Impacto de la atención farmacéutica en el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a los pacientes con infección de vías urinarias

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ESCUELA DE POSTGRADO DOCTORADO EN FARMACIA Y BIOQUÍMICA. “IMPACTO DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CUMPLIMIENTO DE LA FARMACOTERAPIA ANTIMICROBIANA PRESCRITA A LOS PACIENTES CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS”. TESIS Para optar el grado de: DOCTOR EN FARMACIA Y BIOQUÍMICA AUTOR: Mg. OLGA ELIZABETH CABALLERO AQUIÑO ASESORA: Dra. NELLY JAVE MORALES. TRUJILLO – PERÚ 2014.

(2) JURADO DICTAMINADOR. Dr. William Sagástegui Guarniz PRESIDENTE. Dra. Nelly Jave Morales ASESORA. Dr. Roberto Ybañez Julca MIEMBRO.

(3) PRESENTACIÓN. SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO DICTAMINADOR. En cumplimiento a lo dispuesto en el Reglamento para la obtención de Grados de la Escuela de Post Grado de la Universidad Nacional de Trujillo, presento y someto a vuestra consideración y elevado criterio, el presente trabajo de tesis titulado: “Impacto de la atención farmacéutica en el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a los pacientes con infección de vías urinarias” Con el que pretendo obtener el Grado de Doctor en Farmacia y Bioquímica.. Trujillo, Febrero 2014. Mg. Olga Elizabeth Caballero Aquiño.

(4) A Pedro Ximena y Anel.. “Si quieres resultados diferentes no sigas haciendo lo mismo”.

(5) AGRADECIMIENTOS. A DIOS y mis PADRES que hicieron de mí un ser humano que no se rinde en la búsqueda de un futuro mejor para todos..

(6) A la Dra. Nelly Jave Morales Una luz en el ciego caminar.

(7) INDICE. Pág. RESUMEN. vi. ABSTRACT. vii. I. INTRODUCCIÓN. 1. II. MATERIAL Y MÉTODO. 28. III. RESULTADOS. 33. IV. DISCUSIÓN. 37. V. PROPUESTA. 43. VI. CONCLUSIONES. 45. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 46. VIII. ANEXOS. 58.

(8) RESUMEN. El propósito del presente estudio fue determinar el impacto de la atención farmacéutica sobre el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana indicada a los pacientes con infección de vías urinarias (IVU). El diseño experimental incluyó dos grupos aleatorios, asignando 18 pacientes a cada grupo de estudio, con diagnóstico bacteriológico confirmado de IVU y farmacoterapia antimicrobiana prescrita, captados en una farmacia comunitaria. El grupo de intervención recibió atención farmacéutica y el control recibió atención tradicional. Posteriormente ambos grupos fueron evaluados y sometidos a pruebas de verificación del cumplimiento de la terapia antimicrobiana. Los resultados mostraron diferencias significativas (p=0,015) en el cumplimiento del tratamiento según el test de Morisky-Green-Levine, siendo mayor en el grupo intervenido con un 83 % de cumplimiento y 44 % en el grupo control. La prueba de recuento de comprimidos también mostró diferencias significativas (p=0,007) en el cumplimiento, 94% para el grupo intervenido y 56 % para el control. Se concluye que la atención farmacéutica tuvo un impacto positivo mayor sobre el cumplimiento de la terapia antimicrobiana que la atención tradicional.. Palabras claves: Atención Farmacéutica, Infecciones urinarias, cumplimiento farmacoterapéutico, adherencia farmacoterapéutica..

(9) ABSTRACT. The purpose of the study was to determine the impact of pharmaceutical care on adherence to antimicrobial drug indicated for patients with urinary tract infection (UTI). The experimental design included two randomized groups, assigning each group 18 patients with confirmed bacteriological diagnosis of UTI and prescribed antimicrobial drug, raised in a community pharmacy. The intervention group received. pharmaceutical. care. notarized. and. received. over. traditional. pharmaceutical assistance. Then both groups were evaluated and tested for verification of compliance with antibiotic therapy. The results showed significant differences (p= 0,015) in adherence to treatment according to the Morisky-GreenLevine, being higher in the intervention group with 83% adherence and 44% in the control group. The tablet count test also showed significant differences (p = 0,007) in adhesion, 94% for the surgical group and 56% for control. We conclude that pharmaceutical care protocolized has a positive impact more on compliance with antimicrobial therapy traditional care.. Keywords: Pharmaceutical Care, urinary tract infections, compliance with pharmacotherapy, pharmacotherapy adherence..

(10) I.. INTRODUCCIÓN. La sociedad actual está viviendo importantes cambios que están originando crecientes expectativas respecto a la salud y la atención sanitaria, las mismas que se traducen en exigencias de servicios más centrados en el individuo, familia y comunidad, un mayor nivel de atención sanitaria en el ámbito comunitario y una participación más efectiva en las decisiones (OMS, 2009). Por lo tanto, los cambios en los servicios farmacéuticos no pueden ser inferiores a tales expectativas.. En las últimas décadas del pasado milenio, los esfuerzos sanitarios estuvieron orientados hacia el logro de una meta clara y definida en "Salud para Todos en el año 2000”. No obstante, se ha ingresado a un nuevo milenio sin haber alcanzado esta meta no sólo en las sociedades más deprimidas y vulnerables, sino también en aquellas que disfrutan de mejores niveles de bienestar, las mismas que están viendo limitadas sus condiciones de vida, frente a la diversidad de factores que ponen cada vez más en peligro su calidad.. Es evidente que el logro de esta meta no sólo requiere el cambio de los sistemas de salud, sino también la transformación de otros sectores como los económicos, sociales, políticos, y educativos con aplicación de principios éticos, en razón de que esto se produce en el ámbito de concurrencia cotidiana de la gente y constituyen determinantes sociales de la salud, es decir el origen de la causa de las enfermedades (Solar, 2009).. Los distintos países han alcanzado diferentes niveles de logros, demostrados a través de experiencias concretas, enfrentando condiciones económicas adversas, pero avanzando y realizando esfuerzos sostenidos y coherentes con el propósito de darle a la salud de la población la importancia y prioridad que como derecho social, humano e inalienable le corresponde..

(11) Es imprescindible comprender lo esencial que implica la salud, el modo de promocionarla, de prevenir sus riesgos y abordar sus desviaciones modificando antiguos esquemas de trabajo e impulsando la creatividad del ser humano, que es el principal protagonista en la obtención de los logros. Por eso es necesario continuar definiendo los distintos perfiles y prácticas de los profesionales, para que puedan desempeñarse con solvencia e idoneidad en diversos escenarios.. Esta permanente búsqueda de comportamientos óptimos en el campo de la salud conduce a la ruptura de esquemas tradicionales, la aplicación de nuevas metodologías y recursos tecnológicos y por sobretodo la implementación de una práctica real y una modalidad de ejercicio profesional que aporte resultados efectivos al mejoramiento de la calidad del ambiente social y consecuentemente la vida de las personas y de las sociedades.. La profesión farmacéutica no es ajena a la necesidad de estos cambios y como tal ha experimentado un desarrollo y crecimiento significativo durante los últimos 40 años. En un análisis histórico de la profesión farmacéutica, se puede mencionar los tres períodos más importantes durante el siglo XX: el tradicional, de transición y el de desarrollo de la atención orientada al paciente (Atención farmacéutica). En cada período se pueden distinguir diferentes conceptos de las funciones y obligaciones de la farmacia, es decir, diferentes modelos del papel social de la misma (Hepler, 1987).. LA ATENCION FARMACEUTICA. El profesional farmacéutico entró en el siglo XX desarrollando el papel social del boticario, preparando y vendiendo medicamentos. Durante este período tradicional la función fue proveer, preparar y evaluar productos medicinales. Su principal obligación fue asegurar que los fármacos que vendía fueran puros, sin adulterar, y preparados secundum arte, aunque tenía como obligación secundaria proporcionar consejos adecuados a los pacientes que le solicitaban la prescripción de medicamentos "over-the- counter" o de venta libre (Hepler y Strand, 1990). 2.

