Artículo de investigación
Determinación de la incidencia de reestenosis intra-Stent mediante
angiotomografía coronaria con tomógrafo de 16 cortes
Mayor M.C. Luis Enrique Berumen-Domínguez*
Hospital Central Militar. Ciudad de México.
* Residente de Cardiología, Hospital Central Militar.
Correspondencia:
Dr. Luis Enrique Berumen-Domínguez
Área 4 BIS, Edif. “F” Dep. 7 UHM Lomas de Sotelo, C.P. 11200. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: Enero 27, 2010. Aceptado: Octubre 5, 2010.
Determination of the incidence of intra-Stent restenosis by coronary angiography with 16-slice CT scanner
SUMMARY
Background. Ischemic heart disease is the leading cause of morbidity and mortality. Percutaneous transluminal angioplasty (PTCA) has revolutionized the treatment of ischemic heart disea-se, but restenosis is common when there is strain on the stent, neointimal hyperplasia or thrombosis mediated by platelets.
Incidents have been reported up to 40% restenosis, despite the improvement of Stents. Many procedures are developed to diag-nose and coronary angiography is a noninvasive alternative that allows further characterization of plaque.
Material and methods. 43 patients were selected and un-derwent angiography or two during the 12 months following im-plantation. When restenosis documented by coronary angiogra-phy was performed to corroborate or rule to determine the inci-dence of restenosis and related factors.
Results. We evaluated 43 patients, nine women and 34 men with mean age of 59.83 years. HTAwas patients accounted for 58.13% and 41.86% DM2, with smoking and dyslipidemia 67.44% 55.81%. Lesions in the LAD in 62.79%, 48.83% in the Cx in the CD and another 55.81% 16.27% glass. 68 CT angiography were performed without complications, seven were not assessable, 65 stents were evaluated, 47 medicated and 7 (14.8%) of them with significant occlusion. Eighteen stents were unmedicated and showed a signifi-cant lesion (5.5%). Of those patients with signifisignifi-cant injury (n = 7), 5 (71.4%) contained Zotarolimus. Seven patients had documented restenosis, confirming coronary angiography in five, one dropped out and the other the lesion was not significant. There was no signi-ficant association in the presence of risk factors and restenosis.
Conclusions. The incidence of intra-stent restenosis was bet-ween 11 and 16%, average duration of ten months restenosis more frequently in medicated stents with Zotarolimus. The 16-slice co-ronary angiography is an adequate method for assessing intra-stent restenosis in selected patients.
Key words: Restenosis, coronary angiography, coronary an-giography, Stents.
RESUMEN
Antecedentes. La cardiopatía isquémica es la principal causa de morbi-mortalidad. La angioplastia transluminal percutánea (ACTP) ha revolucionado el tratamiento de la cardiopatía isquémica, pero la reestenosis es frecuente cuando existe sobre distensión del Stent, hiperplasia neointimal o trombosis mediada por plaquetas.
Se han reportado incidencias de reestenosis de hasta 40%, a pesar del mejoramiento de los Stents. Numerosos procedimientos se desarrollan con el fin de diagnosticarla y la angiotomografía co-ronaria es una alternativa no invasiva que permite además caracte-rizar la placa.
Material y métodos. Se seleccionaron 43 pacientes y se les practicó uno o dos angiotomografías durante los 12 meses posterio-res al implante. Al documentarse reestenosis por angiotomografía se realizó coronariografía para corroborarla o descartarla y determinar la incidencia de reestenosis, así como factores relacionados.
Resultados. Se valoraron 43 pacientes, nueve mujeres y 34 hombres con edad promedio de 59.83 años. Los pacientes con HTAS representaron 58.13%, con DM2 41.86%, con tabaquismo 67.44% y dislipidemia 55.81%. Se presentó lesión en la DA en 62.79%, en la Cx 48.83%, en la CD 55.81% y en otro vaso 16.27%. Se efectuaron 68 angiotomografías sin complicaciones, siete no fueron valorables, se evaluaron 65 Stents, 47 medicados y 7 (14.8%) de ellos con oclusión significativa. Dieciocho fueron Stents no me-dicados y uno mostró lesión significativa (5.5%). De los meme-dicados con lesión significativa (n = 7), 5 (71.4%) contenían Zotarolimus. En siete pacientes se documentó reestenosis, corroborándose con coronariografía en cinco, uno abandonó el estudio y en el otro la lesión fue no significativa. No hubo asociación significativa en cuanto a la presencia de factores de riesgo y reestenosis.
