Nivel de riesgo cardiovascular según la escala de framingham en pacientes con diagnostico reciente de enfermedad renal crónica terminal en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. m. át ica. yC. om un. ica ció. n. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA. de. In. fo r. TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADEMICO DE: BACHILLER EN MEDICINA. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. "NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ESCALA DE FRAMINGHAM EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2014" Autor: Miguel Ángel Marquina Sánchez Asesor: Dr. William Aguilar Urbina Trujillo-Perú 2016. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. yC. om un. ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA A Dios, por brindarme salud y fortaleza física y espiritual para afrontar los retos que impone el. ica ció. n. alcanzar un objetivo en la vida.. A mis abuelitos, quienes fueron el sustento principal mi. formación. inicial. por. om un. de. inculcarme. conocimientos según su sabiduría y los valores. yC. necesarios para elegir el camino correcto en la. át ica. vida.. A mi madre, por ser siempre el modelo a seguir en. fo r. m. esta vida, un ejemplo de fortaleza y perseverancia,. quien se ha parado firmemente y continua su. In. camino a pesar de los obstáculos que le impone la. as. de. vida, siendo mi fuente de inspiración.. afrontar los retos que me propongo.. Si st. em. A mi padre, por sus consejos brindados para. de. A mi hermano, con quien he compartido gratas experiencias y juntos buscamos superarnos cada. Di re cc. ió. n. día más.. A mi familia, por su apoyo incondicional en las decisiones tomadas y en momentos difíciles.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. iii.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS. ica ció. n. Al Dr. William Aguilar Urbina, asesor de la presente Tesis, Por su profesionalismo e invalorable apoyo. yC. om un. para el desarrollo y culminación del presente trabajo.. át ica. Al Prof. Julio Hilario Vargas y Dra. Milagros Elizabeth Trujillo Neciosup, docentes del curso de investigación V y VI respectivamente,. de. In. fo r. m. por su asesoría estructural en la elaboración de la Tesis.. as. Al Dr. Oscar Salirrosas Gonzales, Director del HRDT,. em. Que me dio la autorización para la revisión de historias clínicas. n. de. Si st. de los servicios de emergencia, hospitalización y consulta externa.. Di re cc. ió. Al Prof. Luis Alberto Estrada Alva, por su apoyo en la parte estadística del proyecto de tesis, así como en el análisis de los resultados del informe de tesis del presente trabajo.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. iv.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACIÓN. n. Señores Miembros del Jurado Dictaminador:. ica ció. De conformidad con las disposiciones legales y vigentes del Reglamento del. om un. Comité de Investigación de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, someto a vuestra honorable consideración y elevado criterio la presente tesis. yC. titulada: "NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ESCALA DE FRAMINGHAM EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE. át ica. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN EL HOSPITAL. fo r. El autor. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. grado de Bachiller en Medicina.. m. REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2014"; con la cual pretendo obtener el. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. v.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN ___________________________________________________________________________. ica ció. n. NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN LA ESCALA DE FRAMINGHAM EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2014.. INTRODUCCIÓN:. om un. Autor: M. Marquina Sánchez. Asesor: W. Aguilar Urbina. ___________________________________________________________________________ La prevalencia mundial de la enfermedad renal crónica (ERC) se. encuentra en aumento, representando una carga para los sistemas de salud . Entre 8 y 10% de. yC. la población adulta sufre de daño renal, y cada año millones mueren por complicaciones. át ica. asociadas con la ERC, especialmente las enfermedades cardiovasculares cuyo riesgo de morbimortalidad aumenta en relación directa a la declinación de la función renal. Estimar dicho riesgo con factores clásicos según la Escala de Framingham es motivo del presente. m. estudio. PROBLEMA: ¿Cuál es el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes con. fo r. diagnóstico reciente de enfermedad renal crónica terminal según la Escala de Framingham?. In. OBJETIVO: Determinar el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes con diagnóstico. de. reciente de enfermedad renal crónica terminal. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio. as. descriptivo, prospectivo de pacientes con ERC terminal de diagnóstico reciente atendidos en el HRDT durante enero - junio del 2014. Se aplicó la Escala de Framingham en los pacientes. em. seleccionados revisando en su historia clínica los criterios de dicha escala. RESULTADOS:. Si st. Se incluyeron 43 pacientes por muestreo aleatorio simple que cumplan los criterios de inclusión. La edad media fue de 54.8 años (DE ± 17.8) siendo más afectada las mujeres. de. (53.5%). El 48.8% de los pacientes tuvo una edad ≥ 60 años. El 14% tuvo dislipidemia por. n. Colesterol total ≥ 200 mg/dL; y el 72.1%, por Colesterol HDL ≤ 40 mg/dL. El 86% tuvo. ió. hipertensión arterial. El 44.2% tiene diabetes mellitus tipo 2 y sólo un 7% tuvo un evento. Di re cc. cardiovascular previo. Finalmente, el 51.2% tuvo un nivel alto de riesgo cardiovascular, según el puntaje de la Escala de Framingham. CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes seleccionados en el estudio tiene un alto nivel de riesgo cardiovascular según la escala de Framingham, debiéndose fundamentalmente a la coexistencia de diabetes mellitus tipo 2 y/o evento cardiovascular previo. PALABRAS CLAVE: Escala de Framingham, Enfermedad renal crónica terminal, riesgo cardiovascular.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. vi.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT ___________________________________________________________________________. n. CARDIOVASCULAR RISK LEVEL BY FRAMINGHAM SCORE IN PATIENTS NEWLY DIAGNOSED WITH END-STAGE RENAL DISEASE IN REGIONAL HOSPITAL OF TRUJILLO, 2014.. The worldwide prevalence of chronic kidney disease (CKD) is. om un. INTRODUCTIÓN:. ica ció. Author: M. Marquina Sánchez. Consultant: W. Aguilar Urbina. ___________________________________________________________________________. increasing, representing a burden on healthcare systems. Between 8 and 10% of the adult. yC. population suffers from kidney damage and every year millions die from complications associated with CKD, especially cardiovascular disease whose morbidity and mortality. át ica. increases in direct proportion to the decline of renal function. To estimate that risk using classic factors according Framingham Score is the reason of this study. PROBLEM: What is. m. the cardiovascular risk level in patients newly diagnosed with end-stage renal disease. fo r. according to Framingham score? OBJETIVE: To determine the cardiovascular risk level in patients newly diagnosed with end-stage renal disease. MATERIAL AND MÉTHODS:. In. Prospective descriptive study of patients newly diagnosed with ESRD treated at the HRDT. de. during January-June 2014. Framingham Score was applied in selected patients reviewing in. as. their medical history the criteria for that score. RESULTS: 43 patients were included by. em. simple random sampling that meet the inclusion criteria. The average age was 54.8 years (SD ± 17.8) being more affected the women (53.5%). 48.8% of patients had an age ≥ 60 years.. Si st. 14% had dyslipidemia by total cholesterol ≥ 200 mg/dL; and 72.1%, by HDL cholesterol ≤ 40 mg/dL. 86% had hypertension. 