(12) El rol tradicional empezó a desvanecerse a medida que la preparación de medicamentos fue gradualmente realizada por la industria farmacéutica y el papel profesional del farmacéutico quedó muy limitado; y es recién a mediados de los años 60 que nace la práctica de la farmacia clínica y se inicia entonces un período profesional de transición en el que los farmacéuticos buscaron la autorrealización y el total desarrollo de su potencial profesional (Hepler, 1987). Este período de transición, en el que la farmacia perseguía una identidad y legitimación profesional fue, quizás una respuesta inevitable a la desaparición del papel del boticario y un necesario precursor de la maduración profesional.. En este periodo, el elemento inexistente cuando se define el rol profesional, es la concepción de responsabilidad hacia el paciente. Todavía algunos farmacéuticos no han identificado las responsabilidades de atención al paciente, proporcional a la ampliación de funciones, y la profesión como un todo no ha establecido un claro compromiso social que refleje sus funciones clínicas (Hepler y Strand, 1990) y que consolide el nuevo paradigma del ejercicio profesional farmacéutico.. Los servicios farmacéuticos pueden ampliar las funciones, que son competencia legítima, y generalmente realzarán su status, pero, a no ser que se realicen en un contexto de responsabilidad profesional ligado al bienestar del paciente, no pueden constituir un papel profesional porque los medicamentos no tienen dosis, son los pacientes los que tienen dosis (Cipolle y Strand, 2000).. La práctica farmacéutica debe restablecer lo que ha faltado durante años: un claro énfasis en el bienestar del paciente, un papel de apoyo al paciente con una obligación ética y clara de proteger al mismo de los dañinos efectos de lo que Manasse (1989) denominó, desgracias medicamentosas. En los tiempos del boticario quizás era suficiente entregar el fármaco correcto, correctamente etiquetado. Hoy se requiere más del farmacéutico. El primer principio en la asistencia médica es primum non nocere (primero no dañar). El código ético de la APhA (Asociación Americana de Farmacéuticos) adoptado en 1969 declara que "un farmacéutico debe sostener que la salud y seguridad del paciente son prioritarias y debe rendir a cada paciente el total de su capacidad como 3.

(13) profesional sanitario esencial" (Smith y Knapp, 1987). Aceptar este cometido incrementará en gran medida el nivel de la responsabilidad del farmacéutico frente a sus pacientes, y aceptar esta responsabilidad requerirá cambios filosóficos, organizativos y funcionales en la práctica de la farmacia.. Muchos farmacéuticos se encuentran en el umbral de la maduración profesional, incluso algunos han cruzado hacia el estadio de atención al paciente. Esta maduración profesional tiene muchas cosas en común con la maduración personal. Así un atributo común a ambos es la visión del mundo, la expectativa de que uno se desarrolla mejor, al usar el propio poder para servir a algo mayor que uno mismo. Otro atributo común a ambos es, la aceptación de responsabilidades por las propias acciones. Algunos farmacéuticos entienden ambos conceptos pero son incapaces de cruzar el umbral porque no ven la oportunidad (Hepler y Strand, 1990).. A partir del año 1990, producto de la maduración profesional, se inicia el desarrollo de un nuevo concepto de práctica profesional, en el que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico, y se denomina atención farmacéutica (pharmaceutical care) que en la sociedad actual permite que la labor de diagnóstico y tratamiento se enmarque en la efectividad y seguridad de la farmacoterapia por compleja que ésta sea (Hepler y Strand, 1990).. La atención farmacéutica se concibe como la prestación responsable de la terapia farmacológica con el propósito de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente (Faus, 2000). Por lo tanto, es un ejercicio en el que el profesional asume la responsabilidad de las necesidades de un paciente en relación con la medicación y adquiere un compromiso con él. Se da a través de un proceso mediante el cual un farmacéutico coopera con un paciente y con otros profesionales de la salud en el diseño, implementación y control de un plan terapéutico que producirá resultados específicos para el paciente (Kelly, 2002). Estos resultados específicos son: curación de la enfermedad,. reducción. o. eliminación. 4. de. los. síntomas,. detención. o.

(14) enlentecimiento del curso de la enfermedad, y prevención de la enfermedad o de sus síntomas.. Sin embargo, siempre que se administra un medicamento, existe el riesgo potencial de que éste cause un resultado negativo, disminuya la calidad de vida del paciente y se generen costos adicionales para recuperar su salud. Estos resultados no óptimos pueden deberse a alguna de las siguientes causas: Prescripción inadecuada, dispensación inadecuada, Incumplimiento de la farmacoterapia por parte del paciente, y/o idiosincrasia del paciente, que finalmente puede conducir al incremento de la morbilidad (Pesko, 1996).. Existe un nefasto problema en la asistencia sanitaria que requiere urgente atención experta, el de la prevención de la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos, así, Tallaey y Laventurier (1974) estimaron que 140.000 pacientes murieron y 1 millón fueron hospitalizados en Estados Unidos en el año 1971 debido a reacciones adversas a medicamentos (RAM). Posteriormente Manasse (1989) revisó la bibliografía sobre accidentes relacionados con medicamentos y concluyó que existe un serio problema. Alrededor de unas 12.000 muertes y 15.000 hospitalizaciones debidas a reacciones adversas a los medicamentos (RAM) se comunicaron a la Food and Drug Administration (FDA) en 1987 pero este número puede ser una pequeña fracción, quizás sólo el 10%, del verdadero valor. El coste de la morbilidad relacionada con los medicamentos en Estados Unidos ha sido estimado en más de 7.000 millones de dólares anuales (Southwick, 1988).. En estudios más recientes se llegó a estimar que el costo de la morbimortalidad relacionada con medicamentos en el medio ambulatorio en los Estados Unidos, fue de 76,6 billones de dólares al año, excediendo este valor el gasto en medicamentos que fue de 73 billones, siendo el componente más importante la hospitalización por PRM (Jhonson y Bootman, 1995). Así mismo, estudios realizados en hospitales españoles en el año 1996 reportaron que alrededor del 20 % de los ingresos en urgencias fueron debidos a PRM (López y Tuneau, 1998). 5.

(15) La enorme magnitud de la morbi-mortalidad relacionada con los medicamentos, significa que actualmente la sociedad demanda un mejor control de la farmacoterapia, el mismo que se puede conseguir con un cambio de paradigma de la práctica farmacéutica que en el contexto del modelo actual del ejercicio profesional, requiere la definición y estructuración de una cartera de servicios diferenciados, continuados, y protocolizados que sirvan de mecanismo para ofrecer al paciente, protección frente a la aparición o presencia de problemas relacionados con medicamentos, tanto en la dispensación (principal servicio demandado por los usuarios de las farmacias), como en la consulta o indicación farmacéutica, la educación sanitaria y, por supuesto, en el seguimiento farmacoterapéutico (Faus y Martínez, 1999). Allí radica el propósito de muchos estudios relacionados al ejercicio de la profesión según el enfoque de la atención farmacéutica, de contribuir a fortalecer un nuevo paradigma de práctica profesional que atienda eficientemente las necesidades de una sociedad, que hoy preconiza “Salud para Todos”.. EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.. El cumplimiento terapéutico se define como el grado en que el comportamiento de un paciente con su medicación se asemeja a lo aconsejado por el médico o profesional de la salud (Haynes et al, 1979).. Muchos profesionales de la salud consideran el incumplimiento terapéutico como el problema sanitario más importante que existe en la actualidad (Feldman y Detullio, 1994), La Organización Mundial de la Salud alerta que en los países desarrollados la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es sólo 50%, lo que hace suponer que en países de menor desarrollo la magnitud y el impacto de la falta de adherencia es mucho mayor dada la escasez de recursos para la salud y las desigualdades en acceso a la atención de la salud (Sabaté, 2003). Por ejemplo, en China, Gambia y África, sólo el 43%, 27% y 26%, respectivamente, de los pacientes con hipertensión se adhieren a su régimen de 6.

