Factores De Riesgo Para Sepsis Neonatal Tardía En Recién Nacidos Con Menos De 1500 Gramos De Peso Al Nacer

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. E. IN. FO R. MA TI. CA. ESCUELA DE MEDICINA. TE. MA S. “Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer.”. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE. DE. SI S. BACHILLER EN MEDICINA. AUTOR:. OF. IC. IN. A. VERGARA FRANCO, ROXANA JOVITA. ASESOR:. Dra. CABANILLAS LOZADA, PATRICIA. TRUJILLO – PERÚ 2013. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. CA. El presente trabajo. MA TI. es dedicado a mi familia; por su apoyo continuo en este largo camino. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. de la carrera médica.. Un agradecimiento especial al asesor y caasesora del presente trabajo, doctor Víctor Sánchez Reyna , doctora Patricia Cabanillas Lozada; por guiar cada paso que se ha dado para que la presente tesis se realice de la mejor manera.. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. ÍNDICE. CA. RESUMEN…………………………………….……………………….. 03 INTRODUCIÓN……………………………………………………….. 04. II.. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………… 12. III.. RESULTADOS………………………………………………………… 21. IV.. DISCUSIÓN DE RESULTADOS……………………………………… 25. V.. CONCLUSIONES……………………………………………………… 35. VI.. RECOMENDACIONES…..…………………………………………… 36. IN. FO R. MA TI. I.. E. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………… 37. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. VIII. ANEXOS……………………………………………………………….. 53. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. RESÚMEN Título: “Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con. CA. menos de 1500 gramos de peso al nacer” Objetivo: Determinar si la estancia hospitalaria prolongada, la intubación. MA TI. endotraqueal, el uso de: ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica son factores de. FO R. riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.. IN. Metodología: Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo, en. E. recién nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer del servicio de. MA S. neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante los años 2000-2012. Resultados: el promedio de edad gestacional y peso al nacer en el grupo de los. TE. casos fue de 30,9 semanas y de 1232g respectivamente; y en el grupo de controles fue de 31,4 semanas y de 1298g. La intubación endotraqueal, el uso ventilación. SI S. mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica fueron asociados independientemente con el incremento de sepsis neonatal tardía OR=7,0;. OR=17,25;. DE. con. OR=7,36;. OR=2,68;. OR=3,43. y. OR=10,18. A. respectivamente.. IN. Conclusión: La intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP,. IC. nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica son factores de. OF. riesgo asociados a sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer. Palabras clave: sepsis, muy bajo peso al nacer, unidad de cuidados intensivos neonatales.. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. I.. INTRODUCIÓN. A nivel mundial, la tasa de mortalidad neonatal se ha fijado en 30/1 000 nacidos. CA. vivos, resultando en 4 millones de muertes cada año, y el 95 % de estas muertes. MA TI. ocurre en países en desarrollo, donde el riesgo de muerte neonatal es 6 veces superior a la de los países desarrollados. Las principales causas de mortalidad neonatal son las infecciones, seguido por asfixia y anomalías congénitas 2. Por lo. FO R. tanto, la sepsis neonatal es un problema relevante de salud pública, ya que constantemente se perfila como una de las principales causas de morbi-mortalidad. E. IN. neonatal 2,3.. MA S. La sepsis neonatal se define como el síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o. TE. cultivo de líquido cefalorraquídeo; bacterias, hongos o virus y que se manifiesta 4-7. . Según el momento de aparición de. SI S. dentro de los primeros 28 días de vida. síntomas se ha definido, sepsis neonatal temprana y tardía 4. La sepsis neonatal. DE. temprana se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida, suele ser de origen connatal y refleja transmisión vertical. 8-10. . La sepsis neonatal tardía se manifiesta. IN. A. pasadas las 72 horas de vida y refleja la transmisión horizontal de la comunidad o. IC. intrahospitalaria; también se denomina sepsis asociada a los cuidados sanitarios. OF. y/o sepsis nosocomial, pues en su origen están los gérmenes habituales de las unidades hospitalarias 7,9,10.. La incidencia de sepsis neonatal varía entre las diferentes áreas geográficas, siendo 3 a 20 veces mayor en los países en desarrollo. La más alta incidencia se. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. registra en África y Asia (23-38 / 1000 nacidos vivos) y la más baja, en países como los EE.UU. y Australia (1,5-3,5 / 1000 nacidos vivos). En América del Sur 2,11. . Con. CA. y el Caribe, su incidencia oscila entre 3,5 y 8,9 / 1.000 nacidos vivos. respecto a los pacientes internados en unidades de terapia intensiva neonatal la. MA TI. incidencia varía de 18 a 30%, de acuerdo a las características de cada unidad de tratamiento (infraestructura y recursos humanos), características propias del recién. FO R. nacido (edad gestacional y el peso al nacer) y los métodos de prevención y. IN. diagnóstico disponibles 12,13.. E. La sepsis neonatal tardía es inversamente proporcional a la edad gestacional y al. MA S. peso al nacer; a nivel internacional se reporta una incidencia de 16% a 50% en neonatos prematuros y con bajo peso al nacer (1500g - 2500g), y de 25% en 14-16. . De. TE. recién nacidos con muy bajo peso al nacer (1500g - 1000g; RNMBP). acuerdo a la red neonatal del National Institute of Child Health and Human. SI S. Development de los EE.UU. la incidencia de sepsis tardía en RNMBP es de 21%, valor diez veces superior a la incidencia de sepsis temprana; por otro lado, la. DE. mortalidad es tres veces mayor en aquellos RNMBP que presentan sepsis neonatal 17. . En un estudio. A. tardía comparados a aquellos que evolucionan sin sepsis. IN. realizado por Feitas et al18 reportan una incidencia de sepsis neonatal tardía de. IC. 57.6% en recién nacidos con peso <1000g, de 44.2% con 1001 - 1499g, de 15.2%. OF. con 1500 - 2499g y de 5.6% con ≥ 2500g de peso.. La inmadurez del sistema inmune propia del recién nacido lo hace especialmente susceptible a infecciones clínicos graves. 4,19. , las que tienden a diseminarse y generar cuadros. 4,8. . Esto se observa con mayor frecuencia en neonatos prematuros. