Puntos clave
! El razonamiento clínico, tanto en su parte
diagnós-tica como en la terapéudiagnós-tica, es una competencia fundamental del médico.
! El contexto de Atención Primaria tiene una serie de
características que condicionan el proceso de diag-nóstico del médico de familia.
! En el razonamiento clínico conviven tanto
estrate-gias intuitivas como formales y estas tienen distin-to peso en el médico experdistin-to o en el aprendiz.
! Entre los modelos de razonamiento destacan el
re-conocimiento de patrones, el razonamiento hipoté-tico-deductivo y el inductivo.
! En la generación de hipótesis influyen criterios como
la posibilidad de tratamiento, la gravedad, la proba-bilidad y la novedad de la enfermedad.
! Los datos recogidos se asocian a uno u otro
diag-nóstico en función de tres estrategias: causal, pro-babilística y categórica.
! La evaluación de las diferentes alternativas
tera-péuticas se realiza en función de criterios como la efectividad, los efectos secundarios, el coste del tratamiento y la aceptación del paciente.
! El razonamiento clínico muchas veces se hace en un
contexto de incertidumbre que, en cierta medida, deriva de las limitaciones de la información dispo- nible.
! La posibilidad de sesgos es una amenaza para el
jui-cio clínico y puede conducir a errores.
¿Por qué hablar de razonamiento clínico?
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido científico médico a la resolución de los problemas de salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y tera-péuticas. La medicina se debe basar en el uso racional de la evidencia, y no ser el resultado de la arbitrariedad del mé-dico. La utilización de conocimientos científicamente fun-dados se debe realizar de forma rigurosa, con «juicio».
Cuando hablamos de razonamiento clínico nos referimos al proceso de recogida, análisis e interpretación de la
in-formación para tomar las decisiones relativas al manejo del paciente, la naturaleza de sus problemas y las medi-das terapéuticas recomendamedi-das1.
El razonamiento clínico debe ser una habilidad esencial de los médicos. En este artículo, se intenta analizar cuáles son los procesos mentales a través de los que se alcanza un diagnóstico y una indicación de las medidas terapéuti-cas adecuadas, las dos partes diferenciadas del razona-miento clínico.
El razonamiento clínico
y la medicina de familia
En el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS), en algunas ocasiones no es necesario tener un diagnóstico preciso, entre otras razones porque a veces son procesos autolimitados, banales y que se resuelven espontánea-mente, o porque simplemente la tarea inicial es descartar que sea grave y requiera una actuación urgente. Esto pue-de llevar a un diagnóstico por eliminación2. Así, ante un
dolor abdominal, cuando no es posible formular ninguna hipótesis específica, hay que concentrarse en decidir si existe o no un abdomen agudo.
En otras ocasiones, se etiqueta el episodio a partir de sín-tomas o signos (fiebre, sensación de ansiedad) de acuer-do con el sistema de clasificación en AP, la CIAP.
En la tabla 1 se incluyen las características de la APS que condicionan el proceso de razonamiento clínico, destacando que el médico de familia debe incorporar, como afirma Turabian3, el contexto de la persona en el cual se desarrolla
la enfermedad y el porqué ocurre ahora eso en esa persona.
Intuición y lógica en el razonamiento clínico
Los dos componentes del razonamiento clínico, el diag-nóstico y el terapéutico, aunque presentan diferencias suficientes para justificar tratarlos de forma separada, comparten una característica: la coexistencia de dos apro-ximaciones: la analítica y la intuitiva. Sin embargo, es en el diagnóstico donde ha recibido más atención.
Razonamiento clínico
María Carmen Fuertes Goñi
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Txantrea. Pamplona.
José Ramón Loayssa Lara
La aproximación diagnóstica intuitiva se apoya en la expe-riencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rá-pida, por similitud directa con patrones clínicos que tiene almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso de búsqueda y evaluación de información. En esta aproxi-mación tiene muchas veces un gran peso la primera im-presión y la intuición junto con la utilización de heurísticas (reglas empíricas) y atajos mentales (rutinas). Así mis-mo, predominan los procesos mentales preconscientes, no intencionados y automáticos, con atención no dirigida ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que de-termina cómo la información es seleccionada e interpre-tada para tomar decisiones diagnósticas y de manejo.
La aproximación analítica, por el contrario, aplica la racio-nalidad y utiliza el razonamiento deductivo, la lógica, y el cálculo de probabilidades, especialmente si se dispone de suficiente información.
En la práctica, ambas aproximaciones se combinan, lo que es positivo4,5; y no hay solución de discontinuidad entre
ambas. La aproximación intuitiva requiere menos tiempo
y esfuerzo y es efectiva en muchas ocasiones, y por lo tanto es priorizada en las circunstancias habituales, cuando el médico no tiene dificultades en reconocer aquellas enfermedades que se manifiestan de forma completa y característica. Por ejemplo, un herpes zoster e incluso un infarto de miocardio cuando es típico. No hay que olvidar que, en esta aproximación, a pesar de su rapi-dez y éxito en muchas ocasiones, la posibilidad de un error, incluso grave, no es despreciable.