(16) medicación antihipertensiva (Guo et al, 2001; Bovet et al, 2002) y en los países desarrollados, tales como los Estados Unidos, sólo el 51% de los pacientes tratados por hipertensión se adhieren a la terapia prescrita (Sabaté, 2003). En el caso de las patologías agudas y antibioticoterapia, la adherencia sólo alcanza de un 39 a 69 % (Rigueira, 2001).. El término de cumplimiento, a pesar de continuar vigente, está cambiando por otros conceptos, haciendo referencia a una nueva visión de la relación entre el profesional de la salud y el paciente, mediante el que se hace partícipe a éste de los objetivos de la medicación y el profesional respeta y tiene en cuenta las creencias y deseos del paciente (Mullen, 1997). El concepto de cumplimiento había sido muy criticado por tener la carga semántica de obediencia a las órdenes del profesional. Así se ha hablado de adherencia, cooperación y últimamente acuerdo o concordancia, en referencia a esa nueva actitud, menos imperativa y más participativa de todos los agentes implicados en el problema del cumplimiento (NICE, 2009). No obstante, en este trabajo se utilizarán indistintamente estos términos, haciendo referencia al problema del cumplimiento terapéutico.. TIPOS DE INCUMPLIMIENTO La falta de observancia de la prescripción se debe a situaciones diversas, atendiendo a la voluntad del enfermo para incumplir y pueden ser, según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) 1. Incumplimiento voluntario o intencionado: es el más frecuente y puede tener diversas causas, como creer que la medicación es. excesiva. o. insuficiente, temer la aparición de reacciones adversas, etc.. 2. Incumplimiento involuntario o no intencionado: puede ser consecuencia de un olvido de la toma, o por haber interpretado erróneamente las instrucciones del médico o del farmacéutico.. 7.

(17) A partir de los reportes del National Council for Patient Information and Education (NCPIE), Consejo Nacional de Información y Educación al Paciente, las cinco formas más habituales de incumplimiento agrupadas por Smith (1989) son: 1. No retirar de la farmacia la prescripción. 2. Tomar una dosis incorrecta. 3. Tomar el medicamento en pautas erróneas. 4. Olvidar una o más dosis. 5. Abandonar demasiado pronto.. Independientemente del tipo de incumplimiento, éste acarrea una serie de consecuencias de orden médico, económico y social (Martin, 2006).. CONSECUENCIAS MÉDICAS O CLÍNICAS Entre las consecuencias médicas o clínicas de una deficiente adherencia terapéutica se pueden mencionar: la falta de respuesta terapéutica con expresión en cuestiones como retrasos en la curación, recaídas y aparición de complicaciones; la valoración errónea de la efectividad real del tratamiento con un aumento o disminución innecesario del número de dosis, el cambio de tratamiento con la introducción de otros medicamentos más potentes y tóxicos con el riesgo de la aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento.. El informe de la OMS enumera algunos de los riesgos que enfrentan quienes no se adhieren a los tratamientos y son muy ilustrativos de este tipo de consecuencias (Sábaté, 2003): • Recaídas más intensas: las recaídas relacionadas con la adherencia deficiente pueden ser más graves que las que ocurren cuando el medicamento se toma cómo fue recomendado. • Aumenta el riesgo de dependencia: muchos medicamentos pueden producir dependencia grave si se toman incorrectamente.. 8.

(18) • Aumenta el riesgo de efectos adversos: algunos medicamentos suspendidos bruscamente pueden producir efectos adversos y posibles daños. • Aumenta el riesgo de toxicidad: el sobre abuso de medicamentos puede producir cuadros tóxicos agudos, con mayor fuerza en niños o ancianos. • Aumenta el riesgo de accidentes: el consumo de algunos medicamentos debe combinarse con modificaciones del estilo de vida, como abstenerse del alcohol o no manejar. No tener en cuenta estas medidas preventivas, aumenta el riesgo de accidentes. • Riesgo aumentado de desarrollar resistencia medicamentosa, especialmente a los antibióticos, producida por el incumplimiento de los requerimientos de su utilización por parte de los pacientes. Diversos estudios demuestran los efectos positivos de la correcta adhesión al tratamiento, Así, en la hipertensión arterial se ha demostrado que la buena adherencia mejora el control de la presión arterial y reduce las complicaciones de esta enfermedad, en investigaciones realizadas con pacientes que padecen diabetes tipo II se encontró que la buena adherencia al tratamiento incluidas las modificaciones higiénicas y dietéticas y las medidas de auto cuidado reducen las complicaciones y la discapacidad, a la vez que mejoran la calidad y esperanza de vida de estos pacientes y en la infección por VIH, la buena adherencia el tratamiento se ha correlacionado con una progresión clínica más lenta de la enfermedad y con marcadores virológicos más bajos (Sabaté, 2003).. CONSECUENCIAS ECONÓMICAS Dentro del gasto en salud se presta cada vez más atención al gasto farmacéutico, preocupación que atañe a los encargados de la toma de decisiones, administradores sanitarios, farmacéuticos y a los propios pacientes. Para el paciente, la falta de adherencia terapéutica, repercute en el gasto invertido en medicamentos que no consume, en la pérdida por concepto de ausentismo laboral a causa de una enfermedad no controlada, en caso de ser trabajador, con la consecuente afectación a la productividad de su puesto de trabajo. El gasto del paciente también se puede traducir en pérdidas sensibles a la economía familiar y en un almacenamiento innecesario de medicamentos no consumidos en el hogar, 9.

(19) que puede provocar intoxicaciones accidentales en niños y el aumento de la automedicación irresponsable por cualquier miembro de la familia (Martin, 2006).. El gasto sanitario del estado se puede incrementar considerablemente en atención médica desaprovechada, producción de medicamentos no utilizados, consultas. planificadas. previamente. que. no. se. ejecutan,. aumento. de. intervenciones, hospitalizaciones e incremento del uso de servicios, tanto de emergencia como de cuidados intensivos. El informe de la OMS señala que la interrupción o abandono de una terapia encarece, en cálculos conservadores, al menos en el 20 % los costos de la salud pública (Sabaté, 2003).. Los beneficios económicos de la buena adherencia terapéutica se expresan en los ahorros generados por la disminución del uso de los servicios de salud complejos y costosos en caso de progresión de la enfermedad, crisis o recaídas. Los ahorros indirectos tienen que ver con la mejoría del paciente, la preservación de su calidad de vida y de todas sus funciones sociales, laborales, recreativas y personales (Martin, 2006).. CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES La falta de adhesión al tratamiento puede generar grandes pérdidas desde el punto de vista personal. El paciente puede presentar complicaciones y secuelas que traen consigo una carga de sufrimiento físico, que puede evitarse, así como limitaciones irreversibles y progresivas que afectan de modo significativo su calidad de vida (Ginarte, 2001).. El padecimiento de una enfermedad implica de por sí una carga estresante y adicional en el desenvolvimiento de la vida de las personas, genera dificultades en la autoimagen, la autoestima y provoca miedos ante una posible amenaza vital y la muerte, sin embargo, el incumplimiento prolonga la recuperación o el control de la enfermedad, mantiene la presencia de síntomas y con ellos el estrés continuo ante una situación de enfermedad mantenida en el tiempo (Martin, 2006). 10.

(20) El incumplimiento del tratamiento farmacológico incide en la esfera de la orientación vocacional y laboral del enfermo al tener que reajustar metas y propósitos que pueden afectar su vida económica, interferir en la comunicación con las otras personas o en los roles habituales y las responsabilidades que tiene en la familia, lo que puede aumentar el sufrimiento de los allegados. Puede promover alteraciones en el funcionamiento familiar generando crisis entre sus miembros así como hacer recaer la responsabilidad del seguimiento del régimen terapéutico en otras personas y no en el propio paciente (Martin y Grau, 2004).. Por otra parte, la falta de adherencia entorpece la adopción del rol de enfermo que necesariamente tiene que asumir la persona con un padecimiento crónico. La aceptación del hecho de estar enfermo, las consecuencias de asumir este papel y los deberes que implica, entre ellos el cumplimiento del tratamiento, son aspectos psicológicos muy importantes para el control de la enfermedad. La adherencia terapéutica es un contenido del rol de enfermo, que se debe adoptar después que la persona asimila su condición de enfermo (Martin, 2006).. De esa forma, la adherencia terapéutica tiene un papel protector, pues es un comportamiento que contribuye a lo no progresión de la enfermedad, favorece su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud.. Debido a la magnitud del problema que representa el cumplimiento terapéutico, éste ha sido objeto de diversos estudios para evaluar su incidencia real, así como propuestas de estrategias para mejorarlo. Puede decirse que a lo largo de las tres últimas décadas se ha convertido en un área muy activa de investigación para los profesionales de la salud y estudiosos del comportamiento, lo que se ha reflejado en numerosos artículos aparecidos en revistas científicas.. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO Existen diferentes métodos para evaluar el cumplimiento terapéutico. La mayoría de ellos muestran limitaciones y ventajas respecto a otros, por lo que se puede decir que ninguno se puede dar por perfecto, aunque sí dan una información 11.

