Efectividad de Losartan comparado con Enalapril en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. FO R. MA TI. CA. UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION. IN. TITULO:. E. Efectividad de Losartan comparado con Enalapril en la. hipertensión arterial. TE. TESIS:. MA S. reducción de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a. SI S. PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN. DE. MEDICINA INTERNA. A. Autor:. IC. Asesor:. IN. Karen Janet Díaz Paz. OF. Hugo Gutierrez Zerpa. TRUJILLO-PERU 2009. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. DEDICATORIA. MA TI. El presente trabajo de investigación se lo dedico a mi señora madre Dalila Paz Sifuentes, quien ha sido para mí padre y madre, profesora de la especialidad de. FO R. matemática quien a pesar de sus carencias económicas pudo con mucho esfuerzo y sacrificio permitirme estudiar y concluir la carrera de medicina de manera satisfactoria,. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. por todo el cariño y dedicación hacia mí es que le dedico el presente estudio.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. AGRADECIMIENTO Existe en mi vida personas a las que es necesario e imprescindible agradecer, las personas a las que me refiero son mi familia y mi esposo.. CA. Agradezco a mi abuelo Alberto Paz Verástegui quien me dio todo el cariño de hija siendo nieta, a mi Mamalte quien estuvo siempre conmigo como una madre más, a mi. MA TI. señora madre Dalila que si no fuera por ella yo no sería lo que soy, a mi hermano mayor Segundo quien de manera desinteresada siempre me apoya con toda la bondad y cariño. FO R. que tiene, a mi hermano Abel quien siempre me apoyaba y me daba su cariño asu manera. A mi esposo Alexis Salazar Cortijo quien de manera incondicional fue la luz. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. que guió mi sendero.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE. I. PORTADA. CA. II. RESUMEN .......................................................................................................... 1. MA TI. III. INTRODUCCION ............................................................................................... 2 IV. MATERIAL Y METODOS ................................................................................ 7 V. RESULTADOS ................................................................................................. 14. FO R. VI. DISCUSION DE RESULTADOS ..................................................................... 26 VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... 30. IN. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................... 32. E. IX. ANEXOS DE LA TESIS .................................................................................. 39. MA S. X. ANEXOS 2 Y 3. DEL REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN ..................... 47. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. XI. CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO ........................................................ 56. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II. RESUMEN. CA. Objetivos: Comparar la efectividad de losartan y enalapril en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos. Material y métodos: Estudio. MA TI. clínico de cohortes, realizado en HBT, entre Agosto 2008 y Junio 2009. Incluyó 60 pacientes hipertensos a quienes se administró por 6 meses, losartan 100mg/d. FO R. (n=30) o enalapril 20mg/d (n=30). La disminución del índice de masa ventricular izquierda, se evaluó mediante ecocardiograma basal y a los 6 meses. Análisis. IN. estadístico: t de Student y coeficiente de Spearman. Resultados: 60 pacientes. E. completaron el estudio (30 en el grupo de losartan y 30 en el grupo de enalapril).. MA S. A los 6 meses de manejo, las cifras de presión arterial y el índice de masa ventricular izquierda disminuyeron significativamente tanto con losartan como. TE. con enalapril (p= .0000001 y .00001 respectivamente), sin diferencia significativa. SI S. en la comparación intergrupal.. Encontramos correlación entre la disminución de las cifras de presión arterial. DE. diastólica y media (pero no la sistólica) y la disminución del índice de masa. A. ventricular izquierda en ambos grupos. Conclusiones: Ambos medicamentos son. IN. igual de efectivos para controlar la hipertensión arterial sistémica y revertir la. OF. IC. hipertrofia ventricular, con modificación a corto plazo del patrón geométrico. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III. INTRODUCCION. CA. Recientemente se ha estudiado la naturaleza multifactorial del desarrollo y de la hipertrofia ventricular izquierda y los mecanismos subyacentes que se asocian. MA TI. con la cardiopatía hipertensiva. Diversos estudios epidemiológicos indican que la hipertrofia ventricular izquierda es, por sí misma, un factor de riesgo. FO R. independiente que incrementa la mortalidad (1,2 ).. La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome de etiología múltiple caracterizado. IN. por un aumento persistente de la resistencia vascular periférica que se traduce en. E. daño vascular generalizado (1,3). Se define operacionalmente como los valores. MA S. sostenidos de presión arterial sistólica superiores o iguales a 140 mmHg y/o de presión arterial diastólica superiores o iguales a 90 mmHg, en condiciones basales. TE. y se sabe que constituye la causa más común y a la vez factor de riesgo de ictus,. SI S. insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, lo cual la convierte en un. DE. importante problema de salud pública mundial (2,4). Esta patología ocasiona cambios estructurales y hemodinámicos en el corazón,. IN. A. entre ellos hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis, incremento de la resistencia. IC. periférica, reducción de la reserva coronaria y disminución de la compliance. OF. arterial y ventricular (5,10); los cuales podrían generar disfunción tanto sistólica como diastólica (11,16). En este contexto, la ecocardiografía constituye una herramienta útil para determinar el efecto regresivo que los antihipertensivos podrían tener sobre los cambios anatómicos y funcionales asociados a hipertensión (9, 17,20).. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial sistémica es consecuencia de un estímulo sostenido, sin la adaptación proporcional de sus constituyentes celulares, que se codifican en forma heterogénea. Existen. CA. alteraciones tanto en los miocitos como en los componentes de la matriz intra o. MA TI. extracelular, modificando la relación autocrina y paracrina entre miocitos y fibroblastos del miocardio; y el desarrollo de la circulación coronaria no. FO R. acompaña proporcionalmente al crecimiento de los miocitos (como sucede en la hipertrofia fisiológica), conduciendo, en situaciones de aumento de demanda. E. IN. metabólica, a una isquemia miocárdica relativa. (2,3).. arterias intramiocárdicas. MA S. La hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la hipertrofia de la pared de las son las tres principales lesiones de. la cardiopatía. TE. hipertensiva. Por otra parte, cuando menos cuatro mecanismos relacionados a la. SI S. hipertrofia ventricular izquierda podrían participar en el deterioro ventricular: insuficiencia coronaria, aumento de la frecuencia y severidad de arritmias alteración. DE. ventriculares,. de. la. contractilidad. miocárdica. y. disfunción. IC. IN. A. diastólica.