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(1)

SÍNDROME DE WEST

(2)

D

EFINICIÓN

¢ 

Encefalopatía epiléptica dependiente de la edad,

caracterizada por la triada de:

ESPASMOS MUSCULARES

+

EEG TÍPICO (HIPSARRITMIA)

+

DETERIORO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

¢ 

1ª descripción por el Dr. West (1841) detectando en su

propio hijo crisis convulsivas “extrañas”.

¢ 

En 1952 Gibbs y Gibbs establecieron el patrón EEG que

denominaron hipsarritmia.

(3)

EPIDEMIOLOGÍA

¢ 

Edad de inicio 4-10 meses, pico máximo a los 6 meses de

vida.

¢ 

Incidencia 1/4000-6000 nacidos vivos. En España hay

100 casos al año.

¢ 

Más frecuente en varones 1.5 a 1.

(4)

ETIOLOGÍA

¢ 

SINTOMÁTICOS (80%): causa conocida o lesión

estructural identificable.

¢ 

CRIPTOGÉNICOS (15%): Causa oculta, no demostrada.

(5)

S

ÍNDROME

DE

W

EST

SINTOMÁTICO

…

Prenatal

Perinatal

Postnatal

Malformaciones

SNC

Encefalopatía

hipóxico-

isquémica

Infecciones del

SNC

Alteraciones

cromosómicas

Hipoglucemia

Tumores cerebrales

Errores genéticos

Prematuridad

Infarto

hipóxico-isquémico

Síndromes

mucocutáneos

Hemorragia

Accidente cerebro

vascular

Infecciones TORCH

Infección del SNC

Shock

Errores metabólicos

Tóxicos

Trauma

Sufrimiento fetal

(6)

DIAGNÓSTICO

 

ESPASMOS:

¢ 

Contracción axial en flexión o extensión del cuello, tronco y/

o extremidades.

¢ 

Simétricas o asimétricas.

¢ 

En salvas, predominantemente en periodos de

somnolencia o tras excitación

.

¢ 

Pueden pasar inicialmente

desapercibidos.

 

RETRASO PSICOMOTOR

 

EEG: HIPSARRITMIA

¢ 

Desorganización actividad de base.

¢ 

Ondas lentas, irregulares de muy alto voltaje y salvas de

espigas, poliespigas y poliespigas onda, multifocales.

Unilaterales y/o alternantes.

(7)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¢ 

TRASTORNOS NO EPILÉTICOS:

  Cólico del lactante.

  Mioclonias benignas del lactante.

  Postura de epistótonos por la espasticidad.

  RGE.

¢ 

TRASTORNOS EPILÉPTICOS

EML

EMIT

Confirmar con Est.metab.

CONFIRMA

SW

_{Confirmar con}

EEIT

Neuroimagen

NORMAL O INESPECÍFICO

HIPSARRITMIA

ESTALLIDO-SUPRESIÓN

EEG

Repetir EEG en 15 días

Normal/inesp

Hipsarritmia

Seguimiento

EEIT: Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Otahara) EMIT: Encefalopatía mioclónica infantil temprana

(8)

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

¢ 

Hemograma, bioquímica, gasometría.

¢ 

Neuroimagen.

¢ 

Estudio metabólico.

¢ 

Estudio genético.

¢ 

Fondo de ojo.

(9)

TRATAMIENTO

¢ 

TRATAMIENTO INICIAL:

 

ACTH/CORTICOIDES:

¢ 

No hay diferencias en la respuesta entre dosis altas y bajas, por lo

que se recomienda el uso de las últimas por su menor riesgo de

complicaciones.

 

Vigabatrina si Esclerosis Tuberosa.

¢ 

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

 

Ácido valproico o Vigabatrina.

 

Otros: benzodiacepinas, topiramato, lamotrigina.

zonisamida…

¢ 

OTROS:

(10)

TRATAMIENTO

¢ 

ACTH (Synachten depot

®

)

• 

3-5 UI/kg/día IM.

• 

CI: infecciones, insuficiencia cardíaca, úlcera gástrica,

disfunción córtico suprarrenal.

• 

Efectos Secundarios: HTA, alteración hidroelectrolítica,

irritabilidad, somnolencia, atrofia cerebral, hematoma

subdural,

↑

de las transaminasas, linfopenia,

↑

de la

susceptibilidad a las infecciones, …

• 

Vigilancia de constantes diaria y determinación de electrolitos

plasmáticos cada 3 días.

• 

Registro de frecuencia diaria de crisis.

¢ 

ÁCIDO VALPROICO

• 

Dosis inicial 30mg/kg/día (fraccionado c/8 horas)

• 

Respuesta favorable esperada en 7-10 días

• 

↑

10 mg/kg/día cada 5 días hasta 100-200 mg/kg/día.

• 

CI: Disfunción hepática. No en enfermedades metabólicas.