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. y/o de muy bajo peso, ya que la inmunidad adaptativa es aún inmadura y la memoria inmunológica recién comienza a desarrollarse 17,19,20. Esta relativa. CA. inmadurez inmunitaria se debe a la disminución de la actividad fagocítica y de la quimiotaxis de los neutrófilos, disminución de reservas de neutrófilos en médula. MA TI. ósea produciendo neutropenia, carencia de memoria de células T, deficiente capacidad de activación del complemento, pobre opsonización y niveles bajos de. FO R. inmunoglobulina sérica IgG e IgM 21-25.. IN. La supervivencia de los bebés prematuros, especialmente aquellos con peso muy. E. bajo al nacer está estrechamente relacionado con la calidad de la atención. MA S. prenatal, perinatal, y neonatal; que a pesar de los recientes avances en el cuidado neonatal, el impacto de la sepsis sigue siendo notable en los países en. TE. desarrollo. Por lo tanto, la identificación de los factores de riesgo y pronóstico que prevalecen en los diferentes contextos geográficos se ha convertido en un tema. SI S. crucial para la optimización de la atención neonatal. 2,26. . En un análisis realizado. por Bizzarro et al 27, sobre factores que influyen en la aparición de sepsis tardía, se. DE. dividió en dos grupos: factores asociados a variables intrahospitalarias y factores. A. asociados a antecedentes maternos y perinatales, estos últimos no tuvieron. IN. influencia significativa en la susceptibilidad para sepsis tardía, por el contrario. IC. apoyan la idea de que estas variables son generalmente considerados como. OF. factores de riesgo para sepsis temprana; concluyendo que los principales factores de riesgo independientes para sepsis tardía incluyen, pero no se limitan a, el uso y la duración de catéteres venosos centrales, nutrición parenteral total y ventilación mecánica. Por otro lado, Perlam et al28 encontraron que con cada disminución de. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. 100g en el peso al nacer confiere un riesgo adicional del 9,0% de desarrollar sepsis (95% IC: 1.07-1.11); y que los recién nacidos con un catéter tienen un. CA. riesgo 9,3 veces mayor de padecer una infección en comparación con los niños sin catéter (95% IC: 5,87-14,77). Entre los diferentes estudios, los factores de riesgo. MA TI. que coinciden y que han sido identificados para el desarrollo de sepsis tardía, se encuentran: el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, estancia. FO R. hospitalaria prolongada, uso de catéteres centrales (percutáneos, umbilicales y los colocados por punción o canalización quirúrgica), nutrición parenteral,. IN. administración de lípidos intravenosos, ventilación mecánica, CPAP, la antibioterapia profiláctica previa, uso de sonda vesical, entre otros procedimientos. MA S. E. invasivos tanto diagnósticos como terapéuticos 29-32.. TE. La causa de sepsis neonatal tardía depende de la localización inicial de la infección, la manipulación, la ecología del paciente y de la Unidad de Cuidados. SI S. Intensivos. Los gérmenes más frecuentemente aislados son los bacilos Gram negativos como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Enterobacter sp. 33-36. ;. durante. las. últimas. dos. décadas. y. en. la. actualidad. A. constante. DE. sin embargo, la proporción de bacterias Gram positivas ha aumentado de forma. IN. Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y enterococo son. OF. IC. responsables de más del 50% de los casos 15,18,35,36.. La sepsis neonatal en general tiene un comienzo insidioso, con síntomas muy inespecíficos más a menudo confundidas con las condiciones de prematuridad y la evolución inestable de neonatos con peso muy bajo al nacer. 37,38. . El síntoma de. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. presentación más frecuente es el distrés respiratorio 9. Los síntomas respiratorios varían en intensidad desde taquípnea y quejido leve, con o sin oxígeno. CA. suplementario, hasta insuficiencia respiratoria 9,22. Otros signos menos específicos de sepsis son: irritabilidad, succión débil, letargia, inestabilidad térmica, hipo e. MA TI. hiperglicemia, ictericia, palidez de piel y mucosas, cianosis, anorexia, diarrea, vómitos, íleo paralítico, residuo gástrico, hepatoesplenomegalia, hipotonía,. FO R. hipotensión, hemorragias e incluso convulsiones 9,22,24,38.. IN. Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica, la exploración. E. física y la realización de pruebas complementarias 4; el "patrón oro" para su. MA S. diagnóstico es el aislamiento del microorganismo de la sangre; pero los hemocultivos tienen una baja sensibilidad en los recién nacidos, debido a su bajo. TE. grado de bacteriemia neonatal, pequeños volúmenes de inoculación en frascos de cultivo y de la administración de antibióticos durante el parto; además, los. SI S. resultados del cultivo microbiano no están disponibles durante al menos 24 a 72 horas y es negativo en muchos casos, incluso presentando un cuadro clínico claro. DE. de sepsis 10,37,39,40. Otros exámenes, como el hemograma es requerido buscando la. A. presencia de leucocitosis o leucopenia, número total de neutrófilos y el cociente. IN. entre el número de neutrofilos inmaduros sobre el número total de neutrófilos. IC. (relación I/T); proteína C reactiva, etc. 36. . Lo cierto es que no existe en la. OF. actualidad ningún marcador analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el médico no puede esperar a los resultados del hemocultivo para iniciar el tratamiento antibiótico. 4,22. . Por lo general la terapia. antibiótica empírica se inicia en niños con sospecha de sepsis tardía; sin embargo,. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. muchos de estos niños no se están desarrollándola. Como consecuencia de lo anterior, el sobreuso de antimicrobianos es una situación frecuente en las unidades de neonatología creando un ambiente para la emergencia de resistencia bacteriana. MA TI. CA. y un potencial pronóstico desfavorable 15,17.. JUSTIFICACIÓN. FO R. Se estima que 62.016 recién nacidos que pesan menos de 1500g nacen cada año, lo que constituye el 1,5% de todos los nacimientos. Durante las últimas décadas,. IN. los avances en la tecnología médica y las modalidades de tratamiento han aumentado la supervivencia de estos niños, sin la correspondiente disminución de. MA S. E. la morbilidad 40. El reconocimiento temprano de los signos clínicos que implican infección importante, aunque inespecíficos en este grupo de pacientes, y la. TE. elección de antibióticos empíricos, basada el conocimiento epidemiológico de agentes patógenos más frecuentes y su sensibilidad a los fármacos, son vitales 41. . Sin embargo, el diagnóstico precoz y tratamiento. SI S. para el manejo de la sepsis. exitoso no impiden las estancias prolongadas en las unidades de cuidados. DE. intensivos neonatales, el estrés familiar, la discapacidad futura y el mayor costo en. A. la atención 40,42; de allí la necesidad de identificar factores de riesgo para sepsis,. IN. que al ser modificables y prevenibles, puedan influir sobre la morbi-mortalidad de. IC. este grupo, que si bien es cierto que se pueden diferir de los que se encuentran en. OF. recién nacidos a término, también es cierto, el hecho de que los agentes patógenos causales de sepsis neonatal tardía varían según el tiempo y la distribución geográfica. Por tanto me planteo el siguiente problema.. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ¿Son la estancia hospitalaria prolongada, la intubación endotraqueal, el uso de:. CA. ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica factores de riesgo para sepsis neonatal tardía. MA TI. en recién nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer?. FO R. HIPÓTESIS. La estancia hospitalaria prolongada, la intubación endotraqueal, el uso de:. IN. ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter. E. venoso periférico y sonda orogástrica son factores de riesgo para sepsis neonatal. MA S. tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.. Objetivo General:. Determinar si la estancia hospitalaria prolongada, la intubación. SI S. . TE. OBJETIVOS. endotraqueal, el uso de: ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral. DE. total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica son. A. factores de riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos. IC. IN. de 1500g de peso al nacer.. OF. Objetivos Específicos:. . Determinar la frecuencia de la estancia hospitalaria prolongada, la intubación endotraqueal, el uso de: ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. orogástrica en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer con sepsis neonatal tardía. Determinar la frecuencia de la estancia hospitalaria prolongada, la. CA. . intubación endotraqueal, el uso de: ventilación mecánica, CPAP, nutrición. MA TI. parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer sin. . FO R. sepsis neonatal tardía.. Comparar la frecuencia de cada uno de los factores de riesgo para sepsis. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. neonatal tardía y determinar el Odds ratio de cada factor de riesgo.. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. II. MATERIALES Y MÉTODOS. CA. 2.1. MATERIALES. MA TI. 2.1.1 Población objetivo. Historias clínicas de recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer, hospitalizados en la Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio. FO R. de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2012, y que cumplieron con los criterios de inclusión y. E. IN. exclusión.. MA S. 2.1.2 Unidad de análisis:. Historias clínicas de recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer,. TE. hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio. SI S. de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2012, y que contaron con todos los datos requeridos en la. DE. ficha de recolección de datos (ANEXO 1).. IN. A. 2.1.3 Muestra:. OF. IC. Para calcular el tamaño de la muestra (n), se utilizó la siguiente fórmula:. n=. (Zα/2 + Zβ)2 PQ (r + 1) ___________________________ 2. (p1 – p2) r. P=. p2 + rp1 _____________ 1+r. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. Donde:  Zα/2 = 2.576 para un α = 0.01  Zβ = 1.282 para un β = 0.10. CA.  p1 = 0.5198 proporción de pacientes con ventilación mecánica en el grupo. MA TI. control según Makhoul et al. 44..  p2 = 0.7955 proporción de pacientes con ventilación mecánica en el grupo. FO R. de casos según Makhoul et al. 44.  r = 2 controles por caso. IN.  Q=1–P. (Zα/2 + Zβ)2 PQ (r + 1). ___________________________. E. n=. = 70. MA S. (p1 – p2)2 r Con estos datos se determinó una muestra de 70 historias clínicas para el grupo de. TE. casos y 140 historias clínicas para el grupo control. Los pacientes fueron. SI S. apareados según edad (con un rango de +/- 1 semana) y peso (con un rango de +/-. DE. 100g) de acuerdo a la distribución del número de casos.. A. 2.1.4. Criterios de inclusión y exclusión. IN. 2.1.4.1. Criterios de inclusión. IC. CASOS:. Recién nacidos con peso al nacer < 1500 g.. OF.  . Recién nacidos con diagnóstico de sepsis neonatal tardía.. . Recién nacidos hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos neonatales.. . Recién nacidos con historias clínicas completas.. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. CONTROLES: Recién nacidos con peso al nacer < 1500 g.. . Recién nacidos sin diagnóstico de sepsis neonatal tardía.. . Recién nacidos hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos neonatales. Recién nacidos con historias clínicas completas.. FO R. . MA TI. CA. . 2.1.4.2. Criterios de exclusión para casos y controles:. Recién nacidos con malformaciones congénitas cardíacas, respiratorias,. IN. . gastrointestinales, del sistema nervioso y cromosopatias. Recién nacidos con diagnóstico de sepsis neonatal temprana.. . Recién nacidos transferidos de otros hospitales o centros de salud.. TE. MA S. E. . VARIBLE. SI S. 2.1.5. Variables y escala de medición:. RELACIÓN DE. TIPO. INDICADOR. MEDICIÓN. Sepsis Neonatal Tardía. Dependiente. Categórica. Nominal. Si, No. Estancia Hospitalaria. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. IN. DE. INDEPENDENCIA. ESCALA DE. Ventilación Mecánica. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. CPAP. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. Intubación Entraqueal. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. Nutrición Parenteral Total. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. Catéter Umbilical. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. Catéter Venoso Periférico. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. Sonda Orogástrica. Independiente. Categórica. Nominal. Si, No. OF. IC. A. Prolongada. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. 2.1.6. Definiciones operacionales: . Sepsis neonatal tardía: Se define como el aislamiento de microorganismos. CA. patógenos en hemocultivo obtenido después de las 72 horas de vida, acompañado de signos clínicos de sepsis y/o exámenes de laboratorio. MA TI. anormales, además con tratamiento antibiótico obligatorio por lo menos. . Estancia. hospitalaria. prolongada:. FO R. durante siete días 17,42.. Número. promedio. de. días. de. IN. hospitalización en la unidad de cuidados intermedios o intensivos neonatales. . MA S. E. ≥ 14 días 45.. Ventilación mecánica: Sistema de ventilación artificial que sustituye la. TE. función respiratoria de los músculos inspiratorios hasta que el paciente pueda. CPAP: modalidad de ventilación no invasiva que proporciona una presión. DE. . SI S. hacerlo por sí mismo 26,46.. 