Artículo de revisión
Lepra en México. Una breve reseña histórica
Edoardo Torres Guerrero,* Felipe Vargas Martínez,** Carlos Enrique Atoche Diéguez,* Jisel Arrazola,** Blanca Carlos,*** Roberto Arenas**
REsUMEN
La prevalencia de la lepra ha disminuido, pero sigue siendo una importante causa de morbilidad en todo el mundo, y aún representa un estigma social. Fue traída por los conquistadores españoles y a través de las relaciones comerciales con el Oriente durante la Colonia. En 1910, Jesús González Urueña presentó el trabajo “Manera de iniciar en México la profilaxis antileprosa” y en 1930 se constituyó un servicio federal y se establecieron los primeros esfuerzos oficiales para su control. En 1948 se fundó la Asociación Mexicana de Acción contra la Lepra A. C. (AMALAC), con la finalidad de trabajar de manera conjunta con las autoridades. En relación con el tratamiento, se pueden considerar dos momentos históricos: la etapa presulfónica y la era actual o sulfónica.
Palabras clave: lepra, bacilos de Hansen, reacción de Mitsuda, dapsona.
ABsTRACT
Prevalence of leprosy has decreased, but it still represents an important worldwide cause of morbidity, with physical handicaps and so-cial stigma. In XV Century after Spanish conquers arrived to America, the first cases were reported and the incidence increased with the commercial relationships with Far East during Colony. In 1910, Jesús González Urueña wrote “Manera de iniciar en México la profilaxis antileprosa” (Profilaxis for leprosy. How to start) and in 1930 the first official efforts were evident as a federal service was established. With the purpose of collaboration with the authorities, the Mexican Association of Action against Leprosy (AMALAC) was created in 1948. Leprosy treatment has two historical moments: before and after the treatment with dapsone.
Key words: leprosy, Hansen’s bacilli, Mitsuda’s reaction, dapsone.
* Dermatólogo y micólogo, Centro Dermatológico Dr. Fernando Latapí, Mérida, Yucatán, México.
** División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, DF.
*** Dermatóloga, Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, México, DF.
Correspondencia: Departamento de Dermatología, Hospital Gene-ral Dr. Manuel Gea González. Calzada de Tlalpan 4800, colonia Sección XVI, CP 14080, México, DF.
Recibido: julio, 2011. Aceptado: agosto, 2011.
Este artículo debe citarse como: Torres-Guerrero E, Vargas-Martínez F, Atoche-Diéguez CE, Arrazola J y col. Lepra en México. Una breve reseña histórica. Dermatol Rev Mex 2011;55(5):290-295.
L
a lepra es una enfermedad granulomatosa cró-nica, consecuencia de la infección provocada por Mycobacterium leprae. Los tejidos direc-tamente afectados en el proceso patológico son la piel y los nervios periféricos.Es una importante causa de morbilidad en todo el mun-do y suele afectar a la población en la etapa productiva de
la vida. La gravedad de la afección está dada por el pro-blema físico, así como por el estigma social relacionado.1
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, para el año 2005 se tenían registrados en el continente ameri-cano 32,904 casos, lo que representa una prevalencia de 0.39 casos por cada 100,000 habitantes a diciembre de 2005, y cinco casos nuevos detectados por cada 100,000 habitantes en esa fecha.1 La lepra debe sus manifestaciones
clínico-patológicas al grado y tipo de respuesta inmunitaria que ocurre en el enfermo.1 Los polos del espectro
inmu-nológico constituyen los fenómenos efectores Th1 y Th2 para lepra tuberculoide y lepromatosa, respectivamente, que traducen fenómenos contra M. leprae, ya sea de índole celular (lepra tuberculoide) o mediado por anticuerpos (lepra lepromatosa).1 Entre dichos polos, considerados históricamente definitivos e inamovibles para un paciente específico en términos de clasificación clínica y patoló -gica, se sitúan estadios de la enfermedad potencialmente variables en función del tiempo de evolución y del estado inmunológico del organismo,1 que constituyen los
lepromatoso, dimorfo tuberculoide y dimorfo-dimorfo); además, se localizan dentro de este espectro inmunológico los casos subpolares.2 Cuando la lepra es inicial y no puede clasificarse dentro de un tipo o caso definido, entonces
se le considera un caso indeterminado de lepra, y sólo la evolución de la enfermedad hará que posteriormente pueda
pertenecer a una forma clínica clasificable.2
Para clasificar a un paciente se cuenta con los siguientes
parámetros: clínico, baciloscópico, inmunológico (reac-ción de Mitsuda) e histopatológico.2 Se considera que todo caso interpolar podrá variar dentro de la clasificación en
función de los estados patológicos subyacentes o fisio
-lógicos concomitantes, así como por las intervenciones farmacológicas.2 Es fundamental tomar en cuenta que la lepra es curable y el tratamiento depende de la clasifica -ción: en los casos paucibacilares (tuberculoide polar y dimorfo tuberculoide) se indica rifampicina y dapsona; en los multibacilares (lepromatosa polar, dimorfo y dimorfo lepromatoso) se agrega, además de los dos antimicrobianos mencionados, clofazimina.1,3
ANTECEDENTEs HIsTÓRICOs DE LA LEPRA EN MÉXICO
El origen de la lepra es incierto, si bien los principales libros religiosos ya la mencionan. No se puede concluir con certeza si lo que antiguamente se denominaba “lepra” realmente era la enfermedad que hoy se conoce como tal, o si se trataba de otras dermatosis con manifestaciones
clínicas aparatosas, como pénfigo, psoriasis o dermatitis
atópica extensa.
