Epidemiologia basica2 Bonita R , Beaglehole R , y Kjellstrõm T 130 279

Causalidad en epidemiología 117 den haberse realizado experimentos de laboratorio que muestren que

la exposición al factor en cuestión puede dar lugar a cambios asociados con el efecto medido. Sin embargo, la verosimilitud biológica es un con-cepto relativo y a veces se termina demostrando que asociaciones apa-rentemente inverosímiles son realmente causales. Por ejemplo, hacia 1830-1840 la opinión dominante sobre el cólera era que estaba cau-sado por "miasmas", no por contagio. No hubo pruebas que demostra-ran el contagio hasta que se publicó el trabajo de Snow; mucho más tarde, Pasteur y sus colaboradores determinaron el agente causal. La falta de verosimilitud puede reflejar simplemente una falta de conoci-miento científico. El escepticismo que existe actualmente en lo que se refiere a los efectos terapéuticos de la acupuntura y la homeopatía puede atribuirse, al menos en parte, a la falta de información sobre un mecanismo biológico verosímil. Un ejemplo reciente de cómo la verosi-militud puede ser la razón principal para concluir una relación de cau-salidad es el de la enfermedad variante de

Creutzfeld-Jacob (recuadro 5.1).

El estudio de las consecuencias para la salud de la exposición a bajas concentraciones de plomo es un ejemplo de las dificultades iniciales para obtener datos epidemiológicos concluyen-tes, a pesar de que los experimentos en animales indicaban que el plomo produce efectos sobre el sistema nervioso central. Los efectos similares encontrados en un estudio epidemiológico reali-zado en niños son, por tanto, verosímiles pero, debido a factores de confusión potenciales y a la dificultad de las mediciones, los resultados de los estudios epidemiológicos dieron inicialmente re-sultados contradictorios. No obstante, la valora-ción de todos los datos epidemiológicos disponi-bles ha permitido llegar a la conclusión de que la exposición a concentraciones bajas de plomo sí tiene efectos sobre los niños14 (recuadro 5.2).

Coherencia

Existe coherencia cuando varios estudios llegan a los mismos resultados. Esto es especialmente im-portante cuando se utilizan diseños diversos en distintos lugares, ya que la probabilidad de que todos los estudios tengan el mismo tipo de error queda así reducida al mínimo. No obstante, una falta de coherencia no excluye la existencia de una asociación causal, ya que distintos niveles de

Recuadro 5.1. Encefalopatía espongiforme bovina y enfermedad de Creutzfeldt-Jacob variante

La nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJv) es la forma humana de la "enfermedad de las vacas locas" o encefalopa-tía espongiforme bovina (EEB). En 1987 se de-claró una epidemia de EEB en el Reino Unido.13

Recuadro 5.2. Exposición infantil al plomo en niños

En Estados Unidos, la vigilancia regular de la ex-posición al plomo mediante el análisis de cientos de miles de muestras sanguíneas de niños ha re-velado que, si bien las concentraciones medias están disminuyendo desde que se suprimió el plomo en la gasolina, muchos niños presentan to-davía concentraciones altas.15 La concentración plasmática de plomo (plumbemia) que implica riesgo de lesión cerebral infantil se redujo recien-temente a 100 jig/l; en 1995 se había fijado en 250 (ig/1. No obstante, algunas investigaciones sugieren que existe riesgo incluso a concentracio-nes por debajo del límite actual.16 Es posible que el uso de instrumentos de medición más precisos permita detectar efectos con concentraciones me-nores. Las investigaciones sobre este problema persistente de salud ambiental se llevaron a cabo generalmente en países desarrollados, pero es en los países en desarrollo donde se están regis-trando exposiciones al plomo y efectos sobre la salud cada vez más intensos.17

exposición y otras condiciones pueden disminuir el impacto del factor causal en determinados es-tudios. Además, cuando se interpretan los re-sultados de varios estudios, debe darse mayor peso a los estudios mejor diseñados.

Hay técnicas para acumular los resultados de diversos estudios en los que se haya examinado un mismo asunto, sobre todo si se trata de ensa-yos aleatorizados controlados. Con esta técnica, llamada metanálisis, se combinan los resultados de varios estudios, cada uno efectuado con una muestra quizás relativamente pequeña, con el fin de obtener una mejor estimación global del efecto (figura 5.7).l8

En las investigaciones de revisión sistemática de un determinado problema se usan métodos es-tandarizados para seleccionar y revisar todos los estudios relevantes para ese problema en con-creto, con el propósito de eliminar el sesgo me-diante una evaluación y síntesis crítica. La revi-sión sistemática que forma parte de la llamada Colaboración Cochrane se acopla a veces a un me-tanálisis.19 La figura 5.7 ilustra los resultados de 113 estudios de casos y

controles y de dos estudios de cohorte sobre la relación entre fisura pa-latina en neonatos y consumo de cigarrillos por la madre durante la ges-tación. Una razón importante que explica la aparente incompatibilidad de los resultados es que varios de los primeros estudios se hicieron con muestras muy pequeñas. El riesgo relativo estimado en cada estudio se muestra mediante un rectángulo, los segmentos horizontales represen-tan los intervalos de confianza del 95%. Una vez acumulados todos los datos de todos los estudios, con un gran número de datos, el intervalo de confianza es muy estrecho. La conclusión es que el hábito de fumar durante el embarazo se asocia con un incremento del 22% en la frecuen-cia de fisura palatina: el intervalo de confianza muestra que, con una confianza de 95%, el incremento del riesgo sería al menos de 10% y po-dría llegar hasta un aumento de 35%. El metanálisis puede usarse tam-bién para agregar resultados de otro tipo de estudios epidemiológicos, por ejemplo, estudios de series temporales de contaminación atmosfé-rica (partículas en suspensión) y mortalidad total (recuadro 5.3)

Fuerza o intensidad de la asociación

Causalidad en epidemiologia

Figura 5.7. Metanálisis del riesgo relativo de fisura palatina en los neonatos de madres que fumaron durante el embarazo, comparados con los hijos de madres que no fumaron20

Estudio

Saxen 1974 Ericson 1979 Czeizel 1986 Shiono1986(a)- Sh¡ono1986(b)- Khoury1989-Van den Eeden 1990 Hwang 1995- Shaw1996-Kallen1997 Christensen

1999-L¡eff1999 Romitti 1999Lorente 2000 Beaty 2001

-Efecto combinado

" i — 0.5

"B-Ò

| área representativa de la contribución de cada estudio al análisis (áreas mayores indican estudios con estimaciones más precisas)

— intervalo de confianza del 95% \ ) > el centro del rombo corresponde al efecto

general, sus vértices derecho e izquierdo a los extremos del intervalo de confianza del 95% para este estimación global del efecto.

1.0 1.5

Razón de posibilidades (octás ratio)

más probable que sea consecuencia de factores de confusión o sesgos. Puede considerarse como in-tensa la asociación indicada por un riesgo relativo que pasa de 2. Por ejemplo, los fumadores de ci-garrillos tienen un riesgo de infarto agudo de mio-cardio que es aproximadamente el doble del riesgo que tienen los no fumadores. En varios es-tudios se ha demostrado que el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores es de 4 a 20 veces mayor que en no fumadores. Sin embargo, es raro en-contrar en epidemiología asociaciones tan inten-sas como estas.