(21) clínicamente útil para acotar las situaciones en las que evaluar el cumplimiento puede ser fundamental a la hora de abordar el cuidado de un paciente (Basterra,1999).. Los métodos más clásicos de evaluar el cumplimiento terapéutico se dividen en dos grandes grupos (Márquez, 2004):. 1. Métodos directos: consisten en medir las concentraciones del medicamento, alguno de sus metabolitos o de un marcador en sangre, orina o saliva del paciente. Son sistemas objetivos y fiables, pero molestos y caros, por lo que se reservan casi en exclusiva para ensayos clínicos. Además presentan problemas adicionales, como ser incómodos para el paciente, no sirven para todos los fármacos y pueden aparecer falsos resultados como consecuencia de que se refiere a la última dosis tomada y no al régimen terapéutico. Además, al sentirse el paciente vigilado puede sobreestimar el cumplimiento.. No obstante, estos métodos se han utilizado para determinar el cumplimiento terapéutico desde hace años, como en el trabajo de Colcher y Bass (1972), que utilizaron como instrumento de medida la presencia de actividad antimicrobiana en orina al noveno día de iniciado el tratamiento y en el que determinaron el cumplimiento antibiótico de dos grupos de niños a los que se les había prescrito diez días de tratamiento con distintas penicilinas. La investigación se realizó en 300 niños con faringitis estreptocócica, que pasaron a constituir tres grupos. El primero de ellos, recibió como medicación una mezcla de penicilina G procaína y penicilina G benzatina. Al segundo, se le prescribió fenoximetilpenicilina y a sus padres no se les dieron instrucciones especiales, y al tercer grupo se le realizaron prescripciones idénticas, pero los padres recibieron asesoramiento específico sobre la importancia de tomar la medicación. El resultado de la investigación fue que fallaron quince tratamientos en el primer grupo, veinticinco en el segundo y diez en el tercero. El cumplimiento con penicilina varió desde el 58% del segundo grupo al 80% en el tercero, llegando a la conclusión de que la terapia oral con asesoramiento a la familia puede ser tan eficaz como la intramuscular.. 12.

(22) Para la farmacia comunitaria los métodos directos son muy costosos y requieren un equipamiento que normalmente no está disponible en ésta, por lo que los métodos indirectos son más fáciles de aplicar (Paes et al., 1998).. 2. Métodos indirectos: suelen ser menos fiables que los directos, pero son sencillos y baratos, por lo que se muestran de gran utilidad en el ámbito de la Atención Primaria. Los métodos indirectos más empleados son:. a) Pill counts o recuento de comprimidos: consiste en tomar la medicación restante en un envase dispensado previamente de manera que, conociendo la pauta de administración y los días transcurridos desde la fecha de dispensación, se puede calcular si el paciente es o no cumplidor. Tiene el inconveniente de que se supone que toda la medicación que falta ha sido tomada por el paciente, lo que no siempre es así, aunque suele ser bastante fiable si se realiza por sorpresa. Este método fue utilizado por Gil et al (1999) para determinar el incumplimiento en antibioticoterapia.. b) MEMS® (Medication Event Monitor Systems) : en español, se puede traducir como Sistemas de Monitorización de los Sucesos acaecidos durante la Medicación. Este dispositivo es fabricado por Aprex Corporation en Fremont, California, aunque también existen otros como el que se produce en Zurich Aardex Corporation. Se trata de unos sistemas dosificadores que van acompañados de un microprocesador que detecta y archiva los momentos en los que el sistema dosificador es abierto, por lo que es de utilidad para conocer la pauta de dosificación que utiliza el paciente además del número de dosis tomadas. Este método fue uno de los utilizados en el trabajo sobre cumplimiento de Paes et al. (1998), que usaron el fabricado en Suiza y constaba de unos contenedores para el medicamento con unas tapas que contenían un microcircuito que grababa el momento en que el dispositivo era abierto y cerrado y estos datos se llevaban a un ordenador que los procesaba. Este sistema dio como resultado en el trabajo que tan sólo un 50,7% de los pacientes usaban la medicación tal y como se les prescribió, a pesar de que el cumplimiento en cuanto a comprimidos consumidos fue más elevado (87,0%) como consecuencia del 13.

(23) sobreconsumo. Aproximadamente un 37,4% de los pacientes tomaban uno o más días más comprimidos de los que les estaban prescritos. Este aparato supone una variante más sofisticada del método de recuento de comprimidos.. c) Cumplimiento autocomunicado: esta técnica se basa en preguntar directa o indirectamente al enfermo su nivel de cumplimiento del tratamiento. La eficacia depende en gran medida de la pericia del entrevistador. Este método ha sido el utilizado por Ramalle et al. (1999) a los diez días de prescrito el tratamiento, mediante llamada telefónica al domicilio familiar utilizando el test de MorinskyGreen-Levine (1986) adaptado, valorando como cumplidores a los sujetos que respondieron “no” a las cuatro preguntas del test:. 1. ¿En alguna ocasión ha olvidado darle una dosis? 2. ¿Le ha sido imposible darle el antibiótico a las horas indicadas por su pediatra? 3. ¿Cuándo su hijo se ha encontrado bien, ¿dejó de darle ya los antibióticos? 4. ¿Ha dejado de dárselos porque le han sentado mal? En el estudio de Gil et al. (1994) en referencia a la validez de diferentes métodos indirectos para valorar el cumplimiento en la presión arterial, comparando cumplimiento autocomunicado, asistencia a citas, grado de control obtenido de la presión arterial, test de Morinsky- Green-Levine, conocimiento de la enfermedad por el paciente y juicio médico sobre el cumplimiento que aquél realiza. Mostraron el cumplimiento autocomunicado como el que obtenía mayor. especificidad,. exactitud, probabilidad de bajo cumplimiento y tanto por ciento de probabilidad de bajo cumplimiento. Mientras que el cumplimiento autocomunicado, la asistencia a citas y el juicio del médico sobreestiman el buen cumplimiento, el test de Morinsky- Green-Levine y el conocimiento de la enfermedad por el paciente sobreestiman el mal cumplimiento.. También existen métodos mixtos en los que se une el recuento de comprimidos con el cumplimiento autocomunicado, pidiendo el recuento a través de entrevista telefónica (Fletcher et al., 1979). 14.

(24) La medición de la adherencia no es fácil y en muchas ocasiones se precisa de varios métodos para evitar la sobreestimación. El cuestionario de Morisky-Green, combinado con el recuento de comprimidos permite una buena aproximación al resultado (Nogués et al., 2007; Rodríguez et al, 2008).. ESTRATEGIAS PARA INCREMENTAR EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. En las últimas décadas se han desarrollado diversas estrategias para aumentar la adherencia a los tratamientos farmacológicos. Abrahams señalaba ya en 1977 diversos factores que podrían incrementarla, tales como establecer una relación satisfactoria entre médico y paciente, diseñar un tratamiento simple y evitar la sobreprescripción de antibióticos en pacientes que habían demostrado ser poco cumplidores. En este trabajo, se obtuvo un cumplimiento de la terapia antibiótica del 59% utilizando la visita por sorpresa como instrumento de medida, encontrando una relación inversa entre el número de instrucciones dadas al paciente y el cumplimiento, estimando la autora que no deben ser más de tres. También llega a la conclusión de que los menos cumplidores son los pacientes cuya edad oscila entre los 30 y 39 años y los menores de 9 años.. Feldman y Detullio (1994) señalaron distintos factores con asociación positiva, negativa o sin asociación respecto del cumplimiento. Así, entre los factores asociados positivamente a cumplir reportaron los siguientes: -. Percepción por el paciente de la gravedad de la enfermedad.. -. Susceptibilidad percibida hacia la enfermedad.. -. Eficacia percibida del tratamiento.. -. Médico de confianza.. -. Grado de satisfacción de la relación médico- paciente.. -. Aumento del tiempo empleado con el paciente y sus familiares.. -. Instrucciones escritas.. Encontraron asimismo los siguientes factores que se asociaban en forma negativa hacia el cumplimiento:. 15.

