Disfunción de la Articulación Temporomandibular

a disfunción de la A rticulación Te m p o r o m a n d i bu l a r

( ATM) es un padecimiento que afecta al 60 por cien-to de la población en general. En algún momencien-to de su vida, los individuos con esta disfunción sufren dolor o incapacidad articular de grado moderado a intenso durante periodos de tiempo va ri a b l e s , y aproximadamente cinco por

ciento de ellos requiere atención profesional dada la intensidad e inca-pacidad de la función art i c u l a r. Se presenta con un alto predominio en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida.

Este trastorno tiene una etiología multifactorial en la que interv i e n e n componentes somáticos dive rsos y psicológicos de origen tensional causantes de importantes alteraciones en el complejo masticat o ri o

como músculos, l i g a m e n t o s , c avidad articular y oclusión dental.

Frecuentemente la disfunción de la ATM es mal diagnosticada y se confunde con otalgi a s , n e u r a l gias del tri g é m i n o, m i grañas o cefaleas

i n e s p e c í f i c a s , en las cuales la sintomat o l o g í a , exploración y métodos auxiliares de diagnóstico sólo muestran cambios sutiles. Es decir, e n la región facial donde se manifiesta la disfunción convergen múltiples padecimientos de presentación similar, con pequeñas diferencias y cambios poco perceptibles para el clínico no experimentado o no

f a m i l i a rizado con dicha alteración.

Su patología es va ri a d a : i n f l a m at o ri a , d e g e n e r at i va , t r a u m á t i c a , c o

n-génita y neoplásica. En la disfunción de la ATM es complicado mostrar sus vías propioceptiva s , s e n s i t i va s , s e n s o ri a l e s , psíquicas y reflejos al a f e c t a rse la intrincada red de los pares craneales V, V I I ,V I I I , IX y X ( t ri g é m i n o, f a c i a l , a u d i t i vo, glosofaríngeo y vago) con su corr e s p o

n-diente asociación simpática y parasimpática que provoca alteraciones

Disfunción de

la Articulación

Temporomandibular

L

Autores:

Dr. José Espinosa Fernández.

Médico Adscrito a Cirugía Maxilofacial, Hospital General de México.

Dr. Gabriel Fernando Paredes Farrera. Médico Auxiliar Adscrito a Cirugía Maxilofacial, Hospital General de México.

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Ü Frecuentemente la disfunción de la ATM se confunde con otalgias,

en el sentido cinético del dolor que varían en i n t e n s i d a d , duración y localización.

La disfunción de la ATM se manifiesta como un malestar o dolor de moderado a intenso en la región preauricular bilateral con incapaci-dad a la apertura bucal normal e irr a d i a c i ó n

del dolor a los músculos masticadores y peri-a rt i c u l peri-a r e s , peri-así como peri-alterperi-aciones en lperi-a oclusión dental. A fin de facilitar su va l o r a c i ó n

clínica y diagnóstica, se han propuesto dive r-sos cri t e rios para su clasificación, de los cuales el más didáctico y clínico es el que se enfoca a la predisposición o factores

desenca-denantes de la disfunción:

Factores Intrínsecos. Se refieren a la condi-ción estructural de los tejidos comprometidos

como los músculos,nerv i o s , t e n d o n e s , l i g a-m e n t o s , e s t ructuras esqueléticas, o c l u s i ó n dental y predisposición neuromuscular. Factores que revelan el riesgo a presentar la disfunción de la AT M .

Factores Extrínsecos. La predisposición a d q u i rida se puede observar a través de

pe-ri o d o s , s e c u e l a s , alteraciones traumáticas de micro y/o macrotrauma de las art i c u l a c i o n e s y sus estructuras peri a rticulares como liga-mentos y músculos, que pueden ocasionar la

degeneración de las estructuras intraart i c

l a r e s , por ejemplo, el cóndilo, disco articular y c avidad glenoidea, con los cambios degenera-t i vos inherendegenera-tes a sus componendegenera-tes como

proteínas y líquido sinovial hasta llegar a alteraciones artríticas seve r a s , y la concomi-tante incapacidad a la apertura bucal que

puede evolucionar a la anquilosis del cóndilo con la cavidad glenoidea.

