Introducción
La teoría de la mente (ToM) se encuentra inmersa en el mundo de las relaciones sociales como ‘la ha-bilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias’ [1]. Este concepto fue acuñado por Premack y Woodruff [2]; sin embargo, sólo fue siete años después, en investigaciones de Baron-Cohen et al [3], que la ToM fue estudiada en relación con el autismo.
Los resultados de dicho estudio mostraron que los niños con desarrollo neurotípico sólo consiguen responder correctamente a la tarea cuando alcan-zan la edad aproximada de 4 años y que los déficits sociales demostrados por los niños con autismo son independientes del retraso mental y constituyen un déficit específico en ToM [3-5].
Posteriormente, las investigaciones se centraron en crear pruebas que permitieran evaluar e inter-venir los diferentes componentes de la ToM; en el ámbito internacional recientemente se han
publi-cado estudios que pretenden mejorar los déficits propios de la ToM en el autismo [6-8], y en el ám-bito nacional se refieren algunos estudios que se han centrado en caracterizar la población y descri-bir el estado del arte de la temática [9,10]. Sin em-bargo, se refieren pocos estudios en los que se pre-senta validez ecológica de los resultados; es decir, las habilidades aprendidas por las personas con trastornos del espectro autista (TEA) en los pro-gramas de intervención no se generalizan a su vida cotidiana [11,12]. Además, debido a las caracterís-ticas individuales, ha sido difícil la creación de programas aplicables a toda la población con autis-mo; de esta manera se destaca la necesidad de crear programas de desarrollo que se ajusten a las carac-terísticas y necesidades de cada individuo y su con-texto social.
El objetivo del estudio fue describir el efecto de un programa piloto de desarrollo cognitivo ‘com-ponente ToM’, basado en el juego de roles sociales [13] en las habilidades emocionales de tres niños con TEA.
Efectos de un programa piloto de desarrollo cognitivo
‘teoría de la mente’ en tres niños con autismo:
componente emocional
Cristian Villanueva-Bonilla, Jasmín Bonilla-Santos, Fernanda Arana-Guzmán, Ingrid Ninco-Cuenca, Andrea Quintero-Lozano
Introducción. La teoría de la mente se define como la capacidad para predecir, comprender y actuar frente a la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones, sus emociones y sus creencias. Se plantea como una alternativa viable para establecer un programa adaptado a las características de los niños diagnosticados con trastorno del espectro autista. Casos clínicos.Se describe el efecto de un programa piloto de desarrollo cognitivo ‘teoría de la mente’ en las habilidades emocionales de tres niños con trastorno del espectro autista. Caso 1: niño de 9 años, con escasa identificación y expresión emocional, así como dificultades para mantener conversaciones fluidas y coherentes. Caso 2: niño de 10 años, con len-guaje mecánico, poco fluido, y dificultades para iniciar y mantener una conversación. Caso 3: niña de 8 años que presenta déficits en las conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social y dificultades para adaptarse a situa-ciones no cotidianas. En los tres casos se presenta mejoría de las capacidades emocionales posterior a la implementación del programa; además, los padres, docentes o terapeutas percibieron cambios positivos en las habilidades adaptativas de los niños.
Conclusiones.Los aspectos metodológicos y estructurales del programa de desarrollo cognitivo fueron adecuados para los niños con autismo participantes de la investigación. Debido al carácter preliminar del estudio, se sugiere para futuras investigaciones una muestra mayor y un diseño doble ciego con aleatorización caso/control que permitan la generaliza-ción de los resultados.
Palabras clave. Autismo. Desarrollo cognitivo. Habilidades emocionales. Habilidades sociales. Juego de rol. Teoría de la mente.
Grupo de Investigación Dneuropsy (C. Villanueva-Bonilla, J. Bonilla- Santos). Universidad Cooperativa de Colombia (J. Bonilla-Santos). Universidad Surcolombiana (C. Villanueva-Bonilla, F. Arana- Guzmán, I. Ninco-Cuenca, A. Quintero- Lozano). Neiva, Colombia.
Correspondencia:
Cristian Villanueva Bonilla. Grupo de Investigación Dneuropsy. Universidad Surcolombiana. Neiva, Colombia.