28. .. Intubación endotraqueal: Colocación de un tubo endotraqueal en la laringe. IC. . IN. A. positiva a la vía aérea facilitando la mecánica respiratoria del paciente. OF. usando un laringoscopio, para facilitar la ventilación y oxigenación 47.. . Nutrición parenteral total: Administración de soluciones nutritivas (lípidos, carbohidratos, vitaminas, proteínas, minerales) y energéticas artificiales por vía intravenosa 48.. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. . Catéter umbilical: Cánula flexible de poliuretano o polietileno. que se. introduce en la vena y/o arteria umbilical para obtener muestras de sangre,. Catéter venoso periférico: Cánula corta que permite la canalización de una. MA TI. . CA. administrar soluciones o medicamentos 49,50,51.. vena superficial cuya finalidad es administrar tratamiento endovenoso poco. Sonda orogástrica: Sonda de polivinilo u otro material de determinado calibre. IN. . FO R. agresivo y de corta duración 50,52.. que es introducido a través de la boca hasta el estómago para lavado o drenaje. MA S. E. del contenido gástrico y administración de alimentos o medicamentos 53.. TE. 2.2 MÉTODOS. 2.2.1 Diseño de la investigación:. Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo.. . Denominación: casos y controles.. . CASOS: se consideró como casos a todos los recién nacidos con menos de. A. DE. SI S. . IN. 1500g de peso al nacer, que durante su hospitalización en las Unidades de. IC. Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología del. OF. Hospital Belén de Trujillo, tuvieron diagnóstico de sepsis neonatal tardía.. . CONTROLES: se consideró como controles a todos los recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer, que durante su hospitalización en las. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo, no tuvieron diagnóstico de. 2.2.2 Proceso de captación de información: . Se solicitó en primera instancia el consentimiento del Hospital Belén de. FO R. Trujillo, para tener acceso a las historias clínicas. . MA TI. CA. sepsis neonatal tardía.. Para la recolección de la muestra el investigador acudió a la oficina de. IN. estadística del Hospital Belén de Trujillo, en donde se solicitó los números de. E. historias clínicas de los de recién nacidos con menos de 1500g de peso al. MA S. nacer hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología durante el periodo de enero del 2000 a. TE. diciembre del 2012; y que fueron dados de alta o fallecidos con y sin. . SI S. diagnóstico de sepsis neonatal tardía. Para seleccionar las historias clínicas de los casos y controles se hizo uso de. DE. la tabla de números aleatorios de Tippett. Posteriormente las respectivas historias clínicas fueron solicitadas al archivo del hospital.. A. Los datos obtenidos se consignaron en una ficha de recolección de datos (ver. IN. . OF. IC. Anexo 1), diseñada por el autor del proyecto.. 2.2.3 Análisis e interpretación de la información: . Una vez recolectada la información, se creó una base de datos para efecto de tabulación y procesamiento de datos.. 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. . Se utilizó el paquete estadístico SPSS v. 20.0; con el cual se construyeron tablas de distribución de frecuencias de doble entrada con sus valores. . CA. absolutos y relativos. Para determinar si los factores como la estancia hospitalaria prolongada, la. MA TI. intubación endotraqueal, el uso de: ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda. FO R. orogástrica; se asocian con la sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500 g de peso al nacer, se hizo un análisis bivariado para lo cual. IN. se empleó la prueba no paramétrica de independencia de criterios, utilizando. Para determinar si las variables en estudio son factores de riesgo, se calculó. MA S. . E. la distribución Chi cuadrado con un nivel de significancia de 5%.. los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza al 95%. Con los factores de. TE. riesgo significativos se realizó el análisis multivariado mediante la regresión. SI S. logística.. 2.2.4 Aspectos éticos de la investigación: La presente investigación se realizó con la autorización de los servicios de. DE. . A. estadística y neonatología del Hospital Belén de Trujillo; y con la seguridad. IN. de que la información recolectada se utilizó únicamente para. fines. IC. científicos. La investigación se realizó a través de las historias clínicas de la población. OF. . en estudio; no hubo contacto directo con los recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer con y sin diagnóstico de sepsis neonatal tardía.. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. . Según las pautas internacionales para la evaluación ética de los estudios epidemiológicos, este estudio pertenece a la categoría I, considerándose sin. . CA. riesgo, debido a que no se manipuló ninguna variable. Se tuvo suma consideración y respeto de las normas que rigen sobre el. FO R. Deontología del Colegio Médico del Perú 54:. MA TI. manejo de información de los pacientes asumidas en el Código de Ética y. Art. 63°: Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro. IN. clínico.. E. Art. 89°: El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el. MA S. derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del. TE. paciente.. Art. 95°: El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la. SI S. información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de. OF. IC. IN. A. DE. investigación o docencia.. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. III. RESULTADOS. Durante el periodo de estudio se registraron en la oficina de estadística del. CA. Hospital Belén de Trujillo un total de 898 recién nacidos con menos de 1500. MA TI. gramos de peso al nacer. Se revisó 680 historia clínicas, que tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, aparear según edad gestacional y peso al nacer quedaron 230 historia clínicas; de las cuales se estudiaron 210 (70 casos y 140. FO R. controles).. IN. En lo referente a la características de los recién nacidos, la edad gestacional. E. media en el grupo de casos fue de 30,9 ± 1,71; mientras que en los controles fue. MA S. 31,44 ± 1,91. Con respecto al peso al nacer, el grupo de casos tuvo un peso medio de 1232,49 ± 168,04g; mientras que en los controles fue de 1298,12 ± 161,31g.. SI S. TE. (Ver ANEXO 2). En cuanto a los factores de riesgo: (Ver Tabla 1 y 2). DE. El 93,3% (196 recién nacidos) del total de la muestra presentó estancia hospitalaria prolongada. La frecuencia de estancia hospitalaria prolongada fue de. IN. A. 97,1% para los casos y 91,4% para los controles; con un OR = 3,188 (IC 95%:. OF. IC. 0,693 – 14,655).. El 12,4% (26 recién nacidos) del total de la muestra presentó intubación endotraqueal. La frecuencia de intubación endotraqueal fue de 27,1% para los casos y 5,0% para los controles; con un OR = 7,078 (IC 95%: 2,808 – 17,846).. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. El 7,6%. (16 recién nacidos) del total de la muestra presentó ventilación. mecánica. La frecuencia de ventilación mecánica fue de 20,0% para los casos y. (118 recién nacidos) del total de la muestra presentó CPAP. La. MA TI. El 56,2%. CA. 1,4% para los controles; con un OR = 17,250 (IC 95%: 3,796 – 78,382).. frecuencia de utilización de CPAP fue de 84,3% para los casos y 42,1% para los. (166 recién nacidos) del total de la muestra presentó nutrición. IN. El 79,0%. FO R. controles; con un OR = 7,364 (IC 95%: 3,563 – 15,217).. E. parenteral total. La frecuencia de nutrición parenteral total fue de 88,6% para los. MA S. casos y 74,3% para los controles; con un OR = 2,683 (IC 95%: 1,172 – 6,141).. TE. El 51,9% (109 recién nacidos) del total de la muestra presentó catéter umbilical. La frecuencia de utilización de catéter umbilical fue de 71,4% para los casos y. SI S. 42,1% para los controles; con un OR = 3,432 (IC 95%: 1,851 – 6,365).. DE. El 91,9% (193 recién nacidos) del total de la muestra presentó catéter venoso. A. periférico. La frecuencia de utilización de catéter venoso periférico fue de. IN. 100,0% para los casos y 87,9% para los controles; con un OR = 0,637 (IC 95%:. OF. IC. 0,573 – 0,709).. El 91,0% (191 recién nacidos) del total de la muestra presentó sonda orogástrica. La frecuencia de utilización de sonda orogástrica fue de 98,6% para los casos y 87,1% para los controles; con un OR = 10,180 (IC 95%: 1,330 – 77,918).. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. TABLA 1: FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL TARDÍA EN RECIÉN NACIDOS CON MENOS DE 1500 GRAMOS DE PESO AL. CA. NACER. CPAP. PRUEBA. ODDS RATIO. 70. 140. 210. ( X2 ). ( OR ). %. N. %. N. %. SI. 68. 97,1. 128. 91,4. 196. 93,3. 2,449. 3,188. NO. 2. 2,9. 12. 8,6. 14. 6,7. P = 0,118. IC: (0,693 – 14,655). SI. 19. 27,1. 7. 5,0. 26. 12,4. 21,092. 7,078. NO. 51. 72,9. 133. 95,0. 184. 87,6. P < 0.001. IC: (2,808 – 17,846). SI. 14. 20,0. 2. 1,4. 16. 7,6. 22,867. 17,250. NO. 56. 80,0. 138. 98,6. 194. 92,4. P < 0.001. IC: (3,796 – 78,382). SI. 59. 84,3. 59. 118. 56,2. 33,668. 7,364. NO. 11. 15,7. 92. 43,8. P < 0.001. IC: (3,563 – 15,217). 81. E. IN. N. MA S. VM. TOTAL. TE. IT. CONTROLES. 42,1. SI S. EHP. CASOS. FO R. VARIABLE. MA TI. SEPSIS NEONATAL TARDÍA. 57,9. IN. A. DE. EHP: Estancia Hospitalaria Prolongada, IT: Intubación Endotraqueal, VM: Ventilación Mecánica. OF. IC. FUENTE: historias clínicas de recién nacidos con menos de 1500 g de peso al nacer, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2012.. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. TABLA 2: FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL TARDÍA EN RECIÉN NACIDOS CON MENOS DE 1500 GRAMOS DE PESO AL. SEPSIS NEONATAL TARDÍA. CVP. SO. 70. 140. 210. N. %. N. %. N. SI. 62. 88,6. 104. 74,3. 166. NO. 8. 11,4. 36. 25,7. 44. SI. 50. 71,4. 59. 42,1. NO. 20. 28,6. 81. 57,9. SI. 70. 100. 123. NO. 0. 0,0. 17. SI. 69. 98,6. NO. 1. 1,4. 122 18. PRUEBA. ODDS RATIO. ( X2 ). ( OR ). FO R. TOTAL. %. 5,750. 2,683. 21,0. P = 0,016. IC: (1,172 – 6,141). 109. 51,9. 16,033. 3,432. 101. 48,1. P < 0.001. IC: (1,851 – 6,365). 87,9. 193. 91,9. 9,249. 0,637. 12,1. 17. 8,1. P = 0,002. IC: (0,573 – 0,709). 87,1. 191. 91,0. 7,407. 10,180. 12,9. 19. 9,0. P = 0,006. IC:(1,330 – 77,918). E. IN. 79,0. MA S. CU. CONTROLES. TE. NPT. CASOS. SI S. VARIABLE. MA TI. CA. NACER. IN. A. DE. NPT: Nutrición Parenteral Total, CU: Catéter Umbilical, CVP: Catéter Venoso Periférico, SO: Sonda Orogástrica. OF. IC. FUENTE: historias clínicas de recién nacidos con menos de 1500 g de peso al nacer, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2012.. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. TABLA 3: ANÁLISIS MULTIVARIADO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A SEPSIS NEONATAL TARDÍA EN RECIÉN. CA. NACIDOS CON MENOS DE 1500 GRAMOS DE PESO AL NACER. MA TI. SEGÚN FUNCIÓN DE REGRESIÓN LOGÍSTICA. Desviación Estándar. P. Constante. 22,475. 9163,738. 0,998. Intubación Endotraqueal. - 1,459. 0,507. 0,004. CPAP. - 1,908. 0,384. 0,000. MA S. E. IN. FO R. Parámetro β. VARIABLES. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. FUENTE: historias clínicas de recién nacidos con menos de 1500 g de peso al nacer, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del servicio de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo de enero del 2000 a diciembre del 2012.. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. IV. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. CA. El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) ha demostrado que en Latinoamérica el 78% de las muertes perinatales ocurre en los recién nacidos de. MA TI. bajo peso y que el 48% corresponde a los recién nacidos de muy bajo peso al nacer; siendo una causa importante de morbimortalidad en este grupo la sepsis. FO R. neonatal tardía 14, 55.. IN. Tradicionalmente, los neonatólogos atribuyen la alta prevalencia de sepsis. E. neonatal tardía en las unidades de cuidados intensivo neonatales a una. MA S. combinación de factores ambientales y del hospedador; incluyendo, pero no limitado a la inmadurez del sistema inmune neonatal, de las funciones de barrera. TE. de la piel, del tracto respiratorio y gastrointestinal; sumado a ello la necesidad de procedimientos invasivos tales como la colocación de tubos endotraqueales,. SI S. catéteres venosos centrales, ventilación mecánica, estadías hospitalarias prolongadas y el empleo de algunos medicamentos como corticoesteroides, hacen. A. DE. de los RNMBPN un grupo altamente susceptible a las infecciones 17, 27, 32.. IN. Como lo refiere la literatura, la sepsis neonatal tardía es inversamente. IC. proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer. En el presente estudio la. OF. media del peso al nacer (1232,49 ± 168,04g) y de la edad gestacional (30,9 ± 1,71) para los casos, fue menor a la media del peso al nacer (1298,12 ± 161,31g) y de la edad gestacional (31,44 ± 1,91) de los controles (Ver ANEXO 2). Resultados similares fueron encontrados por Fanaroff et al. 56. quienes reportaron. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. un peso medio al nacer de (949 ± 250 g) y una edad gestacional de (26,9 ± 2,5 semanas) para los neonatos con sepsis; y un peso medio de (1116 ± 145 g) y una. CA. edad gestacional de (28,7 ± 2,6 semanas) en los neonatos que no desarrollaron sepsis neonatal tardía. Además, concluyen que por cada aumento de 100g en el. MA TI. peso y por cada semana completa de gestación a partir de las 24 semanas, el. FO R. riesgo de sepsis disminuyó en un 11 y 14%, respectivamente.. La supervivencia de los recién nacidos prematuros, en general, ha mejorado. IN. significativamente con los avances en el cuidado neonatal; ha habido un aumento. 