44.2% had type 2 diabetes mellitus and only 7% had a. de. previous cardiovascular event. Finally, 51.2% had a high cardiovascular risk level, according. n. to Framingham score. CONCLUSIONS: Most patients in the study has a high cardiovascular. ió. risk level according to the Framingham Score, mainly due to the coexistence of diabetes. Di re cc. mellitus type 2 and/or previous cardiovascular event. KEY WORDS: Framingham Score, End-stage renal disease, cardiovascular risk.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. vii.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. iii. Agradecimientos.................................................................................................. iv. n. Dedicatoria........................................................................................................... v. Resumen............................................................................................................... vi. Abstract................................................................................................................ vii. om un. ica ció. Presentación......................................................................................................... Pág. 1. 1. Justificación.............................................................................................. 6. 2. Enunciado del Problema Científico.......................................................... 7. át ica. yC. I. INTRODUCCIÓN...................................................................................... 7. 4. Objetivos.................................................................................................. 8. m. 3. Hipótesis................................................................................................... 8. fo r. II. MATERIALES Y MÉTODOS.................................................................. 8. 2. Población y muestra................................................................................. 9. de. In. 1. Tipo de Investigación............................................................................... 10. 4. Variables y escala de medición................................................................ 10. 5. Definiciones operacionales...................................................................... 11. 6. Métodos y procedimiento........................................................................ 14. 7. Análisis estadísticos................................................................................. 15. 8. Aspectos éticos......................................................................................... 16. III. RESULTADOS.......................................................................................... 17. n. de. Si st. em. as. 3. Criterios de selección............................................................................... Di re cc. ió. IV. DISCUSIÓN................................................................................................ 29. V. CONCLUSIONES...................................................................................... 34. VI. RECOMENDACIONES............................................................................ 35. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................... 36. VIII. ANEXOS..................................................................................................... 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I. INTRODUCCIÓN. n. La Enfermedad renal crónica (ERC) se define como una disminución en la función. ica ció. renal, expresada por un filtrado glomerular o un aclaramiento de creatinina. om un. estimado < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño renal funcional o estructural (albuminuria, microhematuria, imágenes renales anormales, riñones. y/o progresiva durante al menos 3 meses.1,. 2, 3. yC. poliquísticos, otros probados por biopsia renal) en ambos casos de forma persistente La US NKF-KDOQI (National. át ica. Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) clasifica a la ERC. m. en 5 etapas según la velocidad de filtración glomerular (VFG) estimado. La etapa 5. fo r. o terminal, cuando la VFG es menor de 15 ml/min/1,73m2, requiere terapias de. as. de. In. sustitución renal (diálisis).2. em. A nivel mundial, la prevalencia de enfermedad renal está incrementando. Si st. dramáticamente y el costo para su tratamiento representa una carga enorme para los. de. sistemas de salud. Entre 8 - 10% de la población adulta tienen alguna forma de daño. n. renal, y cada año millones mueren prematuramente de las complicaciones asociadas. Di re cc. ió. con la ERC. En Estados Unidos se estima que cerca de medio millón de pacientes fueron tratados por enfermedad renal en etapa terminal en el 2004, y para el 2010 se esperaba un incremento de hasta un 40%. El número de personas con terapia renal sustitutiva ha incrementado de 426 000 en 1990 hasta 1,5 millones en el 2000, y se esperaba que aumente hasta 2.5 millones en el 2010.4 Sin ir muy lejos, en Chile, los indicadores epidemiológicos señalan una prevalencia de ERC en la población. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 1.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. general de 2,7%, y un incremento del número de pacientes en hemodiálisis crónica de 12,7 pacientes por millón de personas (pmp) en 1980 a 903 pmp en el 2010.5 En. n. el Perú, el número de pacientes en diálisis para el año 2003 fue de 168 pmp. ica ció. encontrándose dentro de las más bajas en Latinoamérica.6 Hasta el 2006, el total de pacientes con ERC terminal en Essalud (que atiende hasta el 95% de los pacientes. om un. en diálisis) fue de 5312 mostrando un crecimiento de 4% respecto al 2005.7 Según. yC. el Informe Temático N°07/2012-2013 del Departamento de Investigación y Documentación Parlamentaria, se estima que cerca de 300 mil personas padecen de. át ica. ERC, donde Essalud realiza hemodiálisis a cerca de 9,000 pacientes con ERC. fo r. m. Terminal, que representa aproximadamente el 80% del total de éstos pacientes.8. de. In. La supervivencia en los pacientes en diálisis a los 5 años es muy baja (40-50%)7. as. debido en gran parte a las complicaciones de la misma enfermedad como del. em. tratamiento sustitutivo.9 Así, durante la hemodiálisis aumenta la frecuencia. Si st. cardíaca, disminuye el tiempo de llenado coronario, el flujo coronario y el aporte de. de. oxígeno. Esto unido a la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda,. n. anemia y existencia de una reducida reserva vasodilatadora coronaria y. Di re cc. ió. coronariopatía subyacente, produce un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, lo que justifica la gran frecuencia de eventos coronarios intradiálisis incluida la isquemia silente.9. La asociación entre Daño Renal Crónico y Riesgo Cardiovascular (RCV) ha sido reconocida por el 7° reporte de HTA del "Joint National Committee" (JNC 7), al. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 2.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. incluir como factores mayores de RCV a la microalbuminuria y a la VFG reducida (< 60 ml/min).3 En la mayoría de pacientes con ERC en etapas 1-4, el riesgo de. n. morbimortalidad cardiovascular aumenta en directa relación a la declinación de la. ica ció. función renal, y es mucho mayor que el riesgo de progresión renal.2 El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta substancialmente en los. om un. estadios finales de la ERC,10 siendo la mortalidad 10 a 30 veces mayor en pacientes. yC. en diálisis que en la población en general.11 Asimismo, las ECV son causa de aproximadamente el 50% de todas las muertes en los pacientes con ERC terminal. át ica. siendo la principal causa de muerte en pacientes en diálisis; éstas incluyen. m. cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica. fo r. e insuficiencia cardiaca.9, 11 De esta forma, en el registro español del año 2002 la. de. In. mortalidad de los pacientes en diálisis consta que es en el 30-40% de los casos de. as. causa cardiovascular, mientras que en Estados Unidos la tasa de mortalidad en. em. pacientes en diálisis entre 1998-2000 fue de 236/1.000 pacientes y el 45-50% de las. Si st. muertes fueron de causa cardiovascular.9 Por otro lado, no parecen existir. de. diferencias en mortalidad de causa cardiovascular entre pacientes en diálisis. n. peritoneal y hemodiálisis, aunque la ausencia de estudios controlados y. ió. aleatorizados que comparen ambas técnicas no permite sacar conclusiones. Di re cc. definitivas.12. Investigaciones recientes han sugerido que la reducción de la función renal per sé es un factor de RCV, estimándose que este riesgo comienza desde una VFG <60 ml/min, donde hay una instalación progresiva de factores no tradicionales (anemia,. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 3.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. enfermedad óseo-mineral).2 La lesión renal se asocia con un notable aumento de RCV atribuible a la existencia simultánea de otros factores relacionados con el. n. síndrome metabólico. Este aumento observado, se relaciona con una progresión. ica ció. acelerada de los procesos de aterosclerosis y rigidez arterial. En este sentido, la lesión renal identificada como nefroangiosclerosis se asocia con aterosclerosis de. yC. om un. grandes arterias.13. La estimación del riesgo cardiovascular puede realizarse a partir de diversos scores. át ica. (Framingham, SCORE, PROCAM, CUORE, QRISK), siendo el de Framingham. m. uno de los más empleados en todo el mundo. Este permite, estimar el riesgo de. fo r. padecer cardiopatía isquémica en los próximos diez años a partir de los datos de. de. In. edad, género, niveles de colesterol, presión arterial (PA), y presencia o no de. as. diabetes y tabaquismo, aunque si el individuo ya ha tenido un evento cardiovascular. de. Si st. máximo.14, 15. em. no tiene sentido el cálculo de riesgo pues se le considera un individuo en riesgo. n. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón. Di re cc. ió. estimulan el uso de la Escala de Framingham según Wilson para la detección de riesgo cardiovascular. Las variables que utiliza esta tabla son: edad (30-74 años), género, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) y las categorías de: HDL-colesterol, colesterol total (existen otras tablas cuya categoría no es el colesterol total, sino el LDL- colesterol) y presión arterial sistólica y diastólica; esta tabla permite calcular la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria total (angina estable,. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 4.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. inestable, IAM y muerte coronaria), en un periodo de 10 años.16, 17 Sin embargo, la última actualización es la que aparece en la tercera revisión del Programa Nacional. n. de Educación sobre el colesterol (ATP III - NCEP). En ella, la escala está formada. ica ció. por 7 factores de riesgo: el género, la edad, el cHDL, el colesterol total (CT), la. om un. presión arterial (PA) sistólica en reposo, tratamiento para la hipertensión y el tabaquismo, donde la diabetes ya no es calculada por ser un equivalente de alto. yC. riesgo coronario (más del 20%); además quedan excluidos los pacientes con evento. át ica. cardiovascular previo porque su riesgo es maximo.18, 19, 20. m. El cálculo de riesgo cardiovascular según la Escala de Framingham, cuenta con. fo r. cuatro categorías: muy elevado, cuando ya han presentado un evento coronario,. de. In. entendido como infarto agudo de miocardio no fatal, angina de pecho estable o. as. inestable; elevado, cuando la probabilidad de presentar un evento coronario es. em. superior al 20% a los 10 años; medio, cuando la probabilidad de presentar un evento. Si st. coronario se sitúa entre el 10 y el 20% a los 10 años; y bajo, cuando la probabilidad. de. de presentar un evento coronario resulta ser inferior al 10% a los 10 años.21. n. Actualmente, la ATP III - NCEP, clasifica el riesgo cardiovascular en 3 categorías:. ió. alto (> 20%), moderado (10-20%) y bajo (< 10%), basándose del puntaje total al. Di re cc. aplicar el método de Framingham.20. La ERC se asocia con una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos (Framingham).12 Un estudio realizado en un Hospital Regional del sur de Taiwán, refiere que el score de Framingham podría usarse como predictor de. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 5.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. eventos cardiovasculares en estos pacientes.22 Sin embargo, estos factores no explican totalmente el extraordinario aumento de morbimortalidad cardiovascular. n. de estos pacientes, siendo considerado por numerosos estudios un Score. ica ció. insuficiente. Los resultados de un estudio en el "Centro Nefrológico Carabobo" en. om un. Venezuela entre 2005-2006 confirman estas aseveraciones, pues la escala de Framingham clasificó al 81,7% de los pacientes en hemodiálisis como "Bajo. yC. riesgo".11 Por ello, se ha postulado que factores alternativos estarían implicados en este elevado RCV. que no están incluidos en Framingham pero que juegan un papel. át ica. importante en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica en estos individuos. m. (homocisteína, estrés oxidativo y marcadores inflamatorios). Así, tanto factores de. fo r. riesgo clásicos y nuevos podrían contribuir a la elevada prevalencia de. de. In. morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes, aunque no está totalmente. em. as. esclarecido.11, 12. Si st. De lo mencionado, el presente estudio tiene como finalidad evaluar la capacidad. de. predictiva de la Escala de Framingham sobre el nivel de riesgo cardiovascular en. Di re cc. ió. n. pacientes con diagnostico reciente de ERC terminal.. 1. JUSTIFICACIÓN En la actualidad, los pacientes con enfermedad renal crónica terminal han aumentado en los últimos años tanto a nivel nacional como mundial, afectando la salud integral del paciente y de su núcleo familiar. Estos pacientes experimentan diversas alteraciones funcionales, sistémicas y bioquímicas; tal es el caso de las. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 6.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. enfermedades cardiovasculares que originan casi el 50% de muertes en estos pacientes porque existe una progresión acelerada de los procesos de. n. aterosclerosis y rigidez arterial. En nuestro medio no se han realizado trabajos. ica ció. que determinen el RCV de estos pacientes, por consiguiente la presente. om un. investigación pretende estimar el nivel de RCV a través de la última actualización de la Escala de Framingham según la tercera división del NCEP. yC. para conocer la situación actual de estos pacientes que ingresan con el diagnostico de ERC terminal al Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT),. át ica. promover el uso de la escala en estos pacientes para determinar en pacientes con. m. ERC terminal el pronóstico y precisar una atención e intervención inmediata,. fo r. además de motivar a aquellos a seguir con el tratamiento y reducir el riesgo.. de. In. Finalmente, los resultados del estudio determinarán la promoción de un. as. adecuado control de enfermedades cardiovasculares en los estadios iniciales de la. em. ERC para evitar una progresión acelerada de las mismas con malos pronósticos. de. Si st. en el estadio terminal.. n. 2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA CIENTÍFICO. Di re cc. ió. ¿Cuál es el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad renal crónica terminal según la Escala de Framingham?. 3. HIPÓTESIS El nivel de riesgo cardiovascular es elevado en pacientes con diagnostico reciente de enfermedad renal crónica terminal según la Escala de Framingham.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 7.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 4. OBJETIVOS. n. 4.1 GENERAL:. ica ció.  Determinar el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes con. om un. diagnóstico reciente de enfermedad renal crónica terminal.. yC. 4.2 ESPECÍFICOS:. át ica.  Determinar la distribución de frecuencias de la población estudiada según edad y género.. fo r. población estudiada.. m.  Determinar la frecuencia de dislipidemia y de hipertensión arterial en la. de. In.  