Factores de riesgo de retinopatía diabética en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. ed. ici. na. ESCUELA DE MEDICINA. “FACTORES DE RIESGO DE RETINOPATÍA. M. DIABÉTICA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE. de. DIABETES MELLITUS” “RISK FACTORS OF DIABETIC RETINOPATHY IN PATIENTS WITH. te c. a. DIAGNOSIS OF DIABETES MELLITUS”. TESIS. lio. PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE:. Bi b. BACHILLER EN MEDICINA. AUTORA:. GUANILO REYES, CHRIS KATHERINE. ASESOR:. DR. WILMAR EDY GUTIÉRREZ PORTILLA. TRUJILLO – PERÚ 2018. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. na. A Dios. Quien es luz que guía y bendice mi vida y la de mi familia.. ed. ici. A mis padres, Edward y Mariana Quienes son ese apoyo incondicional incansable, base de todos mis logros.. de. M. A mis abuelitos Quienes me han demostrado que mi lucha, es la de ellos también.. Bi b. lio. te c. a. A mi facultad de medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Que fue el lugar que me preparó profesional y personalmente.. Chris Katherine Guanilo Reyes. CHRIS K. GUANILO REYES. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTOS. na. A Dios Por su bondad infinita y bendecir cada uno de mis pasos en el camino hacia el logro mis metas.. ed. ici. A mis padres, Edward y Mariana Por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. M. A mis abuelitos Por su amor incondicional en todo momento, por su compañía y dulzura en esas largas noches de trabajo, porque mi desvelo era el suyo.. a. de. A mis hermanos Cinthya, Kevin y Daniel Por todos los momentos compartidos y apoyarme en cada una de mis decisiones, mostrándome siempre que nunca estaré sola.. lio. te c. A mi asesor, Dr. Wilmar Gutiérrez Portilla Por ser ejemplo a seguir, por colaborar en mi aprendizaje, por su tiempo compartido y por impulsar el desarrollo de mi formación profesional.. Bi b. A la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo Por haber sido mi segunda casa, y haber contribuido tanto en mi formación profesional como personal.. A Miguel W. Ibáñez Cárdenas Por ser compañero de sueños y metas, por compartir conmigo triunfos y fracasos, por enseñarme el bello significado de la vida. A mis familiares y amigos Por su apoyo constante y motivación a siempre salir adelante. CHRIS K. GUANILO REYES. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. na. RESUMEN…………………………………………………………………………...5 ABSTRACT………………………………………………………………………….6. ici. INTRODUCCION……………………………………………………………………7. ed. MATERIAL Y METODOS………………………………………….....................13 RESULTADOS…………………………………………………………………….24. M. DISCUSION…………………………………………………………....................30. de. CONCLUSIONES………………………………………………………….………40 RECOMENDACIONES………………………………………………………..….40. a. LIMITACIONES……………………………………………………………………41. te c. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………42. Bi b. lio. ANEXOS…………………………………………………………………………...50. CHRIS K. GUANILO REYES. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad sistémica con complicaciones microvasculares como la retinopatía diabética(RD), la cual afecta arteriolas, capilares y vénulas precapilares retinianas, pudiendo llegar. na. hasta la ceguera. Objetivo: Determinar los factores de riesgo para la. ici. retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Belén de Trujillo (HBT). Métodos y materiales: Estudio observacional,. ed. analítico, diseño de casos y controles. La población estuvo conformada por. M. pacientes con diagnóstico de DM2 del HBT, en el periodo 2010 - 2015. Fueron 79 casos y 158 controles, siendo los casos aquellos pacientes con RD.. de. Resultados: Al realizar el análisis estadístico con la RD se obtuvo para: el tiempo prolongado de la enfermedad, OR: 2.74 (IC: 95%: 1.57 – 4.78), mal. te c. a. control glicémico, OR: 2.54 (IC: 95%: 1.43 – 4.49) e hipertensión arterial OR: 2.28 (IC: 95%: 1.3 – 3.97). No se encontró asociación significativa con la. lio. obesidad, dislipidemia, antecedentes familiares de DM2 y hábito de fumar. Conclusiones: En el presente estudio el tiempo prolongado de evolución de. Bi b. DM2, el mal control glucémico y la hipertensión arterial constituyeron factores de riesgo para retinopatía diabética en pacientes atendidos en el HBT en el periodo 2010 - 2015, mientras que la obesidad, dislipidemia, AFDM2 y hábito de fumar, no lo fueron. Palabras clave: Retinopatía diabética, factores de riesgo, mal control glucémico, hipertensión arterial.. CHRIS K. GUANILO REYES. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Introduction: Diabetes mellitus type 2 (DM2) is a systemic disease with microvascular complications such as diabetic retinopathy (DR), which affects. na. retinal arterioles, capillaries and precapillary venules, and may even reach. ici. blindness. Objective: To determine the risk factors for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus at the Belen Hospital of Trujillo (BHT).. ed. Methods and materials: Observational, analytical study, case and control. M. design. The population was conformed by patients with diagnosis of DM2 of the BHT, in the period 2010 - 2015. There were 78 cases and 156 controls,. de. being the cases patients with DR. Results: In the statistical analysis with DR we found: the prolonged time of DM2, OR: 2.74 (CI: 95%: 1.57 - 4.78), poor. te c. a. glycemic control, OR: 2.54 (CI: 95%: 1.43 - 4.49) and arterial hypertension OR: 2.28 (CI: 95%: 1.3 - 3.97). No significant association was found with obesity,. lio. dyslipidemia, family history of DM2 (FHDM2) and smoking habit. Conclusion: In the present study, the prolonged time of evolution of DM2, poor glycemic. Bi b. control and hypertension constituted risk factors for diabetic retinopathy in patients treated in the BHT in the period 2010-2015, while obesity, dyslipidemia, FHDM2 and smoking habit did not were. Key words: Diabetic retinopathy, risk factors, poor glycemic control, arterial hypertension.. CHRIS K. GUANILO REYES. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCION. La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia crónica resultante de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambos 1.. na. Al año 2013 se estimó que alrededor de 171 millones de personas en el mundo. ici. viven con diabetes y que este número ascenderá a 300 millones en el 2030. En las Américas el estimado de personas con diabetes ascendió a 13,3. ed. millones en el 2000 y para el 2030 ha sido proyectado en 32,9 millones.2 En el. M. Perú, Seclén et a. realiza un estudio utilizando datos de PERUDIAB (basados en el muestreo desarrollado por el Instituto Nacional de Estadística e. de. Informática) en donde encuentra que la prevalencia nacional estimada de diabetes fue del 7,0% (IC del 95%: 5,3% a 8,7%) y fue del 8,4% (IC del 95%:. te c. a. 5.6% a 11.3%) en Lima metropolitana. No se detectaron diferencias de género. Las prevalencias de diabetes conocidas y recién diagnosticadas se estimaron. lio. en 4.2% y 2.8%, respectivamente. Así mismo la prevalencia de diabetes fue mayor en las regiones costeras (8,2%) que en las tierras altas (4,5%, p = 0,03). Bi b. y selváticas (3,5%; p <0,02). La prevalencia nacional estimada de glucosa alterada en ayunas (GAA) fue 22.4%, más alta en hombres que en mujeres (28.3% vs 19.1%, p <0.001), y más alta en costa (26.4%) que en tierras altas (17.4%, p = 0.03), pero no regiones selváticas (14.9%; p = 0.07).3 La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a daños a largo plazo, que provocan disfunción y fallo de varios órganos: en especial, riñones, nervios,. CHRIS K. GUANILO REYES. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. corazón, vasos sanguíneos y ojos, denominándose a esta última retinopatía diabética 4. En el Perú, según la Sociedad Peruana de Endocrinología (SPE), el 50% los pacientes con diabetes presentan neuropatía diabética, el 30% retinopatía, y el 20% pie diabético. A eso se debe agregar que hay un 22% de. na. pacientes que están en riesgo de desarrollar el mal porque ya tienen una. La. retinopatía. diabética. (RD). es. una. ici. alteración del metabolismo en la glucosa 5.. microangiopatía. que. afecta. ed. selectivamente a las arteriolas, los capilares y las vénulas precapilares. M. retinianas, aunque también pueden afectarse los vasos principales de la retina6. En la histología de la retinopatía, lo primero que sucede es la muerte. de. de los pericitos, que son células nodrizas, que normalmente rodean a los capilares retínales. Posteriormente, la pared capilar, cuya membrana basal se. te c. a. ha glucosilado, aumenta su permeabilidad, permitiendo la salida de plasma rico en lipoproteínas, formándose gotitas de color amarillo brillante, visibles en. lio. el examen de fondo de ojo como "exudados céreos", ya que tienen el aspecto de gotitas de cera derretida. Aunque estos exudados céreos pueden ser. Bi b. asintomáticos y sólo visibles con el oftalmoscopio, a veces pueden hacer disminuir la agudeza visual si es que están cerca de la mácula. Posteriormente, la pared capilar debilitada por la pérdida de pericitos puede agrietarse y producir "microhemorragias", las que no causan síntomas porque no afectan a la mácula, que carece de capilares. El debilitamiento de la pared capilar puede llegar al extremo de causar dilataciones llamadas "microaneurismas".. CHRIS K. GUANILO REYES. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Aunque éstos tampoco comprometen la agudeza visual, en su interior pueden formarse microtrombos, con la consiguiente oclusión capilar e isquemia retinal. Al sumarse esta última con otros factores que reducen el flujo capilar, se producen microinfartos de retina, que aunque son indoloros y asintomáticos,. na. destruyen fibras nerviosas y producen manchas pálidas de bordes difusos,. ici. llamadas "exudados algodonosos". En esta etapa, los tejidos retinales tratan de defenderse de la isquemia, produciendo substancias que estimulan el. ed. crecimiento de nuevos capilares (VEGF). Cuando, efectivamente estos "vasos. M. de neoformación" crecen e invaden silenciosamente el cuerpo vítreo (retinopatía proliferativa), si no son fotocoagulados a tiempo con láser, se. de. rompen, inundan de sangre el cuerpo vítreo, causando ceguera súbita por "hemorragia vitrea"7.Por ello resulta sustancial el diagnóstico temprano de la. te c. a. diabetes para evitar sus complicaciones crónicas, entre ellas la retinopatía diabética (RD), y esto podría ayudarse de una correcta identificación de sus. lio. factores de riesgo.. Actualmente la RD se ha asociado a diversos factores de riesgo entre ellos:. Bi b. el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, mal control glucémico, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, entre otros 8.. El tiempo de evolución de la diabetes mellitus influye en la aparición de retinopatía diabética pues esta inicia su desarrollo al menos 7 años antes del diagnóstico de DM2. Su prevalencia se incrementa con la evolución de la diabetes y la edad del paciente, siendo mayor en la diabetes tipo 1 (40%), que CHRIS K. GUANILO REYES. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. en la tipo 2 (20%). Al momento del diagnóstico de DM 2, se encuentra entre un 15% y 20% de RD. A los 15 años del diagnóstico de DM, se tienen un 8% a 10% de RD proliferante en el tipo 2 6. En los pacientes insulinodependientes es rara la aparición de microaneurismas. na. antes de 5 años de enfermedad y se podría aceptar que no se manifiesta. ici. nunca antes de los tres años del diagnóstico, aunque si se asocian otros factores puede aparecer antes. Se han descrito prevalencias de retinopatía. ed. entre 5-7% a los 3-5 años de diagnóstico. Al cabo de 7 años la prevalencia. M. puede llegar casi al 50%, y pasados 13 años al 90%. En los no insulinodependientes, debido al retraso en el diagnóstico de la diabetes, en un. de. importante porcentaje de casos la retinopatía existe desde el diagnóstico e incluso puede ser la causa de su detección. Por ellos las cifras son muy. te c. a. variables, pudiendo llegar a una prevalencia del 25% 9. Por otro lado el mal control glucémico, independientemente de que sea de tipo. lio. 1 o de tipo 2, se asocia a un mayor riesgo de retinopatía; en este sentido existe una clara correlación entre los niveles de hemoglobina glucosilada y la. Bi b. presencia de RD 10.. .Llevar un buen control de la diabetes significa acercarse lo más posible a un nivel de glucosa en la sangre normal (como el de una persona sin diabetes) y de la forma menos riesgosa posible. Idealmente, eso significa tener un nivel de glucosa de entre 80 y 130 mg/dl antes de las comidas y un nivel inferior a. CHRIS K. GUANILO REYES. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 180 dos horas después de haber comenzado a comer, con un nivel de hemoglobina glucosilada inferior al 7 % 11. Las dislipidemias constituyen uno de los factores de riesgo más importante12. La Hiperlipidemia está asociada con la presencia y severidad de exudados. na. céreos en la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), y con el Edema. ici. Macular Diabético. La corrección de las dislipidemias disminuye el riesgo de pérdida de agudeza visual 13.. ed. Una presión arterial elevada favorece el desarrollo de RD. 8, 14.. La mayoría de. M. los estudios han confirmado que la HTA constituye un factor agravante de la microangiopatía diabética. Fisiopatológicamente se plantea que la HTA. de. acelera el proceso de aterogénesis, al aumentar la formación de peróxido de hidrógeno y radicales libres. Estas sustancias reducen la producción de óxido. te c. a. nítrico por el endotelio, aumentan la adhesión de los leucocitos y elevan la resistencia periférica. Además, la angiotensina II, frecuentemente elevada en. lio. estos pacientes, estimula el crecimiento del músculo liso vascular y la oxidación de las LDL. todo lo expuesto, en el presente estudio se evalúan los principales. Bi b. Por. 15.. factores de riesgo para retinopatía diabética, planteándonos el siguiente problema:. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital Belén de Trujillo, 2010 - 2015?. CHRIS K. GUANILO REYES. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. HIPOTESIS Son factores de riesgo de retinopatía diabética tipo 2: el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, mal control glucémico, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, hábito de fumar y antecedentes familiares de DM2.. Objetivo General: -. ici. . na. OBJETIVOS:. Determinar los factores de riesgo para la retinopatía diabética en. Objetivos específicos: -. M. . ed. pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Belén de Trujillo.. Determinar si el tiempo de enfermedad de la diabetes es un factor de. de. riesgo para retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital Belén de Trujillo.. a. Determinar si el mal control glucémico de la diabetes es un factor de. te c. -. riesgo para retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo. -. lio. 2 en el Hospital Belén de Trujillo. Determinar si la dislipidemia es un factor de riesgo para retinopatía. Bi b. diabética en pacientes con diabetes mellitus 2 en el Hospital Belén de Trujillo.. -. Determinar si la hipertensión arterial es un factor de riesgo para retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus 2 en el Hospital Belén de Trujillo.. CHRIS K. GUANILO REYES. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. -. Determinar si el hábito de fumar es un factor de riesgo para retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus 2 en el Hospital Belén de Trujillo.. -. Determinar si los antecedentes familiares es un factor de riesgo para. na. retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus 2 en el Hospital. -. ici. Belén de Trujillo.. Determinar si la obesidad es un factor de riesgo para retinopatía. ed. diabética en pacientes con diabetes mellitus 2 en el Hospital Belén de. M. Trujillo.. MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS. de. II.. te c. a. 1. MATERIALES. 1.1. POBLACION. lio. Pacientes con diagnóstico de diabetes Mellitus tipo 2, atendidos en el Hospital Belén de Trujillo por el servicio de consulta. Bi b. externa, en el periodo 2010-2015. 1.2. CASOS Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, que fueron atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el período 2010- 2015. que hayan desarrollado. retinopatía diabética y cumplan con los criterios de inclusión.. CHRIS K. GUANILO REYES. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Criterios de Inclusión: . Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y como complicación retinopatía diabética. Historias clínicas con información completa y confiable.. na. . Criterios de exclusión:. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes. ici. . Historias clínicas de pacientes con historia de traumas oculares.. . M. . ed. gestacional o con otros tipos específicos de diabetes.. Historias clínicas de pacientes con enfermedades que. de. afecten la retina. 1.3. CONTROLES. te c. a. Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, que fueron atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2010-. lio. 2015 por el servicio de consulta externa, que no hayan desarrollado retinopatía diabética y que cumplan con los criterios. Bi b. de inclusión Criterios De Inclusión: . Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 sin retinopatía diabética.. . Historias clínicas con información completa y confiable.. CHRIS K. GUANILO REYES. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Criterios De Exclusión: . Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional o con otros tipos específicos de diabetes.. . Historias clínicas de pacientes con historia de traumas. Historias clínicas de pacientes con enfermedades que. ici. . na. oculares.. ed. afecten la retina.. VARIABLE. M. 1.4. VARIABLES Y ESCALA DE MEDICION. de. Tiempo prolongado de. MEDICIÓN Escala Nominal. Mal control glucémico. Cualitativa. Escala Nominal. Dislipidemia. Cualitativa. Escala Nominal. Hipertensión arterial. Cualitativa. Escala Nominal. Obesidad. Cualitativa. Escala Nominal. Hábito de fumar. Cualitativa. Escala Nominal. Cualitativa. Escala Nominal. Cualitativa. Escala Nominal. a. te c lio. Bi b Dependiente. CLASIFICACIÓN. Cualitativa. evolución de la DM2. Independiente. ESCALA DE. Antecedentes familiares patológico de DM 2 Retinopatía diabética. CHRIS K. GUANILO REYES. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.5. DEFINICIONES OPERACIONALES Definición Operacional. TIEMPO PROLONGADO. Tiempo desde que se le diagnostica diabetes. DE EVOLUCIÓN DE LA. mellitus hasta que es abordado por el investigador.. DIABETES MELLITUS. Este tendrá que ser considerado mayor a 10 años. na. VARIABLE. para ser considerado como factor de riesgo 12.. ici. TIPO 2. MAL CONTROL. >7.0 o más de dos. ed. Hemoglobina glucosilada. niveles de glucosa en ayunas >130 mg/dl. . Al. 16. menos 2 tomas con un intervalo no mayor a 6. M. GLUCÉMICO. de. meses, durante el tiempo de DM2 Pacientes con exámenes de Laboratorio acorde a. a. los siguientes datos :. te c. Colesterol total ≥ 200 mg/dL. Bi b. lio. DISLIPIDEMIAS. HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Triglicéridos (TGC) ≥ 150 mg/dL cLDL ≥ 100 mg/Dl cHDL Varón ≤ 35 mg/dL; Mujer ≤ 45 mg/dL. 17. Durante el tiempo de enfermedad de DM2. Se consideraran historias clínicas de pacientes con diagnóstico previo de Hipertensión arterial (nivel > 140/90 mmHg )18. CHRIS K. GUANILO REYES. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Se consideró la clasificación de la OMS, y se valoraron como obesos aquellos pacientes con OBESIDAD. IMC ≥ 30 kg/m2. . en cualquier momento de su. 19. na. vida Fumar en el transcurso de la DM2, un periodo HABITO DE FUMAR. ici. mayor a un año, al menos un cigarrillo diario 20. ascendentes de I y II grado con diagnóstico de DM2.. M. DE DM2. ed. Se considerara factor de riesgo si tiene familiares ANTECEDENTE FAMILIAR. de. Presencia de “exudados céreos” debido a una salida de plasma rico en lipoproteínas, a causa del. a. aumento de permeabilidad de los capilares. te c. RETINOPATIA DIABETICA ocasionado por la diabetes. El diagnostico debe ser hecha por un oftalmólogo mediante el examen. (Retinopatía proliferativa y no proliferativa). 21. Bi b. lio. de Fondo de ojo y constar en la historia clínica. CHRIS K. GUANILO REYES. 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.6. MUESTRA Para determinar el número de casos y de controles se aplica la fórmula del muestreo, que permite determinar el número de casos.. (c  1)pq  Z  cp1q1  p 2 q2 c p1 - p 2 . 2. p. p1  c p 2 , 1 c. p1 . OR * p 2 (1 - p 2 )  OR * p2. . 2. na. /2. ici. n . Z. de. M. ed. q= 1-p. : Error de tipo I. . : Error de tipo II. p1. : Proporción de expuestos en los casos (q1 = 1 - p1). p2. : Proporción de expuestos en los controles (q2 = 1- p2). te c. a. . (Referencia). OR : Odds ratio que se desea detectar (OR>1) : Número de controles por caso. Bi b. lio. C. Para el cálculo de la muestra se consideró una confianza del 95%. (α=0.05, z=1.96), una Potencia de prueba del 90% (=0.10, z=1.282),. una proporción de diabéticos del 30% con obesidad en los controles (p2=0.30, q2=0.70), según literatura12 ; y un riesgo OR=2.5 de presentar retinopatía diabética respecto a los pacientes con diabetes sin obesidad, con c=2 controles por cada caso, se obtiene el número de casos.. CHRIS K. GUANILO REYES. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 0.517  2 * 0.30  0.372 3. n . q. 1.96. q1  0.483.  0.628. na. p. 2.5 * 0.30  0.517 (1 - 0.30)  2.5 * 0.30. (2  1)pq  1.282 2p1q1  p 2 q 2 cp1 - p 2 . 2. M. Es decir 79 casos y 158 controles. 2. ed. n  79. . ici. p1 . de. 1.7. TECNICA DE MUESTREO:. Se contó con 1745 historias clínicas de pacientes con. a. diagnóstico de diabetes mellitus en el periodo 2010 -2015. te c. atendidos en consulta. externa de las cuales por método. aleatorio simple se seleccionó un grupo de 850 historias. Estas. lio. fueron ordenadas aleatoriamente de las cuáles se revisaban. Bi b. aproximadamente 20 historias clínicas por día, descartando aquellas que no cumplían con los criterios de inclusión, hasta obtener la muestra calculada.. CHRIS K. GUANILO REYES. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2. PROCEDIMIENTOS: 2.1 DISEÑO DE CONTRASTACION: El estudio fue observacional, retrospectivo, analítico, diseño de. ed. ici. 2.2 ESQUEMA DE CONTRASTACION:. na. casos y controles, en proporción de 1:2.. M. LINEA DE INVESTIGACION. te c. a. NO EXPUESTOS A FR. PACIENTES DM2 CON RETINOPATIA DIABETICA. de. EXPUESTOS A FR. POBLACION. lio. EXPUESTOS A FR. PACIENTES DM2 SIN RETINOPATIA DIABETICA. Bi b. NO EXPUESTOS A FR. CHRIS K. GUANILO REYES. LINEA DE TIEMPO. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.3 PROCEDIMIENTO:  Proceso de captación de la información: 1. Se solicitó el permiso correspondiente al Hospital Belén de Trujillo para la obtención de información, el cual derivó a su. na. comité de evaluación para la aprobación del presente proyecto.. ici. 2. Se hizo una revisión y análisis de las Historias clínicas de los pacientes atendidos en el periodo de tiempo establecido,. ed. desechando aquellos que no cumplan con los criterios de. M. inclusión.. 3. Se hizo la recolección de datos en la ficha de investigación. de. diseñada para el presente estudio. (ANEXO 1) 4. Los datos obtenidos fueron ingresados a un base de datos. Técnicas utilizadas:. lio. . te c. a. en Microsoft Office Excel 2013 ®.. Para la organización de la información se elaboró una Ficha. Bi b. de recolección de datos, la cual consta de ítems asociados a los factores de riesgo planteados. CHRIS K. GUANILO REYES. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.4 Análisis de la Información: Para analizar la información se construyeron tablas de frecuencia de doble entrada con sus frecuencias absolutas y relativas. Para determinar si los factores de riesgo se asocian con la Retinopatía. na. diabética se empleó la prueba no paramétrica de independencia. ici. de criterios usando la prueba Chi Cuadrado, con un nivel de significancia del 5%. Para determinar la asociación de los factores. ed. de riesgo se calculó su odds ratio (OR) con un intervalo de. M. confianza al 95%. Con los factores que sean significativos estadísticamente se realizó el análisis multivariado utilizando la. de. regresión logística. El nivel de significancia estadística se. te c. a. estableció como p< 0.05.. 2.5 Aspectos éticos:. lio. Se tuvo en cuenta los artículos siguientes del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú 22:. Bi b. Art 42: Todo médico que investiga debe hacerlo respetando la normativa internacional y nacional que regula la investigación con seres humanos, tales como las “Buenas Prácticas Clínicas”, la Declaración de Helsinki,. la. Conferencia. Internacional de. Armonización, el Consejo Internacional de Organizaciones de las. CHRIS K. GUANILO REYES. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Ciencias Médicas (CIOMS) y el Reglamento de Ensayos Clínicos del Ministerio de Salud. Art 43: Todo médico que elabora un proyecto de investigación médica en seres humanos, debe contar, para su ejecución, con la. na. aprobación de un Comité de Ética de Investigación debidamente. ici. acreditado.. Art 48: El médico debe presentar la información proveniente de investigación. médica,. para. ed. una. su. publicación,. M. independientemente de los resultados, sin incurrir en falsificación ni plagio y declarando si tiene o no conflicto de interés.. de. Art 95: El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada. Bi b. lio. te c. a. para fines de investigación o docencia.. CHRIS K. GUANILO REYES. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III.. RESULTADOS. Estadística descriptiva: De población de 237 pacientes atendidos por consulta externa del HBT en el periodo 2010 – 2015, 170 (71.73%) fueron mujeres y 67 (28.27%) varones, no. na. encontrándose asociación en cuanto al sexo con retinopatía diabética (valor p:. ici. 0,919) (Tabla 01). La edad promedio de los participantes fue de 62,2± 12.30. ed. años (valor p: 0.841) (Tabla 02). M. Análisis bivariado:. La población estuvo conformada por 79 casos y 158 controles, los cuales. de. cumplían con los criterios de inclusión y fueron sometidos a la evaluación con los factores de riesgo estipulados.. te c. a. Se encontró asociación significativa para desarrollo de retinopatía diabética con el tiempo prolongado de la enfermedad (OR: 2.74; IC: 95%: 1.57 – 4.78),. lio. mal control glicémico (OR: 2.54; IC: 95%: 1.43 – 4.49) e hipertensión arterial (OR: 2.28; IC: 95%: 1.3 – 3.97). No se encontró asociación significativa con la. Bi b. obesidad (OR: 2.54; IC: 95%: 1.43 – 4.49), dislipidemia (OR: 2.54; IC: 95%: 1.43 – 4.49), antecedentes familiares de DM2 (OR: 1.00; IC: 95%: 0.575 –. 1.739) y hábito de fumar (OR: 1.541; IC: 95%: 0.516 – 4.606) (Tabla 03). CHRIS K. GUANILO REYES. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Regresión Logística Se realizó regresión logística para 3 variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis bivariado (Tabla 03), para determinar predictores absolutos de retinopatía diabética. Tiempo prolongado de evolución de DM2,. na. mal control glucémico e hipertensión arterial fueron encontrados como. ici. predictores de retinopatía diabética con un valor P de 0.011, 0.005, 0.015. Bi b. lio. te c. a. de. M. ed. respectivamente (Tabla 04).. CHRIS K. GUANILO REYES. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N° 01: Distribución según sexo de pacientes con DM2 atendidos. na. en el HBT. 2010 – 2015. Retinopatía diabética Si. No. %. Femenino. 57. 72.2%. Masculino. 22. 27.8%. Total. 79. %. 113. 71.5%. 45. 28.5%. M 100.0%. 158. 100.0%. de. Chi Cuadrado: 0,010 valor-p: 0,919. ni. ed. ni. ici. Sexo. Bi b. lio. te c. a. Fuente: Historias clínicas del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo 2010 - 2015. CHRIS K. GUANILO REYES. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N° 02: Edad media de pacientes con DM2 atendidos en el HBT.. Desviación estándar. Si. 62.0. 12.29. No. 62.3. 12.34. Total. 62.2. 12.30. n. ici. Media. 79. 158. valor-p. 0.841. ed. Retinopatía diabética. na. 2010 – 2015.. M. 237. Bi b. lio. te c. a. de. Fuente: Historias clínicas del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo 2010 - 2015. CHRIS K. GUANILO REYES. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. en el HBT. 2010 - 2015. Frecuencias, OR, IC.. Frecuencia. %. Frecuencia 59. 37%. 99. 63%. M. Tiempo Si 49 62% prolongado de No 30 38% la enfermedad Si 55 70% Mal control glucémico No 24 30% Si 40 51% Dislipidemia No 39 49% Si 49 62% Hipertensión arterial No 30 38% Si 22 28% Obesidad No 57 72% Si 6 8% Hábito de fumar No 73 92% Si 31 39% AFDM2* No 48 61% Total 79 100% *AFDM2: Antecedente familiar de DM2. 75 83 68 90 66 92 45 113 8 150 62 96 158. de. a. te c. lio. %. ed. Factores. ici. Retinopatía diabética Si No. na. TABLA N° 03: Factores de riesgo de RD de pacientes con DM2 atendidos. 47% 53% 43% 57% 42% 58% 28% 72% 5% 95% 39% 61% 100%. OR. IC 95%. 2.741. Límite inf. 1.570. Límite sup. 4.784. 2.536. 1.431. 4.494. 1.357. 0.790. 2.334. 2.277. 1.309. 3.960. 0.969. 0.531. 1.768. 1.541. 0.516. 4.606. 1.000. 0.575. 1.739. Bi b. Fuente: Historias clínicas del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo 2010 - 2015. CHRIS K. GUANILO REYES. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA N° 04: Ecuación de regresión logística para factores de riesgo de Retinopatía diabética. Wald. 0.298. 6.506. 0.305. 7.887. Tiempo prolongado 0.760 de la enfermedad. 2.137. 1.192. 3.832. 1. 0.005. 2.354. 1.295. 4.280. 1.153. 3.710. 1. 0.011. 0.298. 5.939. 1. 0.015. 2.068. 0.318. 37.615. 1. 0.000. 0.142. a. 1.953. Superior. te c. Constante. valorExp(B) p. Inferior. de. mal control 0.856 glucémico Hipertensión 0.727 arterial. gl. ici. Error estándar. 