La palabra lepra proviene del vocablo griego que
sig-nifica “escama”, una infortunada traducción de la palabra
hebrea Sarta (tzara'at), que seguramente fue usada para denominar muchas enfermedades distintas a la lepra, como psoriasis o vitíligo. Con el tiempo, esta palabra se convirtió en sinónimo de impureza, y la enfermedad se consideró símbolo de todos los horrores y sufrimientos; y se creyó que era muy contagiosa, lo cual hizo que se trasmitiera un horror exagerado que ha llegado a lo absurdo.4
Muy probablemente, la lepra ya existía desde hace miles de años en países como la India y en África, a partir de los cuales llegó primero a Europa y más tarde, con el descubrimiento de América, al nuevo continente.2
Si bien la lepra es una enfermedad infecciosa, sus
perfiles epidemiológicos están ligados a determinantes
económicos, sociales y culturales, y ahora seguramente también inmunogenéticos.
El aislamiento de los enfermos fue obligatorio, en in-humanos reductos conocidos como galerías, malaterías, leprocomios o lazaretos; marginados de todo derecho social y protección. Su condición de “muertos en vida” era
aceptada y fomentada oficialmente, e incluso se llegaron a
celebrar ceremonias fúnebres por su entonces considerado deceso social.
Esta enfermedad se conoce desde 3,000 a 2,000 años aC; se extendió por toda Europa y, solamente en Francia, existían más de 2,000 leprosarios en el primer cuarto del siglo XIII. A ellos iban a parar los lazarinos, incluidos los guerreros cruzados que regresaban enfermos de las guerras
santas, al igual que de sífilis.
Hacia el año 1120 se fundó en Jerusalén la Orden de San Lázaro, que se ocupó del cuidado de los leprosos en los ya mencionados lazaretos. En 1179, el Concilio de Letrán estableció que la lepra no era motivo para aislar al enfermo de su familia.
No existe evidencia contundente de que la lepra sea autóctona de América. En todo caso, se extendió con el mercado de esclavos a partir de puertos comerciales como Cartagena de Indias, Lima y las costas de Brasil.5
En 1897, el gran patólogo alemán Rudolph Virchow indicó la probable existencia de lepra precolombina basándose en hallazgos arqueológicos en figurillas
antropomórficas provenientes de Perú; a la postre se
determinó que tales deformidades correspondían a casos de leishmaniasis.
Se ha reconocido a la lepra como una enfermedad traída por los españoles durante la Conquista, que comenzó a desarrollarse primariamente en las Grandes Antillas y se propagó debido a las relaciones comerciales con el Oriente durante el tiempo de la Colonia,6 aunque también se cree
que pudo ser traída por los inmigrantes asiáticos mucho antes de la llegada de Colón. Es interesante atender que la inmigración española provino predominantemente de provincias como Granada, Las Canarias, Extremadura y Andalucía, lugares que durante la primera mitad del siglo XVI registraron una alta prevalencia de la enfermedad.7
Para México, se han considerado varios mecanismos de
ingreso de la lepra (flujo de esclavos, inmigración china en
1528, en el territorio de una de sus haciendas por el rumbo de Tlaxpana (actualmente zona de Santa María la Ribera, Ciudad de México), el cual pronto desapareció gracias a Nuño de Guzmán, quien argumentó que “por allí pasaba el agua para la ciudad”. En 1572, el Dr. Pedro López fundó el segundo Hospital de San Lázaro, el cual duró más de tres siglos, pero como era de esperarse, estos esfuerzos de poco sirvieron para detener el implacable avance de la endemia en el territorio colonizado.7,8
Durante el siglo XIX nada se hizo para contrarrestar
esta situación y sólo resaltan las figuras estelares de Rafael
Lucio y de Ladislao de la Pascua por sus investigaciones tan admirables sobre la enfermedad. Lucio, médico de origen jalapeño, estudió la enfermedad en su variedad difusa e hizo una magistral descripción original en un trabajo terminado con la colaboración de Alvarado en 1851, titulado Opúsculo sobre el mal de San Lázaro o elefanciasis de los griegos.