Conclusiones. La incidencia de reestenosis intra-Stent osciló entre 11 y 16%, con tiempo promedio de reestenosis de diez meses y mayor frecuencia en los Stents medicados con Zotarolimus. La angiotomografía coronaria de 16 cortes es un método adecuado para la valoración de reestenosis intra-Stent en pacientes adecuada-mente seleccionados.
Introducción
La cardiopatía isquémica continúa siendo la principal cau-sa de morbi-mortalidad a nivel mundial.1 La angioplastia
trans-luminal percútanea (ACTP) ha revolucionado el tratamiento de la cardiopatía isquémica durante las últimas dos décadas y se estima que más de un millón de procedimientos del tipo de la ACTP se realizan en los Estados Unidos de América cada año.2
La ACTP conlleva el uso de un balón o de la coloca-ción de un Stent. La colocacoloca-ción del Stent se introdujo alrededor de 1989 y actualmente se utiliza de forma rutinaria. En 1994 los Stents convencionales demostraron la disminu-ción de las tasas de reestenosis en comparadisminu-ción a la angio-plastia con balón.3
Sin embargo, las complicaciones no son remotas y entre éstas se encuentra el fenómeno de reestenosis, principal-mente cuando existe una sobredistensión del Stent, cuando existe trombosis mediada por plaquetas, hiperplasia neointi-mal que resulta en crecimiento de tejido, así como migración y proliferación de células de músculo liso en el lumen y en la remodelación y contracción de la arteria.4-6
La hiperplasia neointimal comienza justo después de la intervención coronaria como resultado de la activación pla-quetaria, inflamación y proliferación de las células de múscu-lo liso. La hiperplasia neointimal se distribuye focalmente dentro del Stent tanto en el margen proximal como en el distal o a través de todo el Stent.7
Aunque el uso de Stents coronarios se ha asociado con disminución de la estenosis en comparación con la angio-plastia con balón, se han reportado incidencias de reesteno-sis de hasta 40% en algunas series.4
A pesar del mejoramiento de la permeabilidad con los Stents comparada con la angioplastia con balón, la incidencia de la reestenosis es aún importante. Por tal motivo se han creado numerosas técnicas para el tratamiento de la reestenosis in-tra-Stent y se han creado a lo largo de los años, nuevos Stents (Stents medicados) que han disminuido la incidencia de estenosis a corto y mediano plazo; sin embargo, la reeste-nosis continúa siendo un problema.8-11
La angiotomografía coronaría de 16 cortes ha sido estu-diada con el objeto de valorar su utilidad en el diagnóstico de la reestenosis intra-Stent. Estudios recientemente publi-cados permiten establecer una sensibilidad de 71% (con in-tervalo de confianza de 95%), especificidad de 97%, Valor Predictivo Positivo (VPP) 83% y Valor Predictivo Negativo (VPN) 95%, para la determinación de reestenosis intra-Stent en el tronco de la coronaria izquierda o en vasos mayores a 3 mm, mediante el uso de angiotomografía coronaria de 16 cor-tes. Nuevas técnicas se encuentran en estudio para poder detectar de una forma menos invasiva la proliferación neoin-timal.12-17
En nuestro medio no se ha establecido la incidencia real de la reestenosis intra-Stent y tampoco se cuenta con datos confiables que nos ayuden a determinar los posibles facto-res asociados. De esta forma mediante el uso de la
angioto-mografía coronaria de 16 cortes se podrá valorar la inciden-cia real de reestenosis intra-Stent en el Hospital Central Mi-litar, de forma no invasiva y con un índice menor de compli-caciones en relación con la coronariografía convencional.
Objetivos
• Determinar la incidencia de reestenosis intra-Stent me-diante el uso de la angiotomografía coronaria de 16 cor-tes, en pacientes sometidos a angioplastia coronaria más colocación de Stent en vasos mayores a 3 mm en el Hos-pital Central Militar.
