Ictericia obstructiva de causa maligna irresecable tras CPRE fallida: factores predictores del pronóstico: Tratamiento mediante drenaje guiado por ecoendoscopia versus drenaje percutáneo

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FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA, DERMATOLOGÍA Y

TOXICOLOGÍA

TESIS DOCTORAL:

ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE CAUSA MALIGNA IRRESECABLE TRAS

CPRE FALLIDA. FACTORES PREDICTORES DEL PRONÓSTICO.

TRATAMIENTO MEDIANTE DRENAJE GUIADO POR ECOENDOSCOPIA

VERSUS DRENAJE PERCUTÁNEO.

Presentada por Noelia Alcaide Suárez para

optar al grado de

doctora por la Universidad de Valladolid

Dirigida por:

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AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS

(Art.2.1c de la Normativa para la presentación y defensa de la Tesis Doctoral en la UVa)

D. LUIS FERNÁNDEZ SALAZAR, con D.N.I. nº 09322609 L

profesor del departamento de MEDICINA, DERMATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA

Centro FACULTAD DE MEDICINA

Correo electrónico [email protected],

como Director de la Tesis Doctoral titulada

ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE CAUSA MALIGNA IRRESECABLE TRAS CPRE FALLIDA. FACTORES PREDICTORES DEL

PRONÓSTICO. TRATAMIENTO MEDIANTE DRENAJE GUIADO POR

ECOENDOSCOPIA VERSUS DRENAJE PERCUTÁNEO.

presentada por Dª NOELIA ALCAIDE SUÁREZ

alumna del Programa de Doctorado en Medicina Interna

impartido por el departamento de MEDICINA, DERMATOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA

autoriza la presentación de la misma, considerando que el trabajo realizado por la

doctoranda es un trabajo de investigación original, bien diseñado y estructurado

metodológicamente, con conclusiones relevantes en la práctica clínica.

Valladolid, 8 de septiembre de 2015

El Director de la Tesis,

Fdo.: DR D LUIS FERNÁNDEZ SALAZAR

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AGRADECIMIENTOS

A Luis Fernández Salazar, por su dedicación, constancia, buenas ideas y disponibilidad desde el primer momento.

A Manuel Pérez-Miranda, por ofrecerme la posibilidad de realizar la tesis sobre este tema. Referente de capacidad de trabajo y perseverancia, brillante.

A Marian Udaondo, Benito Velayos, Carlos de la Serna, Lourdes del Olmo y Javier Trueba, por su colaboración para que este trabajo haya podido salir adelante.

A Sara, Maite, Rafa, Lorena, Alba, Irene, Fer y Ramón, los residentes del Río Hortega, porque juntos nos iniciamos en las bases de datos.

A mis amigas y amigos, en especial a “Compañeras de Promoción”.

A Mario, por su apoyo incondicional.

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ABREVIATURAS

CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. CTPH: Colangiografía transparietohepática.

DBUSE: Drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica. QT: Quimioterapia.

TC: Tomografía computarizada.

CPRM: Colangiopancreatografía por resonancia magnética. USE: Ultrasonografía endoscópica.

RM: Resonancia magnética. RV: Rendezvous.

INR: Ratio internacional normalizada. IC: Intervalo de confianza.

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1. ETIOLOGÍA, CLÍNICA Y OPCIONES TERAPÉUTICAS DE LOS PACIENTES CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE ORIGEN MALIGNO.

La ictericia obstructiva de origen maligno se produce por la obstrucción de la vía biliar o por la afectación hepática extensa por invasión tumoral o metástasis. Esto conlleva un rápido deterioro del estado general del paciente (1-2) y puede ocurrir en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, siendo el síntoma de inicio del que se deriva el diagnóstico o presentarse en fases más tardías (3-4).

La mayoría de las estenosis biliares malignas se deben a carcinoma de páncreas, colangiocarcinoma y enfermedad metastásica en los ganglios periportales e hiliares. Mucho menos común es la obstrucción biliar derivada del carcinoma hepatocelular (5).

El cáncer de páncreas es un tumor maligno de mal pronóstico. El 85% de las neoplasias del páncreas son adenocarcinomas. En el mundo, constituye la octava causa de muerte por cáncer en varones y la novena en mujeres (6). La incidencia en la población general es de 8,8 por 100.000 habitantes y es mayor en varones que en mujeres, ratio 1,3:1 (7). Afecta principalmente a individuos de países industrializados y es raro su diagnóstico antes de los 45 años. La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo existente aunque únicamente un 15-20% de los pacientes son candidatos a esta debido a su presentación avanzada en el momento del diagnóstico. Aun así, el pronóstico es malo y la mayoría de los pacientes fallecerán a causa de esta enfermedad a pesar de los progresos en las técnicas quirúrgicas y la terapia adyuvante. La supervivencia a los 5 años tras una pancreaticoduodenectomía es del 25-30% con ganglios negativos y sólo del 10% con ganglios positivos.

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de su presentación. Se han reconocido factores de riesgo específicos para el desarrollo de este tipo de tumor, como son la colangitis esclerosante, los quistes coledocales y las hepatolitiasis (8). Las enfermedades crónicas hepáticas, cirrosis e infecciones virales también se consideran factores de riesgo, principalmente de formas intrahepáticas de colangiocarcinoma. Por causas no totalmente aclaradas, la incidencia del colangiocarcinoma intrahepático ha aumentado en las últimas dos décadas (9) mientras que el extrahepático ha descendido (10). Se cree que el aumento en la incidencia del colangiocarcinoma intrahepático se debe al desarrollo de métodos diagnósticos para identificar lesiones en la vía biliar que antes eran infradiagnosticadas y por el incremento en la frecuencia de algunos de sus factores de riesgo como la cirrosis, la enfermedad hepática de origen enólico y la infección por el virus de la hepatitis C. Desafortunadamente, el colangiocarcinoma tiene muy mal pronóstico, con menos del 10% de supervivencia a los 5 años tras el diagnóstico en caso de localización hiliar. Sólo el 20-30% de los pacientes son candidatos a una completa resección (11), siendo la mediana de supervivencia tras la cirugía de 1 a 4 años y en tumores irresecables de 5 a 9 meses (12).

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sistémicas como fallo hepático, disfunción cardiaca, alteración de la hemostasia o de la inmunidad (14).

Como se ha comentado anteriormente, únicamente una minoría de los casos de ictericia obstructiva maligna es susceptible de tratamiento quirúrgico con intención curativa debido a que existe una diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Lo más frecuente es que cuando existe obstrucción de la vía biliar, sea necesario el drenaje biliar como tratamiento paliativo. En el pasado, el único tratamiento existente era el quirúrgico, agresivo, con morbilidad elevada, necesidad de anestesia general y de estancias hospitalarias largas. Desde hace tres décadas, los drenajes endoscópicos y percutáneos de la vía biliar se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales, constituyendo técnicas mínimamente invasivas que han revolucionado el manejo y tratamiento de pacientes con obstrucción biliar. Estos procedimientos han suplantado al bypass quirúrgico, ya que son técnicas con menores complicaciones y costes (15). Actualmente, el mismo paciente puede ser sometido a estos procedimientos, bajo sedación profunda y de manera ambulatoria o con estancias hospitalarias cortas. La elección de una u otra técnica depende fundamentalmente de la disponibilidad de cada centro y la experiencia de los médicos teniendo también en cuenta las preferencias del paciente tras recibir la información adecuada sobre ventajas, inconvenientes e impacto en la calidad de vida de cada procedimiento.