• 

Si hiperamoniemia, indicar suplemento con Carnitina

(11)

EVIDENCIA

Estudio Diseño N Intervención Objetivo 1º Resultados

BARAM (1996)

P , R S B 2 w e e k s + 12 day taper

29 ACTH 150 UI/ m2/d

Prednisona 2 mg/ kg/d

Responer: complete response seizure-free, r e s o l u t i o n o f hypsarrhytmia

Responder:

ACTH: 13/15 (87) Prednisone: 4/14 (29) p=0.0026

ACTH

VS CORTICOIDES ORALES

*

ACTH = adrenocorticotrophic hormone; C = controlled; DB = double-blind; HD = high dose; LD = low dose; P = prospective; R = randomized; SB = single-blind;

D

OSIS BAJAS VS DOSIS ALTAS DE

ACTH

Estudio Diseñ

o N Intervención Objetivo 1º Resultados Efectos adversos

HRACH O V Y (1994)

P, R 12 weeks

5 0

HD ACTH: 150 UI/ m2/d 3 weeks; 80 UI/ m2/d 2 weeks; 50 UI/ m2/d 1 week, tapered to zero 3 weeks

LD ACTH

20-30 UI/d 2-6 weeks

R e s p o n e r : c e s a t i o n o f s p a s m s , resolution of hypsarrhytmia

Cesation of spasms HD: 13/26 (50%) LD: 14/24 (58%) P value not significant Resolution of hypsarrhytmia HD: 6-26 (23%)

LD: 5-24 (21%)

H i g h e r i n c i d e n c e o f hypertension

in the high-dose versus low-dose group (8/26

[31%] vs 1/24 [4%]; p = 0.025).

YA N A G A K I (1999)

P, R, C 4 - 6 weeks

2 5

HD ACTH 0.025 mg/ kg/d LD ACTH 0.005 mg/kg/d

R e s p o n d e r : cessation of s p a s m s , resolution of hypsarrhytmia

Cryptogenic (n=9)

HD: 5/5 (100), LD 3/4(75), p= 0.44

Symptomatic (n=16)

HD: 6/8 (75), LD: 6/8 (75), p=0.99 P not significant

(12)

WANIG A S H I N GHE (2015)

P , R , SB, DB

97 Prednisolone vo 10 mg four times daily 14 days) ACTH im 40 IU (0.5 mg)

every other day, 14 days

Remission of infantile spasms by end of day 14 and electroclinical remission by the end of day 14

C e s s a t i o n o f s p a s m s : Prednisolone (28/48; 58.3%) ACTH (18/49; 36.7%)

(P=0.03).

Spasm cessation + resolution of hypsarrhythmia

by day 14:

Prednisolone 21/48 (43.75%) A C T H 9 / 4 9 ( 1 8 . 4 % ) (P=0.007).

EVIDENCIA

Estudio Diseño N Intervención Objetivo 1º Resultados

ACTH

VS CORTICOIDES ORALES

(13)

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE A

LARGO PLAZO

¢ 

Control neurológico bianual.

¢ 

Control función hepática y hemotológica en tratamiento

prolongado con Ác. Valproico:

 

Bilirrubinemia, GOT, GPT, FA, amoniemia, HG. 2v/año.

¢ 

Niveles plasmáticos de antiepilépticos.

¢ 

Manejo patología de base.

(14)

PRONÓSTICO

¢ 

Depende de la etiología y de la precocidad del

tratamiento.

¢ 

En general, grave. Salvo en los casos idiopáticos.

¢ 

Mortalidad 5%.

¢ 

60% desarrollan otros tipos de crisis que son usualmente

resistentes al tratamiento. Ej.: Lennox Gastaut.

¢ 

La mitad de los pacientes presentan alteraciones motoras.

¢ 

2/3 presentan daño severo psicológico y cognitivo, otros

comportamiento autista o TDAH.

¢ 

Sólo un 5-12% de los pacientes tienen un desarrollo

(15)

¢ 

M o v i m i e n t o s c l ó n i c o s d e

extremidades superiores, tipo

b r a z a d a , p r e c e d i d o s d e

lateralización de cuello y mirada

hacia el mimo lado, asociando

apertura ocular y bucal.

¢ 

Crisis desde hace un mes. 4-5

veces al día, con ±6 repeticiones

cada una, duración aprox. 1 min.

v 

Irritabilidad, reacciones de

cianosis e hiperextensión con el

llanto.

U

N

CASO

RECIENTE

…

LACTANTE VARÓN DE 11 MESES DE EDAD QUE INGRESA

PROCEDENTE DE URGENCIAS POR EPISODIOS PAROXÍSTICOS A

(16)

C

ASO

CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

v 

Embarazo controlado normoevolutivo. Ecografías prenatales

normales. Parto vaginal eutócico a la 30 SG. PN: 1480 gr.

Apgar 6/8.

v 

Ingreso en UCIN – CNI por prematuridad con diagnósticos al

alta:

§ 

RNPT 30 SG/ AEG (1480 gr).