E-mail:
Financiación:
Vicerrectoría de Investigación, Universidad Surcolombiana.
Aceptado tras revisión externa:
16.12.15.
Cómo citar este artículo:
Villanueva-Bonilla C, Bonilla- Santos J, Arana-Guzmán F, Ninco- Cuenca I, Quintero-Lozano A. Efectos de un programa piloto de desarrollo cognitivo ‘teoría de la mente’ en tres niños con autismo: componente emocional. Rev Neurol 2016; 62: 267-72.
Casos clínicos
Los participantes fueron evaluados antes de iniciar el programa (pretest), una vez terminado el compo-nente emocional (postest 1) y al finalizar el progra-ma de desarrollo cognitivo (postest 2) con el test de reconocimiento facial de expresiones emocionales [1]. Se diseñó un instrumento que permitía medir el cambio cognitivo-emocional a través del tiempo, utilizado en la investigación durante las 10 sesiones del eje temático emocional (Tabla I). En la tabla II se expone la estructura del programa de desarrollo cognitivo. La efectividad del programa también fue evaluada a través de dos escalas adaptativas, la es-cala autónoma para la detección del síndrome de As-perger y el autismo de alto funcionamiento (ADSA) [14] y la escala australiana para el síndrome de As-perger (ASAS) [15].
El protocolo de investigación y el consentimien-to informado fueron aprobados por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana.
Caso 1
Niño de 9 años, con diagnóstico de autismo; sus dé-ficits de comunicación e interacción social se rela-cionan con la escasa identificación y expresión emo-cional, y con dificultades para mantener conversa-ciones fluidas y coherentes. Presenta movimientos motores estereotipados simples, malestar extremo ante pequeños cambios, intereses restringidos e hi-perreactividad sensorial auditiva. Durante la inves-tigación no estaba en proceso de escolarización.
En la valoración inicial, las respuestas del niño no correspondían a ninguna emoción, y éste utili-zaba pseudopalabras para designar la emoción re-presentada en el vídeo. En la tabla III se presentan los resultados por cantidad de aciertos totales y por emoción en las valoraciones pretest, postest 1 y postest 2. El número de aciertos en cada emoción aumentó en la segunda evaluación, a excepción de la ira, y el total de aciertos creció considerablemen-te con relación a la valoración inicial. Cabe mencio-nar que el postest 1 se realizó dos meses después del pretest. El postest 2 se aplicó al terminar el pro-grama, con una diferencia de cuatro meses con la valoración inicial.
La figura representa el cambio a través del tiem-po del total de conductas de cada una de las emo-ciones básicas en el caso 1. En general, se muestra la tendencia ascendente del total de conductas por cada una de las emociones básicas. En la tabla IV se muestran los resultados de la valoración con la
ADSA y la ASAS. En la valoración final, se obtiene una puntuación promedio menor en comparación con la valoración inicial, lo que indica que los pa-dres y el terapeuta del niño percibieron cambios positivos en sus habilidades adaptativas después del programa.
Caso 2
Niño de 10 años con diagnóstico de autismo que requiere un apoyo sustancial [16]. Presenta déficits en comunicación e interacción social, movimientos motores estereotipados simples e hiperreactividad sensorial visual. Ocasionalmente presenta conduc-tas de agresividad, como reacción a situaciones frus-trantes producto de la incapacidad para desarrollar algunas tareas. El lenguaje expresivo se caracteriza por ser mecánico y poco fluido con dificultades pa-ra iniciar y mantener una conversación.
En la tabla III se muestran los resultados por cantidad de aciertos totales y por emoción. En la valoración inicial se observa que el niño identifica correctamente la expresión facial de las emociones de alegría, tristeza y enojo, y evidencia dificultades para reconocer la expresión facial de las emociones de sorpresa, miedo y asco. Presentó un aumento en el número total de respuestas correctas en relación con el pretest. En la figura se puede observar la ten-dencia ascendente del total de conductas relaciona-das con las emociones básicas. La frecuencia con-ductual aumentó al finalizar las sesiones en relación con la sesión inicial. En la valoración postest con la ADSA y la ASAS se observa una puntuación media menor a la obtenida en el pretest (Tabla IV). La ma-dre y el terapeuta percibieron cambios positivos en sus habilidades adaptativas.