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fundamentales para conseguir realizar intervenciones exitosas sobre la vía biliar en situaciones complejas.

Figura 1. Algoritmo de manejo para el drenaje de la vía biliar de los pacientes con ictericia obstructiva maligna no operable.

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vida de los pacientes y se posibilita el tratamiento quimioterápico que en caso contrario no sería posible debido al metabolismo hepático de muchos agentes quimioterápicos (18).

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ingreso hospitalario y riesgos de morbimortalidad, con posibilidad de portar un drenaje externo transitorio o permanente y de poder ser sometido posteriormente a reintervenciones. El proceso exige una cuidadosa selección de los pacientes tras una revisión preprocedimiento de las técnicas diagnósticas realizadas y una planificación adecuada de la intervención sobre la vía biliar en función de la localización de la estenosis, del tiempo de supervivencia esperado y de las preferencias personales de cada paciente. La decisión final del tratamiento es compleja y no debería ser tomada por un único médico sino por una unidad de medicina paliativa o un equipo multidisciplinar que incluya gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos, basándose en las características particulares de cada caso. Además, es importante y más en los tiempos de ajustes económicos que vivimos, tener en cuenta la relación coste-efectividad del procedimiento y del material empleado.

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prótesis (37). Por todo esto, en el momento de realizar la desobstrucción de la vía biliar es importante conocer el estadiaje y pronóstico del paciente.

Actualmente, no está definido un consenso sobre el enfoque más óptimo para el drenaje biliar ya que además del tipo de prótesis, hay que tener en cuenta otros aspectos, como son la localización y extensión de la estenosis, el grado de afectación del tracto biliar, el número de prótesis a emplear y si se deben o no drenar ambos lóbulos (38).

En cuanto a la localización de la obstrucción biliar, la descompresión es más compleja en las estenosis proximales que en las distales y con un menor éxito clínico (39). En las obstrucciones distales, se puede obtener un drenaje completo de todo el árbol biliar con una única prótesis, ya que la estenosis se encuentra por debajo de la confluencia de los hepáticos. En cambio, cuando la estenosis se produce en el hilio hepático, frecuentemente existe un aislamiento de los conductos hepáticos derechos e izquierdos que puede extenderse hasta envolver los conductos secundarios. Es decir, al realizar la colangiografía no se consigue una adecuada opacificación del árbol biliar, por lo que una única prótesis puede no ser efectiva para conseguir el drenaje de la totalidad de la vía biliar.

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segura, más fácil de realizar y con buenos resultados en la mayoría de los pacientes con menos complicaciones, por lo que no estaría justificado colocar más de una prótesis de manera rutinaria (43-44). En algunas ocasiones, las prótesis a nivel bilateral o múltiples pueden ser necesarias de manera específica cuando están afectados los dos lóbulos o cuando sobre un lóbulo se ha colocado una prótesis y no se han conseguido los objetivos esperados. Si tras un primer intento de drenaje biliar no se consigue una adecuada desobstrucción, puede ser preciso realizar un nuevo procedimiento para colocar más prótesis aunque esto incrementaría el riesgo de complicaciones sépticas (45).

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2. PROCEDIMIENTOS PARA EL DRENAJE DE LA VÍA BILIAR EN LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE ORIGEN MALIGNO

2.1 CPRE

La CPRE es un procedimiento endoscópico invasivo empleado para el manejo de patología biliopancreática. Actualmente, es el de primera elección para el drenaje inicial de la ictericia obstructiva. Es uno de los procedimientos endoscópicos técnicamente más exigentes y arriesgados para los endoscopistas por lo que requiere un adecuado entrenamiento y curva de aprendizaje. Se deben conocer las indicaciones y contraindicaciones de la técnica, realizar una correcta interpretación de los hallazgos para hacer un adecuado diagnóstico diferencial y manejar las diferentes opciones terapéuticas de la patología pancreatobiliar maligna, benigna, obstructiva y no obstructiva (39).

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benigna, las prótesis biodegradables, el manejo de las complicaciones biliares de los pacientes trasplantados, la coledocolitiasis tras cirugía por obesidad mórbida o el tratamiento endoscópico de las colecciones pancreáticas (47).

En algunas ocasiones no es posible la realización de la CPRE porque no es posible acceder a la papila, como en el caso de las derivaciones biliopancreáticas, en la cirugía bariátrica, tras la inserción de un stent duodenal o bien, supone una gran dificultad llevarla a cabo, como tras una gastroyeyunostomía con reconstrucción en Y de Roux o en caso de obstrucción al vaciamiento gástrico. Además de estas circunstancias que pueden preverse y así optar por opciones alternativas de drenaje, la CPRE puede fallar por circunstancias técnicas como es la imposibilidad de canulación de la papila (por infiltración tumoral; por divertículos en área papilar; o con papila normal, por no poder avanzar la guía a través de la estenosis o por no conseguir colocar una prótesis). Finalmente, puede ocurrir que tras una CPRE aparentemente exitosa no se obtenga un resultado clínico esperado, como puede ser el caso de la persistencia de la ictericia tras la inserción de prótesis en las obstrucciones de origen maligno (48).

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2.1.1 INDICACIONES

Las principales indicaciones de la CPRE son la extracción de cálculos en la vía biliar y el tratamiento de las estenosis malignas biliopancreáticas (54), manejo de fístulas y fugas biliares, colocación de prótesis, dilatación de estenosis o drenaje de colecciones pancreáticas (Tabla 1) (55).

Existen además recomendaciones según las cuales, cada procedimiento debe tener recogida su indicación de manera adecuada y si esta no se incluye en la indicación estándar, por lo menos debe ser justificada (56).

2.1.2. CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas:

• Sospecha o certeza de perforación visceral.

• Obstrucción del tubo digestivo.

• Cirugía previa con anastomosis complejas del tracto digestivo superior que hace imposible el acceso a la papila del duodenoscopio.

Contraindicaciones relativas:

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2.1.3. PROCEDIMIENTO

El procedimiento no necesita sistemáticamente profilaxis antibiótica (57) y se lleva a cabo mediante sedación consciente o profunda. Se realiza sobre una mesa móvil y es preciso un arco de radiología con una adecuada amplificación. Se utilizan endoscopios de visión lateral específicamente diseñados para esta técnica que se denominan duodenoscopios y tienen una uña elevadora que permite dirigir el movimiento de los accesorios. Para conseguir la canulación de la papila se emplean, principalmente, esfinterotomos pudiéndose emplear guías metálicas para facilitar esta maniobra. Se realiza colangiografía introduciendo contraste yodado a través de la vía biliar y según el diagnóstico del paciente e indicación de la prueba se procede a la esfinterotomía con bisturí eléctrico, a la retirada de cálculos biliares, toma de muestras para estudio histológico, drenaje de colecciones, dilatación de estructuras o colocación de prótesis plásticas o metálicas (58).

2.1.3 COMPLICACIONES

La CPRE tiene una morbilidad del 5 al 10% y una mortalidad de 0,1 al 1% de los procedimientos (59-60). Las complicaciones son inherentes a la realización de procedimientos endoscópicos. El conocimiento de estas, de su frecuencia y de los factores de riesgo puede ayudar a evitarlas y a reconocerlas para tratarlas de forma precoz, disminuyendo la morbilidad y mortalidad de la técnica.