(25) -. Tipo de medicación.. -. Hermetismo de los recipientes donde van los medicamentos.. -. Problemas sociales.. -. Duración del tratamiento prolongada.. -. Complejidad del régimen terapéutico.. -. Efectos adversos actuales y percibidos de los medicamentos.. -. Tratamientos que requieran una modificación de los hábitos.. -. Problemas psiquiátricos.. No encontraron asociación relevante con factores como la mayoría de los grupos de edades, el sexo, nivel cultural, raza, inteligencia, conocimientos sobre la enfermedad, juicio del médico, frecuencia de dosis. Este trabajo estima el cumplimiento de las terapias antibióticas como del 33% de los casos, siendo el más bajo de los publicados.. En las revisiones realizadas por Haynes et al. (2000; 2008) sobre las estrategias que se proponen en la literatura biomédica para ayudar a los pacientes a mejorar su adherencia a los tratamientos, distinguen entre las intervenciones que habitualmente se practican para mejorar el cumplimiento en tratamientos cortos y en tratamientos largos. Para los cortos, se hace referencia especialmente al asesoramiento y a la aportación de información escrita al paciente. Pero para. tratamientos prolongados se propone además de la información, algunas. otras medidas. Los métodos actuales para mejorar la adherencia de los problemas de salud crónicos son principalmente complejos y no muy eficaces, de manera que los beneficios del tratamiento no se pueden alcanzar, por lo que se debe priorizar la investigación en cuanto a las innovaciones para ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones de medicamentos para los trastornos médicos, principalmente a largo plazo.. Otra estrategia es la que diseñaron Cegala et al. (2000) para observar la relación que pudiera existir entre la utilización de técnicas de instrucción a los pacientes en habilidades de comunicación y su cumplimiento del tratamiento recomendado. Este trabajo se realizó con 150 pacientes que aleatoriamente pasaron a integrar 16.

(26) tres grupos, uno control al que no se le informaba especialmente, otro al que dos o tres días antes de una entrevista con un médico le llegaba a su domicilio un manual de comunicación médico- paciente, y un tercer grupo que sólo recibía los puntos esenciales de dicho manual. Este trabajo partía de la conclusión a la que se llega en algunos trabajos publicados donde los pacientes que más preguntan a los médicos y más participan son los que mejor salud disfrutan. Señalan, que utilizar estas técnicas constituye una forma muy efectiva de colaborar en conseguir los objetivos terapéuticos.. También existen trabajos que particularizan estrategias para mejorar. el. cumplimiento en segmentos específicos de la población, como en el caso del de Claesson et al. (1999) en relación a los ancianos, en el que se hace especial referencia al lenguaje a utilizar en comunicación con estos pacientes, tener en cuenta la situación familiar y modo de vida, la revisión regular de la medicación y la continuidad en la provisión de cuidados.. En lo referente a la farmacoterapia antimicrobiana o antibiótica, hay que aunar estrategias que mejoren el cumplimiento terapéutico con una adecuada política de antibióticos, para evitar en lo posible un aumento de las resistencias a los antibióticos. En este sentido, Pujol y Peña (1993) hacen hincapié en el deterioro que supone la utilización de nuevos betalactámicos como las cefalosporinas de tercera generación y la. incorporación de. las quinolonas, de fácil y cómoda. administración, frente a un descenso particularmente marcado en la utilización de penicilinas más antiguas.. Greenberg, (1984), en una revisión de más de cien artículos y libros relacionan el cumplimiento terapéutico a la pauta posológica,. que. destaca la. importancia de la pauta de tratamiento para favorecer el cumplimiento. En este sentido, se asocia buena adherencia a los regímenes que utilizan posología de una o dos veces al día (73% y 70% respectivamente), decreciendo en los de tres o cuatro, que llegaba a 52% y 42% de cumplimiento. Greenberg estima que el incumplimiento no guarda relación alguna con la clase social del paciente, su ocupación o nivel educacional, ni puede ser previsto por los médicos. Asimismo 17.

(27) resalta que los errores no intencionados de los que toman la medicación constituyen entre el 50% y el 90% de los fallos.. Hussar (1987) señala factores asociados al incumplimiento de la antibioterapia como polimedicación, duración prolongada del tratamiento, efectos adversos, reducción de los síntomas, y el precio y la administración de ciertos antibióticos, así como una deficiente interacción entre el profesional de la salud y los pacientes. Como medidas para mejorar, resalta el asesoramiento del paciente, especialmente en el caso de que éste sea realizado por farmacéuticos, cuya actuación en cuanto al incremento de la adherencia parece ser de más influencia que la del médico. También aporta como buenas medidas la comunicación escrita para reforzar una buena comunicación oral y la motivación al paciente, así como la ayuda con dispositivos de recuerdo. Este autor señala que proveer información escrita adicional es la forma más efectiva de mejorar el cumplimiento en regímenes terapéuticos cortos como el tratamiento antibiótico. Es de destacar el papel de la monitorización de la terapia por médicos y farmacéuticos, ya que la labor de éstos no debe concluir cuando se ha rellenado la receta o el medicamento se ha dispensado, ya que si el paciente parece no utilizar el medicamento como se esperaba, debe realizarse un esfuerzo para determinar cuál es la razón de este comportamiento y resolver el problema que pudiera existir. También. estima. que. deben. proponerse. “contratos”. entre. pacientes. y. profesionales de la salud en los que se acuerden los objetivos a conseguir y las responsabilidades de cada uno, así como el comportamiento esperado de cada uno, al menos para aquellos pacientes que no responden a otras iniciativas.. Las medidas que más pueden conjugar una política racional de antibióticos con las estrategias de mejora del cumplimiento terapéutico son las que se engloban en la concienciación del paciente y su adecuada información, tal y como destaca Alós (1994), que considera el problema de las resistencias bacterianas y los múltiples factores que las favorecen como un problema social y no únicamente individual. 18.

(28) La importancia del estrecho contacto del profesional con el paciente para favorecer su adhesión al tratamiento se vuelve a constatar en el estudio de González et al. (1999) en su trabajo sobre cumplimiento terapéutico de los pacientes. hipertensos, señalándose la necesidad de estructurar la actividad. asistencial, evitando tiempos de espera y mejorando la accesibilidad del paciente, así como programar consultas para dar más calidad a las recomendaciones sobre dieta y ejercicio, la adhesión. al tratamiento y el seguimiento de los posibles. efectos secundarios.. En la revisión de Lucena (1986) aparece la información mínima necesaria para capacitar a los pacientes a seguir el tratamiento prescrito de forma efectiva y segura: 1. Conocer cómo tomar el fármaco, especificando dosis, condiciones en que debe tomarlo, régimen de administración y duración. 2. Conocer cómo conservarlo, en cuanto a condiciones de almacenamiento, reconocimiento de su adecuado uso y fecha de caducidad. 3. Conocer la influencia del fármaco sobre la evolución de la enfermedad, enumerando los síntomas básicos de la enfermedad que van a verse modificados, las consecuencias potenciales de la falta de cumplimiento, así como reconocer los efectos favorables que tiene que ocasionar y recoger las directrices a seguir si no se presentan. 4. Reconocer los problemas derivados de su uso, como aparición de reacciones adversas, precauciones a tomar en caso de tomarlos con otros fármacos, instrucciones en caso de una intoxicación accidental.. Otra medida enfocada en la motivación de los pacientes ha sido la que desarrollaron Garnett et al. (1981), estimulando el cumplimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas, frente a la aportación de instrucciones orales y escritas, no hallando diferencias entre ambas estrategias. Este estudio incluyó a ochenta y dos pacientes, los cuales quedaron incluidos de forma aleatoria en cuatro grupos, uno control, otro al que se le llamaba por teléfono, un tercero al que se le daba información oral y escrita y un cuarto grupo al que se le daba 19.

