La hipertensión arterial como factor asociado a una grave alteración del flujo aéreo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ed. ici. na. FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. de. M. “LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR ASOCIADO A UNA GRAVE ALTERACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA”. TESIS:. a. PARA OPTAR EL GRADO DE. lio. te c. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR:. Bi b. JOSÉ JOB IDROGO ALFARO. ASESOR:. Dr. Luis Alberto Concepción Urteaga. TRUJILLO- PERÚ 2016. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Agradecimientos. ici. INTEGRANTES:. na. Ante todo a Dios, por ser mi fortaleza en los momentos de debilidad y brindarme una vida llena de aprendizaje, experiencias y sobre todo de alegrías. de. M. ed. ALIAGA VERA, Amalia ALTAMIRANO VALLEJO, A misEnma Padres, por ser los promotores de mis ARGOMEDO LLAPO, Juan Carlos sueños, confiar y creer en mi cada día para CANCHACHI ALFARO, Hector permitirme cursar y terminar la carrera CONTRERAS VELASQUEZ, Meliza satisfactoriamente Flores Castañeda, Ana María GAMBOA GRADOS, Ana Iris GARCÍA COSTANTINO, David LEÓN YNTI, Wiecer LUJAN A mi asesor por guiarme en el desarrollo del PARDO, Ricardo. te c. a. presente trabajo yDOCENTE: permitirme culminarlo de la Dra. ROSA A. SALCEDO DÁVALOS mejor manera. TRUJILLO- PERÚ. Bi b. lio. A mis amigos con quienes compartir buenos 2010 momentos, y por su apoyo en los momentos difíciles. A mi Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, por los años de formación académica y actitudinal que me ha brindado. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. INDICE. na. PÁGINA. RESUMEN….…………………………………………………….... II.. ABSTRACT.…………………………………………………….…... III.. INTRODUCCIÓN…….…………………………………………….. IV.. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………….……... 10. V.. RESULTADOS…………………………………………………....... 17. VI.. DISCUSIÓN………………………………………………….…...... 24. VII.. CONCLUSIONES………………………………………………...... 3. 5. 6. lio. te c. a. de. M. ed. ici. I.. RECOMENDACIONES…………………………………………..... Bi b. VIII.. 26 26. IX.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………....... 27. X.. ANEXOS…………………………………………...………………. 3. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. RESUMEN. INTRODUCCION: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa importante de morbilidad. Las comorbilidades son frecuentes en la. na. EPOC y tienen un impacto significativo en la función pulmonar, siendo la hipertensión arterial una de las más frecuentes. Por lo tanto, se investigó la. ed. en pacientes con diagnostico de EPOC.. ici. asociación de la hipertensión arterial y una alteración grave en el flujo aéreo. M. METODOS: Se usó los datos obtenidos de las historias clínicas entre 20082014 de todo paciente atendido en consultorio externo de neumología con. de. diagnostico de EPOC. De 156 paciente entre 40-75 años, se evaluó a los. te c. aéreo (GOLD 3-4).. a. pacientes con o sin hipertensión asociados a una grave alteración del flujo. RESULTADOS: De 156 pacientes (55 varones y 101 mujeres). La. lio. prevalencia de hipertensión en los pacientes con EPOC fue 39,1 %; de. Bi b. pacientes con EPOC según una grave alteración del flujo aéreo fue 26,3 %. La asociación entre la hipertensión y una grave alteración del flujo aéreo en pacientes con EPOC tuvo un OR=4,6. CONCLUSIONES: Este estudio demostró que las personas con EPOC y que además tuvieron hipertensión arterial tuvieron una alteración del flujo más grave en comparación con los que no tuvieron.. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Palabras claves: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, comorbilidad,. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. ici. na. hipertensión arterial y flujo de aire.. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ABSTRACT INTRODUCTION: The Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is an important cause of morbidity. Comorbidities are common in COPD and it has a significant impact on lung function, and the blood pressure is one of the. na. most frequent. Therefore, the association of hypertension and severe. ici. disruption in air flow in patients with a diagnosis of COPD was investigated.. ed. METHODS: Data was obtained from medical records between 2008-2014 of all patients treated in pulmonology´s area diagnosed with COPD was used.. M. From 156 patients between 40-75 years, patients were evaluated with or. de. without hypertension associated with a severe disruption of airflow (GOLD 34).. a. RESULTS: Of 156 patients (55 males and 101 females). The prevalence of. te c. hypertension in patients with COPD was 39.1%; COPD patients with a severe disruption of air flow were 26.3%. The association between hypertension and. lio. severe disruption of airflow in COPD patients had an OR = 4.6.. Bi b. CONCLUSIONS: This study showed that people with the diagnosis of COPD and hypertension too were a more serious disturbance flow compared with those who had not.. Keywords:. pulmonary. disease,. chronic. obstructive,. comorbidity,. hypertension, airflow. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. I. INTRODUCCIÓN. La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. (1).. La Organización. na. Mundial de la Salud (OMS) estimo en el 2011 que unos 64 millones de personas sufren EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. Se vaticina que. ici. la EPOC se habrá convertido en la tercera causa de muerte en todo el. ed. mundo en 2030 (2).. M. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es un padecimiento frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por limitación del flujo. de. aéreo persistente que por lo general es progresiva y crónica asociada a una mayor respuesta inflamatoria en las vías respiratorias y los pulmones ante la (3).. La medición del flujo aéreo es en. a. exposición a partículas o gases nocivos. te c. base a la función pulmonar que abarca varias medidas fisiológicas de la función respiratoria y la estructura. La medición de la función pulmonar se. lio. utiliza para el diagnóstico, el seguimiento y la investigación. (4).. Bi b. La espirometría mide la función pulmonar y es de ayuda para establecer el diagnóstico de la EPOC y la evaluación de su severidad. (5).. Las principales. variables de la espirometría forzada son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La FVC representa el volumen máximo de aire exhalado en una maniobra espiratoria de esfuerzo máximo, iniciada tras una maniobra de inspiración máxima, expresado en litros y el FEV1 corresponde al volumen máximo de aire. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. exhalado en el primer segundo de la maniobra de FVC, también expresado en litros. (6).. Se requiere una espirometría para realizar un diagnóstico clínico. de la EPOC; la presencia de un FEV1 / FVC post-broncodilatador de < 0, 70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto. na. de la EPOC (7). Hoy en día la evaluación de un paciente con EPOC incluyen: una evaluación. ici. de la severidad en la limitación del flujo aéreo, grado de disnea, deterioro del. ed. estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo:. M. exacerbaciones, hospitalizaciones) (8).. En la clasificación según la gravedad en el EPOC de acuerdo a la limitación. de. de flujo aéreo está basada en el FEV1 post-broncodilatador a la espirometría: GOLD 1:FEV1 ≥80%; GOLD 2: 50%≤ FEV1 <80%; GOLD 3: 30%≤ FEV1. a. <50% y GOLD 4: FEV1 <30% (9).. te c. Además en la evaluación del paciente con EPOC aparte de incluir la evaluación de los síntomas, la gravedad de flujo de aire limitación y la. lio. historia de exacerbaciones se debe incluir además las comorbilidades (3).. Bi b. Las comorbilidades son frecuentes en la EPOC y algunas tienen un impacto significativo en la calidad de vida, en la función pulmonar, y la supervivencia de los pacientes (10).. Las comorbilidades es el conjunto de alteraciones y trastornos que pueden encontrarse asociados, por uno u otro motivo, a esta enfermedad. Esta comorbilidad puede ser causal (p. ej., otras enfermedades de las que también el tabaquismo es la causa, como la cardiopatía isquémica o el. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. cáncer de pulmón), una complicación (p. ej., una hipertensión pulmonar o una insuficiencia cardíaca), una coincidencia (p. ej., un trastorno relacionado con la edad avanzada, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (p. ej., un proceso agudo, (11-12).. na. generalmente limitado en el tiempo, como una infección respiratoria). De todas ellas, las que se asocian a la EPOC con una mayor frecuencia son. ici. la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las infecciones, el cáncer y las. ed. enfermedades cardiovasculares, aunque su prevalencia varía ampliamente. M. en diferentes estudios (11-12).. La hipertensión es la comorbilidad más frecuentes de todas, llegando hasta. de. un 55% en varios de los casos (13).. En otro estudio, sólo la hipertensión y antecedentes de tuberculosis pulmonar. a. tuvieron una incidencia significativamente mayor en los pacientes con EPOC. te c. estadio GOLD 2- 4 (14).. Divo et al en el 2012, concluyo que el riesgo directo de muerte que confiere. lio. la hipertensión en el EPOC no es significativo, más bien seria factor de riesgo. Bi b. para el desarrollo de la enfermedad más letal, como es la enfermedad de la arteria coronaria (15).. Son pocos los estudios que han explorado comorbilidades relacionadas con. la EPOC sugieren que, en comparación con los controles emparejados por edad algunas comorbilidades son más propensos a coexistir con EPOC. (15) En el presente trabajo se busco establecer la asociación de la hipertensión arterial y una alteración grave en el flujo aéreo en pacientes con diagnostico. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. de EPOC.. 1.1. Justificación La EPOC es una de las enfermedades crónica más frecuentes en el. na. adulto, y al ser progresiva, la limitación en el flujo aéreo se va agravando. Además los pacientes con EPOC con frecuencia sufren. ici. de comorbilidades concurrentes, tales como cardiovascular que. ed. influyen en la gravedad de la limitación del flujo aéreo; Sabiendo. M. esto y no existiendo trabajos previos en los pacientes con solo diagnóstico de EPOC e HTA, el motivo de este trabajo surgió para. de. poder saber en qué medida la hipertensión arterial, una de las comorbilidades más frecuente, está asociada a una grave alteración. te c. hechos.. a. en el flujo aéreo, valiéndonos de datos espirométricos previamente. Se consideró conveniente realizar este proyecto de investigación a. Bi b. lio. fin de determinar esta asociación.. 1.2. Problema ¿Constituye la hipertensión arterial un factor asociado a una grave alteración del flujo aéreo en pacientes con diagnóstico de EPOC?. 1.3. Hipótesis La hipertensión arterial es un factor asociado a una grave alteración. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. del flujo aéreo en pacientes con EPOC.. 1.4. Objetivos. 1.4.1 Objetivo General: Establecer la asociación entre la hipertensión arterial y la. na. . ici. grave alteración del flujo aéreo en pacientes con EPOC.. . Determinar la prevalencia de hipertensión arterial en los. M. pacientes con EPOC.. Determinar la prevalencia de la alteración del flujo aéreo. de. . ed. 1.4.2 Objetivos Específicos:. grave en los pacientes con EPOC. Determinar la fuerza de asociación de la hipertensión arterial. a. . Bi b. lio. te c. y la grave alteración del flujo aéreo. II. MATERIALES Y METODOS 2.1 Diseño de Investigación La presente investigación es un tipo de estudio retrospectivo, transversal, de asociación-observacional.. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. 