Que una asociación sea débil no impide que sea causal; la intensidad de una asociación de-pende de la prevalência relativa de otras causas posibles. Por ejemplo, en estudios observaciona-les se han encontrado asociaciones débiobservaciona-les entre

Recuadro 5.3. Contaminación atmosférica y mortalidad total

Cuadro 5.2. (sordera)

Nivel medio durante una laboral de 8 (decibelios) <80 85 90 95 100 105 110 115

Porcentaje de personas con hipoacusia

de ruido jornada

horas i

5 0 1 4 7 12 18 26 36 Periodo de exposición (años) 10 0 3 10 17 29 42 55 71 40 0 10 21 29 41 54 62 64

cabo estudios experimentales en poblaciones seleccionadas, ninguno de ellos ha sido completamente satisfactorio. No obstante, a pesar de la falta de datos probatorios, se piensa que la dieta en general es un fac-tor causal importante de la elevada tasa de cardiopatía isquémica que se da en muchos países industrializados.

La razón probable de la dificultad para implicar claramente a la dieta como factor de riesgo de cardiopatía isquémica es que las dietas de las poblaciones son relativamente homogéneas y a lo largo del tiempo la variación de la dieta de un individuo es mayor que la de las personas que forman la población. Si todo el mundo sigue más o menos la misma dieta, no es posible detectar la función de esta como factor de riesgo. En esta situación los datos de tipo ecológico adquieren mayor importancia. Así se ha hablado de personas enfermas y poblaciones en-fermas para referirse a la situación de muchos países industrializados en los que poblaciones enteras están expuestas a un riesgo elevado a causa de un factor nocivo.23

Relación dosis-respuesta

Existe relación dosis-respuesta cuando los cambios de nivel de una po-sible causa se asocian con cambios de prevalência o incidencia del efecto. El cuadro 5.2 ilustra la relación dosis-respuesta entre ruido y sordera: la prevalência de sordera aumenta con el nivel de ruido y con la duración de la exposición.

La demostración clara de una relación dosis-respuesta en estudios sin sesgos es una prueba muy convincente de una relación causal entre la exposición y la enfermedad.

La relación dosis-respuesta entre consumo de frutas y verduras y cardiopatía isquémica y la relación dosis-respuesta inversa entre

Causalidad en epidemiologia 121

Figura 5.8. Asociaciones continuas entre tensión arterial, consumo de frutas y verduras y cardiopatía2

Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica

4.00-

2.00-

1.00-

0.50-

0.25-l

i

i

70

4.00-

2.0-

1.0-

0.5-1

r

. .

_{1 i}

_r

,

1'

i.

1 1 1 1 1

80 90 100 110 2 3

Tensión arterial habitual (mm Hg) Consumo diario de frutas y verduras (quintilos de la distribución)

de consumo. Estas relaciones contribuyen a la "relación dosis-respuesta" general entre nivel de ingreso y mortalidad: a menor in-greso, mayor tasa de mortalidad.

Reversibilidad

Cuando la eliminación de una causa hipotética da como resultado la re-ducción del riesgo de enfermedad, es mucho más verosímil que la

aso-1 2 3 4 5 6 7 8 9

Distribución del ingreso neto familiar por décimos (1 = 10% con menor ingreso, 10 = 10% con mayor ingreso)

Consumo (gramos por persona y día)

que el riesgo de cáncer de pulmón se reduce con respecto a quienes continúan fumando (figura 8.5). Este dato hace más creíble la hipóte-sis de que fumar es causa de cáncer de pulmón. Si la causa da lugar a cambios rápidos e irreversibles que son los que posteriormente produ-cen la enfermedad, continúe o no la exposición, la reversibilidad deja de ser criterio de causalidad.

Diseño del estudio

La capacidad del diseño de un estudio para probar una relación de cau-salidad es una consideración de la mayor importancia. El cuadro 5.3 presenta un esquema de la contribución de distintos tipos de estudio a la demostración de causalidad. Estos tipos de estudio se discutieron en el capítulo 3. Su uso para mostrar datos probatorios de una relación causal se discute a continuación.

Estudios experimentales

Los datos de más capacidad probatoria son los resultantes de ensayos controlados y aleatorizados bien diseñados y bien llevados a cabo. Sin embargo, los datos probatorios rara vez proceden de este tipo de estu-dios, que suelen limitarse a efectos de tratamientos o de campañas de prevención. Otros estudios experimentales, como los ensayos de campo o los ensayos en comunidades, apenas se utilizan para investigar la cau-salidad. Lo más frecuente es que los resultados probatorios provengan de estudios observacionales. Por ejemplo, casi todos los datos

probato-rios de las consecuencias nocivas de fumar proce-den de estudios de este tipo (cuadro 3.1).

Estudios de cohorte y estudios de casos y controles

El diseño siguiente en cuanto a capacidad proba-toria es el estudio de cohorte que, si está bien rea-lizado, minimiza los sesgos. Pero tampoco este tipo de estudio es siempre práctico o realizable. Los estudios de casos y controles están sujetos a varias formas de sesgo, pero los resultados de este tipo de estudios, sobre todo si se trata de un estudio con una muestra grande y bien diseñado, aportan pruebas importantes de la naturaleza causal de una asociación. A menudo hay que llegar a una conclusión concreta a partir de estudios de casos y controles, sin tener datos de otro tipo de estudios.

Estudios transversales

Los estudios transversales son los de menor capacidad para demostrar causación, ya que no aportan pruebas directas de la sucesión temporal

Cuadro 5.3. Capacidad relativa de los distintos tipos de estudio para "demostrar" una relación de causalidad

Capacidad para "demostrar" una Tipo de estudio relación causal

Ensayos aleatorizados controlados Grande

Estudios de cohorte Media Estudios de casos y controles Media

Causalidad en epidemiología 123

de los acontecimientos. Sin embargo, la secuencia temporal a menudo puede inferirse de cómo se registra la exposición y el efecto. Por ejem-plo, si está claro que el efecto sobre la salud es reciente y la exposición a las causas potenciales se recogió en un cuestionario, las preguntas re-ferentes a aspectos del pasado pueden ser indicativas de que la exposi-ción ocurrió antes que el efecto.

