Propuesta metodológica de costeo en el Programa Remeo® de Linde Colombia, a partir de las condiciones patológicas de los pacientes

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(1)PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA REMEO® DE LINDE COLOMBIA, A PARTIR DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LOS PACIENTES.. GINNA PAOLA VÁSQUEZ ABELLA. UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ D.C. 2018. 1.

(2) PROPUESTA METODOLÓGICA DE COSTEO EN EL PROGRAMA REMEO® DE LINDE COLOMBIA, A PARTIR DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LOS PACIENTES.. GINNA PAOLA VÁSQUEZ ABELLA CÓDIGO: 20121015086. TRABAJO DE GRADO EN MODALIDAD DE PASANTÍA PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE INGENIERO INDUSTRIAL. Director: LINDSAY ÁLVAREZ POMAR. UNIVERSIDAD DISTRITAL FRANCISCO JOSÉ DE CALDAS FACULTAD DE INGENIERÍA PROYECTO CURRICULAR DE INGENIERÍA INDUSTRIAL BOGOTÁ D.C. 2018. 2.

(3) AGRADECIMIENTOS. Agradezco a mi familia, especialmente a mis padres Nubia y Víctor, por su apoyo incondicional, por ser mi ejemplo, fortaleza y fuente de inspiración en esta etapa de mi vida. Gracias a Héctor por la amistad, a mi director externo, el ingeniero Andrés Sánchez, por su apoyo y seguimiento dentro de la empresa que me acogió y a mi director interno, la Ph.D Lindsay Álvarez por la formación académica y constancia. A la Universidad Distrital Francisco José de Caldas, que me brindó grandes enseñanzas para mi formación personal y profesional. A todos los colaboradores de Remeo Medical Services, por su orientación y dedicación para el desarrollo exitoso de este trabajo. Por último agradezco a todas aquellas personas que de una u otra manera han participado en la elaboración de este trabajo. Ginna Paola Vásquez Abella Autor. 3.

(4) TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 11 CAPÍTULO 1: GENERALIDADES ............................................................................................... 13 1.1.. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 13. 1.2.. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................. 13. 1.3.. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 14. 1.3.1.. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 14. 1.3.2.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 14. 1.4.. DELIMITACIÓN .................................................................................................................. 15. 1.4.1.. ESPACIO ..................................................................................................................... 15. 1.4.2.. TIEMPO........................................................................................................................ 15. 1.4.3.. ALCANCE .................................................................................................................... 16. 1.4.4.. LIMITACIONES ........................................................................................................... 16. 1.5.. MARCO REFERENCIAL ................................................................................................... 16. 1.5.1.. 1.5.1.1.. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA ............................................. 16. 1.5.1.2.. REMEO ................................................................................................................ 18. 1.5.2.. 1.6.. MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................ 16. MARCO LEGAL Y NORMATIVO ............................................................................. 21. 1.5.2.1.. Resolución 2003 de 2014 (Ministerio de salud y protección social) ........... 21. 1.5.2.2.. Ley 100 de 1993 ................................................................................................. 22. MARCO CONCEPTUAL.................................................................................................... 23. 1.6.1.. GLOSARIO .................................................................................................................. 23. 1.6.2.. DEMOGRAFÍA DEL ESTUDIO ................................................................................ 29. 1.6.3.. SISTEMAS DE COSTEO .......................................................................................... 33. 1.6.4.. COSTOS EN SALUD ................................................................................................. 36. 1.7.. METODOLOGÍA ................................................................................................................. 37. 1.7.1.. TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................... 37. 1.7.2.. FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................................ 38. 1.7.2.1.. FUENTES PRIMARIAS ..................................................................................... 38. 1.7.2.2.. FUENTES SECUNDARIAS .............................................................................. 38. 1.7.3.. ETAPAS DEL PROYECTO ....................................................................................... 38. 1.7.3.1.. PRIMERA ETAPA .............................................................................................. 38. 1.7.3.2.. SEGUNDA ETAPA ............................................................................................. 39. 4.

(5) 1.7.3.3.. TERCERA ETAPA.............................................................................................. 39. CAPÍTULO 2. CARACTERIZACIÓN DE LOS COSTOS INCIDENTES EN EL PROGRAMA REMEO ............................................................................................................................................ 40 2.1.. RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN PRIMARIA ........................................................ 40. 2.1.1.. OBSERVACIÓN EN EL CENTRO ASISTENCIAL ................................................ 40. 2.1.2.. REUNIONES Y ENTREVISTAS............................................................................... 42. 2.1.3.. CENSO NACIONAL DE PACIENTES ..................................................................... 51. 2.1.4.. PLANES ASISTENCIALES ....................................................................................... 54. 2.1.5.. BASE MAESTRA DE PRODUCTOS DE FARMACIA .......................................... 54. 2.1.6.. HISTORIAL DE CONSUMOS DE FARMACIA ...................................................... 54. 2.1.7.. COHORTE DE PACIENTES..................................................................................... 55. 2.2.. HERRAMIENTA ACTUAL DE COSTEO ........................................................................ 56. 2.3. HERRAMIENTA PARA CÁLCULO DE COSTOS DE MANO DE OBRA DIRECTA (MOD)62 2.3.1.. DESCRIPCIÓN ........................................................................................................... 62. 2.3.2.. APLICABILIDAD Y CONTINUIDAD......................................................................... 64. CAPÍTULO 3. CÁLCULO DE LOS COSTOS DE MEDICAMENTOS, INSUMOS, DISPOSITIVOS Y NUTRICIONES (MERCHANDISE AND CUSTOMER PRODUCTS) DEL PROGRAMA REMEO .................................................................................................................... 65 3.1.. METODOLOGÍA ................................................................................................................. 65. 3.1.1.. TIPO DE COSTEO ..................................................................................................... 66. 3.2. COSTEO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS, DISPOSITIVOS Y NUTRICIONES (MERCHANDISE AND CUSTOMER PRODUCTS) .................................................................. 69 CAPÍTULO 4. RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................... 80 4.1.. HERRAMIENTA DE CONSUMOS DE FARMACIA ...................................................... 80. 4.1.1.. 4.1.1.1.. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO .......................................................... 80. 4.1.1.2.. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA ........................... 84. 4.1.2. 4.2.. DISEÑO Y DESARROLLO ....................................................................................... 80. RESULTADOS ............................................................................................................ 91. CONSOLIDACIÓN DE HERRAMIENTA COSTEADORA............................................ 93. 4.2.1.. DISEÑO Y DESARROLLO ....................................................................................... 93. 4.2.1.1.. PROCEDIMIENTO DE DESARROLLO .......................................................... 93. 4.2.1.2.. DISEÑO Y ESTRUCTURACIÓN DE LA HERRAMIENTA ........................... 96. 4.2.2.. RESULTADOS .......................................................................................................... 101. CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES ............................................................................................... 117 5.

(6) CAPÍTULO 6. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 119 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 120. 6.