• Establecer el tiempo promedio de reestenosis intra-Stent significativa (más de 50%).
• Determinar en qué tipos de Stents coronarios la reesteno-sis es más frecuente.
• Determinar factores asociados y predisponentes a la re-estenosis.
• Determinar la utilidad de un protocolo de tomografía com-putada basado en la utilización de un inyector de un cabe-zal y medio de contraste con concentración relativamente baja de yodo para la valoración de arterias y Stents coro-narios.
• Valorar la utilidad de la angioscopia virtual para la detec-ción de reestenosis intra-Stent.
Material y métodos
Se llevó al cabo un estudio tipo encuesta descriptiva pros-pectiva, en el cual se tomó como universo a todos los
pa-cientes condiagnóstico de cardiopatía isquémica a quienes
se les realizó angioplastia más colocación de Stent, en vaso mayor o igual a 3 mm en cualquiera de las arterias coronarias. Fueron atendidos en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Central Militar en el periodo comprendido del 1 de enero de 2007 al 10 de noviembre de 2008.
Criterios de inclusión:
• Pacientes con diagnóstico clínico de cardiopatía isquémica con antecedente de angioplastia coronaria más colocación de uno o más Stents en vasos mayores a 3 mm.
• Hemodinámicamente estables. • Creatinina sérica menor a 1.5 mg/dL • Amos sexos.
• Cualquier edad.
• Aceptación para participar en el estudio previo consenti-miento informado.
Criterios de exclusión:
• Pacientes con alergia al medio de contraste.
• Pacientes con contraindicación para la administración de betabloqueadores o vasodilatadores.
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes con arritmias persistentes y refractarias al trata-miento.
• Pacientes con marcapasos.
Se recopilaron las copias de los reportes de las angioplas-tias más colocación de Stents realizadas en el laboratorio de hemodinamia del Hospital Central Militar, en caso de tratarse de un Stent mayor a 3 mm, se consideró como candidato a ingresar al protocolo. Se solicitó la autorización por parte del paciente para pertenecer al grupo de estudio, programándo-se la realización de dos angiotomografías coronarias, la pri-mera entre los tres y seis meses y la segunda entre los seis y 12 meses posteriores a la realización de la angioplastia más colocación de Stent.
Antes de realizar el estudio de tomografía computada se solicitó a cada paciente que, en caso de tener indicado el uso de beta-bloqueador, éste fuera ingerido una hora antes del estudio. Dentro del servicio de tomografía computada los pacientes fueron monitorizados y si la frecuencia cardiaca excedía los 65 latidos por minuto, sin presencia de arritmias y con una tensión arterial mayor de 100/60 mmHg se adminis-traba una dosis de 50 a 100 mg de metoprolol por vía oral, a fin de obtener la frecuencia deseada. Justo cuando el pacien-te ingresaba al tomógrafo se administraba una dosis de 5 mg de isosorbide sublingual.
Todos los estudios fueron llevados a cabo en un tomó-grafo multidetector de 16 cortes modelo Sensation (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania) con un tiempo de ro-tación de 370 ms, corriente del tubo de 500 a 900 mAs y 120 kVA, grosor de corte de 1 mm, colimación de 16 x 0.75 mm y pitch de 0.31. El rastreo se realizó con gatillado electrocardio-gráfico y en apnea desde el nivel de la carina hasta aproxima-damente 1 cm del borde inferior del corazón, sin modulación de dosis y con técnica de adquisición retrospectiva. Con técnica de seguimiento del bolo de contraste (bolus trac-king) con un umbral de densidad de 160 Unidades Houns-field (UH).
Se empleó medio de contraste yodado no iónico con con-centración de 300 mg de yodo por mililitro (Iopromida, Clari-trast 300, Justesa. Imagen Mexicana, S.A de C.V. México, D.F). La cantidad de medio de contraste necesaria se calculó tomando en cuenta el tiempo de exploración trazado sobre el topograma, considerando un caudal de 5 mL/s y se agrega-ron 10 mL de medio de contraste adicionales, por lo que se empleó la siguiente fórmula:
Cantidad de medio de contraste (mL) =
[Tiempo de exploración (s) X Caudal (mL/s) X 1.23] + 10 mL
Para administrar el medio de contraste todos los pa-cientes fueron puncionados en una vena antecubital con un catéter corto de 18 Gauge. Se empleó un inyector de un cabezal marca modelo Vistron CT (Medrad Inc. Warrenda-le PA, E.U).