Estudios ecológicos

Los estudios ecológicos —especialmente los de series temporales— son los que proporcionan datos menos satisfactorios de causalidad, por el peligro de hacer extrapolaciones incorrectas de los datos regionales o nacionales a los individuos aislados. No obstante, en determinadas ex-posiciones que por lo general no pueden medirse individualmente (como la contaminación atmosférica, los residuos de plaguicidas en ali-mentos o el flúor en el agua potable), los datos obtenidos de estudios ecológicos son muy importantes. Una vez que la relación causa-efecto está bien establecida, un estudio ecológico bien diseñado, especial-mente un estudio de series temporales, puede ser muy útil para cuanti-ficar el efecto.27

Sin embargo, a veces un estudio ecológico se ha considerado ade-cuado para determinar una relación de causa a efecto. Uno de esos casos fue una epidemia de defunciones por asma. En 1968 se detuvo la venta sin receta de broncodilatadores inhalados en Inglaterra y Gales por haberse demostrado en los años 1959-1966 un aumento de defun-ciones por asma coincidente con la elevación de las ventas de estos fár-macos. Una vez que se restringió la difusión de los broncodilatadores, la mortalidad por asma disminuyó. Algo similar se observó cuando se restringió la venta de fenoterol, un broncodilatador en aerosol, en Nueva Zelanda.28

Interpretación causal de los datos empíricos

cial importancia, sobre todo si se han llevado a cabo en distintos luga-res. El uso más importante del conocimiento de las causas de enferme-dades o lesiones es en el campo de la prevención, como se verá en los siguientes capítulos. Cuando los mecanismos causales se establecen a partir de información cuantitativa de estudios epidemiológicos, las de-cisiones referentes a la prevención pueden no ser controvertidas. En si-tuaciones en las que la causalidad no está perfectamente establecida, pero el efecto en cuestión puede ser de gran importancia para la salud pública puede aplicarse el "principio de precaución",29 a efectos de

ini-ciar acciones preventivas como medida de seguridad. Esto se denomina "prevención por motivos de precaución".

Preguntas de estudio

5.2 ¿Qué es una jerarquía causal?

5.3 A partir de los datos del cuadro 1.2, calcular las fracciones atribui-bles al consumo de tabaco y a la exposición a asbesto en el cáncer de pulmón. Si estas fracciones se suman, el resultado excede 100%. Explicar por qué es esto posible y cómo pueden usarse estas fracciones para evaluar distintos enfoques preventivos. ¿Qué otros datos se necesitan para calcular el riesgo atribuible po-blacional de cada una de las dos exposiciones?

5.4 Enumerar los criterios habitualmente utilizados para evaluar la posible relación causal de una asociación observada.

5.5 En un estudio de casos y controles se ha demostrado que existe una asociación estadísticamente significativa entre el uso de un fármaco antiasmático y el riesgo de muerte por asma en personas jóvenes. ¿Qué más habría que saber para recomendar que el fár-maco se retire del mercado?

5.6 Durante un brote de enfermedad neurológica grave de causa des-conocida, las familias de los pacientes sugirieron que la causa era el aceite de cocina adulterado de una marca determinada. Teniendo en cuenta los criterios de causalidad del cuadro 5.1, ¿qué sería lo primero que habría que comprobar? ¿Qué tipo de estudio sería adecuado? ¿En qué momento intervendría usted si las prue-bas acumuladas demostraran que el aceite puede ser la causa? 5.7 ¿Por qué el análisis de asociaciones a corto plazo, en series

tem-porales, entre una exposición ambiental (como una temperatura elevada) y la mortalidad se considera un método aceptable para evaluar si hay causalidad?

5.8 ¿Qué es el metanálisis y qué condiciones hacen falta para que pueda aplicarse a un conjunto de estudios?

Causalidad en epidemiología 125

Suponiendo que el 20% de mayor consumo de frutas y verduras de la figura 5.8 corresponde a los dos segmentos superiores de 10% de la figura 5.9, y que el 20% de menor consumo en 5.8 co-rresponde a los dos intervalos inferiores de 10% en la figura 5.9, calcular el riesgo relativo de cardiopatía isquémica de quienes se hallan en el 20% de mayor consumo de frutas y verduras compa-rados con los del 20% inferior. Sugerir medidas de salud pública que pudieran reducir el exceso de riesgo de los grupos de menor ingreso.

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Capítulo 6

Epidemiología y prevención:

enfermedades crónicas no

transmisibles

Mensajes clave

• Las enfermedades crónicas no transmisibles son actualmente problemas i importantes de salud pública prácticamente en todos los países. | • Las causas de las enfermedades crónicas en general se conocen y también j

se conocen las posibles intervenciones. ! • La prevención y el control de estas enfermedades suelen exigir enfoques

globales.

• En última instancia, la prevención primaria y el control es la mejor estra-tegia para la prevención de las epidemias modernas.

• Las intervenciones focalizadas a individuos de alto riesgo mediante pre-| vención secundaria y terciaria también pueden reducir la carga de

enfer-medad causada por procesos crónicos.

El campo de la prevención

La reducción de las tasas de mortalidad que se produjo en los países ricos a lo largo del siglo XIX se debió principalmente a la disminución de las defunciones por enfermedades infecciosas.

La figura 6.1 muestra las tasas de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales durante el periodo 1840-1968 y cuándo se introdu-jeron medidas preventivas y terapéuticas específicas. La disminución

de la mortalidad fue en su mayor parte previa a estas intervenciones y se ha atribuido a mejoras de la nutrición, de las condiciones de las vi-viendas, del saneamiento y otras medidas de salud ambiental.

Tendencias recientes en las tasas de mortalidad

me-Figura6.1.TasasdemortalidadportuberculosisenInglaterrayGales,estandarizadas poredad,1840­19681

c

E i— ^

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3500­

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2500­

2000­

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500­

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• ^ ^ ^ Identificacióndelbacilo ^ • s d e latuberculosis

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^ ^ • ­ ^ ^ ^ Quimioterapia

VacunaciónconBCG —^ ^ ♦ ­ _ » _ _

i i i i i i i i i i i i i

1840 1860 1880 1900

Año

1920 1940 1960

diosdeingreso,porejemplo enPolonia. Estasmejoras hansidoelre­ sultadodeun amplioespectro demedidas dirigidas tanto alas pobla­ cionescomoalosindividuos.Elpotencialparalaprevención delasen­ fermedades crónicasesenorme(recuadro6.1).Unadisminucióndelas tasasdemortalidad del2%porañoenlospróximos 10añospodríaevi­ tarquemurieran precozmente35millonesdepersonas.2

Figura 6.2.Cambios enlacontribucióndelasenfermedadescrónicas einfecciosasalamortallidad general en lascapitalesdelosestadosdelBrasil,1930­20038

Mortalidadproporcionaien lascapitalesdelosestados

­ Enfermedadesinfecciosas: 46%en1930

5%en2003

­ Enfermedadescardiovasculares: 12%en1930

31%en2003

2003

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 129

Recuadro 6.1. Epidemiología de las enfermedades crónicas: bases de la prevención

Las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad en casi todos los países, siendo responsables de 36 millones de defunciones anuales (véase la figura 7.1). Esto representa 61% de la mortalidad mundial y 48% de la carga mundial de enfermedad.3 Una de cada cinco defunciones por enfermedades no transmisibles crónicas ocurre en países desarrollados y el 80% restante en países en desarrollo, donde vive la mayor parte de la población mundial.

Las principales enfermedades crónicas son:

• enfermedades cardiovasculares, especialmente cardiopatías coronarias y accidentes cerebrovasculares (17,5 millones de defunciones);

• cáncer (7,5 millones de defunciones);

• enfermedades respiratorias crónicas (4 millones de defunciones) y • diabetes (1,1 millones de defunciones)

Las estimaciones regionales indican que las enfermedades crónicas son causas más frecuentes de mortalidad que las enfermedades transmisibles en todo el mundo, excepto en África subsahariana.

