Artículo de investigación
Correlación entre la sintomatología
del reflujo faringolaríngeo y hallazgos laringoscópicos
Mayor M.C. Alejandro Saúl Moreno-Reynoso,* Mayor M.C. Enrique Gómez-Brito**
Hospital Central Militar. Ciudad de México.
* Residente 4/o. año del curso de Otorrinolaringología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad. ** Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Central Militar.
Correspondencia:
Dr. Alejandro Saúl Moreno-Reynoso
Hospital Central Militar, Depto. de Otorrinolaringología. Boulevard Manuel Ávila Camacho S/N, esquina con General Cabral, Lomas de Sotelo, D.F., C.P. 11649.
Recibido: Noviembre 18, 2010. Aceptado: Marzo 2, 2011.
RESUMEN
Introducción. El reflujo faringolaríngeo (RFL) es el resultado de un flujo retrógrado del contenido gástrico a la laringofaringe. El método diagnóstico considerado como “estándar de oro” es la mo-nitorización ambulatoria del pH esofágico.
Objetivo. Verificar la correlación entre el índice de síntomas de reflujo y el puntaje de hallazgos de reflujo.
Material y métodos. Cuarenta y un pacientes fueron identi-ficados con sintomatología de reflujo faringolaríngeo y evaluados con el índice de síntomas de reflujo (ISR), se realizó videolarin-goscopia que fue calificada con el puntaje de hallazgos en reflujo (PHR). Se realizaron correlaciones entre estos dos instrumentos.
Resultados. El promedio de edad fue de 40.8 años (DE = 16.1). El índice de masa corporal fue en promedio de 26.56 kg/m2 (DE =
3.83) para hombres y 24.56 kg/m2 (DE = 2.71) para mujeres.
Fue-ron eliminados 12 pacientes (29.3%). La sintomatología más fre-cuente fue la sensación de moco y cuerpo extraño en la garganta, y el aclaramiento frecuente de la garganta. Se obtuvo un índice de confiabilidad alfa de Cronbach de 0.857. Los hallazgos laringoscó-picos más frecuentemente encontrados fueron el eritema laríngeo, la obliteración ventricular y el edema de las cuerdas vocales. La correlación interevaluador presentó un coeficiente de correlación de 0.810 (p < 0.001) y el índice Kappa de concordancia entre los evaluadores fue mayor de 0.65. El índice de síntomas de reflujo y la puntuación de hallazgos en reflujo son instrumentos con adecuada confiabilidad y reproducibilidad que pueden tener aplicación clíni-ca para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de esta entidad de manera confiable, no invasiva y económica.
Palabras clave: Reflujo faringolaríngeo, laringoscopia, índice de síntomas de reflujo, puntaje de hallazgos en reflujo.
Introducción
El reflujo faringolaríngeo (RFL) es el resultado de un flujo retrógrado del contenido gástrico a la laringofaringe, en donde
Correlation between reflux symptoms and findings pharyngolaryngeal laryngoscopic
SUMMARY
Introduction. Laryngopharyngeal reflux is the result of retro-grade refluxate of gastric content into laryngopharynx. The diag-nostic method considered “gold standard” is the ambulatory eso-phageal pH monitoring.
Objective. Verify the existent correlation between reflux score index and reflux finding score.
Methods. 41 patients were identified having laryngopharyn-geal reflux symptoms and evaluated with Reflux Score Index. Vi-deolaryngoscopy were performed and scored with Reflux Finding Score. Correlations were performed between these two instruments.
Results. Age mean was 40.8 years (SD = 16.1). Body mass index mean was 26.56kg/m2 (SD 3.83) for men and 24.56 kg/m2 for
women. 12 patients (29.3%) were eliminated. Symptoms more frequently reported were excess throat mucus, throat lump sensa-tion and frequent throat clearing. Cronbach’s alpha reliability in-dex was 0.857. Laryngoscopic findings more frequently observed were laryngeal erythema, ventricular obliteration and vocal fold edema. Interrater correlation showed correlation index 0.810 (p < 0.001). Kappa concordance index between evaluators was greater than 0.65. Reflux Symptom Score and Reflux Finding Score are instruments with adequate reliability and reproducibility that could have clinical application for diagnosis and treatment evaluation for laryngopharyngeal reflux in a reliable, non-invasive and low-cost way.
Key words: Layngopharyngeal reflux, laryngoscopy, reflux index score, reflux finding score.
entra en contacto con los tejidos del tracto aerodigestivo.1
Ha sido reportado en hasta 10% de los pacientes que se presentan a la consulta otorrinolaringológica,2 y en más de
50% de los pacientes con ronquera se ha relacionado con
esta enfermedad.3 Los tejidos laríngeos edematizados tienen
un mayor riesgo de daño por intubación, desarrollo de úlce-ras por contacto y granulomas, y puede progresar a una es-tenosis subglótica sintomática.4
El Dr. L.A. Coffin, en 1903, fue el primero en asociar el reflujo gastroesofágico con las alteraciones laríngeas, y es-tableció que este problema era infravalorado, ya que muchos pacientes no tenían síntomas gastrointestinales. Posterior-mente, en 1968, Cherry y Margulies5 reportaron tres
pacien-tes con úlceras laríngeas por contacto y reflujo gastroesofá-gico diagnosticado por estudios con bario. El tratamiento con antiácidos, modificación de la dieta y la elevación de la cabecera de la cama mejoraron sustancialmente las úlceras por contacto.