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Indicaciones de CPRE

Ictericia con sospecha de obstrucción biliar (si se presuponen maniobras terapéuticas)

Datos clínicos, analíticos o de imagen que sugieren patología del conducto pancreático o de la vía biliar

Evaluación de signos y síntomas que sugieren patología maligna pancreática cuando otras pruebas de imagen (ecografía, USE, TC, RM) son dudosas o normales

Evaluación de la pancreatitis de etiología desconocida

Evaluación preoperatoria del paciente con pancreatitis crónica y/o pseudoquistes Evaluación del esfínter de Oddi por manometría

Esfinterotomía biliar empírica sin manometría del esfínter de Oddi, no recomendada en pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi tipo III

Esfinterotomía endoscópica

Coledocolitiasis

Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi

Colocación de prótesis biliares o dilatación de estenosis biliares

Síndrome de sumidero

Coledococele afectando a la papila mayor

Carcinoma ampular en pacientes que no son candidatos a cirugía

Facilitar el acceso al conducto pancreático

Colocación de prótesis a través de estenosis benignas o malignas, fístulas, fugas biliares postoperatorias o en pacientes de alto riesgo con grandes cálculos en la vía biliar no extraíbles Dilatación de estenosis ductales

Dilatación con balón de la papila Colocación de drenaje nasobiliar

Drenaje de pseudoquistes pancreáticos, cuando está indicado Toma de muestra de tejido biliar o pancreático

Ampulectomía de neoplasias adenomatosas de la papila mayor

Tratamiento de las enfermedades de los conductos pancreáticos y biliares Facilitación de colangioscopia y/o pancreatoscopia

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2.2 CTPH

La CTPH constituye la principal opción terapéutica tras la CPRE fallida (62). Actualmente, la CTPH es el método de elección para el drenaje de la obstrucción biliar de causa maligna cuando la CPRE no resulta posible (63).

Las intervenciones percutáneas sobre la vía biliar representan uno de los procedimientos de radiología intervencionista más complejos. La CTPH se comenzó a realizar en la década de los setenta y su expansión fue principalmente durante la década de los ochenta y primeros de los noventa. Posteriormente, las técnicas endoscópicas se convirtieron en tratamiento de primera línea para el diagnóstico y tratamiento de la vía biliar, disminuyendo de manera significativa el número de pacientes que eran sometidos a CTPH, pasando, en gran medida, a ser sustituida la CTPH por la CPRE. Sin embargo, todavía la CTPH desarrolla un papel importante en la patología biliar cuando no es posible la realización de la CPRE, ya sea porque esta técnicamente no se puede realizar o cuando no se consigue un adecuado drenaje de la vía biliar. Por tanto, en la actualidad, estos pacientes suelen constituir un subgrupo con patología biliar más compleja (64). Además, como se ha explicado anteriormente, existe la posibilidad de que la vía percutánea complemente una CPRE con imposibilidad para canular la papila mediante un RV.

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en la calidad de vida de estos pacientes y una disminución de la morbilidad al conseguir internalizar la prótesis y evitar portar un drenaje externo, siendo actualmente el objetivo de este procedimiento. Sin embargo, no siempre es técnicamente posible su realización. Además, el drenaje externo se puede emplear como medida temporal en pacientes con riesgo de sepsis por colangitis o a criterio médico en pacientes con pronóstico ominoso, sabiendo que el paciente está expuesto a mayor riesgo de complicaciones y peor calidad de vida (27).

La CTPH posee una alta tasa de éxito pero está asociada con una morbilidad significativa y necesidad de reintervenciones, la mayoría de ellas programadas y derivadas de la metodología del propio procedimiento, lo que conlleva mayores molestias para el paciente y mayor coste (67). El éxito técnico varía del 75 al 100% de los casos y el éxito clínico del 65 al 92% con una tasa de complicaciones que varía del 9 al 31% (68).

Las intervenciones percutáneas sobre la vía biliar incluyen las siguientes indicaciones actuales (13):

• Tratamiento de la obstrucción biliar en la que la vía endoscópica no es apropiada o ha fallado. Por ejemplo en la ictericia obstructiva tumoral o en complicaciones infecciosas como colangitis o sepsis.

• Evaluación y/o tratamiento de la obstrucción biliar en pacientes con anastomosis bilioentéricas.

• Evaluación y/o tratamiento de la obstrucción biliar tras procedimientos quirúrgicos con sospecha de transección de la vía biliar.

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2.2.2. CONTRAINDICACIONES

El procedimiento presenta las siguientes complicaciones relativas (64):

• Ausencia de una ruta de acceso segura para realizar el procedimiento percutáneo.

• Ascitis de gran volumen. Puede realizarse previamente paracentesis evacuadora.

• Coagulopatía. Como se ha explicado en la CPRE.

2.2.3. PROCEDIMIENTO

Las pruebas de imagen realizadas antes del procedimiento, como la ecografía abdominal, TC, resonancia magnética (RM) o los hallazgos de la CPRE, permitirán realizar un diagnóstico, al menos preliminar, de la patología del paciente, planear el procedimiento con el objetivo de detectar alteraciones anatómicas de la vía biliar, y seleccionar la vía de acceso más adecuada.

Se recomienda previamente profilaxis antibiótica de amplio espectro, sobre todo en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas, como son los pacientes con una esfinterotomía realizada previamente o presencia de prótesis biliares, que suponen mayor riesgo de colonización e infección de la vía biliar. Habitualmente se realiza mediante sedación consciente y analgesia y anestésico local en piel, tejido subcutáneo y cápsula hepática.

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2.2.4. COMPLICACIONES

• Complicaciones sépticas, las más frecuentes (69). Se pueden reducir utilizando antibioterapia de manera profiláctica.

• Hemobilia, infrecuente, y suele ser autolimitada.

• Fugas biliares, aunque raras en procedimientos percutáneos, suceden cuando los catéteres migran o se obstruyen, por lo que suele ser necesario realizar una nueva intervención para reposicionarlo.

• Disfunción de la prótesis: tras un periodo inicial de resolución de los síntomas, la prótesis se puede obstruir por crecimiento interno del tumor (ingrowth), crecimiento peripróteis (overgrowth) o por acúmulo de detritus. El paciente desarrolla de nuevo ictericia con o sin síntomas infecciosos por lo que se debe plantear la realización de un nuevo procedimiento, habitualmente mediante la colocación de una prótesis biliar coaxial a la previa. Esta reintervención se puede realizar mediante CPRE, CTPH o DBUSE según las características del paciente, la accesibilidad a la vía biliar y la disponibilidad de las técnicas en cada centro.

2.3 DBUSE

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ecoendoscopia terapéutica y la CPRE en términos de equipos, aparatos, accesorios y habilidad del operador.

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Figura 5. Dos posibles vías de acceso del DBUSE: intrahepática (1, 3) y extrahepática (2, 4). Tras el acceso a la vía biliar, el drenaje se puede obtener de manera transmural (1, 2), vía hepaticogastrostomía (1) o coledocoduodenostomía (77). La vía transpapilar (3, 4) permite acceso retrógado via rendezvous y colocación anterógrada de prótesis biliar (2, 4). Obtenida de Pérez-Miranda et al. Curr Gastroenterol Rep, 2013.

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2.3.2 CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas:

• Sospecha o certeza de perforación visceral.

• Obstrucción del tubo digestivo. Contraindicaciones relativas:

• Ausencia de una ruta de acceso segura para realizar el procedimiento endoscópico.

• Coagulopatía. Como se ha explicado en la CPRE.

