Medicina paliativa en pacientes en fase terminal

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Medicina paliativa en pacientes en fase terminal

Derechos reservados, Copyright © 2001: Asociación Médica del American British Cowdray Hospital, AC

ANALES MEDICOS

Número Number 4

Octubre-Diciembre October-December 2001 Volumen

Volume 46

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A B C

Vol. 46, Núm. 4 Oct. - Dic. 2001 pp. 200 - 203

* Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.

Recibido para publicación: 15/10/01. Aceptado para publicación: 30/10/01.

Dirección para correspondencia: Dr. Joaquín Ocampo Martínez Brasil 33 esq. Venezuela, Centro Histórico, 06020 México, D.F. Tels: 5623-3139, 5623-3121 y 5623-3113. Fax: 5526-3853

Aunque la muerte humana es un fenómeno cotidiano, y mientras que en muchas sociedades de pensamiento no occidental se acepta al hombre y a su muerte como algo inevitable,1 en la sociedad occidental existe la tendencia

a evadir todo aquello que conlleve pensar en la propia muerte, quizá ante la fantasía de que la ciencia contem-poránea todo lo puede, o simplemente porque nadie deja de lamentar el fin de una vida de relación con el mundo, por todo lo gratificante y constructivo que ésta puede te-ner, sobre todo cuando se está sano o aún padeciendo al-guna enfermedad tolerable y controlada.

Es en Occidente en donde las conductas y actitudes hacia el morir por parte de la familia del sujeto involu-crado, del equipo de atención a la salud y del propio su-jeto, han ido adquiriendo nuevos matices en la medida en que se ha desarrollado el conocimiento biomédico, ha progresado la técnica y se ha manifestado una paulatina

Medicina paliativa en

pacientes en fase terminal

Joaquín Ocampo Martínez*

ABSTRACT

This paper refers mainly to the use of palliative medicine in termi-nal phase patients. It underlines the responsibility of the health team, particularly the attention to the patients in their own interests, and their moral rights, which have an ethical basis since the philos-ophy of Classic Greece and Rome.

Key words: Bioethics, medical deontology,

palliative medicine.

RESUMEN

En este trabajo se hacen algunas reflexiones acerca del uso de la me-dicina paliativa en los pacientes que se encuentran en fase terminal. Todo ello en el marco de la responsabilidad moral del equipo de atención a la salud, en cuanto a la necesidad de atender al paciente en función de su propio interés, del respeto a sus derechos morales y persiguiendo siempre el objetivo fundamental de la medicina, que es la procuración del bienestar físico-mental y social de los individuos, considerando, entre otras cosas, que la búsqueda del bienestar hu-mano como valor moral tiene su fundamento ético en la filosofía de la Antigüedad clásica.

Palabras clave: Bioética, ética médica,

deontología médica, medicina paliativa.

pero creciente toma de conciencia sobre los Derechos Humanos y de la autonomía, bienestar y calidad de vida, como valores fundamentales, entre otros.

En diversos espacios, se ha señalado que la atención a la salud en las instituciones hospitalarias, con su técni-ca altamente desarrollada, ha modifitécni-cado el morir huma-no en forma íntima. La muerte se está “hospitalizando”, porque se priva al sujeto de su vida familiar y de su es-pacio social, recluyéndolo en clínicas y hospitales de distinto nivel de atención.2

Si bien todo esto es una realidad, también lo es que no son pocos los pacientes en fase terminal, o sus fami-liares, quienes desean que éste permanezca en el noso-comio hasta el último momento, con la esperanza de que la medicina basada en un saber científico siempre tendrá algo que ofrecerle, y con la convicción de que, tratándo-se del ámbito público, es obligación del Estado y del sector salud brindarle todo tipo de apoyo.

En las últimas cuatro décadas, el interés por abordar el cuidado de los pacientes en fase terminal se ha hecho patente en múltiples publicaciones y simposios, en el seno de los cuerpos médicos de las instituciones hospi-talarias y en diversos sectores de la sociedad civil.