Las lesiones, responsables de casi una décima parte del total de defunciones, ocupan un lugar importante en todas las regiones. Las causas de muerte por lesiones son principlamente los siniestros automovilísticos, las lesiones en los centros de trabajo y la violencia interpersonal. La carga de enfermedad debida a lesiones está aumentando en la mayoría de los países de nivel medio o bajo de ingreso.

Los problemas de salud mental contribuyen considerablemente a la carga de enfermedad en muchos paí-ses y pueden acentuar de manera significativa la incidencia y gravedad de muchas enfermedades crónicas, por ejemplo las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Los trastornos de la visión y la ceguera, la deficiencia auditiva y la sordera, las enfermedades bucales y los trastornos genéticos son otras enfermedades crónicas que dan cuenta de una parte considerable de la carga mundial de enfermedad.

Si no se presta más atención a la prevención, se ha estimado que, para el año 2030, el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes serán responsables de cuatro muertes de cada diez en adultos (35-64 años) en los países en desarrollo y de ocho muertes de cada diez en Estados Unidos y otros países de-sarrollados.4 Las proyecciones sugieren que en los próximos 10 años las defunciones por enfermedades no transmisibles crónicas aumentarán un 17%. Esto significa que de las 64 millones de defunciones previstas para el año 2015,41 millones se deberán a una enfermedad crónica. No obstante, la prevención a gran escala es fac-tible, dado que las causas de las principales enfermedades crónicas se conocen y son las mismas en todas las regiones y subgrupos poblacionales.5-7 Un número limitado de factores de riesgo modificables explica la ma-yoría de los nuevos casos y se dispone de intervenciones basadas en datos científicos, rentables y que pueden aplicarse ampliamente.9

Las contribuciones respectivas de las enfermedades crónicas e in-fecciosas a la mortalidad total han cambiado considerablemente du-rante el siglo XX. Por ejemplo, en el Brasil las enfermedades infeccio-sas suponían 45% de todas las muertes en 1930; que en el 2003 solo eran responsables de 5% del total (figura 6.2). En contraste, la propor-ción atribuida a procesos cardiovasculares pasó de 12% en 1930 a 31% en el 2003.

la infancia son los accidentes de tráfico.

Potencial para la prevención

La evolución de los patrones de mortalidad y morbilidad indica que es posible prevenir las causas principales de enfermedad. De todas for-mas, incluso la persona más sana morirá finalmente y el riesgo total de muerte es 100% en cualquier población. Sin embargo, en muchas po-blaciones hay enfermedades específicas que pueden prevenirse. Los es-tudios epidemiológicos en poblaciones de emigrantes muestran que estos a menudo desarrollan lentamente los patrones de enfermedad de las poblaciones que los reciben. Por ejemplo, las tasas de cáncer de es-tómago en las personas nacidas en Hawai (Estados Unidos) de padres japoneses son menores que las observadas en Japón. Tras dos

genera-ciones en Hawai, las personas de ascendencia japonesa tienen las mis-mas tasas de cáncer gástrico que la población estadounidense general. El que haya de transcurrir una generación para que estas tasas descien-dan respalda la importancia que puede tener una exposición, por ejem-plo a un tipo de alimentación, en las primeras etapas de la vida.

La variación geográfica en la frecuencia de enfermedad entre dis-tintos países o regiones también proporciona indicios que pueden ser importantes para la prevención (figura 6.3). En los varones del Reino Unido las tasas de cáncer de pulmón estandarizadas por edad dismi-nuyeron de 18 por 100000 en 1950 a 4 por 100000 en el 2000.

Figura 6.3. Cambios en la mortalidad por cáncer de pulmón a edades de 35 a 44 años en el Reino Unido y en Francia, 1950-19999

a) Reino Unido

Tasa de mortalidad por 100 000 personas, estandarizada por edad

b) Francia

Tasa de mortalidad por 100 000 personas, estandarizada por edad

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 131

Contrariamente, en Francia esas tasas aumenta-ron en ese mismo periodo. En Francia el au-mento en el consumo de cigarrillos se dio unas décadas después que en el Reino Unido y la pro-porción de fumadores comenzó a disminuir solo en los años noventa. De la misma manera, el cán-cer de pulmón sigue aumentando en las france-sas, pero este aumento se ha evitado en las muje-res del Reino Unido.10

Marco causal

La epidemiología puede hacer una contribución fundamental a la prevención determinando las causas modificables de enfermedad. El medio siglo de investigación epidemiológica de la car-diopatía isquémica ha permitido definir en gran medida las causas de la enfermedad, desde los factores individuales de riesgo hasta los mecanis-mos celulares en la pared arterial. Sin embargo,

las grandes diferencias en factores de riesgo de unas poblaciones a otras todavía no se entienden bien. La inferencia causal ha de tomar en cuenta tanto el proceso de causación de la enfermedad como las contri-buciones de los factores sociales, económicos, ambientales y políticos, todos ellos factores determinantes de última instancia (figura 6.4).

Determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales de la salud son las condiciones en las que viven y trabajan las personas.14 Intervenir sobre los factores sociales

determinantes de la salud es lo más justo para mejorar la salud de toda la sociedad. La atención médica de calidad es fundamental, pero los

Recuadro 6.2. Efecto de la carga de factores de riesgo sobre el riesgo a lo largo de toda la vida

Los epidemiólogos investigan en qué medida la presencia (o ausencia) de factores de riesgo ma-yores modifica las tasas de mortalidad por enfer-medades cardiovasculares.11' 12 La ausencia de

factores de riesgo reconocidos a los 50 años de edad se asocia a un riesgo de por vida de enfer-medad cardiovascular muy bajo. Por ejemplo, un análisis de los participantes del estudio Framingham que no padecían ninguna enferme-dad cardiovascular a los 50 años mostró que la presencia de dos o más factores de riesgo mayo-res confería un riesgo de desarrollar una enfer-medad cardiovascular durante el resto de la vida del 69% para los varones y del 50% para las mu-jeres. En comparación, los participantes con per-files de riesgo óptimos estaban expuestos a un riesgo del 5,2% (varones) y el 8,2% (mujeres).13

Figura 6.4. Determinantes subyacentes de enfermedad y su efecto en las enfermedades crónicas

Factores socioeco-nómicos, culturales, políticos y ambientales

Incluyendo: - Globalización - Urbanización - Envejecimiento poblacional .

Factores de riesgo comunes modificables

- Consumo de tabaco - Uso excesivo de alcohol - Alimentación insana - Sedentarismo Factores no modificables -Edad - Sexo - Herencia \

Factores de riesgo intermedios

- Aumento de la tensión arterial

- Aumento de la glucemia - Lípidos anormales en

sangre

- Exceso de peso

¥>

Principales enfermedades crónicas

- Cardiopatías

- Accidentes cerebrovasculares - Cáncer

- Diabetes

ción social, las condiciones de vivienda y los riesgo laborales— han de tratarse también si se quiere que haya equidad en la distribución del bienestar.15, l6 Las condiciones sociales y ambientales desfavorables

pueden inducir también conductas adversas que a menudo afectan los niveles de exposición a factores de riesgo importantes en el desarrollo de las principales enfermedades crónicas.