(7) ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Paquete estándar de atención para paciente ventilado (Remeo Medical Services. 2017) ..................................................................................................... 46 Tabla 2 Descripción de muestra para análisis de nutriciones ............................... 50 Tabla 3 Costo mensual de insumos para una muestra de 333 pacientes ............. 50 Tabla 4 Cantidad y tipo de pacientes por regional ................................................ 52 Tabla 5 Evaluación de sistemas de costeo con base en la escala de Likert ......... 68 Tabla 6 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Octubre)......................... 71 Tabla 7 Variables del costeo (Parte 1) .................................................................. 78 Tabla 8 Variables del costeo (Parte 2) .................................................................. 78 Tabla 9 KPI: Porcentaje de error en la captura (Mes de Marzo 2018) .................. 91 Tabla 10 Controles usados en la interfaz de la herramienta de costeo de Merchandise and customer products para el paciente Remeo® ........................... 95 Tabla 11 Costos de merchandise and customer products de acuerdo al grupo de diagnóstico principal ............................................................................................ 111. 7.

(8) ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Fachada de Remeo Medical services - Remeo Center, Bogotá (Google Maps. 2018) .......................................................................................................... 15 Figura 2 Remeo Medical Services - Carrera 14#40a-04, Bogotá (Google Maps. 2018) ..................................................................................................................... 15 Figura 3 Presencia del Grupo Linde en el mundo (The Linde Group. 2018) ......... 17 Figura 4 Presencia del programa REMEO® en el mundo (The Linde Group. 2018) .............................................................................................................................. 18 Figura 5 Relación porcentual entre el número de pacientes de la UCI y los recursos de la UCI. (Cohen, Chafin. 1994)............................................................ 20 Figura 6 Diagnósticos principales de los pacientes del programa REMEO ........... 30 Figura 7 Perfil del paciente: Comorbilidades (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017) ............................................................................................ 31 Figura 8 Pacientes atendidos en el programa REMEO Colombia (Dirección Médica Nacional RMS. 2017) ............................................................................................ 32 Figura 9 Características demográficas de los pacientes estudiados (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017) ............................................................... 32 Figura 10 Soporte ventilatorio de los pacientes del programa REMEO (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017)..................................................... 33 Figura 11 Fases para implementar el costeo por ABC. ......................................... 34 Figura 12 Clasificación por Grado de los Pacientes Según su Patología (Remeo Medical services. 2018) ......................................................................................... 41 Figura 13 Escala de Complejidad de los Pacientes de Remeo Medical Services (Remeo Medical Services. 2018) .......................................................................... 42 Figura 14 Procedimiento de evaluación e ingreso de los pacientes nuevos al programa Remeo® ................................................................................................ 45 Figura 15 Interrelación entre las diferentes áreas de la compañía ........................ 48 Figura 16 Proporción de los diferentes insumos en el costo total de insumos para una muestra de 333 pacientes .............................................................................. 50 Figura 17 Informe de Censo Nacional de pacientes de Remeo Medical Services.(Remeo Medical Services. 2017) ............................................................ 52 Figura 18 Cantidad y tipo de pacientes por regional ............................................. 53 Figura 19 Herramienta actual de costeo ............................................................... 57 Figura 20 Ajustador de Gross margin individual de la herramienta actual de costeo .............................................................................................................................. 59 Figura 21 Hoja de resumen del costeo para ingreso de paciente al programa (Remeo Medical Services. 2017) .......................................................................... 60 Figura 22 Proporción de los elementos del costo dentro del costo total de ingreso de paciente al programa, según la herramienta actual para el costeo del mismo (Marzo de 2017) .................................................................................................... 61 Figura 23 Aspectos a filtrar para el costeo de MOD .............................................. 62 Figura 24 Panel de selección de ubicación del paciente para cálculo de costos de MOD ...................................................................................................................... 63 8.

(9) Figura 25 Herramienta de Costos de Mano de Obra Directa para el Programa Remeo® ................................................................................................................ 63 Figura 26 Tabla de resumen herramienta MOD .................................................... 63 Figura 27 Metodología de investigación ................................................................ 65 Figura 28 Procedimiento para el cálculo y estandarización de costos .................. 69 Figura 29 Variables que influyen en el diagnóstico del paciente Remeo® ............ 75 Figura 30 Relación de variables que influyen en el costo total de atención al paciente del programa Remeo®............................................................................ 76 Figura 31 Procedimiento de diseño, construcción y mejora de la herramienta para captura de consumos de farmacia ........................................................................ 81 Figura 32 Formato de captura (primera versión herramienta para consumos de farmacia). .............................................................................................................. 83 Figura 33 Formato de captura Macro farmacia ..................................................... 85 Figura 34 Instrucción para guardar datos en macro de farmacia .......................... 86 Figura 35 Instrucción para limpiar datos de captura en macro de farmacia .......... 86 Figura 36Ejemplo de registro y listas desplegables macro de farmacia ................ 87 Figura 37 MessageBox "Los datos no están completos" en macro de farmacia ... 87 Figura 38 Panel informativo con último regustro en macro de farmacia ................ 88 Figura 39 Panel de opciones para agregar paciente o producto en macro de farmacia................................................................................................................. 88 Figura 40 UserForm "Agregar paciente" en macro de farmacia ............................ 88 Figura 41 Lista desplegable con tipo de identificación para Userform "Agregar paciente" ............................................................................................................... 89 Figura 42 UserForm "Agregar producto" en macro de farmacia ............................ 89 Figura 43Lista desplegable con tipo de producto para Userform "Agregar producto" .............................................................................................................................. 89 Figura 44 Hoja Datos con formulario de información registrada en macro de farmacia................................................................................................................. 90 Figura 45 Porcentajes de mejora en la captura para Medellín (Marzo 2018) ........ 92 Figura 46 Porcentajes de mejora en la captura para Barranquilla (Marzo 2018) .. 92 Figura 47 Procedimiento de diseño, construcción y uso de la herramienta de cálculo de costos de atención del programa Remeo® .......................................... 94 Figura 48 Interfaz de captura Macro Merchandise and customer products ........... 97 Figura 49 Ejemplo de uso de la interfaz de captura .............................................. 98 Figura 50 Base de datos Macro merchandise and customer products .................. 99 Figura 51 Ausencia de algunos datos en base de datos de Macro merchandise and customer products ........................................................................................ 100 Figura 52 Datos ingresados, hoja de resumen Macro consolidada ..................... 101 Figura 53 Resumen de costos Macro Consolidada ............................................. 101 Figura 54 Pacientes del estudio que requieren ventilación ................................. 102 Figura 55 Dispersión de pacientes según su grupo de diagnóstico principal ...... 102 Figura 56 Detalle de diagnóstico principal del estudio ....................................... 103. 9.

