Valor Predictivo De La Gamma Glutamil Transpeptidasa En El Diagnóstico De La Coledocolitiasis En Pacientes Atendidos En El Hospital Belén De Trujillo

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. MA S. E. IN. FO R. MA TI. FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. “VALOR PREDICTIVO DE LA GAMMA GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA. TE. COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL. SI S. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO”. DE. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE. OF. IC. IN. A. BACHILLER EN MEDICINA AUTOR:. CARRANZA VASQUEZ RUBEN ANTONIO. ASESOR:. DR. LUIS ALFREDO TRIVEÑO RODRIGUEZ. TRUJILLO- PERÚ 2014 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA Esta tesis se la dedico a mi Dios , quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas. a encarar las adversidades sin perder nunca la. FO R. dignidad ni desfallecer en el intento.. MA TI. problemas que se presentaban, enseñándome. CA. para seguir adelante y no desmayar en los. IN. Con todo mi cariño y mi amor para mis. E. padres que hicieron todo en la vida para. MA S. que yo pudiera lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía. TE. que el camino se terminaba, para ustedes. SI S. este logro.. DE. Gracias a personas importantes en mi vida,. A. que siempre estuvieron listas para brindarme. IN. toda su ayuda, ahora me toca regresar todo el los. IC. apoyo que me brindaron cuando. OF. necesitaba. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE RESUMEN..……………………………………………………………………………….. 6 ABSTRACT………………………………………………………………………………. 7. CA. 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………… 8. MA TI. 1.1 Antecedentes……………………………………………………………….. 12 1.2 Problema……………………………………………………………………... 16. FO R. 1.3 Objetivos……………………………………………………………………….16 17. 2.1 Población objetivo …………………………………………………………. 17. IN. 2. MATERIAL Y METODOS ……………………………………………………. E. 2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ……………………………………. MA S. 2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ……………………………………. 18 18 23. 2.3 Definiciones operacionales …………………………………………………. 23. TE. 2.2 Variables y escala de medición ……………………………………………. SI S. 3. PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS ESTADÍSTICO ………………24 4. ASPECTOS ÉTICOS …………………………………………………………….26. DE. 5. RESULTADOS …………………………………………………………………..27 6. DISCUSIÓN ……………………………………………………………………..41. IN. A. 7. CONCLUSIÓN Y SUGERENCIAS …………………………………………51-52. IC. 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………….. 53. OF. ANEXOS…………………………………………………………………………….56 ANEXO1 ………………………………………………………………………..57 ANEXO2 …………………………………………………………………………58 ANEXO3 …………………………………………………………………………62. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE DE TABLAS TABLA 1………………………………………………………………………………27 TABLA 2………………………………………………………………………………29. CA. TABLA 3………………………………………………………………………………31. MA TI. TABLA 4………………………………………………………………………………33 TABLA 5………………………………………………………………………………35 TABLA 6………………………………………………………………………………37. FO R. TABLA 7………………………………………………………………………………39. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. TABLA 8………………………………………………………………………………40. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDICE DE GRAFICOS GRAFICO 1………………………………………………………………………….30 GRAFICO 2………………………………………………………………………….32. CA. GRAFICO 3………………………………………………………………………….34. MA TI. GRAFICO 4………………………………………………………………………….36. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. GRAFICO 5………………………………………………………………………….38. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN Objetivo: Determinar si la Gamma glutamil transpeptidasa tiene valor como predictor de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular calculosa en el. CA. Servicio de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo.. MA TI. Material y métodos: Estudio de validez predictiva, retrospectivo, observacional, en 64 pacientes con y sin coledocolitiasis. Se calculó la sensibilidad, especificidad,. FO R. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para determinar aquel que ofreciera mayor validez predictiva. Se aplico el test de chi cuadrado y el área bajo la. IN. curva.. E. Resultados: Los valores de Gamma glutamil transpeptidasa para el mejor punto de. MA S. corte: de 270 UI/dl en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de 63%, 91%, 87%, 71%; respectivamente. El área. TE. bajo la curva para la Gamma glutamil transpeptidasa fue de 0.85. Los promedios de. SI S. la Gamma glutamil transpeptidasa en el grupo con y sin coledocolitiasis fueron de 323.44 y 112.25 respectivamente.. DE. Conclusiones: El punto de corte de 270 UI/dl de la Gamma glutamil transpeptidasa con una gran significancia estadística para. A. ofrece el mejor valor predictivo. IN. coledocolitiasis. El área bajo la curva calculada le confiere exactitud intermedia.. OF. IC. Palabras Claves: Gamma glutamil transpeptidasa, coledocolitiasis, valor predictivo.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT Objetive: Determine the ability of Transpeptidase gamma glutamyl to predict choledocolitiasis in adults patients in Trujillo Belen Hospital.. CA. Material and methods: Retrrospective, observational, predictive study to aplicate. MA TI. the alkaline fosfatase in 64 patients with and whithout choledocolitiasis. We calculated the sensivity, specificity, positive predictive value and negative predictive. FO R. value to diferentscut off value. We calculated the chi square test and the area under the curve.. IN. Results: The values of Transpeptidase gamma glutamyl for best cut off value: 270. E. UI/dl respect to sensibility, specificity, positive predictive value and negative. MA S. predictive value was 63%, 91%, 87%, 71% respectively . The under the curve area give an value of a 0.85. The averages of the Transpeptidase gamma glutamyl in both. TE. of groups was of 323.44 and 112.25 respectively.. SI S. Conclusions: The cut off value 270 UI/dl of Transpeptidase gamma glutamyl offers the better predictive value with a great estadistical significance to choledocolitiasis.. DE. The under the curve area offer un intermedium degree of exactitude.. OF. IC. IN. A. Keywords: Transpeptidase gamma glutamyl choledocolitiasis, predictive value.