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Sección realizada por médicos residentes del Departamento de Dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Resúmenes
Naldi L, Gallus S, Tavani A, et al, on behalf of the Oncology Study Group of the Italian Group for Epidemiologic Research in Dermatology (GISED). Risk of melanoma and vitamin A, coffee and alcohol: a case-control study from Italy. (Riesgo de melanoma y vitamina A, café y alcohol: estudio de control de casos de Italia). Eur J Cancer Prev 2004;13:503-8.
El melanoma cutáneo maligno se relaciona con el fototipo, los antecedentes de exposición y quemaduras por sol y con el número de nevos melanocíticos. La información de la asociación entre el riesgo de melanoma y los factores nutricionales es limitada e inconsistente. Sin embargo, existen múltiples estudios que apoyan la relación inversa de la ingestión de vitamina A y café, otros en los que no se demuestra dicha relación, y otros que demuestran incremento del riesgo de melanoma con aumento del consumo de alcohol.
Los datos se obtuvieron entre 1992 y 1994 en 27 centros hospitalarios italianos. Se seleccionaron 542 pacientes (226 hombres y 316 mujeres), con media de 54 años y melanoma confirmado histológicamente. Para los controles se tomaron 538 pacientes (230 hombres y 308 mujeres), con media de 54 años, admitidos en los mismos hospitales por enfermedades no dermatológicas y no oncológicas. A ambos grupos se les aplicó un cuestionario que incluía información de factores sociodemográficos, medidas antropomé-tricas, fototipo, antecedentes de exposición al sol, tabaquismo, consumo de alcohol, café y té, y consumo semanal de alimentos seleccionados con gran contenido de vitamina A. La revisión estuvo a cargo de los dermatólogos, quienes contaron el número de nevos melanocíticos y revisaron el fototipo de los pacientes.
Según el consumo de alimentos hubo resultados significativos que demostraron relación inversa con el consumo de hígado, zanahorias y mantequilla.
La relación del riesgo de melanoma con bebidas aIcohólicas y no alcohólicas no mostró asociaciones estadísticamente significativas.
Se apreció relación inversa entre la ingestión de vitamina A y el riesgo de melanoma; ésta fue más particular con la ingestión de retinol. Este efecto se atribuye a que la vitamina A modula el crecimiento y la diferenciación celular, así como las propiedades antioxidantes y estimulantes del sistema inmunitario; sin embargo, estos datos aún son limitados para extender el uso de la vitamina A y sus derivados como un agente quimiopreventivo del melanoma maligno. La relación observada con algunos hábitos dietarios es moderada en comparación con la fuerte asociación entre las características fenotípicas y la exposición al sol.
Eduwiges Martínez Luna
McKinnon JG, Starritt EC, Scolyer RA, et al. Histopathologic excision margin affects local recurrence rate. Analysis of 2,681 patients with
melanomas < 2 mm thick. (El margen de excisión
histopatológico afecta el porcentaje de recurrencia. Análisis de 2,681 pacientes con melanoma < 2 mm de profundidad). Ann Surg 2005;241(2):326-33.
pdf elaborado por medigraphic Objetivo: determinar la proporción de recurrencias
locales en los pacientes con melanoma < 2 mm de espesor y probar la relación entre los márgenes de excisión histopatológicos y la recurrencia local. Establecer si la relación es clínicamente significativa. Pacientes y métodos: los pacientes se seleccionaron de la base de datos de la unidad de melanoma de Sydney. Fueron pacientes con cirugía previa al 31 de diciembre de 1996, con melanoma cutáneo primario, invasivo, < 2 mm de espesor. Se realizó una evaluación histopatológica de los márgenes de espesor y del estadio del tumor. Las muestras se dividieron en dos grupos: márgenes menores y mayores de 0.8 cm.
Resultados: de 2,681 pacientes se registró
recurrencia local en 55 de ellos, con margen < 1 cm y tiempo medio de recurrencia de 37 meses. La supervivencia calculada a los cinco años fue de 52.8%. La enfermedad progresiva se manifestó en 50 pacientes, de los cuales 14 tuvieron recurrencia local posteriormente. No se encontró diferencia en el pronóstico entre los dos grupos. Sólo el margen de excisión fue factor de predicción de recurrencia local, mientras que el espesor, la ulceración y el sitio fueron factores de predicción de supervivencia.
