Extracción laparoscópica de un
balón intragástrico en una paciente
con obstrucción intestinal mecánica
baja
Laparoscopic removal of intragastric
ball in a patient with low mechanical
intestinal obstruction
Pereyra-Talamantes A,1 Cruz-Gómez V2,
Cuéllar-Gómez H,3 Motta-Ramírez GA4 1 Mayor Médico Cirujano bariatra, miembro del Comité Multidisciplinario del Manejo de la Obesi-dad Grave.
2 Médico cirujano, residente de tercer año de Cirugía general. Hospital Central Militar, Ciudad de México. 3 Médico cirujano, residente de segundo año. Hospi-tal Central Militar, Ciudad de México.
4 Coronel Médico Cirujano, radiólogo, director de la Unidad Médica de Consulta externa de la SEDENA.
Recibido: 30 de septiembre 2015. Aceptado: 23 de mayo 2016.
Correspondencia
M.M.C. Pereyra Talamantes A drpereyratalamantes@icloud.com Dra. Cruz Gómez V
vickycg_88@hotmail.com RESUMEN
La obesidad es un estado de masa excesiva de tejido adiposo que se clasifica con base en el índice de masa corporal. La obesidad central, principalmente visceral, se relaciona con mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado de manera importante en las últimas décadas. En el 2008, en Estados Unidos se reportó que 39% de la población mayor de 20 años era obesa. En México, según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012 (ENSANUT 2012), la prevalencia de obesidad en adolescentes fue de 35.8% para el sexo femenino y de 34.1% para el masculino, con prevalencia de 79.3% (64.5% y 82.4% en hombres y mujeres, respectivamente). Existen diversas opciones de tratamiento para esta enfermedad: el cambio de hábitos dietéticos y el apoyo psicológico es el tratamiento de primera línea. El tratamiento quirúrgico se reserva a pacientes sin respuesta al tratamiento médico intensivo. Hay un grupo de pacientes intermedios no aptos para el tratamiento quirúrgico y sin respuesta favorable al tratamiento médico, en quienes la colocación de un ba-lón intragástrico es una opción viable. Las complicaciones asociadas con este dispositivo se incrementan con la permanencia prolongada y la falta de seguimiento por parte del paciente. Entre las principales complicaciones están: la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente.
Palabras clave:balón intragástrico, obstrucción intestinal, extracción laparoscópica.
ABSTRACT
ANTECEDENTES
La obesidad es una epidemia mundial y una en-fermedad crónica de difícil tratamiento. Existen múltiples opciones para tratar esta enfermedad, la primera es el cambio en los hábitos alimen-ticios. El balón intragástrico es una herramienta terapéutica debidamente establecida para tratar a los pacientes con obesidad. Es una técnica restrictiva, temporal, por lo que solo está indi-cada en pacientes debidamente seleccionados, que siempre debe vincularse con una adecuada modificación en los hábitos de estilo de vida. La permanencia del balón intragástrico por más de seis meses se asocia con aumento significa-tivo de la aparición de complicaciones; la más frecuente de éstas es la obstrucción intestinal alta, la migración del balón y el dolor crónico intermitente. Aquí se comunica el caso de una paciente con obstrucción intestinal mecánica baja, secundaria a rotura y migración del balón, y la revisión del tema.
Comunicación del caso
Paciente femenina de 37 años de edad, con ante-cedente de colocación de un balón intragástrico
en enero de 2014. Acudió al servicio de Urgen-cias porque durante tres días tuvo dolor cólico difuso abdominal, síndrome febril no cuantifi-cado, estreñimiento e intolerancia a la vía oral. A la exploración física se encontró con datos de deshidratación moderada, abdomen distendido, timpanismo a la percusión, dolor a la palpación superficial de la fosa iliaca izquierda, ruidos intestinales aumentados, sin datos de irritación peritoneal. Durante la revisión en el servicio de Urgencias se reportó que las concentraciones de leucocitosis tenían desviación a la izquierda, y los estudios radiológicos de abdomen de pie y decúbito mostraron concentraciones hidroaé-reas, sin gas distal.