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I. - INTRODUCCION: 1.1. Marco teórico: La formación de concreciones sólidas en la vesícula o la vía biliar a consecuencia de. CA. alteraciones en la composición de la bilis y la motilidad de la vesícula se denomina. MA TI. litiasis biliar. La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía biliar. Cuando aparecen síntomas derivados de la. FO R. presencia de litiasis está indicada la realización de una colecistectomía. Su prevalencia en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 15%, siendo más frecuente. IN. en mujeres que en varones1.. E. Se define coledocolitiasis como la presencia de cálculos biliares en el conducto. MA S. colédoco y/o en conducto hepático común. La mayoría de los cálculos coledocianos se originan de la vesícula biliar, de hecho su forma y composición son similares a la. TE. de los cálculos vesiculares creciendo en el colédoco por aposición de colesterol;. SI S. simultáneamente se produce una dilatación gradual de la vía biliar. Con menor frecuencia los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar en donde. DE. suelen ser mixtos o de bilirrubinato de calcio 1. Se desarrolla al menos en tres etapas. A. secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en biliar. de. colesterol,. determinando. una. solución. IN. una sobresaturación. IC. fisicoquímicamente inestable1. Es seguida por la precipitación de cristales de. OF. colesterol; este fenómeno, llamado "nucleación", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos1.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Vias biliares -Colonización Bacteriana -malformaciones. Hígado -Aumento factores pronucleantes -Disminución factores antinucleantes -Exceso de colesterol en bilis. Vesicula -Producción factores pronucleantes -hipomotilidad. MA TI. CA. Intestino - hipomotilidad. +. Supersaturacion biliar. Cristalización acelerada. FO R. Estasis biliar. IN. Colelitiasis. MA S. E. Factores involucrados en la colelitiasis Fuente: Porrtincasa p, van erpecum KJ, Vanberge-HEnegouwen GP. Cholesterol crystallisation in bile. Gut. TE. 1997;41:138-41. SI S. La presencia de colelitiasis condiciona reingresos y nuevas intervenciones, con el consiguiente aumento de costos y potencial incremento de la morbilidad y de la. DE. mortalidad2.. La prevalencia de colelitiasis en la población general es de aproximadamente un 10-. IN. A. 15% en Estados Unidos y en Europa3. Su incidencia varía mucho según el área. IC. geográfica oscilando entre 4 y 18% en el mundo occidental3. En el Perú se desconoce. OF. la prevalencia de colelitiasis y los estudios que hablan de la frecuencia de coledocolitiasis tienen muchos sesgos; Uno de los pocos estudios el de Mateo3, quien. encontró una incidencia de 12,3% en Lima. La colecistitis crónica en un 15% de los casos se asocia a coledocolitiasis. La asociación entre colecistitis aguda y. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%, es decir que de todas las colecistitis agudas el 25% están asociadas a coledocolitiasis3. En el enfoque diagnóstico la tendencia actual es tratar de seleccionar a los. CA. pacientes en grupos de bajo, mediano y alto riesgo, y de acuerdo a ello, someterlos o. MA TI. no a exploración invasiva de vía biliar. Si bien ningún modelo predictivo ha resultado tener gran sensibilidad, la clasificación de los pacientes en grupos de sospecha de alto. FO R. riesgo de coledocolitiasis ha permitido dirigir el estudio de los casos hacia procedimientos con la mejor relación riesgo - beneficio según las probabilidades de. IN. cada grupo4.. E. Las opciones para la evaluación de la vía biliar son: la colangiografia intraoperatoria. endoscópica (CPRE) 5.. MA S. (CIO), la Colangioresonancia (CRM) y la Colangiopancreatografia retrograda. TE. La CIO, es un procedimiento rápido, sencillo, con mínima morbilidad y una alta. SI S. sensibilidad en la detección de cálculos en la vía biliar principal; la tasa de efectividad es del 90 y 95%. Actualmente su uso se reserva a determinadas. DE. situaciones como el caso de pacientes con litiasis vesicular y baja sospecha de. IN. hepáticas5.. A. coledocolitiasis es decir aquellos pacientes con elevación discreta de las pruebas. IC. El uso de la CRM en el contexto de enfermedad litiásica biliar está evolucionando; a. OF. su favor está su inocuidad y alta sensibilidad, y en contra su costo y poca disponibilidad; permite detectar pequeñas litiasis de hasta 2-3 mm si la vía esta dilatada y, además, proporciona una valiosa información sobre la presencia de variantes anatómicas que puedan existir5.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Otra opción es la CPRE que permite la extracción endoscópica del cálculo. Sin embargo, dado que sólo un pequeño porcentaje de pacientes se beneficiarán de una papilotomía endoscópica se podría realizar una CRM previa obviando así la CPRE no pacientes con riesgo. CA. terapéutica. Es así que la CRM debería reservarse para. MA TI. intermedio en función de los datos clínicos, analíticos y de laboratorio y la CPRE sólo en pacientes con riesgo elevado pues su uso liberal no está justificado por su. FO R. costo y complicaciones6.. Se ha encontrado correlación positiva entre la presencia de coledocolitiasis y. IN. ciertos criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos usados, entre los que se cuentan:. E. género, edad, ictericia: por historia clínica o examen, coluria, fiebre, antecedente de. MA S. pancreatitis biliar, elevación de enzimas hepatobiliares como gamma glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, amilasas elevadas, dilatación de. TE. vía biliar por ecografía, presencia de cálculos en vía biliar por ecografía, colecistitis. SI S. aguda7, 8.. La Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) es una enzima que cataliza la. DE. transferencia de grupos gamma glutamil de un péptido a otro o de un péptido a un. A. aminoácido. El tejido más rico en esta enzima es el riñón, seguido del páncreas, el. IN. hígado, el bazo y el pulmón. En las células se localiza en las membranas,. IC. fundamentalmente del retículo endoplásmico liso, en los microsomas, en la fracción. OF. soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. Los valores séricos normales de GGT son más elevados en los varones que en las mujeres9.. Esta enzima aumenta en menor o mayor grado en todas las hepatobiliopatías; los mayores aumentos se ven en procesos obstructivos o neoplásicos, también está 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. aumentada en hepatitis. Los aumentos más importantes se observan en procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática por proliferación de conductillos biliares, además su síntesis es inducida por el alcohol y también por. CA. barbitúricos, sin embargo aumenta en la mayoría