El aumento en el índice de sospecha de esta entidad puede conducir al diagnóstico excesivo de reflujo faringo-laríngeo porque sus síntomas (aclaramiento excesivo de la garganta, moco excesivo en la garganta, fatiga vocal, tos, ronquera y globus faringeus) son inespecíficos6 y pueden
ser causados también por infecciones, abuso de la voz, aler-gia, tabaquismo, inhalación de irritantes ambientales y abu-so de alcohol.7 Sin embargo, la falta de reconocimiento de
esta entidad produce sintomatología prolongada y retardo en la curación o alivio de los síntomas.8
Aunque se han sugerido varios nombres para las altera-ciones laríngeas inducidas por reflujo, la nomenclatura adop-tada por la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello es la de reflujo faríngolaríngeo.9
Existen dos escuelas de pensamiento respecto a cómo el ácido gástrico causa patología laríngea. La primera implica un daño ácido péptico directo a la laringe y los tejidos cir-cundantes por reflujo esofagofaríngeo. La segunda hipóte-sis sugiere que el ácido en el esófago distal estimula reflejos mediados vagalmente produciendo aclaramiento crónico de la garganta que posteriormente conducen a lesiones larín-geas y a sintomatología.
El RFL difiere del reflujo gastroesofágico (RGE) en que regularmente no está asociado con dolor epigástrico ni sín-tomas de regurgitación. La laringe es vulnerable al reflujo gástrico, por lo que los pacientes se presentan frecuente-mente con síntomas faringolaríngeos en ausencia de dolor epigástrico y regurgitación,9 y es considerado la
manifesta-ción más común de RGE.
Existen cuatro barreras fisiológicas que protegen al tracto aerodigestivo superior del daño por reflujo: el esfínter esofá-gico inferior, el aclaramiento de acido por la función motora del esófago, la resistencia de la mucosa del esófago y el esfínter esofágico superior.1 Además existe evidencia que
los tejidos laríngeos vulnerables se encuentran protegidos del daño del reflujo por el efecto regulador de la acidez de la anhidrasa carbónica en la mucosa de la región posterior de la laringe, que cataliza la hidratación de dióxido de carbono para producir bicarbonato. Sin embargo, la mucosa laríngea no está expuesta normalmente al ácido y a la pepsina, y el mecanismo celular intrínseco protector contra el daño quími-co puede no estar presente. Además, la laringe no está
cu-bierta continuamente por saliva, como ocurre con otras par-tes del tracto digestivo, por lo que el reflujo gástrico no pue-de ser neutralizado, diluido o “lavado” mecánicamente pue-de la mucosa, por lo que se encuentra más expuesta al daño.10
El epitelio ciliado respiratorio de la región posterior de la laringe que normalmente actúa para expulsar moco del árbol traqueobronquial, se altera cuando estas barreras fallan, y provoca una disfunción ciliar que causa estasis del moco. La subsecuente acumulación de moco produce sensación de goteo postnatal y provoca aclaramiento de la garganta. La irritación directa del reflujo puede causar tos y laringoespas-mo, ya que existe una sensibilidad aumentada en las termina-les nerviosas laríngeas mediada por la inflamación.
Esta combinación de factores pueden conducir a edema de los pliegues vocales, úlceras por contacto y granulomas que causan a su vez otros síntomas asociados a RFL: ron-quera, globus faríngeus y garganta inflamada.11
El diagnóstico de RFL debe sospecharse cuando la histo-ria clínica y los hallazgos iniciales sean compatibles. Los síntomas asociados son el aclaramiento de la garganta, tos persistente, globus faríngeus, halitosis, faringitis fre-cuentes y disfonía. La disfonía progresiva o persistente por más de dos o tres semanas requiere examen de la laringofa-ringe para descartar cáncer u otras condiciones serias, así como una historia clínica cuidadosa haciendo especial énfa-sis en los factores de riesgo como el abuso de la voz, el tabaquismo, las infecciones de vías aéreas superiores, histo-ria de alergia, uso de aire acondicionado entre otros.10
Se han realizado grandes esfuerzos en detectar esta pato-logía con instrumentos sencillos, económicos y no invasi-vos. Basados en un estudio de casos de RFL diagnostica-dos por medición de pH, Belafsky y cols.12 desarrollaron un
cuestionario autoadministrado (Cuadro 1), el Índice de Sín-tomas de Reflujo (ISR), que puede ayudar en la clínica a valorar la importancia de los síntomas durante la evaluación inicial y después del tratamiento. Una puntuación en el ISR mayor a 13 se considera anormal.