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accidente o de manera intencionada o bien, en ciertos casos, por vejez y decrepitud, que no son enfermeda-des en sí mismas.

Los estados terminales son aquéllos en los que, a pesar de todas las medidas y procedimientos conven-cionales y extraordinarios, el enfermo no tiene ninguna posibilidad de mejoría y curación, y por lo tanto se acerca irremediablemente al final de su existencia.

Ante esta condición, el equipo de atención a la salud debe estar consciente de que la relación profesional in-terpersonal está caracterizada por el respeto que inspi-ra su investiduinspi-ra técnica y científica en profesiones que tienen un carácter social elevado y por lo que espe-ra la sociedad en cuanto al cumplimiento de sus res-ponsabilidades con el individuo y con la colectividad, en la prestación de un servicio que debe responder al mejor interés de los atendidos.5

Pero quizá el requerimiento más importante hacia los profesionales de la atención a la salud es que haga una planeación cuidadosa de cada una de sus acciones, reconociendo que sus potencialidades profesionales se incrementan en razón directa a su capacidad para desa-rrollar con éxito sus interrelaciones profesionales6 y

que éstas, por mecanismos de realimentación social y comunitaria, reafirman el papel que la sociedad les tie-ne encomendado como individuos respetuosos de los Derechos Humanos.

Desde esta perspectiva, se habla de un cuidado ético al final de la vida del paciente con respecto a la res-ponsabilidad moral del equipo de atención a la salud, fuertemente vinculada a la selección de una serie de acciones que implican aspectos científico-técnicos de las diversas áreas.

Un enfoque general para la planeación de la asisten-cia al enfermo en fase terminal debe partir de tres con-sideraciones básicas.

La primera gira en torno a la naturaleza y condi-ción del padecimiento, a su curso probable, a las op-ciones médicas posibles y a la proximidad de la muer-te del pacienmuer-te.

La segunda se refiere a la manera como el enfermo enfrenta su condición, la vive y la experimenta, es de-cir, alude a la necesidad de incursionar en los aspectos objetivos del problema, a partir de los síntomas y ma-nifestaciones del sufrimiento, el cual va mucho más allá del mero dolor físico.

La tercera consideración parte de la certeza de que el paciente es, salvo excepciones bien establecidas, un ser autónomo de cuya cosmovisión emana el sentido de la muerte, y por ello no debe retrasarla el uso despropor-cionado de recursos; hay que integrar en el tratamiento los aspectos psicológicos y sociales del paciente;

ayu-darlo a vivir lo más cercanamente posible a las condi-ciones de cuando estaba sano; apoyar a la familia para que pueda asimilar el proceso de la enfermedad y muer-te de su ser querido, reafirmando a la muermuer-te como un hecho normal e inevitable, epílogo de la existencia que todos debemos asumir.6

Si bien los aspectos científico-técnicos de la medici-na paliativa son de suma importancia en la atención al paciente en fase terminal, también lo son los psicosocia-les, cuyo objetivo es aliviar necesidades emocionales del propio paciente y en donde la familia y otros indivi-duos cercanos a él juegan un papel central.

Por ello es sumamente importante que la paliación abarque estos aspectos, proporcionando al paciente la máxima sensación de confort, bienestar y consideración, si se es coherente con el hecho de que la salud, como ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud, desde hace medio siglo, es un estado de bienestar no sólo físico, sino también mental y social, en donde cada sujeto, y sólo él, puede establecerlo.

No se trata, desde luego, de demostrarle afecto no sentido o asumir actitudes físicas carentes de autentici-dad y espontaneiautentici-dad, que a lo único que contribuyen es a que el paciente crea que se siente lástima por él y que es algo que desafortunadamente propicia la baja de su autoestima en momentos difíciles. En ese sentido, a ve-ces es mejor guardar silencio.