Los datos en bruto se reconstruyeron en forma retros-pectiva en las fases correspondientes a 30, 60 y 70% del ciclo cardiaco, con fases adicionales en los intervalos necesarios para valorar todos los vasos, según fuera necesario, a 0.75 mm de grosor con interpolación de 0.5 mm con filtro de B46f, el cual permite la mejor valoración de los Stents.
Las imágenes obtenidas se evaluaron en modalidad mul-tiplanar en una estación de trabajo especialmente dedicada modelo Wizard (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Ale-mania). Para la angioscopia virtual se empleó técnica de des-plegamiento de superficies sombreadas (Shadow Surface Display) con un umbral mínimo de -600 UH y umbrales máxi-mos ajustados para disminuir al máximo los artificios de ima-gen inherentes a la técnica (agujeros y flotadores).
En las arterias coronarias que tenían Stents se determinó la densidad luminal proximal al mismo y las densidades en el interior del Stent en los tercios proximal, medio y distal. En los casos en que el Stent se encontraba colocado en el tercio proximal del vaso se tomó la densidad en otra arteria corona-ria sana como referencia. Asimismo, se determinó la densi-dad en los sitios de oclusión en los Stents afectados.
En caso de tratarse de una oclusión significativa, más de 50%, se le informó al paciente y se presentó el caso al ser-vicio de hemodinamia, para valorar dicha lesión y en caso de ser significativa, ser tratada en un mismo tiempo. En caso de no haber reestenosis se procedió de la misma forma a realizar segunda angiotomografía coronaria, tres a seis meses posteriores a la primera angiotomografía.
Resultados
La muestra estuvo integrada por 43 pacientes, de los cuales nueve fueron mujeres y 34 hombres. La edad prome-dio de la muestra fue de 59.83 años con una desviación estándar de 10.46, una edad mínima de 37 y una máxima de 82, por lo que se obtuvo un rango de 45 años.
Se observó que los factores de riesgo asociados están presentes con un porcentaje significativo en la muestra, sien-do el tabaquismo el más frecuente, seguisien-do por la hiperten-sión arterial sistémica, la dislipidemia y la diabetes mellitus tipo 2. Cabe resaltar que únicamente dos pacientes (4.65%), presentaron en forma simultánea HTAS, DM2, tabaquismo y dislipidemia. De igual forma, sólo un paciente (2.32%) no
presentó ningún factor de riesgo (Cuadro 1).
Del total de la muestra, algunos pacientes presentaron lesión en:
• La descendente anterior, 62.79%. • La circunfleja, 48.83%.
• La coronaria derecha, 55.81%
• Otro vaso fuera de los ya mencionados, 16.27%. • Un solo vaso, 14 pacientes (32.44%).
• Dos vasos, 21 pacientes (48.83%). • Tres vasos, siete pacientes (16.27%).
• Cuatro vasos, en forma simultánea, un paciente (2.32%)
Se efectuaron 68 angiotomografías de arterias coronarias, sin ninguna complicación, siete estudios no fueron valora-bles, uno de ellos por extrasistolia ventricular frecuente y el resto por artificios de movimiento, la causa más frecuente fue la respiración por parte del paciente. Con base en ello sólo 10% de los estudios no fueron valorables, lo que impli-có la incapacidad para determinar la permeabilidad de 11 Stents (Cuadro 2).
El promedio de atenuación en el interior del vaso de arte-rias coronaarte-rias normales, para obtener un estudio diagnosti-co es de ≥ 300 UH, en nuestro estudio la atenuación fue de 318.71 UH con una DE de 75.26 UH con un rango de 135.7 a 583.5 UH. Sólo en nueve estudios (13.2%) el rango de ate-nuación se encontró por debajo del rango de las 300 UH; sin embargo, éstos no fueron descartados y en todos ellos fue posible la navegación mediante angioscopia virtual sin de-tectarse obstrucciones.