22, 37, 57. . La duración de la estancia hospitalaria es. MA S. largas estadías hospitalarias. E. de neonatos en condiciones de alto riesgo de morir que logran sobrevivir, pero con. significativamente mayor en los recién nacidos que desarrollan sepsis neonatal en comparación con aquellos que no desarrollan sepsis. 15. ; esto concuerda con el. TE. estudio realizado por Perlman et al 28, quienes reportaron mayor longitud media de. SI S. estancia hospitalaria en los RN con sepsis neonatal tardía en comparación con los RN que no desarrollaron sepsis (62,3 vs 14,3 días respectivamente; P < 0,001);. DE. menor a lo reportado por Makhoul et al 44 (81 ± 45 vs 54 ± 28 días; P < 0,001). Sin. A. embargo, en esta investigación la estancia hospitalaria prolongada no se asoció. IN. significativamente con la aparición de sepsis neonatal tardía (X 2 de 2,449; P =. IC. 0,118), esta variante puede estar determinada por el diseño del estudio y tamaño. OF. de la muestra o por protocolos en el cuidado de neonatos pretérmino y sobre todo de los RNMBPN; quienes suelen requerir mayor estancia hospitalaria para llegar a la madurez que les permita su adaptación al ambiente familiar. Muchas veces, luego de completar su tratamiento farmacológico estos recién nacidos, tienen que. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. quedarse hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos o intermedios hasta que logren una ganancia ponderal constante y/o, un peso habitualmente de. CA. 2000 gramos y que además tengan capacidad para mantener la temperatura corporal en cuna abierta; capacidad para realizar todas las tomas, de biberón o. MA TI. pecho, sin presentar dificultad respiratoria; ausencia de apnea o bradicardia durante al menos 5 días y que se haya logrado capacitar a los padres para el. FO R. manejo del neonato en casa 9, 57.. IN. En cuanto a los factores: intubación endotraqueal, uso de ventilación mecánica y. E. CPAP, se encontró una asociación altamente significativa con la frecuencia de. MA S. sepsis neonatal tardía, con odds ratios de: (OR = 7,078; IC 95%: 2,808 – 17,846; P < 0.001), (OR = 17,250; IC 95%: 3,796 – 78,382; P < 0.001) y (OR = 7,364; IC 95%: 3,563 – 15,217; P < 0.001) respectivamente. En la investigación. TE. realizado por Ramírez et al 58 reportaron una asociación similar a nuestro estudio. SI S. entre la intubación endotraqueal y sepsis nosocomial (OR = 6.98; IC 95%: 2.94 16.57, P < 0.001). Por otro lado Perlman et al. 28. reportaron que los RN que. DE. estuvieron conectados a ventilador mecánico fueron 3,7 veces más propensos a. A. presentar sepsis (IC 95%: 1.87 - 7.48); mayor a lo observado por Makhoul et al 44. IN. (OR = 1.69; IC: 1,37 – 2,08; P < 001), quienes además informaron que los. IC. RNMBPN con sepsis neonatal tardía tenían mayor duración de ventilación. OF. mecánica en comparación con los que no presentaron sepsis (19,8 ± 29,3 vs 9,6 ± 15,4 días p < 0.001). En otro estudio realizado por Graham et al 59 encontraron asociación significativa entre el uso de CPAP y sepsis neonatal tardía por Gram negativos en RNMBPN (OR = 6,2; IC 95% 1,6 - 24,5; P = 0,009).. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. Respecto a la duración del CPAP, Perlman et al. 28. informaron que los recién. nacidos con sepsis neonatal tardía tienen mayor duración de CPAP en. CA. comparación con los que no presentan sepsis (8,0 ± 9,5 vs 3,5 ± 9,0 días); mayor a lo reportado en el presente estudio (5,16 ± 5,496 vs 1,01 ± 1,399 días) (Ver. MA TI. ANEXO 4).. FO R. La teoría propuesta sugiere que, la superficie y el epitelio de la glándula submucosa de las vías respiratorias, son el principal constituyente en la inmunidad. IN. innata a través de la producción de moco y la limpieza mucociliar. Los prematuros. E. tienen relativamente más células caliciformes que los RN a término, lo que lleva a. MA S. una disminución del aclaramiento mucociliar, además presentan deficiente agente tensoactivo; todo ello en combinación con la realización de procedimientos. TE. invasivos conducen a una reducción de la función de la barrera respiratoria 34. El uso de CPAP puede traumatizar la mucosa nasal, la cual sirve como puerta de. SI S. entrada para los gérmenes; además los RN con CPAP pueden presentar aspiración de secreciones, lo que podría introducir bacterias de las manos del personal. DE. sanitario o del medio ambiente 28, 59. Del mismo modo la intubación endotraqueal. A. y la ventilación mecánica predisponen a la infección al disminuir el aclaramiento. IN. y movilidad mucociliar, eliminar el reflejo de la tos y traumatizar las vías. IC. respiratorias al realizar el procedimiento; debido a dificultades originadas por la. OF. anatomía propia de las estructuras laríngeas de los recién nacidos, al tiempo limitado para resolver un problema y la pobre visualización. 47. . Además, la. intubación endotraqueal se asocia también con la progresiva acumulación de bacterias colonizadoras y endotoxinas bacterianas en los fluidos respiratorios 34.. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. Una posible explicación respecto a la asociación entre el uso de CPAP y sepsis neonatal tardía por Gram negativos, es que los recién nacidos con CPAP nasal a. CA. menudo desarrollan distensión gástrica e intestinal significativa, que podría estar relacionada con la posterior translocación de bacilos Gram-negativos a través del. MA TI. epitelio del tracto gastrointestinal 59.. FO R. En lo referente a la nutrición parenteral total se encontró una asociación significativa con la frecuencia de sepsis neonatal tardía (OR = 2,683; IC 95%:. IN. 1,172 – 6,141; P < 0.05), al igual que con el uso de sonda orogástrica (OR =. 28. reportaron que los recién nacidos que recibieron nutrición parenteral total. MA S. al. E. 10,18; IC 95%: 1,330 – 77,918; P < 0.05). En el estudio realizado por Perlman et. fueron 4,7 veces más susceptibles a presentar sepsis neonatal tardía que los que no recibieron nutrición parenteral total (IC 95%: 2,22 - 9,87), menor a lo observado. TE. por Ramírez et al 58 (OR = 16.54; IC 95 %: 6.30 - 43.39; P < 0.001). Con respecto. SI S. a la duración de la nutrición parenteral total se encontró una duración media mayor en los recién nacidos que desarrollaron sepsis neonatal tardía (4,37 ± 4,563. DE. vs 1,59 ±1,493 días) (Ver ANEXO 4), menor a lo reportado por Perlman et al 28. A. (16,1 ± 13,8 vs 4,7 ± 14,4 días). Por otro lado, Stoll et al 60 informaron que el. IN. riesgo de infección incrementa al aumentar los días de duración de nutrición. IC. parenteral total: de 8 a14 días (OR = 2,8; IC 95 %: 2,2 – 3,6; P < 0.001) vs más de. OF. 29 días (OR = 5,6; IC 95 %: 4,2 – 7,5; P < 0.001).. La nutrición parenteral es necesaria para el RN prematuro, cuya inmadurez o condición médica desaconseja la alimentación enteral completa. 