A principios del siglo XX era poco lo que se sabía de la lepra; en la Ciudad de México, un pequeño
gru-po de pacientes estuvo confinado en el Hospital Juárez
(anteriormente conocido como Hospital de San Pablo) y, posteriormente, en los pabellones para enfermos espe-ciales del Hospital General de México, sin un tratamiento
eficiente.9,10
En1930 se dieron los primeros esfuerzos oficiales para la profilaxis de la lepra en México, a instancias del maes -tro Dr. Jesús González Urueña, con lo cual se formalizó el servicio federal basado en un reglamento que a poco resultó impracticable (y del que fue director durante siete años), con el establecimiento de algunos dispensarios en las zonas endémicas de la Ciudad de México y de Gua-dalajara, además de una leprosería, en 1939, equipada con 400 camas, la cual progresivamente decayó debido al inconveniente de no haber formado dermatoleprólogos para su atención. Sin embrago, a partir de la consolidación de este servicio se conformaron las llamadas “tríadas”: leproserías, dispensarios y preventorios (para cuidar a los hijos de los enfermos).4,9
Durante muchos años, debido a las fallas del proyecto inicial, la mayor carga de trabajo la llevaron casi exclu-sivamente los centros dermatológicos de las ciudades de México y Guadalajara.4
El 2 de febrero de 1937 se fundó el dispensario anti-leproso Ladislao de la Pascua, y el Dr. Fernando Latapí fue el designado desde ese momento como su director, y
quien, en 1938, redescubrió la variedad difusa, descrita previamente por Lucio y que había sido olvidada durante casi un siglo. Él logró que fuera aceptada en el congreso de La Habana en 1948; actualmente forma parte de la
clasificación.2,8
Más tarde, en 1938, se inauguró el sanatorio Pedro Ló-pez, en Zoquiapan, Estado de México (rumbo a Puebla);
único leprosario oficial del país. Esta institución se man -tiene funcionando hasta nuestros días como dispensario y asilo, aunque las autoridades actuales luchan permanente-mente por hacer que sea considerada un hospital general. Con respecto al tratamiento de la enfermedad, se pueden considerar dos momentos históricos: la etapa presulfónica y la era sulfónica.
Durante la primera se usaron muchos supuestos reme-dios, que lejos de curar la enfermedad provocaban graves complicaciones para la salud e, incluso, ponían en riesgo la vida del paciente. Se encontraban a disposición para tal
fin: vacunas, metales, toxoides, colorantes y, en México, la
plualvarina, que provocó la ceguera a algunos pacientes; en tanto que la “margarita de Jalisco” resultó inservible.
Durante muchos siglos, el aceite de Chaulmoogra, deri-vado de los frutos de un árbol del género Hidnocarpus fue usado en todo el mundo, aunque en realidad sólo “curaba” los casos tuberculoides, que por la misma historia natural de esta variedad clínica involucionaban espontáneamente. Latapí lo llamó “el fraude mayor de los siglos”.
En 1941, con el descubrimiento de las sulfonas, se llegó
por fin a una terapéutica que habría de resultar verdadera -mente útil en el tratamiento de la enfermedad, lo que dio comienzo a la era sulfónica.
En ese año, Faget, neumólogo y director del sanatorio para enfermos de lepra en Carville, Estados Unidos, con el propósito de combatir la tuberculosis, usó un medicamento que se administraba por vía endovenosa. En sus primeras observaciones no notó efectividad alguna del fármaco, pero se dio cuenta de que los pacientes que además padecían lepra mejoraban de una manera espectacular, tanto clínica como bacteriológicamente, al cabo de algunos meses de tratamiento. Este medicamento, conocido como Promín®,
fue administrado por vez primera en México el 16 de diciembre de 1946.