(10) Figura 57 Panel de control del gráfico de control de formato para las patologías ELA y EPOC........................................................................................................ 105 Figura 58 Gráfico de control para pacientes Home- ELA- TIpo III - Nutriciones .. 105 Figura 59 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III - Dispositivos106 Figura 60 Gráfico de control para pacientes Home - ELA - Tipo III – Medicamentos ............................................................................................................................ 106 Figura 61 Tabla dinámica para identificación de desviaciones ........................... 107 Figura 62 Distribución del estado nutricional de la población estudiada ............. 108 Figura 63 Distribución del número de comorbilidades de la población estudiada ............................................................................................................................ 108 Figura 64 Comportamiento del número de comorbilidades para cuatro patologías ............................................................................................................................ 109 Figura 65 Comorbilidades asociadas en pacientes Remeo® según cohorte de pacientes ............................................................................................................. 110 Figura 66 Costos de merchandise and customer products por grupo de diagnóstico principal ............................................................................................................... 112 Figura 67 Costos totales merchandise & customer products por Grupo de diagnóstico principal ............................................................................................ 112 Figura 68 Costos merchandise & customer products grupo Pulmonar ............... 113 Figura 69 Costos merchandise & customer products grupo Neuromusculares ... 113 Figura 70 Costos merchandise & customer products grupo Lesiones Medulares114 Figura 71 Costos merchandise & customer products grupo Neurológico ............ 114 Figura 72 Costos merchandise & customer products grupo Enfermedades congénitas ........................................................................................................... 115 Figura 73 Costos merchandise & customer products grupo Otros ...................... 115. 10.

(11) INTRODUCCIÓN El Grupo Linde es una empresa líder en gases medicinales, industriales y especiales con presencia en más de 100 países que ofrece, dentro de sus áreas de negocio, servicios y productos de gas de uso medicinal y farmacéutico, permitiendo a los profesionales de la salud brindar tratamientos terapéuticos óptimos a sus pacientes en hospitales, clínicas, centros de atención intermedia, centros de emergencia y en el domicilio de los pacientes1. REMEO® es el innovador programa de la división Linde Healthcare para pacientes que requieren usar sistemas de ventilación mecánica en cuidados intermedios (Remeo Center), y atención domiciliaria (Remeo Home) y se encuentra en más de 30 ubicaciones en 11 países del mundo. En Colombia, este programa se ofrece por parte de Remeo Medical Services SAS, una empresa dinámica y en crecimiento con presencia en las principales ciudades del país (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín). El presente trabajo presenta la propuesta de una metodología de costeo de Mercancía y productos del cliente (Merchandise and customer products) referidos a medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones, que busca generar una herramienta de apoyo para las área comercial, operativa y clínica del programa Remeo® de Linde Colombia, aplicando lineamientos de la metodología de costos estándar y costos estimados para el cálculo de los costos. La metodología propuesta inicia con el diagnóstico de la situación actual para la caracterización de los pacientes y finaliza con la propuesta de la herramienta de costeo de los pacientes de acuerdo a su patología, cuyo desarrollo se lleva a cabo a través de visitas al centro asistencial, reuniones y entrevistas y diversas fuentes de información primarias que hicieron posible realizar un diagnóstico detallado sobre los diferentes aspectos del estudio. Posteriormente se realizó un análisis del comportamiento de consumos de farmacia, que engloba el costo de “Merchandise and customer products” establecido por la compañía dentro de su contabilidad y clasificado como el elemento que causa más impacto dentro del costo total, después del costo de mano de obra directa. Lo anterior se hizo a través del manejo de bases de datos, proponiendo mejoras en los procesos y finalmente creando una herramienta útil para los colaboradores de la empresa. Como propuesta de mejora se presenta un software desarrollado a través de la herramienta de macros de Excel, que consiste en código de programación en lenguaje VBA (Visual Basic for Applications) el cual automatiza las tareas normalmente realizadas en una hoja de cálculo de Excel, dirigida al área de farmacia 1. The Linde Group (2018). Healthcare España. España: http://www.linde-healthcare.es/es/index.html. 11.

(12) para facilitar el proceso de registro de los consumos de productos de farmacia por parte de los pacientes del programa y se presenta como resultado principal el establecimiento de costos estándar de medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones para los pacientes del programa Remeo® de Linde Colombia según sus características patológicas y la consolidación de los mismos en una herramienta que muestra tanto los rubros totales de mano de obra directa como los costos de productos del cliente. Lo anterior permitirá que la compañía no solo pueda satisfacer las necesidades del mercado y los requerimientos legales, sino también evaluar los diferentes escenarios de costo-beneficio al pactar tarifas con los clientes y además proporcionar una herramienta de control con respecto a los procedimientos clínicos aplicados en los pacientes.. 12.

(13) CAPÍTULO 1: GENERALIDADES 1.1.. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Hoy en día las exigencias del cliente cada vez son mayores en cuanto a calidad, servicio y precio; es por ello que las tendencias mundiales que actualmente rigen el campo empresarial reconocen que contar con información de costos que les permita conocer cuáles de sus productos y/o servicios son rentables y cuáles no, las lleva a poseer una ventaja competitiva sobre aquellas que no la tienen, pues con dicha información la dirección puede tomar decisiones estratégicas y operativas en forma acertada. (Cuevas, Chávez, Castillo, Marino, Solarte, 2004) De acuerdo con lo anterior, la empresa Remeo Medical Services SAS, perteneciente al Grupo Linde, requiere de un sistema de costos completo con el cual pueda determinar con exactitud el costo de los productos y servicios que ofrece, así como la rentabilidad de los mismos; para ello es importante conocer con detalle cuánto cuesta la atención de los pacientes del programa de acuerdo a sus patologías y es indispensable para pactar tarifas con las aseguradoras a fin de que se pueda establecer un pago global prospectivo que sea rentable para la compañía y no represente riesgo. La empresa ha realizado con anterioridad análisis de los costos globales de la atención en términos de regionales y rubros dentro de la contabilidad (por ejemplo personal) pero no se ha hecho un estudio detallado de la caracterización de los costos según la patología de los pacientes. Por esta razón, se pretende realizar un estudio que tenga como resultado el establecimiento de costos estándar de tratamiento para los pacientes del programa REMEO® de Linde Colombia según el tipo de patología que presenten, teniendo en cuenta su consumo de medicamentos, dispositivos, insumos y nutriciones, que permita que la compañía no solo pueda satisfacer las necesidades del mercado y los requerimientos legales, sino también evaluar los diferentes escenarios de costo-beneficio al pactar tarifas con los clientes y además proporcionar una herramienta de control con respecto a los procedimientos clínicos aplicados en los pacientes. 1.2. JUSTIFICACIÓN Los sistemas de costeo existentes fueron pensados y diseñados en un principio para las empresas manufactureras, pero hoy vemos cómo todo tipo de organizaciones, incluyendo las de servicios, reconocen la importancia de contar con información referente a sus costos. En Colombia, específicamente las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) han tenido grandes cambios en los últimos años y se han visto obligadas a mejorar los servicios que brindan a los usuarios, implantando sistemas de gestión de calidad y sistemas de costeo, entre otros, que les permitan mantenerse competitivas en un mercado muy reñido. (Cuevas, Chávez, Castillo, Marino, Solarte, 2004). 13.

