivosdelosmismosenla dis-minucióndelafrecuenciadeatraconesopérdidadepeso (orlistato---fármacoparatratarlaobesidad---),hace contem-plardeformaoptimista sucombinaciónconla TCCenun tratamientoescalonadoparaabordarelTPA.
Terapiacognitivoconductual
Bingeeatingdisorder:analysisandtreatment 105
Este tratamientose dise˜nóoriginariamentepara afron-tartrastornoscomolaBN,yactualmente,sehatratadode adaptarestamodalidaddepsicoterapiamásacortoplazo yqueparecedesencillaaplicacióna aquellossujetosque sufren TPA. En este sentido Fairburn (1998) acoge técni-casdelaterapia cognitivaparaladepresiónyestrategias conductualesqueseestabanaplicandoparaeltratamiento delaobesidad.Este tratamientopretendesuperarel pro-blema de las ingestas compulsivas de manera progresiva, planificadayestructuradamedianteelempleodetécnicas cognitivo-conductualesyeducacionales.
LaTCCenformatodeautoayuda,podríatenerunpapel primordial como forma de tratamiento mucho más acce-sible,no soloparalas personascon problemas de ingesta compulsiva,comolaBN,sinoparaaquellasquesufrenTPA, debido,entreotrosfactores,alsecretocon elquesevive dichotrastorno ya unelemento de vergüenza quellevan aparejadoslosatracones,impidiendoalosafectadosacudir aconsulta enbuscadeayuda.Undato importanteal res-pectoes,queadíadehoy,esteformatodeautoayuda,que adoptadiferentesniveles,pareceestaraplicándoseatravés deInternet (vía online)yestá obteniendoresultadosmuy positivos, aunque discretos por el momento en pacientes conTPA.
No podemos obviar, que a pesarde que pacientescon problemasdeingestascompulsivassí parecenresponder a este tipo de tratamientos ensu forma mássimple, como el psicoeducativo, para otras personas que lo sufren pre-sentalimitaciones, aspecto que el tratamiento propuesto porFairburn(1998)tienepresente.Deahílainiciativa de unprogramadetratamientoescalonado,quearazóndela insuficiente cobertura e ineficacia de un primer nivel (la autoayuda debiera contemplarse como la primera opción elegidaparaabordarlo),daopciónalsujetoaadoptarcuatro niveles alternativos de tratamiento, cada cual más com-pletoeintensivoenfuncióndelcasoparticular.Estosniveles serían:
• El primernivelcontemplalaautoayuda(aquínocuenta consupervisiónprofesional).
• El segundo nivel establece la autoayuda guiada (que cuenta con supervisión profesional, no requiriendo una especializaciónenTCAIA).
• El tercer nivel comprende la terapia cognitiva conduc-tualíntegraensuformatoindividual(aquíesprioritaria laatencióndeunespecialista).
• Elcuartonivelcomprendevariasalternativasdeacciónen el caso deque lostratamientosestablecidos enniveles previos noden resultado, entre ellas: la terapia inter-personal (una de las formas de psicoterapia focal más exploradas e investigadas), los antidepresivos y la hos-pitalizaciónparcialocompleta.
Laposibleexistenciadeuncursovariableenlaevolución delTPA,queamenudosueleremitirsinatenciónespecíficao duranteeltiempodeesperadelpacienteparaseratendidos, apoyaquelaaplicacióndeuntratamientoescalonadoyde autoayuda,seaprometedorenelabordajeadecuadodeeste tipodetrastornos.
Estudios comparativos actuales observan la eficacia de las diferentesformas alternativasdeadministraciónde la
TCCcomotratamientoescalonado,noencontrandograndes diferenciasencuantoaladisminucióndelafrecuenciade atraconesentrelasdiferentesmodalidadesdetratamiento (BrownyKeel,2012).
LaTCCofreceresultadosdemejora,entreotros aspec-tos,nosoloenladisminucióndelafrecuenciadeatraconesy tasasderemisiónfrentealnotratamiento,sinotambiénen aspectoscomolaautoestimayelajustesocial,estos resulta-dospositivosdemejorasonmuysimilaresalosencontrados enlaaplicacióndelaterapiainterpersonal(TIP).
En este sentido aún queda bastante por investigar, teniendopresentequeseestánperfeccionandoyafinando losdiferentesinstrumentos que permitandetectar y eva-luarenmayormedidaaestetipodepacientes.Laelección finalvendríadeterminadaenmayormedidanosoloporlas prioridadesdelsujeto,sinotambién,porsusinclinacioneso disponibilidadderecursos.
Terapiainterpersonal
Comohemosmencionadopreviamenteunaformade psico-terapiafocalquepareceseradecuadaparaencarardeforma eficazelTPAeslaterapiainterpersonal,dise˜nadaensus orí-genesparatratarladepresión.InvestigadoresdeStanford encuentranqueuntratamientogrupal,basadoenesta tera-pia,puedeseresperanzadorparael TPA(Fairburn,1998). ConlaTIP setrabajanlosaspectosemocionalesasociados a las relaciones interpersonales, los cuales pueden estar fuertementeimplicadosenlaetiologíadelcomportamiento alimentarioalterado.