(4,5).. OF. La ecocardiografía con alta especificidad (> 84%) y sensibilidad (> 88%), ha incrementado nuestra comprensión sobre la etiología de la hipertrofia y de la disfunción ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial sistémica, al mostrar anormalidades estructurales o funcionales, difíciles de detectar sobre bases clínicas. Las mediciones ecocardiográficas de la masa ventricular izquierda. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. han sido validadas y tienen considerable precisión al compararse con mediciones efectuadas en necropsias.(6-8). El tratamiento antihipertensivo juega un papel importante en la prevención y. CA. regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis miocárdica y disfunción. MA TI. tanto sistólica como diastólica (30,46,47,48), siendo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de. FO R. angiotensina (BRA) los que han mostrado mayor eficacia en el logro de este objetivo (31,34,36). Se afirma que los BRA tendrían una ventaja teórica sobre los. IN. IECA, basada en la existencia de otras vías alternativas de síntesis de angiotensina. E. II (ATII) distintas a la enzima convertidota de angiotensina (ECA), la cual no. MA S. sería bloqueda por los BRA serían mejor tolerados y presentarían menos efectos adversos que los IECA (36,37).. TE. Dentro de los IECA, enalapril es uno de los antihipertensivos más utilizados en. SI S. nuestro medio, por su accesibilidad económica y adecuado cumplimiento por parte del paciente. Por otra parte, losartan es un bloqueador específico, selectivo y. DE. competitivo de los receptores AT1 de la angiotensina II que ofrece algunas. A. ventajas como mejor cumplimiento, efecto sostenido por 24 horas y menor. IN. incidencia de reacciones adversas (36,37). Ambos fármacos, han demostrado que. IC. disminuyen la resistencia vascular periférica y coronaria, mejoran la disfunción. OF. sistólica y diastólica, reducen y previenen el remodelamiento ventricular, son eficaces en la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, disminuyen la progresión a insuficiencia cardiaca y reducen la morbimortalidad de origen cardiovascular en pacientes hipertensos (27,28, 29,35,38,39). Si bien el control de la presión arterial es similar con enalapril o losartan, algunos autores reportan. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. mayor regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y de la fibrosis miocárdica, así como mejoramiento de la función sistólica y diastólica con losartan (32,33,40,49). No obstante, otros estudios clínicos realizados no encuentran. CA. diferencias significativas entre losartan y enalapril o sostienen la superioridad de. El objetivo del presente estudio fue. MA TI. este último (41).. determinar la efectividad de Losartán. FO R. comparada con la de Enalapril en relación a la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial sistémica, en pacientes. Enunciado del problema:. MA S. E. IN. atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.. TE. ¿Cuál es la efectividad de Losartán comparada con Enalapril en la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arteriaI. DE. A. Hipótesis:. SI S. sistémica ?. IN. Losartan es más efectivo que Enalapril en la reducción de la hipertrofia. OF. IC. ventricular izquierda secundaria a hipertensión arteriaI sistémica. Objetivos: a) General: Comparar la efectividad de Losartan y Enalapril en relación a la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial sistémica.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. b). Específicos: 1. Determinar el porcentaje de reducción de la hipertrofia ventricular izquierda. CA. secundaria a hipertensión arteriaI sistémica en pacientes usuarios de Losartán. 2. Determinar el porcentaje de reducción de la hipertrofia ventricular. MA TI. izquierda secundaria a hipertensión arteriaI sistémica en pacientes usuarios de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. Enalapril. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV. MATERIAL Y METODOS: Se llevó a cabo un estudio de cohortes, comparativo entre dos esquemas de tratamiento, para determinar la efectividad del Losartan y Enalapril en la. CA. reducción de la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos. Se desarrolló en el. Grupo B: Enalapril 10 mg 1tab VO c/12 horas.. IN. MATERIAL. FO R. Grupo A: Losartan 50 mg 1 tab VO c/12 horas.. MA TI. Hospital Belén de Trujillo entre los meses de Agosto 2008 a Junio 2009.. E. a) Población de estudio: Pacientes con diagnóstico de Hipertensión arterial. MA S. esencial, entre 30 y 60 años de edad, de ambos sexos que acudieron al Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Agosto 2008 – Junio 2009 (149 pacientes en. TE. total), seleccionándose como población objetivo, aquellos que cumplieron con los. SI S. siguientes criterios:. . DE. Criterios de Inclusión:. Hombres y mujeres entre 30 a 60 años de edad, con hipertensión arterial. A. sistémica y criterios ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. Firma del consentimiento informado.. OF. . IC. IN. (ver anexo 3).. Criterios de Exclusión: . Hipertensión arterial secundaria o maligna.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . Hipertrofia ventricular izquierda de origen distinto a la hipertensión arterial sistémica. Hepatopatía, nefropatía o neuropatía.. . Mujeres embarazadas o lactando.. . Alcoholismo crónico o farmacodependencia.. . Alergia conocida a losartan o enalapril.. FO R. MA TI. CA. . Definiciones operacionales:. IN. Tratamiento con Losartan: El tratamiento con Losartan se administrará a los. MA S. E. pacientes seleccionados con dosis de 50 mg cada 12 horas. Tratamiento con Enalapril: El tratamiento con Enalapril se administrará a los. SI S. TE. pacientes seleccionados con dosis de 10 mg cada 12 horas.. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). DE. Criterios ecocardiográficos de HVI: (26). IN. A. Grosor relativo de Ventrículo Izquierdo (GRVI) e Índice de Masa Ventricular. IC. Izquierda (IMVI), los cuales se calculan de la siguiente manera:. OF. GRVI: 2 x Grosor de pared posterior de Ventrículo Izquierdo (mm.) Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo (mm.) IMVI: Masa ventricular izquierda (gr.) Superficie corporal (m2). 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. Las modelos de geometría ventricular se detallan a continuación:. MA TI. I. Normales: IMVI (gr/m2) < 116 (hombres) o < 104 (mujeres) y. FO R. GRVI < 0,43. II. Remodelamiento concéntrico:. E. IN. IMVI (gr/m2) < 116 (hombres) o < 104 (mujeres) y. MA S. GRVI > 0,43. III. Hipertrofia concéntrica:. SI S. GRVI > 0,43.. TE. IMVI (gr/m2) > 116 (hombres) o > 104 (mujeres) y. DE. IV. Hipertrofia excéntrica:. A. IMVI (gr/m2) > 116 (hombres) o > 104 (mujeres) y. OF. IC. IN. GRVI < 0,43.. b) Muestra de estudio: Se coordinó con los médicos de los servicios de Cardiología y Medicina Interna a fin que identifiquen pacientes de 30 a 60 años de edad con hipertensión arterial esencial, no secundaria, a fin de invitar a dichos. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. pacientes a realizar una ecocardiografía, de manera gratuita y determinar el grado. CA. de Hipertrofia ventricular izquierdo. (ver anexo 3). La ecocardiografía se realizó con los siguientes equipos: G.E. voluson 730 prov,. MA TI. Siemens: G – 60 –S, Toshiba: 250 SSA, Toshiba: Nemio 20, Toshiba: Xario manejados por el cardiólogo, en decúbito supino después de 10 minutos de. FO R. reposo, basal y a los 6 meses de tratamiento para determinar la reducción del índice de masa ventricular izquierda, empleando el índice de masa ventricular ya. validado. en. estudios. previos. IN. izquierda,. similares. (6-8,20).. Los. E. ecocardiogramas sé realizaron por un cardiólogo que desconoció el tratamiento de. TE. MA S. los pacientes.. Con este resultado basal, se le invitó al paciente que acuda a consulta externa ya. SI S. sea de cardiología o de medicina interna, a fin que sea evaluado por el médico. DE. especialista, quien determinó de acuerdo a los criterios de inclusión o de exclusión, el ingreso al estudio. Posteriormente se produjo a firmar el. IN. A. consentimiento informado y a realizar un monitoreo estricto de la presión arterial.. IC. La presión arterial sé tomó con un esfigmomanómetro de mercurio después de 10. OF. minutos de reposo sentado. El promedio de 3 mediciones permitió clasificar los pacientes según sus cifras de presión arterial. Se empleó como medida de comparación la presión arterial sistólica, diastólica y media. Se procedió a registrar sus datos de filiación y examen físico en el formato (Anexo) y luego en Consulta externa el médico asistente de cardiología o consulta externa le. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. prescribió Losartán o Enalapril, de acuerdo al orden de llegada.. Dado que este es un estudio observacional, el investigador no determinó que paciente recibirá el tratamiento con Losartán o Enalapril, siendo esto indicado por el médico. MA TI. CA. cardiólogo o internista en consulta externa.. Los pacientes seleccionados serán entonces agrupados según reciban Losartán o. IN. FO R. Enalapril. El esquema terapéutico se mantendrá por 6 meses.. E. Los pacientes fueron evaluados cada cuatro semanas, vigilando la adherencia al. MA S. tratamiento, la respuesta antihipertensiva a losartan o enalapril y la combinación de ambos, posibles efectos adversos o colaterales de la medicación empleada y. TE. para su eventual ajuste farmacológico. Además se tuvo en cuenta el empleo de terapias complementarias o “alternativas” pues pueden interactuar con enalapril o. SI S. losartán, debiendo desaconsejarse su uso durante el estudio.. DE. Las mediciones ecocardiográficas fueron realizadas al inicio de la investigación y a los 6 meses al culminar el tratamiento y el ecocardiografista no conoció el tipo. OF. IC. IN. A. de tratamiento que llevó el paciente. MÉTODOS a) Selección de la población en estudio y muestra de estudio: Durante el. periodo comprendido entre los meses de Agosto 2008 a Junio 2009, acudieron al Hospital Belén de de Trujillo 149 pacientes con diagnóstico de Hipertensión. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. arterial, de los cuales se excluyeron 85 por no cumplir con los criterios de inclusión establecidos. 64 pacientes aptos para la investigación se seleccionaron en forma aleatoria sistemática; sin embargo fueron retirados del estudio 4. CA. pacientes, 1 en el grupo que recibió losartan y 3 en el grupo que recibió enalapril,. MA TI. por no haber alcanzado las metas terapéuticas establecidas, aún luego de utilizar dosis máximas, es decir losartan 100mg cada 24 horas o enalapril 10mg cada 12. FO R. horas.. Ningún paciente presentó reacciones adversas a losartan o enalapril durante los. IN. seis meses de tratamiento.. E. b) Intervención experimental: Los pacientes seleccionados fueron asignados en. MA S. forma de llegada a los consultorios en dos grupos, el primer grupo compuesto por 30 pacientes, recibió losartan 50mg cada 12 horas (Grupo A), y el otro grupo con. TE. 30 pacientes también, recibió enalapril 10mg cada 12 horas (Grupo B) durante 6. SI S. meses.. Luego de cuatro semanas, se evaluaron los niveles de presión arterial en los. DE. pacientes y si no se logró el objetivo terapéutico (≤ 140/90mmHg), los pacientes. A. serían excluídos del estudio, sin embargo sus cifras de presión arterial se. IC. IN. mantuvieron debajo del rango arriba mencionado.. OF. c) Diseño Cohortes. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. d) Variables y escala de medición. ESCALA DE TIPO. CA. VARIABLE. Variable Independiente:. MA TI. MEDICION. Nominal:. Categórica. Enalapril. FO R. Tratamiento (Losartan ó Enalapril). Variable Dependiente:. IN. Categórica. Ordinal: I, II, III, IV. MA S. E. Hipertrofia Ventricular Izquierda. Losartán,. TE. e) Recolección de la información: Los pacientes seleccionados ingresaron al. SI S. estudio previa información y autorización por escrito. La recolección de la información consistió en dos aspectos:. DE. e.1. Evaluación de los pacientes hipertensos: Al momento de ingreso al estudio, a. A. todos los pacientes se les recolectó los datos de sexo, edad, índice de masa. IN. corporal (IMC), presión arterial al inicio del tratamiento; además se les indagó. IC. acerca de la presencia de diagnóstico previo de hipertensión arterial y si esta. OF. respuesta era afirmativa, se averiguó el tiempo de diagnóstico y el tiempo de abandono del tratamiento antihipertensivo hasta la fecha en que se inició nuevamente el tratamiento con losartan o enalapril. Por otro lado, previamente al inicio del tratamiento se les realizó un electrocardiograma con el fin de corroborar. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. que no existiera cardiopatía isquémica asociada y ver si existía alguna alteración previa. CA. V. RESULTADOS Entre Agosto del 2008 y Junio del 2009, 149 pacientes atendidos en el Hospital. MA TI. Belén de Trujillo fueron evaluados, 64 cumplieron con los criterios de selección, firmaron un consentimiento informado y fueron aleatorizados, para integrar los. FO R. dos grupos de tratamiento.. 14 pacientes habían sido tratado previamente con algún inhibidor selectivo de. IN. receptores AT1, mientras que 25 habían recibido previamente manejo. E. antihipertensivo con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina por. MA S. diferentes períodos de tiempo, casi siempre de forma irregular, pero en ningún. TE. caso, al momento de iniciar el estudio.. De los sesenta y cuatro pacientes inicialmente incluidos, cuatro (6.25%) no. SI S. concluyeron el estudio: dos al abandonar el seguimiento, antes de las primeras. DE. cuatro semanas, dos al no cumplir con la regularidad deseada en las citas de control, a la sexta semana de manejo; dos de estos pacientes habían sido incluidos. IN. A. al grupo losartan y tres en el grupo enalapril. Por tanto, 60 pacientes (30 en el. IC. grupo de losartan y 30 en el grupo de enalapril) completaron los seis meses de. OF. tratamiento; los niveles basales de presión arterial sistólica, diastólica y media, años de evolución de hipertensión arterial sistémica, así como edad promedio, peso, índice de masa corporal fueron similares en ambos grupos; tampoco hubo diferencia significativa en las mediciones basales del índice de masa ventricular izquierda (Tabla I).. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En ningún paciente se necesitó agregar otro antihipertensivo para controlar su presión arterial. Después de seis meses de tratamiento, la presión arterial media disminuyó en el. CA. grupo de losartan de 117.7±4.7 a 106.6±3.35 mm Hg (disminución promedio de. MA TI. 11.1±3.7 mm Hg, p=.0000001, con variación de 9.45%), y en el grupo de enalapril de 116.0±5.9 a 105.3±3.8 mm Hg (disminución promedio de 10.7±4.1. FO R. mm Hg, p=.0000001, con variación de 9.24%). La comparación intergrupal no mostró una diferencia significativa entre ambos fármacos (p=.1136).. IN. La presión arterial sistólica disminuyó en el grupo de losartan de 151.2±5.6 a. E. 140.4±4.9 mm Hg (disminución promedio de 10.8 mm Hg, con una variación de. MA S. 7.14%, p=.0000001) y en el grupo de enalapril de 149.4±7.5 a 138.6±5.0 mm Hg (disminución promedio de 10.7 mm Hg, con una variación de 7.18%,. TE. p=.0000001). En cuanto a la presión arterial diastólica, se observó una. SI S. disminución para el grupo de losartan de 100.9±5.0 a 89.6±3.0 mm Hg (disminución promedio de 11.3 mm Hg, con variación de 11.18%, p=.0000001), y. DE. en el grupo de enalapril de 99.4 ±6.0 a 88.7±3.6 mm Hg (disminución promedio. A. de 10.7 mmHg, con una variación de 10.78%, p=.0000001). La comparación. IN. intergrupal losartan y enalapril, no mostró diferencia significativa con respecto a. IC. la disminución de la presión arterial sistólica (p =.94), ni de la diastólica (p =.56).. OF. Después de seis meses de tratamiento, el índice de masa ventricular izquierda (Fig. 1) disminuyó en el grupo de losartan de 131.56±10.12 a 117.81±10.81 g/m2 (con una disminución promedio de 13.74±4.05 g/m2, p=.00001, con variación de 10.45%) y en el grupo de enalapril de 127.93±11.03 a 115.67±10.50 g/m2 (con una disminución promedio de 12.31±2.42 g/m2, p=.00001, con variación de 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 9.58%). El análisis comparativo intergrupal mostró una p>.05, con media 10.41% inferior en el grupo de enalapril. No hubo diferencia significativa en la disminución porcentual del índice de masa. CA. ventricular izquierda (p =.104). No documentamos correlación (Fig. 2) entre la. MA TI. disminución del índice de masa ventricular izquierda y la disminución de la presión arterial sistólica, en el grupo de enalapril (r=.21, p =.177) ni en el de. FO R. losartan (r=.19, p=.214). En cambio sí hubo correlación con la disminución de la presión arterial diastólica en ambos grupos, siendo más marcada en el grupo de. IN. tratamiento de losartan (r=.37, p= .015) en comparación con el de enalapril (r=.33,. E. p=.034). También con la disminución de la presión arterial media se documentó. enalapril, (r=.32, p=.037).. MA S. correlación positiva tanto en el grupo de losartan, (r=.35, p=.022), como en el de. TE. No hubo correlación positiva entre la variación porcentual del índice de masa. SI S. ventricular izquierda y la disminución de la presión arterial sistólica en el grupo de losartan (r =.063, p=.688) ni en el de enalapril (r=.0526, p=.740).. DE. Tampoco se observó correlación positiva con la disminución de la presión arterial. IC. IN. =.229).. A. diastólica en el grupo de losartan, (r =.28, p =.069), ni en el de enalapril (r =.19, p. OF. Se documentó correlación entre el índice de masa ventricular izquierda al inicio del estudio y la disminución del mismo después de 6 meses de tratamiento en el grupo de enalapril (p =.0227), no así en el de losartan (p =.867). En cambio no se documentó correlación positiva con la disminución porcentual del índice de masa ventricular izquierda en el grupo de enalapril (p=.112) ni el de losartan (p=.151).. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Análisis covariados no mostraron influencia de sexo y edad sobre los efectos del. CA. tratamiento en relación a la disminución del índice de masa ventricular izquierda.. Los resultados fueron procesados en cuadros de doble entrada con frecuencias. MA TI. absolutas y relativas porcentuales. Se emplearon gráficos de líneas para mostrar los cambios en la situación después con respecto a la situación antes de aplicado. FO R. el estudio.. E. la base de datos correspondientes.. IN. Los datos se procesaron empleando el paquete SPSS V.11 previa elaboración de. esquemas de manejo.. MA S. El análisis estadístico se realizó por un miembro del equipo, que no conoció los. TE. Para establecer la dependencia entre las diferentes determinantes de resultados y. SI S. medidas de las mismas, en la comparación intragrupal se empleó la t de Student para muestras dependientes, para las variables continuas; y el coeficiente de. DE. correlación de rangos ordenados de Spearman, para variables ordinales.. A. Para la comparación intergrupal en cuanto al descenso de las cifras de presión. IN. arterial, el índice de masa ventricular izquierda y la disminución del mismo, se. OF. IC. empleó la t de Student para muestras independientes. Se utilizó un software Stadistica versión 98 en la confección y procesamiento de la base de datos. Etica en Investigación: Se tuvo en cuenta los criterios de Helsinki 2 guardando y respetando la confidencialidad del paciente y el derecho a no continuar con la. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. observación de ser el caso. También se consideraron los principios del reporte Belmont, en tal sentido cumpliendo con el principio de Beneficencia.. CA. Tabla I. Características basales de pacientes en ambos. MA TI. grupos de tratamiento.. Enalapril (n=30). Sexo (m/f). 14/29. 11/31. Edad (años). 48.37 ± 6.06. 46.24 ± 5.91. .1048. Peso corporal (kg). 72.38 ± 4.24. 73.57 ± 3.97. .1855. IMC (kg/m2). 25.87 ± 1.61. 26.13 ± 1.29. .4143. Evolución HAS (años). 11.35 ± 3.67. PAM (mm Hg). 117.69 ± 4.75. 116.04 ± 5.94. .1605. PAS (mm Hg). 151.18 ± 5.61. 149.36 ± 7.54. .2076. PAD (mm Hg). 100.93 ± 5.04. 99.38 ± 6.04. .2025. 127.93 ± 11.03. .1177. SI S. TE. IN E. MA S. 10.24 ± 3.38. 131.56 ± 10.12. P. .1510. DE. IMVI (g/m2). FO R. Losartan (n=30). m= masculino; f= femenino; IMC= índice de masa corporal; HAS= hipertensión. IN. A. arterial sistémica; PAM= presión arterial media; PAS= presión arterial sistólica;. OF. IC. PAD= presión arterial diastólica; IMVI=índice de masa ventricular izquierda.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TE. Fig. 1 Disminución absoluta (g/m2) y porcentual del índice de masa ventricular. OF. IC. IN. A. DE. SI S. izquierda en ambos grupos.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.