(14) El desarrollo del presente proyecto es pertinente para solucionar el problema planteado porque se requiere conocer muy bien la estructura de costos para tanto definir las tarifas con las aseguradoras desde el área comercial como para controlar los procedimientos prescritos en las guías clínicas aplicadas en los pacientes, desde el área clínica. Lo anterior ayudará a determinar además en qué tipo de pacientes debería enfocarse el programa REMEO, la rentabilidad real del servicio y los riegos que se asumen al pactar tarifas con clientes. Además, la correcta gestión de costos permite calcular el precio adecuado de los productos y servicios, conocer qué bienes o servicios producen utilidades o pérdidas y en qué magnitud, controlar los costos reales en comparación con los costos predeterminados, comparar los costos entre diferentes departamentos de la empresa e inclusive otras empresas, localizar los puntos débiles de la compañía, guiar decisiones de inversión, elegir entre proveedores alternativos y sobre todo utilizarla como un instrumento de planificación y control. 1.3. OBJETIVOS 1.3.1. OBJETIVO GENERAL Proponer una metodología y herramienta de costeo para apoyo del área comercial, clínica y operativa del programa Remeo® de Linde Colombia, que contemple costos de mercancía y productos del cliente (Merchandise and customer products) y los costos de mano de obra directa, dependiendo de las condiciones patológicas de los pacientes. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Realizar una caracterización de los costos incidentes en el programa Remeo® de Linde Colombia.  Realizar una segmentación de los pacientes del programa Remeo® a partir de sus características patológicas.  Calcular el costo estándar de Merchandise and customer products para los pacientes del programa Remeo® a partir de la patología y características clínicas del paciente.  Diseñar y desarrollar una herramienta de costeo que permita calcular los costos de atención personalizados para cada paciente de acuerdo a su grupo de diagnóstico principal, patología, número de comorbilidades, estado nutricional y necesidad de nutrición enteral o parenteral.. 14.

(15) 1.4. DELIMITACIÓN 1.4.1. ESPACIO El proyecto fue llevado a cabo en las instalaciones de Remeo Medical Services, ubicado en la carrera 14 #40a-04 de Bogotá, sede del centro administrativo y asistencial.. Figura 1 Fachada de Remeo Medical services - Remeo Center, Bogotá (Google Maps. 2018). Figura 2 Remeo Medical Services - Carrera 14#40a-04, Bogotá (Google Maps. 2018). 1.4.2. TIEMPO El proyecto fue desarrollado desde Noviembre de 2017 hasta Mayo de 2018. La duración del proyecto fue de seis meses en Remeo Medical Services, y el periodo académico 2018-1 en la Universidad Distrital Francisco José de Caldas.. 15.

(16) 1.4.3. ALCANCE El alcance del proyecto inicia con el diagnóstico de la situación actual para la caracterización de los pacientes y finaliza con la propuesta de la herramienta de costeo de los pacientes de acuerdo a su patología para apoyo del área comercial, operativa y clínica del programa Remeo® de Linde Colombia. 1.4.4. LIMITACIONES  Flujo de información relativamente lento dado que es solicitada a 6 regionales en el país.  Falta de un estudio detallado de tiempos y movimientos para puntualizar algunas actividades del costo, así mismo, limitación en el tiempo de desarrollo del proyecto para realizar dicho estudio. 1.5. MARCO REFERENCIAL A continuación se darán a conocer los aspectos generales enmarcados en el desarrollo del presente trabajo e implementación, para ello, se presenta una revisión conceptual y teórica que permite enmarcar el desarrollo del tema y guiar el análisis del trabajo a realizar. 1.5.1. MARCO CONTEXTUAL 1.5.1.1. I.. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA Datos generales de la empresa. Razón social Objeto Social. Dirección. Remeo Medical Services SAS perteneciente al Grupo Linde Prestación de servicios correspondientes a actividades de instituciones prestadoras de servicios de salud o asimiladas, incluyendo la prestación de servicios médicos de apoyo diagnóstico y terapéutico, en forma hospitalaria, ambulatoria y domiciliaria; la prestación de servicios médicos domiciliarios de manera directa y/o a través de acuerdos con otras entidades; la prestación de todo tipo de servicios profesionales, incluidos los relacionados con las actividades mencionadas en el punto anterior, incluyendo asesoría operativa, de gestión, planeación, desarrollo, ingeniería, investigación, consultoría, capacitación, asesoramiento, ventas de equipos médicos en general, suministro de gases medicinales y/o industriales, y, en general, para cualquier tipo de servicios que puedan ser prestados a compañías comerciales y civiles; la representación de sociedades nacionales y extranjeras que se ocupan en la prestación de los servicios antes señalados; la prestación de asistencia técnica y la investigación científica en los campos de su actividad; la explotación comercial de marcas, lemas, enseñas, secretos industriales, patentes de invención, modelos de utilidad y diseños industriales, y; el desarrollo de actividades complementarias y anexas a su objeto principal. (Cámara de comercio de Bogotá, 2017, p.2) Diagonal 40ª #13ª – 32. Teléfono. 2877500 (Bogotá). Tabla 1: Información general de la empresa (Cámara de comercio de Bogotá, 2017). 16.

(17) The Linde Group The Linde Group es una empresa de ingeniería y gases industriales líder en el mundo, que consolidó su posición en todos los mercados y áreas principales de competencia en más de 100 países. Esto es resultado de la determinación de Linde de concentrase en sus fortalezas y de haber continuado una historia de éxito que comenzó con la separación de aire. II.. Figura 3 Presencia del Grupo Linde en el mundo (The Linde Group. 2018). El Grupo comprende tres Divisiones: Gases industriales y asistenciasanitaria, ingeniería y “Gist”, que brinda soluciones logísticas a través de toda la cadena de suministro. III. Remeo Medical Services REMEO® es un programa dirigido a pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo y ofrece una ruta de atención integrada que cierra la brecha entre la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital y el hogar del paciente. Proporciona una vía clínica integrada y estandarizada que refleja varios niveles de complejidad en el continuo de la atención. (Linde Colombia S.A. 2017) Basándose en su compromiso global con la excelencia en la atención de la ventilación, REMEO® combina conocimientos médicos, habilidades terapéuticas y atención clínica con equipos de última generación. REMEO® busca el liderazgo del servicio al enfocarse en la excelencia médica y clínica. Logran esto a través de personal altamente competente y calificado, operaciones clínicas eficientes, estándares de seguridad rigurosos y sólidos procesos de gestión de calidad. 17.

(18) REMEO fue lanzado en el año 2005 en Alemania, ahora está presente en más de 30 ubicaciones y 11 países, ofreciendo servicios de cuidado en centros y domicilios. Dichos países son Argentina, Colombia, Dinamarca, Ecuador, Alemania, Italia, Perú, Portugal, Suecia, Inglaterra y Estados Unidos.. Figura 4 Presencia del programa REMEO® en el mundo (The Linde Group. 2018). REMEO MEDICAL SERVICES SAS en Colombia es una empresa dinámica y en crecimiento con presencia en las principales ciudades de Colombia (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín). RMS es una empresa de Linde Healthcare que emplea a más de 1400 personas que comparten sus valores y principios corporativos para un cuidado y servicio de calidad a través de la Seguridad, Integralidad, Sustentabilidad y Respeto. 1.5.1.2. REMEO I. El concepto REMEO Derivado del latín ‘Regreso a casa', REMEO® es el nombre del programa de cuidado crónico de mediana y alta complejidad, diseñado para atender las necesidades individuales de los pacientes con ventilación prolongada, además de dar soporte a sus familias . Los Centros REMEO para Ventilación y Destete Ventilatorio acortan el tiempo de estancia hospitalaria. Los centros están diseñados para ayudar a que los pacientes y sus familiares se sientan como en casa, al mismo tiempo que proveen todo el equipo técnico necesario para el tratamiento ventilatorio. El objetivo del personal especializado es ir retirando gradualmente el dispositivo. 18.