Tales fármacos fueron la diazona, sulfetrone, prometazina y promizol (administrados por vía oral). Inicialmente se observó en los pacientes intolerancia a estos medicamentos debido a las dosis tan grandes que tenían que prescribirse, y fue hasta 1948, cuando se volvieron a administrar bajo
otros regímenes posológicos, que se demostró su eficacia,
tolerancia y bajo costo.
En 1948 se fundó la Asociación Mexicana de Acción
Contra la Lepra A. C. (AMALAC), con la finalidad de traba -jar de manera conjunta con las autoridades en el tratamiento,
atención y estudio científico de los pacientes leprosos.2
El dispensario antileproso se convirtió en el Centro Dermatológico Pascua en 1951.
En 1955, al ser modificado el reglamento de la lepra,
los dispensarios antileprosos se convirtieron en centros dermatológicos.4
A finales de la década de 1950, leprólogos mexicanos
realizaron cálculos sobre el número de casos que existían en el país, y resultó una cifra aproximada de 50,000
en-fermos, dato confirmado en el informe oficial de México
al Seminario de Belo Horizonte (1958), donde además se llegó a las siguientes conclusiones: el aislamiento no
es una medida eficiente; no hay vacunación ni profilaxis específica; la única profilaxis consiste en el tratamiento
de los casos bacilíferos.4,6
En 1959, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comisionó al eminente leprólogo Lauro de Souza Lima para estudiar la problemática al respecto en México, y después de algunos meses de actividad rindió un informe denominado AMRO-149, el cual fue dado a conocer pri-mero al gobierno y a los leprólogos mexicanos (con los
cuales trabajó de manera estrecha). Dicho informe confir -mó las cifras ofrecidas un año antes en Belo Horizonte, y
destacó, además, las deficiencias de la oficina central y el
importante papel de la AMALAC.4
En 1960, la entonces Secretaría de Salubridad y Asis-tencia creó el Programa Nacional para el Control de la Lepra, designando al Dr. Fernando Latapí como director, quien compartió la organización con otros
dermatoleprólo-gos. El objetivo de este programa era identificar el mayor
número de casos de lepra para darles tratamiento.
Oficialmente, por razones especiales, se adoptó el
nombre de Programa para el Control de las Enfermedades Crónicas de la Piel.4
En ese lapso se planteó y formuló la estrategia en tres
etapas geográficas y cronológicas:
1. trabajo en zonas de alta endemia en el centro del país (Guanajuato, Querétaro y Michoacán); 2. trabajo en el occidente de la República (Jalisco y
Colima);
3. trabajo en otros estados, como Sinaloa, Nayarit, Guerrero y Morelos, y
4. trabajo en el resto del país.6
El establecimiento de este programa devino en la materialización de una idea propuesta por el Dr. Jesús González Urueña 50 años atrás (de los cuales, 20 abarcaron la Revolución Mexicana y sus secuelas), quien presentó en 1910 el trabajo titulado “Manera de iniciar en México
la profilaxis antileprosa”.9
A fines de 1962, la oficina central del programa fue
puesta en manos de epidemiólogos, con los cuales cambió el rumbo de las actividades y se presentaron obstáculos numerosos, principalmente burocráticos.4,9
En 1963, el Dr. Enrique Escobedo Valdez relevó al Dr. Latapí, y exigió que en la campaña el diagnóstico clínico
de lepra fuera ratificado con baciloscopias y biopsias
complementarias.6
En 1965, el Dr. Latapí y su grupo confirmaron la utilidad
de la talidomida (utilizada por Sheskin en Israel en 1965),
que a pesar de no influir directamente en el curso de la
enfermedad, se constituyó en el tratamiento de elección contra las reacciones leprosas, revirtiendo de manera
eficaz las manifestaciones clínicas para las que no había
cura que ofrecer.2,8
En 1971 se establecieron los comandos del ya conocido como Centro Dermatológico Pascua por idea del Dr. Latapí, y se organizaron brigadas en 39 unidades móviles que rea-lizaban labores, como sensibilización, búsqueda de casos de lepra, estudios clínico y epidemiológico de dichos casos, tratamiento de cada caso en particular, vigilancia periódica de enfermos y sus contactos, educación higiénica a los enfer-mos, sus familias y a la población en general, y trasmisión de
esta información a las oficinas regionales y centrales con el fin de lograr una coordinación asistencial con dependencias
Estas brigadas actuaron con la finalidad de cubrir, edu -car y tratar al mayor número posible de enfermos; además, se estableció que el leprólogo debe ser dermatólogo; con el fundamento de la formación de estos especialistas: dermatoleprólogos.6,11
En 1980, 50 años después de la formalización del
Servicio Federal de Profilaxis de la Lepra, la endemia no
solamente persistió, sino que en algunas regiones volvió a aumentar; sin embargo, en otros países, como República Dominicana, se copió la idea mexicana para el control de la lepra con buenos resultados.9,11
Se entregaron las unidades móviles y los expedientes de los pacientes a los Servicios Coordinados de Salud Pública de algunos estados, lo que dio como resultado apatía hacia esta enfermedad, ya que a estos servicios asistía casi 10% de los pacientes originalmente detectados.9
REFERENCIAs
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Elsevier, 2009;1053-1074.