Se decidió la hospitalización de la paciente, con diagnóstico de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada, secundaria a probable migración del balón in-tragástrico. Durante la hospitalización se realizó una tomografía computada de abdomen simple y contrastada intravenosa que documentó la migración del balón intragástrico a 6 cm de la válvula ileoceal y condicionante de síndrome de obstrucción intestinal mecánica baja, no complicada. Figuras 1 y 2
2012 (ENSANUT 2012) the prevalence of obesity in adolescents was 35.8% for females and 34.1% in males, finding an overall prevalence of 79.3% (64.5 % and 82.4% respectively in men and women). The surgical treatment is reserved for patients who do not respond to intensive medical management. A group of intermediate patients who are not candidates for surgical treatment and do not respond to medical treatment a treatment option is the intragastric balloon placement. The complications associated with the use of this device are increased with prolonged use and lack monitoring by the patient. The main complications are high intestinal obstruction, migration ball and intermittent chronic pain.
con cierre primario para la extracción del cuerpo extraño. Figuras 3 y 4
La paciente trascurrió el posoperatorio en regulares condiciones generales, sin datos de complicación. La paciente se dio de alta del hospital al sexto día posquirúrgico. Durante el seguimiento, en la consulta externa, no hubo indicio alguno de complicación.
DISCUSIÓN
La obesidad es una enfermedad crónica y una epidemia mundial de difícil tratamiento, que se define como el peso corporal mayor de 30% del ideal y es resultado del desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético.1
El tratamiento de primera elección es el cambio en los hábitos dietéticos y el apoyo psicológico. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con obesidad mórbida. Existe un grupo de pacien-tes intermedios, no susceptibles de tratamiento quirúrgico, que no reaccionan favorablemente al tratamiento médico y en quienes la colocación de un balón intragástrico es una buena opción.2 Figura 1. Selección de imagen axial de TC
abdomi-nopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales del síndrome de obstrucción intestinal.
Figura 2 a-c. Selección de imagen axial, reconstrucción multiplanar coronal y sagital de TC abdominopélvica, simple y con contraste intravenoso donde se observa distensión líquida con dilatación de asas intestinales y el balón migrado intraluminal en topografía del íleon terminal, condicionante del síndrome de obstrucción intestinal. Al día siguiente se realizó una colonoscopia para
El balón intragástrico lo aplicaron por primera vez Nieben y sus colegas en 1982, y observaron que la permanencia prolongada de bezoares gástricos ocasiona una buena tolerancia, con pérdida de peso significativa.3
La permanencia de este dispositivo afecta el mecanismo hormonal. La grelina y la leptina son hormonas que influyen en el equilibrio energético y las acciones anorexigénicas en el organismo. Marek Bužga y sus colaboradores, en su estudio de 2014, encontraron un
incre-mento significativo en las concentraciones de grelina durante los primeros tres meses poste-riores a la inserción de un balón intragástrico. En ese mismo estudio se reveló una disminución significativa de las concentraciones de leptina, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico, lo que se explica por la disminu-ción del tejido adiposo en el organismo. Otra sustancia afectada es la FGF21, con efecto principal en la homeostasis de la glucosa y el metabolismo de los lípidos en modelos ani-males. En los seres humanos, esta hormona se asocia con obesidad en niños y adultos, con disminución significativa de sus concentracio-nes, luego de seis meses de permanencia del balón intragástrico.4
Entre las complicaciones tempranas por la permanencia del balón intragástrico están: vó-mito intermitente y dolor epigástrico crónico. La persistencia de estos síntomas por más de una semana es una indicación para el retiro del balón; esto puede suceder en 7% de los casos. De acuerdo con un estudio publicado por Ga-nesh y colaboradores, los pacientes de origen asiático tienen mayor intolerancia al balón in-tragástrico, por eso su tasa de retiro temprano es de 20%. Otras complicaciones observadas con la permanencia del balón intragástrico son las úlceras gástricas (0.4%), la esofagitis y erosiones gástricas (18.2%), rotura del balón (3-23%), reflujo gastroesofágico (1.8%) y otras menos comunes, como la perforación gástrica (0.1-0.21%), dilatación y obstrucción del intestino delgado (0.17-0.8%).1,5
Las infecciones secundarias a la inserción del balón gástrico son poco comunes y secundarias a microorganismos como Candida sp y
Entero-bacter cloacae. Entre los principales factores
que pueden contribuir a esta rara complicación están: vaciamiento gástrico tardío y estasis gás-trica, así como el estado de inmunosupresión y el consumo crónico de inhibidores de la bomba
Figura 3. Extracción Laparoscópica de balón intra-gástrico.