2.3.3 PROCEDIMIENTO

Se emplea un ecoendoscopio terapéutico lineal y bajo sedación profunda con propofol, ya que la sedación consciente estándar con midazolam y meperidina resulta insuficiente porque pequeños movimientos del paciente pueden dificultar o poner en peligro el procedimiento en momentos cruciales, como el desalojo de la guía (80). Habitualmente se administra antibioterapia profiláctica.

El DBUSE presenta diferentes accesos y vías de drenaje (Figura 5): - Accesos:

o Vía biliar intrahepática.

o Vía biliar extrahepática.

- Rutas de drenaje: o Transpapilar:

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Inserción de prótesis de manera anterógrada. o Transmural:

Hepaticogastrostomía. Coledocoduodenostomía.

El acceso extrahepático con drenaje transmural se realiza desde el duodeno o desde el antro distal mientras que el acceso intrahepático izquierdo se realiza desde el cardias, estómago proximal o yeyuno, en pacientes con gastrectomía total y esofagoyeyunostomía (81-82). En el 20% de los casos se puede elegir entre el acceso extrahepático o intrahepático. En el 80% restante viene condicionado por el nivel de obstrucción, hiliar o distal, y por la posibilidad de obtención de imágenes del conducto hepático común o la vía biliar intrahepática mediante USE (80, 83) (Figura 6).

El lugar de punción se localiza bajo control ecoendoscópico y radiológico. La distancia entre el extremo del endoscopio y el conducto para puncionar no debe ser mayor de 1-2 cm. Previamente a la punción se debe realizar Doppler-color para evitar la interposición de vasos en el campo de actuación. Se realiza la punción con una aguja de 19G y mediante aspiración se comprueba la posición dentro de la vía biliar. Se realiza colangiograma tras inyección de contraste. A continuación se pasa una guía de 0.035-inch a través de la aguja y se asegura posición en la vía biliar. Se obtiene dilatación del trayecto mediante balón de dilatación (4-6 mm) o catéter de dilatación (5 o 6 Fr) y sólo si es necesario se recurre a cistotomo o niddle-knife. Posteriormente, se avanza una prótesis metálica autoexpandible o una prótesis plástica a través de la guía para establecer el trayecto transmural o atravesar la estenosis. El procedimiento se realiza en todo momento guiado por radiología y ecoendoscopia (87), (Figuras 8 y 9).

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accesible, el RV puede ser difícil de realizar al no conseguir dirigir la guía hacia la papila y el duodeno, o porque al realizar el intercambio entre el ecoendoscopio y el duodenoscopio no es posible atrapar la guía.

Además, existe la posibilidad de combinar la ruta de drenaje traspapilar y transmural. La intervención anterógrada transmural realiza un drenaje transpapilar anterígrado (paso de la guía a través de la estenosis y/o papila) y el drenaje transmural (dilatación del trayecto de punción e inserción de prótesis) (80) (Figura 7).

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para el operador en el 20%. Obtenida de Pérez-Miranda et al. World J Gastrointest Endosc 2010.

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prótesis metálica autoexpandible (C). La introducción de contraste demuestra la adecuada inserción y funcionamiento (D).

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2.3.4 COMPLICACIONES

Las complicaciones se pueden dividir en dos grupos (78, 88): 1. Complicaciones relacionadas con el procedimiento:

a. Derivadas de la perforación de la pared gastrointestinal y del conducto pancreático. El riesgo de perforación es bajo en los casos en los que sólo se realiza punción del conducto (por ejemplo, en RV) y mayor cuando se realiza drenaje transmural (hepaticogastrostomía, coledocoduodenostomía). Se puede producir fuga biliar al retroperitoneo, si el acceso fue transduodenal, o al peritoneo, si el acceso fue transgástrico al conducto hepático común. También se puede asociar un cuadro infeccioso. La gravedad varía desde cuadros leves que se suelen resolver en 48-72 horas con tratamiento médico, formación de bilomas que suelen requerir drenaje, o cuadros de peritonitis que requieren cirugía urgente.

b. Pancreatitis derivada de la manipulación de la papila, ya sea por la CPRE inicial fallida o por la manipulación durante la inserción de una prótesis anterógrada.

c. Hemorragia tras la realización de esfinterotomía endoscópica, en el caso del RV, tras la manipulación durante la punción transmural o durante la dilatación del conducto mediante métodos de cauterización. El empleo de niddle-knife se ha identificado como el factor predictor más significativo de desarrollo de complicaciones (73).

2. Complicaciones relacionadas con la inserción de prótesis biliar:

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b. Migración. Si sucede de manera precoz cuando todavía no ha madurado la fístula se puede producir fuga biliar.

c. Disfunción. Tras un periodo inicial de resolución de los síntomas, la prótesis se puede obstruir por crecimiento interno del tumor (ingrowth), crecimiento peripróteis (overgrowth) o por acúmulo de detritus. El paciente desarrolla de nuevo ictericia, con o sin síntomas infecciosos,por lo que se debe plantear la realización de un nuevo procedimiento para resolver el episodio, habitualmente mediante la colocación de prótesis biliar coaxial a la previa. Esta reintervención se puede realizar mediante CPRE, CTPH o DBUSE según las características del paciente, la accesibilidad a la vía biliar y la disponibilidad de las técnicas en cada centro.

2.4 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Las técnicas quirúrgicas fueron empleadas en el pasado como tratamiento principal en los pacientes con estenosis biliares malignas. Actualmente, se encuentra en desuso empleándose únicamente en circunstancias puntuales. Existen técnicas derivativas o bypass quirúrgicos, y cirugías de resección paliativa.

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Los pacientes con estenosis biliares de causa maligna presentan un mal pronóstico a corto plazo ya que la mayoría de ellos presentan una enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico. Este hecho limita sus posibilidades terapéuticas, no pudiendo recibir tratamiento curativo y siendo subsidiarios únicamente de medidas paliativas. Además, presentan signos y síntomas que deterioran de manera rápida y significativa su estado general, principalmente ictericia obstructiva y complicaciones infecciosas biliares. El manejo de estos pacientes es, por tanto, complejo ya que requieren una importante carga asistencial con una eficacia limitada por su corta expectativa de vida.

Es importante conocer los factores predictores que condicionan la evolución de los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno no resuelta con CPRE, sometidos a otros procedimientos de drenaje biliar, teniendo en cuenta que algunos de ellos son modificables con la actividad asistencial y permitirán una adecuada selección de los casos. La mayoría de los estudios publicados se basan en aspectos técnicos que establecen la efectividad en conseguir la desobstrucción de la vía biliar. Sin embargo, la información disponible en cuanto a los factores que influyen en el éxito de los procedimientos, sus complicaciones y su relación directa con la supervivencia es limitada. El objetivo que se plantea con estos pacientes no es el acto de conseguir el drenaje de la vía biliar sino que es mejorar su calidad de vida y aumentar su supervivencia.

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1. Descripción de la situación clínica y del pronóstico de los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno no resuelta mediante CPRE.

2. Identificar los factores predictores de la evolución de los pacientes en cuanto a éxito técnico, éxito clínico, complicaciones, exitus durante el ingreso, disfunción de la prótesis y supervivencia en los pacientes con ictericia obstructiva no resuelta mediante CPRE.

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1. SELECCIÓN DE PACIENTES Y RECOGIDA DE DATOS.