Caso 3
Niña de 8 años con diagnóstico de autismo. Se ca-racteriza por déficits en conductas comunicativas no verbales en la interacción social, expresadas en dificultades para mantener el contacto visual. Su lenguaje es automático y fluido, pero poco articula-do y disprosódico, con un pensamiento rígiarticula-do fren-te a sus infren-tereses, movimientos esfren-tereotipados sim-ples, malestar extremo ante pequeños cambios y dificultades para adaptarse a situaciones no cotidia-nas. Se encontraba en el grado segundo de educa-ción primaria.
in-tervención aumentó sus aciertos. En la figura se mues-tra la tendencia ascendente del total de conductas de emociones básicas. La frecuencia de las conduc-tas de emociones básicas aumentó al final del eje temático en comparación con la sesión inicial.
En la tabla IV se presentan los resultados de la valoración inicial y final de las escalas adaptativas (ADSA y ASAS). En dichas escalas se obtiene una puntuación promedio menor en el postest, lo que indica que la madre y el docente percibieron cam-Tabla II. Programa de desarrollo cognitivo ‘teoría de la mente’.
Dimensión
(eje temático) Objetivo Estructura
Emociones básicas (alegría, tristeza, enojo, sorpresa, miedo y asco)
Lograr que los niños reconozcan, comprendan y expresen verbal y facialmente cada una de las emociones básicas a través de actividades de juego
10 sesiones divididas en dos etapas:
Primera etapa: cuatro sesiones orientadas a la enseñanza y reconocimiento •
de las emociones básicas a través del juego
Segunda etapa: seis sesiones dirigidas al reconocimiento, la comprensión y expresión •
de las emociones básicas a través del juego de roles sociales Tiempo por actividad: 45 a 60 minutos
•
Nueve actividades de lápiz y papel ‘para la casa’ Una sesión de psicoeducación con padres y educadores
Falsas creencias en primer y segundo orden
Lograr que los niños reconozcan, comprendan y expresen de forma adecuada las creencias de primer y segundo orden (estados mentales) a través de actividades de juego
Ocho sesiones divididas en dos etapas:
Primera etapa: dos sesiones orientadas al reconocimiento de la situación social •
de falsa creencia en primer y segundo orden a través del dibujo
Segunda etapa: seis sesiones dirigidas a la comprensión y expresión de falsas creencias •
en primer y segundo orden (estados mentales) a través del juego de roles sociales Tiempo por actividad: 45 a 60 minutos
•
Siete actividades de lápiz y papel ‘para la casa’ Una sesión de psicoeducación con padres y educadores
Lenguaje social (mentiras, mentiras piadosas, ironía)
Lograr que los niños reconozcan, comprendan y utilicen de forma adecuada el lenguaje social (mentira, ironía, mentira piadosa) a través de actividades de juego
Siete sesiones divididas en dos etapas:
Primera etapa: tres sesiones orientadas al reconocimiento de la situación •
donde se utiliza lenguaje social
Segunda etapa: cuatro sesiones dirigidas a la comprensión y expresión del lenguaje •
social a través del juego de roles sociales Tiempo por actividad: 45 a 60 minutos •
Ocho actividades de lápiz y papel ‘para la casa’ Una sesión de psicoeducación con padres y educadores Tabla I. Conductas de emociones básicas y su definición operacional.
Definición operacional (alegría) Objetivo del programa
Nombrar la emoción El niño dice ‘alegría, risa, felicidad, feliz’ Expresar la emoción
Expresar verbalmente la emoción El niño dice ‘estoy/me siento contento, feliz, alegre’ Expresar la emoción
Expresar facialmente la emoción El niño expresa una sonrisa o risa Expresar la emoción
Denominar la emoción en imágenes El niño reconoce correctamente la alegría en imágenes Reconocer la emoción
Reconocer la emoción en otras personas El niño dice, escribe ‘tú/él/ellos están felices, contentos,
alegres/¿por qué te ríes/estás feliz, contento?’ Reconocer la emoción
Identificar-justificar adecuadamente la situación emocional
El niño dice, escribe ‘tú/él/ellos están felices, contentos,
bios positivos en sus habilidades adaptativas al ter-minar el programa.