Otras veces, el reconocimiento de una enfermedad o trastorno no es tan inmediato y directo, y requiere que el profesional adopte otro enfoque, que considere un con-junto más amplio de posibilidades diagnósticas; por ejemplo, cuando un paciente se queja de una cefalea de inicio reciente. En este caso, el médico debe adoptar una aproximación analítica que implica activación consciente y requiere más tiempo y esfuerzo, algo que es imprescindi-ble en casos como este.
El peso relativo de la aproximación intuitiva y de la formal no es el mismo en el caso de los expertos y los principian-TABLA 1
Características de la Atención Primaria y razonamiento clínico
Características Explicación
Estadios iniciales de los
problemas de salud El MF ve en el estadio inicial los problemas de salud, dada su gran accesibilidad a la población Tomar decisiones con indicios
escasos y poco característicos Los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza y muchos signos no están todavía presentes cuando el paciente acude al MF Variedad de enfermedades El MF ve enfermedades agudas de carácter transitorio y curación espontánea, y atiende una
alta prevalencia de enfermedades crónicas y problemas de la conducta Enfermedades trascendentes en
estadios precoces Se pueden beneficiar los pacientes de un diagnóstico precoz. Aunque esto lleva su dificultad al ser frecuentes los problemas agudos y autolimitados, y entre ellos hay que identificar cuadros con trascendencia clínica
Incertidumbre clínica El MF tiene que diferenciar entre enfermedades en las que el diagnóstico precoz es trascendente, y otras en las que una actitud prudente y de observación vigilante está recomendada
Problemas con componentes
físicos, psicológicos y sociales El MF ve problemas con mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales Pacientes que expresan de forma
somática sus problemas psicológicos, muchas veces de forma crónica
El MF ve problemas psicológicos somatizados, y esto supone un desafío diagnóstico y de manejo, contribuye a la incertidumbre, y plantea la exigencia de evitar el uso exagerado de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias manteniendo una relación terapéutica con el paciente
Prevalencia de las enfermedades y de los síntomas, diferente en la comunidad
La incidencia y la prevalencia de las enfermedades en Atención Primaria tienen un efecto importante sobre la probabilidad de la enfermedad, y en el valor predictivo de los síntomas, signos y pruebas, y ha de tenerse en cuenta al formular las hipótesis Se debe tener en cuenta el
contexto cultural y epidemiológico del paciente
Los riesgos a que está sometido el paciente y otros conocimientos que el médico tiene de él son muy importantes para que el MF elabore las diferentes hipótesis diagnósticas
tes6. El experto utiliza «guiones» más elaborados y
es-tructuras de conocimientos compiladas. Por ejemplo, ante una paciente con obesidad troncular y facies de luna llena que acude a urgencias por una fractura patológica y en la analítica tiene hiperglucemia, ya tiene incorporados todos estos datos compilados para dar un rápido diag-nóstico de síndrome de Cushing. El aprendiz tiene que ir elaborando sus propios guiones, como el del ejemplo de la tabla 2, para llegar al diagnóstico de sinusitis. El exper-to tiene su conocimienexper-to teórico accesible cuando se en-cuentra con el paciente y el aprendiz todavía no. Además, puede evocar de forma inmediata otras situaciones pare-cidas que le sirven para «clasificar» la actual. Pero quizás la diferencia más sustancial entre el experto y el aprendiz sea que aquel reconoce las situaciones donde cada mode-lo de razonamiento (intuitivo o formal) está indicado.
Independientemente de la aproximación dominante que se utiliza ante un problema clínico concreto, el médico, en los primeros instantes del encuentro se forma una im- presión diagnóstica inicial. Esta está influenciada por di-versos factores; apariencia y otras características del pa-ciente incluyendo las experiencias anteriores con él y ca-racterísticas de los síntomas (evolución, gravedad, etc.), entre otros factores. Así mismo, la actitud inicial ante el paciente y sus síntomas depende del contexto inmediato (carga de trabajo, recursos disponibles, ambiente epide-miológico, etc.).
Modelos de toma de decisiones
diagnósticas
El diagnóstico es fundamentalmente un proceso mental de categorización. Hay que situar el trastorno que padece el paciente dentro de una categoría diagnóstica que per-mita una comprensión suficiente de la naturaleza de los síntomas del paciente y sus causas y evolución natural.
En la literatura médica están descritos distintos modelos de toma de decisiones. Sakett7, ya en la década de 1980,
hablaba de diagnósticos por reconocimiento directo (p. ej., psoriasis); modelo hipotético-deductivo (p. ej., orientar una cefalea) y diagnósticos basados en algoritmos (p. ej., orientar una hiponatremia); algunos autores inclu-yen este último modelo en el hipotético-deductivo. Tam-bién hablaba de un modelo de «historia completa» que otros autores llaman «exhaustivo», que es fundamental-mente un razonamiento «inductivo», y así llamaremos aquí a este modelo.
Modelo de reconocimiento de patrones
La aproximación intuitiva es la base de lo que se ha de-nominado modelo de reconocimiento de patrones y su desarrollo ya se ha comentado en el apartado 3. Por ejemplo, ante una paciente que presenta vesículas en la piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo recono-cemos con el modelo que tenemos de esta patología. La capacidad de llegar al diagnóstico mediante este mero reconocimiento de un cuadro depende de la capacidad del médico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos claves con valor de identificación y discriminatorio. El reconocimiento de patrones se debe complementar con un esfuerzo consciente de confirmar el diagnóstico «re-conocido» mediante la búsqueda y análisis de informa-ción específica.