Los pacientes estudiados en el presente trabajo son pacientes con ictericia obstructiva y CPRE fallida procedentes de dos hospitales terciarios de la misma provincia, Hospital Clínico Universitario y Hospital Universitario Río Hortega, ambos de Valladolid. Se incluyeron a los pacientes con obstrucción biliar maligna no operables sometidos a CTPH en el Hospital Clínico y a DBUSE en el Hospital Río Hortega como tratamiento paliativo alternativo tras no ser posible la realización de CPRE con éxito. Se excluyeron los pacientes en los que se logró el drenaje biliar mediante RV. Para el análisis de la calidad de vida se excluyeron los pacientes que fallecieron durante el ingreso del procedimiento. Las exploraciones en los dos centros fueron realizadas por endoscopistas y radiólogos con experiencia y dedicación específica a procedimientos intervencionistas. Los datos de los pacientes que fueron sometidos a DBUSE se obtuvieron a partir de una base de datos recogida de manera prospectiva entre agosto de 2010 a septiembre de 2014 para posterior análisis retrospectivo, seleccionando de manera consecutiva a aquellos que pertenecían únicamente a Valladolid. Los datos de los pacientes a los que se realizó CTPH se obtuvieron de forma retrospectiva a partir de los procedimientos radiológicos intervencionistas realizados entre septiembre de 2009 y septiembre de 2014. Las variables a estudio pertenecen al episodio índice en el que la CPRE fue fallida y posteriormente se intentó un segundo procedimiento de drenaje biliar. Se consideró hasta el fallecimiento del paciente o hasta la fecha de fin de seguimiento, 15 de octubre de 2014.

Criterios de inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años.

• Pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno inoperable.

• CPRE para drenaje biliar fallida.

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• Pacientes con realización de drenaje biliar no pertenecientes a la provincia de Valladolid.

• Pacientes con realización de RV tras CPRE fallida.

El trabajo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de ambos hospitales (Anexo I).

2. DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS

2.1 CPRE

La CPRE se consideró fallida cuando no era posible su realización por:

- Imposibilidad de acceder a la papila: en casos de estenosis duodenal de origen maligno, paciente portador de prótesis duodenal o en intervenciones quirúrgicas previas con alteración de la anatomía digestiva.

- Imposibilidad de canular la papila: debido a infiltración tumoral, no ser identificable la papila en la segunda porción duodenal, inestabilidad del endoscopio o incapacidad para franquear la estenosis biliar.

- Imposibilidad de drenaje: el paciente es sometido a una CPRE técnicamente exitosa pero en los días posteriores no se objetivan los resultados esperados, principalmente resolución de la ictericia.

(57)

57

intentado en el Hospital Clínico al no tener de manera habitual disponibilidad de radiología intervencionista en el momento de fracaso de la CPRE. Los pacientes en los que se realizó esta técnica fueron excluidos.

2.2 CTPH

Se realizó colangiografía mediante acceso intrahepático percutáneo en línea axilar media o en localización subxifoidea bajo el reborde costal mediante aguja 21 G. A través de ésta, se introdujo una guía por la vía biliar intentando atravesar la estenosis y llegar al duodeno. Si este procedimiento se realizó con éxito se insertó una prótesis metálica o plástica interna. En caso de que la estenosis no se pudiese sobrepasar, no se pudiese asegurar un adecuado drenaje o la situación del paciente previese un pronóstico ominoso a corto plazo se colocó un catéter de drenaje externo o externo-interno.

2.3 DBUSE

Se realizaron procedimientos con acceso intrahepático y extrahepático y con ruta de drenaje transmural y transpapilar mediante la inserción de prótesis de manera anterógrada.

(58)

58

ecoendoscopia y mediante aspiración se comprobó la posición dentro de la vía biliar. Se realizó colangiograma tras inyección de contraste. A continuación se pasó una guía de 0.035-inch por la aguja y se aseguró posición en la vía biliar. Se obtuvo dilatación del trayecto mediante balón de dilatación (4-6 mm) o catéter de dilatación (5 o 6 Fr) y sólo si fue necesario se recurrió a cistotomo o niddle-knife. Posteriormente, se avanzó una prótesis metálica o plástica a través de la guía para establecer el trayecto transmural o atravesar la estenosis. El procedimiento se realizó en todo momento guiado por escopia y endoscopia (13).

3. VARIABLES CLÍNICAS Y DEFINICIONES

Se recogieron las siguientes variables entre los dos grupos de pacientes:

1. Características basales de los pacientes y motivos de CPRE fallida: 1a. Demográficas y del tumor:

- Sexo

o Masculino.

o Femenino.

- Edad en el momento de la realización de la CPRE fallida. - Etiología del tumor:

o Primario.

o Secundario.

- Localización de la obstrucción biliar:

o Proximal, a nivel hiliar o a menos de 2 cm del hilio hepático.

o Distal, el resto.

(59)

59

1b. Relacionadas con la CPRE fallida: - Causa de la CPRE fallida:

o No acceso a papila:

Estenosis duodenal de origen tumoral. Portador de prótesis duodenal.

Anatomía postquirúrgica biliodigestiva. o No canulación:

No identificación de la papila. Infiltración de la papila

Imposibilidad de franquear estenosis biliar. Inestabilidad del endoscopio.

o Imposibilidad de drenaje: tras una CPRE técnicamente

satisfactoria, no se produce la resolución de la ictericia. - Tipo de anatomía del tracto digestivo superior:

o Nativa.

o Postquirúrgica.

- Tipo de cirugía: o Billroth 1.

o Billroth 2.

o Gastroyeyunostomía en Y de Roux.

o Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

o Operación de Whipple.

2. Características y resultados de ambos procedimientos:

- Días desde el ingreso del paciente por el cuadro de obstrucción biliar hasta la realización de DBUSE o CTPH.

(60)

60

- Días desde la realización de la CPRE fallida hasta la realización de DBUSE o CTPH.

- Días desde la realización de la CPRE, excluyendo la imposibilidad de drenaje como causa de CPRE fallida, hasta la realización de CPTH o DBUSE.

- Tipo de acceso: o CTPH:

Axilar.

Reborde costal. o DBUSE:

Intrahepático. Extrahepático. - Tipo de drenaje:

o CTPH:

Interno.

Interno-externo. Externo.

o DBUSE:

Transpapilar:

• Rendezvouz.

• Anterógrado. Transmural:

• Hepaticogastrostomía.

• Coledocoduodenostomía.

- Número de intentos de realización: número de procedimientos hasta dar por concluido, a criterio del médico, el episodio índice.

(61)

61

o Prótesis metálica.

o Prótesis plástica.

- Número de prótesis metálicas insertadas en el procedimiento índice. - Éxito técnico: colocación adecuada de la prótesis endoscópica o

radiológicamente.

- Internalización de la prótesis.

- Éxito clínico: disminución de bilirrubina en un 80% del valor previo al procedimiento en los 30 días siguientes.

3. Evolución, complicaciones y supervivencia:

- Complicaciones: se definieron según el sistema de graduación de efectos adversos de la ASGE (Tabla 2) (91).

o Tipo de complicaciones: signos y síntomas del paciente.

o Severidad de las complicaciones.

Fatal. Grave. Moderada. Leve.

- Días desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. - Exitus durante el ingreso.

- Disfunción de la prótesis: si la prótesis presentó alteración de su función, desarrollando el paciente ictericia o colangitis, planteándose la necesidad de realizar intervenciones no programadas.

- Disfunción en los 3 primeros meses tras la realización del procedimiento.

(62)

62

- Días de permeabilidad de la prótesis: hasta que presentó disfunción y si no existió, hasta exitus o fecha de último seguimiento.