Discusión
La evaluación neuropsicológica se realizó con el fin de identificar las características cognitivas y socia-les de cada niño, para así crear un programa de de-sarrollo psicoeducativo enfocado en sus habilida-des, considerando como eje esencial el juego, des-crito como el medio pertinente para generar un aprendizaje significativo en los niños [13,17]. La eva-luación no puede tomarse aisladamente como
he-rramienta única, sin la identificación de habilidades intactas que sirvan de eje central en el desarrollo de otras que se encuentran en menor medida. Existen dificultades específicas asociadas a cada síndrome o trastorno que se deben tener en cuenta para me-jorar como único fin la calidad de vida de cualquier ser humano; sin embargo, tomarlos como factores aislados no podría generar los resultados esperados.
Los padres, maestros y terapeutas de los niños formaron parte del proceso evaluativo y formativo, conociendo así con mayor profundidad los cambios generados por el programa. La creación de progra-mas grupales con acompañamiento individualizado, con base en el conocimiento adecuado de las limita-ciones y también de las habilidades intactas, permi-te optimizar el funcionamiento independienpermi-te y la calidad de vida de las personas [18]. Además, la efec-tividad de un programa de intervención no sólo debe medirse en diferencias pretest y postest; el de-sarrollo de habilidades comunicativas y cognitivas también se observa detalladamente dentro de situa-ciones clínicas, sociales y familiares del niño [19].
Los cambios cognitivos se presentan en mayor medida en la etapa infantil. La bibliografía demues-tra que la atención temprana a las dificultades del desarrollo favorece el pronóstico en la vida adulta [20-22]; por esta razón, es primordial desarrollar en los niños, con o sin dificultades, habilidades com-prensivas que permitan un desempeño óptimo en la interacción con los demás [8], eje esencial de la vida de cualquier ser humano.
Después del programa de desarrollo cognitivo se presentó un aumento en el reconocimiento facial de emociones básicas (alegría, tristeza, sorpresa, ira, miedo, asco), que constituye el primer nivel de complejidad de la ToM [1]. De su reconocimiento adecuado depende la interpretación apropiada de situaciones que involucran algún tipo de compo-nente emocional [8,23]. En la investigación se tomó como eje temático base no sólo el reconocimiento facial, también la expresión verbal y facial y la com-prensión adecuada de cada una de las emociones, donde también se generaron resultados positivos. Estos resultados corroboran la necesidad de imple-mentar programas de desarrollo enfocados en las capacidades emocionales en los niños con dificulta-des del dificulta-desarrollo. Los niños con autismo tienen ca-rencias particulares en los estados emocionales [17]. Se les dificulta su identificación, comprensión y ex-presión en el contexto social.
En el estudio se planteó un programa flexible a las características de cada niño, basado en la meto-dología del juego de rol y ejes temáticos claros, que permiten el desarrollo, en principio, de habilidades Figura. Tendencia del total de conductas de emociones básicas.
Tabla III. Número de aciertos en reconocimiento facial de emociones.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Pretest Postest 1 Postest 2 Pretest Postest 1 Postest 2 Pretest Postest 1 Postest 2
Alegría (7) 2 7 7 7 7 7 6 6 7
Tristeza (6) 1 3 6 3 5 6 3 5 5
Ira (6) 2 2 3 4 3 4 4 6 5
Sorpresa (5) 0 5 5 0 5 5 1 5 4
Miedo (6) 0 4 4 1 3 3 0 6 6
Asco (6) 2 6 6 0 5 6 3 6 6
Total (36) 7 27 31 15 28 31 17 34 33
ToM de menor complejidad, y progresivamente ca-pacidades con dificultad ascendente, hasta alcanzar un nivel comprensivo en cada uno de los ejes temá-ticos. Las investigaciones recientes en ToM y autis-mo resaltan la necesidad de creación de programas de desarrollo que influyan en el contexto sociocul-tural de las personas con autismo [11,12].