Este modelo, especialmente para los médicos con expe-riencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar un diagnóstico, pero si fracasa, es decir, si las impresio-nes iniciales del clínico no proporcionan un diagnósti- co que se considera altamente probable, entonces se recurre a otras estrategias de razonamiento más explíci-tas y formales, habitualmente de tipo hipotético-de-ductivo.
Modelo inductivo
Este modelo no es frecuentemente utilizado porque re-quiere un tiempo considerable y es poco productivo. Se reserva para los casos en los que el profesional se enfren-ta a un problema inusual o si los síntomas son enfren-tan vagos que no se puede formular una hipótesis provisional útil y cuando causas potencialmente graves no pueden ser ex-cluidas (figura 1). Entonces, la búsqueda de información se realiza sin estar dirigida por ninguna hipótesis y se procede a la investigación sistemática estandarizada de síntomas y signos, y a una secuencia rutinaria de pruebas complementarias utilizando recursos como intentar filiar el cuadro dentro de un aparato o sistema (traumatológico, vascular, etc.). Este proceso diagnóstico solo sería una antesala al razonamiento hipotético-deductivo, prototipo tradicional de razonamiento clínico.
TABLA 2
Guión sobre sinusitis aguda
Antecedentes Ninguno - Catarro - Poliposis nasal - Alergia Dolor: lugar Maxilar - Infraorbitario - Sienes
Duración Agudo - Subagudo - Crónico
Rinorrea Presente serosa - Purulenta - Ausente Fiebre Alta - Febrícula - No fiebre
Obstrucción
nasal Presente cabeza- Ausente - Según posición de la
Percusión-palpación Dolorosa - Normal
Modelo de razonamiento
hipotético-deductivo
El proceso de categorización de la enfermedad que todo diagnóstico supone, en el caso del diagnóstico hipotéti-co-deductivo, se asienta no en el reconocimiento directo
del problema, sino en una recogida intencionada de infor-mación, la interpretación de su significado y el cálculo de probabilidades de uno y otro diagnóstico en función de la evidencia recogida (figura 2).
El razonamiento hipotético deductivo8 es visto como una
serie de pasos ordenados que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico. Unos pasos que comienzan con la recogida de las quejas del enfermo; obtención de la información necesaria (síntomas, signos y otros datos), para después establecer las hipótesis diagnósticas pre-suntivas y contrastarlas utilizando evidencias de cual-quier tipo (clínicas, de laboratorio o de imagen).
En este modelo, se formulan una o varias hipótesis iniciales. Por ejemplo, en el caso de un paciente con odinofagia, amigdalitis, faringitis, mononucleosis infecciosa, etc. Se procede a buscar información para confirmarlas o refutarlas.
Dentro del razonamiento hipotético-deductivo se sitúa el modelo de toma de decisiones clínicas de Riegelman9,
al que hace referencia el programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria10. Este modelo
simplifi-cado se muestra en el esquema de la tabla 3.
Otro modelo basado en la aproximación hipotética-deduc-tiva es el de Kassirer11. Este modelo describe varias etapas
FIGURA 1
Modelo de razonamiento clínico inductivo
Modificada de Fraser RC8.
MODELO INDUCTIVO
Queja
Historia completa Examen físico completo
Investigaciones de naturaleza rutinaria
Ensamblar la información para formular un diagnóstico
FIGURA 2
El razonamiento hipotético-deductivo
Modificada de Fraser RC8.
Información inicial ofrecida por el paciente Información ya conocida por el médico
Lista provisional de posibilidades diagnósticas
No apoyo a la lista posibilidad Apoyo
Información selectiva sobre la historia del problema y los factores de riesgo
Revisar posibilidades y priorizarlas
No progreso de posibilidades Progreso
Buscar evidencia confirmatoria: examen físico, investigaciones, uso de la evolución
No confirmada evidencia Confirmada
Tomar las decisiones sobre manejo
en el proceso diagnóstico: definición inicial del problema, búsqueda de información, formulación de hipótesis inicial/ les, contraste de estas y verificación de las hipótesis.
El razonamiento hipotético-deductivo requiere que se formulen hipótesis iniciales relevantes y no demasiado amplias ni restringidas, y que se dé el valor clínico correc-to a los síncorrec-tomas, los signos y los resultados de las prue-bas que van apareciendo. Se va haciendo una asociación entre cada rasgo clínico y el posible diagnóstico provisio-nal. Esta recogida de información debe ser suficiente, pero sin caer en la tentación de una recogida indefinida, sin tomar una decisión. Es importante priorizar la bús-queda de datos con valor discriminatorio y no acumular evidencia redundante (p. ej., no es relevante saber si el dolor posprandial se agudiza con este alimento y pregun-tar de nuevo si le ocurre lo mismo con otro similar; es más relevante si en realidad le ocurre enseguida de comer y
pensamos en gastritis, o después de un tiempo de haber comido y nos orienta más a ulcus).
La formulación de la/s hipótesis inicial/es es importante porque crea un marco de referencia para buscar nue- va información y un modelo frente al que contrastar los datos que aparecen (en una neumonía puede haber fiebre y tos, pero no edemas en los pies). La/s hipótesis diag-nóstica/s, por lo tanto, determina/n qué datos deberían estar ausentes y cuáles presentes. Unos datos que vienen también condicionados por el contexto y las característi-cas del paciente; así, en el ejemplo de la neumonía, si esta se sospecha en un anciano, puede no tener fiebre y sí temblor o confusión.