- Número de reintervenciones cuando la prótesis disfuncionó. - Número de prótesis metálicas insertadas en las reintervenciones. - Causa de exitus:

o Progresión de enfermedad de base.

o Consecuencia del procedimiento.

- Supervivencia media: días hasta fecha de exitus o último seguimiento.

- Supervivencia a los 3 meses: no se incluyeron aquellos pacientes en los que no se conoce la fecha de exitus y la fecha de último seguimiento es inferior a 3 meses.

- Supervivencia a los 6 meses: no se incluyeron aquellos pacientes en los que no se conoce la fecha de exitus y la fecha de último seguimiento es inferior a 6 meses.

- Administración de QT tras el procedimiento.

4. Calidad de vida: se consideraron las siguientes variables, que condicionan la calidad de vida durante y tras el procedimiento por suponer mayores riesgos y molestias para el paciente, excluyendo a los que fueron exitus durante el ingreso del procedimiento:

• Número de intentos de realización del procedimiento índice

• Severidad de las complicaciones

• Portador de drenaje externo

• Días de hospitalización

• Número de reintervenciones en caso de disfunción

(63)

63

Consecuencia Leve Moderada Grave Fatal

Procedimiento abortado (o no iniciado) por un evento adverso

x Atención médica tras el procedimiento x Anestesia no planificada o soporte ventilatorio, por ejemplo, la intubación endotraqueal durante sedación consciente

x

Ventilación de soporte temporal por vía aérea nasal o ventimask durante la sedación consciente y la intubación endotraqueal durante un procedimiento de anestesia modificado, no son eventos adversos Ingreso hospitalario no planificado o prolongado hasta 3 noches

x Ingreso no planificado o prolongado de 4 a 10 noches

x Ingreso no planificado o prolongado durante >10

noches

x Estancia en UVI por 1 noche x

Estancia en UVI por > 1 noche x

Transfusión x

Repetir la endoscopia por un evento adverso x Radiología intervencionista por un evento adverso x Tratamiento intervencionista por las lesiones x

Cirugía por un evento adverso x Incapacidad permanente (especificar) x

Muerte x

(64)

64

Número de intentos del procedimiento índice 1 punto por intento Severidad de las complicaciones

Leves 1 punto Moderadas 3 puntos Graves 5 puntos Portador de drenaje externo 7 puntos Días de hospitalización

≤ 7 días 1 punto 7-30 días 3 puntos >30 días 5 puntos Número de reintervenciones si disfunción x2 cada intento

Tabla 3. Puntuación asignada a cada paciente para determinar la calidad de vida, a mayor puntuación, peor calidad de vida.

4. METODOLOGÍA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

El desarrollo de esta Tesis Doctoral incluye los siguientes apartados:

• Descripción de los pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno en los que ha fracaso la CPRE como tratamiento de drenaje biliar.

• Análisis de los factores predictores y pronósticos de supervivencia.

(65)

65

Para la descripción de los pacientes, las variables cualitativas se expresaron con frecuencias relativas y absolutas y las variables cuantitativas con media y desviación estándar.

Para analizar los factores predictores de éxito técnico, éxito clínico, complicaciones, exitus durante el ingreso, disfunción de la prótesis, supervivencia a los 3 meses y supervivencia a los 6 meses, se realizó un análisis univariante y un análisis de regresión logística múltiple de las variables. Se halló la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) al 95%. Para el análisis de supervivencia media se realizó un análisis univariante de supervivencia de Cox de las variables independientes. Se halló el hazard ratio (HR) y el IC al 95%.

En el análisis multivariante de regresión logística y en el análisis multivariante de supervivencia de Cox se incluyeron las variables predictoras con p<0.05 del análisis univariante, la edad, el sexo y el tipo de procedimiento empleado (CTPH o DBUSE). Las variables predictoras cuantitativas se contrastaron mediante el test de la t de Student si seguían distribución normal, o en caso contrario, mediante test U de Mann-Whitney o test de Kruskal-Wallis. Las variables cualitativas mediante el test de Chi-cuadrado o test exacto de Fisher, cuando fue necesario. Las variables predictoras de supervivencia se analizaron con análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y se compararon con el test de log-rank.

(66)

66

permeabilidad de la prótesis y la supervivencia en el grupo CTPH frente al grupo DBUSE fueron estimados con análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y comparados con el test de log-rank.

(67)

(68)

(69)

69

1. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA Y DEL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA DE ORIGEN MALIGNO NO RESUELTA MEDIANTE CPRE.

Se analizaron los datos de un total de 80 pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno irresecable con CPRE fallida, que forman el grupo de estudio, de septiembre de 2009 a septiembre de 2014. Para conseguir el drenaje biliar con éxito se recurrió a un segundo procedimiento, 40 fueron sometidos a CTPH en el Hospital Clínico Universitario y 40 a DBUSE en el Hospital Río Hortega

(70)

70

Figura 10. Edad y sexo de los pacientes con obstrucción biliar maligna.

(71)

71

La distribución de la localización de la obstrucción biliar fue mayoritariamente distal, en 52 pacientes (65%), y proximal en 28 (35%) (Figura 12). El valor de bilirrubina previo a la realización del drenaje biliar fue 12,1 mg/dl, DS 7,6.

35% 65%

Hiliar Distal

Figura 12. Localización de la obstrucción biliar maligna.

(72)

72

Tipo de anatomía, n (%)

Nativa 64 (80)

Postquirúrgica 16 (20)

Tipo de cirugía, n (%)

Gastroyeyunostomía Y-Roux 9 (56,3)

Billroth 2 3 (18,8)

Hepaticoyeyunostomía Y-Roux 2 (12,5)

Billroth 1 1 (6,3)

Whipple 1 (6,3)

Tabla 4. Tipo de anatomía y tipo de cirugía.

El motivo más frecuente por el que la CPRE falló fue por inaccesibilidad a la papila, en

36 casos (45%), el segundo por imposibilidad de canular la papila, en 27 (33,8%) y la

menos habitual por no poder realizar drenaje biliar de manera adecuada, en 17

(21,3%). Dentro de las causas por las que no era posible acceder a la papila, la más

habitual fue por cirugía previa del tracto digestivo, en 16 pacientes (44,4%) y en el

caso de no poder canularla fue por imposibilidad de progresar la guía a través de la

(73)

73

Causa de CPRE fallida, n (%)

No acceso a papila 36 (45) No canulación 27 (33,8) Imposibilidad de drenaje 17 (21,3)

Causa de no acceso a papila, n (%)

Anatomía postquirúrgica 16 (44,4) Estenosis duodenal 12 (33,3) Prótesis duodenal 8 (22,2)

Causa de no canulación, n (%)

No progresión de la guía 15 (55,6) Infiltración tumoral 9 (33,3) Inestabilidad 3 (11,1)

Tabla 5. Causas de CPRE fallida.

Los días que transcurrieron desde que el paciente ingresó en el hospital por el episodio de obstrucción biliar hasta la realización del segundo procedimiento de drenaje biliar fueron 9, DS 7,3. Los días entre la CPRE fallida y el procedimiento fueron 4,0, DS 5,4.

(74)

74

otra mitad, fueron necesarios una media de 2,6 intentos, con un rango entre 2 y 5. En 58 pacientes (90,6%) se colocó una única prótesis metálica, en 5 casos (7,8%) 2 prótesis metálicas y en un caso (1,6%) tres prótesis metálicas. El número medio de inserción de prótesis metálicas durante el procedimiento índice fue de 1,1. Se consiguió internalizar la prótesis en 71 pacientes (88,8%), donde se pudo retirar el drenaje externo. El éxito clínico se obtuvo en 52 pacientes (82,5%) teniendo en cuenta 63 pacientes, ya que en 17 no se pudo establecer porque fallecieron antes de que se pudiese constatar el descenso de la bilirrubina en los primeros 30 días (Tabla 6).