de las enfermedades del hígado, por. MA TI. lo que su especificidad no es completa10.. FO R. Pueden encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologías extrahepáticas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, infarto agudo de. IN. miocardio. En pacientes alcohólicos, su incremento obedece a inducción enzimática y. E. menor depuración; siendo inhibida por estrógenos y progesterona. Puede ser de. MA S. ayuda para identificar causas de alteración en los niveles de fosfatasa alcalina la cual se incrementa también en casos de osteopatía 11.. TE. Respecto a la utilidad de la GGT como predictor de litiasis de la vía biliar principal. SI S. existen referencias que sostienen esta asociación 11,12,13.. DE. 1.2. Antecedentes:. A. 12. , (Alemania 2000); realizaron un estudio con la finalidad de. IN. Pereira J. et al. IC. determinar la utilidad de marcadores analíticos para mejorar la capacidad diagnóstica. OF. de litiasis de la vía biliar principal en pacientes que ingresaron a laparotomías, de un total de 438 pacientes en quienes se realizó evaluación endoscópica que resultó ser la. prueba de oro;. El test con mayor sensibilidad fue la gamma glutamil transpeptidasa, la cual estuvo elevada en el 92.2% de los casos, la fosfatasa alcalina fue elevada en el. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 74.7% de los pacientes siendo la prueba con menor valor la transaminasa AST la que solo se incremento en el 50.8% de los pacientes. Peng W. et al. 13. , (Gran Bretaña 2005); desarrollaron un estudio con el objeto de. CA. evaluar la capacidad de las pruebas de función hepática como predictora de. MA TI. coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular para lo cual se realizó la revisión de 385 historias clínicas de pacientes ingresados a emergencias por patología vesicular. FO R. aguda; de ellos 216 ingresaron al estudio y en 28 casos presentaron coledocolitiasis confirmada por colangiografía; usando distintos puntos de corte la gamma glutamil. IN. transpeptidasa presentó la más alta especificidad y valores predictivos positivos y. E. negativos siendo su mejor punto de corte el valor de 90 UI/l, siendo sus valores de. MA S. sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 86%, 74.5%, 33% y 97.2% respectivamente.. TE. Ming Y. et al, (China 2008); llevo a cabo una investigación con el objeto de. SI S. determinar la utilidad de un grupo de marcadores bioquímicos de fácil aplicación como métodos de cribaje para predecir la ausencia de litiasis de vía biliar principal. DE. previo a la aplicación de colecistectomía laparoscópica, de un total de 1002 pacientes. A. expuestos a esta técnica operatoria en quienes se verificó la presencia de. IN. coledocolitiasis en el 8.8% de ellos. La elevación de por lo menos uno de los. IC. marcadores evaluados tuvo la mas alta sensibilidad con 87.5%; la gamma glutamil con un. OF. transpeptidasa presentó los valores predictivos negativos más elevados. 97.9% al realizar el análisis multivariado se observó que la gamma glutamil transpeptidasa apareció como el predictor de mayor potencia en comparación con la fosfatasa alcalina, las bilirrubinas y las transaminasas con un OR: 3.20 para la presencia de coledocolitiasis14. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Thapa P. et al, (Nepal 2010); publicó una investigación en la cual comparó la utilidad de la fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa como predictores de colecistitis aguda y coledocolitiasis; a través de un diseño prospectivo en el que se. CA. incluyeron a 40 pacientes con colecistitis aguda y 40 con litiasis de la vía biliar. MA TI. principal; observándose un incremento significativo en ambas patologías para la fosfatasa alcalina (p>0.05) y aun cuando no se observó diferencias significativas entre. FO R. el incremento de gamma glutamil transpeptidasa entre ambos grupos de estudio se pudo apreciar que el incremento respecto de los valores basales de esta enzima fueron. IN. de 2.8±0.47 veces por encima de lo normal en la colecistitis aguda y de 2.2±0.16. MA S. E. veces por encima en coledocolitiasis15.. Velásquez D. et al, (México 2010); publicó un estudio con la finalidad de determinar. TE. la utilidad de los factores predictivos para diagnóstico de coledocolitiasis, basado en. SI S. estudios clínicos y de laboratorio en un diseño prospectivo, observacional y comparativo. Se estudiaron 38 pacientes, 16 varones (42.10%) y 22 mujeres. DE. (57.89%), con una relación varon/mujer de 1/1.3, la media de edad fue de 56 años (±. A. 15.88). La sensibilidad fue de 87%, especificidad 100%, valor predictivo positivo. IN. 100%, valor predictivo negativo 60%, todo ello, cuando se empleó la gamma glutamil. IC. transpeptidasa ultrasonograma y bilirrubina directa, como parámetros para definir la. OF. prueba positiva16.. Gómez R. et al, (Ecuador 2012); Publicó un estudio con el objeto de determinar la utilidad de la gamma glutamil transpeptidasa como factor predictivo temprano para el diagnóstico de coledocolitiasis, seleccionando “n”=124. La relación varon/mujer fue 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. de 1:2.4 respectivamente. Los resultados fueron que los valores alterados de la gamma glutamil transpeptidasa, fueron cruciales en el diagnóstico de coledocolitiasis. MA TI. valor predictivo negativo fueron: 98% y 95%; respectivamente 17.. CA. estando presente en el 81,5% de los casos, de la misma manera la sensibilidad y el. 1.3. Justificación:. FO R. El rápido desarrollo de la tecnología médica, que induce a nuevas y casi siempre costosas opciones diagnósticas y terapéuticas, coexiste con recursos financieros cada. IN. vez más escasos de los sistemas de salud. La asignación óptima de estos recursos. E. permite un uso racional, en beneficio del paciente. Este fenómeno fortalece el interés. MA S. en pruebas predictoras no invasivas de bajo costo para enfermedades tales como la coledocolitiasis.. TE. El propósito de este trabajo es describir la utilidad diagnóstica de un marcador. SI S. analítico fácilmente disponible, de simple aplicación y con capacidad para realizar predicción en un porcentaje importante de pacientes que presenten esta complicación. DE. relativamente frecuente de la enfermedad litiásica vesicular con la finalidad de. A. recomendarse su inclusión en el protocolo diagnóstico de esta patología como un. OF. IC. IN. medio de despistaje universal para los pacientes con sospecha de la misma.