Durante el presente estudio se contemplaron un total de 76 Stents de los cuales 65 Stents (85.5%) fueron valorables, de entre ellos 47 (72.3%) Stents fueron medicados y 18 Stents (27.6%) fueron no medicados.
Del total de la muestra, la angiotomografía coronaria fue capaz de detectar a siete pacientes con una oclusión significa-tiva y se les programó la coronariografía convencional. Se confirmó que cinco pacientes presentaban una oclusión ma-yor al 50%, un paciente no presentó oclusión significativa (oclusión < 50%) y un paciente abandonó el estudio antes de realizar la coronariografía (Figuras 2, 3 y 4).
De los pacientes a quienes se les documentó reestenosis intra-Stent por angiotomografía coronaria (siete pacientes), cinco de ellos tenían Stents medicados y dos tenían Stents no medicados. A los que se corroboró la oclusión por medio de coronariografía convencional (cinco pacientes) cuatro de ellos tenían Stents medicados y sólo uno de ellos tenía un Stent no medicado. Del total de los Stents medicados (n = 47) que pudieron ser valorados, los que mostraron oclusión sig-nificativa fueron siete (14.8%), ya que hubo pacientes que presentaron lesiones en Stents empalmados. Del total de Stents no medicados (n = 18) sólo un Stent mostró lesión significativa (5.5%).
De los Stents medicados que presentaban lesión signifi-cativa (n = 7), cinco (71.4%) de ellos el fármaco de acción era el Zotarolimus (Endeavor).
De los siete pacientes cinco presentaron HTAS (71.42%), dos (28.57%) DM2, cinco (71.42%) tabaquismo y cinco (71.42%) dislipidemia. Sólo un paciente presentó un solo factor de riesgo (14.28%), tres pacientes (42.85%)
Cuadro 1. Factores de riesgo.
Factor de riesgo Mujeres (%) Hombres (%) Total (%)
Hipertensión arterial 7 (77.7) 18 (52.9) 25 (58.1)
Diabetes mellitus tipo 2 6 (66.6) 12 (35.3) 18 (41.8)
Tabaquismo 3 (33.3) 26 (76.4) 29 (67.4)
Dislipidemia 4 (44.4) 20 (58.8) 24 (55.8)
Fuente: Directa.
Cuadro 2. Estudios valorables y Stents valorables.
Angiotomografías (%) Stents (%)
Valorables 61 (89.7) 65 (85.5)
No valorables 7 (10.2) 11 (14.4)
T o t a l 6 8 7 6
Fuente: Directa.
Figura 2. Paciente con lesión no significativa en el extremo distal del Stent implantado en la coronaria derecha documentada mediante angiotomografía coronaria de 16 cortes realizada cuatro meses poste-rior al implante.
A B
a aaa aaaa a aaaaaaaa aaaaaaaaaa a aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaa a aaaaaaaaaaaaaaaa a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa a aaa a a
Lesión en un solo vaso Lesiones en tres vasos
Figura1. Distribución de los pacientes por frecuencia de lesiones. Lesiones en dos vasos aaaaaaaaaa Lesiones en cuatro vasos
49% 33%
presentaron dos factores de riesgo y tres pacientes (42.85%) presentaron tres factores de riesgo.
Con objeto de comprobar que la edad no es una variable confusora en este estudio se procedió al análisis de la misma comparando los promedios de la edad de los hombres y de las mujeres (prueba “t” de Student por ser una variable con-tinua), obteniendo un valor de t = 1.0208 y p = 0.3133; por lo tanto, no hay diferencia estadísticamente significativa en-tre la edad de los hombres y las mujeres (p fue superior a 0.05), lo que implica que la edad no es una variable confu-sora entre los géneros.
Como se mencionó en el apartado de resultados, siete pacientes de la muestra de 43 (16.27%) desarrollaron reeste-nosis intra-Stent documentada por angiotomografía, por lo que la incidencia calculada para este caso es: 16 de cada 100 pacientes.
(Nota: INCIDENCIA = (casos nuevos/referencia) x 100 = (7/43) x 100).
De igual forma, cinco pacientes de la muestra de 43 (11.62%) desarrollaron reestenosis confirmada por medio de coronariografía, por lo que la incidencia calculada para este caso es: 11 de cada 100 pacientes.