Conclusiones: los resultados de este estudio
concluyen que para los pacientes con melanoma < 2 mm de espesor el riesgo de recurrencia local, aunque pequeño, es inversamente proporcional al margen de excisión. No se encontró relación entre el margen de excisión y la supervivencia.
Dra. Adriana López Bárcenas
Held E, Skoet R, Johansen JD, et al. The hand eczema severity index (HECSI): a scoring system for clinical assessment of hand eczema. A study of inter- and intraobserver reliability. (Índice de gravedad del eccema de la mano [ISEM]: sistema de puntuación para la evaluación clínica del eccema de la mano. Estudio de confiabilidad inter e intraobservador). Br J Dermatol 2005;152:302-7.
Antecedentes: el eccema de la mano es una de las
dermatosis más comunes (prevalencia anual de 9.7% en la población general). Existen nuevas modalidades de tratamiento que se han introducido de manera regular, por desgracia hay muy pocos ensayos
controlados que determinan la reacción al tratamiento. La evaluación objetiva de la reacción clínica es de gran valor en los ensayos clínicos y ninguno de los sistemas utilizados actualmente para evaluar el eccema de la mano tiene aceptación general.
Objetivo: validar un sistema de puntuación
diseñado para la evaluación clínica del eccema de la mano.
Pacientes y métodos: se reclutaron 15 pacientes (11 mujeres, 4 hombres), con edad media de 47 años (rango de 15 a 67). Cada uno de ellos tenía diferentes modalidades de la enfermedad, lesiones agudas y crónicas, con duración media de 8.1 años. En el estudio participaron 12 dermatólogos, todos con experiencia en la evaluación clínica del eccema de la mano. Previo al día del estudio se les informó a los observadores acerca del objetivo de éste y antes de iniciar se les dio una introducción de 40 minutos del sistema de evaluación: dos veces con intervalo de 30 minutos, durante el cual los pacientes se cambiaban de lugar al azar, sin límite máximo de tiempo y donde el observador sólo podía pedir al paciente que volteara las manos. Se evaluó la confiabilidad inter e intraobservador.
Resultados: la confiabilidad interobservador global se consideró de buena a excelente. Hubo mayor concordancia en el segundo tiempo y fue mejor al valorar los signos clínicos que la extensión de la enfermedad. Puede considerarse una evaluación de gravedad objetiva, basada sólo en signos clínicos. Un índice confiable y simple que puede aprenderse fácilmente está diseñado para utilizarse en ensayos clínicos o en estudios epidemiológicos. Para este propósito las diferencias intra e interobservador (límites de concordancia) encontradas en este estudio se consideran aceptables y responden a la necesidad de estandarizar un sistema de evaluación clínica para asegurar la consistencia de resultados.
Natalia Rebollo Domínguez
pdf elaborado por medigraphic Introducción:Demodex folliculorum es un ácaro que
penetra en la dermis y que participa en múltiples formas clínicas: pitiriasis folliculorum, rosácea papulopustulosa, granulomatosa, foliculitis, eccema folicular, hiperpigmentación y blefaritis. Su presencia se confirma con la densidad de Demodex. La prevalencia en los adultos es mayor que en los niños y que en las personas inmunodeprimidas.
Objetivo: demostrar que la densidad de Demodex
es más alta cuando la reacción inmunitaria está disminuida.
Pacientes y métodos: se estudiaron 115 pacientes con diagnóstico de demodecidosis. Se analizó el aspecto clínico, luego se realizó una biopsia de la superficie de la piel para determinar la densidad de
Demodex en áreas como las mejillas, el mentón, la nariz y la frente (número de ácaro/cm2).
Análisis estadístico: la prevalencia se determinó mediante la distribución de Poisson. La comparación de datos se realizó con las pruebas de Fisher y de la ji al cuadrado. El análisis de variancia se hizo mediante ANOVA.