En la prevención de las enfermedades pueden intervenir muy di-versos profesionales, desde el personal de enfermería especializado en salud pública hasta los especialistas en sociología médica, pasando por los psicólogos, los economistas de la salud, los expertos en ergonomia, los ingenieros sanitarios, los expertos en control de la contaminación y los higienistas laborales. A medida que se hacen evidentes las limita-ciones de la medicina moderna para curar las enfermedades y se elevan los costos médicos se acepta más en todos los países la necesidad de la prevención.

Niveles de prevención

Pueden identificarse cuatro niveles de prevención, que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad. La prevención puede ser primordial, primaria, secundaria y terciaria.

Cada uno de estos niveles de prevención se dirige a factores o con-diciones que tienen un papel determinado en la producción de la enfer-medad. En situaciones en las que no se tienen pruebas concluyentes de que tales factores son realmente causales, pero el riesgo de no prevenir un siniestro de salud pública es demasiado grande, pueden iniciarse ac-ciones preventivas que entran dentro de la llamada "prevención pre-caucionaría". Este enfoque es habitual en el campo ambiental, en el que el "principio de precaución" se usa para evitar riesgos para la salud pú-blica derivados de procesos o productos.17

Los enfoques preventivos se solapan y a menudo confluyen, ya que todos los niveles son importantes y se complementan unos a otros. La prevención primordial y la primaria son las que generalmente contri-buyen más a la salud y el bienestar de la población en su conjunto, mientras que la prevención secundaria y terciaria se enfocan general-mente a quienes ya muestran signos de enfermedad (cuadro 6.1).

Prevención primordial

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 133

Cuadro 6.1. Niveles de prevención

Nivel de prevención

Fase de la

enfermedad Objetivo Acciones Población destinatária

Primordial

Primaria

Secundaria

Terciaria

Condiciones económi-cas, sociales y am-bientales subyacentes que inician el proceso de causación

Factores causales específicos

Primeros estadios de la enfermedad

Establecer y mantener condiciones que mini-micen los riesgos para la salud

Reducir la incidencia de enfermedad

Reducir la prevalência de enfermedad acor-tando su duración

Estadios avanzados de Reducir el número y la la enfermedad (trata- importancia de las miento, rehabilitación) complicaciones

Medidas que contrarresten o eviten la aparición de condiciones ambientales, económicas, sociales o conductuales

Protección de la salud me-diante iniciativas personales y colectivas, como mejorar el estado nutricional y elimi-nar los riesgos ambientales

Intervenciones para indivi-duos y comunidades para detectar e intervenir precoz-mente controlando la enfer-medad y minimizando la dis-capacidad (por ej., mediante programas de detección sistemática)

Medidas destinadas a ami-norar el efecto a largo plazo de la enfermedad y la disca-pacidad; minimización del sufrimiento; maximización de los años potenciales de vida útil

Población general o grupos seleccionados; conseguida a través de la política sani-taria y la promoción de la salud

Población general, grupos seleccionados e individuos de alto riesgo; conseguida a través de programas de salud pública

Pacientes con la enferme-dad; conseguida mediante diagnóstico precoz y tratamiento

Pacientes; conseguida me-diante rehabilitación

y Japón, la cardiopatía isquémica sigue siendo una causa rara de mor-talidad y morbilidad, a pesar de la elevada frecuencia de otros factores de riesgo importantes, como el tabaco y la hipertensión. Sin embargo, el cáncer de pulmón inducido por el tabaco está aumentando y los ac-cidentes cerebrovasculares por hipertensión son frecuentes en China y Japón. En algunos países de niveles medios de ingreso la cardiopatía isquémica está aumentando de importancia en los grupos urbanos de ingresos medios y altos, que ya han adquirido hábitos de comporta-miento de alto riesgo. A medida que se produzca el desarrollo socioeco-nómico, es de esperar que los factores de riesgo se extiendan, provo-cando un aumento importante de las enfermedades cardiovasculares. El objetivo de la prevención primordial (recuadro 6.3) es evitar el sur-gimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cul-tural de los que se sabe positivamente que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad.

Recuadro 6.3. Prevención de la contaminación atmosférica

La prevención primordial es necesaria para hacer frente a los efectos mundiales de la contamina-ción atmosférica, incluidos el efecto invernadero, la lluvia ácida, el deterioro de la capa de ozono y los efectos nocivos de la contaminación por humos. Los niveles de partículas en suspensión y las concentraciones de dióxido de azufre (SO2) en la atmósfera de muchas ciudades importantes exceden los máximos recomendados por la OMS y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA). En las ciudades de países de nivel de ingreso medio o bajo en las que el carbón es fuente fundamental de energía la contaminación atmosférica es especialmente im-portante. En casi todos estos países es impor-tante que haya políticas para prevenir la conta-minación y proteger la salud (véase el capítulo 9). La prevención primordial incluye la planificación urbana para separar las zonas industriales de las zonas residenciales, facilitar el trasporte público o "activo" (a pie o en bicicleta) e impulsar el aho-rro energético.

agrícola, la industria de la alimentación y el sec-tor de importación-exportación de alimentos. Los países necesitan también programas para promover la actividad física habitual. El ejemplo del consumo de tabaco indica que el compromiso político del gobierno nacional es clave para que la prevención primordial sea efectiva. Hay pruebas sólidas de que el consumo de tabaco puede redu-cirse mediante políticas fiscales (impuestos) y au-mentos de precio (figura 6.5). Los datos epide-miológicos que demuestran los efectos nocivos del tabaco llevaron finalmente a la adopción en febrero del 2006 del Convenio Marco para el Control del Tabaco, primer tratado adoptado por los estados miembros de la OMS (véase el capí-tulo 10).

Prevención primaria

El propósito de la prevención primaria es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. La pre-vención primaria puede enfocarse

• a toda la población, con el objetivo de reducir el riesgo promedio (estrategia poblacional, o "masiva".

• a las personas que son de alto riesgo por la exposición a ciertos factores (estrategia de individuos de alto riesgo).

Estrategia poblacional

Epidemiologíayprevención:enfermedadescrónicasnotransmisibles

Figura6.5.Relacióninversaentreelpreciodeloscigarrillosajustadosegúnlainflaciónyel

Sudáfrica,1961­20013

rz 7001

2 * 600­

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2 .2 3 S 500

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rrillo s an d a S n >­ eno)

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La elevada incidencia de cardiopatía isquémica en casi todos los países industrializados se debe a los altos niveles de los factores de riesgoen el conjunto dela población, no en una minoría. Larelación entre colesterol séricoy riesgo de cardiopatía isquémica (figura 6.6) muestra quela distribución delascolesterolemias (niveles decoleste­ rolensangre)noessimétrica,losvaloresmásfrecuentes estánhaciala izquierda. Solounapequeñaminoría delapoblación tienecolesterole­ miasdemásde8mmol/1queimplicanunriesgomuyaltodecardiopa­ tíaisquémica.Lamayoríadelasmuertesatribuiblesaesta enfermedad seproducen con niveles mediosde colesterol,en losquese encuentra lamayorpartedelapoblación.Enestecaso,laprevenciónprimariaim­ plicará cambiosque reduzcan elriesgomediodelatotalidad delapo­ blación, desplazandotodaladistribuciónhaciaun nivel inferior.