95% C.I. para EXP(B). ed. B. M. Factores. na. Variables en la ecuación. Bi b. lio. Fuente: Historias clínicas del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo 2010 - 2015. CHRIS K. GUANILO REYES. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN DE RESULTADOS. La diabetes mellitus 2 y sus complicaciones microvasculares hoy en día cobran gran importancia en la morbilidad de la población que la padece debido a la. na. progresión de ésta a nivel mundial. Según la Centers for Disease Control and. ici. Prevention (CDC) el número de estadounidenses de 40 años o más con retinopatía diabética (RD) y retinopatía diabética que amenaza la visión. ed. (RDAV) se triplicará en 2050, de 5,5 millones en 2005 a 16,0 millones para RD. M. y de 1,2 millones en 2005 a 3,4 millones para RDAV. Los aumentos entre los mayores de 65 años serán más pronunciados (de 2,5 millones a 9,9 millones. de. para RD y de 0,5 a 1,9 millones para RDAV) 23. Por una parte, estas cifras se deben que a pesar de que la retinopatía. te c. a. diabética puede llevar a una pérdida visual progresiva y, en última instancia, a la ceguera, es posible que el paciente no perciba su aparición.. lio. Aproximadamente el 10.5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen características de retinopatía diabética en el momento del diagnóstico y, a. Bi b. pesar de las recomendaciones establecidas para el control, solo el 60% tiene un cribado anual para la retinopatía diabética según las recientes directrices de la Academia Americana de Oftalmología 24, estudios también reportan tasas. bajas de detección y monitoreo, especialmente en áreas de bajos ingresos y en minorías étnicas. Sumado a ello la falta de identificación oportuna de. CHRIS K. GUANILO REYES. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. factores de riesgo conlleva a un aumento de las complicaciones microvasculares, entre ellas principalmente: la retinopatía diabética. 25,26.. RD y tiempo de evolución:. na. Un factor no modificable como lo es la prolongada duración de DM2, constituye. ici. un factor de riesgo en el presente estudio, hallándose una asociación significativa con la variable dependiente. El estudio Los Angeles Latino Eye. ed. Study (LALES) encontró que cada año de mayor historia de diabetes se asoció. M. con un 8% más de riesgo de tener retinopatía diabética. Esta asociación se puede explicar por una exposición prolongada al estado de hiperglucemia que. de. puede aumentar el riesgo de lesión vascular, lo que lleva a retinopatía diabética y otras complicaciones 27.. te c. a. Otro estudio que respalda lo hallado es el realizado por Liu et al. donde encontraron que la incidencia de RD aumentó significativamente por cada 5. lio. años de duración de la diabetes, pero dejó de aumentar después de 20 años de duración de la misma; a la vez, los pacientes tenían menos probabilidades. Bi b. de sufrir RD cada 10 años después de los 60 años, mientras que no se encontraron diferencias antes de los 60 años 28. Zhang et al. Halló asociación significativa entre la larga duración de DM2 y RD (OR, 1.093; 95% CI 1.084 a 1.103), siendo el tiempo promedio de 8,9 años 29.. Elwali et al. de igual manera encontraron significancia con la duración de tiempo (72,2% de más de 10 años, p<0.05). CHRIS K. GUANILO REYES. 30.. De la misma forma Shi et al.. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. en su afán de Investigar la pérdida de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL: retinal nerve fiber layer) en pacientes diabéticos tipo 2 en etapa inicial de retinopatía diabética (RD) e identificar los factores de riesgo potenciales que dan cuenta de estas alteraciones, encontró que la duración de la diabetes. na. se asoció significativamente con la disminución de grosor de la RNFL de. ed. ici. ambos ojos (p = 0.016 para el ojo derecho y p = 0.024 para el izquierdo) 31.. RD y Control glucémico:. M. Se encontró una asociación significativa entre el control glucémico y la aparición de retinopatía diabética en el presente trabajo, el cual es respaldado. de. por el estudio ACCORD(, estudio de más de 10 años, en el que muestra que el control glucémico intensivo confirió una protección duradera frente a la. te c. a. progresión de la retinopatía diabética a pesar de que los niveles de hemoglobina glicosilada fueron similares 8 años después de la aleatorización. lio. y 4 años después del cese del ensayo clínico, este último fenómeno debido a la “memoria metabólica” 32.. Bi b. Frank R. en su estudio señala que la disminución crónica de los niveles de glucosa en sangre reduce el riesgo de retinopatía. El más grande y más prolongado estudio es el Diabetes Control and Complications Trials (DCCT en los Estados Unidos y Canadá) para la diabetes tipo 1 y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, en el Reino Unido) para el tipo 2, en los. CHRIS K. GUANILO REYES. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. cuales se evidencio una progresión más lenta de la Retinopatía a partir del 2 año de control de la glicemia, en un estudio de 10 años 33. El control glucémico es el principal factor de riesgo modificable para reducir el riesgo tanto en el inicio como en la progresión de la RD. Por cada punto. na. porcentual de disminución de HbA1c (p. Ej., Del 8% al 7%) en pacientes con. complicaciones microvasculares. 34.. ici. diabetes tipo 2, puede haber hasta un 35% de reducción en el riesgo de Los resultados del Control de diabetes y. ed. complicaciones, un estudio de control aleatorizado multicéntrico, demostró que. M. durante un seguimiento de 6,5 años, el control glucémico intensivo (HbA1c media: 7,3%) con tratamiento convencional (HbA1c media: 9,1%) se asoció. de. con una reducción en cualquier RD en un 76% y progresión de RD en un 54%. De manera similar, el UKPDS, demostró que el tratamiento intensivo redujo el. te c. a. desarrollo de cualquier RD en un 25% y mostró una reducción del 29% en la progresión de la fotocoagulación con láser en el grupo intensivo con. lio. tratamiento convencional 35.. Contrario a nuestros resultados, Elwali et al. no encontraron asociación. Bi b. significativa entre el control glucémico y el desarrollo de RD 30.. RD e Hipertensión Arterial: Nuestro estudio muestra una asociación significativa entre la hipertensión arterial y la retinopatía diabética, tal como lo afirma Behl et al. en su estudio bibliográfico 36.. CHRIS K. GUANILO REYES. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Rudnisky et al. en su estudio encontró que la presión sistólica es predictor independiente de retinopatía diabética, y que por cada aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica promedio, el riesgo de progresión aumentó en 1,24 (IC 95%, 1.06.145, p = 0.009) 37 .. na. Una revisión sistemática y un metanálisis, a cargo de Do et al. revisaron la. ici. evidencia de intervenciones de presión arterial para reducir la retinopatía diabética.38 Incluyeron 15 ensayos controlados aleatorizados, con 9512. ed. pacientes con diabetes tipo 2, con o sin hipertensión, que recibieron. M. intervenciones estándar o agresivas de control de presión arterial. Los autores informaron, en un tiempo de 4 a 5 años, una reducción en la incidencia de. de. retinopatía diabética (RR: 0.80, IC: 95% 0.71 a 0.92) con un control más intensivo de la presión arterial. Sin embargo, no se produjo una reducción. te c. a. significativa en la progresión de la retinopatía diabética en un periodo de 4 a 5 años (RR 0,88, 0,73 a 1,05). lio. Zhang et al. , al igual que nuestro estudio también hallo una asociación significativa entre RD e HTA (OR, 1.014; IC del 95%: 1.009 a 1.018) 29. Bi b. La hiperglucemia siempre se ha asociado con un sistema renina angiotensinaaldosterona desregulado. Se han propuesto muchos mecanismos moleculares hipotéticos para explicar el aumento de la activación de este sistema, regulando así la expresión de sus moléculas, incluyendo angiotensina II y aldosterona. La angiotensina II es reconocida como un mediador perjudicial para agravar las condiciones patológicas inducidas por hiperglucemia. Aunque. CHRIS K. GUANILO REYES. 34. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. en las últimas dos décadas, varios estudios han confirmado el hecho de que Ang II desempeña un papel crítico en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2, fue solo en los últimos años recientes que también se exploró su papel en la inducción / agravación de las complicaciones diabéticas, que entre otros. na. efectos mediados por Ang II aceleran la progresión de la retinopatía. ed. ici. diabética27.. RD Y Dislipidemia. M. En el presente estudio no se encontró asociación significativa entre RD y dislipidemia. Sin embargo trabajos tales como Hendrick et al. Reportan en su. de. revisión que diversos estudios observacionales sugieren que la dislipidemia aumenta el riesgo de RD, particularmente edema macular diabético. En el. te c. a. estudio de Intervención de Fenofibrato y Reducción de Evento en Diabetes (FIELD), entre los pacientes con diabetes tipo 2, aquellos tratados con. lio. fenofibrato tenían menos probabilidad que los controles de necesitar tratamiento con láser, por lo que, incluso, se recomienda el uso de este grupo. Bi b. de medicamentos como tratamiento coadyuvante. Asimismo, el estudio del tratamiento precoz de la retinopatía diabética sugiere que la disminución de los niveles de lípidos también puede disminuir el riesgo de formación de exudado duro y pérdida de visión asociada en pacientes con RD. 35.. Rosemberg et al, reportaron tras un estudio observacional prospectivo, que la ingesta de 500 mg/día de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena. CHRIS K. GUANILO REYES. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. larga en la dieta se asocia con una incidencia reducida de retinopatía diabética severa en adultos mayores; lo cual corrobora estudios experimentales realizados con animales. Se observaron reducciones más altas en el riesgo de retinopatía diabética en participantes con hipertensión y en aquellos que tenían. na. diabetes desde hace más de cinco años; por lo tanto, el consumo de ácidos. ici. grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga demostró ser beneficioso en. ed. estas poblaciones críticas 39.. M. RD y Obesidad:. En el presente estudio no se determinó asociación estadística entre obesidad. de. y retinopatía diabética. Entre los trabajos que coinciden con nuestros resultados se encuentra el de Zhou et al. quien realiza un metanalisis de 44. te c. a. artículos, donde no hallan al sobrepeso ni a la obesidad como factor de riesgo, pues determinan que la obesidad posee tanto efectos protectores como. lio. adversos sobre el riesgo de RD. El elevado IMC puede conferir un efecto protector a la RD de muchas maneras. Primero, en el estudio realizado por. Bi b. Ahren et al. se encontraron niveles elevados de péptido C en individuos de mayor IMC, que podría reducir el riesgo de DR. 40.. Por otra parte, un mayor. IMC puede ser un reflejo de un mejor control glucémico o un periodo más corto duración de la diabetes; las personas obesas también fueron más vulnerables a sufrir de condiciones comórbidas; en consecuencia, tomaron tratamientos agresivos, y se ha reducido el desarrollo de DR.. CHRIS K. GUANILO REYES. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En contraste, un IMC más alto puede tener efectos adversos en la RD. Primero, un IMC elevado a menudo se correlaciona con hipertensión y dislipidemia, ambos son factores de riesgo para la RD41 .Además, la hiperleptinemia en individuos obesos puede aumentar la presión arterial y los. na. niveles de estrés oxidativo, que pueden en parte ser responsable del desarrollo. ici. de DR.. Por otro lado se observaron niveles más altos de factor de crecimiento 42,. que se ha demostrado que está. ed. endotelial vascular en individuos obesos. M. involucrado en el patogenia de DR proliferativa.. Sin embargo contrario a nuestros hallazgos, la literatura señala que en el. de. estado obeso, el tejido adiposo secreta cantidades reducidas de la adipocina adiponectina antiinflamatoria , una adipoquina que normalmente actúa para. te c. a. aumentar la sensibilidad a la insulina mediante la inhibición de la gluconeogénesis hepática y aumento de la captación de glucosa en el músculo. lio. esquelético, produciéndose un desequilibrio en el metabolismo de la insulina. Además de estos factores, parece que el exceso de tejido adiposo conduce a. Bi b. la liberación disfuncional de varios otros factores, entre ellos la proteína 1 de unión al retinol y la leptina. La liberación anormal de estos factores contribuye a la resistencia a la insulina desregulando aún más la homeostasis de la glucosa y aumentando la hiperfagia y el daño inducido por hiperglucemia. 