La laringoscopia indirecta con laringoscopio rígido de 70 o 90 grados es sencilla y usualmente no requiere anestesia tópica.1 Es un método auxiliar de diagnóstico y usualmente
se observan signos inespecíficos de irritación laríngea e in-flamación, aunque, sin ser patognomónicos, existen hallaz-gos altamente sugestivos de RFL, como el engrosamien-to, edema y eritema de predominio en la región posterior de la laringe (“laringitis posterior”), previamente referido como la condición sine qua non de la laringitis por reflujo. Sin embargo, el aspecto posterior de la glotis constituye menos de 5% de la laringe, por lo que este término puede resultar inexacto.13
medial de la cuerda vocal se observa con una aparente in-dentación linear debido a edema infraglótico difuso (pseu-dosulcus vocalis) y aparece hasta en 90% de los casos de RFL.
En las cuerdas vocales falsas puede encontrarse oblitera-ción del ventrículo debido a edema de las cuerdas vocales falsas y verdaderas. Puede encontrarse hasta en 80% de las personas con RFL documentado con medición de pH y dis-minuye notablemente con tratamiento antirreflujo exitoso. La hipertrofia de la comisura posterior puede calificarse des-de leve a severa.
Belafsky y cols.2 desarrollaron también un instrumento
de 8 puntos para valorar los hallazgos laringoscópicos y su severidad, el Puntaje de Hallazgos de Reflujo (PHR), que parece ser útil en la valoración y seguimiento de pacientes
con RFL. De acuerdo con su artículo, una puntuación de 7 o más indican con certeza de 95% que el paciente tiene RFL. El PHR es una escala de severidad clínica de ocho aspectos basada en los hallazgos durante la laringoscopia y va desde una puntuación de 0 hasta 26 (Cuadro 2).
La demostración de los eventos de reflujo se logra mejor con el estudio de la impedancia intraluminal multicanal am-bulatoria y los estudios de monitorización de pH. Aunque existe controversia, un evento de RFL es evidente cuando el pH en el sensor proximal cae a menos de 4 durante o inmedia-tamente después de la exposición del electrodo distal al áci-do y el RFL se confirma cuanáci-do el tiempo de exposición total al ácido (porcentaje de tiempo durante la monitorización de 24 horas cuando el sensor detecta niveles de pH menores a 4) es mayor a 1%. Sin embargo, el basar el diagnóstico de RFL en la monitorización del pH puede ser inexacta, ya que esta prueba diagnóstica tiene limitaciones en cuanto a sensi-bilidad y especificidad.
El tratamiento médico del RFL se dirige principalmente a la educación del paciente y cambios conductuales y dieta-rios, que incluyen disminución del peso, suspender el taba-quismo y el etilismo. En éste se incluyen cuatro categorías de medicamentos: inhibidores de la bomba de protones, an-tagonistas de los receptores H2, procinéticos y citoprotecto-res de la mucosa. Cuando el tratamiento médico falla, los pacientes con reflujo líquido de alto volumen e incompeten-cia del esfínter inferior son candidatos para el tratamiento quirúrgico, siendo el procedimiento más común la fundupli-catura, ya sea completa o parcial.
Material y métodos
Se realizó un estudio de tipo clínico prospectivo, obser-vacional y transversal. La población de estudio fueron los pacientes mayores de edad que acudieron a la Consulta Ex-terna del Servicio de Otorrinolaringología y que presentaron sospecha de reflujo faringolaríngeo, entre el primero de di-ciembre del 2007 y hasta el 30 de septiembre del 2008 y que voluntariamente aceptaron participar en el estudio. Se consi-deró, además, como candidatos a los pacientes que durante los 14 días previos a la evaluación no habían tenido trata-miento previo para reflujo gastroesofágico o faringolaríngeo
Cuadro 2. Puntaje de Hallazgos en Reflujo (PHR).
Hallazgo Puntuación
Edema subglótico 0 = Ausente 2 = Presente Obliteración ventricular 0 = Ausente
2 = Parcial 4 = Completo Eritema/hiperemia 0= Ausente
2 = Sólo aritenoides 4 = Difuso
Edema de cuerdas vocales 0 = Ausente 1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 4 = Obstructivo Edema laríngeo difuso 0 = Ausente
1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 4 = Obstructivo Hipertrofia de la comisura posterior 0 = Ausente
1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 4 = Obstructivo Granuloma/granulación 0 = Ausente
2 = Presente Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente
2 = Presente
Cuadro 1. Índice de Síntomas en Reflujo (ISR).