Lafigura 6.7comparaladistribucióndecolesterolemiasentrespo­ blacionescondiferente media.Hayescasa superposición entre quienes tienennivelesaltosdecolesterolensangreenlapoblaciónAyenlapo­ blaciónC.Quienestienen colesterolemias altasenAserían considera­ dosconnivelesbajosdecolesterolenlapoblaciónC.

años19

50

c o

o o o o

14-

17-

10-

8-h

^---- ^ "

.

-y' y'

.^

-i

i

40

30 £

20

-10

160 190 220 250 280

Serum colesterol

i

310 340

0 370 mg/dl

mmol/l

Figura 6.7. Distribución del colesterol sérico en tres poblaciones A (con bajo colesterol), B (con niveles de colesterol medios) y C (con niveles altos)21

5.0 mmol/l

\

6.5 mmol/l

\

A(bajo)

Población

A(bajo) B (medio) C(alto)

Media (DS) de colesterolemia

(mmol/l)

4.0(1.01) 5.4(1.05) 6.2 (0.95)

Prevalência de hiper-colesterolemia

>5.0 mmol/l

6% 64% 93%

>6.5 mmol/l

2% 15% 39%

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 137

La figura también ilustra el principio de que cualquier límite para definir la prevalência es arbitrario, pero desplazar la media poblacional incluso en una cuantía escasa puede tener un gran efecto. El objetivo de la prevención primaria es precisamente desplazar toda la distribución poblacional desde los niveles altos hacia los niveles bajos. En la figura 6.7 puede observarse que:

• la población A cuya colesterolemia media está en niveles bajos (4.0 mmol/1) tiene también baja prevalência de hipercolesterole-mia (6%), aunque se defina la hipercolesterolehipercolesterole-mia para determi-nar la prevalência en cifras de 5.0 mmol/1 o más.

• En la población B cuya colesterolemia media son 5.4 mmol/1, casi dos tercios de la población (64%) tendría hipercolesterolemia si esta se define a partir de 5.0 mmol/1, pero solo 15% si se define hipercolesterolemia a partir de 6.2 mmol/1.

• El área bajo la curva en la población C incluye prácticamente a toda la población si se define hipercolesterolemia a partir de 5.0 mmol/1.

Estrategia enfocada a los individuos de alto riesgo

El enfoque alternativo es enfocar la prevención a los individuos cuyo riesgo excede un determinado umbral arbitrariamente elegido, inten-tando que los niveles de colesterolemia se reduzcan en estos indivi-duos. Las estrategias de grupo de alto riesgo dirigidas a proteger a los individuos susceptibles son más eficientes para las personas que tienen mayor riesgo de sufrir una determinada enfermedad; no obstante, estas personas pueden contribuir en escasa medida a

la carga global de enfermedad en la población. Sin embargo, si quienes se incluyen en el grupo de alto riesgo son quienes tienen una enfermedad establecida, la estrategia contribuirá más a la re-ducción global de la carga de enfermedad (recua-dro 6.4). La desventaja principal de la estrategia enfocada a individuos de alto riesgo es que suele requerir un programa de pruebas de detección para identificar el grupo de alto riesgo, lo que suele ser difícil y costoso. El cuadro 6.2 presenta las ventajas y las desventajas de los dos enfoques. Combinar las estrategias poblacional y de alto riesgo es útil en muchas situaciones. El cua-dro 6.3 compara ambos enfoques en la preven-ción de la diabetes y la obesidad. La estrategia de alto riesgo también es más relevante cuando se enfoca a individuos en los que el riesgo global es

Recuadro 6.4. Estrategia de grupo de riesgo: programas para dejar de fumar

Cuadro 6.2. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de prevención primaria18' ^

Estrategia poblacional

Estrategia de grupo de alto riesgo

Ventajas Radicalidad Gran potencial para toda la

población

Adecuada para comportamientos

Adecuada para individuos Motivación de los sujetos

Motivación de los médicos Relación favorable

beneficio/riesgo

Inconvenientes Escaso beneficio para los individuos

Escasa motivación de las personas Escasa motivación de los médicos La relación riesgo/beneficio puede

ser baja

Difícil identificación de los individuos de alto riesgo Efecto temporal

Efecto limitado Adecuada para

comportamientos

alto en vez de aquellos que solo tienen un riesgo elevado solo por un factor. Por ejemplo, la decisión sobre si tratar o no clínicamente a indi-viduos con hipertensión arterial o colesterol elevado ha de tomar en cuenta otros factores como la edad, el sexo, si son fumadores y si tienen diabetes.

Cuadro 6.3. Enfoques preventivos posibles en la diabetes y la obesidad

Característica Enfoque poblacional Enfoque de alto riesgo

Descripción Técnicas Efecto Costos Cronología de los resultados

Programas para reducir ligeramente el riesgo en toda la población (por ej., mediante una pequeña disminución del índice de masa corporal en toda la comunidad)

Cambio ambiental (legislación, política general, políti-cas de precios)

Modificación del estilo de vida (mercadeo social, edu-cación de los medios de información)

Mejora de los patrones de conducta en toda la pobla-ción, causada en parte por las elecciones automáti-cas potenciadas por el ambiente (las zonas peatona-les incrementan la actividad física en quienes frecuentan esas áreas)

Costo por persona pequeño, multiplicado por toda la población

El efecto sobre el estilo de vida se ve a corto plazo (la reducción de la ingesta de grasa se produce auto-máticamente una vez que la composición del ali-mento se modifica; el consumo de tabaco disminuye inmediatamente una vez que se toman medidas le-gislativas efectivas)

Programas para reducir el riesgo en personas que tienen muchas posibilidades de desarrollar diabetes (por ej., una reducción importante de peso en quie-nes tienen exceso de peso u obesidad)

Servicios de prevención clínica (detección sistemá-tica, búsqueda de casos y prácticas basadas en datos empíricos); modificación del estilo de vida (educación conductual, educación del paciente; de-sarrollo de habilidades de autocuidado)

Reducción de la incidencia de enfermedad entre los individuos de alto riesgo (menos accidentes cerebro-vasculares en los hipertensos tratados, o reducción de la frecuencia de diabetes en individuos con altera-ción de la tolerancia a la glucosa, como efecto del cambio intensivo del estilo de vida)

Alto costo por persona multiplicado por un número relativamente pequeño de personas

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 139

Prevención secundaria

La prevención secundaria persigue la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante diagnóstico y tratamiento coces. Comprende todas las medidas disponibles para la detección pre-coz en individuos y poblaciones y para una intervención rápida y efec-tiva. Está dirigida al periodo entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que suele hacerse el diagnóstico y su propósito es reducir la prevalência de la enfermedad.