(19) . ventilatorio del paciente, siempre que sea posible, para permitir que los pacientes aumenten su independencia respiratoria. Cuando el paciente regresa a casa, el personal calificado de REMEO continúa prestando total soporte médico y clínico. Estos servicios van desde la capacitación integral para el cuidado y ayuda con las tareas de rutina, hasta visitas domiciliarias del equipo médico de REMEO® cuando sean necesarias.. II. Programa REMEO El programa REMEO es un programa de rehabilitación integral que busca el retorno de los pacientes a su hogar en compañía de sus seres queridos siempre que esto sea posible. Busca alcanzar los mayores niveles de autonomía y reintegración al entorno familiar de sus pacientes. Teniendo en cuenta lo anterior se planteó desde el inicio de la atención el objetivo de disminuir en sus pacientes la necesidad de cuidados especializados de salud, lo cual implica que la cantidad de terapias, consultas, visitas de enfermería, horas diarias de cuidado de enfermería, etc., serán modificadas a criterio del médico tratante durante el tiempo que dure la atención del paciente por parte de REMEO. Beneficios      . Mayor independencia y calidad de vida que en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Mayor contacto con los miembros de la familia. Bajas tasas de hospitalización2 Menor exposición a infecciones hospitalarias. Ambiente adecuado para realizar el destete de la ventilación. Libera recursos del hospital, especialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (véase figura 5), ya que aunque representan solo del 5 al 10% de los pacientes de UCI, los pacientes con ventilación crónica pueden consumir hasta el 50% de los recursos de una UCI (Cohen, Chafin. 1994). 2. Chu CM, Chan VL, Lin AW, Wong IW, Leung WS, Lai CK. Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation dor acute hypercapnic respiratory failure. Thorax 2004; 59:1020-1025 and internal reports.. 19.

(20) Figura 5 Relación porcentual entre el número de pacientes de la UCI y los recursos de la UCI. (Cohen, Chafin. 1994). Criterios generales de inclusión   . Necesidad de recibir cuidados crónicos de la salud por fuera del ambiente hospitalario. Tener una enfermedad que requiera ventilación mecánica crónica, o encontrarse en fase prolongada de liberación de la ventilación mecánica. Requerimiento de cuidado paliativo según el pronóstico establecido por el médico tratante de la institución remisora, que hace necesario brindar cuidados de alta complejidad tales como ventilación mecánica, nutrición parenteral o cuidados de heridas de gran tamaño, entre otros.. Requerimientos para ingreso al programa   . . . . Estabilidad hemodinámica (circulación sanguínea). Estabilización de cuadros infecciosos. Definición clara del pronóstico, morbilidad y probables desenlaces de la atención (definidos en la historia clínica del paciente previamente a su ingreso) Aprobación del médico tratante de la institución remisora para permitir su egreso del sitio en el cual el paciente se encuentra hospitalizado antes de llegar al programa REMEO®. Aceptación por parte de la familia del egreso y continuidad del tratamiento y cuidados fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), con claridad de los derechos, deberes y responsabilidades familiares dentro del programa. Aceptación de ingreso por parte de la EPS o entidad responsable del pago.. 20.

(21)  . . Firma de consentimiento informado, donde se incluyan los riesgos del paciente al ser atendido en el programa. Cumplimiento de las condiciones mínimas requeridas por el domicilio en el cual va a ser atendido el paciente. (Las condiciones del domicilio del paciente serán evaluadas en todos los casos, ya sea que el paciente vaya a ser atendido en alguno de los centros REMEO® o en su domicilio) Contar con cuidador permanente (ya sea un familiar o una persona delegada por el grupo familiar) que tendrá la responsabilidad de atender las necesidades del paciente, es decir participar activamente en el cuidado del mismo y recibir entrenamiento para realizar las actividades requeridas.. Las características del programa Remeo® anteriormente expuestas son importantes para contextualizar no solo la compañía sino los criterios iniciales con que los pacientes son admitidos al programa, para posteriormente entender cómo las particularidades patológicas de cada individuo afectan el costo total de atención, pactado desde el ingreso del paciente entre Remeo Medical Services y la Empresa Promotora de Salud (EPS). 1.5.2. MARCO LEGAL Y NORMATIVO Remeo Medical Services SAS, por ser una entidad prestadora de servicios de salud en el territorio colombiano se rige a partir de las directrices del Ministerio de Salud y Protección Social, que debe ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud. 1.5.2.1. Resolución 2003 de 2014 (Ministerio de salud y protección social) Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. . . Artículo 1. Objeto. La resolución tiene por objeto definir los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, así como adoptar el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud que hace parte integral de la presente resolución Artículo 2: Campo de aplicación. La resolución aplica a:. 1. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 2. Los Profesionales Independientes de Salud. 3. Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. 4. Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos. 5. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su competencia.. 21.

(22) . . Artículo 4 Inscripción y habilitación. Todo prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) y tener al menos un servicio habilitado. La inscripción y habilitación debe realizarse en los términos establecidos en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud adoptado con la presente resolución. Artículo 5. Autoevaluación de las condiciones de habilitación. La autoevaluación consiste en la verificación que hace el prestador sobre las condiciones de habilitación definidas en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y de Habilitación de Servicios de Salud y la posterior declaración de su cumplimiento en el REPS. La autoevaluación y la declaración en el REPS sobre el cumplimiento por parte del prestador son requisitos indispensables para la inscripción o para el trámite de renovación.. La autoevaluación que establece La Resolución 2003 de 2014, deberá realizarse en los siguientes momentos: 1. De manera previa a la inscripción del prestador y habilitación del o los servicios. 2. Durante el cuarto año de la vigencia de la inscripción inicial del prestador y antes de su vencimiento. 3. Antes del vencimiento del término de renovación anual de la inscripción de que tratan los incisos segundo y tercero del artículo 9 de la presente resolución. 4. De manera previa al reporte de las novedades señaladas en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud, adoptado con la presente resolución. 5. En cualquier momento antes del 30 de septiembre de 2014, para renovar la habilitación por un año más, para los prestadores que les aplique el artículo 11 de la presente resolución. 1.5.2.2. Ley 100 de 1993 Con la expedición de esta ley, se exige de manera clara y explícita que toda entidad prestadora de servicios de salud tanto pública como privada debe contar con adecuados sistemas contables y de costos, tal y como se expresa en el artículo 185: Parágrafo: Toda institución Prestadora de Servicios de Salud contará con un sistema contable que permita registrar los costos de los servicios ofrecidos. Es condición para la aplicación del régimen único de tarifas de que trata el artículo 241 de la presente ley, adoptar dicho sistema contable. Esta disposición deberá acatarse a más tardar al finalizar el primer año de vigencia de la presente ley. A partir de esta fecha será de obligatorio cumplimiento para contratar servicios con las Entidades Promotoras de Salud o con las entidades territoriales, según el caso, acreditar la existencia de dicho sistema.. 22.