un caso de obstrucción secundaria a la perma-nencia de un balón en un paciente de 38 años, que salió del hospital a los siete días del retiro. Varden y Urbain (2002) efectuaron un abordaje laparoscópico y su paciente fue dado de alta al séptimo día de la intervención quirúrgica. Robert Drozdowsk y sus coautores llevaron a cabo una laparotomía exploradora más resección intes-tinal en un paciente de 62 años con múltiples comorbilidades.9-11
CONCLUSIONES
Para prevenir la obstrucción intestinal secundaria a la migración de un balón intragástrico es nece-sario retirarlo tomando en cuenta los parámetros de manufactura de cada material, la indicación más frecuente de balones con contenido de azul de metileno en la mayor parte de las ocasiones advierten al paciente la rotura del balón. Es indispensable la participación de un equipo multidisciplinario, con experiencia, para colocar este tipo de balones y que los pacientes le den el debido seguimiento. Los principales síntomas de alarma que deben generar la sospecha de migración del balón intragástrico y de síndrome de obstrucción intestinal son: el dolor abdominal intermitente que incrementa de intensidad y la intolerancia a la vía oral. El tratamiento con-servador, en caso de respuesta parcial, no debe prolongarse por más de 48 horas debido a la alta tasa de complicaciones.
REFERENCIAS
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de protones, que predisponen a la colonización y crecimiento de microorganismos oportunistas.3
La complicación más significativa asociada con el balón intragástrico es la obstrucción intestinal secundaria a su rotura; son raros los casos de obstrucción intestinal baja. De acuerdo con el estudio de cohorte efectuado por Mathus Vliegen y coautores, con 43 pacientes con balón intra-gástrico a quienes se dio seguimiento durante un año, 3 (2.3%) pacientes tuvieron datos de obstrucción intestinal mecánica baja, de los que uno fue removido por medio de endoscopia y los dos restantes fueron expulsados espontá-neamente. De acuerdo con el estudio realizado por Doldi y su grupo tuvieron cinco rupturas de balón intragástrico que los pacientes expulsaron sin ningún síntoma. Roman y su grupo, en 2004, reportaron un caso de obstrucción intestinal incompleta, secundaria a rotura y migración del balón, y un caso de obstrucción intestinal completa 14 meses después de la colocación. El estudio de Loffredo y colaboradores (2001) reportó 15 roturas de balón (23.4%) con una tasa alta comparada con los estudios previos. En 80% de los pacientes con esta complicación se obser-vó que los balones intragástricos se dejaron más tiempo del necesario. Para el tratamiento inicial de estos pacientes, la endoscopia fue el método de elección para diagnóstico y tratamiento de elección; el ultrasonido es otra herramienta con adecuada precisión diagnóstica, segura y de acceso rápido.6,7
Por lo que se refiere a los diferentes abordajes quirúrgicos para resolver la obstrucción intes-tinal secundaria a migración del balón, por el momento no se cuenta con un consenso acerca de la mejor opción quirúrgica. Evans y Scott (2001) reportaron la migración del balón y su rompimiento en 31% de sus pacientes, quie-nes habían permanecido con el balón por más de 6 meses; 5.2% de esos pacientes requirió laparotomía exploradora.8 Wy Kim y su grupo
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