Los resultados de la investigación indican que un programa sistemático y semiestructurado en su metodología, adaptado y flexible a las necesidades y gustos de cada niño, basado en actividades creati-vas de juego en un contexto natural, tomando como eje esencial la ToM e incluyendo a la familia y edu-cadores en el proceso de aprendizaje, podría gene-rar cambios positivos en las capacidades emociona-les de los niños con autismo. Dichos resultados concuerdan con la información científica propor-cionada en relación con la eficacia de programas enfocados en los cambios cognitivos, comunicati-vos y sociales, que contribuyen en buena forma a la mejora de habilidades adaptativas y comportamen-tales, además de resaltar la pertinencia de emplear situaciones de rol social y programas psicoeducati-vos [17,20,24,25]. No obstante, se deben tener en cuenta las limitaciones de la investigación. Los efec-tos alcanzados no son generalizables.
En conclusión, se considera que los aspectos meto-dológicos y estructurales del programa de desarro-llo cognitivo implementado fueron adecuados para los niños con autismo participantes de la investiga-ción. Debido al carácter preliminar del estudio, se sugiere para futuras investigaciones una muestra mayor y un diseño doble ciego con aleatorización caso/control que permitan la generalización de los resultados.
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Tabla IV. Resultados de las escalas adaptativas (puntuación media).
Caso 1 Caso 2 Caso 3
Pretest Postest Pretest Postest Pretest Postest
ADSA
Habilidades sociales
Padre 2,80 2,40
Madre 2,17 1,67 2,33 1,50 2,50 1,67
Terapeuta 1,50 1,33 2,83 2,50 1,33 1,50
Habilidades mentalistas
Padre 2,00 1,33
Madre 3,33 1,33 3,00 2,00 2,33 2,67
Terapeuta 2,67 2,00 2,67 2,67 2,67 2,67
Lenguaje y comunicación
Padre 1,40 1,80
Madre 2,80 1,60 2,40 1,80 2,60 2,60
Terapeuta 1,60 2,20 2,75 2,60 2,50 2,20
Total de la escala a
Padre 2,25 2,07
Madre 2,50 1,67 2,29 1,78 2,33 2,11
Terapeuta 1,83 1,83 2,71 2,61 2,00 1,94
ASAS
Habilidades sociales y emocionales
Padre 4,00 3,50
Madre 2,10 2,20 2,10 0,60 2,70 1,10
Terapeuta 2,50 1,60 2,30 2,90 2,60 1,20
Habilidades de comunicación
Padre 3,16 2,00
Madre 1,00 1,66 3,20 2,00 5,66 3,00
Terapeuta 3,33 2,50 3,30 3,70 3,33 1,70
Total de la escala b
Padre 3,33 2,92
Madre 2,13 2,38 2,88 0,96 3,46 1,88
Terapeuta 3,00 2,00 2,88 2,88 2,66 2,21
ADSA: escala autónoma para la detección del síndrome de Asperger y el autismo de alto funcionamiento; ASAS: escala australiana para el síndrome de Asperger. a Incluye las dimensiones de procesos cognitivos, ficción e imagi-nación y funciones ejecutivas; b Incluye las dimensiones de habilidades cognitivas, intereses cognitivos y habili-dades motoras.
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Effects of a ‘theory of mind’ cognitive development pilot programme in three children with autism: emotional component
Introduction. Theory of mind is defined as the capacity to predict, understand and act when faced with other people’s behaviour, their knowledge, their intentions, their emotions and their beliefs. It is proposed as a feasible alternative for establishing a programme adapted to the characteristics of children diagnosed with autism spectrum disorder.
Case reports. The effect of a ‘theory of mind’ cognitive development pilot programme on the emotional skills of three children with autism spectrum disorder is reported. Case 1: 9-year-old boy, with scarce emotional identification and expression, as well as difficulties to hold fluent and coherent conversations. Case 2: 10-year-old boy, with mechanical, not very fluent language, and difficulties to start and maintain a conversation. Case 3: 8-year-old girl who presents deficits in the non-verbal communicative behaviours used in social interaction and difficulties to adapt to situations other than everyday ones. In the three cases there is an improvement in the emotional capacities following implementation of the programme; moreover, their parents, teachers or therapists perceived positive changes in the children’s adaptive skills. Conclusions. The methodological and structural aspects of the cognitive development programme were well-suited to the children with autism who took part in the research study. Due to the preliminary nature of this study, it is suggested that future research should utilise a larger sample and a double-blind design with randomised case-controls that allow the findings to be generalised.
Key words. Autism. Cognitive development. Emotional skills. Role play. Social skills. Theory of mind.
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