(29) dicha información y se le telefoneaba. El cumplimiento fue, respectivamente del 76,6% para el grupo 1, 86,6% para el 2, 87,5% para el 3 y 85,4% para el 4, llegando a la conclusión de que el seguimiento telefónico no mejora el asesoramiento oral y escrito a la hora de mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes.. Otra investigación (Dajani, 1996) referido a la adherencia a las instrucciones del médico como factor de control en el tratamiento de la faringitis estreptocócica y la prevención de la fiebre reumática, aporta la relevancia del precio del medicamento en el cumplimiento terapéutico, así también, la adecuada información del médico y la simplificación de las pautas de dosificación como herramientas simples para mejorar de manera importante el cumplimiento terapéutico, aconsejando las pautas terapéuticas de una o dos veces al día como máximo.. De esta forma, las estrategias más citadas para mejorar el cumplimiento hacen especial referencia a la adecuada información del paciente y su motivación, así como medidas tendentes a simplificar la complejidad de los tratamientos, tanto en pauta como en duración.. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y ADHERENCIA A LA TERAPIA. Por otro lado, al analizar el estado de salud de la mayor parte de la población mundial, se observa que son las enfermedades infecciosas, la causa más frecuente de visita a la consulta médica, y son las infecciones de la vías urinarias una de las más comunes en el ámbito comunitario (Vellinga et al, 2011); Linhares et al., 2013). Por tal razón, figuran entre las enfermedades infecciosas más prevalentes y se constituyen en una carga económica considerable para la sociedad (EAU, 2010).. La infección de vía urinarias (IVU) o del tracto urinario (ITU) es considerada como la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas (Foxman, 2002). El origen bacteriano de la IVU es el más frecuente (80%-90%); en este caso, la definición exacta exige no solo la presencia 20.

(30) de gérmenes en las vías urinarias, sino también su cuantificación en al menos 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ mL de orina (MINSA, 2010). Sin embargo, varios estudios (Hooton et al, 2000; Kunin et al.1993) han establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres sintomáticas, tiene conteos de UFC por debajo de este nivel y presentan la enfermedad.. Las IVU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial (Echevarría et al, 2006), y en más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la IVU. El agente etiológico más frecuente de IVU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa (MINSA-Hospital Santa Rosa, 2010).. El tratamiento de la IVU depende de si es complicada o no complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma empírica, hasta tener el resultado del urocultivo y antibiograma, un antibiótico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribución corporal, alta concentración en las vías urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los antibióticos (Wagenlehner y Naber, 2006).. Según la Guía de Práctica Clínica (MINSA-Hospital Santa Rosa, 2010). en la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprim-sulfametoxazol, pero estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar nitrofurantoína,cefalosporinas de primera y segunda generación, amoxicilina/ácido clavulánico y quinolonas. En los pacientes que no toleran la medicación oral o que requieren ser hospitalizados debido a una ITU complicada, la terapia empírica inicial debe incluir la administración parenteral de alguna de los siguientes antibióticos con acción antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, 21.

(31) cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o la combinación de una penicilina antiseudomonal, como ticarcilina,mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicósido según esquemas considerados en las guías de práctica clínica de los hospitales peruanos: Santa Rosa de nivel de atención III y Casimiro Ulloa de emergencias y referencia nacional, aprobados por el Ministerio de Salud.. ANTIBIÓTICOS EN ITU NO COMPLICADA AGENTE DOSIS Amoxicilina 500 mg cada 8 horas Cefalexina 500 mg cada 12 horas C efuroxima 500 mg cada 12 horas Cefpodoxima 100 mg cada 12 horas Norfloxacino 400 mg cada 12 horas Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas Ofloxacino 200 mg cada 12 horas Levofloxacino 250-500 mg cada 12 horas Nitrofurantoina 50-100 mg cada 6 horas Fosfomicina 3g Trimetroprim / Sulfametoxazol 160/800 mg. DURACIÓN 7 días 7 días 7 días 3 días 3 días 3 días 3 días 3 días 7 días dosis única 3 días. MINSA. HOSPITAL SANTA ROSA, 2010. ANTIBIÓTICOS EN ITU NO COMPLICADA AGENTE DURACIÓN DOSIS Ampicilina 50 mg/Kg/día IV 14 días Gentamicina 5-7 mg/Kg/día IV 14 días Cefuroxima 100 mg/Kg/día IV 10 días Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IV 10 días Meropenem 50 mg/Kg/día IV 10 días Ertapenem 1 g/día IM ó IV cada 24 horas 10 días MINSA. HOSPITAL SANTA ROSA, 2010. En el caso de la antibioticoterapia, el incumplimiento del tratamiento supone un riesgo potencial mayor de salud pública, al incrementarse notablemente la resistencia de los microorganismos a los antibióticos (Ramalle 22. et al, 1999)..

(32) Conviene recordar que, a diferencia de las enfermedades crónicas, en las que el objetivo del tratamiento consiste básicamente en la mejoría de la sintomatología, la de determinados indicadores o conseguir incrementar la calidad de vida del paciente, en el caso de las enfermedades infecciosas lo que se persigue es la curación y, en este sentido, conviene diferenciar entre curación clínica y curación bacteriológica. En un gran porcentaje de casos, el paciente no vuelve a la consulta médica, creyéndose curado al no observar sintomatología alguna, interrumpiendo el curso del tratamiento antibiótico prescrito antes de completarlo. De esta manera, la remisión de la sintomatología no va acompañada de la curación bacteriológica, lo que puede originar importantes complicaciones y, sin embargo, el paciente puede pensar que está cumpliendo adecuadamente el tratamiento (Proyecto URANO, 1997).. Esta diferencia se demuestra en un estudio realizado por Zwart et al. (2000), en el que participaron 561 pacientes con dolor agudo de garganta de entre quince y sesenta años, que fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento, uno con siete días de tratamiento con penicilina V, otro con el mismo medicamento pero únicamente durante tres días y un tercer grupo con placebo siete días. En este ensayo se estudió el momento de la remisión de los síntomas con cada tipo de tratamiento, el porcentaje de erradicación bacteriana y las recaídas de los pacientes en los meses siguientes a la terapia. Los pacientes que tomaron siete días de penicilina V mostraron una resolución definitiva del problema 1,9 días antes que los que lo hicieron con el tratamiento de tres días y 1,7 días antes que los que lo hicieron con placebo. Durante los primeros tres días de tratamiento encontraron una similar desaparición de los síntomas en los dos grupos de penicilina. Sin embargo, el 40% de los pacientes que estuvieron únicamente tres días medicándose recayeron nuevamente en la semana siguiente, frente al 5% del grupo de los siete días. En cuanto a la erradicación bacteriana la penicilina V durante siete días fue más efectiva que cualquiera de los otros grupos y además los pacientes retornaban a su actividad habitual dos días antes que el resto. El grupo que se trató con tres días de penicilina V incrementó la incidencia de recaídas en los seis meses siguientes al tratamiento, posiblemente a juicio de los autores porque la corta duración de la 23.

(33) antibioterapia reducía la respuesta inmune natural y suprimía las bacterias patógenas sin llegar a erradicarlas, quizás por permanecer atrapadas en las células epiteliales del tracto respiratorio.. Promover el cumplimiento de la terapia antibiótica por parte de los clínicos, tanto en dosis como en tiempo aparece como una de las primeras medidas a tomar, ya que está demostrado que concentraciones sub inhibitorias de antibióticos facilitan la aparición de bacterias resistentes o su selección en un conjunto de poblaciones e incluso, la transferencia de resistencias entre especies bacterianas (Alós, 1994; OPS, 2011) apareciendo así las resistencias y la alteración del ecosistema microbiano como las consecuencias características del incumplimiento antibiótico.. En nuestro medio, las IVU, también representan un problema importante en la práctica médica, pues se considera el segundo grupo de infecciones más frecuentes después de las vías respiratorias (Echevarría et al., 2006; Foxman, 2002); pero al mismo tiempo, los antimicrobianos empleados para su control se utilizan inapropiadamente debido principalmente a las elevadas tasas de automedicación en nuestra población como consecuencia de una inadecuada práctica farmacéutica (Solari y Visalot, 1998) y al incumplimiento de la terapia, que en países como España, se encuentra alrededor del 60 %, Italia 34 %, y Bélgica 18% (Gil et al.,1999), por lo que se estima que los niveles de incumplimiento en nuestro país, que no están bien documentados, es tan alto como en la mayoría de países en desarrollo, es decir superior al 60% (Holloway, 2000).. El incumplimiento de la terapia farmacológica particularmente de la terapia antimicrobiana, se ha convertido, hoy, en un problema de magnitud social, un problema de salud pública, ya que además de incrementar el gasto sanitario como consecuencia del posible fracaso terapéutico, favorece el desarrollo de la resistencia bacteriana a los medicamentos haciendo cada vez más difícil el control de las enfermedades infecciosas.. 24.