En el último mes, ¿qué tanto le afectaron los 0 = Sin problema
siguientes problemas? 5 = Problema severo
Ronquera o algún problema con su voz 0 1 2 3 4 5
Aclarar su garganta 0 1 2 3 4 5
Exceso de moco en la garganta 0 1 2 3 4 5
Dificultad al tragar alimento, líquido o píldoras 0 1 2 3 4 5
Tos después de comer o al acostarse 0 1 2 3 4 5
Dificultad para respirar o atragantamiento 0 1 2 3 4 5
Tos que causa problema o muy molesta 0 1 2 3 4 5
y que, asimismo, que no hubieran presentado episodios de etilismo o tabaquismo ni infección de vías respiratorias su-periores durante el mismo periodo. Se excluyeron a los pa-cientes que se negaron a participar en el estudio, o quie-nes tuvieran tratamiento para reflujo y a los pacientes quienes tuvieron sintomatología compatible con infección de vías aéreas superiores.
Posteriormente, se realizó la valoración clínica del pacien-te y la aplicación del Índice de Síntomas de Reflujo y a con-tinuación, se realizó videolaringoscopia, que fue realizada con un endoscopio rígido marca Karl Storz de 70°, fuente de luz Karl Storz con iluminación de xenón, cámara digital Karl Storz Telecam y monitor Sony Trinitron. Se realizó ajuste de color del monitor con especificaciones de fábrica y se realizó balance de blancos con la cámara de endoscopia previo a la realización de cada videolaringoscopia.
La técnica de laringoscopia utilizada fue con el paciente sentado en la unidad otorrinolaringológica y pidiéndole que se inclinara ligeramente hacia adelante desde la cintura con la espalda recta y extendiendo el cuello. El examinador envol-vió la lengua del paciente en una gasa y sosteniéndola gen-tilmente con el pulgar y el dedo medio, se auxilió del dedo índice para proteger los dientes superiores y guiar el larin-goscopio. Se avanzó el laringoscopio hasta visualizar la epi-glotis y posteriormente se inclinó la punta hacia abajo hasta visualizar la glotis. Aunque generalmente este procedimien-to se realiza sin anestesia, en un caso fue necesaria la aplica-ción tópica de lidocaína al 10% para mejorar la tolerancia del paciente al estudio. Posteriormente se realizó el protocolo recomendado comúnmente para laringoscopia con sistema de luz continua (Cuadro 3).
Fueron grabadas las videolaringoscopias en video digital con un grabador externo de DVD y se seleccionó la imagen más adecuada para su estudio (cuerdas vocales en abduc-ción), que posteriormente se imprimió en una impresora de
inyección de tinta Canon MP-210 con calidad fotográfica so-bre papel fotográfico brillante marca Verbatim que fue valo-rada y calificada por los dos autores. Este procedimiento se realizó en dos ocasiones por los mismos evaluadores, con el fin de poder establecer la consistencia inter e intraevaluador. Posteriormente los datos fueron codificados e introduci-dos para el análisis estadístico por medio de un sistema de cómputo personal compatible con IBM. Se obtuvieron las estadísticas descriptivas para las variables demográficas, se analizaron los síntomas más frecuentemente reportados por los pacientes, así como los hallazgos laringoscópicos predo-minantes.
• Confiabilidad del ISR. Se valoró la confiabilidad del ISR mediante el índice alfa de Cronbach, que es una medida de la consistencia interna y la confiabilidad de la prueba, es decir, es un indicador de la seguridad en que un grupo de variables (ítems o reactivos) miden una aspecto en específico (sintomatología de reflujo), y será mayor mien-tras la correlación entre los reactivos se incremente. Como medida general, se requiere que los instrumentos de me-dición, como el ISR, tengan una confiabilidad de 0.7 o mayor.
• Correlación interevaluador del PHR. Se calculó el índi-ce kappa que es un índice que evalúa la concordancia de un instrumento de evaluación entre dos o más evaluado-res contra lo que podría esperarse por el azar. Puede to-mar valores desde +1 (concordancia perfecta), pasando por 0 (sin concordancia mayor que la esperada por el azar) hasta -1 (completamente discordante). En general, los va-lores mayores a 0.8 reflejan una excelente concordancia.
• Correlación entre instrumentos. Se realizaron cálculos de los coeficientes de correlación de Pearson entre los datos obtenidos, que es una medida de la fuerza y direc-ción de la reladirec-ción entre dos variables. Puede tomar valo-res de -1 a 1. Una correlación de 1 significa que las varia-bles están directamente relacionadas y varían en la misma proporción. Una correlación de -1 indica que las variables son inversamente proporcionales. Una correlación de 0 significa que las variables no están correlacionadas. Para el análisis estadístico se usó el software Statistical Packa-ge for Social Sciencies. (SPSS, ver. 15, Wacker Drive, Chi-cago, Illinois).
Cuadro 4. Variables demográficas. Distribución por sexo.