(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI. DISCUSION La hipertrofia ventricular izquierda patológica no es una complicación tardía e irreversible de la hipertensión arterial sistémica, sino un fenómeno temprano y. CA. modificable en la evolución de la enfermedad. Estudios clínicos y experimentales. MA TI. han mostrado participación del sistema renina angiotensina en el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en diversos estados fisiopatológicos, incluyendo. FO R. hipertensión arterial sistémica. (42-48).. La morbimortalidad del hipertenso sin hipertrofia ventricular izquierda es similar. IN. a la de la población normal; pero para el hipertenso con hipertrofia es cinco veces. E. mayor que la de la población normal. El riesgo asociado a la hipertrofia. MA S. ventricular izquierda es independiente de la sobrecarga de presión y del riesgo hemodinámico.. TE. El riesgo de infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y. SI S. otros eventos cardiovasculares y aun cerebrovasculares aumenta seis a ocho veces en el paciente hipertenso complicado con hipertrofia ventricular izquierda. (3-. DE. 5,28).. IN. A. Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora. IC. de angiotensina y los antagonistas de receptores AT1 empleados a dosis. OF. adecuadas, son igualmente útiles en reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial primaria.15-17 Nuestros resultados están en concordancia con estos reportes, debido a que el análisis de los datos completos, nos permiten concluir que enalapril 20 mg diarios y losartan 100 mg diarios, lograron similar. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. reducción de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, en pacientes con hipertensión moderada. A diferencia de estudios similares, no empleamos esquemas de combinación de. CA. antihipertensivos, ni usamos como intento para regularizar o normalizar las cifras. MA TI. de presión arterial previo al período de investigación, algún diurético u otro fármaco (10-14).. FO R. Todos nuestros pacientes tuvieron valores iniciales similares de las cifras de presión arterial sistólica, diastólica y media, y probablemente el que el intervalo. IN. de variación del descenso de la presión arterial durante el tratamiento haya sido. E. corto (6 meses) influyó en la detección de una posible correlación con la. MA S. reducción del índice de masa ventricular izquierda. No encontramos correlación con ambos medicamentos entre el descenso de la presión arterial sistólica y media. TE. y la disminución del índice de masa ventricular izquierda.. SI S. Sin embargo se demostró tendencia positiva con respecto a las cifras de presión. DE. arterial diastólica en el grupo de losartan. Esta ausencia de correlación positiva entre la reducción de las presiones arteriales. IN. A. sistólica y diastólica y la reducción del índice de masa ventricular izquierda,. IC. documentada en estudios previos, puede deberse a que el efecto antihipertrófico o. OF. favorecedor de la remodelación ventricular de los medicamentos empleados, puede ser primariamente dependiente de sus acciones sobre el miocardio y no secundarios a la reducción de la postcarga. Se ha sugerido que el bloqueo de receptores AT1 puede atenuar los efectos promotores de crecimiento de angiotensina II en los pacientes con hipertrofia. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ventricular izquierda. El mecanismo general de acción tanto de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como de los antagonistas de receptores AT1 es el mismo: la inhibición del sistema renina-angiotensina, sus sitios de acción son. CA. diferentes, dando lugar a diferencias en sus mecanismos intrínsecos de acción.. MA TI. (9,22,23).. La magnitud de la reducción del índice de masa ventricular izquierda en nuestro. FO R. estudio es comparable a la observada por otros autores; así al final de los seis meses de tratamiento, fue de 13.75 g/m2 (10.5%) para el grupo de losartan y de 12. IN. g/m2 para el grupo de enalapril. Al comparar diversos antihipertensivos en. E. tratamientos ajustados a 25 semanas, se ha demostrado reducción de la hipertrofia. MA S. ventricular izquierda, mediante reducción del índice de masa ventricular izquierda medido ecocardiográficamente, de 13.3% empleando inhibidores de la enzima. TE. convertidora de angiotensina, 9% con el uso de bloqueadores de los canales del. SI S. calcio, 5.5% con bloqueadores beta adrenérgicos y 6.8% con diuréticos. En un estudio reciente con irbesartan por 48 semanas, se documentó una. DE. reducción del índice de masa ventricular izquierda en hombres y mujeres, en. A. rangos similares.. IN. No queda claro si el efecto reductor de la hipertrofia ventricular izquierda es sólo. IC. debido a la reducción de las cifras de presión arterial, o también, como es. OF. probable que ocurra, se deba a interferencia de los efectos proliferativos de la angiotensina II. No documentamos correlación positiva entre la disminución de las cifras de presión arterial y la disminución porcentual del índice de masa ventricular izquierda, al igual que otros autores.(13,14,25,43,50,51).. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Aunque informes previos con diversos antihipertensivos han dado resultados contrastantes al correlacionar el valor basal del índice de masa ventricular izquierda y la disminución final de dicho índice, en general se ha reconocido el. CA. índice de masa ventricular izquierda pre-tratamiento como factor determinante de. MA TI. la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda, considerándose que a mayor índice de masa ventricular izquierda basal, más acentuada es su disminución. FO R. asociada al tratamiento antihipertensivo. (9-11,44). En nuestro estudio encontramos una correlación estadísticamente significativa entre el valor basal del. IN. índice de masa ventricular izquierda y la disminución de dicho índice, en el grupo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. de enalapril, situación no observada en el grupo de losartan. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La masa ventricular izquierda es el fenotipo más accesible predisponente a la morbilidad y especialmente mortalidad cardiovascular. La hipertrofia. CA. ventricular, tiene una elevada prevalencia en hipertensos que va de 22 a 60%,. MA TI. siendo un poderoso predictor de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Recientemente la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda es reconocida. FO R. como una importante meta terapéutica en pacientes hipertensos.. Considerar a la hipertrofia ventricular izquierda no sólo como consecuencia sino. IN. como factor de riesgo independiente para diversas complicaciones de la. E. hipertensión arterial sistémica, supone investigar en forma multidisciplinaria sus. TE. desarrollar nuevas estrategias. MA S. mecanismos intrínsecos que permitan ampliar nuestros conocimientos clínicos y. SI S. de intervención profilácticas o terapéuticas. Los fármacos antihipertensivos tienen efectos variables sobre la masa ventricular,. DE. independientemente del descenso de la presión arterial. El bloquear angiotensina II a nivel de receptores AT1 puede ser un mecanismo mucho más prometedor que. IN. A. el propio descenso que producen en las cifras de presión arterial, sobre la. IC. regulación de la masa ventricular izquierda en pacientes hipertensos,. OF. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y mejorando la sobrevida. En nuestro estudio concluimos que la monoterapia de ambos medicamentos es tan efectiva para controlar la hipertensión arterial sistémica y revertir la hipertrofia ventricular, con modificación a corto plazo del patrón geométrico.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Aún en la actualidad, existe controversia en relación a las implicaciones que tiene la reducción de la hipertrofia ventricular izquierda posterior al control farmacológico de la presión arterial y sobre el pronóstico, lo que lleva a. CA. considerar la necesidad de realizar estudios con seguimientos más prolongados,. MA TI. para documentar la reducción a largo plazo de la hipertrofia ventricular izquierda y la disminución de la morbilidad y mortalidad asociadas.. FO R. Las implicaciones que esta reducción de la hipertrofia ventricular izquierda tenga en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en los pacientes hipertensos, está. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. aún pendiente de ser suficientemente establecida.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. CA. 1. Frohlich ED: Mechanisms of risk in hypertensive heart disease. Hypertension. MA TI. 2006; 34: 782-789.. 2. Frohlich ED: Current clinical pathophysiologic considerations in essential. FO R. hypertension. Med Clin North Am 2004; 81: 1113-1129.. 3. Carretero OA, Oparil S: Essential hypertension. Part I: definition and etiology.. IN. Circulation 2000; 101: 329-335.. E. 4. Messerli FH, Aristizabal D, Soria F: Reduction of left ventricular hypertrophy:. MA S. how beneficial Am Heart J 2003; 125: 1520-1524. 5. Morgan HE, Baker KM: Cardiac hypertrophy: mechanical, neural and endocrine. TE. dependence. Circulation 2005; 83: 13-25.. SI S. 6. Dereveuk RB, Reicheck N: Echocardiographic determination of left ventricular. DE. mass in man: anatomic validation of method. Circulation 1977; 55: 613-618. 7. Liebson PR, Savage DD: Echocardiography in hypertension: a review.. IN. A. Echocardiography 1986;3: 181-213.. IC. 8. Dereveuk RB, Lutas EM, Casale PN: Standardization of M- mode. OF. echocardiographic left ven-tricular measurements. J Am Coll Cardiol 1984;4: 1222-1230.. 9. Coca A, Giner V: Antihypertensive advantages of angiotensin II AT1 receptor antagonism. RevEsp Cardiol 2006; 5: 53-58.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 10. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A: Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: metaanalysis of randomized double blindstudies. JAMA 1996; 275: 1507-1513.. CA. 11. Frohlich ED: Is reversal of left ventricular hypertrophyin hypertension beneficial.. MA TI. Hypertension 2001; 18: 133-138.. 12. Dahlop B, Pennert K, Hansson L: Regression of left ventricular hypertrophy: a. FO R. meta-analysis. Clin Exp Hypertens 2003; 14: 173 180.. E. Am Heart J 2000; 139: S9-S14. IN. 13. Devereuk RB: Therapeutic options in minimizing left ventricular hypertrophy.. MA S. 14. Devereuk RB: Do antihypertensive drugs differ in their ability to regress left ventricular hyper-trophy. Circulation 1997; 95: 1983-1985.. TE. 15. Devereuk RB, Dahlof B, Levy D: Comparison of enalapril versus nifedipine to. 2006; 78: 61-65.. SI S. decrease left ventricular hypertrophy in systemic hypertension. Am J Cardiol. DE. 16. Konstam MA, Patten RD, Thomas I: Effects of losartan and captopril on left. A. ventricular volumes in elderly patients with heart failure: results of the ELITE. IN. ventricular function substudy. Am Heart J 2002; 139: 1081-1087.. OF. IC. 17. Lievre M, Gueret P, Gayet C, Roudaut R, Hauch MC, Delair S: Ramipril induced regression of left ventricular hypertrophy in treated hypertensive individuals. Hypertension 1995; 25: 92-97.. 18. Carretero OA, Oparil S: Essential hypertension. Part II. Treatment. Circulation 2007; 101: 446-453.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 19. Tikkanen I, Omvik P, Jensen He: Comparison of the angiotensin II antagonism losartan with the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patients with essential hypertension. J Hypertension 1995; 13: 1343- 1351.. MA TI. hypertrophy regression. J Hum Hypertens 2004; 8: 735-739.. CA. 20. Devereux Rb, Dahlöf B: Criteria for an informative trial of left ventricular. 21. Malmqvist K, Kahan T, Edner M, Held C, Hagga, Lind L: Regression of left. FO R. ventricular hypertrophy in human hypertension with Losartan. J Hypertens 2001; 19: 1167-1176.. IN. 22. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,. E. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health.. MA S. USA 1997.. TE. 23. Azizi M, Guyene TT, Chateller G, Ménard J: Pharmacological demonstration of the additive effects of angiotensin converting enzyme inhibition and angiotensin II. SI S. antagonism in sodium depleted healthy subjects. Clin Exp Hypertension 2006; 19:. DE. 937-51.. 24. Azizi M, Guyene TT, Chatellier G, Wargon M, Ménard J: Additive effects of. IN. A. losartan and enalapril on blood pressure and plasma active rennin.Hypertension. IC. 1997; 29: 634-40.. OF. 25. Hospital Belén de Trujillo. Servicio de estadística: Reporte semestral de pacientes atendidos en Servicio de Medicina Interna, Junio 2003 – Diciembre 2003.. 26. J.N. Bella, P.R. Liebson, E. Gerdts, B. Dahlof, T. Aalto, M.J. Roman, V. Papademetriou, H. Ibsen, J. Rokkedal, R.B. Devereux. Impact of different partition values on prevalences of left ventricular hypertrophy and concentric 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. geometry in a large hypertensive population: The LIFE study. Hypertension, 35, 6-12, 2000.. CA. 27. Kitzman DW. Diastolic Heart Failure in the elderly. Heart Fail Rev 2002; 7:1727. 28. Yakabe K, Ikeda S, Naito T, Yamaguchi K, Iwasaki T, Nishimura E, et al. Left mass. and. global. function. in. essential. hypertension. MA TI. ventricular. after. antihypertensive therapy. J Int Med Res 2000; 28: 9 – 19.. FO R. 29. Van Zwieten PA. The influence of antihypertensive drug treatment on the prevention and regression of left ventricular hypertrophy. Cardiovasc Res 2000;. IN. 45: 82 – 91.. MA S. E. 30. Bishop T, Figueredo VM. Hypertensive therapy: attacking the rennin – angiotensin system. West J Med 2001; 175: 119 – 124.. TE. 31. Wong J, Patel RA, Kowey PR. The clinical use of angiotensin – converting. SI S. enzyme inhibitors. Prog Cardiovasc Dis 2004; 47: 116 – 130. 