La osteoporosis así como otros cambios

p at o l ó gicos nutri c i o n a l e s , h o rmonales o metabólicos pueden alterar las estru c t u r a s a rticulares mediante las modificaciones bio-químicas de componentes celulares como el líquido sinov i a l , l i g a m e n t o s , músculos y

t e rminaciones nerv i o s a s. A s í , los requeri-mientos proteicos de las vitaminas C, D, y E

y minerales (calcio, p o t a s i o, f o s f atasa y mag-nesio) como en todo sistema osteomuscular, tienen preponderancia para la salud o enfer-medad de la AT M .

Durante la entrevista con la persona que sufre disfunción de la AT M , siempre se requiere de una completa y adecuada información y un cuidadoso examen clínico que deberá reflejar

cada uno de los datos aportados por el p a c i e n t e , por lo que se debe establecer una estrecha relación médico-paciente desde la

p rimera visita.

Actualmente la ansiedad, depresión y estrés son considerados los elementos más

comu-nes para el desarrollo de lesiocomu-nes art i c u l a r e s t e m p o r o m a n d i bu l a r e s , pues a pesar de no h a b e rse corroborado cambios emocionales, aquellos propician una actividad muscular p a r a f u n c i o n a l . De ese modo, al examinar al

p a c i e n t e , el médico debe encaminarse a conocerlo desde las pers p e c t i vas afectiva , l a b o r a l , financiera e intelectual.

Los individuos sometidos a fatiga psíquica por dive rsas causas sufren una sobrecarga funcional traducida en cambios morfológi c o s

que inician como bricomanía o bru x i s m o, con la consecuente disminución de la dimen-sión ve rtical en las caras oclusales de las

arcadas dentales, por espasmos de los múscu-los masticadores que entran en un incremen-to funcional perm a n e n t e . La reducción de la dimensión ve rtical por at rición de las

superfi-cies oclusales provoca una disminución del espacio interarticular donde el disco experi-menta una sobrecarga o compresión entre el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea, con la presencia de dolor e inflamación de la

zona bilaminar o neurosensitiva del disco y el espasmo del músculo pterigoideo extern o

que se encuentra insertado en la banda ante-rior del disco art i c u l a r , lo cual provoca su desplazamiento anterior y evita así su desliza-miento anteroposterior en los mov i m i e n t o s de apertura y cierre de la mandíbula durante

la masticación con repercusión en los mo-vimientos del cóndilo.

El clic o chasquido articular tiene una

relación directa o indirecta con las altera-ciones pat o l ó gicas de los músculos masti-cadores en estado de tensión constante. C a d a

grupo de fibras musculares contiene recep-tores de proteínas en filamentos para realizar su función de relajación y contractilidad a t r avés de la miosina, a c t i n a , sodio y potasio, y

para la despolarización y repolari z a c i ó n , dando así la elasticidad muscular o la con-tracción tetánica causada por disminución de la relajación y estimulación continua a la con-tracción que se traduce en bruxismo y mov

i-mientos parafuncionales del sistema muscu-lar que perpetúan la enfermedad art i c u l a r. Como se mencionó, la historia clínica comple-Ü

ta y orientada hacia el dolor bucofacial es la mejor herramienta para descartar otros

diag-nósticos diferenciales que pudieran llevar a los pacientes a tratamientos equivo c a d o s. H oy en día se cuenta con dive rsos tratamientos para la disfunción de ATM acordes al grado de

inca-pacidad o alteración de cada caso una ve z identificado el factor o factores causales de la m i s m a , los cuales se clasifican en tres fases:

FASE I

Rehabilitación dental y balance oclusal.

Tienen la finalidad de ubicar la posición fisio-l ó gica y céntrica defisio-l cóndifisio-lo dentro de fisio-la cav i-dad glenoidea a través de la armonía de los m ovimientos protru s i vo s , l aterales y de

aper-tura y cierre que serán determinados por las inclinaciones de las cúspides, fosetas y fisuras de la oclusión, con un balance y distri bu c i ó n

de cargas oclusales de la masticación en f o rma homogénea.

Guarda oclusal. Es útil para lograr un descenso del cóndilo y aumentar el espacio

del disco articular y así evitar la sobrecarga durante el bruxismo nocturn o. Ta m b i é n tiene el objetivo de propiciar la

desprogra-mación muscular, modificando los compo-nentes motores del nervio trigémino y facial, con lo cual se disminuyen sus

estí-mulos parafuncionales.

F i s i o t e r a p i a . Con base en ejercicios para la relajación de los músculos masticadores

peri-a rt i c u l peri-a r e s , c u e l l o, hombros y espperi-aldperi-a por repetidas sesiones cort a s , d i a rias y durante va rias semanas, se pretende contrarrestar el espasmo de éstos. Los ejercicios isométri c o s ayudan a romper el espasmo del músculo

p t e rigoideo extern o, entre otros, y a reducir la liberación de ácido láctico en estos casos.