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.4. Problema: ¿Cuál es el valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén de. MA TI. CA. Trujillo?.. 1.5. Hipótesis:. tiene valor predictivo en el diagnóstico de. FO R. La gamma glutamil transpeptidasa. coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular atendidos en el Hospital Belén de. E. IN. Trujillo.. MA S. Hipótesis nula:. La gamma glutamil transpeptidasa no tiene. valor en el diagnóstico de. TE. coledocolitiasis en pacientes con litiasis vesicular atendidos en el Hospital Belén de. SI S. Trujillo.. DE. 1.6. OBJETIVOS:. A. 1.6.1. OBJETIVO GENERAL que la gamma glutamil transpeptidasa. tiene. valor en el. IN. Determinar. IC. diagnóstico predictivo de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar. OF. atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS: o Determinar. la sensibilidad de la gamma glutamil transpeptidasa en el. diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.. CA. o Determinar la especificidad de la gamma glutamil transpeptidasa en el. o Determinar el valor predictivo negativo. MA TI. diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.. de la gamma glutamil. FO R. transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.. IN. o Determinar el valor predictivo positivo de la gamma glutamil transpeptidasa. E. en el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con litiasis biliar.. MA S. o Comparar los promedios de gamma glutamil transpeptidasa entre el grupo con y sin coledocolitiasis.. SI S. TE. o Establecer el punto de corte en la curva ROC de coledocolitiasis.. CAPÍTULO II: MATERIAL Y MÉTODOS. DE. 2.1 MATERIAL:. A. Población diana:. como población diana al total de pacientes con. IN. El presente estudio tendrá. IC. litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero. OF. 2008- Diciembre 2012. Población de estudio:. Es aquella parte de la población diana que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión según los cuales se distribuirán en 2 grupos.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Criterios de inclusión (Cohorte 1):. . Pacientes con resultados de gamma glutamil transpeptidasa.. . Pacientes con resultados de gamma glutamil transpeptidasa.. Pacientes en quienes se haya demostrado ausencia de coledocolitiasis mediante. IN. . FO R. Criterios de inclusión (Cohorte 2):. MA TI. de colédoco por colangiografía intraoperatoria.. CA.  Pacientes en quienes se haya demostrado coledocolitiasis mediante exploración. Criterios de exclusión:. Pacientes en quienes no se llegue a determinar la presencia o ausencia de coledocolitiasis.. TE. . MA S. E. exploración de colédoco por colangiografía intraoperatoria.. Pacientes que no tienen resultados de gamma glutamil transpeptidasa.. . Pacientes con condiciones patológicas que pudieran causar elevación de. SI S. . DE. gamma glutamil transpeptidasa: intoxicación alcohólica, hepatopatías agudas. A. o crónicas, insuficiencia renal aguda o crónica, pancreatitis aguda o crónica,. OF. IC. IN. infarto agudo de miocardio.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.2. MUESTRA: Unidad de Análisis: Es cada una de los pacientes con litiasis biliar principal atendidos en el Hospital. CA. Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012 que cumplan los. MA TI. criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos. FO R. en estudio correspondientes.. Unidad de Muestreo:. IN. Es la historia clínica de cada una de los pacientes con litiasis biliar principal. E. atendidos en el Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre. MA S. 2012 que cumplan los criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos en estudio correspondientes.. TE. Tamaño muestral:. SI S. Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula. DE. estadística para comparación de proporciones18:. A. (Z α/2 + Z β) 2( p1.q1+ p2.q2 ). (p1-p2)2. OF. IC. IN. n=. Donde:. p1 = Proporción de la cohorte 1 con coledocolitiasis. p2 = Proporción de la cohorte 2 sin coledoclitiasis. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. n = Número de casos Z α/2 = 1,96 para α = 0.05. CA. Z β = 0,84 para β = 0.20. MA TI. P1 = 0.3313 .. FO R. P2 = 0.9713.. Peng en el 2005 en China observó que en el grupo con gamma glutamil. IN. transpeptidasa elevada el valor predictivo positivo fue de 33% mientras que el. E. valor predictivo negativo fue de 97%. MA S. Reemplazando los valores, se tiene:. TE. n=5. SI S. Se trabajara con un grupo de 32 pacientes por cada cohorte, porque mientras más tamaño muestral, aumentará la significancia del estudio.. DE. COHORTE 1: (Pacientes con coledocolitiasis) = 32 pacientes. A. COHORTE 2: (Pacientes sin coledocolitiasis) = 32 pacientes.. IN. Pruebas de valides diagnostica:. IC. Sensibilidad (S):. d/b+d. OF. Especificidad ( E) :. a/a+c. Valor predictivo positivo (VPP):. a/a+b. Valor predictivo negativo (VPN):. d/c+d. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Diseño especifico: Este estudio corresponde a un diseño analítico, observacional, de cohortes retrospectivas.. G2 P. NR. G1. FO R. NO CL. CA. G1. MA TI. CL. IN. G2. Población.. NR:. No randomización.. G1:. Pacientes con gamma glutamil transpeptidasa elevada. G2:. Pacientes con gamma glutamil transpeptidasa no elevada. TE. MA S. E. P:. Coledocolitiasis.. SI S. CL:. OF. IC. IN. A. DE. NO CL: No Coledocolitiasis. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. PRESENTE. PASADO. coledocolitiasis. CA. (COH 1). MA TI. GGT elevada GGT no elevada. IN. FO R. MUESTRA. E. Sin coledocolitiasis. MA S. (COH 2). GGT elevada GGT no elevada. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MUESTRA. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.3. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN: VARIABLE. TIPO. ESCALA. INDICAD ORES. Cualitativa. Nominal. H. clínica. Cualitativa. Nominal. FO R. Coledocolitiasis. H. clínica. Si-No. > 90 UI/dl. IN. INDEPENDIENTE: Gamma glutamil. MA TI. CA. DEPENDIENTE:. INDICES. MA S. E. transpeptidasa elevada. INTERVINIENTE. Cualitativa. Edad. Cuantitativa. Nominal. TE. Sexo. Si-No. H. clinica. Si-No. SI S. Discreta. H. clínica. A. DE. 2.4 DEFINICIONES OPERACIONALES:. IN. 2.4.1. Coledocolitiasis: Complicación frecuente de enfermedad vesicular calculosa:. IC. para fines de nuestra investigación se considerara como:. OF. Presencia de coledocolitiasis: evidencia de cálculo en colédoco descubierto a través. de la realización de colangiografía intraoperatoria. Ausencia de coledocolitiasis: ausencia de cálculo en colédoco descartado a través de la realización de colangiografía intraoperatoria2.