Resultados: la edad significativa de los pacientes fue de 49 años. Algunos cursaron con algún tipo de inmunosupresión, como VIH y diabetes. Otros tenían algún tipo de dermatosis, como dermatitis seborreica o perioral. La mayor cantidad de Demodex
se observó en la pitiriasis folliculorum y no en la rosácea papulopustulosa. Los principales síntomas de los pacientes fueron: rubor, piel seca, prurito, piel rugosa y sensación de quemazón. Además, en la gran mayoría, se observaron escamas de los folículos, telangiectasias, pápulas, eritema y pústulas.
Conclusión: la proliferación de Demodex parece estar controlada por la inmunidad celular y humoral. La pitiriasis folliculorum es la demodecidosis más diagnosticada y la rosácea papulopustular, la segunda de éstas. Se concluyó que la presencia de Demodex
incrementa cuando la inmunidad es baja, además de haber un proceso inflamatorio que se encuentra en la profundidad de las glándulas sebáceas.
Yanni Elizabeth Palacios Morales
Marie I, Cordel N, et al. Clonal T cells in the blood of patients with systemic sclerosis. (Presencia de un
clon de células T en sangre de pacientes con esclerosis sistémica). Arch Dermatol 2005;141:88-89.
Antecedentes: en un estudio prospectivo realizado en Francia se encontró la existencia de un clon de células T en pacientes con esclerosis sistémica. El clon se encontró en 6 (43%) de 13 pacientes con esclerosis sistémica y ningún clon se encontró en el grupo control. Pacientes y métodos: las células mononucleares se aislaron mediante la técnica de Ficoll y el arreglo genético del receptor gamma de las células T se analizó con PCR y electroforesis en gel. El estudio se llevó a cabo del 2001 al 2002 en Rouen, Francia. Se incluyeron 38 pacientes, de los cuales 6 eran hombres y 32 mujeres, con edad promedio de 54 años; el seguimiento duró 55 meses. Diez de los pacientes (26%) manifestaron esclerosis sistémica, 28 de ellos (74%) limitada a la piel. Se hizo una comparación con los pacientes sanos, 12 hombres y 64 mujeres, con edad promedio de 57 años y sin antecedentes de enfermedad de tejido conectivo o hematológico.
Análisis estadístico: para comparar los datos se usaron las pruebas de la ji al cuadrado y de Fisher. Los resultados se consideraron significativos con valor de p < 0.05.
Resultados: una población monoclonal de células T se detectó en la sangre de 13 (34%) de 38 pacientes con esclerosis sistémica. En el grupo control se observó una población monoclonal de estas células en tres pacientes (4%), con p = 0.001. En los ancianos, con promedio de 67 años de edad, fue más común apreciar el clon de células T, con p = 0.04. La duración de esclerosis sistémica fue significativamente más amplia en los pacientes que tenían una población de células T que en los que no la tenían (78 meses vs 36; p = 0.01). Comentario: los clones de células T se encuentran más a menudo en las enfermedades en las que hay un linaje de este tipo de células, como el linfoma y la leucemia. El estudio demostró marcada frecuencia de éstos (34% de un clon de células T en sangre de pacientes con esclerosis sistémica comparado con la población general).
pdf elaborado por medigraphic estudio se le aplicó dicho método. Tampoco se
demostró la patogenicidad que puede haber entre la existencia de un clon de células T y la esclerosis sistémica ni puede considerarse el grado de afectación a diferentes órganos que ocasiona esta enfermedad.
Yanni Elizabeth Palacios Morales
Halevy S, Cohen A, et al. Clinical implications of in vitro drug-induced interferon gamma release from peripheral blood lymphocytes in cutaneous adverse
drug reactions. (Implicaciones clínicas de la
liberación de interferón gamma de linfocitos in vitro inducidas por reacción a medicamentos). J Am Acad Dermatol 2005;52:254-61.
Antecedentes: las células T CD4, CD8, macrófagos,
interferón gamma y citocinas desempeñan un papel importante en la reacción a fármacos.
Objetivo: identificar in vitro la liberación de interferón gamma y su relevancia clínica en la alergia a medicamentos.