Masculino Femenino
Variable N X D.E. N X D.E. p
Edad 2 0 4 2 . 9 0 1 5 . 9 5 2 1 3 8 . 7 6 1 6 . 3 3 0.417
Peso 2 0 7 5 . 3 2 1 2 . 9 4 2 1 6 0 . 5 6 6.93 < 0.001
Talla 2 0 1.68 0.06 2 1 1.57 0.05 < 0.001
IMC 2 0 2 6 . 5 5 3.82 2 1 2 4 . 5 6 2.71 0.061
ISR 2 0 16.5 1 0 . 0 7 2 1 1 5 . 7 6 1 0 . 0 1 0.815
PHRa 1 3 8.38 4.78 1 6 6.87 3.82 0 . 3 5 3
Distribución de las variables demográficas por sexo. N = 41. aPara el puntaje de hallazgos en reflujo, sólo están representados los pacientes con laringoscopia válida.
Cuadro 3. Protocolo para laringoscopia con sistema de luz continua.
Resultados
Estadísticas descriptivas
Se analizaron los datos de 41 pacientes. 20 (48.8%) fueron del sexo masculino y 21 (51.2%) del sexo femenino. Las edades de presentación fueron de 20 a 76 años, con una media de 40.8 años (D.E. 16.1). El peso promedio de los pa-cientes fue de 75.3 kg (D.E.12.9) para hombres y de 60.6 kg (D.E. 6.9) para mujeres. La estatura de los pacientes fue en promedio de 1.68 m (D.E. 0.07) para hombres y 1.57 m (D.E. 0.05) para mujeres. El índice de masa corporal fue en prome-dio de 26.56 kg/m2 (D.E. 3.83) para hombres y 24.56 kg (D.E.
2.71) para mujeres. De los 41 pacientes fueron eliminados 12 (29.3%) de análisis de Puntaje de Hallazgos en Reflujo por no aceptar o tolerar el estudio o por no obtenerse una imagen laringoscópica adecuada para el análisis. Sin embargo, se
conservaron los datos de estos pacientes respecto al índice de síntomas en reflujo para análisis de confiabilidad de esta prueba. El resumen de las variables demográficas se muestra en el cuadro 4.
Resultados del ISR
Se obtuvieron puntuaciones del ISR en promedio de 16.5 puntos (DE 10.1) para hombres y 15.8 puntos (DE 10.0) para mujeres. La sintomatología más frecuentemente reportada por los pacientes fue la sensación de moco en la garganta, en promedio 2.66 puntos (DE 1.52); sensación de cuerpo extra-ño en la garganta, promedio 2.45 puntos (DE 1.89) y el aclara-miento frecuente de la garganta, promedio 2.27 puntos (DE 1.70). La distribución de la sintomatología se muestra en el
cuadro 5 y la comparación entre pacientes del sexo masculi-no y femenimasculi-no se muestra en la figura 1.
Cuadro 6. Hallazgos laringoscópicos asociados a reflujo faringolaríngeo (N = 29).
Mínimo Máximo Media D.E.
Edema subglótico 0 2 1.03 1 . 0 1 7
Obliteración ventricular 0 4 1.38 1 . 2 0 8
Eritema/hiperemia 0 4 1.93 1 . 2 5 2
Edema de cuerdas vocales 0 3 1.24 0 . 7 3 9
Edema laríngeo difuso 0 2 1.10 0 . 4 8 9
Hipertrofia de la comisura posterior 0 2 0.79 0 . 7 7 4
Granuloma/granulación 0 0 0.00 0 . 0 0 0
Moco endolaríngeo espeso 0 2 0.07 0 . 3 7 1
Cuadro 5. Sintomatología asociada a reflujo faringolaríngeo (N = 44).
Mínimo Máximo Media D.E.
Ronquera o algún problema con su voz 0 5 2.25 1 . 7 4 0
Aclarar su garganta 0 5 2.27 1 . 7 0 3
Exceso de moco en su garganta 0 5 2.66 1 . 5 2 4
Dificultad al tragar alimento, líquido o píldoras 0 5 0.95 1 . 5 3 9
Tos después de comer o al acostarse 0 5 0.84 1 . 2 9 3
Dificultad para respirar o atragantamiento 0 5 1.09 1 . 6 4 0
Tos que causa problema o muy molesta 0 5 1.45 1 . 5 0 1
Sensación de algo pegajoso o de cuerpo extraño en la garganta 0 5 2.45 1 . 8 9 8 Agruras, dolor en el tórax, indigestión o sensación de ácido en la garganta 0 5 2.11 1 . 7 4 2
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Masculino
Figura 1. Distribución de sintomatología por sexo.
aaa aaaaaaa aaaaaa aa aa aaa aaaaaaaaaa aaaaaaa aaaaaa aa aaaaa aaaaaaa
Femenino
aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa
aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa
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aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa
aaaaaa aaaaaa aaaaaa aaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaaaaa aaaaaaaaa aaaaaa aaaaaa aaa aaaaaa aaaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaa aa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaaaa aaaaa aaaaa aaa aaaaa aaaaa aaaaaaa aaa
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Disfonía Aclarar Moco Disfagia Tos post Disnea Tos pers Globus Pirosis
2.13 1.24 0.96 0.71 1.22 0.95 1.3 1.62 2.83 2.05 2.17 2.05 2.38 2.17 2.38 2.91 2.38 0.7 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Masculino
Figura 2. Distribución de hallazgos por sexo.