(34) Al respecto la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha emitido una serie de informes para alertar sobre el riesgo de perder valiosos medicamentos y la oportunidad de controlar. muchas. enfermedades. infecciosas. como. consecuencia del aumento de la resistencia bacteriana que tiene lugar en todo el mundo (OPS, 2011). Paradójicamente, las causas de la aparición de bacterias resistentes son opuestas en los países desarrollados y subdesarrollados, mientras que en los primeros, la prescripción desmesurada e innecesaria de antibióticos es más frecuente, en los países pobres, los pacientes no suelen finalizar el tratamiento por falta de recursos o lo usan incorrectamente, producto de la desinformación y la deficiente relación médico y/o farmacéutico-paciente, a lo que se suma el empleo de productos de dudosa calidad. En ambos casos el resultado es el mismo: las bacterias que sobreviven transmiten genéticamente su resistencia a la descendencia (Williams, 2000).. Conscientes del grave problema al que se enfrenta la población, considerando la responsabilidad que debe asumir el profesional al prestar atención farmacéutica como nuevo paradigma de ejercicio profesional que garantice el uso correcto de los medicamentos, y no habiendo encontrado estudios a nivel local y nacional sobre esta problemática, surge la motivación de investigar el impacto que podría tener la atención farmacéutica en la adherencia a la terapia antimicrobiana prescrita a pacientes ambulatorios con diagnóstico de infección de vías urinarias, porque es evidente que el incremento acelerado de uropatógenos resistentes a los antimicrobianos más comunes y accesibles a la población, como el norfloxacino,. ciprofloxacino,. amoxicilina-Ac.clavulánico,. nitrofurantoina,. y. cotrimoxazol, es una amenaza que puede en poco tiempo dejarnos sin medios farmacológicos para controlar estas enfermedades (Machuca y Herrera, 1999).. Conocedores de los factores que influyen en la aparición de la resistencia bacteriana y sobre la base de estudios que muestran el impacto positivo de las intervenciones farmacéuticas sobre la calidad de vida, ahorro económico y eficacia a la adhesión a tratamientos farmacológicos de enfermedades crónicas (Skowron et al., 2011; Ocampo, 2010; Ayala et al.,2010; Conthe y Márquez, 2012) y agudas con resultados menos significativos (Haynes, 2008) se espera que en la 25.

(35) farmacoterapia de las infecciones de las vías urinarias, la atención farmacéutica permitirá obtener mejores resultados porque este nuevo paradigma de ejercicio profesional promueve y fortalece la relación con el paciente y genera un vínculo motivador que estimula la adhesión a los regímenes terapéuticos prescritos (Conthe y Márquez, 2012; Orueta, 2006; Vermeire et al, 2001; Wertheimer y Santella, 2003; Bonafont y Costa, 2004). De esta forma no sólo se estará contribuyendo a la contención de la resistencia microbiana, sino también se estará garantizando la efectividad de los medicamentos y promoviendo el uso racional de los medicamentos, que se traducirá en una mejora de la calidad de vida de la población y finalmente se estará recuperando y fortaleciendo el rol social de la profesión farmacéutica.. En este contexto es que se desarrolla la investigación, orientada a determinar el impacto de la atención farmacéutica en el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a pacientes ambulatorios con infección de vías urinarias en relación a la atención tradicional, convencional, que se brinda sin un protocolo que contemple las responsabilidades y compromisos de la atención farmacéutica.. PROBLEMA: ¿Tiene la atención farmacéutica un impacto positivo sobre el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a pacientes ambulatorios con infección de vías urinarias?. HIPÓTESIS: La atención farmacéutica tiene un impacto positivo mayor sobre el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a pacientes ambulatorios con infección de vías urinarias que la atención tradicional.. 26.

(36) OBJETIVOS: Objetivo general:. Determinar el impacto de la atención farmacéutica en el cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita a pacientes ambulatorios con infección de vías urinarias.. Objetivos específicos:. 1. Elaborar y aplicar un protocolo de atención farmacéutica para dispensar medicamentos antimicrobianos a pacientes ambulatorios.. 2. Evaluar el cumplimiento de la terapia prescrita en el grupo control y de intervención con el test de Morisky-Green-Levine y el recuento simple de comprimidos.. 3. Identificar. algunos. factores. asociados. farmacoterapia antimicrobiana.. 27. al. incumplimiento. de. la.

(37) II.. MATERIAL Y MÉTODO. Población: Pacientes ambulatorios con diagnóstico de infección de vías urinarias que recibieron tratamiento antimicrobiano.. Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico bacteriológico confirmado de infección de vías urinarias, residentes en el distrito de Trujillo de 18 años de edad a más, captados en un establecimiento farmacéutico privado de la Urbanización de Vista Hermosa, con su consentimiento informado; e IVU curable entre 3 a 14 días con farmacoterapia antimicrobiana prescrita y administrada por vía oral de forma ambulatoria.. Criterios de exclusión: Pacientes con IVU y otras patologías concomitantes; o que presentaron enfermedades psíquicas o físicas. que incapacitaron. al paciente para. comprender, comunicarse y tomar el fármaco por sí mismo.. Muestra: Se seleccionaron un total de 36 pacientes que reunieron los criterios de inclusión. El tamaño de la muestra se calculó utilizando la fórmula para comparar dos grupos de estudio o dos proporciones poblacionales (Dawson y Trapp, 2005), para un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80 %.. (Zα / 2 + Z β )2 [P1(1-P1) + P2(1-P2)] n = --------------------------------------------(P1 – P2)2 Donde:. n Zα / 2 Zβ. = Tamaño de la muestra. = 1.64 para una confianza del 95% = 0.84 para una potencia del 80 % 28.

(38) P1 P2. = 0.60 = 0.20. De donde resulta, 18 pacientes para cada uno de los dos grupos de estudio. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a uno de los dos grupos mediante el método de los sobres cerrados que en su interior contenían una tarjeta que indicaba el grupo asignado y que se había generado a partir de un sorteo que determinó el grupo al que fue asignado el paciente.. Diseño del estudio:. Se diseñó un estudio experimental, controlado, aleatorizado, con dos grupos paralelos (Hernández et al., 2003). Para su aplicación se seleccionaron al azar dos grupos de la población de estudio, resultando un grupo experimental y un grupo control. El grupo experimental de pacientes con IVU recibió atención farmacéutica según protocolo elaborado en base al flujograma de atención farmacéutica propuesto (Fig. 1) y el control recibió asistencia farmacéutica tradicional.. Posteriormente ambos grupos fueron evaluados y sometidos a pruebas de verificación del cumplimiento de la terapia antimicrobiana para determinar la existencia de diferencias entre ellos. Se utilizó más de una técnica, el test de cumplimiento autocomunicado y el recuento de comprimidos, tal como lo sugieren Conthe y Márquez (2012) para obtener un mejor resultado. Estas fueron: el test de Morisky-Green-Levine (Morisky et al, 1986) y el recuento simple de comprimidos (García et al., 2000; Rodriguez et al., 2008)).. Recolección de datos. La técnica que se utilizó para recoger los datos fue la entrevista, y los instrumentos empleados fueron, los registros de atención farmacéutica y atención tradicional, la ficha de recuento simple de comprimidos y el cuestionario de Morisky-Green-Levine, previamente validados.. 29.

(39) SI. SI. Fig. 1 Diagrama de flujo propuesto de atención farmacéutica (Faus et al., 2008). Se captaron a los pacientes durante el periodo de Febrero a Mayo de 2011, en una farmacia comunitaria del distrito de Trujillo. Aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron participar en el estudio firmando el consentimiento informado, fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos, mediante el método de los sobres cerrados que en su interior contenían 30.