Pacientes y métodos: se reunieron 36 pacientes, de los cuales 15 eran hombres y 21 mujeres, con edad promedio de 46.5 ± 22.8 años. Se utilizaron 106 fármacos. Cinco pacientes sólo tomaron uno y 31 pacientes una combinación de éstos. Se hizo una comparación con 22 sujetos control, 14 hombres y 8 mujeres, con edad promedio de 47.6 ± 22.6 años, sin enfermedad ni afectación inmunitaria. El estudio se realizó en la fase aguda (promedio 121 días). Los linfocitos periféricos se incubaron durante 24 horas a 37 °C. Las concentraciones de interferón gamma se determinaron en cultivos mediante una enzima inmunoabsorbente.
Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de la ji al cuadrado y de Fisher.
Resultados: la liberación del interferón gamma fue más alta en la población estudiada que en el grupo control (p < 0.001). La proporción más alta de liberación de interferón gamma fue en los que consumieron analgésicos de tipo no esteroide y antibióticos. En los pacientes con erupción ampollar se encontró que ésta estaba en relación con el complejo mayor de histocompatibilidad. En los pacientes sensibles a beta-lactámicos se observó la producción de citocinas de células T CD4 y CD8, IL2, INF gamma,
FNT alfa, IL4 e IL5, así como reacción maculopapular por antibióticos y analgésicos no esteroides. Hubo necrólisis epidérmica tóxica con los analgésicos no esteroides.
Discusión: el interferón gamma es una citocina de tipo Th1 inducida por un antígeno y es sintetizado por las células T CD4 Th1 ayudadoras, células CD8, asesinas naturales y macrófagos. También se refleja la producción de citocinas y células T en distintas manifestaciones clínicas. En conclusión, los fármacos que registraron más reacciones adversas fueron los analgésicos no esteroides, antibióticos, warfarina y beta-bloqueadores.
La liberación del interferón gamma en pacientes con reacción a fármacos fue significativamente más alta que en la población control (77.8%). Estos estudios pueden predecir la potencia de los fármacos de ocasionar una reacción adversa. La mayor limitante es el alto costo.
Yanni Elizabeth Palacios Morales
Karam A, Hery G, Eveillard JR. Mycose sous-cutanée
à Scopulariopsis brevicaulis chez un malade en
aplasie. (Micosis subcutánea por Scopulariopsis
brevicaulis en un paciente con aplasia). Ann
Dermatol Venereol 2003;130:783-6.
Las afecciones cutáneas extraungueales por
Scopulariopsis brevicaulis rara vez se reportan en los pacientes con hemopatía maligna. La neutropenia prolongada es un importante factor promotor. Se trata de un paciente masculino de 67 años, con diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström tipo linfomatosa, la cual era tratada con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Se encontraba en quimioterapia con aplasia medular y en la segunda semana aparecieron en el antebrazo y en la pierna del lado derecho nódulos cutáneos inflamatorios. Los estudios microbiológicos e histológicos permitieron identificar S. brevicaulis. El paciente se curó gracias a la aplicación de factores de crecimiento hematopoyé-ticos, que revirtieron la aplasia medular, y al itraconazol. La aparición en pocos días, en un paciente con aplasia medular, de una infección por S. brevicaulis
pdf elaborado por medigraphic a partir de un foco ungueal (rascado) o de una persona
cuya infección aún no se manifiesta. La neutropenia prolongada incrementó la patogenicidad del hongo. Los estudios micológicos e histológicos son esenciales para realizar el diagnóstico.
Caroline Chanussot
Abbis NR, Shaw HM, Rigel FS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma. Revisiting the ABCD criteria. (Diagnóstico temprano del melanoma cutáneo. Revisión de los criterios ABCD). JAMA 2004;292:2771-6.
Antecedentes: la incidencia del melanoma cutáneo ha incrementado en las últimas décadas, por lo que realizar el diagnóstico temprano de la enfermedad se ha convertido en prioridad pública. El acrónimo ABCD (asimetría, bordes irregulares, color con variación, diámetro > 6 mm), para detectar el melanoma, se creó en 1985 para proveer a los médicos una nemotecnia útil y fácil de memorizar con el fin de reconocer a tiempo un melanoma cutáneo maligno potencialmente curable. En cuanto al criterio D se están revisando los datos por la existencia de melanomas < 6 mm de diámetro.