a aa aaaaaaa aaaaa aaa aa aaa aaaaaaa aaaa aaa aa a a aa aaaaaaa aaaa aaa aa a
Femenino
a aaaa aaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaa aaaaa aaa a aaaa aaa a aaaa aaa aaaa
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Edema Obliteración Eritema Edema CV Edema Hipertrofia Granuloma Moco
Se realizaron mediciones de validez y confiabilidad para el ISR, se utilizaron los datos de los 41 pacientes independien-temente del estudio de las laringoscopias, obteniéndose un índice de confiabilidad con los nueve reactivos de 0.857 por el método alfa de Cronbach.
Resultados del PHR
Para el PHR las puntuaciones obtenidas fueron en prome-dio de 8.38 puntos (DE 4.8) para hombres y 6.87 puntos (DE 3.82) para mujeres. Respecto a los hallazgos laringoscópi-cos, los más frecuentemente encontrados fueron el eritema laríngeo más comúnmente localizada a la región posterior, en promedio 1.93 puntos (DE 1.25); la obliteración ventricular, que se calificó en promedio con 1.38 puntos (DE 1.21) y el edema de las cuerdas vocales con promedio de 1.24 puntos (DE 0.739). La distribución de los hallazgos y la comparación entre sexos se muestran en el cuadro 6 y la figura 2, respec-tivamente.
En la evaluación intraevaluador, el promedio de puntua-ción para el puntaje de hallazgos en reflujo fue de 7.55 (DE 4.27) en la primera ocasión y de 8.25 (DE 4.11) en la segunda para el primer investigador. El coeficiente de correlación fue de 0.823 (p < 0.001). Los coeficientes de correlación entre los ocho parámetros de las laringoscopias fueron desde 0.415 (p = 0.046) a 0.751 (p < 0.001). No hubo pacientes con presencia de lesiones granulomatosas, por lo que para este parámetro no fue posible calcular el coeficiente de correlación. Sola-mente hubo un paciente con presencia de moco laríngeo es-peso, por lo que el coeficiente de correlación fue de 1.
Para el segundo investigador, el promedio de puntuación fue de 7.06 (DE 5.19) en la primera ocasión y de 7.41 (DE 5.10) en la segunda, con un coeficiente de correlación entre estos resultados de 0.762 (p < 0.001). Los coeficientes de correla-ción entre los parámetros de laringoscopia fueron de 0.477 (p = 0.009) a 0.833 (p < 0.001). De igual forma que para el primer evaluador, no se calculó el coeficiente de correlación para las lesiones granulomatosas y el coeficiente de correlación para la presencia de moco laríngeo espeso fue de 1.
La correlación interevaluador presentó un coeficiente de correlación de 0.810 (p < 0.001) y el índice kappa de concor-dancia entre los evaluadores fue mayor de 0.65 para cada uno de los parámetros observados por laringoscopia.
Correlaciones entre ISR y PHR
La disfonía reportada por los pacientes se correlacionó directamente con la obliteración ventricular (p = 0.405, p = 0.03), el edema de las cuerdas vocales (p = 0.426, p = 0.021) y con la hipertrofia de la comisura posterior (p = 0.399, p = 0.03). El aclaramiento frecuente de la garganta estuvo corre-lacionado con el edema de cuerdas vocales (p = 0.415, p = 0.02), la disfagia se correlacionó con el edema subglótico (p = 0.397, p = 0.03) y con la presencia de moco endolaríngeo espeso (p = 0.544, p = 0.002). La tos después de comer tuvo correlación directa con la obliteración ventricular (p = 0.452, p = 0.01), con el edema de cuerdas vocales (p = 0.436, 0.02) y con la hipertrofia de la comisura posterior (p = 0.385, p =
0.04). La disnea o atragantamiento se correlacionó con la obliteración ventricular (p = 0.555, p = 0.002), y con la presen-cia de moco endolaríngeo espeso (p = 0.510, p = 0.005). El globus faríngeo estuvo correlacionado con la obliteración ventricular (p = 0.551, p = 0.002) y con el edema de cuerdas vocales (p = 0.375, p = 0.04). La puntuación del índice de síntomas de reflujo correlacionó directamente con el punta-je de hallazgos con un coeficiente de correlación de Pear-son de 0.539. con una significancia estadística de p = 0.003.