(40) una tarjeta que indicaba el grupo que se había generado por sorteo. El farmacéutico abría el sobre y encontraba una papeleta con un SI (grupo intervención) o un NO (grupo control); sin hacer mención de que se vigilaría el cumplimiento terapéutico, y que pasados unos días se les haría una visita. Tampoco se les dijo el día concreto de la visita, pero si se les preguntó la mejor hora de contacto con ellos. Si el paciente no accedía a ser entrevistado, se eliminaba el sobre que correspondería a éste y el siguiente sobre sería para el próximo paciente.. Al grupo de intervención, el farmacéutico le brindó atención farmacéutica según protocolo elaborado de acuerdo al Manual de Buenas Prácticas de Dispensación de Ministerio de Salud de Perú (MINSA, 2009) y la propuesta de Faus et al. (2008). Se les pidió un número telefónico de contacto y la dirección domiciliaria. En el grupo control no se realizó ninguna actividad complementaria a la práctica habitual, que consistió en la recepción de la receta, selección del medicamento, entrega del producto con información sobre precauciones de uso a demanda del paciente.. La atención farmacéutica se brindó a la llegada del paciente, en un área de la farmacia destinada para tal fin. Posteriormente se realizó la visita domiciliaria un día después del último día de tratamiento para aplicar el test y realizar el recuento de comprimidos.. Determinación del grado de cumplimiento de la farmacoterapia. El grado de cumplimiento de la farmacoterapia fue medido de manera indirecta utilizando el test de Morisky-Green-Levine, el cual considera cumplidor a aquel. paciente. que responde de forma correcta (No - No – No - No) las. siguientes 4 preguntas realizadas, entremezcladas de forma cordial, durante una conversación sobre su enfermedad, en la visita domiciliaria:. ¿Se ha olvidado algún día de tomar los medicamentos para su enfermedad? ¿Alguna vez se ha olvidado de tomar sus medicamentos a la hora indicada? 31.

(41) ¿Se ha sentido mejor y por eso ha dejado de tomar sus medicamentos? ¿Le ha caído mal el medicamento y por eso ha dejado de tomarlo?. Durante la visita se realizó, además, el recuento simple de comprimidos, otro método indirecto que determina el porcentaje de cumplimiento utilizando la siguiente fórmula:. Número total de comprimidos presumiblemente consumidos C = ----------------------------------------------------------------------------------. x 100. Número total de comprimidos que debía haber consumido. Se consideró paciente cumplidor a quienes alcanzaron un valor de C entre el 90100%.. Análisis estadístico de los datos:. Las variables cualitativas se han expresado como porcentajes y las cuantitativas como medias y desviaciones estándar. Para la comparación de medias se ha empleado la prueba. t. de Student y para responder al objetivo de relación entre. las variables del estudio, atención farmacéutica y cumplimiento de la farmacoterapia, se utilizó la prueba de independencia de criterios ( X2 ) Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95 % (Hernandez, 2003) . Los análisis fueron realizados empleando el programa Statistical. Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15.. 32.

(42) III.. RESULTADOS. Tabla 1. Características sociodemográficas y médicas de los pacientes infección de vías urinarias que participaron en el. Características Edad Años promedio ±DS. Grupo Intervenido. Grupo Control. estudio.. Total. 48,3 ± 12,8. Valores P p=0,31 NS. 47,2 ± 14,4. 49,4 ± 11,2. 12 (67) 6 (33). 14 4. (78) (22). 26 (72). 4 (22) 14 (78) 0 (0). 3 (17) 12 (66) 3 (17). 7 (19) 26 (72) 3 (8). p=0,19 NS. 1 (5) 12 (67) 5 (28). 0 (0) 14 (78) 4 (17). 1 (3) 26 (72) 9 (25). p=0,53 NS. 12 (67) 1 (6) 5 (28). 14 (78) 0 (0) 4 (22). 26 (72) 1 (3) 9 (25). Sexo Femenino Masculino. n° (%) n° (%). 10 (28). p=0,46 NS. Nivel de Instrucción Primaria n° (%) Secundaria n° (%) Superior n° (%) Duración de TTOa 1-4 días 5-7 días 8-14 días. n° (%) n° (%) n° (%). Tomas diarias 2 tomas 3 tomas 4 tomas. n° (%) n° (%) n° (%). 33. p=0,53 NS. con.

(43) Tabla 2. Esquemas de tratamiento antimicrobiano prescritos a los. pacientes. con Infección de Vías Urinarias (IVU).. Antimicrobianos. Nitrofurantoina tab x 100 mg. Pauta posológica. Duración. Tratamientos n (%). 1 Tab c/ 6h. 7 días. 6. (16,6). 1 Tab c/ 6h. 10 días. 3. ( 8,3 ). Amoxicilina 500- Clavulánico 1251 Tab c/ 8h. 7 días. 1. ( 2,8 ). 1 Tab c/12h. 3 días. 1. ( 2,8 ). 1 Tab c/12h. 7 días. 19 (52,8). 1 Tab c/12h. 10 días. 2. ( 5,6 ). 1 Tab c/12h. 10 días. 4. (11,1). Ciprofloxacino tab x 500 mg. Doxiciclina tab x 100 mg. Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento. de. la farmacoterapia antimicrobiana. prescrita en los pacientes con IVU, según el test de Morisky-Green-Levine.. Paciente. Grupo intervenido. Grupo Control. Cumplidor. No cumplidor. n° (%). n° (%). 15 (83). 3 (17). 8 (44). 10 (56). Valor P. p=0,015. Prueba chi cuadrado: valor experimental χ2=5,9; valor tabla g.l. α(0,05) = 3,84. 34.

(44) Tabla 4. Porcentaje de pacientes con respuestas afirmativas al test de Morisky Green-Levine.. Porcentaje de pacientes que responden afirmativamente Gpo intervenido Gpo control n (%) n (%). Preguntas. 1. ¿Se ha olvidado algún día de tomar los medicamentos para su enfermedad?. TOTAL n (%). 1 (5,6). 3 (16,7). 4 (11). 2. ¿Alguna vez se ha olvidado de tomar sus medicamentos a la hora indicada?. 3 (16,7). 8 (44,4). 11 (31). 3. ¿Se ha sentido mejor y por eso ha dejado de tomar sus medicamentos?. -. 7 (38,9). 7 (19). -. 5 (27,8). 5 (14). 4. ¿Le ha caído mal el medicamento y por eso ha dejado de tomarlos alguna vez?. Tabla 5. Porcentaje de cumplimiento de la farmacoterapia antimicrobiana prescrita, de los pacientes con IVU, según el método de recuento de comprimidos.. Paciente. Cumplidor. No cumplidor. n° (%). n° (%). Grupo intervenido. 17 (94). 1 (6). Grupo Control. 10 (56). 8 (44). Valor P. p=0,007. Prueba chi cuadrado: valor experimental χ2=7,26; valor tabla g.l. α(0,05) = 3,84. 35.

(45) Tabla. 6. Influencia de la edad, sexo, grado de instrucción, duración del. tratamiento y tomas diarias en el. cumplimiento de la terapia antimicrobiana. instaurada a los pacientes con IVU.. Variables. Cumplidor*. No cumplidor*. Paciente. n(%). n(%). 23 – 39. 6(26). 3(23). X2 = 1,20. 40 – 56. 12(52). 5(39). p = 0,55. 57 – 73. 5 (22). 5(39). Masculino. 6(26). 4(31). Femenino. 17(74). 9(69). Primaria. 3(13). 4(31). X2 = 3,51. Secundaria. 19(83). 7(54). p = 0,17. Superior. 1(4). 2(15). Duración. 1 - 4 días. 1(4). 0(0). X2 = 0,86. del. 5 - 7 días. 17(74). 9(69). p = 0,65. Tratamiento. 8 - 14 días. 5(22). 4(31). NS. 2. 15(65). 11(85). X2 = 1,75. 3. 1(4). 0(0). p = 0,42. 4. 7(31). 2(15). NS. Edad (años). Valores P. NS X2 = 0,09 p = 0,76. Género. Nivel de Instrucción. Tomas diarias. * test de Morisky-Green-Levine. 36. NS. NS.