(23) Este parágrafo es un poco confuso en su definición pues habla de un sistema contable que registre los costos de los servicios, no se habla específicamente de contar con un sistema de costos, sin embargo el artículo 225 aclara esta situación: Información requerida. Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos, facturación y publicidad. Los sistemas de costos deberán tener como fundamento un presupuesto independiente, que garantice una separación entre ingresos y egresos para cada uno de los servicios prestados, utilizando para el efecto métodos sistematizados. Los sistemas de facturación deberán permitir conocer al usuario, para que este conserve una factura que incorpore los servicios y los correspondientes costos, discriminando la cuantía subsidiada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este artículo aclara que las instituciones, tanto públicas como privadas, que presten servicios de salud deben contar con un sistema de costos, independiente de la contabilidad financiera, pero interrelacionado con ella, aunque no especifica la metodología a aplicar ni los procedimientos necesarios para implementarlo. (Roldán, Gómez, Osorio, 2009). 1.6. MARCO CONCEPTUAL 1.6.1. GLOSARIO Atresia intestinal: Ausencia congénita o estrechamiento del intestino. La atresia intestinal (AI) es causa de obstrucción intestinal en el recién nacido. (Jiménez. 2005) Carcinoma escamocelular de cavidad oral: es una neoplasia (formación anormal) maligna en la cavidad bucal. (Napier de Souza. 2010) Cardiopatía congénita: una anomalía estructural evidente del corazón o de los grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial. (CalderónColmenero. 2010) Cohorte de pacientes: Grupo de individuos que comparten una característica común, como el año de nacimiento. En el campo de la medicina, una cohorte es un grupo que forma parte de un ensayo clínico o estudio al que se observa durante un período de tiempo. (Instituto Nacional Del Cáncer. 2016) Comorbilidad: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario. Entendida como la presencia de una o más enfermedades entre sujetos con una enfermedad índice, se suele medir por la suma del número de enfermedades presentes en un individuo, por medio de escalas de comorbilidad que combinan el número y gravedad de las enfermedades presentes. (Medrano. 2007). 23.

(24) Cost-driver: Es cualquier factor que causa un cambio en el costo de una actividad. Son aquellos motivos que causan los costos producidos en todas y cada una de las actividades. (Universidad Libre. 2017) Costeo por ABC: El costeo basado en actividades puede definirse como un sistema de costeo integral, que reconoce como generador de costos a las actividades que lleva a cabo la empresa, y por lo tanto, utiliza dichas actividades como base para la asignación de los costos a los distintos productos y/o servicios. Su propósito es proporcionar a los gerentes una herramienta para aumentar la rentabilidad al proveer información basada en hechos, con la cual, se mejoran las decisiones estratégicas, operacionales y de precios, que en forma conjunta determinaran el resultado financiero de la empresa. (Contreras. 2006) Costo estándar: El costo estándar es el costo unitario de los diferentes productos que fabrica la empresa que se calcula antes de realizar el proceso de elaboración, considerando en dicho cálculo que la actividad productiva se desarrollará en condiciones de máxima eficiencia. (Pellegrino. 2008) Costos estimados: los costos estimados se dan cuando los cálculos se realizan sobre bases empíricas (experiencia en la industria) y tienen por finalidad pronosticar el valor y la cantidad de elementos del costo del producto. Es decir, es conocer aproximadamente su costo. (López-Mejía. 2011) Cuidado paliativo: Es la atención que se proporciona a los adultos y a los niños con enfermedades graves que se enfoca en aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, pero que no tiene el objetivo de curar la enfermedad en sí. (American Cancer Society. 2012) Deglución: la actividad de transportar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el estómago. (Cámpora. 2012) Displasia broncopulmonar: La Displasia Broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica que más frecuentemente ocurre en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso, que han necesitado ventilación mecánica y oxígeno suplementario por un distrés respiratorio. (Bancalari. 2009) Distrofia muscular: Las distrofias musculares forman parte de una variedad de alteraciones genéticas que se encuentran asociadas a diversas mutaciones de genes que llevan a debilitamiento y atrofia muscular progresiva. (CAMMARATASCALISI. 2009) ELA: La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta a las neuronas del cerebro y la médula espinal, que dejan de funcionar y, por lo tanto, de enviar mensajes a los músculos, ocasionando debilitamiento muscular e incapacidad de movimiento en varias articulaciones. (Cuidate Plus. 2015). 24.

(25) Enfermedades congénitas: Se denominan también defectos de nacimiento, trastornos congénitos o malformaciones congénitas. Se trata de anomalías estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos, que ocurren durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida. (OMS. 2015) Enfermedad de Pompe: Trastorno neuromuscular raro, progresivo, de curso rápido, debilitante y frecuentemente letal. Esta enfermedad es causada por la deﬁciencia de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa (GAA). (Bravo-Oro. 2013) Enfermedad mitocondrial: Las enfermedades mitocondriales representan un grupo de trastornos multisistémicos, que frecuentemente incluyen disfunción del sistema nervioso central y periférico entre sus manifestaciones, causados por diversas mutaciones localizadas tanto en el genoma mitocondrial como en el nuclear. (Kauffman. 2013) Epidemiología: Es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud. (OMS. 2015) EPOC: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad pulmonar caracterizada por una reducción persistente del flujo de aire. Los síntomas empeoran gradualmente y la disnea, que es persistente y al principio se asocia al esfuerzo, aumenta con el tiempo hasta aparecer en reposo. Es una enfermedad que no siempre se llega a diagnosticar, y puede ser mortal. A menudo, también se utilizan los términos «bronquitis crónica» y «enfisema» para referirse a ella. (OMS. 2015) Estado nutricional: Es la situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes. (UMAIC. 2015) GSC: escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés, Glasgow Coma Scale) es un instrumento con alta sensibilidad para la valoración en pacientes con daño cerebral. Comunica la gravedad y la profundidad del coma en un paciente que ha sufrido una lesión cerebral traumática. (Muñana-Rodríguez. 2014) Guillán Barré: En el síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmunitario del organismo ataca parte del sistema nervioso periférico. El síndrome puede afectar a los nervios que controlan los movimientos musculares así como a los que transmiten sensaciones dolorosas, térmicas y táctiles. Esto puede producir debilidad muscular y pérdida de sensibilidad en las piernas o brazos. (OMS. 2015) Gross margin: El margen bruto es el ingreso total de ventas de una compañía menos su costo de bienes vendidos, dividido por los ingresos por ventas totales, expresado como un porcentaje. El margen bruto representa el porcentaje de los 25.