Correlaciones entre variables
Se analizaron las correlaciones entre diversas variables por medio del coeficiente de correlación de Pearson. Ningu-na de las correlaciones entre las variables fue negativa. La edad se correlacionó con la disfonía (p = 0.298, p = 0.05), la hipertrofia de la comisura posterior (p = 0.383, p = 0.04), el índice masa corporal (p = 0.327, p = 0.03) y el puntaje de hallazgos en reflujo (p = 0.419, p = 0.02). El peso se correla-cionó con la talla (p = 0.682, p < 0.001), el índice masa corpo-ral (p = 0.851, p < 0.001), con la puntuación del índice de síntomas de reflujo (p = 0.383, p‘= 0.01), y el puntaje de ha-llazgos en reflujo (p = 0.409, p = 0.02), la presencia de exceso de moco en la garganta (p = 0.342, p = 0.02), tos después de comer (p = 0.460, p = 0.002), pirosis (p = 0.306, p = 0.04), obliteración del ventrículo laríngeo (p = 0.477, p = 0.009), eritema-hiperemia (p = 0.400, p = 0.03) y la presencia de moco endolaríngeo espeso (p = 0.519, p = 0.004). La talla no tuvo relación con ninguna variable.
Discusión
Se ha relacionado al reflujo faringolaríngeo con la patogé-nesis de la laringitis crónica, ulceraciones, lesiones de las cuerdas vocales, fijación aritenoidea, carcinoma laríngeo e incluso estenosis subglótica.13,14
Existen varios estudios para el diagnóstico del reflujo fa-ringolaríngeo como la valoración ambulatoria del pH en 24 horas con doble electrodo, la panendoscopia y la serie eso-fagogastroduodenal. Aunque la valoración ambulatoria del pH gástrico y esofágico es considerada como la prueba es-tándar de oro para el diagnóstico del RFL, tiene una utilidad limitada en el contexto del paciente ambulatorio, ya que se trata de una técnica relativamente invasiva y que no está disponible fácilmente en nuestro medio.6,10,15
Las escalas clínicas son un intento por detectar el reflujo faringolaríngeo como método económico y no invasivo, de-bido a la sensibilidad y especificidad relativamente bajas de los estudios considerados como “estándar de oro”.13 Los
instrumentos desarrollados por Belafsky y cols.2,9 han sido
usados ampliamente para el diagnóstico de RFL por su aplicación sencilla, no invasiva y económica.15 Aunque
En este estudio el ISR presentó un muy buen nivel de confia-bilidad (α = 0.857). En el análisis de los reactivos, no hubo nin-guno que disminuyera la confiabilidad general de la prueba.
El PHR presentó una adecuada confiabilidad intra (r = 0.823 y r = 0.762, p < 0.001 y p < 0.001) e interevaluador (r = 0.810, p < 0.001), como ha sido comprobado en trabajos previos.2,16
Algunos hallazgos son significativamente dependientes del equipo de videoendoscopia, tales como el eritema y la hiperemia, debido a las variaciones en la intensidad, satura-ción y contraste del color producidos por la calidad del en-doscopio, la fuente de luz, el monitor y la impresora que son usados para mostrar la imagen para la calificación. Tales va-riables se minimizan al usar el mismo equipo bajo las mismas condiciones (intensidad de la fuente de luz, balance de blancos, mismo monitor y misma impresora y tipo de papel fotográfico para reproducir la imagen diagnóstica). Sin em-bargo, es posible apreciar las diferencias entre los distin-tos hallazgos laringoscópicos para la adecuada valora-ción de la imagen seleccionada para el análisis.
El objetivo de este trabajo consistió en verificar si existe una correlación significativa entre el índice de síntomas de reflujo y el puntaje de hallazgos de reflujo, así como examinar las correlaciones entre cada uno de los síntomas manifesta-dos por los pacientes y los hallazgos laringoscópicos.
Se demostró en este estudio que existió una correlación positiva estadísticamente significativa entre la escala clínica y la escala laringoscópica estudiadas. También se observó que existe correlación entre la sintomatología y los hallazgos laringoscópicos, especialmente la disfonía y la presencia de tos posprandial que se relacionaron con los mismos tres ha-llazgos laringoscópicos, que fueron la obliteración ventricu-lar, el edema de las cuerdas vocales y la hipertrofia de la comisura posterior.
En nuestro estudio, la obliteración del ventrículo laríngeo fue el hallazgo que se relacionó significativamente con más síntomas laríngeos, siendo éstos la disfonía, la tos postpran-dial, la disnea o sensación de atragantamiento, el globus faríngeo y la pirosis. Este hallazgo se disminuye notable-mente con tratamiento antirreflujo como ha sido notado en otros estudios.14
Las posibles causas de estos síntomas (tos, atraganta-miento, globus) son la esofagitis, la alteración en la motilidad esofágica y la irritación ácida de las estructuras laringofarín-geas. Paterson16 ha descrito dos mecanismos
patofisológi-cos considerados los causantes de los síntomas extraesofá-gicos del reflujo gastroesofágico: el contacto del ácido y la pepsina con la mucosa esofágica y traqueal activa algunos reflejos vagales produciendo reflujo o espasmo. Además, existe una irritación directa de la mucosa pulmonar y larin-gofaríngea por el ácido y la pepsina. Se cree que la causa principal de este evento es la microaspiración que ocurre durante la noche, cuando la presión del esfínter esofágico superior es más baja.