Determinar la frecuencia de tabaquismo en la población estudiada.. as.  Determinar la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 y de evento. em. cardiovascular previo en la población estudiada.. Si st.  Evaluar el riesgo cardiovascular según el puntaje obtenido de la Escala. n. de. de Framingham en la población estudiada.. Di re cc. ió. II. MATERIALES Y MÉTODOS. 1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:  Estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal y observacional.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 8.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2. POBLACIÓN Y MUESTRA:. n. 2.1 Población:. om un. atendidos en el HRDT durante enero - junio del 2014.. ica ció. Pacientes con enfermedad renal crónica terminal de diagnóstico reciente. yC. 2.2 Muestra:. Para determinar el tamaño de muestra se usó el muestreo aleatorio simple que. át ica. es un muestreo probabilístico, donde cada uno de los elementos de la. m. población tendrá la misma probabilidad de constituir la muestra y se aplicará. fo r. dada homogeneidad de los elementos que conforman la población bajo estudio. de. In. para los fines de la investigación. En la determinación del tamaño de la. as. muestra se asumió una confianza del 95% (Z=1.96), un error de muestreo de. em. 5.0% (E=0.05), y una varianza máxima (PQ=0.25) para asegurar un tamaño de. Si st. muestra lo suficientemente grande respecto al tamaño de la población (N=48),. de. tamaño estimado de acuerdo a la casuística reportada en el HRDT para seis. Di re cc. ió. n. meses. Así:. n . N * Z2 * PQ (N - 1) * E2  Z2 * PQ. 48*1.962 * 0.25 n (48  1) * 0.052  1.962 * 0.25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 9.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Por tanto, la muestra estuvo conformada por 43 pacientes que cumplan con los. n. criterios de selección.. om un. ica ció. 3. CRITERIOS DE SELECCIÓN:. 3.1 Criterios de Inclusión:. yC.  Historia clínica de pacientes con edad entre los 20 y 79 años.. át ica.  Historia clínica de pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad renal crónico terminal (atendidos por primera vez en la consulta externa. m. o diagnosticados en hospitalización).. de. In. fo r.  Pacientes con historia clínica completa.. as. 3.2 Criterios de Exclusión:. em.  Pacientes con historia clínica ausente o incompleta (al revisar la historia. Si st. clínica no cuenta con uno o más datos considerados en la evaluación de. de. la Escala de Framingham).. Di re cc. ió. n.  Historia clínica de pacientes gestantes.. 4. VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN:. Variables. Tipo. Escala de medición. Riesgo cardiovascular. Cualitativo. Ordinal. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 10.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5. DEFINICIONES OPERACIONALES:. n. 5.1 Género: Es el conjunto de seres que tienen uno o varios caracteres. ica ció. comunes.23 Para este estudio se consideraran los géneros masculino y femenino, lo que permitirá elegir la tabla con la cual se evaluaran los demás. yC. om un. criterios de la Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. 5.2 Edad: Es el tiempo que ha vivido una persona.23 Para este estudio, será. át ica. medido en años, agrupándose los pacientes con edades entre los 20 y 79 años. m. en intervalos otorgándoles un puntaje de acuerdo a lo establecido en la Escala. de. In. fo r. de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. as. 5.3 Colesterol HDL: Son las lipoproteínas de alta densidad, también se. em. denomina colesterol “bueno” ya que niveles más altos de colesterol HDL. Si st. reducen el riesgo de enfermedad cardíaca.24 Para este estudio, se obtendrá del. de. promedio de al menos 2 medidas obtenidas del perfil lipídico. Luego, se. n. agruparán los pacientes según sus niveles de colesterol-HDL en una de las 4. ió. categorías establecidas: < 40 mg/dL; 40-49 mg/dL; 50-59 mg/dL; >60 mg/dL;. Di re cc. otorgándoles un puntaje según la Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. 5.4 Colesterol total: Es el nivel total de colesterol en la sangre. Un nivel superior a los 200 mg/dL se considera alto.24 Para este estudio, se obtendrá del promedio de al menos 2 medidas obtenidas del perfil lipídico. Luego, se. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 11.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. agruparán los pacientes según sus niveles de colesterol total en una de las 5 categorías establecidas: < 160 mg/dL; 160-199 mg/dL; 200-239 mg/dL; 240-. ica ció. om un. según la Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. n. 279 mg/dL; >280 mg/dL; dependiendo de la edad, se otorgará un puntaje. 5.5 Presión arterial sistólica: Es la fuerza de la sangre en las arterias cuando. yC. el corazón se contrae.25 Para este estudio, el valor a usar será el promedio de distintas medidas recientes, independientemente de si la persona está en. át ica. terapia antihipertensiva. Luego, se agruparan los pacientes según su presión. m. arterial sistólica medida en reposo en una de las 5 categorías establecidas: <. fo r. 120 mmHg; 120 - 129 mmHg; 130 - 139 mmHg; 140 - 159 mmHg; >160. de. In. mmHg; y se otorgará un puntaje según la Escala de Framingham.20 (Ver. em. as. Anexo No 1).. Si st. 5.6 Tratamiento antihipertensivo: Es aquel tratamiento indicado para controlar la presión arterial alta con medicamentos y cambios en el estilo de. n. de. vida.25 Para este estudio, si el paciente recibe actualmente dicho tratamiento. ió. entonces se agregará un punto al puntaje ya obtenido al evaluar la presión. Di re cc. arterial sistólica, de lo contrario no se agrega ningún puntaje.20 (ver Anexo No 1).. 5.7 Tabaquismo: Es la adicción al tabaco provocada, principalmente, por uno de sus componentes activos, la nicotina; la acción de dicha sustancia acaba. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 12.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. condicionando el abuso de su consumo.26 Para este estudio, se considerará positivo si el paciente ha consumido cualquier cantidad de cigarrillos en el. n. último mes. Se agruparan los pacientes en una de las 2 categorías establecidas:. ica ció. Si - No. Dependiendo de la edad, se otorgará un puntaje de acuerdo a lo. om un. establecido en la Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. yC. 5.8 Evento cardiovascular previo: Es todo paciente con cualquier historia de infarto agudo de miocardio, angina estable o inestable, evidencia de infarto de. át ica. miocardio silente o de isquemia de miocardio, de procedimientos coronarios,. m. enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial carotidea, aneurisma de. fo r. aorta abdominal. Se les considerará inmediatamente en riesgo alto según la. as. de. In. Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. em. 5.9 Diabetes mellitus tipo 2: Es una enfermedad crónica que resulta de un. Si st. déficit progresivo de la secreción de insulina, que se superpone a una. de. situación basal de resistencia a la insulina.27 Para este estudio, se considerarán pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 según los criterios de la. ió. n. American Diabetes Association: glucosa en ayunas ≥126 mg/dL y/o glucosa. Di re cc. postprandial ≥200 mg/dL y/o hemoglobina glicosilada (Hba1c) mayor o igual a 6.5% medidos en al menos 2 oportunidades.27 Se les considerará inmediatamente en riesgo alto según la Escala de Framingham.20 (Ver Anexo No 1).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 13.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5.10 Riesgo Cardiovascular: Es la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o cardiovascular en un período de tiempo determinado,. n. generalmente 5 o 10 años.16 En este estudio, se agruparan a los pacientes. ica ció. según el porcentaje de riesgo cardiovascular a 10 años obtenidos de aplicar la Escala de Framingham, calificando el nivel de riesgo cardiovascular en tres. yC. om un. categorías: alto, moderado y bajo.21. 