§ 

Hiperbilirrubinemia.

§ 

EMH I.

§ 

RI por ITU materna y prematuridad.

§ 

HIV grado III izquierda. Leucomalacia periventricular.

v 

Ingreso en Sala de Lactantes a las 4 meses por rechazo de

tomar y fallo de medro, con diagnósticos al alta:

§ 

ERG, atrofia cortical (RMN), hernia inguinal derecha, angiomas,

(17)

C

ASO

CLÍNICO

ANTECEDENTES PERSONALES

v 

En seguimiento por

…

• 

Consulta de RN de muy bajo peso.

• 

Cardiología.

• 

Digestivo.

• 

Neuropediatría.

• 

Rehabilitación. Por hipertonía y espasticidad. Acude a centro de

estimulación temprana.

v 

LM hasta los 3 meses de vida.

v 

DSPM:

no conecta, no fijación de la mirada, no coge ni sigue

objetos, no sonrisa social, no balbuceo, emite gritos, sostén cefálico,

no volteo ni sedestación.

(18)

CASO CLÍNICO

EEG TÍPICO (HIPSARRITMIA)

(19)

M

ANEJO

PACIENTE

HOSPITALIZADO

ESTUDIO GENERAL

-Examen pediátrico general.

-Descartar infecciones intercurrentes.

-Exámenes (hemograma, bioquímica,

gasometría).

ESTUDIO ETIOLÓGICO

-RMN

-Estudio metabólico---- Pendiente

-Estudio genético: Normal

SW SINTOMÁTICO

(20)

CASO CLÍNICO.

TRATAMIENTO

• Cese de los espasmos

al 9º día de tto.

• EEG tras 15 días de

tto.

• Controles analíticos

normales.

• ACTH a 3 UI/kg/día

im

• L- carnitina 100 mg/

kg/día vo

• ↑

10 mg/kg AV cada 5

(21)

CASO CLÍNICO.

TRATAMIENTO

EEG inicial

HIPSARRTIMIA

EEG tras 15 de tto.

q  Fragmentación de la hipsarritmia.

q  Ligera menor desestructuración y

menor incidencia de grafoelementos paroxísticos, respecto al control previo.

(22)

(23)

CASO CLÍNICO.

TRATAMIENTO

EEG al diagnóstico

HIPSARRTIMIA

EEG día 30 de tto.

q  Anomalías paroxísticas multifocales,

de predominio en hemisferio derecho (regiones posteriores), sobre actividad de base irregular y lentificada.

q  Mejoría electrofisiológica en cuanto a

(24)

CASO CLÍNICO.

TRATAMIENTO

REVISIÓN DÍA 30 DE

TTO:

• Cese espasmos.

• Mejoría EEG.

• Se suspende ACTH.

• Epilepsia refractaria

multifocal clínica y

eléctrica.

• ↑

dosis AV a 115 mg/

kg/d.

• Nivele de AV y AS de

(25)

CONCLUSIONES

¢ 

Es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoces.

¢ 

Es importante conocer la etiología de base, para la elección de

tratamiento y conocer el pronóstico.

¢ 

Los únicos fármacos que han demostrado eficacia son ACTH/

(26)

R

EFERENCES

¢  Protocolo de manejo de Síndrome de West del servicio de neuropediatía del Hospital

Luís Calvo de Machenna. Chile.

¢  J. Campistol, A. García-Cazorla. Síndrome de West. Análisis, factores etiológicos y

opciones terapéuticas. Servicio de Neurología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona, España. REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352.

¢  Go CY, Mackay MT, Weiss SK, et al. Evidence-based guideline update: medical

treatment of infantile spasms: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2012;78: 1974-80. doi:10.1212/WNL. 0b013e318259e2cf.

¢  Yanagaki S, Oguni H, Hayashi K, et al. A comparative study of high-dose and

low-dose ACTH therapy for West syndrome. Brain Dev 1999;21:461-7.

¢  Hrachovy RA, Frost JD Jr, Glaze DG. High-dose, long-duration versus low-dose,

short-duration corticotropin therapy for infantile spasms. J Pediatr 1994;124:803-6.

¢  Shumiloff NA, Lam WM, Manasco KB. Adrenocorticotropic hormone for the

(27)

R

EFERENCES

¢  Baram TZ, Mitchell WG, Tournay A, Snead OC III, Hanson RA, Horton EJ.

High-dose corticotropin (ACTH) versus prednisone for infantile spasms: a prospective, randomized, blinded study. Pediatr 1996;97:375-9.

¢  Lux AL, Edwards SW, Hancock E, et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study

comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicenter, randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1773-8.

¢  Lux AL, Edwards SW, Hancock E, et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study

(UKISS) comparing hormone treatment with vigabatrin on developmental and epilepsy outcomes to age 14 months: a multicentre randomised trial. Lancet Neurol 2005;4:712-7. doi: 10.1016/51474- 4422(05)70199-X.