Es importante satisfacer sus necesidades de comuni-cación en las fases en que esto se requiere.9 Hay que

hacer entrevistas claras, breves y centradas en el pacien-te, tratando de no engañarle y aunque en ocasiones es innecesario comunicarle toda la verdad, lo que se le in-forma debe corresponder a ella.10

Hay que tratar de que la muerte no sea el único tema de conversación, y no dar falsas esperanzas, ins-pirarle confianza y cercanía, evitando distanciamientos y evasiones que incrementen su soledad y sufrimiento, sin invadir desde luego su espacio físico y actuando con cautela, considerando el lenguaje verbal y el no verbal. Habrá que escucharlo sin inducir respuestas, respetando sus causas.6

Se debe estimular en el paciente, el replanteamiento de sus propias decisiones, antes de actuar en su interés.

Es inmoral, por otra parte, reprimirle en algún sentido reacciones de ira y cólera. Hay que permitirle que se ex-prese libre y abiertamente a través de múltiples manifes-taciones, por improcedentes que éstas aparezcan.9

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En otro orden de ideas, es claro que en la atención paliativa, como alternativa para el paciente en fase ter-minal, no pueden pasarse por alto ciertas cuestiones que tienen que ser resueltas en el ámbito estrictamente médico, pero también en el bioético:

¿En qué momento se deben empezar a instituir estos cuidados?

¿Cuál debe ser el criterio para no administrarlos o suspenderlos una vez instituidos?

¿Cuál es el grado de paliación, y hasta dónde es po-sible controlar síntomas como el dolor, sin llegar a efectos secundarios deletéreos para el paciente?14

¿Qué tan factible es establecer un tratamiento que no acelere la llegada de la muerte, pero tampoco la re-tarde el uso proporcionado de recursos?

¿Cuál es el límite y cuáles los indicadores?

En años recientes, el discurso bioético se ha nutri-do de innumerables reflexiones y consideraciones acerca de los derechos de los pacientes en fase termi-nal, que derivan de los Derechos Humanos y de la consideración de que vivimos en una sociedad plural y democrática.11,15

Entre ellos destacan: designar a la o las personas en quienes pueda delegar su autoridad y responsabilidad en la toma de decisiones con respecto a las propuestas médicas; el derecho a ceder o no sus órganos corpora-les para fines de estudio o de trasplante; expresar su voluntad respecto a las circunstancias en que ocurra su muerte, cuando esto es previsible, y que su decisión sea respetada por médicos y familiares.6,11-13

El contenido de estos derechos habla de mantener hasta el final la misma dignidad y autovalor que el pa-ciente ha demostrado en toda su vida y, por tanto, el derecho a morir con dignidad.

Estos derechos en torno a una muerte digna merecen todo el interés por parte del equipo de atención a la sa-lud, apelando a que la medicina paliativa pretende ali-gerar el sufrimiento humano y a que una de las tres consideraciones antes mencionadas se refiere a la con-dición del paciente como ser autónomo, salvo excep-ciones bien delimitadas.

En este sentido, hablar de una muerte digna queda en el vacío, si no se establece claramente, en principio, qué se entiende por dignidad humana, pues el deber de que se ayude a los pacientes en fase terminal a morir digna-mente es un reto que la reflexión bioética impone a la medicina contemporánea, independientemente de la es-pecialidad médica o del ámbito donde se ejerza.6

Dignidad significa preeminencia. Digno es aquello por lo que algo destaca en función de su propio valor. Lo digno es aquello que reclama ser tratado con defe-rencia y consideración.

Morir dignamente es morir de acuerdo a lo que es propio del hombre, es decir, de acuerdo a su condición de ser inteligente, volitivo y con capacidad para dirigir su propio destino, en función de sus creencias religiosas o, en caso de no tenerlas, de las convicciones que siem-pre le han dado sustento a su vida y cosmovisión.

Cualidades que hace de él un ser único y que van más allá del estar vivo en términos biológicos, y de donde emerge el planteamiento de que los humanos tenemos derechos por el hecho de serlo.