Características Total

Éxito técnico, n (%) 79 (98,8)

Prótesis, n (%)

Metálica 64 (80) Plástica 16 (20)

Número de intentos de realización, n (%)

1 intento 41 (51,3) >1 intento (%), media, rango 39 (48,7), 2,6, 2-5

Prótesis interna, n (%) 71 (88,8)

Éxito clínico, n (%) 52/63 (82,5)

(75)

75

Se registraron 17 complicaciones (21,3%) que se clasificaron en leves, moderadas, graves y fatales según el sistema de graduación de complicaciones endoscópicas de la ASGE (91). La mayoría fueron leves, en 8 casos (47,1%), moderadas en 4 (23,5%) y graves en 2 (2,5%). El tipo de complicaciones, por orden de frecuencia, fueron: dolor abdominal (6 pacientes, 35,3%), fuga biliar (4, 23,5%), hemoperitoneo (3, 17,6%), perforación (1, 5,9%), sepsis (1, 5,9%), colecistitis (1, 5,9%) y episodio de anemización sin hemorragia evidente tras el procedimiento (1, 5,9%). Hubo 3 casos de complicación fatal (3,8%) lo que significa que llevó al fallecimiento del paciente como consecuencia directa del procedimiento. Por tanto, la mortalidad fue del 3,8%. (Tabla 7).

(76)

76

Características Total

Complicaciones 17 (21,3)

Severidad, n (%)

Leve 8 (47,1) Moderado 4 (23,5) Grave 2 (2,5) Fatal 3 (3,8)

Tipo de complicaciones, n (%)

Dolor 6 (35,3) Fuga biliar 4 (23,5) Hemoperitoneo 3 (17,6) Perforación 1 (5,9) Sepsis 1 (5,9) Colecistitis 1 (5,9) Anemización 1 (5,9)

Tabla 7. Complicaciones relacionadas con el drenaje biliar.

(77)

77

Los pacientes que recibieron QT tras el procedimiento fueron 24/80 (30%) y excluyendo los pacientes que fallecieron durante el ingreso hospitalario 24/61 (39,3%). De los casos a los que se les administró QT, el origen fue metastásico en 6/22 (27,3%) y primario en 16/22 (72,7%).

Se registraron 72 exitus (90%) durante el periodo de seguimiento de los pacientes que fue de 161 días, rango de 1 a 867, Los pacientes que fallecieron por progresión de su enfermedad de base fueron 69 (95,8%).

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78

2. FACTORES PREDICTORES DE LA EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES.

Se analizaron los factores predictores de las siguientes variables: éxito técnico, éxito clínico, complicaciones, exitus durante el mismo ingreso del procedimiento, disfunción de la prótesis, supervivencia media, supervivencia a los 3 meses y supervivencia a los 6 meses.

ÉXITO TÉCNICO

El éxito técnico se obtuvo en el 98,8% de los pacientes. No se analizó ninguna variable predictora ya que no encontraríamos diferencias al presentar éxito técnico 79 de los 80 pacientes.

ÉXITO CLÍNICO

Se pudo considerar el éxito clínico en 63 pacientes, ya que el resto fallecieron antes de 30 días. Se logró en 52 pacientes (82,5%).

(79)

79

La media de días desde el ingreso por la obstrucción biliar a la realización del procedimiento para los que tuvieron éxito clínico fue de 7,9, DS 31,7, y para los que no lo tuvieron de 11,9, DS 21,7, con diferencias cercanas a la significación estadística, p=0,07. Cuando los días fueron más de 9, el éxito se obtuvo en 16 de 24 pacientes (66,7%) y en 36 de 39 si fue menor de 9 (92,3%), con diferencias estadísticamente significativas, p=0,011.

Hubo 50 pacientes con ≤ 2 intentos de realización, obteniéndose el éxito clínico en 44 (88%). En cambio, de los 13 que se sometieron a más de 2 procedimientos, 8 pacientes (61,5%) tuvieron éxito clínico, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,025).

Para el resto de variables, no existió una significación estadística con respecto al éxito clínico.

La localización de la obstrucción biliar mostró diferencias cercanas a la significación estadística (p=0,061, OR 0,278, IC 95% 0,073-1,064). La localización proximal ocurrió en 19 pacientes, obteniéndose éxito clínico en 13 (68,4%). En cambio, para los 44 pacientes con obstrucción a nivel distal, el éxito clínico fue en 39 pacientes (88,6%), p=0,052.

(80)

80

Univariante

p OR IC 95%

Multivariante

p OR IC 95%

Edad 0,198 1,031 0,984-1,080 0,348 1,026 0,972-1,084

Sexo (mujer) 0,392 0,565 0,152-2,092 0,883 1,118 0,252-4,951

Causa (primario) 0,138 2,778 0,720-10,724

Localización (proximal) 0,061 0,278 0,073-1,064

Bilirrubina 0,526 0,973 0,894-1,059

Causa de CPRE fallida

No acceso a papila

No canulación Imposibilidad drenaje 0,554 0,991 0,449 1,500 1,008 0,558 0,391-5,752 0,261-3,894 0,123-2,524

Procedimiento (percut) 0,697 0,772 0,209-2,847 0,948 1,052 0,232-4,772

Días ingreso-drenaje 0,048 0,895 0,802-0,999

Días ingreso-drenaje(>9) 0,017 0,171 0,040-0,733 0,076 0,239 0,049-1,159

Días CPRE-drenaje 0,947 1,005 0,858-1,178

Días CPRE-drenaje sin imposibilidad drenaje

0,788 1,030 0,831-1,276

Nº intentos (>2) 0,034 0,218 0,053-0,890 0,167 0,321 0,064-1,608

Prótesis (metálica) 0,265 2,411 0,513-11,330

Prótesis interna 0,684 1,633 0,154-17,353

(81)

81

COMPLICACIONES

Se produjeron complicaciones relacionadas con el procedimiento de DBUSE o CTPH en 17 pacientes (21.3%).

El análisis univariante demostró que la variable predictora de “complicaciones” fue la causa de CPRE fallida (p=0,017, OR 0,195, IC 95% 0,051-0,745) (Tabla 9).

Cuando la causa de la CPRE fallida fue por no acceso a la papila, existieron complicaciones únicamente en 3 casos (8,3%) de 36, para la no canulación en 9 casos (33.3%) de 27 y con respecto a la imposibilidad de drenaje en 5 (29.4%) de 17, con diferencias estadísticamente significativas, p=0,036 (Figura 13).

Para el resto de variables, no existió una significación estadística con respecto a las complicaciones.

(82)

82

Univariante

p OR IC 95%

Multivariante

p OR IC 95%

Edad 0,389 0,984 0,947-1,021 0,530 0,986 0,945-1,029

Sexo 0,500 0,682 0,224-2,073 0,320 0,548 0,168-1,793

Causa (primario) 0,205 2,772 0,573-13,414

Bilirrubina 0,466 1,026 0,958-1,099

Causa de CPRE fallida No acceso a papila No canulación Imposibilidad drenaje 0,017 0,065 0,358 0,195 2,812 0,771 0,051-0,745 0,938-8,433 0,524-5,987

0,014 0,178 0,045-0,700

Días ingreso-drenaje(>9) 0,438 1,562 0,506-4,828

0,370 1,075 0,918-1,259

Número de intentos 0,122 1,477 0,900-2,422

Número de intentos (>2) 0,280 1,970 0,576-6,735

Éxito clínico 0,552 0,635 0,142-2,833

(83)

83

Figura 13. Relación entre la presencia de complicaciones y el motivo de la CPRE fallida.