5.11 Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico reciente: Es la. át ica. disminución de la función renal expresada por un clearance de creatinina. m. menor de 15 ml/min, por un periodo de al menos 3 meses.2 Para este estudio. fo r. el clearance de creatinina será calculado (se calculó) según la fórmula de. de. In. Cockroft-Gault. Se considerará diagnóstico reciente a todo paciente desde su. as. diagnóstico de enfermedad renal crónico terminal hasta un límite de un mes. Si st. em. desde dicho diagnóstico.. de. 6. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTO:. n. Para este estudio de diseño observacional, se revisaron historias clínicas de la. Di re cc. ió. población muestral, es decir, de los pacientes con diagnostico reciente de enfermedad renal crónico terminal atendidos en el HRDT durante enero - junio (octubre) del 2014. Para ello fue necesario la intervención de médicos encargados de atender estos pacientes por primera vez en la consulta externa o en hospitalización, garantizándose la selección de estos pacientes. Se aplicó la Escala de Framingham según la última actualización que se puede encontrar en. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 14.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la ATP III - NCEP, en cada uno de los pacientes seleccionados revisando en su historia clínica los criterios que conforman esta escala: el género, la edad, el. n. colesterol HDL, el colesterol total, la presión arterial sistólica en reposo,. ica ció. tratamiento antihipertensivo y tabaquismo, considerándose también a aquellos. om un. pacientes con historia de diabetes mellitus tipo 2 y evento cardiovascular previo. A cada factor de riesgo se le asignó una puntuación. La cifra resultante de sumar. yC. los puntos obtenidos para cada uno de los factores de riesgo según la escala, permitió establecer el porcentaje de riesgo de sufrir un episodio coronario en los. át ica. 10 años siguientes (Riesgo cardiovascular medido en porcentajes). Finalmente,. m. se agruparon dichos porcentajes en tres grupos de riesgo: bajo, moderado y alto,. fo r. determinándose así el nivel de riesgo cardiovascular. Para este estudio, todo. de. In. paciente en cuya historia clínica se encontró el antecedente de diabetes mellitus. as. tipo 2 o evento cardiovascular previo, se consideró automáticamente con nivel. em. alto de riesgo cardiovascular según lo refiere última actualización de la ATP III -. Si st. NCEP. Se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y exclusión durante la. de. selección de pacientes en la revisión de historias clínicas, para establecer. Di re cc. ió. n. adecuadamente el nivel riesgo cardiovascular en estos pacientes.. 7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Para el análisis de la información se usó el paquete estadístico SPSS versión 21.0 con estadística descriptiva. Se digitó la información monitoreando su calidad por parte del investigador. Al evaluar el riesgo cardiovascular medido en porcentajes según la Escala de Framingham se usaron percentiles; mientras que se emplearon. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 15.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. tablas de frecuencias simples y porcentuales con grafico de barras y diagramas circulares al medir el riesgo cardiovascular por niveles (bajo, moderado o alto). n. así como al evaluar la frecuencia de cada criterio de la escala (género, edad,. ica ció. colesterol HDL, colesterol total, presión arterial sistólica en reposo, tratamiento. om un. antihipertensivo, tabaquismo, enfermedad cardiovascular previa y diabetes. yC. mellitus tipo 2).. 8. ASPECTOS ÉTICOS:. át ica. La información obtenida de las historias clínicas de los pacientes seleccionados. m. será en forma anónima y se mantendrá en reserva cualquier dato personal de las. fo r. historias usadas en este estudio. La investigación no constituye fuente de daños o. de. In. riesgos tanto físicos como mentales para la población en estudio. En la. as. realización del estudio de investigación se respetará:. em.  Confidencialidad: Los datos obtenidos serán totalmente confidenciales,. Si st. conocidos sólo por el investigador y utilizados sólo para fines de la investigación.. de.  Privacidad: Se tendrá en cuenta el anonimato de los pacientes en estudio.. Di re cc. ió. n.  Beneficencia: La investigación beneficiará a la población en estudio, los cuales tendrán un mejor control e intervención inmediata. El beneficio será mayor que los riesgos y costos para las mismas..  No maleficencia: La investigación no constituye una fuente de daños o riesgos para la población en estudio.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 16.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III. RESULTADOS:. n. El grupo de estudio incluyó a 43 pacientes con ERC terminal de diagnostico. om un. de inclusión y exclusión según se detalló anteriormente.. ica ció. reciente atendidos en el HRDT durante el 2014, que cumplieron con los criterios. yC. La edad media en el grupo de estudio (n = 43) fue de 54.8 años (DE ± 17.8) siendo más afectada las mujeres (53.5%) que los varones (46.5%). (Ver Tabla. át ica. 1). Como se observa en la Figura 1, a mayor grupo etario, mayor es el porcentaje. m. de pacientes con ERC terminal en el grupo de estudio, de manera que el 48.8% de. de. In. fo r. los pacientes tuvo una edad entre 60 y 79 años.. as. En el grupo de estudio (n = 43) también se obtuvieron los siguientes valores. em. medios: Colesterol total: 167.5 mg/dL (DE ± 33.2); Colesterol HDL: 40.5 mg/dL. Si st. (DE ± 11.4); y Presión Arterial Sistólica (PAS): 129.8 mmHg (DE ± 14.2). La frecuencia de pacientes con dislipidemia según Colesterol total ≥ 200 mg/dL fue. de. de 14%, mientras que según Colesterol HDL ≤ 40 mg/dL fue de 72.1%.. Di re cc. ió. n. Asimismo, la frecuencia de pacientes con hipertensión arterial según PAS ≥ 140 mmHg fue de 86%. (Ver Tabla y Figura 2). Además, sólo el 9.3% (n = 4) afirmó haber fumado al menos un cigarrillo en el último mes correspondiente a la fecha de su evaluación. (Ver Tabla y Figura 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 17.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En el grupo de estudio (n = 43), el 44.2% (n = 19) tuvo diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 según glucosa en ayunas, mientras que sólo un 7% (n = 3) tuvo un. om un. ica ció. con enfermedad cerbrovascular isquémico). (Ver Tabla y Figura 4).. n. evento cardiovascular previo (1 con infarto agudo de miocardio de cara lateral y 2. Finalmente, luego de aplicar la Escala de Framingham en el grupo de estudio (n =. yC. 43), se encontró que un 51.2% (n = 22) tuvo un nivel ALTO de riesgo cardiovascular., mientras que el 16.3% (n = 7) tuvo riesgo MODERADO y el. át ica. 32.6% (n = 14) tuvo un riesgo BAJO. (Ver Tabla y Figura 5). Además, del. m. grupo de estudio, según el puntaje de la Escala de Framingham, el 25.6% (n = 11). fo r. de ellos con riesgo Bajo y el 18.6% (n = 8) con riesgo Moderado, se incluyeron en. de. In. riesgo Alto por presencia de diabetes mellitus tipo 2 y/o evento cardiovascular. as. previo, de manera que, el 7% (n = 3) de los pacientes tuvieron riesgo Alto solo. em. por puntaje obtenido de la escala, siendo uno de ellos además diagnosticado de. Si st. diabetes mellitus tipo 2. Por lo tanto, el 86.3% de los pacientes con riesgo ALTO. de. (44.2% del grupo de estudio) fueron incluidos en este grupo por presencia de. Di re cc. ió. n. diabetes mellitus tipo 2 y/o evento cardiovascular previo. (Ver Tabla 5).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 18.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. n. Tabla 1. ica ció. Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal según edad y. Nº. %. yC. Característica. om un. género, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. 20 - 39. 9. 40 - 59. 13. m. 30.2. fo r. át ica. Edad (años). 21. 48.8. In. 60 - 79. Género. em. Masculino. de. Si st. Femenino. 20. 46.5. 23. 53.5. 43. 100.0. ió. n. TOTAL. 54.8 + 17.8. de. as. Media + Desv. estand.. 20.9. Di re cc. Fuente: Base de datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico reciente atendidos en el HRDT durante el 2014 (Ver Anexo No 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 19.