La prevención secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya his-toria natural comprende un periodo precoz en el que son fáciles de diagnosticar y tratar y puede detenerse su progresión hacia un estadio más grave. Los dos requisitos principales para que un programa de pre-vención secundaria resulte útil es que se disponga de un método seguro y exacto de detección de la enfermedad, preferiblemente en estadio preclínico, y que existan métodos terapéuticos eficaces.

El cáncer de cuello uterino es un buen ejemplo de la importancia de la prevención secundaria e ilustra también las dificultades de valora-ción de los programas de prevenvalora-ción.

La figura 6.8 muestra la asociación entre la tasa de aplicación de programas de detección y la reducción de la tasa de mortalidad por cán-cer de cuello uterino en varias provincias canadienses durante los años setenta.23'24 Estos datos se cuestionaron inicialmente porque la

morta-lidad por cáncer de cuello uterino ya estaba disminuyendo antes de que

Figura 6.8. Relación entre la disminución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino entre 1960-1962 y 1970-1972 y la aplicación de pruebas de detección sistemática en las provincias canadienses23'24

^ 4.

*

3-100 200 300 400

tica. Otros estudios respaldan el valor de este tipo de programas de de-tección, que en la actualidad funcionan en muchos países, aunque no en todos. Pocos países de bajo o medio ingreso tienen la infraestructura adecuada para que se puedan aplicar estos programas. Muy pocas mu-jeres en países pobres tienen acceso a esos programas de detección.25

Con la aparición de una vacuna eficaz contra el papilomavirus humano, el cáncer de cuello uterino podría quizá convertirse en un ejemplo de enfermedad en la que predominan las medidas de prevención primaria. Otros ejemplos de prevención secundaria muy típicos son las prue-bas visuales y de audición en chicos de edad escolar, la medición de la tensión arterial y el tratamiento subsiguiente de la hipertensión en las personas de edad media y avanzada; las pruebas de detección de sor-dera y las recomendaciones de protección contra el ruido para trabaja-dores industriales; y las pruebas cutáneas y la radiografía de tórax para el diagnóstico de la tuberculosis.

Prevención terciaria

La prevención terciaria tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto im-portante de la terapéutica y de la medicina de rehabilitación. Consiste en medidas para reducir las secuelas y las discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adap-tación de los pacientes a cuadros incurables. La prevención terciaria suele ser difícil de separar del tratamiento, ya que en las enfermedades crónicas uno de los principales objetivos terapéuticos es la prevención de las recidivas.

La rehabilitación de los pacientes que han sufrido poliomielitis, accidentes cerebrovasculares, lesiones, ceguera, etc., tiene gran impor-tancia para capacitarles de forma que puedan participar en las activida-des de la vida social cotidiana. Un aspecto muy importante de la pre-vención terciaria —especialmente en personas jóvenes que han sufrido lesiones o una enfermedad crónica— es restaurar su capacidad para trabajar y obtener ingresos suficientes. Cuando los servicios sociales no funcionan, incluso un periodo temporal de enfermedad puede causar dificultades económicas serias para el paciente y su familia. Los estu-dios epidemiológicos deben incluir la situación económica de las perso-nas con mala salud como uno de los determinantes sociales fundamen-tales de la evolución del paciente.

Detección sistemática

potencia-Epidemiologia y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles

les de la prevención secundaria mediante la detección precoz y el tratamiento.

Definición

La detección sistemática es la aplicación de pruebas rápidas y a gran es-cala para poner de manifiesto enfermedades en personas aparente-mente sanas.* Las pruebas de detección sistemática generalaparente-mente no proporcionan un diagnóstico definitivo. Simplemente indican la pre-sencia de un factor de riesgo determinado y normalmente requieren ul-terior estudio y, a veces, tratamiento. Como las personas que se some-ten a estas pruebas son generalmente personas que no padecen una enfermedad, la inocuidad de los métodos empleados en estas pruebas de detección es de enorme importancia.26 Estas pruebas pueden usarse

también para detectar una exposición intensa a factores de riesgo. Por ejemplo, pueden estudiarse muestras de sangre en programas de detec-ción sistemática de plomo en niños de zonas en las que son frecuentes las pinturas con plomo.

Tipos de pruebas de detección sistemática

Existen diferentes tipos de detección sistemática, cada uno de ellos con un objetivo específico:

• detección sistemática masiva, que implica la aplicación de pruebas a toda la población; • detección sistemática múltiple o multifá-sica, que implica el uso de diversas pruebas de detección en la misma ocasión;

• detección sistemática dirigida, aplicada a grupos con exposiciones específicas, por ejemplo, trabajadores en fundiciones de plomo; este tipo de detección sistemática se utiliza a menudo en salud ambiental y en medicina e higiene del trabajo (recuadro 6-5);

• hallazgo de casos o detección sistemática de oportunidad, que se limita a los pacien-tes que buscan atención de salud por otros motivos.

Recuadro 6.5. focalizada

Detección sistemática

La detección sistemática focalizada en grupos con una exposición laboral específica no exige re-quisitos tan estrictos como la aplicada a la pobla-ción general. El efecto nocivo que se previene puede ser menor (por ejemplo, náuseas o cefa-leas), pero la detección puede ser prioritaria si el efecto reduce la capacidad para trabajar de la persona afectada. Muchos de los efectos nocivos que supone la exposición a ambientes peligrosos son graduales y la prevención de un efecto menor puede prevenir al mismo tiempo otros efectos más graves. La detección sistemática focalizada es un requisito legal en muchos países, por ejem-plo para mineros u obreros que trabajan con plomo o crómio. A menudo se usa en el segui-miento de incidentes de contaminación ambien-tal, como la intoxicación con metilmercurio (en-fermedad de Minamata) que se produjo en el Japón en los años sesenta.

Los requisitos que ha de cumplir un programa de detección sistemática para que pueda ponerse en marcha (cuadro 6.4) dependen de las carac-terísticas de la enfermedad, del tratamiento y de la prueba de detec-ción.27 Sobre todo, debe tratarse de una enfermedad que puede llegar a

ser grave si no se diagnostica precozmente; las enfermedades congéni-tas metabólicas, como la fenilcetonuria, cumplen este criterio y lo mismo sucede con algunos cánceres, como el de cuello uterino.

Cosíos

El costo de un programa de detección sistemática ha de valorarse en función del número de casos detectados y las consecuencias de no lle-var a cabo la detección. En general, la prevalência del estadio preclínico de la enfermedad debe ser alta en la población a estudiar, aunque en ocasiones puede merecer la pena poner en práctica uno de estos pro-gramas incluso en una enfermedad de baja prevalência, como la fenil-cetonuria, que tiene consecuencias graves. Si los niños con fenilcetonu-ria se diagnostican al poco de nacer, pueden ser alimentados con una dieta especial que les permite desarrollarse normalmente. De lo contra-rio, desarrollarán retraso mental y requerirán atención especial toda la vida. A pesar de la baja incidencia de esta enfermedad metabólica (de 2 a 4 casos cada 100 000 nacimientos), la prevención secundaria es muy efectivos en función del costo.