También se observó que hubo pacientes con baja tuación en el índice de síntomas de reflujo (menor de 13
pun-tos) que, aunque no se consideran como pacientes con re-flujo por medio de este instrumento, también presentaron una puntuación baja del puntaje de hallazgos en reflujo, lo que favorece aún más la correlación positiva entre estos dos instrumentos.
En el estudio de las correlaciones entre variables demo-gráficas y variables clínicas, se observó que el peso se corre-lacionó significativamente con las puntuaciones de ambas escalas, con la tos postprandial, la pirosis, la obliteración del ventrículo laríngeo y la presencia de moco endolaríngeo, pro-bablemente por la relación entre sobrepeso y presencia de reflujo gastroesofágico.17 Sin embargo, se sabe que los
pa-cientes con RFL aislado generalmente no presentan obesi-dad.18
Cada una de las escalas clínicas por separado mostró un buen índice de confiabilidad y reproducibilidad para identi-ficar los síntomas y signos relacionados con el reflujo fa-ringolaríngeo. Sin embargo, es probable que una escala com-binada tanto clínica como laringoscópica pudiera tener una mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con reflujo faringolaríngeo.
Conclusiones
El reflujo faringolaríngeo está relacionado con múltiples patologías laríngeas, desde disfonía y globus faríngeo, has-ta estenosis subglótica, asma y cáncer del tracto aerodiges-tivo superior, especialmente laríngeo. Está presente en hasta 10% de todos los pacientes que se presentan a la consulta otorrinolaringológica.
El diagnóstico del reflujo faringolaríngeo puede ser difícil debido en parte a que puede ser un problema intermitente y a que los métodos diagnósticos actuales presentan una sen-sibilidad y especificidad relativamente bajas.
El índice de síntomas de reflujo y la puntuación de ha-llazgos en reflujo son instrumentos con adecuada confiabi-lidad y reproducibiconfiabi-lidad que pueden tener aplicación clíni-ca para el diagnóstico y seguimiento de tratamientos de esta entidad.
Es conveniente continuar realizando estudios respecto a instrumentos válidos, no invasivos y económicos para el descubrimiento y seguimiento de esta patología, que com-paren una escala combinada clínica y laringoscópica con un estudio “estándar de oro”, a fin de determinar la sensibi-lidad y especificidad de cada síntoma y hallazgo laringos-cópico para lograr mejores niveles de detección de esta patología.
R e f e r e n c i a s
1. Ford CN. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux. JAMA 2005; 294(12): 1534-40.
3. Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M. Acid reflux treatment for hoarseness (protocol). Cochrane Database Syst Rev 2005; (3). Acce-sion No. 00075320-10000000-03935.
4. Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A: Association of laryngopharyngeal reflux disease and subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 606-12.
5. Cherry J, Siegel CO, Margulies SI, Pharyngeal localization of symptoms of gastro-oesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1970; 84: 1048-54.
6. Tauber S, Gross M, Issing WJ: Assocication of laryngopharyn-geal symptoms with gastroesophalaryngopharyn-geal reflux disease. Laryngoscope 2002; 112: 879-86.
7. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Symptoms, laryngeal fin-dings, and 24-hour pH monitoring in patients with suspected gastroe-sophago-pharyngeal reflux. Laryngoscope 2001; 111: 1735-41.
8. Ford CN. Advances and refinements in phonosurgery. Laryn-goscope 1999; 109: 1891-900.
9. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice 1996; 10: 1099-1108.108 (Su-ppl 4a): 1125-1135.
10. Ormseth EJ, Wong RK, Reflux laryngitis: pathophysiology, diag-nosis and management. Am J Gastroenterol 1999; 94(10): 2812-17.
11. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryn-gitis associated with reflux. Am J Med 2000; 108(Suppl 4a): 1125-35.
12. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliabili-ty of the reflux symptom index (RSI). J Voice 2002; 16(2): 274-7.
13. Belafsky PC. Abnormal endoscopic pharyngeal and laryngeal findings attributable to reflux. Am J Med 2003; 115(3A): 90S-96S.
14. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The Validity and Reliability of the Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope 2001; 111(8): 1313-17.
15. Tamer AM, Joseph CS, Tarek MS. Reflux symptom index versus Reflux index score. Ann Ot Rhi Lar 2007; 116(6): 436-40.
16. Paterson WG. Extraesophageal complications of gastroesopha-geal reflux disease. Can J Gastroenterol 1997; 11(Suppl): 45B-50B.
17. Murray L, Johnston B, Lane A. Relationship between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms: The Bristol Helico-bacter project. Int J Epidemiol 2003; 32: 645-50.