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.4.2.. Gamma. glutamil. hepatobiliopatías;. transpeptidasa. elevada:. Enzima. sensible. ante. los mayores aumentos se ven en procesos obstructivos o. neoplásicos, también está aumentada en hepatitis. Los aumentos más importantes se. CA. observan en procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática por. MA TI. proliferación de conductillos biliares. Para la presente investigación se tomará en cuenta el punto de corte de 90 UI/dl para definir la elevación o no elevación de la. FO R. enzima; según la fuente de Peng W. et al13.. IN. 2.5 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:. E. Ingresarán al estudio los pacientes con litiasis biliar atendidos en el Hospital Belén. MA S. de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012 y que cumplan los criterios de inclusión y exclusión. Se acudirá al libro de ingresos del servicio en. TE. donde se registrarán los números de historias clínicas de las pacientes que ingresen al. SI S. estudio se identificarán las historias clínicas de las pacientes durante su estancia hospitalaria desde donde se procederá a: Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las. DE. 1.. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar los. IN. 2.. A. cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos.. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con la. OF. 3.. IC. tamaños muestrales en ambos grupos de estudio (Ver anexo 1).. finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.6 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN: El registro de datos que estarán consignados en las correspondientes hojas de recolección serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 20 los que luego. CA. serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de. MA TI. relevancia. Eestadística Descriptiva:. y medidas de. FO R. Se obtendrán medias de centralización: media, mediana y moda. dispersión: desviación estándar; para las variables cuantitativas. Se obtendrán datos. IN. de distribución de frecuencias para las variables cualitativas en estudio.. E. Estadística analítica:. variables. MA S. Se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relación entre. cualitativas tomadas en cuenta. Se aplicará el test de student para la comparación de. TE. los promedios de gamma glutamil transpeptidasa como en los pacientes con y sin. SI S. coledocolitiasis. Las asociaciones serán consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).. DE. Estadígrafo de estudio:. A. Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes. IN. retrospectivas, calcularemos entre las variables cualitativas el riesgo relativo (RR) de respecto a. la presencia de. IC. la elevación de la gamma glutamil transpeptidasa. OF. coledocolitiasis, empezando con un punto de 90 UI/dl tomando la referencia de Peng W13, observándose la distribución de los pacientes en función de la tabla tetracórica. haciendo posteriormente el cálculo de los parámetros correspondientes. Se determinará el intervalo de confianza al 95% del estadígrafo correspondiente. Se. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. realizará el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y. CA. negativo en la predicción de coledocolitiasis.. IN. GAMMA GLUTAMIL. NO. NO. A. b. C. d. E. TRANSPEPTIDASA. SI. FO R. SI. MA TI. COLEDOCOLITIASIS. MA S. ELEVADA. SI S. TE. RIESGO RELATIVO: a (c+d) / c (a+b). DE. 2.7. ASPECTOS ÉTICOS:. de Investigación y Ética del. A. El estudio contará con la autorización del comité. IN. Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Nacional de Trujillo. Por ser un. IC. estudio de cohortes históricas en donde solo se recogerán datos clínicos de las. OF. historias de los pacientes; se tomará en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (Titulo cuarto: artículos 117 y 120)20.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESULTADOS Se realizó una revisión de 221 historias clínicas de todos aquellos pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular. a partir del primero de enero del 2008 hasta. CA. diciembre del 2012, obteniéndose el 100% del tamaño muestral que se desea estudiar(. MA TI. 32 pacientes por cada cohorte), cuyos resultados se exponen como estadística descriptiva.. FO R. Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio del Hospital Belén. IN. de Trujillo durante el periodo Enero 2008- Diciembre 2012:. Coledocolitiasis. Sin coledocolitiasis. MA S. E. Características. Edad (Años). 1 (3.125%). TE. Menos de 20:. 4 (12.5%). SI S. 21-30. 2 (6.25%) 4 (12.5%). 5 (15.625%). 5 (15.625%). 7 (21.875%). 6 (18.75%). 7 (21.875%). 7(21.875%). 5 (15.625%). 6 (18.75%). 3 (9.375%). 1 (3.21%). 0 (0%). 1 (3.125%). 32 (100%). 32 (100%). Edad mínima. 19. 18. Edad máxima. 80. 82. 31-40. DE. 41-50. A. 51-60. IN. 61-70. IC. 71-80. OF. Mas de 80 Total. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Características. Coledocolitiasis. Sin coledocolitiasis. Masculino. 14(43%). 12 (37%). Femenino. 18(57%). 20 (63%). Total. 32 (100%). 32 (100%). 1. 121-150. 1. 151-180. 2. 2. 1. 2. 0. 2. 1. 3. 0. 13. 2. SI S. IN. >360. 344.56 UI/dl. IC. Promedios de Gamma. Min:88. Max: 540. 125.32 UI/dl Min: 36 Max:400. OF. glutamil transpeptidasa. MA TI 3. A. 331-360. 6. 1. DE. 301-330. 7. 4. 211-240. 271-300. 5. 1. 181-210. 241-270. 3. TE. MA S. 90-120. IN. 4. <90. Sin coledoclitiasis. FO R. Con coledocolitiasis. de GGT. E. Rango. CA. Sexo. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 02: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 90 UI/dl.. Si. No. 28. 29. 4. 3. >= 90 <90 Total. FO R. transpeptidasa. Total. MA TI. Gamma glutamil. CA. Coledocolitiasis. 32. 32. 57 7. 64. E. IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. Riesgo relativo: 0.86. . Sensibilidad: 88%. . Especificidad: 9%. . Valor predictivo positivo: 49%. . Valor predictivo negativo: 43%. . Chi Cuadrado: 0.268. . p>0.05.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. . 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico. N° 01: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el. CA. diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 90 UI/dl.. GGT Elevada. MA TI. 35 GGT Elevada. 30. FO R. 25. IN. 20. 5 0. <90 GGT no elevada. GGT no Elevada. SIN COLEDOCOLITIASIS. SI S. COLEDOCOLITIASIS. MA S. GGT no Elevada. TE. 10. E. 15. >=90 GGT elevada. DE. En el grupo con coledocolitiasis 28 pacientes presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa> 90 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 29 pacientes. OF. IC. IN. A. presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa> 90 UI/dl.