Cuadro 3. Matriz para el cálculo de asociaciones por el número de antecedentes. (Intervalo de confianza al 95%).
Angiotomografía Coronariografía
Caso No. caso Subtotal Caso No. caso Subtotal
de referencia de referencia
Dos o mas antecedentes 6 3 0 3 6 4 2 9 3 3
Uno o ningún antecedente 1 6 7 1 8 9
Totales 7 3 6 4 3 5 3 7 4 2
Fuente: Directa.
Figura 3. Mismo paciente con oclusión total del Stent documentada mediante angiotomografía de 16 cortes realizada seis meses posteriores a la inicial y corroborada mediante angiografía coronaria. Paciente asintomático cardiovascular.
Figura 4. Paciente con reestenosis intra-Stent valorado mediante angiotomografía coronaria de 16 cortes y corroborada con coronariografía.
A B C
(Nota: INCIDENCIA = (casos nuevos/referencia) x 100 = (5/43) x 100).
Para saber si existe diferencia entre las INCIDENCIAS calculadas, se efectúo una prueba estadística (prueba “Z” para proporciones, por ser variables cualitativas), se calculó una z = 0.3112 y una p = 0.7556; por lo anterior no existe diferencia estadísticamente significativa entre las inciden-cias reportadas por ambos estudios.
Asociación de factores de riesgo
Si se considera como factor de riesgo mayor el padecer dos o más factores de riesgo en forma simultánea (hiperten-sión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo y dislipidemia), a partir de los resultados se genera matriz de referencia (Cuadro 3).
De la matriz anterior se obtiene un valor de OR = 1.2 para los casos de oclusión detectados por la angiotomografia, por lo que el tener dos o más factores de riesgo en forma simultánea no implicó un mayor riesgo para desarrollar reestenosis intra-Stent. Misma situación fue para los casos detectados por co-ronariografía, ya que la OR obtuvo un valor de 1.1.; por lo anterior, en nuestro estudio los factores de riesgo no están asociados con el desarrollo de la reestenosis.
Discusión
La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de morbimortalidad a pesar de las nuevas tecnologías y la reestenosis continúa siendo frecuente, es por ello que se han empleado numerosas técnicas para documentarla y en-tre ellas la angiotomografía coronaria ha demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad en casos bien selec-cionados.
Se llevaron a cabo 68 angiotomografías coronarias, nin-guna de ellas con efectos secundarios; sin embargo, seis no fueron valorables por artefactos de movimiento y una por extrasístoles ventriculares frecuentes. Fue fundamental para la adecuada realización del estudio una amplia explicación del procedimiento a realizar para obtener la mayor coopera-ción por parte del paciente, asimismo, un punto cardinal es que el paciente estuviera previamente medicado con beta-bloqueadores y tuviera frecuencia cardiaca menor a 65 lat/min. Considero que la angiotomografia coronaria de 16 cortes requiere de una total cooperación por parte de los pacientes, por lo cual la selección de los mismos es funda-mental y es por ello que la angiotomografía coronaria debe de ser un estudio electivo y nunca de urgencia.
El protocolo de estudio empleado no es el convencio-nal para la evaluación de las arterias coronarias ni de los Stents, ya que se empleó medio de contraste con menor concentración de iodo y un inyector de un solo cabezal. Sin embargo; pudo observarse que en la mayoría de los estudios se obtuvieron densidades consideradas adecua-das para el diagnóstico en los vasos normales. Esto implica la posibilidad de realizar este tipo de procedimientos en otras unidades del sistema de sanidad militar donde se cuenta con
el mismo tipo de equipo, además que el costo del medio de contraste de menor concentración es más bajo y con menor riesgo de nefropatía.
Las imágenes obtenidas se evaluaron en modalidad mul-tiplanar, se determinó la densidad dentro del Stent y se reali-zó angiocospia virtual, método que nos permitió navegar dentro del vaso afectado y con ello corroborar la permeabili-dad del mismo.