2.2 Población Total de historias clínica de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), atendidos en el hospital Regional Docente de Trujillo durante 2008 – 2014. Se estimó el tamaño de la. na. población en N = 210 tomando como referencia la casuística. ici. reportada por el hospital. ed. 2.3 Muestra. M. Se realizó el trabajo de investigación en 156 historias clínica de pacientes con diagnostico de EPOC entre 40 y 75 años de edad,. de. varones y mujeres.. a. 2.4 Criterios de selección. . Pacientes de ambos sexos de edad entre 40 - 75 años. Pacientes que en la historia clínica tengan una espirometría. lio. . te c. Criterios de Inclusión: 16, 17, 18. Bi b. hecha.. . Historia clínica con diagnóstico de EPOC de acuerdo al CIE-10: J-44. . Pacientes con diagnóstico HTA, como comorbilidad,. y. tratamiento regular.. Criterios de Exclusión: 19,. 20. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. . UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Presencia de hipertensión arterial refractaria, presión arterial que no se controla con 3 o más fármacos.. . Paciente hospitalizado(a) por cualquier exacerbación en los últimos 3 meses. Los pacientes con cualquier cirugía pulmonar previa. . Los pacientes con una enfermedad inflamatoria activa en el. ici. na. . momento de la consulta.. Un infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses. . Presencia de enfermedad respiratoria crónica distinta a la. M. ed. . EPOC,. incluyendo síndrome de. apnea del. sueño. y. . de. antecedentes de atopia (rinitis, asma). Pacientes sufran o haya sufrido complicaciones a raíz de la HTA. Pacientes que tengan historia clínicas incompletas o mal. lio. . te c. ictus).. a. (arteriosclerosis, cardiopatía hipertensiva, enfermedad renal,. Bi b. hechas.. 2.5 Muestra y muestreo:. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Para determinar el tamaño de la muestra se empleó la siguiente. ici. na. fórmula:. ed. Considerando las exigencias del 95% de confianza (Z = 1,96), una. M. varianza máxima que asegure una muestra suficientemente grande (pq = 0,25) un error de muestreo del 4% (e = 0,04), para un tamaño. de. poblacional de N = 210. Aplicando la formula obtenemos n = 156. Es decir la muestra estuvo conformada con 156 historia clínica de. lio. te c. a. pacientes con EPOC.. Bi b. 2.6 Definición operacional de variables: . Hipertensión arterial: Se uso el diagnostico previa de HTA, PA > 140/90 mmHg en ≥ 2 visitas al consultorio. (21),. y que requieran. como máximo de 3 medicamentos para controlar la presión arterial.. . Grave alteración del flujo aéreo: Aquellos pacientes con un. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. VEF1 < 50% (GOLD 3-4) (22). La clasificación de la gravedad en la limitación de flujo aéreo en la EPOC está basada en el post-broncodilatador de FEV1 a la espirometría: GOLD 1:FEV1 ≥80%; GOLD 2: 50%≤ FEV1. ici. na. <80%; GOLD 3: 30%≤ FEV1 <50% y GOLD 4: FEV1 <30% (9).. ed. 2.7 Procedimientos. PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN. . M. Se realizó la captación de la información en el siguiente orden: Se solicitó el permiso correspondiente al Hospital Regional de. . de. Trujillo para la obtención de información de las historias clínicas. Se hizo una revisión de las Historias clínicas de los pacientes. te c. a. de ambos sexos entre 40-75 años y que acuden a consultorio de neumología con diagnostico EPOC, además que tengan una. lio. espirometría.. . Se procedió a recolectar los datos requeridos de acuerdo al. Bi b. formulario dado (Anexo 1) Se escogió una muestra de 156 pacientes, tiendo como referencia una población de 210 pacientes con diagnostico de EPOC que se atendieron entre los años del 2008- 2014.. . Se analizó en cada historia clínica la presencia de el factor asociado en pacientes con diagnostico de EPOC en pacientes.. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Hasta llegar a la muestra calculada (156 pacientes). . Posteriormente. se. analizaron. los. datos. obtenidos. estadísticamente.. na. 2.8 Aspectos éticos: De acuerdo al Código de Ética y Deontología del Colegio Médico. ici. del Perú se tuvieron en cuenta los siguientes artículos (23):. ed. Art. 42° Todo médico que investiga debe hacerlo respetando la normativa internacional y nacional que regula la investigación con. M. seres humanos, tales como las “Buenas Prácticas Clínicas”, la. de. Declaración de Helsinki, la Conferencia Internación al de Armonización, el Consejo Internacional de Organizaciones de las. a. Ciencias Médicas (CIOMS) y el Reglamento de Ensayos Clínicos. te c. del Ministerio de Salud.. Art. 43° Todo médico que elabora un proyecto de investigación. lio. médica en seres humanos, debe contar, para su ejecución, con la. Bi b. aprobación de un Comité de Ética de Investigación debidamente acreditado. Art. 48° El médico debe presentar la información proveniente de una. investigación. médica,. para. su. publicación,. independientemente de los resultados, sin incurrir en falsificación ni plagio y declarando si tiene o no conflicto de interés. Art. 95° El médico debe mantener el anonimato del paciente. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia.. na. 2.9 Análisis estadístico: Los datos consignados en las correspondientes fichas de. ici. recolección de datos fueron procesados de manera automatizada. ed. con el soporte del paquete estadístico SPSS 22 para frecuencias,. M. en estadísticas descriptivas, para luego presentar los resultados en cuadros estadísticos de acuerdo a los objetivos propuestos.. (X2),. de. En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba chi – cuadrado considerando. que. existe. una. asociación. estadística. Bi b. lio. te c. <0,05).. a. significativa si la probabilidad de equivocarse en menor al 5% (p. III. RESULTADOS De un total de 210 pacientes con diagnostico de EPOC, atendidos entre 2008-2014 se incluyeron 156 en el análisis. Se incluyeron 55 varones y 101 mujeres con edades entre 40- 75 años. (Anexo 2-3). 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. La prevalencia de hipertensión en los pacientes con EPOC fue 39,1 % (con 61 pacientes según Tabla 1 y Figura 1) La prevalencia de pacientes con EPOC según una grave alteración del flujo aéreo fue 26,3 % (con 41 pacientes según Tabla 2 y Figura 2).. na. Existe asociación altamente significativa entre la hipertensión y una. ici. alteración del flujo aéreo grave en pacientes con EPOC. La fuerza de. ed. asociación según el Odds ratio es de OR=4.6, lo que indica que los pacientes con HTA tienen 4.6 veces el riesgo de presentar una grave. M. alteración del flujo aéreo, respecto a aquellos pacientes sin HTA .El intervalo de confianza señala que esta fuerza de asociación puede. de. variar de 2.1 < OR < 9.8 al repetirse la investigación en 95 de cada. Bi b. lio. te c. a. 100 estudios (Tabla 3 y Figura 3).. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. na. FACULTAD DE MEDICINA. ici. Tabla 1. ed. Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según hipertensión arterial.Hospital Regional Docente de Trujillo,. M. 2008 – 2014.. Hipertensión arterial. de a. Presencia. %. 61. 39.1. 95. 60.9. 156. 100.0. Bi b. lio. te c. Ausencia. Total. N. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. na. FACULTAD DE MEDICINA. Tabla 2. ici. Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de Trujillo, 2008 – 2014.. Grave alteración del flujo aéreo. N. %. 41. 26.3. 115. 73.7. 156. 100.0. de. Si. M. ed. (EPOC), según Grave alteración del flujo aéreo.Hospital Regional Docente. Bi b. lio. Total. te c. a. No. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ici. na. FACULTAD DE MEDICINA. Tabla 3. (EPOC),. según. ed. Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipertensión. arterial. y. Grave. alteración. del. flujo. M. aéreo.Hospital Regional Docente de Trujillo, 2008 – 2014. Hipertensión arterial. flujo aéreo. 2 = 16.71. Ausencia. Total. %. Nº. %. Nº. %. 27. 44.3. 14. 14.7. 41. 26.3. 34. 55.7. 81. 85.3. 115. 73.7. 61. 100.0. 95. 100.0. 156. 100.0. a lio. Bi b. Total. Nº. te c. Si. No. Presencia. de. Grave alteración del. p < 0.01. OR = 4.6. 21. 2.1 < OR < 9.8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ici. na. FACULTAD DE MEDICINA. 