Objetivos: realizar una revisión de la bibliografía clave acerca de las aplicaciones y utilidad del ABCD y, en relación con el criterio D, revisar los datos para encontrar información nueva del tamaño y considerar la extensión del acrónimo “E” para evolving (lesiones que cambien a través del tiempo).
Material y métodos: por medio de la Cochrane Library
y Pub Med se obtuvieron las investigaciones del periodo de 1980-2004, donde se utilizaron los términos ABCD y, melanomas de pequeño tamaño. Sólo se consideraron los artículos relacionados con el ABCD y la dermatos-copía. No se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios de casos y controles, epidemiológicos o cohortes. No se encontraron estudios controlados que analizaran pequeños melanomas, < 6 mm. Los estudios seleccio-nados estaban escritos en inglés, eran retrospectivos, reportes clínico-patológicos y series de casos que describían y cuantificaban melanomas < 6 mm en pacientes adultos. Los reportes estudiados consideraban, al menos, 30 pacientes.
Resultados: los datos disponibles no respaldan la utilidad de disminuir el diámetro establecido del ABCD
del criterio actual, de más de 6 mm. No obstante, éstos sustentan la extensión ABCDE para recalcar el significado de evolving (evolución o desarrollo) de las lesiones pigmentadas en la historia natural del melanoma. Los médicos y pacientes con un nevo deben estar atentos a los cambios (evolving) del tamaño, forma, síntomas (prurito, sensibilidad), superficie (especial-mente hemorrágica) y cambios de color.
Conclusión: los criterios del ABCD para la
inspección a grosso modo de las lesiones cutáneas pigmentadas y el diagnóstico temprano del melanoma maligno cutáneo deben expandirse al ABCDE (para incluir la evolución). En este momento no se requieren cambios en el criterio existente acerca del diámetro.
Diana Sugey Vera lzaguirre
Barzilai A, Huszar M, Shpiro D, et al. Pseudorheumatoid nodules in adults: a juxta-articular form of nodular
granuloma annulare. (Nódulos pseudorreumatoides
en el adulto. Forma yuxtaglomerular de granuloma anular nodular). Am J Dermatopathol 2005;27(1):1-5.
Antecedentes: el término nódulo pseudorreumatoide
se usa para describir los nódulos subcutáneos que semejan, en la histopatología, a los nódulos reuma-toides y que se manifiestan sin datos de artritis reumatoide ni alguna otra enfermedad vascular o colagenopatía. La mayor parte de los casos ocurren en niños y el pronóstico es bueno. La mayoría de los autores lo consideran una variante subcutánea de granuloma anular.
Materiales y métodos: se estudiaron 14 biopsias con características histopatológicas de nódulo pseudorreumatoide. Todos los casos se diagnosticaron entre 1995 y el 2001. Asimismo, se evaluó la existencia de colagenopatías o enfermedad vascular, por serología e historia clínica completa. Se les dio seguimiento hasta el 2002. Se incluyeron biopsias en las cuales dos dermatopatólogos coincidieron en el diagnóstico. Además, se realizaron tinciones especiales de hierro coloidal, tricrómica de Masson y hematoxili-na-eosina.
eritemato-pdf elaborado por medigraphic violáceos o del color de la piel, de 5 a 15 mm y de
cinco años de evolución como máximo. A ocho de las pacientes los ortopedistas y reumatólogos las refirieron al dermatólogo después de haberles descartado enfermedades concomitantes. Las pacientes habían recibido tratamiento con excisión, crioterapia y esteroides intralesionales; estos últimos mostraron mayor beneficio sin prevenir la aparición de nuevas lesiones. En todas las biopsias se encontraron los mismos cambios: nódulos dérmicos que se desplazan al panículo, multinodularidad, granulomas epitelioides, separados por bandas de colágeno eosinofílico y que en lo profundo tienden a ser escleróticos; se observaron histiocitos en empalizada. La tinción tricrómica de Masson demostró que el material eosinofílico correspondía a colágeno.