Estrategias de selección
y contraste de hipótesis
La comparación entre los datos recogidos y las hipótesis es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e interpretación en el que cumplen una función esencial diversas estrategias. Se asocian los datos con uno u otro diagnóstico en función de tres estrategias principales1: la
probabilística, la causal y la determinística, que se deta-llan en la tabla 4.
El razonamiento diagnóstico discurre a lo largo de un proceso progresivo de modificación y refinamiento de las hipótesis. Algunas son transformadas en categorías más específicas, otras son eliminadas, y se añaden otras que no han sido consideradas previamente. La evidencia sugiere que, por la limitada capacidad de nuestra memo- ria a corto plazo, un máximo de 5-7 hipótesis están ac- tivas en un momento dado. La generación y la clasifica-ción de las posibilidades diagnósticas se basan en cuatro factores:
TABLA 3
Pasos en el modelo de Riegelman9
para la toma de decisiones en la consulta Decisiones diagnósticas Decisiones terapéuticas Presentación de síntomas Predicción
Formación temprana de
hipótesis Efectividad
Diagnóstico diferencial Seguridad Diagnóstico de la
enfermedad Decisión terapéutica Explicación de la enfermedad Ejecución de la terapia
Evaluación de los resultados de la terapia
TABLA 4
Estrategias de razonamiento clínico según Kassirer1
Estrategias Consideraciones
Probabilística:selección de la hipótesis más factible basándose en la probabilidad de los diagnósticos, según el cuadro clínico existente
Se da un posible error: cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada, bien por no incluir en el diagnóstico diferencial todas las enfermedades probables, bien por no hacer las comparaciones adecuadas de las posibilidades
Causal:se basa en la explicación del mecanismo que puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica» porque da argumentos para decidir entre varias hipótesis planteadas desde el punto de vista probabilístico
Esta forma de diagnóstico en Atención Primaria tiene menos importancia que en atención hospitalaria
Determinística o categórica: está basada en protocolos. Hay una lógica fisiopatológica detrás de este proceso, pero esta ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones están en la memoria operativa del clínico
a) Probabilidad. La frecuencia con la que el problema aparece en la comunidad es una referencia para la in-terpretación de los signos y síntomas de la enferme-dad. La tos, en general, será el resultado de un proceso respiratorio agudo si no concurren circunstancias es-peciales.
b) Gravedad. Se deben considerar aquellas condiciones graves que son posibles, aunque no sean probables. El melanoma quizá solo se vea una o dos veces en la vida profesional del médico de familia, pero lo debe sospe-char en muchas más ocasiones.
c) Tratabilidad. Las enfermedades que son tratables y que explican síntomas del paciente (p. ej., cansancio e hipotiroidismo) deben ser consideradas de forma prio-ritaria frente a otras no tratables.
d) Novedad. Algunas enfermedades raras pero impor-tantes y características pueden ser consideradas debi-do a la experiencia personal (casos impacto), o porque son muy enfatizadas en la carrera de medicina.
Todo este proceso de elaborar y priorizar hipótesis finaliza con un pequeño número (hasta cinco habitualmente) de diagnósticos probables y otros no probables, pero que es importante excluir. Las hipótesis seleccionadas se some-ten a una verificación final comprobando su coherencia
(para el paciente en cuestión, están presentes las relacio-nes fisiológicas, los factores predisponentes y las compli-caciones esperables para sospechar la enfermedad), su
adecuación (la enfermedad sospechada es compatible con todos los resultados del paciente, normales y anor-males) y el carácter parsimonioso (¿es la enfermedad sospechada la explicación más sencilla de los hallazgos del paciente?).
Es recomendable someter la hipótesis más probable, o con la que nos quedaríamos, a la prueba de la falsedad, que consiste en considerar las otras hipótesis alternativas y ver si pudieran explicar también el cuadro del paciente12.
No siempre es necesario buscar la certeza absoluta para llegar a un diagnóstico. Hay que considerar el coste aña-dido de obtener más información, y si no va a modificar las decisiones, no está justificada su realización, sabien-do además que a veces una espera prudente aporta más pistas sin necesidad de molestar al paciente.
Verificar el diagnóstico es el último paso, y se pueden em-plear algunas estrategias, como un tratamiento de prueba (p. ej., en el caso de enfermedad por reflujo gastroesofá-gico el tratamiento con inhibidores de la bomba de proto-nes, o algún test que compruebe la resolución del proble-ma, o ver qué es lo que ocurre con el paso del tiempo.
Por último, recordar que el diagnóstico debe aportar in-formación sobre las manifestaciones clínicas del paciente, la enfermedad existente y las causas de esta situación.
Razonamiento terapéutico
El razonamiento terapéutico puede ser definido como el componente del razonamiento clínico que se refiere a la elección del tratamiento.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 elaboró un
modelo de prescripción compuesto por seis pasos:
1. Definir el problema del paciente.
2. Especificar el objetivo terapéutico.
3. a) seleccionar los tratamientos estándares en un
pa-ciente con ese cuadro, y b) verificar la pertinencia del tratamiento para el paciente individual.