(26) ingresos por ventas totales que la empresa conserva después de incurrir en los costos directos asociados con la producción de los bienes y servicios que vende. Cuanto mayor sea el porcentaje, más se retendrá la empresa en cada unidad monetaria de ventas, para pagar sus otros costos y obligaciones de deuda. (Investopedia. 2015) Hiperinsulinismo: El hiperinsulinismo congénito (HIC) engloba a un grupo de entidades clínica, genética y morfológicamente heterogéneas, que presentan en común una hipoglucemia persistente hipocetósica asociada a valores inapropiadamente elevados de insulina para dichos estados de hipoglucemia. (Fernández. 2009) Hipertensión Pulmonar: se define como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que conduce a la falla del ventrículo derecho y a la muerte prematura. (Naval. 2011) Lesiones medulares: Hace referencia a los daños sufridos en la médula espinal a consecuencia de un traumatismo (por ejemplo, un accidente de coche) o de una enfermedad o degeneración (por ejemplo, el cáncer). (OMS. 2015) Macro (Excel): Es una serie de instrucciones que se almacenan para que se puedan ejecutar de manera secuencial mediante una sola llamada u orden de ejecución. Permite efectuar en una única operación una cantidad importante de comandos de Excel, interactuar sobre los libros de Excel, crear formularios personalizados, personalizar la interfaz de Excel y modificar sus opciones. (Amelot. 2008) Malformación congénita del intestino: Se debe a alteraciones en el desarrollo morfológico, estructural, funcional, o molecular del embrión. Sus repercusiones pueden ser: el aspecto estético, las alteraciones funcionales con secuelas transitorias o permanentes, o incluso la muerte. (Flores-Nava. 2011) Miastenia Gravis: es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. (Suárez. 1999) Miopatías: son un grupo heterogéneo de enfermedades cuya principal característica es la debilidad muscular y la identificación de una inflamación subyacente en la biopsia muscular. (Selva O'Callaghan. 2008) Nivel cervical: Que forma parte de la zona de la columna vertebral correspondiente a la cerviz. (Enciclopedia Microsoft® Encarta® Online. 2007) Nivel cono medular, cola de caballo: El cono medular comienza cerca de la salida de los nervios lumbares. Después de que la medula termina, los nervios espinales continúan en raíces nerviosas suspendidas. Esta cola terminal de raíces nerviosas. 26.

(27) se conoce con el nombre de “cauda equina” o “cola de caballo”. (Terapia Física. 2018) Nivel torácico: Las vértebras torácicas (o vértebras dorsales) son las doce vértebras de la parte central de la columna vertebral. Están a continuación de las cervicales y son más gruesas y menos móviles que estas. (Enciclopedia Microsoft® Encarta® Online. 2007) Nutrición enteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales. (Rosa. 2012) Nutrición parenteral: Es el suministro de nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional. (Pisa farmacéutica. 2016) Patología: Enfermedad física o mental que padece una persona. Patología neurológica: Engloba a todas las enfermedades que afectan al sistema nervioso central (encéfalo, cerebelo, tronco del encéfalo o médula espinal). (Fundación Step by step. 2010) Patología neuromuscular: Son aquellas que afectan los nervios que controlan los músculos voluntarios. Los músculos voluntarios son los que se pueden controlar, como es el caso de los brazos y las piernas. Las células nerviosas, también llamadas neuronas, envían mensajes que controlan esos músculos. Cuando las neuronas se enferman o se mueren, la comunicación entre el sistema nervioso y los músculos se interrumpe. (Medline Plus. 2016) Patología pulmonar: Es cualquier problema en los pulmones que impide que estos trabajen apropiadamente. Existen tres tipos principales de patología pulmonar: enfermedades de las vías respiratorias, enfermedades del tejido pulmonar y enfermedades de la circulación pulmonar. (Medline Plus. 2016) Sarcoma retroperinal: Los sarcomas de partes blandas (SPB) son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes constituidos por una amplia variedad de subtipos histológicos que requieren un tratamiento multidisciplinario, con frecuencia especializado y complejo. (Del Muro. 2011) SDRA: El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la lesión pulmonar aguda son parte de un síndrome de elevada morbimortalidad caracterizado por un inicio agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la respuesta del pulmón a una agresión local o sistémica, en la que se genera una. 27.

(28) inflamación local y una alteración de la coagulación, que conduce a un edema inflamatorio pulmonar. (Haro López. 2009) Sepsis de origen abdominal: Sepsis corresponde a un síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) secundaria a un proceso infeccioso y su evolución natural es hacia la sepsis grave y shock séptico. La sepsis abdominal traduce una respuesta inflamatoria sistémica debido a un proceso infeccioso abdominal. (Fernández. 2010) Síndrome de Charge: El síndrome de CHARGE es un desorden pleomórfico representado por un acrónimo del cual se derivan las características que lo conforman. Cada letra hace alusión a la primera palabra en inglés de la malformación asociada. El acrónimo representa un grupo variado de malformaciones con coloboma de iris, retina y/o nervio óptico, defecto cardíaco, atresia de coanas, retardo del crecimiento y del desarrollo, defectos genitales y anomalías de las orejas y/o sordera. (López. 2007) Síndrome de malabsorción: Se considera síndrome de malabsorción al fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas), micronutrientes (vitaminas y minerales) y electrolitos (calcio, magnesio, entre otros). (Daza. 2013) Síndrome de Moebius: Consiste en la parálisis congénita, bilateral, de los nervios craneales VII (facial) y VI (oculomotor externo o abducens). (Aytés. 2010) Tirosinemia tipo 1: es una enfermedad metabólica de herencia recesiva, causada por la deficiencia de la enzima terminal de la vía de degradación de la tirosina, llamada fumarilacetoacetato hidrolasa. Compromete principalmente el hígado, sistema nervioso central y riñones. (Nardiello. 2002) UCI: Por sus siglas Unidad de Cuidados Intensivos, es el sistema de asistencia clínica que se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible de recuperabilidad. (Almater Hospital. 2015) Ventilación mecánica (VM): Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o alteración funcional por la cual se indicó. (Facultad de medicina Universidad de Chile. 2016) Ventilación mecánica invasiva (VMI): También conocida como ventilación mecánica tradicional, se realiza a través de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía (procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea para abrir la vía respiratoria con el fin de suministrarle oxígeno a la persona). (Facultad de medicina Universidad de Chile. 2016) 28.

(29) Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): Es una modalidad ventilatoria que aplica una presión positiva continua, a través de una interfase (mascarilla nasal, oronasal, total o helmet) y que, por lo tanto, no invade la vía respiratoria del paciente, permitiéndole respirar espontáneamente. (Facultad de medicina Universidad de Chile. 2016) Vía clínica: Es instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clínicas que presentan una evolución predecible. Describe los pasos que deben seguirse, establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir. (Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. 2015) 1.6.2. DEMOGRAFÍA DEL ESTUDIO Para la caracterización de las enfermedades, comorbilidades y demás características necesarias para la presente investigación se usó información real de más de 700 pacientes con datos históricos desde enero de 2017 y actualización de la información hasta el alcance del estudio. Esta población tiene las siguientes características: . Perfil del paciente REMEO. REMEO tiene un enfoque específico en la ventilación mecánica invasiva y no invasiva para pacientes con ventilación mecánica a largo plazo. En un principio se usaron históricos de 93 pacientes cuyo diagnóstico son las enfermedades más características del programa, es decir, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Lo anterior para un primer acercamiento de la metodología de caracterización de los pacientes. Una vez definida dicha metodología se usó la información de una gama más amplia de pacientes con diversas enfermedades pertenecientes al programa. Las características propias de la población estudiada, es decir de los pacientes estudiados, son: . Condición clínica del paciente. La dependencia de la ventilación mecánica a largo plazo es una afección que puede ser el resultado de un amplio espectro de enfermedades. La Asociación Nacional de Dirección Médica de Atención Respiratoria definió pacientes con ventilación mecánica a largo plazo como aquellos que dependen de una máquina para realizar su función respiratoria durante más de 21 días durante al menos 6 horas al día. . Epidemiología. El diseño del perfil del paciente fue desarrollado basado en las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentemente tratadas en el programa REMEO® y orientadas a la causa del soporte ventilatorio, a continuación, en la figura 6, se. 29.