32. Klingbeil AU, Schneider M, Markus P, Messerli FH, Scmieder RE. A meta. DE. analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essentia. A. hypertension. Am J Med 2003; 115: 41 – 46.. IN. 33. Willenheimer R. Angiotensin receptor blockers in heart failure after ELITE II. OF. IC. trial. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000; 1: 1468 – 1471. 34. Urata H, Arakawa K. Angiotensin II – forming systems in cardiovascular diseases. Heart Fail Rev 1998; 3: 119 – 124.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 35. Byyny RL, Merrill DD, Bradstreet TE, Sweet CS. An inpatient trial of the safety and efficacy of losartan compared with placebo and enalapril in patients with essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 313 – 319.. MA TI. hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (Suppl 1): S73 – S86.. CA. 36. Israili ZH. Clinical pharmacokinetics of angiotensin II (AT1) receptor blockers in. 37. Huang CM, Young MS. Long – term survival of non – elderly patients with. FO R. severe heart failure treated with angiotensin – converting enzyme inhibitors: assessment of treatment with captopril and enalapril survival study (ACESS). Circ. IN. J 2002; 66: 886 – 890.. E. 38. Warner JG, Metzger C, Kitzman DW, Wesley DJ, Little WC. Losartan improves. MA S. exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive. TE. response to exercise. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1567 – 1572. 39. Ittka T, Per O, Jensen H. Comparison of the angiotensin II antagonist losartan. SI S. with the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril in patients with. DE. essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: 1343 – 1351. 40. Avanza AC, El Aouar LM, Mill JG. Reduction in left ventricular hypertrophy in. IN. A. hypertensive patients treated with enalapril, losartan or the combination of. IC. enalapril and losartan. Arq Bras Cardiol 2000; 74: 111 – 117.. OF. 41. Nearchou S, Nearchou MD, Tsakiris TK, Lolaka MD, Zarcos I, Skoufas DP, et al. Influence of perindopril on left ventricular global performance during the early phase of inferior acute myocardial infarction: assessment by Tei index. Echocardiography 2003: 319 - 327.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 42. Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM: Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension. Circulation 1997; 95: 2007-2014.. CA. 43. Ruff DG, Gazdick LP, Berman RM: Comparative effects of combination drug. MA TI. therapy regimens commencing with either losartan potassium, an angiotensin II receptor antagonist or enalapril maleate for the treatment of severe hypertension. J. FO R. Hypertension 1996; 14: 263-270.. antagonism. J Hypertens 1994; 12: 57-65.. IN. 44. Burnier MR, Waeber BH, Brunner HR: The advantages of angiotensin II. E. 45. Baker KM, Cherin MI, Wixon SK: Renin angiotensin system involvement in. MA S. pressure- overload cardiac hypertrophy in rats. Am J Physiol 1990; 259: 324-332.. TE. 46. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy? Test – retest reliability of. SI S. echocardiography for measurement of left ventricular mass and function. J Am. DE. Coll Cardiol 1995; 25: 424 – 430. 47. Yakabe K, Ikeda S, Naito T, Yamaguchi K, Iwasaki T, Nishimura E, et al. Left mass. and. global. function. in. essential. hypertension. after. IN. A. ventricular. IC. antihypertensive therapy. J Int Med Res 2000; 28: 9 – 19.. OF. 48. Van Zwieten PA. The influence of antihypertensive drug treatment on the prevention and regression of left ventricular hypertrophy. Cardiovasc Res 2000; 45: 82 – 91. 49. Kitzman DW. Diastolic Heart Failure in the elderly. Heart Fail Rev 2002; 7: 17 – 27. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 50. Murphy GS, Marymont JH, Szokol JW, Avram MJ, Vender JS. Correlation of the myocardial performance index with conventional echocardiographic indices of systolic and diastolic function: a study in cardiac surgical patients.. CA. Echocardiography 2007; 24: 26 – 33.. MA TI. 51. Ikeda Y, Kobayashi K, Satomi S, Shirotani T, Kuniyoshi T, Nakatani M, et al. Relationship between left ventricular geometry and the Tei index in patients with. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. hypertension. Am Heart J 1999; 12: 189A, poster nº E022.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IX. ANEXOS DE LA TESIS ANEXO 1. MA TI. CA. FILIACION :. NOMBRE: __________________________________________. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. ANTECEDENTES Historia conocida de :. FO R. EDAD: ____SEXO: ( M ) ( F ). IC. IN. A. EXAMEN CLINICO. TALLA ____m. OF. PESO_____Kg. Indice de masa Corporal (IMC) ____. PA : ______mmHg PAM_____mmHg. FR : ______ resp/min. FC :. ______lat/min Tº : ________ºC 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Resultados de EKG : Resultados de Ecocardiograma :. MA TI. CA. IMVI: Indice de Masa Ventricular Izquierda. ANEXO 2. FO R. Características basales de pacientes en ambos grupos de pacientes. Enalapril. P. IN. Losartan. E. Edad (años). Peso Corporal IMC (Kg/m2). SI S. Evolución HAS (años). TE. MA S. Sexo. DE. PAM PAS. IN. A. PAD. OF. IC. IMVI (g/m2). IMC: Indice de masa Corporal, HAS: Hipertensión arterial sistémica, PAM: Presión arterial media, PAS: Presión arterial sistémica, PAD: Presión arterial Diastólica, IMVI: Indice de Masa Ventricular Izquierda.. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Anexo 3. MA TI. CA. Criterios ecocardiográficos de HVI: (26). Grosor relativo de Ventrículo Izquierdo (GRVI) e Índice de Masa Ventricular. FO R. Izquierda (IMVI), los cuales se calculan de la siguiente manera:. IN. GRVI: 2 x Grosor de pared posterior de Ventrículo Izquierdo (mm.). MA S. E. Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo (mm.). TE. IMVI: Masa ventricular izquierda (gr.). DE. SI S. Superficie corporal (m2). IN. A. Las modelos de geometría ventricular se detallan a continuación:. OF. IC. I. Normales:. IMVI (gr/m2) < 116 (hombres) o < 104 (mujeres) y GRVI < 0,43. II. Remodelamiento concéntrico:. IMVI (gr/m2) < 116 (hombres) o < 104 (mujeres) y 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. GRVI > 0,43. III. Hipertrofia concéntrica:. CA. IMVI (gr/m2) > 116 (hombres) o > 104 (mujeres) y. MA TI. GRVI > 0,43. IV. Hipertrofia excéntrica:. FO R. IMVI (gr/m2) > 116 (hombres) o > 104 (mujeres) y. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. GRVI < 0,43.