4.Iniciar el tratamiento.
5.Dar información, instrucciones y advertencias.
6. Monitorizar (¿y detener?) el tratamiento. El tercer
paso constituye la clave de lo que podríamos llamar razonamiento terapéutico, y el primer paso y, en cierta medida, el segundo forman parte del razonamiento diagnóstico.
El modelo de la OMS diferencia entre: a) seleccionar un conjunto de alternativas terapéuticas habituales para cada trastorno, y b) elegir una terapéutica específica para un paciente concreto.
a) En el proceso de selección de alternativas terapéuti-cas, incluyendo, excluyendo y priorizando principios activos, influyen la información y la formación (de la industria y de fuentes profesionales), así como los contactos con colegas y la propia experiencia.
b) El razonamiento terapéutico en cuanto a la selección del tratamiento específico para un paciente concreto, se realiza habitualmente en el marco de un conjunto de alternativas terapéuticas preestablecidas. En teoría, este proceso debería implicar un razonamiento de tipo ponderativo, sopesando los beneficios e inconvenien-tes de cada opción terapéutica. Exige tener unos crite-rios de referencia entre los que la «efectividad» y los posibles «efectos secundarios» y una estimación de su dimensión y probabilidad relativa de estos en cada caso, son centrales. Otros criterios que se deben tener en cuenta son «la aceptabilidad por el paciente» y el «coste del tratamiento», aunque este último criterio suele ser controvertido14.
mujer, o al tener que tratar a una embarazada, o si es un hombre.
No obstante, pocas veces predominan un razonamiento formal y una cuantificación explícita de los pros y los con-tras de varias opciones de tratamiento; habitualmente son las expectativas intuitivas, sobre la medida en que el tratamiento cumple cada uno de los criterios, las que pre-valecen.
Así mismo, el peso que cada criterio tiene en una deter-minada situación clínica es diferente. En las enfermeda-des graves, la eficacia prima, mientras que en casos más leves minimizar los efectos secundarios a menudo es la consideración central. Por ejemplo, para el tratamiento de la artrosis es preferible dar paracetamol que un antinfla-matorio no esteroideo, y sin embargo, en el tratamiento de la artritis reumatoidea se utiliza incluso el metotrexa-to, a pesar de los posibles efectos secundarios.
El proceso de evaluación de la indicación de un tratamien-to a un paciente determinado puede seguir vías diferen-tes. La primera tarea sería definir qué criterios son rele-vantes para evaluar las distintas opciones terapéuticas. Después habría que proceder a evaluar cada una de las opciones evocadas de acuerdo con esos criterios. Para ello, se pueden seguir diversas estrategias. Una de ellas es elegir el tratamiento en función del criterio más valo-rado, y después aplicar el segundo criterio más importan-te, y así sucesivamente. Otra estrategia puede ser la eva-luación de todas las alternativas en función del conjunto de criterios, teniendo en cuenta su peso relativo y utili-zando una fórmula matemática intuitiva (anexo 1, véase www.amf-semfyc.es). Por último, se puede emplear como estrategia el seleccionar una alternativa terapéutica en función del criterio principal y ya con esta opción, pro-seguir con el resto de los criterios para decidir si es acep-table con respecto a ellos, y si no lo es, valorar otra alter-nativa terapéutica.
Pero muchas veces no hay un proceso de selección activo y explícito, sino que se aplican reglas tácitas de práctica habitual, como por ejemplo: «en toda infección urinaria no complicada en una mujer joven, el tratamiento inicial es un sobre de fosfomicina trometamol». Estas reglas pueden haber sido el resultado de la automatización de múltiples selecciones previas de forma racional, pero no siempre es así, y puede que se hubieran incorporado por imitación.
Dificultades, sesgos y errores más
frecuentes en la toma de decisiones
diagnósticas
En el proceso de llegar a un diagnóstico, o a la definición del problema de un determinado paciente, es muy
impor-tante una buena recogida y evaluación de la información. Para ello, hay que seguir unas pautas y conocer las técni-cas de una buena comunicación en la entrevista clínica15.
En la tabla 5 se recogen algunos de los errores y sesgos más frecuentes.
Otro factor que se debe tener en cuenta son los límites de la propia información científica disponible16. Para
dismi-nuir la incertidumbre se puede recurrir a las guías y proto-colos, sobre todo si están bien elaborados y basados en evidencias sólidas. No obstante, hay que recordar que la práctica médica no es una ciencia exacta, y solo una pe-queña parte está basada en estudios bien diseñados. En raras ocasiones los tamaños de las muestras son lo sufi-cientemente grandes como para tomar en consideración la extrapolación a las características de los pacientes con-cretos (edad, comorbilidad, polimedicación, etc.). Por otra parte, pocos ensayos clínicos están realizados en AP, y su aplicabilidad a esta, en muchas ocasiones, es escasa. Hay pocas evidencias sobre qué valor tiene cada signo o síntoma para predecir o descartar una enfermedad con-creta. No obstante, se deben valorar la sensibilidad, la especificidad de estos y los valores predictivos de ellos y de las pruebas diagnósticas. El uso y la interpretación de las pruebas diagnósticas no ha sido posible tratarlos en este artículo para no alargar la extensión y pueden con-sultarse en la bibliografía10,11.