48. . La. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. colonización bacteriana del intestino normalmente comienza en el nacimiento. El RN prematuro está expuesto a la flora nosocomial de la unidad de cuidados. CA. intensivos neonatales, al tratamiento con antibióticos de amplio espectro; por lo tanto, es probable que estas circunstancias afecten la colonización bacteriana de su. MA TI. intestino 61. Aunque no se cree que contribuya significativamente al desarrollo de sepsis, la integridad de la barrera intestinal es de suma importancia para la 34. ;. FO R. prevención de la propagación de los microorganismos fuera del intestino. especialmente en los prematuros, quienes tienen incrementada la permeabilidad. IN. intestinal, lo cual puede conducir a que patógenos intestinales pasen desde el 48, 61. . Los. E. lumen intestinal hacia el tejido normalmente estéril y causar sepsis. MA S. estudios sugieren que la septicemia en pacientes que recibieron nutrición parenteral total, puede deberse principalmente a los microorganismos intestinales. catéter intravenoso. 3, 61. TE. derivados de la contaminación en su preparación o del lugar de inserción del . Con respecto al componente lipídico de la nutrición. SI S. parenteral total la evidencia sugiere, que aunque se conoce que el aporte apropiado de ácidos grasos esenciales es crítico para los mecanismos de defensa,. DE. aportes excesivos pueden producir atrofia del tejido linfoide, disminución de la. A. inmunidad celular, inhibición de la síntesis de inmunoglobulinas y de la. IN. producción de complemento, afectan negativamente la fagocitosis de los. IC. neutrófilos; por lo tanto aumentan la susceptibilidad a infecciones 3, 62.. OF. La sonda orogástrica facilita la entrada y estimula el crecimiento de microorganismos del tracto gastrointestinal alto, además de lesionar directamente la mucosa y romper la barrera natural contra la infección. 3, 63. . Por otro lado, la. leche materna y las fórmulas lácteas administradas por sonda orogástrica a. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. infusión continúa y temperatura ambiente por varias horas producen proliferación. CA. de microorganismos 64.. Disponer de un acceso vascular en el recién nacido ingresado a una UCIN es de. MA TI. gran importancia, sobre todo si es prematuro, pues estos niños suelen requerir la administración de líquidos intravenosos, fármacos, sustancias vasoactivas,. FO R. monitorización hemodinámica, y en algunos casos, la realización de extracciones de sangre 32. El cateterismo umbilical, ya sea arterial o venoso, es más utilizado en. IN. los prematuros, la frecuencia de su empleo es por la relativa facilidad de canalizarlos; por tanto, la permanencia de dichos catéteres es mayor y con ella. MA S. E. aumenta el riesgo de infección 16, 49. En la presente investigación se encontró una frecuencia de catéter umbilical de 71,4% en los casos y de 42,1% en los controles,. TE. con una asociación altamente significativa y un OR de 3,432 (IC 95%: 1,851 – 6,365; P < 0.001), similar a lo reportado por Stoll et al. 60. , quienes además. SI S. observaron que el riesgo de presentar sepsis incrementa con el aumento del número de días de permanencia del catéter umbilical; multiplicándose por 1,7. DE. luego de los 7 días, por 2,1 después de 14 días y por 2,8 luego de 21 días. En otro 32. observaron que el tiempo de permanencia del catéter. A. estudio, González y col. IN. umbilical en los RN con sepsis, fue de 3 a 25 días, con una media de (9,32 ± 5,4. OF. IC. días), mayor a lo reportado en este estudio (5,61 ± 5,2 días) (Ver ANEXO 4).. La teoría sugiere que las complicaciones infecciosas asociadas a catéter umbilical obedecen a dos circunstancias: 1) que 90% de estos vasos se encuentran colonizados por bacterias al tercer día de vida, debido a la rapidez con que se. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. coloniza el muñón umbilical después del nacimiento; y 2) que el catéter, por su carácter invasivo, favorece la entrada de bacterias al organismo. 49. . La. CA. contaminación de los catéteres puede suceder a través de la invasión directa de los microorganismos existentes en la piel y en el lugar de penetración del catéter, por. MA TI. manipulación inadecuada de soluciones parenterales y conexiones del catéter o por contaminación endógena; mientras que las infecciones por organismos Gram. FO R. negativos pueden ser más comúnmente, asociadas al mecanismo de translocación. IN. bacteriana 28, 50.. En cuanto al catéter venoso periférico, tras realizar el análisis estadístico se. MA S. E. determinó que existe una asociación significativa (P < 0,05) entre el uso de catéter venoso periférico y sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer; pero el OR = 0,637 no es significativo, debido a que el 100% de. TE. los casos usaron catéter venoso periférico. En el estudio realizado por Ríos y col 65. SI S. no encontraron asociación significativa entre el uso de catéter venoso periférico y sepsis, contrario a lo reportado por Stoll et al. 60. quienes informaron que los. DE. RNMBPN con catéter venoso periférico por más de 15 días son 2,7 veces más. IN. A. susceptibles de desarrollar sepsis.. IC. La teoría que explicaría la asociación entre catéter venoso periférico e infección es. OF. por su carácter invasivo, lo que favorece la entrada de bacterias al organismo; de esta manera, la piel y la conexión del catéter son las principales fuentes de colonización. 58. . Al nacer, el vermix cumple la función de barrera de la piel del. recién nacido pretérmino tardío, pero es en gran medida ausente en los recién. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. nacidos menores de 28 semanas; además, es importante para el mantenimiento del equilibrio del pH de la piel y por lo tanto crea las condiciones favorables para la. CA. colonización por organismos comensales en lugar de patógenos 12. La capa más externa de la piel, el estrato córneo, que evita la invasión microbiana; requiere en. MA TI. los recién nacidos prematuros al menos 1-2 semanas después del nacimiento para ser plenamente funcional, y puede tomar hasta 8 semanas para desarrollarse en el. FO R. neonato muy prematuro; aumentando significativamente el riesgo de la función de barrera que sumado a la presencia de catéteres crea la vía adecuada para el paso. IN. microbiano 12. El estudio realizado por Tomazi y Chollopetz 50 sugiere que existe. E. menor incidencia de infección por catéteres venosos periféricos comparados con. MA S. los catéteres venosos centrales, esto puede estar relacionado a la baja concentración de bacterias en sitios periféricos (50 a 100 colonias de bacterias por cm2 de piel). Además, dichos catéteres tienen una duración corta y están limitados. SI S. TE. a la administración de líquidos y medicamentos 66.. Respecto a la distribución de microorganismos patógenos reportados en los. DE. hemocultivos positivos (Ver ANEXO 3), las bacterias Gram positivas. A. representaron el 72,5% de los episodios de sepsis tardía, siendo Staphylococcus. IN. epidermidis el organismo causal principal (37,5%). La mayor frecuencia de. IC. estafilococos coagulasa negativos se debe a que son parte de la microbiota. OF. residente humana y a sus factores de virulencia; pese a ello y aunque las UCIN tienen certificación en el procesamiento de atención de calidad; no se puede descartar la posibilidad de contaminación durante la venopunción 2, 3, 67.. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. Tras realizar el análisis multivariado mediante la función de regresión logística se determinó que la intubación endotraqueal y uso de CPAP son factores de riesgo. CA. predictores independientes de sepsis neonatal tardía en los recién nacidos con. MA TI. menos de 1500g de peso al nacer. (Ver Tabla 3). Por todo lo mencionado, es importante considerar la prevención de infecciones. FO R. mediante el incremento de medidas de vigilancia de infecciones, esterilización de equipos, educación del personal promoviendo el lavado de manos, la mínima. IN. manipulación del paciente, el uso prudente de los antibióticos y procedimientos. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. invasivos, valorando el riesgo/beneficio respecto a su uso.. 34. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. V. CONCLUSIONES. -. El uso de catéter venoso periférico tiene mayor frecuencia en los en recién. CA. nacidos con menos de 1500g de peso al nacer con sepsis neonatal tardía,. -. MA TI. seguido del uso de sonda orogástrica y la estancia hospitalaria prolongada.. La estancia hospitalaria prolongada tiene mayor frecuencia en los en. FO R. recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer sin sepsis neonatal. La intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP,. E. -. IN. tardía, seguido del uso de sonda orogástrica y catéter venoso periférico.. MA S. nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica son factores de riesgo asociados a sepsis neonatal tardía en recién nacidos con. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. menos de 1500g de peso al nacer.. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. VI. RECOMENDACIONES. Sería conveniente realizar un estudio incluyendo a los recién nacidos con. CA. -. sepsis clínica para ampliar la muestra y de esta manera obtener intervalos de. Consideramos interesante complementar el presente trabajo registrando el. FO R. -. MA TI. confianza más significativos.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. tratamiento antibiótico utilizado.. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. VII.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. presupuestarios 2013.. CA. 1. Ministerio de economía y finanzas. Clasificadores. http://www.mef.gob.pe/contenidos/archivos-. FO R. descarga/Anexo2_Gastos_RD029_2012EF5001.pdf. MA TI. Clasificador de gastos [citado el 1 de febrero del 2013]. Disponible en:. 2. Leal et al. Risk factors and prognosis for neonatal sepsis in southeastern. IN. Mexico: analysis of a four-year historic cohort follow-up. [artículo en línea] BMC. E. Pregnancy and Childbirth 2012 [citado el 5 de enero del 2013]; 12(48).. MA S. Disponible en:. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3437209/pdf/1471-2393-12-. TE. 48.pdf. SI S. 3. Hoyos A y col. Infección del torrente circulatorio en una unidad de neonatología de Medellin-Colombia, 2008-2009. Rev Chil Infect 2010 [citado el. DE. 12 de febrero del 2013]; 27(6):491-498. Disponible en:. IC. IN. A. http://www.scielo.cl/pdf/rci/v27n6/art01.pdf. OF. 4. Coronell W, Pérez C, Guerrero C, Bustamante H. Sepsis neonatal. [artículo en línea] Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2009 [citado 9 de enero del 2013]; 23(90):57- 68. Disponible en: http://www.apinfectologia.org/?module=alertas&mod_download_file.... 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. 5. Wynn J et al. The Host Response to Sepsis and Developmental Impact. [artículo en línea] Pediatrics 2010 [citado 9 de enero del 2013]; 125(5):1031–. CA. 1041. Disponible en:. MA TI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2894560/pdf/nihms207734.pdf. 6. Wynn J, Wong H. Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in. FO R. Neonates. [artículo en línea] Clin Perinatol 2010 [citado 11 de enero del 2013]; 37(2):439–479. Disponible en:. E. IN. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2891980/pdf/nihms195866.pdf. MA S. 7. Gutiérrez A y col. Sepsis Nosocomiales en el periodo neonatal. [artículo en línea] Vox Paediatrica 2012 [citado 11 de enero del 2013]; 19(1):14-17.. TE. Disponible en:. SI S. http://spaoyex.es/sites/default/files/pdf/Voxpaed19.1pags14-17.pdf. 8. Cruz M, Doren A, Tapia J, Abarzúa F. Sepsis neonatal por Streptococcus. DE. Grupo B. [artículo en línea] Rev Chil Pediatr 2008 [citado 15 de enero del 2013];. A. 79(5):462-470. Disponible en:. IC. IN. http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v79n5/art03.pdf. OF. 9. Cloherty J, Eichenwald E, Stark A. Manual de Neonatologia. 6ta ed. España: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO - FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA. 10. Pammi M, Flores A, Leeflang M y Versalovic J. Molecular Assays in the Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis. [artículo. CA. en línea] PEDIATRICS 2011 [citado 15 de enero del 2013]; 128(4):973-985. Disponible en:. MA TI. http://pediatrics.aappublications.org/content/128/4/e973.full.pdf+html. FO R. 11. Macharashvili N et al. Etiology of Neonatal Blood Stream Infections in Tbilisi, Republic of Georgia. [artículo en línea] Int J Infect Dis. 2009 [citado 12 de. IN. febrero del 2013]; 13(4):499–505. Disponible en:. MA S. E. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2695829/pdf/nihms-83784.pdf. 12. Ávila J. Método práctico para el diagnóstico y control de un brote de infección. TE. intrahospitalaria en un servicio de neonatología. [artículo en línea] Revista. Disponible en:. SI S. Cubana de Salud Pública 2011 [citado 8 de febrero del 2013]; 37(4):442-451.. DE. http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v37n4/spu08411.pdf. A. 13. Souza M, Nicoletti C, Boszczowsk I, Puccini D, Ramos S. Infecção hospitalar. IN. em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: há influência do local de nascimento?. IC. [artículo en línea] Rev Paul Pediatr 2009 [citado 8 febrero del 2013]; 27(1):6-14.. OF. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n1/02.pdf. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.