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL POSIBLE PARTICIPANTE. Sr (a) / Srta. Debo informarle que en este Hospital se realizará un estudio. CA. . con la finalidad de comparar la efectividad de dos esquemas de tratamiento para la. MA TI. enfermedad que usted presenta. Para ello se le invita a usted, a tomarse un ecocardiograma completamente gratis y. de presentar hipertrofia ventricular. FO R. izquierda (crecimiento de una de las cavidades del corazón) se le invitará a pasar consulta ya sea en el consultorio de Medicina Interna como en el de Cardiología. Le recuerdo que su participación en este estudio es voluntaria y puede. IN. . E. retirarse en el momento que usted lo desee. Si esto ocurriera no alterará nuestras. MA S. cordiales relaciones. Lo que usted me informe será conocido solo por usted y yo. Al finalizar el estudio será informado de los resultados finales y si estos se. TE. publicaran se mantendrá en absoluta reserva su nombre y los datos que nos. Los investigadores nos hacemos responsables de cualquier incomodidad o. DE. . SI S. proporcione.. molestia que usted pueda tener. Karen Janet Díaz Paz, médico Residente de. IN. A. Medicina Interna y los médicos de Cardiología somos los responsables del estudio. IC. y estamos obligados a brindarle atención médica y control; así como responder a. OF. sus dudas y/o consultas en cualquier día y hora en el Servicio de Medicina Interna de este Hospital, para ello usted puede llamarme a mi celular 949709699, o directamente a los teléfonos del Hospital.. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Efectividad de Losartan comparado con Enalapril en la reducción de. MA TI. . CA. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial. Consentimiento informado – versión 1. Perú. . Fecha:. . El estudio se realizará en el Hospital Belén de Trujillo.. . El investigador responsable: Karen Díaz Paz.. . Los pacientes que ingresarán al estudio, serán reclutados de los. MA S. E. IN. FO R. . La Hipertensión arterial es una enfermedad muy frecuente en nuestro. SI S. . TE. consultorios externos de la especialidad de Medicina Interna y Cardiología,. medio que trae consecuencias fatales, siendo el corazón el principal órgano. Los pacientes serán evaluados e informados cada cuatro semanas,. A. . DE. afectado.. IN. vigilando la adherencia al tratamiento, la respuesta antihipertensiva a losartan o. IC. enalapril posibles efectos adversos o colaterales de la medicación empleada y para. OF. su eventual ajuste farmacológico.. . De aceptar participar en el estudio Usted acepta las condiciones de. beneficios y riesgos explicados en el presente documento. Usted tiene todo el derecho de conocer los resultados de sus evaluaciones tanto oralmente como de. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. manera escrita todas las veces que usted lo requiera. Asimismo usted tendrá derecho a tener un informe completo de sus evaluaciones al finalizar el estudio. Por otro lado, Usted tiene de participar, Usted tiene el deber de proporcionar. CA. información veraz, sin ocultar detalles, así como cumplir estrictamente las. MA TI. indicaciones proporcionadas por los médicos tratantes. Este consentimiento puede ser revocado por Usted en cualquier momento antes de la realización de la. FO R. misma. Asimismo, Usted puede retirase del estudio en el momento que crea conveniente sin que esto afecte el derecho a la atención médica. . IN. La información obtenida será almacenada en el Departamento de Medicina. E. del Hospital Belén de Trujillo a cargo del Jefe del Departamento de Medicina. MA S. Interna Dr Luis Uribe Uribe. . Se tendrán contactos en la emergencia del Hospital Belén de Trujillo para. TE. resolver cualquier duda o pregunta en caso de emergencia. . Gounod. N°. SI S. Investigador Principal: Karen Janet Díaz Paz, domiciliada en el Jr. Carlos 1254.. Urb.. San. Fernando,. Correo. electrónico:. DE. karen09062hotmail.com, Teléfono: 250173 y celular: 949709699 . OF. Yo. IC. IN. A. Asesor: Hugo Gutierrez Zerpa, domiciliado en Bolívar N° 640. Trujillo.. . He leído la hoja de información que se me ha entregado.. . He podido hacer preguntas sobre el estudio.. . He recibido suficiente información sobre el estudio.. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. . He hablado con la residente Karen Janet Díaz Paz.. . Comprendo que puedo retirarme del estudio en las siguientes situaciones:. CA. 1.Cuando quiera.. MA TI. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Puesto libremente mi conformidad para participar en el estudio. . Fecha y hora. . Firma del participante ……………………………………………….... . Nombre en imprenta del participante ………………………………………. . En el caso de una persona analfabeta, puede poner su huella digital en el. TE. consentimiento informado.. MA S. E. IN. FO R. . Firma del familiar responsable o testigo …………………………………. . Le he explicado este proyecto al participante y he contestado todas sus. DE. SI S. . preguntas. Creo que él comprende la información descrita en este documento y. OF. IC. IN. A. accede a participar en forma voluntaria.. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. X. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EVALUACION DE LA TESIS. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los. MA TI. a.. CA. El Jurado deberá:. Anotar el calificativo final. c.. Firmar los tres miembros del jurado. E. IN. b.. FO R. siguientes items. MA S. TESIS:...................................................................................................................... ................................................................................................................................... DE LAS GENERALIDADES :. A. DE. 1.. SI S. TE. ................................................................................................................................... IC. IN. ElTítulo:......................................................................................................... OF. ........................................................................................................................ TipodeInvestigación:................................................................................... ........................................................................................................................ 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :. MA TI. CA. Antecedentes:................................................................................................ FO R. Justificación:.................................................................................................. Problema:................................................................................................................... MA S. E. IN. ........................................................................................................... TE. Objetivos:....................................................................................................... DE. SI S. Hipótesis:....................................................................................................... IN. A. DiseñodeContrastación:............................................................................... OF. IC. TamañoMuestral:......................................................................................... AnálisisEstadístico:....................................................................................... 48 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.