Estudios comparativos actuales entre la TIP y la TCC (Hilbert, Hildebrandt, Agras, Wilfley y Wilson, 2015; Iacovino, Gredysa, Altman y Wilfley, 2012) han mostrado resultadosmuysimilaresencuantoalareduccióndelatasa deatraconesdeformasignificativa,apesardequeel man-tenimientoalargoplazodeestosresultadostanoptimistas aúnsiguesiendoobjetodeunamayorinvestigación.Nopor ellopodemos negarlaevidencia dequeambos tratamien-toshansidoconsiderados,porelmomento,losmáseficaces paraabordarestetrastorno.
Terapiadialécticaconductual
106 E.Cuadro,J.I.Baile
Desensibilizaciónyreprocesamientoatravésdelos movimientosoculares
Latécnicadedesensibilizaciónyreprocesamientoatravés delosmovimientosoculares,conocidacomoEMDR,es con-siderada a día de hoy como un enfoque psicoterapéutico integral(Shapiro,2001),ysehautilizadoeneltratamiento delos trastornosdel comportamientoalimentario, funda-mentalmenteenlosaspectosrelativosalaimagencorporal (BloomgardenyCalogero,2008),aunquelosresultadosde las investigaciones son todavía escasos y controvertidos (Hudson,ChasecyPope,1998).
Trastorno
por
atracón
y
obesidad
El TPA, parece agravar el pronóstico de un cuadro de obesidad simple en su primer desarrollo. El porcentaje de alteraciones psicopatológicas que trae aparejado el TPA,especialmentelostrastornosafectivos, hacenque un pacienteconTPAyobesidadpresenteenmayormedidaun peorpronósticoensudesarrollo,frentealsujetoobesosin TPA.Enestesentido,unapersonaquesufredeTPAy obesi-dadacarreaalmismotiempoeldesarrollodeunaobesidad mástemprana,puntuacionesmásaltasenescalasde insa-tisfaccióncorporal,unidaaunamayorpreocupaciónporel pesoylafiguracorporal,sentimientosdepérdidade con-trolasociadoalepisodio,ausente enlospacientesobesos sinTPA,asícomoeliniciomástempranoenlarealización dedietas,entreotros.
LladósySábado(2011)recogenlaideadequeenla rela-ciónentreTPAyobesidadaúnhaycontroversias,acercade siestedeberservisto yentendidocomo precedente, con-secuente o comórbidoa la obesidad (aunque la dirección entre ambas parece ser bidireccional, las posturas están encontradas).EnestesentidoFairburn(1998)recogevarias alternativasposibles:quelosepisodiosdeingesta compul-sivapueden ayudaradesarrollarunafuturaobesidad,que unapersonaobesa(conpredisposiciónalsobrepeso genéti-camente) puede desarrollar, a raíz de la práctica de una dieta restrictiva, episodios de atracón, y por último que estos episodios de atracón serían elementos a tener en cuenta en el mantenimiento y peor pronóstico en el de-sarrollodelaobesidad.
Conclusiones
ElTPAesunnuevotrastornodecomportamientoalimentario reconocidocomotalporlasclasificacionesinternacionales, comoelDSM-5,sobredichotrastornoexistendatosde diver-sas investigaciones que nos aportan información sobresu perfilpsicopatológico,perotodavíamuylimitadosy excesi-vamenterelacionadasconelcomponentecompulsivodela BN.Conlaconcrecióndesuscriteriosdiagnósticoses previsi-bleunmayorconocimientodelmismo,asícomounamejora deldiagnósticodiferencial.
El TPA se caracteriza por episodios de descontrol ali-mentario,dondeelsujetoingiereunacantidadingentede caloríasconunasensacióndepérdidadelcontrol,sin rea-lizar posteriormente ninguna conducta compensatoria. La faltadecontrolenelepisodiodeatracónes,quizá,la carac-terísticasingulardeestetrastornoalimentario,asícomola
ausencia,enmuchoscasos,deunperiodopreviorestrictivo, locuallealejadeloquesueleaparecerenANyBN.
Existendiversastécnicasevaluativas,incluidostest espe-cíficos en el mundo anglosajón, que permiten establecer perfilesypuntos de cortediagnóstico, aunquela mayoría de ellasse realizaron cuando el trastorno noera recono-cido comotal yconcriterios diagnósticosdiferentesalos actuales,porlocualdeberíanrevisarse.Lamayoríadelas técnicas hansido dise˜nadas para población anglosajona y existenpocastraduccionesyadaptacionesapoblación his-panohablante.
ElestadoactualdelTPAobservaunpanoramaoptimista en cuanto abordaje terapéutico se refiere, a pesar de la novedad del trastorno, y la evidente escasezde estudios existentes frentealaANyBN.Sedisponededatossobre laeficaciaparcialdeltratamientopsicofarmacológico,yde aceptables niveles de recuperación con terapia cognitivo conductual,lacualpuedeaplicarseendiferentes modalida-des.Laterapiainterpersonaltambiénpareceofrecerbuenas perspectivasterapéuticas.
Comolíneasfuturasdeinvestigaciónsesugiere:
a) Elaborarpruebasdeevaluaciónydiagnósticasadaptadas apoblaciónnoanglosajona.
b) Depurarlaeficaciadelasdiferentesmodalidadesde apli-cacióndelaTCC.
c) Analizarsilostratamientosexistentes sonmáseficaces enaplicacióncombinada.
d) EstudiarmásampliamentelacomorbilidaddelTPAyla obesidad,paraplantearaccionespreventivasyde trata-mientomáseficacesenestassituaciones.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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