60 39.1 % 50. M. 70. ed. 60.9 %. de. 40 30. a. 20. 0. te c. 10. Presencia HTA. Ausencia HTA. lio. Figura 1.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según hipertensión arterial.Hospital Regional. Bi b. Docente de Trujillo, 2008 – 2014.. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ici. na. FACULTAD DE MEDICINA. 73.7 %. 70 60 50 26.3 %. de. 40. M. ed. 80. 30 20. a. 10. te c. 0. Con grave alteración flujo aéreo. Sin grave alteración flujo aéreo. lio. Figura 2.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según Grave alteración del flujo aéreo.Hospital. Bi b. Regional Docente de Trujillo, 2008 – 2014.. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ici. 85.3% 90. 70. ed. 80 55.7% 44.3%. M. 60. na. FACULTAD DE MEDICINA. 50 40. Sin grave alteración. de. 30. Con grave alteración. 14.7%. 20. 0. te c. Con HTA. a. 10. Sin HTA. Figura 3.- Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. lio. crónica (EPOC), según Hipertensión arterial y Grave alteración del flujo. Bi b. aéreo.Hospital Regional Docente de Trujillo, 2008 – 2014.. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. IV. DISCUSIÓN En la gran mayoría de los pacientes con EPOC suelen tener otras enfermedades, comorbilidades, que pueden afectar el pronóstico. En comparación con los pacientes sin EPOC, los pacientes que sufren. na. EPOC tienen más del doble de número de comorbilidades, estancias hospitalarias y altas tasas de mortalidad hospitalaria. Algunas de estas. ici. enfermedades se generan de forma independiente, sin tener en cuenta. ed. la EPOC, pero algunos otros comparten factores de riesgo. (24).. M. La inflamación sistémica, que es característica de la EPOC, es común en otras comorbilidades, y se cree que es el mecanismo que conecta la. de. EPOC con otras comorbilidades (25).. a. Los factores etiológicos compartidos, tales como el aumento de la edad. te c. y el tabaquismo, junto con la alta prevalencia de la hipertensión y la cardiopatía isquémica en pacientes con EPOC, confieren gran parte del. lio. aumento en el riesgo de insuficiencia cardiaca en pacientes con EPOC. Bi b. (26).. La enfermedad cardiovascular es la más importante y una de las comorbilidades más frecuente en la EPOC. La hipertensión es el factor más importante en la enfermedad cardiovascular, y tiene una importante influencia en el pronóstico. 25. (25).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. En este estudio se encontró una prevalencia de hipertensión en paciente con EPOC de 39,1 %, estos resultados son congruentes con otros estudios donde se suele encontrar una prevalencia entre el rango de 32-55%. (26-28),. pero aun se suele encontrar una prevalencia > 55%. na. en algunos estudios (29).. ici. Se encontró que la prevalencia de pacientes con EPOC según una. ed. grave alteración del flujo aéreo (GOLD 3 y 4) fue 26,3 % con 41 pacientes. La prevalencia era mayor comparada con lo que se encontró. M. en un estudio que los individuos con función pulmonar obstructiva, el 45,3% tenían enfermedad leve (GOLD 1), el 49,4% tenían enfermedad. de. moderada (GOLD 2), y el 5,3% tenía una enfermedad grave (GOLD 3 y 4) (24). Pero en un meta análisis en donde ven la epidemiologia de carga. te c. a. de EPOC en Latinoamérica y el Caribe se hallo que la severidad de grado de EPOC varía de acuerdo a cada país, he incluso con. lio. prevalencia variable de EPOC (30).. Bi b. Con respecto a la asociación entre la presencia de hipertensión y una alteración grave del flujo aéreo (GOLD 3 Y 4) se encontró que es 4 veces mayor comparada con una asociación de ausencia de hipertensión y una alteración grave del flujo aéreo (GOLD 3 y 4) con un OR= 4,6. Estos resultados son avalados por lo encontrado por Jin et al donde señala que la hipertensión arterial, como comorbilidad, en los pacientes con EPOC son más altas en los pacientes con mayor. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. gravedad de la obstrucción del flujo aéreo, sin distinción del sexo. (24).. En. la EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un impacto significativo en el pronóstico que contribuyen a la gravedad global de los pacientes. (31).. Además los. na. resultados obtenidos en este estudio contradice a los resultados obtenidos de Battaglia et al donde señalan que la prevalencia de. ici. comorbilidades no tiende a aumentar con la gravedad de la EPOC (29); y. ed. los que dice el cohorte ECLIPSE, que reveló que las comorbilidades. limitación (etapa GOLD) (32).. M. generalmente no se asociaron con la gravedad de la corriente de aire. de. En un estudio donde valoraron la disfunción endotelial en pacientes con EPOC con la hipertensión como comorbilidad, usaron los metabolitos. te c. a. que incluyo: oxido nítrico (NO2, NO3), s-nitrosotioles, endotelial y inducido NO-sintetasa. Los resultados revelaron cambios dinámicos en. lio. el suero de nitrato, nitrito, S-nitrosotioles y la actividad de la eNOS e iNOS. en los casos. Concluyendo que hay una progresión de la. Bi b. disfunción endotelial que puede conducir a la agravación del EPOC (33).. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. V. CONCLUSIONES o Se encontró una asociación entre la hipertensión y una grave alteración del flujo aéreo en pacientes con diagnóstico de EPOC.. na. o En las personas con EPOC y que además tuvieron hipertensión arterial se encontró que hubo una alteración del flujo más grave. ici. en comparación con los que no tuvieron hipertensión, con un. ed. OR= 4, 6.. M. o La prevalencia de hipertensión en los pacientes con EPOC fue 39,1 %.. de. o La prevalencia de pacientes con EPOC y una grave alteración. te c. a. del flujo aéreo fue 26,3 %.. lio. VI. RECOMENDACIONES:. Bi b. o Para futuros estudios se deben incluir pacientes con intervalos de menor edad (< 60 años), porque hay enfermedades que se desarrollan en paralelos a la progresión de la EPOC.. o Trabajar con mayor número de muestra, para que el intervalo de confianza sea más corto. o Además es conveniente hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo de la evolución de la gravedad del flujo aéreo. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. VII.. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Choudhury G, Rabinovich R, MacNee W. Comorbidities and systemic. effects. of. chronic. obstructive. pulmonary. disease. Clinics in chest medicine. 2014; 35(1): 101-130.. na. 2. Organización Mundial de la Salud de la enfermedad pulmonar. en. ed. Septiembre2016]. Disponible. ici. obstructiva crónica (EPOC). 2011. [Consultado el 23 de. http://www.who.int/respiratory/copd/en/.. M. 3. Aliotta S, Mullen A. Case Management Adherence Guidelines. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 2010; 1-11.. de. 4. Madsen F, Mortensen J, Hanel B, Pedersen O. Lung Function Testing, Spirometry, Diffusion Capacity and Interpretation.. te c. a. In Mechanics of Breathing. Springer Milan. 2014; 123-136. 5. Wedzicha J, Donaldson G. Rapid FEV1 decline, early COPD,. lio. and angiotensin-converting enzymes? CHEST Journal. 2014; 145(4): 671-672.. Bi b. 6. García F, Calle M, Burgos F, Casan P, Del Campo F, Galdiz et al. Espirometría. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2013;. 49(9): 388–401.. 7. Decramer M, Agusti A, Bourbeau J, Celi B, Chen R, Criner G, et al. POCKET GUIDE TO COPD DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION. Global Initiative for Chronic Obstructive. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. ECCO. Revista clínica española. 2010; 210(3): 101-108. 14. Jo Y, Choi S, Lee J, Park Y, Lee S, Yim J et al. The relationship between. chronic. comorbidities:. A. obstructive. pulmonary. cross-sectional. study. disease. using. data. and from. na. KNHANES 2010–2012. Respiratory medicine. 2015; 109(1): 96104.. ici. 15. Divo M, Cote C, De Torres J, Casanova C, Marin J, Pinto V.. ed. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic. M. obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186(2): 155–161.. de. 16. Vestbo J, Edwards L, Scanlon P, Yates J, Agusti A, Bakke P, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in. te c. 1192.. a. COPD. New England Journal of Medicine. 2011; 365(13): 1184-. 17. Fumagalli G , Fabiani F, Forte S, Napolitano M, Balzano G,. lio. Bonini M, et al. INDACO project: COPD and link between lung. function. and. inhalation. therapy.. Bi b. comorbidities,. Multidisciplinary respiratory medicine. 2015; 10(1): 1-6.. 18. Izquierdo J, De Lucas P, Rodríguez J, Rodríguez J, Pons S. Características clínicas de dos poblaciones diagnosticadas de enfermedad espirométricos. pulmonar GOLD. obstructiva o. por. el. crónica límite. por inferior. criterios de. la. normalidad. Revista de Patología Respiratoria. 2010; 13(4):. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. 159-164. 19. Almagro P, Cabrera F, Diez J, Boixeda R, Ortiz M, Murio C. Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD: the EPOC en Servicios de. na. medicina interna (ESMI) study. CHEST Journal. 2012; 142(5): 1126-1133.. ici. 20. Izquierdo J, De Lucas P, Rodríguez J, Rodríguez J, Pons S.. pulmonar. espirométricos. obstructiva. M. enfermedad. ed. Características clínicas de dos poblaciones diagnosticadas de. GOLD. o. por. el. crónica. límite. por inferior. criterios de. la. de. normalidad. Revista de Patología Respiratoria.2010; 13(4): 159164.. a. 21. James P, Oparil S, Carter B, Cushman W, Dennison-Himmelfarb. te c. C,Handler J et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the. lio. Panel Members Appointed to the Eighth Joint National. Bi b. Committee (JNC 8). JAMAClinical Review & Education. 2014. E1-E14.. 22. Garcia J, Pons I, Mannino D, Maas A, Miller D, Davis K. Lung function impairment, COPD hospitalisations and subsequent mortality. Thorax. 2011; 66: 585-590. 23. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima. 2007.. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. M. ed. ici. na. FACULTAD DE MEDICINA. Bi b. lio. te c. a. de. ANEXOS. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Anexo 1 LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR ASOCIADO A UNA GRAVE ALTERACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Fecha: ……………. na. N° de historia clínica: ………………………. Sexo: ……………………………. Edad: ………………………… Peso: …………………………. Kg.. ici. Altura: ………………….. Cm. M. ed. Tiempo de Diagnóstico de EPOC- GRADO: ………………….. SI. NO. SI. NO. a. de. Comorbilidades:. NO. Hipertensión arterial: -Complicaciones:. SI. ……………………………………. Bi b. lio. -Cual:. te c. Otra comorbilidad:. Grave alteración del flujo aéreo:. SI. NO. Espirometría hecha: -. FEV1: ………………………….. -. FEV1/FVC: …………………….. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Anexo 2. Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. na. (EPOC), según Edad y Sexo, con Grave alteración del flujo aéreo. Hospital. ici. Regional Docente de Trujillo, 2008 – 2014.. Si. Característica. No. %. Nº. %. M. Nº. ed. Grave alteración del flujo aéreo. de. Edad 7. 60 - +. 34. Femenino. Total. %. 100.0 2=0.40. 78.1. 32. 27.4. 90. 72.6. 124 100.0 p>0.05. 15. 27.3. 40. 72.7. 55. 26. 25.3. 75. 74.3. 101 100.0 p>0.05. 41. 26.3. 115. 73.7. 156 100.0. te c. Bi b. Masculino. Nº. Prueba. 25. lio. Sexo. 21.9. a. 40 - 59. Total. 37. 100.0 2=0.04. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. Anexo 3. na. Distribución de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según Edad y Sexo, con Hipertensión arterial. Hospital Regional. ici. Docente de Trujillo, 2008 – 2014.. Presencia. 57. lio. Sexo. 4. 12.5. Nº. %. Nº. Prueba. %. 100.0 2=12.0. 28. 87.5. 32. 46.0. 67. 54.0. 124 100.0 p<0.01. te c. 40 - 59. a. Edad. 60 - +. %. Total. de. Nº. Ausencia. M. Característica. ed. Hipertensión arterial. 100.0 2=0.27. 20. 36.4. 35. 63.6. 55. Femenino. 41. 40.6. 60. 59.4. 101 100.0 p>0.05. 61. 39.1. 95. 60.9. 156 100.0. Bi b. Masculino. Total. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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