Por otra parte, la mente humana, al procesar la informa-ción científica para el caso concreto, puede cometer erro-res6,17, algunos al calcular la probabilidad y la
representa-tividad de los datos, producto de una memoria selectiva. A esto se le denomina sesgos del razonamiento clínico (v. tabla 5).
Así mismo, el clínico se ve influido por factores del con-texto, las presiones personales (p. ej., «Tengo prisa por acabar la consulta porque mi hijo está enfermo»), el grado de cansancio, el tiempo disponible, la inminencia de acontecimientos, plazos o la presión indebida de familia-res o gestofamilia-res, y la propia dimensión emocional de la consulta: el rechazo o la pena por el paciente, la identifi-cación con él, la necesidad de ser efectivos, etc.18. Las
emociones tienen un papel importante en el proceso de razonamiento, y si no atendemos a los elementos emo-cionales que nos influyen en la consulta, podemos come-ter errores (p. ej., «Este paciente es un somatizador y seguro que no tiene nada y me está retrasando mucho la consulta»).
medida en que el paciente concreto despierte sentimien-tos positivos o negativos va a condicionar el grado de activación del médico. Probablemente la indiferencia sea el sentimiento más peligroso. Como recomienda Borrell19,
es conveniente reflexionar sobre cómo estamos actuando y en base a qué (metacognición). ¿Es eso lo que espera el paciente? ¿Cómo me siento?
Consideraciones finales
El tener un conocimiento de cómo los médicos pensamos y tomamos decisiones nos puede ayudar para ser clínicos
más efectivos, especialmente cuando nos enfrentamos a situaciones difíciles y complejas y en un clima de incer-tidumbre que es una dimensión esencial de la competen-cia clínica20.
Las situaciones dificultosas y complejas plantean la nece-sidad de encontrar, evaluar y aplicar la evidencia científica, pero también hay que tomar decisiones cuando esta evi-dencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Más que superar la incertidumbre, la tarea del médico es redu-cirla lo suficiente para alcanzar una decisión diagnóstica y terapéutica.
TABLA 5
Algunos errores y sesgos en la toma de decisiones 1. En la presentación de
síntomas y la formación de hipótesis
Recogida de información:
– No distinguir entre motivo y razón de consulta
– No evaluar la fiabilidad de la información del paciente (puede exagerar los síntomas para que el médico le haga más caso, o minimizarlos por miedo)
– No clarificar la información confusa Formación temprana de hipótesis:
– No considerar la prevalencia de la enfermedad en el medio y en el contexto del paciente 2. En la generación del
diagnóstico diferencial Disponibilidad:– El diagnóstico es influido por los ejemplos que más fácilmente se recuerdan creando un falso sentido de prevalencia
Sesgo de representatividad:
– Solo se tiene en cuenta la similitud del cuadro al diagnóstico, ignorando la mayor prevalencia de diagnósticos competitivos
Sesgo de confirmación:
– La tendencia a buscar, percibir y recordar la información que corresponde a nuestras expectativas previas. Por el contrario, la información que las puede contradecir es ignorada o considerada poco importante
Anclaje en la hipótesis:
– Los nuevos datos son interpretados en función del diagnóstico sospechado sin ampliar el foco para encajarlos
3. En la determinación del diagnóstico de la enfermedad
Limitación prematura del proceso diagnóstico:
– Detener el razonamiento cuando se encuentra una causa del problema, pero se ignoran los condicionantes de este u otros diagnósticos que contribuyan al cuadro
Evaluación centrada en el resultado:
– La decisión clínica es juzgada de acuerdo con su resultado, no con la lógica y la evidencia que la apoya. Ejemplo: el resultado es de curación al dar antibiótico para posible amigdalitis, y creemos confirma el diagnóstico, pero realmente era una mononucleosis infecciosa que ha evolucionado bien, a pesar de ser tratada con antibiótico
4. En la pauta de actuación Tendencia a la omisión:
– El énfasis se sitúa en evitar el daño activo (efectos adversos de la terapia), aunque exista evidencia de un balance coste-beneficio apropiado
Correlación ilusoria:
– Tendencia a percibir dos eventos como relacionados sin que exista una conexión causal, sino mera coincidencia o incluso una relación inexistente. Se recuerdan los pacientes que mejoraron con un tratamiento
Regresión a la media:
Resumen
Una tarea esencial de los médicos es aplicar el contenido científico médico a la resolución de los problemas de salud de los pacientes tomando decisiones diagnósticas y terapéuticas. Es útil comprender cuál es el proceso mental subyacente a estas tareas clínicas y, por ello, en el artículo se describen algunos modelos de razona-miento clínico, destacando la parte de intuición y de ló-gica que puede haber en ellos y cómo los utilizan de distinta forma el médico experto y el aprendiz. También es importante reflexionar sobre las estrategias emplea-das en la selección y verificación de hipótesis, destacan-do la probabilística, la causal y la categórica. Las estra-tegias para elegir un plan de tratamiento son diversas y muchas veces se aplican reglas tácitas de práctica habi-tual. La posibilidad de sesgos es una amenaza que se debe tener en cuenta para evitar errores, tanto en el ra-zonamiento diagnóstico como en el del tratamiento.
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Algunas citas comentadas
6 Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clínico. En: Ruiz R. Manual
prácti-co para clíniprácti-cos. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2009. págs. 75-82.