Te rm o t e r a p i a , TENS o electroterapia. S e aplican en los músculos afectados de cara y cue-l cue-l o, en busca de acue-livio de cue-la tensión y docue-lor irr a-diado con la consecuente relajación muscular.

O ri e n t a c i ó n . Se trata de corr e gir en el paciente sus hábitos bucales perniciosos como el rechinamiento dental y la masticación

unila-t e r a l , así como de concienunila-tizarlo sobre la iden-t i f i c a c i ó n , canalización y manejo del esiden-trés, iden-t i c s n e rviosos manifestados como mov i m i e n t o s

p r o t ru s i vos o de lateralidad y sus lógi c a s repercusiones inflamat o rias de la ATM y la d e s a rmonía oclusal.

Fa rm a c o t e r a p i a . De acuerdo a las necesi-dades individuales, resultan de gran utilidad los analgésicos, a n t i i n f l a m at o ri o s , a n t rr e u m á t i c o s , relajantes musculares, a n s i o l í t i-cos y neurorr e f o r z a d o r e s.

FASE II

Cuando existen alteraciones internas del disco articular debido a la cronicidad de la disfunción de ATM y cambios degenerat i vo s

i n t r a a rticulares como condromalasia, d e s p l

a-Figura 2. a) Cavidad glenoidea; b) Eminencia articular; c) Cóndilo

zamiento anterior del disco sin reducción, c l i c o ruidos articulares de intensidad alta, s e pueden emplear procedimientos no

quirúrgi-cos y poco inva s i vo s , c o m o :

A r troscopía y artrocentesis de la A T M .

Resultan útiles para liberar el disco art i c u l a r de la fibrosis que lo inmoviliza a la superficie condral de la cavidad glenoidea, con lo cual se recupera el espacio supra e inframeniscal; t r a s

la liberación de dichas adherencias, se recobra su deslizamiento a través de un lavado con alta presión intraarticular en el espacio supra-meniscal por perfusión con solución isotóni-ca de cloruro de sodio o solución

Ringer-lac-t aRinger-lac-t o, así como la aplicación de hialuronaRinger-lac-to de sodio en gel para sustituir al líquido sinovial y

f avorecer el deslizamiento del disco art i c u l a r.

Desinserción del músculo pter i g o i d e o e x t e rn o . Este procedimiento de ciru g í a menor se realiza en consultorio bajo anestesia

l o c a l , con un abordaje intraoral en la unión de la tuberosidad maxilar y la apófisis pteri-g o i d e s , donde se inserta este músculo ante-ri o rmente cuando se encuentra un espasmo o

contracción crónica sin relación que ocasiona la tracción anterior sin reducción del disco y evita su deslizamiento fisiológi c o. Su

desin-serción anterior elonga y libera el disco, y elimina el clic o trabamiento de éste mediante la fisioterapia postoperat o ria adecuada durante va rias semanas.

FASE III

Pocos son los casos con trastornos

temporo-m a n d i bulares (dos a cuatro por ciento) que requieren cirugía abiert a , por ejemplo, e n degeneraciones internas ava n z a d a s , s u m

a-mente dolorosas e incapacitantes como se pre-senta en la perforación del disco, la luxación o desplazamiento anterior del disco sin reduc-c i ó n , la anquilosis fibrosa u ósea entre el

cóndilo y la cavidad glenoidea, y los procesos

d e g e n e r at i vos agudos como la art ri t i s , d o n d e existe la necesidad de utilizar múltiples

técni-cas quirúrgitécni-cas como la condilectomía alta o b a j a , eminectomía del temporal, plastía de reducción del disco y plicación del disco a la cabeza del cóndilo.

Así mismo, el tratamiento quirúrgico tam-bién está indicado cuando existe pers i s t e n c i a e incapacidad funcional, dolor intenso y crónico a pesar de establecer las dos pri m e r a s

fases del trat a m i e n t o. El trayecto de la rama frontal del nervio facial tiene una estrecha relación con el abordaje de la AT M , por lo

que muchos cirujanos y pacientes evitan este tipo de intervenciones que, en manos adiestradas y técnicas quirúrgicas apropia-d a s , presentan una baja posibiliapropia-daapropia-d apropia-de apropia-daño a

esta rama del nervio facial.

Figura 3. Zonas más frecuentes de irradiación del dolor de ATM.