La incidencia de reestenosis fue de 16% mediante angioto-mografía coronaria y corroborada por coronariografía en 11% cifra similar a la obtenida en la literatura universal; sin embar-go, en nuestra casuística la mayor frecuencia de reestenosis
fue en los Stents medicados (14.8 vs. 5.5%) en compasión
con los Stents no medicados. Entre los Stents medicados el Stent Endeavor fue el que más incidencia de obstrucción presentó (71.4%). Esto también fue publicado en el estudio SORT-OUT III dado a conocer en Washington D.C en el TCT meeting 2008, en donde se concluyó que el Stent En-deavor tenía una mayor incidencia de reestenosis en compa-ración con el Stent Cypher con una frecuencia de 9.6%.
El tiempo promedio de reestenosis en los pacientes a los que por medio de coronariografía se corroboro el diagnostico fue de 10 meses, tiempo similar al reportado en la literatura.
No se pudo establecer estadísticamente la asociación entre mas de dos factores de riesgo con la reestenosis, sin embar-go, los factores de riesgo mas frecuentes encontrados en los pacientes con reestenosis intra-Stent corroborados por co-ronariografía fueron la hipertensión arterial sistémica en 80% de los pacientes y la dislipidemia también en 80%.
Hasta la fecha no existen publicaciones mexicanas en donde por medio de angiotomografia coronaria de 16 cortes se valore la reestenosis intra-Stent. Los datos obtenidos sugieren que la angiotomografia coronaria podría ser un buen método para descartar la presencia de reestenosis intra-Stent. Se requieren estudios con mayor número de pacientes para determinar si en realidad sería conveniente realizar un estu-dio de control por angiotomografía computada en pacientes sometidos a la colocación de Stents y el lapso en el que éste debiera realizarse.
Dado las siguientes consideraciones en nuestro medio es posible poner en práctica este método diagnóstico en nues-tros hospitales regionales que cuenten con dicho tomógrafo y de esta manera evitar el dispendio de recursos al trasladar a pacientes al HCM que pudieran ser diagnosticados previa-mente sin reestenosis intra-Stent.
Conclusiones
• La incidencia de reestenosis intra-Stent en el Hospital Central Militar en el periodo comprendido del 1 de enero de 2007 al 10 de noviembre de 2008 diagnosticado median-te angiotomografía coronaria es de 16% y la que fue corrobo-rada mediante coronariografía fue de 11 por cada 100 casos, incidencia menor a la reportada en la literatura mundial. • A diferencia de la literatura mundial los Stents que
medi-cados 14.8%% en comparación a 5.5% en los Stents no medicados.
• De los Stents medicados los que tuvieron Zotarolimus fueron los que más frecuentemente se reestenosaron. • La angiotomografía coronaria de 16 cortes es un estudio
muy confiable para determinar la presencia reestenosis intra-Stent, en vasos mayores a 3 mm, en pacientes ade-cuadamente seleccionados, ya que los efectos de movi-miento y las arritmias son la causa principal de obtención de un estudio poco valorable.
• La angioscopia virtual nos permite una mejor apreciación de lumen del Stent, así como del resto del vaso.
• El tiempo promedio de reestenosis intra-Stent fue de 10 meses.
• En nuestro estudio el padecer dos o más factores de ries-go para cardiopatía isquémica no condicionó mayor inci-dencia de reestenosis intra-Stent.
• Para el Servicio de Cardiología es un estudio de induda-ble utilidad para el diagnóstico de reestenosis intra-Stent aunado a que es un estudio ambulatorio y con menores riesgos para el paciente.
• En nuestro medio la angiotomografía coronaria es un es-tudio muy adecuado para la valoración de reestenosis intra-Stent y puede ser fácilmente aplicable en los hospi-tales regionales evitando gastos infructuosos.
• Consideramos que la realización de angiotomografía co-ronaria de 16 cortes para la valoración de reestenosis in-tra-Stent debe de ser practicada alrededor de los diez me-ses postimplante de Stent en los siguientes pacientes:
- Angioplastia con Stent en vaso mayor a 3 mm. - Más de dos factores de riesgo.
- Características anatómicas de la lesión tratada, como longitud > 20 mm, complejidad (B2/C).
- Lesión en bifurcación con compromiso ostial de am-bas ramas.
- Implante de múltiples Stentsy/o superposición de
éstos.
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