Periodo de ventaja

Para que los programas de detección sistemática funcionen, la enfer-medad debe tener un periodo de ventaja prolongado. Se denomina pe-riodo de ventaja o pepe-riodo de adelanto diagnóstico al intervalo entre el momento en que la enfermedad puede reconocerse por primera vez

Cuadro 6.4. Criterios para instaurar un programa de detección precoz

Enfermedad Bien definida Prevalência Conocida

Historia natural Intervalo largo entre los primeros signos y la enfermedad

Manifiesta; enfermedad importante desde el punto de vista médico para la que hay remedio efectivo

Prueba a elegir Sencilla y segura

Se conoce las distribución de los resultados de la prueba en indivi-duos afectados y no afectados

Costos La efectividad del programa los justifica Instalaciones Existen o se pueden disponer fácilmente

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 143

mediante una prueba de detección y el momento en el que suele diag-nosticarse en los pacientes que ya presentan síntomas. La sordera pro-vocada por el ruido tiene un periodo de ventaja muy largo; el cáncer pancreático suele tener un periodo de ventaja corto. Un periodo de ven-taja corto implica que la enfermedad es rápidamente progresiva y que es poco probable que el tratamiento iniciado tras la detección sistemá-tica sea más eficaz que el instaurado tras un diagnóstico según el pro-cedimiento habitual.

Sesgo de duración

El tratamiento precoz debe ser más eficaz para reducir la mortalidad o la morbilidad que el tratamiento instaurado tras el desarrollo clínico evidente de la enfermedad. Tal es el caso, por ejemplo, del tratamiento del cáncer cervical in situ. El tratamiento no solo debe ser eficaz, sino también aceptable para las personas asintomáticas. Si el tratamiento es ineficaz, el diagnóstico precoz solo servirá para aumentar el intervalo durante el cual el individuo sabe que tiene la enfermedad; este efecto se conoce como sesgo de duración o sesgo de duración-tiempo.

Prueba de detección

Una prueba de detección sistemática debe ser de bajo costo, fácil de aplicar, aceptable por parte del público, fiable y válida. Una prueba es fiable si proporciona resultados coherentes y es válida si clasifica co-rrectamente a las personas en dos grupos, uno con enfermedad y otro sin ella. La sensibilidad y la especificidad de la prueba cuantifican estos aspectos.

• La sensibilidad es la proporción de personas realmente enfermas del conjunto de la población sometida a detección sistemática que son clasificadas como enfermas mediante la prueba en cues-tión (o sea, la frecuencia con la que la prueba detecta la enferme-dad cuando esta está presente).

• La especificidad es la proporción de personas realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de detección (o sea, la frecuencia con la que la prueba da un resultado negativo cuando la enfermedad no está presente).

El cuadro 6.5 muestra cómo se calculan la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo.

aumen-Enfermedad

Presente Ausente Total

Pruebadedetección

Sensibilidad

Especificidad

Positiva Negativa Total

a c

a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

Valorpredictivopositivo

Valorpredictivonegativo

i= positivosverdaderos,b=positivosfalsos (seudopositivos)

■= negativosfalsos(seudonegativos),d= negativos verdaderos

= probabilidaddequelapruebaseapositivaenlasper­ sonasquetienenlaenfermedad

= a/{a+c)

= probabilidaddequelapruebaseanegativaenlasper­ sonasquenotienenlaenfermedad

= d/(b+d)

= probabilidaddequelapersonatengalaenfermedad cuandolapruebadaunresultadopositivo

= a/(a+b)

= probabilidaddequelapersonanotengalaenfermedad cuandolapruebadaunresultadonegativo

= d/[c+d)

tarlasensibilidad eincluiratodoslospositivosverdaderos, necesaria­ menteaumentaráelnúmerodepositivosfalsos,esdecirsereducirá la especificidad. Sise aplican criterios menos estrictos para considerar positivaunaprueba, aumentarálasensibilidadydisminuirálaespeci­ ficidad. Siseaplicancriteriosmásestrictos,aumentarálaespecificidad, perodisminuirálasensibilidad.Tambiénpuedesernecesariotomaren consideración elvalorpredictivo.

Loscriterios quehan de considerarse adecuadospara una prueba de detección sistemática dependen de las consecuencias quetenga la clasificación deindividuoscomonegativosfalsosypositivosfalsos.En unaenfermedad gravedereciénnacidospodríaresultarpreferible una altasensibilidad,aunconelaumento decostoquesupondríanlosmu­ chospositivos falsos (menor especificidad). Luego sería necesario se­ guirlaevolucióndelosniñosparadeterminar exactamentequiénes de lospositivossonpositivosverdaderosyquiénespositivos falsos.

Historianaturaldelaenfermedad

Epidemiología y prevención: enfermedades crónicas no transmisibles 145

Cuadro 6.6. Tasas de mortalidad por cáncer de mama durante el seguimiento28

No. de mujeres con

No. de defunciones

(desde el comienzo del seguimiento)

Grupo sometido a mamografía Grupo de control % de diferencia

cáncer de mama

307 310 Sanos 39 63 38,1 10 años 95 133 28,6 18 años 126 163 22,7

nóstico, el tratamiento y la atención posterior de los casos diagnosticados, que de otra forma po-drían colapsar los servicios de salud. Por último, la estrategia de detección y los procedimientos del programa han de ser aceptados por la pobla-ción afectada en su conjunto: administradores, profesionales sanitarios y público en general.

Efecto sobre la salud

El valor de un programa de detección sistemática depende en última instancia de su efecto sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad. Lo ideal sería disponer de las tasas de enfermedad tanto en las personas en las que la enfermedad fue encontrada mediante detección sistemática como en las que fueron diagnosticadas a partir de síntomas. Como es probable que existan diferen-cias entre las personas que toman parte en los programas de detección y las que no lo hacen, la mejor prueba de la eficacia de los programas son los resultados de ensayos controlados aleatoriza-dos (recuadro 6.6).

Finalmente, debe estar claro que una estrate-gia preventiva adecuada no tiene por qué incluir pruebas de detección sistemática.30 Cuando

existe un factor de riesgo importante (como con-sumo de tabaco, hipertensión arterial o sedenta-rismo) que puede reducirse sin necesidad de se-leccionar el grupo de alto riesgo para la acción preventiva, lo mejor es usar los recursos disponi-bles y usar políticas sanitarias y regulaciones am-bientales para establecer un enfoque poblacional de la prevención.

Recuadro 6.6 Detección sistemática del cáncer de mama: un estudio de caso

Preguntas de estudio

6.1 Describa los cuatro niveles de prevención y dé ejemplos de acciones en cada nivel de prevención que sean adecuadas como parte de un programa general de prevención de los accidentes cerebrovasculares.

6.2 ¿Qué enfoque de prevención primaria de la diabetes y la obesidad sería preferible de los dos que se explican en el cuadro 6.3? 6.3 Para que sea apropiado usar una prueba de detección sistemática,

¿qué características debe tener una enfermedad?

6.4 ¿Qué diseños de estudios epidemiológicos pueden utilizarse para valorar un programa de detección sistemática?

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