(28) ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Figura 1.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad renal crónica. om un. terminal según edad y género, atendidos en el Hospital Regional Docente de. yC. Trujillo, 2014. %. át ica. 60 48.8. 46.5. m. 50. 53.5. 30.2. In. 30. fo r. 40. de. 20.9. as. 20. Si st. em. 10. 0. 40 - 59. Edad (años). 60 + 60 - 79. Masculino. Femenino. Género Sexo. Fuente: Datos de la Tabla 1 elaborada por el autor de la tesis. Di re cc. ió. n. de. 20 - 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 20.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 2 Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según. n. Colesterol total, Colesterol HDL y Presión Arterial Sistólica, atendidos en el. Nº. %. om un. Característica. ica ció. Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. 37. 200 - 239. 4. 240 - +. 2. 4.7. m. as. 31. 72.1. 12. 27.9. 40.5 + 11.4. Si st. em. Media + Desv. estand.. 9.3. fo r de. In. Colesterol HDL (mg/dL). ≥ 40. 86.0. 167.5 + 33.2. Media + Desv. estand.. < 40. át ica. < 200. yC. Colesterol total (mg/dL). Presión Arterial sistólica. Di re cc. ió. n. de. (mmHg). < 120. 2. 4.7. 120 – 139. 4. 9.3. 140 - +. 37. 86.0. Media + Desv. estand. TOTAL. 129.8 + 14.2 43. 100.0. Fuente: Base de datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico reciente atendidos en el HRDT durante el 2014 (Ver Anexo No 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 21.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ica ció. n. Figura 2.- Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según Colesterol total, Colesterol HDL y Presión Arterial Sistólica, atendidos en. om un. el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. yC. % 86. 86. át ica. 90 80. 72.1. fo r. m. 70. In. 60. de. 50. 27.9. as em. 20. ió. n. 9.3. Di re cc. Colesterol total (mg/dL). Colesterol HDL (mg/dL). < 120. ≥ 40. 4.7. < 40. 4.7. ≥ 240. de. < 200. 0. 200 - 239. Si st. 9.3. 10. ≥ 140. 30. 120 – 139. 40. Presión Arterial sistólica (mmHg). Fuente: Datos de la Tabla 2 elaborada por el autor de la tesis. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 22.

(31) ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. om un. Tabla 3. Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según. yC. tabaquismo, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. át ica. Nº. %. Si. 9.3. 39. 90.7. 43. 100.0. In. 4. em. as. de. No TOTAL. fo r. m. Tabaquismo. Si st. Fuente: Base de datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico. Di re cc. ió. n. de. reciente atendidos en el HRDT durante el 2014 (Ver Anexo No 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 23.

(32) ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. om un. Figura 3.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según tabaquismo, atendidos en el Hospital Regional Docente de. yC. Trujillo, 2014.. Si tabaquismo No tabaquismo. Si st. em. as. de. In. fo r. m. át ica. 9.3%. Fuente: Datos de la Tabla 3 elaborada por el autor de la tesis. Di re cc. ió. n. de. 90.7%. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 24.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tabla 4. ica ció. n. Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según diabetes mellitus tipo 2 y de evento cardiovascular previo, atendidos en el. Presencia. de. 55.8. 3. 7.0. 40. 93.0. 43. 100.0. fo r In de. Di re cc. ió. n. 24. as. em. Si st. Si. TOTAL. 44.2. 19. Ausencia. No. %. m. Diabetes mellitus tipo 2. Evento cardiovascular previo. yC. Nº. át ica. Característica. om un. Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. Fuente: Base de datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico reciente atendidos en el HRDT durante el 2014 (Ver Anexo No 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 25.

(34) ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. om un. Figura 4.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según diabetes mellitus tipo 2 y de evento cardiovascular previo,. át ica. yC. atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. % 100. m. 90. 93.0. fo r. 80 70. In. 55.8. 60. de. 44.2. 50. as. 40. em. 30 20. Si st. 10 0. de. Presencia. 7.0. Ausencia. No. Evento cardiovascular previo. Fuente: Datos de la Tabla 1 elaborada por el autor de la tesis. Di re cc. ió. n. Diabetes mellitus tipo 2. Si. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 26.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ica ció. n. Tabla 5. Distribución de pacientes con enfermedad renal crónica terminal, según el riesgo. om un. cardiovascular de acuerdo a escala Framingham, atendidos en el Hospital. Nº. %. m. át ica. Riesgo cardiovascular. yC. Regional Docente de Trujillo, 2014.. Alto*. In. fo r. 22. de. Moderado. 7. 16.3. 14. 32.6. 43. 100.0. Si st. TOTAL. em. as. Bajo. 51.2. n. de. * Del total de pacientes (43), según el puntaje de la Escala de Framingham, el 25.6% (11) de ellos con Bajo riesgo y el 18.6% (8) con Moderado riesgo, se incluyen en Alto riesgo por presencia de diabetes mellitus tipo 2 y/o evento cardiovascular previo.. Di re cc. ió. Fuente: Base de datos de pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal de diagnostico reciente atendidos en el HRDT durante el 2014 (Ver Anexo No 3).. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 27.