Capítulo de un libro de educación médica que constituye una introduc-ción breve al razonamiento clínico y que añade algunas consideracio-nes sobre cómo enseñar los diferentes modelos de razonamiento en la educación clínica.
7 Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiología clínica.
Cien-cia básica para la medicina clínica. México DF: Médica Panamericana; 1998.
Este libro, editado en 1985, es un clásico que interpreta la epidemiología clínica para la aplicación a la atención cotidiana del paciente. Con base epidemiológica, se puede desarrollar el proceso de razonamiento clínico. En el libro se describen en profundidad las estrategias y las tácticas de la epidemiología clínica en la identificación y resolución de los proble-mas diagnósticos y terapéuticos cotidianos, con casos reales. 10 Torio J, Fuertes C, García MC. Razonamiento clínico. En: Casado V, et
al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2007. p. 111-150.
Capítulo de un libro que es referente para los médicos de familia, y en especial para los residentes de Medicina de Familia y para los tutores, ya que está estructurado desarrollando las competencias que debe tener un médico de familia. En concreto, la competencia sobre el razo-namiento clínico está desarrollada en dos partes. La primera tiene algunos aspectos ya tratados en este artículo, y otros que también interesa tener en cuenta. La segunda parte, sobre las pruebas diag-nósticas, puede ser un buen complemento al presente artículo en el que, por limitaciones de espacio, no se han podido tratar.
11 Kassirer JP. Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clínico
Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. En una primera parte, este libro detalla los procesos del razonamiento
www.elsevier.es/ap
Atención Primaria
ARTI´CULO ESPECIAL
Un modelo para toma de decisiones compartida con el paciente
A model for making shared decisions with the patient
Ana M. Costa Alcaraz
a,y Carlos Almendro Padilla
baMedicina de Familia, Centro de Salud Nazaret, Valencia, Espan˜a bMedicina de Familia, Centre de Salut Torrent 1, Valencia, Espan˜a
Recibido el 30 de junio de 2008; aceptado el 16 de julio de 2008 Disponible en Internet el 29 de abril de 2009
El nuevo paradigma: la medicina centrada en el paciente
Frente a la atencio´n centrada en las enfermedades, propia de la tecnomedicina, hay quienes propugnan centrar la atencio´n en el paciente. Esto, que desde una perspectiva cientifista puede parecer poco operativo, no viene a ser sino una nueva formulacio´n de )no hay enfermedades sino enfermos* de Maran˜o´n, o una puesta en pra´ctica del modelo biopsicosocial que propugna la teorı´a de sistemas, modelo en el cual se tiene en cuenta no so´lo la dolencia orga´nica, sino co´mo la vive el paciente en su entorno y co´mo afecta a sus valores.
La atencio´n centrada en el paciente consiste en)ver el mundo a trave´s de los ojos del paciente*1. Para conseguirlo, el me´dico tiene que saber callar induciendo a quien consulta a narrar su problema y manifestar sus expectativas.
Peroy¿la informacio´n al paciente es necesaria o contraproducente?
Desde una perspectiva e´tica o jurı´dica no puede negarse el derecho de los pacientes a ser informados sobre su enfermedad y poder elegir entre las diferentes opciones de tratamiento (si hubiese), o participar en las decisiones que se tomen al respecto (si lo desean)2. Humanizar la asistencia exige tener en
cuenta las expectativas y experiencias previas del paciente (contando con su familia), manejar conocimientos cientı´ficos actualizados, abordar conjuntamente de forma clara y serena
el margen de incertidumbre inherente a cada procedimiento, elaborar propuestas de intervencio´n teniendo en cuenta sus preferencias y ratificar la opcio´n elegida3. Implicar a los
pacientes en la toma de decisiones podrı´a resultar una buena estrategia para mejorar el cumplimiento terape´utico4. El
paciente activo, interesado por conocer lo que a su salud concierne y motivado a participar en las decisiones que se tomen al respecto, es un modelo emergente en las sociedades desarrolladas5. Factores determinantes de esta tendencia son el mayor nivel educativo de los ciudadanos, la percepcio´n de la salud como un bien de consumo, los diferentes tipos de familia con la consiguiente movilidad del rol de cuidador (tradicio-nalmente asignado a la mujer) y las expectativas respecto al poder de la ciencia y la tecnologı´a sanitaria6. Este tipo de
paciente tiene un importante papel modulador de la calidad asistencial, ya que induce al me´dico a confirmar que las decisiones se ajustan a los u´ltimos conocimientos cientı´ficos7,8.
Tanto desde la perspectiva e´tica como desde la gestio´n de recursos, resulta imprescindible desarrollar un modelo de atencio´n centrada en el que consulta (paciente, cliente).
Sin embargo, compartir decisiones podrı´a exigir mayor inversio´n de tiempo en la consulta. La necesidad de optimizar el tiempo cuando las condiciones de trabajo son de excesiva presio´n asistencial es posible que induzca a considerar que explorar valores y preferencias, cuanto menos, es superfluo si no contraproducente. Sin embargo, las pruebas cientı´ficas demuestran que los pacientes que se implican ma´s consiguen mejores resultados9. Ası´ lo reconoce
la Agency for Healthcare Research and Quality, que ha elaborado una lista de 20 recomendaciones dirigidas a los pacientes10. Desde el punto de vista de los pacientes
espan˜oles,)un paciente ma´s formado en salud puede suponer Autor para correspondencia.
una menor inversio´n de tiempo en tratar y aconsejar, una mayor adherencia al re´gimen de tratamiento, una mayor responsabilidad en el cuidado de su salud y, mediante la participacio´n activa en su propio tratamiento, una mejora ma´s ra´pida de su condicio´n de salud, o en el caso de enfermedades cro´nicas, llevar una vida ma´s satisfactoria y duradera*11.