Discusión: los nódulos reumatoides se manifiestan en 20 al 30% de los pacientes con artritis reumatoide. Se localizan en sitios de presión o periarticulares, tienden a ocurrir durante la fase activa, con el factor reumatoide circulante, y demuestran enfermedad agresiva. En la biopsia predomina la fibrina. En 1941 Ziegler describió por primera vez los nódulos subcutáneos aislados, sin existencia de enfermedad reumática; sin embargo, consideró este fenómeno como la única manifestación de artritis reumatoide. En 1966 Mesara y colaboradores introdujeron el término de nódulo pseudorreumatoide, el cual se consideró una variante subcutánea del granuloma anular. Éste se manifiesta principalmente en niños, tiende a la resolución espontánea y en la biopsia predomina la mucina. En esta serie se reportan nódulos en mujeres adultas, sin hallazgos de enfermedad reumatológica, con localización en las articulaciones de las manos, que tienden a ser persistentes y recurrentes, y cuyo predominio en la biopsia es el colágeno. El diagnóstico diferencial entre granuloma anular profundo y nódulo reumatoide puede hacerse mediante histopatología e historia clínica; sin embargo, se sugiere el uso del término granuloma anular nodular yuxtaarticular para evitar confusiones entre las diferentes manifestaciones.
Adriana López Bárcenas
Katz A, Jonasch E, Hodi S, et al. Melanoma of unknown primary: experience at Massachusetts
General Hospital and Dana-Farber Cancer Institute (Melanoma de causa primaria desconocida: experiencia del Hospital General de Massachusetts y el Instituto Dana-Farber). Melanoma Res 2005;15:77-82.
Alrededor del 90% de los melanomas son de origen cutáneo; sin embargo, puede haber lesiones metastásicas en ausencia de una lesión primaria, es decir, melanomas de origen primario desconocido. Desde 1952 a la fecha se han realizado 19 estudios de cohorte de melanomas de origen primario desconocido, los cuales han incluido cerca de 3,200 pacientes, cuyos datos pronósticos y demográficos han sido heterogéneos.
En el estudio se incluyeron 2,485 pacientes con melanoma, atendidos de 1986 a 1996, con seguimiento hasta marzo del 2002 en ambas instituciones. De éstos, 65 (2.6%) tenían melanomas de origen primario desconocido, 41 hombres y 24 mujeres, y edad media de 54 años. La edad con mayor número de casos diagnosticados osciló entre 60 y 69 años; 28 pacientes resultaron con metástasis ganglionares, 12 con metástasis cutáneas y subcutáneas y 25 con metástasis viscerales, 10 de estos últimos tuvieron afectación al sistema nervioso central.
Los pacientes con metástasis ganglionares tuvieron supervivencia a cinco años de 38.7%, mayor a la de los pacientes con metástasis cutáneas, subcutáneas y viscerales, con supervivencia a cinco años de 13.9%.
La prevalencia del melanoma de origen primario desconocido que se apreció en el periodo en que se llevó a cabo el estudio se encuentra dentro del rango observado en estudios previos, así como también el predominio del género masculino. Los datos demográficos y las características de supervivencia de este estudio reflejan los encontrados en investigaciones previas, con la limitante del pequeño número de casos de este estudio.
pdf elaborado por medigraphic mejor supervivencia que los pacientes con melanoma,
y de que en esos pacientes exista mejor reacción inmunitaria causante de la regresión; la segunda teoría es que se trate de melanocitos ectópicos que tengan transformación maligna.
En un futuro una línea de estudio podría considerar la caracterización molecular de lesiones de melanomas de origen primario desconocido, particularmente mutaciones BRAF, ya que estos genes codifican
oncoproteínas que hiperestimulan la actividad mitogénica y la transformación celular. Estas mutaciones son frecuentes en ciertos subtipos de melanomas cutáneos, pero no en los melanomas uveales o de mucosas, lo que podría mejorar el entendimiento de la etiopatogénesis del melanoma de origen primario desconocido y del melanoma en general.