2. Saúl A. Lecciones de Dermatología. 14ª ed. México: Méndez-Oteo Editores, 2004;123-198.
3. Canizares O, Harman R, Adriaaans B. Tropical bacterial der-matosis I. In: Canizares O, Harman R, editors. Clinical Tropical Dermatology. 2nd ed. Boston: Blackwell Scientific Publications,
1992;165-200.
4. Latapí F. Lepra. Breve información para el médico general. En: Cortés JL, editor. Dermatología clínica. 2ª ed. México: Unión Gráfica, 1972;583-584.
5. Arias-Argudo C. La otra cara de la lepra. Dermatología SED
2004;12(1):6-8.
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8. Arenas R, Latapí F. Las enseñanzas del maestro. México: UNAM, 2000;53-57.
9. Latapí F. Cincuenta años de lucha contra la lepra en México (1930-1980). Dermatología Rev Mex 1980;24(1):81-86. 10. Flores-Gutiérrez S. La atención hospitalaria en la Ciudad de
México en el siglo XIX. En: Díaz de Kuri M, Viesca-Treviño C, editores. Historia del Hospital General de México. 2ª ed. México: SEP, 2010;23-38.
11. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4ª ed. México: McGrawHill, 2009;411-425.
1. ¿Cuál es el significado griego de la palabra lepra? a) costra
b) escara c) vitíligo d) escama e) psoriasis
2. ¿Cuáles son los sitios del mundo de los que se cree proviene la lepra?
a) India y Brasil b) India y África c) Asia y Europa d) India y Japón e) Noruega y África
3. ¿Qué organismo fue fundado en Jerusalén hacia 1120 para el cuidado de los enfermos de lepra?
a) los lazaretos
b) la orden de Santa Cecilia c) la orden de San Lázaro d) la orden de los jesuitas
EVALUACIÓN
e) la orden de los franciscanos
4. ¿De dónde se cree que los españoles trajeron la lepra al continente americano?
a) de Cuba
b) de las Grandes Antillas c) de Puerto Rico y Filipinas
d) de Granada, las Canarias y Andalucía e) de Francia, Inglaterra y Extremadura
5. ¿Cuál fue el primer lazareto de la Nueva España, fundado por Hernán Cortés?
a) Hospital de Jesús b) Hospital de San Lázaro c) Hospital Amor de Dios d) Hospital Divino Salvador e) Hospital de San Hipólito
6. ¿Cuál fue la razón que argumentó Nuño de Guzmán para que este hospital fuera clausurado?
b) el Dr. Pedro López iba a fundar un nuevo hospital
c) los enfermos fueron vendidos y traficados como es
-clavos
d) declaró que la lepra no era motivo para separarlos de sus familias
e) argumentó que el agua potable de la ciudad pasaba por el rumbo de Tlaxpana
7. ¿A quién se debe la primera descripción de la variedad difusa de la lepra en México?
a) Rafael Lucio b) Pedro López c) Fernando Latapí d) Jesús González Urueña e) Ladislao de la Pascua
8. Antes de la era sulfónica, ¿qué sustancia se utilizaba y, a decir de Latapí, constituyó “el fraude mayor de los siglos”?
a) los toxoides b) la plualvarina
c) la “margarita de Jalisco”
d) el aceite de Chaulmoogra e) la prometacina y el sulfetrone
9. ¿En qué año se utilizó por primera vez el tratamiento sulfónico en México?
a) 1930 b) 1937 c) 1938 d) 1946 e) 1941
10. Al constituirse la AMALAC, ¿cuáles fueron las funciones de las brigadas y comandos móviles? a) el aislamiento de los enfermos de la sociedad
b) la confinación de los enfermos en leprocomios
c) establecer dispensarios en zonas endémicas de Jalisco y la Ciudad de México
d) la transformación del anteriormente dispensario en Centro Dermatológico Ladislao de la Pascua e) la búsqueda de casos de lepra, sensibilización,