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 03: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnostico. CA. de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 180 UI/dl.. Gamma glutamil. Si. No. >= 180. 24. 11. < 180. 8. Total. 32. FO R. transpeptidasa. Total. MA TI. Coledocolitiasis. 35 29. 32. 64. IN. 21. MA S. E. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. Riesgo relativo: 2.48. . Sensibilidad: 75%. . Especificidad: 66%. . Valor predictivo positivo: 69%. . Valor predictivo negativo: 72%. . Chi Cuadrado: 14.12. . p<0.01.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. . 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico. N° 02: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el. CA. diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 180 UI/dl.. 25. MA TI. 30 GGT Elevada. GGT Elevada. FO R. GGT no Elevada. 20. IN. 15. GGT Elevada. <180. 5. 0. SIN COLEDOCOLITIASIS. SI S. COLEDOCOLITIASIS. TE. MA S. E. 10. >=180. DE. En el grupo con coledocolitiasis 24 pacientes presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa>180 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 11 pacientes. OF. IC. IN. A. presentaron valores gamma glutamil transpeptidasa >180 UI/dl.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 04. Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 270 UI/dl.. Si. No. >= 270. 20. 3. < 270. 12. 29. Total. FO R. transpeptidasa. Total. MA TI. Gamma glutamil. CA. Coledocolitiasis. 32. 32. 23 41 64. E. IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. Riesgo relativo: 2.97. . Sensibilidad: 63%. . Especificidad: 91%. . Valor predictivo positivo: 87%. . Valor predictivo negativo: 71%. . Chi Cuadrado: 48.91. . p<0.01.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. . 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico N° 03: Valor predictor de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico. CA. de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 270 UI/dl.. MA TI. 35. GGT no Elevada. 30. FO R. 25 GGT Elevada. IN. 20 GGT no Elevada. <270. E. 15. >=270. MA S. 10. 0. SIN COLEDOCOLITIASIS. SI S. COLEDOCOLITIASIS. TE. GGT Elevada. 5. DE. En el grupo con coledocolitiasis 20 pacientes presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa >270 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 3 pacientes. OF. IC. IN. A. presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa>270 UI/dl.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 05. Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 360 UI/dl.. Si. No. 13. 2. transpeptidasa >= 360. Total. 30. FO R. 19. < 360. Total. MA TI. Gamma glutamil. CA. Coledocolitiasis. 32. 32. 15 49. 64. E. IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. . Riesgo relativo:. . Sensibilidad: 41%. . Especificidad: 94%. . Valor predictivo positivo: 87%. . Valor predictivo negativo: 61%. . Chi Cuadrado: 35.18. . p<0.01.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. 2.23. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Grafico. N° 04: Valor predictivo de la gamma glutamil transpeptidasa en el. CA. diagnóstico de coledocolitiasis considerando un punto de corte de 360 UI/dl.. MA TI. 35. GGT no Elevada. 30. GGT no Elevada. IN. 20 GGT Elevada. >=360 <360. E. 15. FO R. 25. MA S. 10 5 0. SIN COLEDOCOLITIASIS. SI S. COLEDOCOLITIASIS. TE. GGT Elevada. DE. En el grupo con coledocolitiasis 13 pacientes presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa > 360 UI/dl, mientras que en el grupo sin coledocolitiasis 2 pacientes. OF. IC. IN. A. presentaron valores de gamma glutamil transpeptidasa> 360 UI/dl.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. TABLA 6: Valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los. sensibilidad. 90. 91. 180. 34. 270. 9. 360. 6. 540. 0. 100. MA TI. 100. 88 75. E. 45. FO R. 1- especificidad. IN. Punto de corte. 0. MA S. 720. CA. diferentes puntos de corte de Gamma glutamil transpeptidasa:. 41 40 37 0. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. GRAFICO 5: Curva trazada utilizando los diferentes valores de sensibilidad y del complemento de la especificidad según los diferente puntos de corte de la Gamma. CA. glutamil transpeptidasa:. AREA BAJO LA CURVA. MA TI. 120. 100. FO R. 80. E. 40. 0 20. 40. 60. 100. 120. SI S. AREA BAJO LA CURVA:0.85. 80. TE. 0. MA S. 20. -20. AREA BAJO LA CURVA. IN. 60. seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con. DE. Significa que un paciente. coledocolitiasis tendrá en el 85% de las veces un valor elevado de la Gamma glutamil. IC. IN. coledocolitiasis.. A. transpeptidasa respecto a un paciente elegido al azar del grupo de pacientes sin. OF. Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio. Valores entre 0,7 y 0,89: exactitud intermedia o útil para la prueba en estudio. Valores mayores de 0,9: exactitud alta para la prueba en estudio 21.. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 7: Comparación de los promedios de las variables estudiadas en ambos grupos de estudio: Coledocolitiasis. transpeptidasa. Si. T de. 97.5. 88.4. MA TI. 112.25. 6.32. FO R. Desviación estandar. student. No. 323.44. Promedio. CA. Gamma glutamil. IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN TRUJILLO-Archivo de historias clínicas. . p<0.01.. MA S. T de student: 6.32. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. . E. Gamma glutamil transpeptidasa. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla Nº 8 Comparación de los resultados obtenidos entre los distintos autores y el. ESPECIFICIDAD. Peng W (+) P.corte:90 UI/dl. 86 %. 74.5%. Ming Y (-) Pobl: 1002 pcts. 87.5%. < 87.5%. Velázquez D 38 pcts (+) GGT: 30 UI/dl Gomez R (+) 124 pcts GGT:87.5 UI/dl. 87%. 100%. 98%. 78%. VPP. MA TI. SENSIBILIDAD. VPN. 97.2%. < 27.4%. 97.7%. FO R. 33%. 100%. 60%. 94%. 95%. 87%. 71%. 91%. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 63%. E. IN. Carranza (+) 64 pcts P. corte:270 UI/dl. MA S. GGT. CA. presente trabajo.. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DISCUSION: En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de los grupos en estudio respecto a ciertas variables intervinientes en la presente investigación; cabe. CA. resaltar que la totalidad de la población estudiada como correspondía fue dividida en. MA TI. 2 grupos según el desenlace final; esto es, 32 pacientes con coledocolitiasis y 32 pacientes sin coledocolitiasis; respecto a la variable edad observamos una. FO R. distribución uniforme de la misma en ambos grupos lo que se pone de manifiesto al observar en primer término los promedios de edades en ambos (44.26 y 42.74 años). IN. apreciando una diferencia mínima en los promedios entre uno y otro grupo que. E. resulta nada significativo; por otro lado observamos que los rangos de edades entre. MA S. los cuales se ubicaron fue bastante similar; de 19 a 80 años en el grupo con la coledocolitiasis y de 18 a 82 en el grupo sin la coledocolitiasis, además se encontró. TE. que la incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad hasta los 60 años esto. SI S. corrobora los estudios de Parra7 y Yang8, esto se debe a que a mayor edad se van perdiendo los acidos biliares y esto ase debe a una deficiencia en la síntesis hepática y. DE. por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento, sin embargo vemos. A. que a partir de los 60 años, decrece el porcentaje y esto se debe a que los pacientes se. IN. diagnostican cada vez en etapas mas tempranas y reciben tratamiento quirúrgico,. Respecto a la distribución por sexo se aprecia que en los grupos con coledocolitiasis. OF. . IC. además que la esperanza de vida en los peruanos es de 60 años.. y sin coledocolitiasis existió un predominio del sexo femenino con porcentajes de 57% y 63% respectivamente, esto corrobora lo dicho por Parra7, Yang8 y Notash 11,. esto debido a un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol; estas observaciones respecto 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. a la edad y al género resulta un criterio a tomar en cuenta para afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad condición de suma importancia al realizar un estudio analítico y comparativo. Para completar este análisis puramente descriptivo. CA. observamos los promedios de los valores de la gamma glutamil transpeptidasa en. MA TI. ambos grupos, encontrando en el grupo con coledocolitiasis un valor promedio de 323.44 UI/dl en tanto que en el grupo sin coledocolitiasis el valor promedio fue de. FO R. 112.25 UI/dl; esta evidente diferencia será analizada luego a través del análisis estadístico correspondiente, aun cuando solo la simple observación de los mismos asociada al riesgo de. IN. expresa la tendencia de la elevación de la enzima. E. coledocolitiasis.. MA S. A partir del segundo cuadro es cuando se realiza la valoración de la gamma glutamil transpeptidasa; para lo que se tomaron en cuenta diferentes puntos de cortes según. TE. los promedios de los valores de la variable independiente calculados en ambos. SI S. grupos, así se inicia el análisis con un valor de 90 UI/dl observándose la distribución de los pacientes en función de la tabla tetracórica haciendo posteriormente el cálculo. DE. de los parámetros correspondientes; encontrando para este referente valores de. A. sensibilidad y valor predictivo positivo de 88% y 49% respectivamente siendo los. IN. valores de especificidad y valor predictivo negativo los más bajos con 9% y 43%. IC. respectivamente; valores que resultan bastante discretos como para considerarse un. OF. punto de corte de utilidad en la práctica clínica y esto se verifica al realizar el cálculo del estadístico chi cuadrado donde no alcanza un valor suficientemente elevado para expresar significancia estadística respecto a el riesgo de presentar coledocolitasis para este tipo de pacientes.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Con el siguiente valor de gamma glutamil transpeptidasa se distribuye a los pacientes con enfermedad vesicular calculosa según un corte de 180 UI/dl encontrando una disminución en cuanto a la sensibilidad hasta 75% en tanto que se. CA. observa una notable elevación de la especificidad, valor predictivo positivo y. MA TI. negativo con 66%, 69% y 72% respectivamente, respecto al punto de corte anterior, siendo mucho más útiles desde el punto de vista clínico en la predicción de. FO R. coledocolitiasis lo que se refleja en el análisis estadístico pues el valor calculado con esta distribución alcanza la significancia estadística requerida lo que le confiere. IN. utilidad para su aplicación rutinaria.. E. Posteriormente al distribuir a los pacientes tomando en cuenta un punto de corte. MA S. de 270 UI/dl encontramos en esta ocasión una caída del valor de la sensibilidad y del valor predictivo negativo hasta 63% y 71% respectivamente, valor predictivo positivo. ascienden hasta. 91% y 87%,. TE. especificidad y el. en tanto que la. SI S. encontrando una inversión en los valores de estos parámetros respecto a la primera distribución estudiada, que expresan un importante valor de utilidad para este punto. DE. de corte con la mayor significancia estadística, pudiendo concluir tras este análisis. A. que desde el punto de vista clínico y estadístico el referente de 270 UI/dl es el que. IN. ofrece mayor valor en la predicción de coledocolitiasis; pues la especificidad y el. IC. valor predictivo positivo son más altos, esto garantiza la función de cribado en los. OF. pacientes en relación a la presencia de la coledocolitiasis.. En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de Ming Y et al, en China en el año 2008 llevaron a cabo una investigación con el objeto de determinar la utilidad de un grupo de marcadores bioquímicos de fácil 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. aplicación como métodos de cribaje para predecir la ausencia de litiasis de vía biliar principal previo a la aplicación de colecistectomía laparoscópica; en un total de 1002 pacientes expuestos a esta técnica operatoria en quienes se verifico la presencia de. CA. coledocolitiasis en el 8,8% de ellos. La gamma glutamil transpeptidasa presentó los. MA TI. valores predictivos negativos más elevados con un 97,9% al realizar el análisis multivariado se observó que la gamma glutamil transpeptidasa apareció como el. FO R. predictor de mayor potencia en comparación con la fosfatasa alcalina, las bilirrubinas y las transaminasas con un OR: 3,20 para la presencia de coledocolitiasis.. IN. En este caso el estudio de referencia corresponde a una población de. E. características distintas a la nuestra desde el punto de vista étnico así como. MA S. socioeconómico por ser un país desarrollado si bien el estudio es relativamente reciente; utilizó una estrategia de análisis diferente a través de un diseño de casos y. TE. controles; el tamaño muestral empleado está bastante por encima del nuestro y por el. SI S. diseño permite el análisis simultáneo de varios predictores analíticos como fosfatasa alcalina,. bilirrubinas. y. transaminasas. pero. utilizando. puntos. de. corte. DE. predeterminados, aun así se permite el cálculo del valor predictivo negativo el cual. A. llega a ser mayor que nuestro mejor punto de corte, lo que resulta no coincidente con. IN. nuestros hallazgos, porque el trabajo de ellos fue determinar la ausencia de la. IC. coledocolitiasis en comparación con nosotros que es determinar la presencia de. OF. coledocolitiasis , por eso el valor predictivo negativo difiere del nuestro; aun así la tendencia general en relación a este marcador analítico es poner en evidencia su capacidad predictora en relación a la presencia de coledocolitiasis.