(30) muestran porcentualmente los diagnósticos principales de los pacientes del programa.. 37%. • Enfermedades del sistema nervioso.. 30%. • Enfermedades respiratorias.. 25%. • Enfermedades Neuromúsculares.. 6%. • Lesiones en la médula espinal.. 2%. • Enfermedades congénitas y otras.. Figura 6 Diagnósticos principales de los pacientes del programa REMEO. Fuente: El autor. Basado en información brindada por la Dirección Médica Nacional RMS Área de epidemiología. En la cohorte de pacientes estudiadas de Enero a Octubre de 2017 44% de los pacientes atendidos tienen diagnósticos principales relacionados con patologías del Sistema Nervioso, seguido de 24% con patologías del Sistema respiratorio, 12% musculo esquelético y el 20% de los diagnósticos restantes se encuentran distribuidos entre los demás grupos definidos. . Comorbilidades. Además de la enfermedad subyacente, los pacientes con ventilación a menudo son pacientes comórbidos. Las comorbilidades frecuentes incluyen: enfermedades cerebrovasculares, diabetes, obesidad e insuficiencia venosa.. cardíacas. y. Dada la gran variedad de enfermedades o trastornos asociadas al diagnóstico principal, también llamados comorbilidades posibles dentro de la cohorte de pacientes, la muestra se agrupa según la cantidad de comorbilidades que tiene el paciente, es decir, sin comorbilidad o con una, dos o tres comorbilidades asociadas. En la Figura 7 se muestran los porcentajes de la población agrupada según la cantidad de comorbilidades que se presenta y el tipo de comorbilidad más común según cada grupo.. 30.

(31) Figura 7 Perfil del paciente: Comorbilidades (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017). . Demografía. Los datos demográficos de los pacientes reflejan la multitud de enfermedades que pueden conducir a la ventilación mecánica a largo plazo. Los pacientes incluyen todos los géneros y todas las edades. (Dirección Médica Nacional RMS. 2017) Generalmente, la población de pacientes del programa con enfermedades crónicas en etapas avanzadas a menudo son pacientes geriátricos y la mayoría de los pacientes pediátricos tienen enfermedades congénitas específicas. El programa REMEO® Colombia atiende en promedio 413 pacientes mensuales (70% ventilados: 90% VMI y 10% VMNI). Como se ve en la figura 8, el 22% de los pacientes atendidos son pediátricos y el 78% restante población adulta, donde se analizaron los primeros tres trimestres del año 2017. 31.

(32) Figura 8 Pacientes atendidos en el programa REMEO Colombia (Dirección Médica Nacional RMS. 2017). Como se observa en la figura 9, el 51% de la población estudiada comprende pacientes de sexo masculino y el 49% restante de sexo femenino con una muestra de 641 pacientes caracterizados de Enero a Octubre de 2017 y una edad promedio de 51,6 años.. Figura 9 Características demográficas de los pacientes estudiados (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017). Adicionalmente, dentro del mismo lapso se caracterizó la necesidad de soporte ventilatorio para la misma cantidad de pacientes en las 6 regiones del país donde se prestan los servicios del programa REMEO® (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena y Medellín). El 74% de los pacientes requieren ventilación mecánica, mientras el 26% restante no la requiere (Véase figura 10). 32.

(33) Figura 10 Soporte ventilatorio de los pacientes del programa REMEO (Ene-Oct 2017) (Dirección Médica Nacional RMS. 2017). 1.6.3. SISTEMAS DE COSTEO Los sistemas de costeo o modelos de costeo son muy importantes para el desempeño de una organización, ya que estos relacionan la información de los costos en forma de indicadores, para la toma de decisiones de la gerencia, de esta forma se desglosan los objetivos y metas a corto y mediano plazo de la compañía. Para el presente estudio es necesario conocer los sistemas de costeo más aplicables en el Instituto prestador de salud, teniendo en cuenta las metodologías analizadas en la teoría general de costos aplicada al sector salud en Colombia (Roldán, Gómez, Osorio, 2009). En primera instancia, un modelo que sirve para determinar los costos es la estructura de costos ABC, o costos basados por actividades, según sus siglas en inglés. En este modelo se habla de la distribución y asignación de gastos que se debe seguir, partiendo de los recursos, pasando por las actividades, hasta llegar a los objetos del costo. (Reyes, 2005) La metodología ABC es sencilla, pero requiere cuidado, dado que posee elementos complejos, en esta se busca costear los objetos del costo de acuerdo a las actividades que estos desempeñan, para esto es necesario seguir algunas indicaciones y evitar algunos limitantes, como: . . . Es necesario contar con un buen sistema de información contable que provea información para el sistema de costos; de igual forma, es preciso contar con un mapa de los procesos y actividades que se desempeñan en la organización, así como direccionadores que midan la relación de causalidad entre el nivel que se distribuye y el nivel siguiente al cual se dirigen los costos. La utilización de un modelo de costos ABC debe hacer parte de la cultura organizacional y estar dentro de las estrategias de la compañía, de forma que pueda garantizar su permanencia en el futuro. Frecuentemente los equipos de implantación del ABC lo toman como una técnica de medición de costos, sin embargo, también posee valor en. 33.

(34) proporcionar datos apoyados en hechos que pueden ser utilizados por los empleados para presentar casos de negocios. En los costos por ABC no se sabe en detalle cuál debe ser el nivel de la información de costos o la estructura que estos requieran. Es imposible definir un tamaño ideal para los costos por ABC, dado que todas las empresas poseen diversidad de productos, servicios, clientes, proveedores y actividades, entre otras cosas; es decir, habrá una estructura ABC para cada organización. Por tanto, se sugiere tener en cuenta algunos factores al momento de definir el nivel de detalle de la estructura, como lo son:       . Diversidad y cantidad de líneas de productos y/o servicios. Diversidad y cantidad de clientes internos y externos. Diversidad y cantidad de proveedores internos y externos. Tipo de enfoque utilizado: funcional, sistémico o matricial. Cantidad de procesos y macro procesos. Simplicidad o complejidad de los procesos. Necesidades de información de costos por parte de la alta gerencia (Cuervo, Duque, Osorio. 2013) (véase la Figura 11). Fases para implementar el costeo por ABC. Identificar las actividades. Definir conceptos de costos de las actividades. Asignar los costos a las actividades. Asignar los costos de las actividades a los materiales y al producto. Asignar costos directos e indirectos al producto Figura 11 Fases para implementar el costeo por ABC.. Otro tipo de sistema de costos es el de los costos estimados; según E. Reyes Pérez (2005) la finalidad de los costos estimados es pronosticar los gastos indirectos, el material y la mano de obra que se puedan tener, esos se establecen según las experiencias y el conocimiento que se tenga de la industria y ayudan a la empresa a tener una orientación para ajustar los precios de venta, sin embargo, estos costos estimados tienen que ajustarse y convertirse en costos reales con el fin de acercarse 34.