(36) ica ció. n. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Figura 5.- Distribución porcentual de pacientes con enfermedad renal crónica. om un. terminal, según el riesgo cardiovascular de acuerdo a escala Framingham,. át ica. yC. atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2014.. Riesgo Alto. 51.2%. Riesgo Moderado Riesgo Bajo. Si st. em. as. de. In. fo r. m. 32.6%. Fuente: Datos de la Tabla 1 elaborada por el autor de la tesis. Di re cc. ió. n. de. 16.3%. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 28.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. DISCUSIÓN:. n. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad en. ica ció. pacientes con ERC terminal (aproximadamente el 50%), mas aun cuando. om un. empiezan la diálisis (10 a 30 veces mayor respecto a la población en general).11 Por lo tanto, se justifica la determinación del nivel de riesgo cardiovascular en. yC. este grupo de pacientes.. át ica. En este estudio, se reportan datos relacionados al riesgo cardiovascular global de. m. la población con ERC terminal de diagnostico reciente atendida en el HRDT. fo r. durante el 2014 usando la Escala de Framingham. Este trabajo incluye el estudio. de. In. descriptivo de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular considerados. as. en la Escala de Framingham, así como la determinación del nivel de riesgo. em. cardiovascular de sufrir un evento coronario en los siguientes 10 años en el grupo. de. Si st. de estudio (n = 43).. Dada la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en esta 28. se encontró que proporciones importantes de la población. Di re cc. ió. n. población,12,. pertenecen a la categoría de riesgo alto para sufrir un evento coronario en los siguientes 10 años. Así, el 51.2% del grupo de estudio presenta un riesgo alto (> 20%) de sufrir un evento coronario a los 10 años, en tanto que el 16.3% y el 32.6% presentan un riesgo moderado y bajo respectivamente.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 29.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Según Díaz M, et al,11 numerosos estudios sugieren que el Score de Framingham es insuficiente para evaluar el RCV en pacientes con ERC; sus resultados. n. confirman estas aseveraciones, pues al evaluar a 60 pacientes con ERC en. ica ció. tratamiento con hemodiálisis el RCV según la escala de Framingham clasificó al 81,7% de los pacientes en riesgo bajo, 13.3% en riesgo moderado y 5% en riego. om un. alto. Asimismo, en el estudio de Bernardi C, et al,29 se determinó el RCV según la. yC. escala de Framingham en 242 pacientes con ERC clasificando con riesgo bajo al 62.3%, moderado al 29.7% y alto al 0.8%; sin embargo cabe mencionar que, en. át ica. ambos estudios, a los pacientes con diabetes mellitus se les daba un puntaje y no. m. eran clasificados directamente en riesgo alto. En contraste, el presente estudio. fo r. incluyó a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en riesgo alto por ser un. de. In. equivalente de enfermedad coronaria (más del 20%) según lo refiere la ATP III -. as. NCEP, 18, 19, 20 y por ende, los resultados para este grupo de estudio, muestra a un. em. 51.2% con riesgo alto. Esto confirmaría el estudio realizado en un Hospital. Si st. Regional del sur de Taiwán, en 518 pacientes en pre diálisis de estadio 3 - 5,. de. donde se encontró que los eventos cardiovasculares en estos pacientes se asocian significativamente con un riesgo alto categorizado por el score de Framingham y. Di re cc. ió. n. por lo tanto podría usarse como predictor de eventos cardiovasculares.22. Con respecto a los factores de riesgo considerados en la escala de Framingham, la edad media en el grupo de estudio fue de 54.8 años (DE ± 17.8) siendo más afectada las mujeres (53.5%), que según Zúñiga C, et al,5 la ERC tiene una. prevalencia importante en la en mujeres y adultos mayores, aunque también vale. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 30.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. mencionar que según Ramos W, et al,30 al realizar una vigilancia epidemiológica de diabetes en Perú durante el 2012, el 62,1% de los casos correspondieron al. n. sexo femenino, al igual que Revilla L.31 con un estudio similar en el 2013 notifica. ica ció. mayores casos de diabetes mellitus en el Perú en mujeres (63.2%), por lo que. om un. podría asociarse esta mayor frecuencia de ambos estudios con el mayor caso de mujeres con ERC terminal encontrados en el presente estudio sabiendo que la. yC. diabetes es una de sus principales causas. Por otro lado, se observó que a mayor edad, mayor fue el porcentaje de pacientes con ERC terminal de manera que el. át ica. 48.8% tuvo una edad entre 60 y 79 años. Este último dato concuerda con el. m. estudio de Flores J, et al,2 donde se refiere que la prevalencia de ERC aumenta. fo r. con la edad siendo sus causas más comunes diabetes e hipertensión arterial. En el. de. In. estudio de Bernardi C, et al,29 de pacientes con ERC se encontró mayor. as. prevalencia en varones (56.6%) lo cual difiere con nuestro estudio, sin embargo,. em. si hubo semejanza en la edad media (57.45 ± 15.68 años) y en la mayor. Si st. prevalencia para un grupo etario > 60 años (45%). Díaz M, et al,11 en su estudio. de. sobre pacientes con ERC en hemodiálisis encuentra una mayor prevalencia en el. n. género femenino (51.7%) semejante al presente estudio, sin embargo, el grupo. Di re cc. ió. etario > 60 años fue el menos frecuente (23.3%) a diferencia de los estudios descritos, lo cual podría deberse a particularidades del mismo.. En el presente estudio, se obtuvieron los siguientes valores medios: Colesterol total: 167.5 ± 33.2 mg/dL; Colesterol HDL: 40.5 ± 11.4 mg/dL; y PAS: 129.8 ± 14.2 mmHg. La frecuencia de dislipidemia según Colesterol total fue 14% y. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 31.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. según Colesterol HDL de 72.1%. Se contrasta con el mismo estudio de Bernardi C, et al,29 donde se obtuvieron valores medios cercanos al del presente estudio:. n. Colesterol total: 165.27 ± 47.29 mg/dL; Colesterol HDL: 42.52 ± 14.84 mg/dL; y. ica ció. PAS: 128.76 ± 18.34 mmHg. La frecuencia de dislipidemia fue de 40.08%. En el. om un. estudio de Díaz M, et al,11 el 20% y el 51.7% de los pacientes tuvieron un colesterol total y HDL alto respectivamente. Por lo tanto, al referirnos a. yC. dislipidemias, la American Journal of Kidney Diseases32 menciona que su prevalencia en ERC es elevada y en presencia de hemodiálisis se caracteriza por. 32. hallazgos relacionados con la desnutrición asociada, siendo. m. triglicéridos,28,. át ica. valores de colesterol LDL normales, bajo colesterol HDL y elevación de. fo r. principalmente el descenso del colesterol HDL, el factor que condiciona el. em. as. y en los mencionados.. de. In. aumento de riesgo cardiovascular,32 como se ha observado en el presente estudio. Si st. En el presente estudio, la frecuencia de hipertensión arterial fue de 86% y sólo el 9.3% eran fumadores. Datos similares se encontraron en el estudio de Bernardi C,. n. de. et al,29 donde la frecuencia de hipertensión arterial fue de 90.49% y el 51.23%. Di re cc. ió. eran fumadores. Como se observa en ambos estudios existe una alta frecuencia de hipertensión arterial probablemente por ser una de las principales causas de ERC y por ser una manifestación frecuente, afectando hasta el 85% de esta población;33 asimismo, estos pacientes presentan situaciones propias de la ERC terminal como la hipervolemia y la consiguiente hipertensión.12 Por otro lado, no se puede decir lo mismo sobre el tabaquismo ya que en el presente estudio la frecuencia fue baja. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 32.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. lo que podría deberse a falsos datos emitidos por el paciente durante la recolección de datos, aunque si es importante mencionar que fumar acelera. n. considerablemente la progresión de la enfermedad renal, por lo tanto su abandono. om un. ica ció. disminuye dramáticamente la mortalidad en pacientes con ERC terminal.28, 33. Finalmente en este estudio, el 44.2% tuvo diagnostico de diabetes mellitus tipo 2. yC. comparándose con el estudio de Bernardi C, et al,29 que obtuvo una frecuencia semejante de 42.14%; lo cual podría deberse a que es una de las principales. át ica. causas de ERC; pues en el Perú, un 90% de los casos de ERC es consecuencia. m. directa de otras enfermedades como diabetes e hipertensión arterial.8 Además,. fo r. Según Flores J, et al,2 la historia natural de la mayoría de los diabéticos es la. de. In. progresión a proteinuria clínica e insuficiencia renal, pudiendo llegar a la fase. as. terminal entre 50% y 75% a los 10 y 20 años respectivamente. Por otro lado, sólo. em. un 7% tuvo un evento cardiovascular previo para este estudio; sin embargo,. Si st. existen pocos datos en la literatura respecto a morbilidad cardiovascular en estos. de. pacientes, aunque ésta parece ser elevada, siendo la prevalencia de enfermedad. n. cardiovascular en los pacientes urémicos unas siete veces superior a la de la. Di re cc. ió. población general. Así, Foley y cols. describieron que la prevalencia aproximada de enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca en pacientes en diálisis era de 40, 75 y 40% comparado con un 5-12, 20 y 5%, respectivamente, en la población general.12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 33.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. CONCLUSIONES. n. 1. El nivel de riesgo cardiovascular según la escala de Framingham en pacientes. ica ció. con diagnóstico reciente de ERC terminal en el HRDT durante el 2014 fue en. 2. La mayoría. yC. evento cardiovascular previo en riesgo máximo.. om un. su mayoría alto, considerando a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y/o. de los pacientes con riesgo alto (86.3%) se debieron a la. át ica. presencia de diabetes mellitus tipo 2 y/o evento cardiovascular previo según la. as. de. VI. RECOMENDACIONES:. In. fo r. m. escala de Framingham aplicada.. em. 1. Determinar el nivel riesgo cardiovascular de los pacientes con ERC terminal. Si st. para una población más amplia, con estudios multicéntricos y/o extensión del. n. de. tiempo para la recolección de datos.. Di re cc. ió. 2. Comparar los resultados de este trabajo con el uso de otras escalas que evalúen el riesgo cardiovascular de estos pacientes y así determinar un mejor pronostico.. 3. Promover el uso cotidiano de la escala de Framingham en los centros de salud para los pacientes con ERC desde estadios más precoces y así modificar los. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 34.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. factores de riesgo encontrados y mejorar el pronóstico de los mismos cuando. n. lleguen a una fase más avanzada.. ica ció. 4. Facilitar la solicitud de exámenes auxiliares (Ej. perfil lipídico) para estudios. om un. posteriores que hagan uso de esta escala.. yC. 5. Puesto que la desnutrición conlleva a disminuir el colesterol HDL, se recomienda valorar el estado nutricional del paciente antes de aplicar la. át ica. escala de Framingham especialmente en aquellas enfermedades cuya. Di re cc. ió. n. de. Si st. em. as. de. In. fo r. m. fisiopatología no se relaciona con desnutrición.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 35.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. n. 1. Soriano S. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal. ica ció. crónica. Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de. om un. enfermedad renal crónica. NEFROLOGÍA. 2004; 24 (6): 27-34.. 2. Flores J, Alvo M, Borja H, Morales J, Vega J, Zúñiga C, et al. Enfermedad. yC. renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Rev Méd Chile 2009; 137: 137-177.. át ica. 3. Orozco R, Benavente D. La Insuficiencia Renal Crónica como nuevo factor de. m. Riesgo Cardiovascular. Revista médica [online] del Área Académica de. fo r. Clínica Las Condes 2005; 16(1). [Consultado el 06 de junio del 2013]. en. :. URL:. de. In. Disponible. as. http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_Medica_Enero_20. em. 05/articulo_002.htm. Si st. 4. World Kidney Day 2013. ABOUT KIDNEY DISEASE: Kidney Diseases are. de. Common, Harmful and Treatable [Consultado el 29 de junio del 2013].. n. Disponible en: http://www.worldkidneyday.org/faqs/about-kidney-disease/.. Di re cc. ió. 5. Zúñiga C, Muller H, Flores M. Prevalencia de enfermedad renal crónica en centros urbanos de atención primaria. Rev Med Chile 2011; 139: 1176-1184.. 6. Hurtado A, Rojas J. Enfermedad Renal Crónica Terminal y Factores de Riesgo en Perú. Análisis Costo - Beneficio de la Prevención. Servicio de Nefrología, ”Carlos Monge Cassinelli”, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 36.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Lima, Perú. [Consultado el 08 de junio del 2013]. Disponible en: URL: http://cin2007.uninet.edu/es/trabajos/fulltext/104.pdf. n. 7. EsSalud. Tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal. Boletín. en:. URL:. om un. Disponible. ica ció. tecnológico No 20 - Año 2006. [Consultado el 08 de junio del 2013].. http://essalud.gob.pe/downloads/empresarial/salud/boltecnol20.pdf. yC. 8. Montalvo I. Estado situacional de los pacientes con enfermedad renal crónica y la aplicación de diálisis como tratamiento en el Perú. Departamento de. át ica. Investigación y Documentación Parlamentaria. Informe Temático N°07/2012Disponible. en:. m. 2013.. fo r. http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/dgp/ciae.nsf/vf07web/67F07F845A5F52A. de. In. D05257AE8005846CE/$FILE/INFTEM7.pdf. as. 9. Goicoechea M. Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de. em. enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis crónica. Nefrología 2004;. Si st. 24(6): 142-160.. de. 10. Castillo S, Bollati E, Pedrozo W, Castro C, Mühn A, Bonneau G. Índice de. n. filtración glomerular estimado y su relación con factores de riesgo. Di re cc. ió. cardiovascular en empleados públicos hospitalarios de Posadas, Misiones. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (4): 363-370.. 11. Díaz M, Freire I, Flores E, Marulanda M, Oviedo G. Riesgo Cardiovascular en Pacientes en Insuficiencia Renal Crónica en Hemodiálisis. Acta Científica Estudiantil 2009; 7(2):76-84.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 37.