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Resultan también de utilidad las conclusiones a las que llega Pereira J et al, en Alemania en el año 2000 quienes realizaron un estudio de casos y controles con la finalidad de determinar la utilidad de marcadores analíticos para mejorar la capacidad. CA. diagnóstica de litiasis de vía biliar principal en pacientes que ingresaron a. MA TI. laparotomías; en un total de 438 pacientes en quienes se realizó evaluación endoscópica que resulto la prueba de oro en esta patología. El test con mayor 92,2%, la. FO R. sensibilidad fue la gamma glutamil transpeptidasa con un valor de fosfatasa alcalina fue elevada en el 74,7% de los pacientes.. IN. En este caso la serie corresponde a una población europea con las distancias que. E. ello implica en términos de características poblacionales; corresponden a resultados. MA S. de algo más de una década y respecto al tamaño muestral es francamente superior al nuestro por otro lado emplea un diseño distinto al nuestro que tampoco le permite. TE. hacer valoraciones con distintos puntos de corte lo que sí se realiza es la comparación. SI S. de los marcadores analíticos entre sí pero con puntos de corte fijo aun asi resulta de interés la observación en el sentido de que fue la gamma glutamil transpeptidasa la. DE. que alcanzó los valores más importantes en cuanto a sensibilidad; valor que resulta. A. muy cercano al obtenido en nuestra serie empleando un corte de 90UI/dl lo que. IC. IN. resulta por tanto coincidente a la luz de nuestros resultados.. OF. Mostramos también las tendencias expresadas por Peng W et al,en Gran Bretaña en el año 2005 quienes desarrollaron un estudio con el objeto de evaluar la capacidad de las pruebas de función hepática como predictores de coledocolitiasis en 385 historias clínicas de pacientes ingresados a emergencias por patología vesicular aguda; de ellos 216 ingresaron al estudio y en ellos 28 presentaron coledocolitiasis 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. confirmada por colangiografía; usando distintos puntos de corte la gamma glutamil transpeptidasa presentó la más alta especificidad y valores predictivos positivos y negativos siendo su mejor punto de corte el valor de 90 UI/l siendo sus valores de. CA. sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 86%, 74,5%, 33%. MA TI. y 97,2% respectivamente.. En este caso la población también goza de ciertas características distintas a las de. FO R. nuestra serie en términos demográficos y también en función de la realidad sanitaria en la que se desarrolla con una antigüedad de poco más de un quinquenio y con un. IN. diseño que le permite realizar la valoración del marcador analítico en estudio. E. probando distintos puntos de corte, en relación al tamaño muestral podemos observar. MA S. que si bien globalmente es un número superior al nuestro, el numero especifico de pacientes con coledocolitiasis es bastante similar al identificado en nuestra serie; y. TE. respecto a las conclusiones encontradas si bien es cierto que el corte identificado por. SI S. los investigadores como el de mayor valor fue distinto al nuestro; el perfil de valores resulta común para algunos de ellos expresando finalmente la tendencia de reconocer. A. DE. la utilidad de este marcador en la predicción de coledocolitiasis.. IN. Interesa hacer referencia a las conclusiones que muestra Velásquez D et al, en. IC. México en el año 2010 quienes publicaron un estudio con la finalidad de determinar. OF. la utilidad de los factores predictivos para diagnóstico de coledocolitiasis, basado en estudios clínicos y de laboratorio en un diseño prospectivo, observacional y comparativo.. La sensibilidad fue de 87%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 60%, todo ello, cuando se empleó la gamma. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. glutamil transpeptidasa, ultrasonograma y bilirrubina directa, como parámetros para definir la prueba positiva. En este caso el estudio es mas reciente que los anteriores y fue desarrollado. CA. tomando en cuenta una serie centroamericana con la que es más probable encontrar. MA TI. similitudes en el tipo de población por sus características geográficas, étnicas y en relación al tamaño muestral resulta más acorde al número de pacientes incluidos en observamos la estrategia que los. FO R. nuestra investigación, sin embargo cuando. investigadores emplean encontramos diferencias puesto que en el caso del estudio de. IN. referencia se está valorando a la gamma glutamil transpeptidasa no aisladamente sino. E. como parte de una escala la cual es dicotomizada estableciendo 2 categorías en. MA S. función de lo cual se determinan los 2 grupos de estudio, en este sentido las comparaciones no pueden realizarse de manera directa puesto que el perfil de valores. TE. mostrados son para el grupo de variables que forman la escala dentro de las cuales se. SI S. cuenta la gamma glutamil; aun así queda clara la importancia de tomar en cuenta la. DE. información proporcionada por este marcador en la predicción de coledocolitiasis.. A. Es conveniente reconocer las tendencias que expresan Gómez R et al,en Ecuador. IN. en el año 2012 quien Publicó un estudio con el objeto de determinar la utilidad de la. IC. gamma glutamil transpeptidasa como factor predictivo temprano para el diagnóstico. OF. de coledocolitiasis, seleccionando “n”=124. La relación varon/mujer fue de 1:2.4 respectivamente. Los resultados fueron que los valores alterados de la gamma glutamil transpeptidasa, fueron cruciales en el diagnóstico de coledocolitiasis estando presente en el 81,5% de los casos, de la misma manera la sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron: 98% y 95%; respectivamente. 47 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.