Uno de esos derechos es el de morir dignamente, es decir, a fallecer tomando en cuenta las cualidades es-pecíficamente humanas, las circunstancias del propio deceso y, por lo tanto, la última voluntad del sujeto in-volucrado.

Esto incluye optar por la atención paliativa o por al-guna forma de morir, puesto que el paciente en fase ter-minal ya no puede elegir entre la vida o la muerte.

Si la medicina paliativa pretende que el paciente muera con dignidad, esta paliación debe suspenderse cuando se incurra en una situación que desde ninguna perspectiva bioética es digna de un ser humano.

Si el sustento axiológico de la medicina paliativa es el mantenimiento de una vida con cierto nivel de calidad, tiene que aceptarse que el único que pueda definir ese ni-vel de calidad es el propio paciente o sus familiares más cercanos cuando él no está en condiciones de hacerlo, si es que no deja instrucciones anticipadas al respecto.

Por otra parte, hay que subrayar que si la medicina paliativa tiene un fundamento ético, éste emana del pensamiento clásico grecolatino de Aristóteles y Séne-ca resumido en la frase: no sólo se trata de vivir, sino de bien vivir.16,17

Se nutre además del discurso filosófico de Epicuro, en tanto que el hombre huye del dolor y busca su bien-estar,18 planteamiento que responde a la esencia misma

de la medicina.

La búsqueda del bienestar es parte esencial de la dignidad humana (de lo que es propio del hombre), de ahí que la medicina y la atención a la salud en general, sean de los quehaceres humanísticos por excelencia.

Es insoslayable que los médicos aparecen en la his-toria de la humanidad por la necesidad de aliviar el do-lor, reiterando una vez más que la salud se define como un estado de bienestar y no solamente como la ausen-cia de enfermedad.

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plena de felicidad, pensarán que vale la pena sufrir has-ta el final, puesto que su muerte es sólo una transición a esa plenitud.

Por el contrario, para el paciente que está consciente de su finitud y de que sólo hay “esta vida”, soportar un sufrimiento atroz y carente de sentido es algo indigno y, por lo tanto, acelerar su muerte representará su mayor beneficio.

En estas circunstancias, la medicina paliativa será, para los primeros, un recurso que el médico tendría la obligación de poner a su alcance, disminuyendo el sufri-miento aunque no lo suprima del todo, mientras ocurre el deceso.

Para los segundos, los cuidados paliativos sólo serán una forma de prolongar un sufrimiento innecesario, por lo tanto reclamarán del médico otro tipo de acciones.

En este sentido, si el equipo de atención a la salud está realmente consciente de que debe actuar siempre en inte-rés del enfermo, procurando su bienestar y respetando sus derechos humanos en tanto que derechos morales, la re-flexión sobre este deber, parte de dos cuestiones clave.

Por un lado, si la libertad de creencias en torno al fe-nómeno de la muerte y a la libertad de elegir la forma de morir, es un derecho moral inalienable que el médico tiene que respetar —puesto que representa el mayor in-terés del paciente— tendría que actuar en consecuencia, según el caso, aplicando medidas paliativas o no.

Por otro lado, si la vida es un derecho humano tam-bién inalienable, se tendría que admitir que para el pa-ciente terminal, derecho a la vida, no es obligación de estar vivo, si el paciente ya no lo desea.

A esta reflexión se agrega otra no menos importante, y es la que se refiere a los miembros del equipo de aten-ción a la salud como humanos con los mismos derechos que cualquier otro.

Esto significa que un médico, apelando a su libertad de creencia y convicciones, puede negarse o estar de acuer-do en proporcionar cuidaacuer-dos paliativos o medidas que aceleren la muerte a petición del paciente, según el caso.

En estos términos, el único código ético profesional posible es aquel que garantice en su contenido el respe-to irrestricrespe-to a los derechos humanos de los médicos y también de los pacientes en fase terminal.

Desde esta perspectiva, los juristas mexicanos tienen la responsabilidad moral de abordar el problema, puesto que la realidad está yendo más allá de los códigos vigentes.

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