Sin embargo, la informacio´n puede ser mal comprendida. ¿Para que´ necesitan informacio´n los pacientes?
La informacio´n, sobre todo la referida a enfermedades con mal prono´stico, puede ser iatroge´nica. Pero lo determinante de la informacio´n iatroge´nica no es tanto la veracidad o la transparencia cuanto el estilo comunicativo.
Los pacientes necesitan, adema´s de recibir una atencio´n de calidad, sentirse tratados como personas. Para ello, es imprescindible respetar su intimidad, atender sus emociones y tener en cuenta sus valores, invita´ndoles a participar en las decisiones si lo desean (tabla 1). La participacio´n mejora los resultados de la atencio´n clı´nica12,13.
Implicar a los pacientes los obliga a elegir. La disyuntiva ante una eleccio´n puede generar conflicto. ¿Que´ es el conflicto decisional?
Tener que decidir puede producir disonancia cognitiva o ambivalencia, que se podrı´a definir como incertidumbre sobre el curso de accio´n o´ptimo ante una eleccio´n que incluye riesgos, pe´rdidas o cambios en los valores personales (NANDA 2002). El conflicto desencadenado por tener que decidir, si no es conducido de forma adecuada, puede empeorar la evolucio´n de la enfermedad. En ocasiones, los pacientes presentan signos de conflicto decisional (tabla 2) y, aunque no se puede intervenir sobre algunos de los factores desencadenantes de tal conflicto (como, por ejemplo, sobre el riesgo inherente a un procedimiento), es posible modificar la percepcio´n de otros (tabla 3). Aquı´ es donde entra en escena la confianza como factor clave de la relacio´n clı´nica. Solamente los me´dicos que hayan sabido ganarse la confianza de sus pacientes podra´n conseguir que la entrevista tenga, por sı´ misma, efecto terape´utico.
La dina´mica de compartir la decisio´n con el paciente
Entre los me´dicos esta´ extendida la conviccio´n de que informar sobre la incertidumbre podrı´a generar inseguridad y, por lo tanto, prefieren recurrir a pruebas o tratamientos innecesarios, aunque resulten desproporcionados e incluso
perjudiciales14. Sin embargo, ocultando informacio´n se crea una dina´mica de falsas expectativas respecto a la infalibi-lidad de la ciencia y el poder de la tecnologı´a, que induce al paciente a tolerar peor un mal resultado.
Cuando se pregunta a los pacientes, e´stos se manifiestan claramente partidarios de que se cuente con ellos y esperan de sus me´dicos que les respondan a sus preguntas de forma comprensible y sincera, que les permitan consultar su historia clı´nica, que les inviten a participar en las decisiones, que no se molesten si se plantean obtener una segunda opinio´n (y no ser castigados por el sistema), ası´ como poder tener diferentes posibilidades de acceso a la consulta, como internet o tele´fono, adema´s de la visita presencial15. Ayudar
al paciente a decidir o contar con su opinio´n antes de tomar decisiones clı´nicas importantes son formas complementarias e imprescindibles de culminar la entrevista clı´nica16.
La toma de decisiones compartida facilita el ajuste entre la agenda del paciente y la agenda del profesional
Tomar decisiones de forma compartida implica tener en cuenta las expectativas del paciente (en ocasiones, tambie´n de la familia), proporcionar informacio´n actualizada segu´n los u´ltimos conocimientos, identificar las incertidumbres, invitar al paciente a expresar su preferencia y verificar que ha elegido lo ma´s adecuado para e´l.
Desde la web de semFYC es posible acceder a una tabla de decisio´n que puede ser u´til para, una vez cumplimentada por el paciente y durante una o sucesivas visitas a la consulta, elegir conjuntamente y de forma personalizada la mejor opcio´n17.
Puntos clave
La medicina centrada en el paciente consigue mayor implicacio´n en autocuidados, cumplimiento terape´utico y corresponsabilizacio´n con los resultados de salud. La toma de decisiones compartida es el modelo de
interaccio´n clı´nica propio de la medicina centrada en el paciente.
Los pacientes activos, que se implican en lo relacio-nado con sus problemas, consiguen mejor salud y se
Tabla 1 ¿Por que´ los pacientes necesitan informacio´n?
Para tranquilizarse y afrontar la situacio´n en las mejores condiciones posibles
Para hacerse una idea realista del prono´stico Para comprender los procesos y colaborar en el autocuidado
Para compartir sus necesidades con familia, amigos y
Tabla 2 Signos de conflicto decisional
Acentuacio´n de la incertidumbre Magnificacio´n de los resultados negativos
Retrasos injustificados en la eleccio´n de procedimiento Ansiedad asociada a la necesidad de elegir
Sı´ntomas o signos de estre´s
No cumplir con las propuestas de tratamiento
Tabla 3 Factores modificables en un conflicto decisio-nal
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