EXITUS EN EL MISMO INGRESO DEL PROCEDIMIENTO

Los pacientes que fallecieron durante el ingreso en el que se realizó el procedimiento de obstrucción biliar fueron 19 (23,8%).

El análisis univariante demostró que la variable predictora de “exitus en el mismo ingreso del procedimiento” fueron los días que transcurrieron desde la realización de la CPRE fallida al segundo procedimiento (p=0,033, OR 1,123, IC 95% 1,009-1,249) (Tabla 10).

(84)

84

Para el resto de variables, no existió una significación estadística con respecto al exitus en el mismo ingreso del procedimiento.

Las diferencias fueron próximas a la significación estadística en cuanto a los días que transcurrieron desde el ingreso al procedimiento de drenaje definitivo (p=0,065, OR 1,079, IC 95% 0,995-1,169) y la localización de la obstrucción, hiliar, (p=0,070, OR 2,654, IC 95% 0,924-7,626).

Los días desde el episodio de obstrucción al drenaje fueron, de media, 8,4 días, DS 5,7, para los que no fallecieron durante el ingreso de procedimiento y 11,5 días, DS 7,0, para los que sí, p= 0,064.

Los pacientes con obstrucción distal que fallecieron durante el mismo ingreso del procedimiento fueron 9 (17,3%) de 52 con obstrucción distal y con obstrucción proximal, 10 (35,7%) de 28, con diferencias cercanas a la significación, p=0,065.

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Univariante

p OR IC 95%

Multivariante

p OR IC 95%

Edad 0,351 0,983 0,948-1,019 0,622 0,988 0,944-1,035

Sexo 0,309 1,713 0,607-4,831 0,931 1,059 0,293-3,820

Causa (primario) 0,764 0,834 0,256-2,722

Bilirrubina 0,116 1,054 0,987-1,126

Días CPRE-drenaje 0,033 1,123 1,009-1,249 0,040 1,121 1,005-1,250

0,659 0,948 0,748-1,202

Número de intentos 0,394 1,236 0.760-2,011

Éxito clínico 0,551 0,587 0,102-3,386

Complicaciones 0,538 0,686 0,206-2,278

(86)

86

DISFUNCIÓN DE LA PRÓTESIS

Para este análisis, se excluyeron los pacientes que habían fallecido durante el mismo ingreso hospitalario en el que se realizó el drenaje biliar, asumiendo la corta supervivencia de estos pacientes sin posibilidad de poder llegar a desarrollar disfunción. De los 61 pacientes sometidos a estudio, 17 (27,9%) presentaron disfunción.

El análisis univariante demostró que la variable predictora de “disfunción de la prótesis” fue el valor de bilirrubina previo al procedimiento (p=0,043, OR 0,887, IC 95% 0,790-0,996) (Tabla 11).

En los casos en los que hubo disfunción, la bilirrubina tenía un valor medio de 8,2 mg/dl, DS 42,6, y en los que la prótesis no disfuncionó de 12,6 mg/dl, DS 55,1, con diferencias estadísticamente significativas, p=0,008.

Para el resto de variables, no existió una significación estadística con respecto a la disfunción de la prótesis.

(87)

87

Univariante

p OR IC 95%

Multivariante

p OR IC 95%

Edad 0,486 0,985 0,944-1,028 0.458 0.983 0.940-1.028

Sexo 0,856 1,112 0,355-3,479 0.716 1.253 0.372-4.220

Causa (primario) 0,458 0,617 0,172-2,208

Bilirrubina 0,043 0,887 0,790-0,996 0,053 0,891 0,792-1,002

0,170 0,729 0,463-1,145

Éxito clínico 0,622 1,531 0,282-8,318

Complicaciones 0,805 0,833 0,196-3,539

QT 0,938 0,955 0,297-3,073

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88

SUPERVIVENCIA

La supervivencia, es decir, días desde el procedimiento hasta el exitus o hasta el fin de recogida de datos, tuvo una media de 161 días, DS 206,6, rango de 1 a 867.

En el análisis de supervivencia de Cox univariante, las variables predictoras del “fallecimiento en relación con el tiempo” fueron la localización de la obstrucción hiliar (p=0,004, HR 2,095, IC 95% 1,266-3,466), la imposibilidad de drenaje como causa de la CPRE fallida (p=0,011, HR 2,079, IC 1,183-3,654), los días que transcurrieron desde la realización de la CPRE y el drenaje final del procedimiento (p=0,007, HR 1,080, IC 1,021-1,143). En cambio, la imposibilidad de canulación como causa de la CPRE fallida (p=0,036, HR 0,572, IC 95% 0,340-0,964) y la disfunción de la prótesis predijo mayor supervivencia (p=0,025, HR 0,491, IC 0,263-0,914) (Tabla 12).

La supervivencia media en los pacientes que presentaban una obstrucción hiliar fue de 76,7 días, DS 98,9, y en la distal de 192,7 días, DS 223,8, con diferencias estadísticamente significativas, p=0,006.

Los días de supervivencia de los pacientes en los que la causa de la CPRE fallida fue por imposibilidad de acceso a la papila fue de 153,9 días, DS 199,8, por no canulación de 196,6 días, DS 228,0 y por imposibilidad de drenaje 77,9, DS 103,1, p=0,093. La supervivencia media de los pacientes a los que se les pudo internalizar la prótesis fue de 163,8 días, DS 204,2, y para los que no se consiguió internalizar 60,9, DS 87,2, con diferencias estadísticamente significativas, p=0,047

La supervivencia media de los pacientes que presentaron disfunción fue de 308,7 días, DS 228,9, y los que no la presentaron de 152,1 días, DS 183,1, con diferencias estadísticamente significativas, p=0,001.

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Univariante

p HR IC 95%

Multivariante

p HR IC 95%

Edad 0,318 0,992 0,975-1,000 0,349 0,988 0,954-1,013

Sexo 0,593 1,139 0,707-1,837 0,343 1,375 0,712-2,657

Causa (primario) 0,166 0,686 0,403-1,169

Localización (proximal) 0,004 2,095 1,266-3,466 0,186 1,590 0,800-3,162

Bilirrubina 0,821 1,003 0,974-1,034

Causa de CPRE fallida

No acceso a papila

No canulación Imposibilidad drenaje 0,749 0,036 0,011 1,080 0,572 2,079 0,674-1,730 0,340-0,964

1,183-3,654 0,059 2,325 0,968-5,586

Días CPRE-drenaje 0,007 1,080 1,021-1,143 0,158 0,950 0,885-1,020

0,609 1,022 0,939-1,133

Prótesis interna 0,047 0,466 0,220-0,989 0,005 0,193 0,062-0,607

Éxito clínico 0,103 0.569 0.289-1,120

Complicaciones 0,554 1,190 0,669-2,115

Disfunción 0,025 0.491 0.263-0,914 0,011 0,430 0,225-0,825

QT 0,424 0,811 0,486-1,355

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Figura 15. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia de los pacientes en función de si existió o no disfunción de la prótesis, mostrando diferencias estadísticamente