43. La adiponectina funciona para aumentar la sensibilidad a la insulina y se secreta a altos niveles en individuos delgados con bajos niveles de tejido. CHRIS K. GUANILO REYES. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. adiposo. Sin embargo, a medida que aumenta el tejido adiposo, el nivel de adiponectina secretada por el tejido adiposo disminuye parcialmente debido a la mayor secreción de marcadores proinflamatorios y su inducción asociada de estrés oxidativo. Otra adipoquina significativa, la resistina, aumenta. na. anormalmente en individuos obesos y contribuye al desarrollo y progresión de. ed. ici. la resistencia a la insulina 44.. RD Y ANTECEDENTES FAMILIARES DE DM2:. M. Los antecedentes familiares de DM2, no constituyeron un factor de riesgo en el presente estudio. De similar manera otros estudios reafirman esta. de. aseveración, como Sasongko M. et al, quien realizó un estudio en 1184. te c. significativa 45. a. personas, encontrando un OR: 1.16 (0.92 – 1.48), es decir, no asociación. Hu Y. et al, no encontró asociación significativa entre pacientes con historia. lio. familiar de diabetes mellitus y RD (Valor p: 0.667), sin embargo este si constituía factor de riesgo para diabetes mellitus 2 (OR: 2.52 ,1.88- 3.40) 46.. Bi b. Frank R. en su revisión refiere que familiares diabéticos de primer grado de sujetos que progresaron a retinopatía proliferativa o severa no proliferativa tenían una relación de riesgo para dicha progresión de aproximadamente 3,1 en comparación con los familiares de primer grado con diabetes de sujetos que no desarrollaron tal progresión severa de la retinopatía 33.. CHRIS K. GUANILO REYES. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RD Y HÁBITO DE FUMAR: El hábito de fumar no represento un factor de riesgo ni tuvo asociación significativa con RD, en nuestro estudio. Giloyan et al. a igual que nosotros, en. na. su trabajo no hallaron asociación significativa entre el hábito de fumar con RD. ici. (OR: 0.64, 0.18 – 2.22) 47.. Un estudio de seguimiento de 25 años mostró una tendencia no significativa. ed. de que los fumadores actuales eran más propensos a desarrollar retinopatía. M. diabética proliferativa que los que nunca han fumado, sin embargo los autores encontraron que la Retinopatía diabética no proliferativa leve era más común. de. entre los fumadores actuales que los ex fumadores (28.4% frente a 13.0%, P=0.038) y pueden sugerir que fumar está relacionado con formas tempranas. te c. a. de retinopatía diabética 48.. Por el contrario el estudio UKPDS demostraron un efecto protector de los. lio. fumadores actuales con una incidencia reducida de retinopatía con un RR de 0,63 (IC del 95%, 0,4-0,82; P = 0,0043), así como una reducción de la. Bi b. progresión de la retinopatía con un RR de 0,50 (IC del 95%, 0.36-0.71, P = 0.0045) en comparación con los que nunca han fumado 49. De la misma forma,. Hu Y. et al. en su estudio encontró que el fumar es un factor protector para diabetes, sin embargo no se asociaba significativamente para RD 46.. CHRIS K. GUANILO REYES. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. CONCLUSIONES: El tiempo prolongado de evolución de DM2, el mal control glucémico y. na. -. diabética, en el presente estudio.. La dislipidemia, obesidad, antecedentes familiares de diabetes. ed. -. ici. la hipertensión arterial, son factores de riesgo para retinopatía. M. mellitus 2, y hábito de fumar, no son factores de riesgo de retinopatía. RECOMENDACIONES:. a. Realizar estudios que abarquen otras variables tales como la edad y el. te c. -. de. diabética para el presente estudio.. tratamiento recibido contra la diabetes. Educar a la población en cuanto a os factores de riesgo estudiados a. lio. -. fin de controlar complicaciones microvasculares como la retinopatía. Bi b. diabética.. -. Implementar fichas de recojo de información en pacientes con DM2 a fin de poder realizar mejores trabajos de investigación contando con información más organizada y completa.. CHRIS K. GUANILO REYES. 40. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. LIMITACIONES: -. Historias clínicas sin una organización adecuada dificultaban la accesibilidad a los datos pertinentes de estudio. Historias clínicas incompletas, que no contaban con toda información. na. -. ici. pertinente para el presente estudio lo que provocaba perdida de gran cantidad de ellas.. La escasa accesibilidad a exámenes de laboratorio como HbA1c, lo cual. ed. -. M. dificulta la comparación con otros trabajos de investigación a nivel. Bi b. lio. te c. a. de. internacional.. CHRIS K. GUANILO REYES. 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Akram T, Hisham M. Diabetes mellitus: The epidemic of the century.. na. World J Diabetes 2015; 6(6): 850-867.. ici. 2. Dirección General de Epidemiologia. Situación de la vigilancia de diabetes en el Perú, al I semestre de 2013 Bol. Epidemiol. (Lima) 22. ed. (39); 825- 828.. M. 3. Seclen S, Rosas M, Arias A, Huayta E, Medina C. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB,. de. a national urban population-based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015; (3) : e000110.. te c. a. 4. Mediavilla J. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnóstico y tratamiento. SEMERGEN: 2001; 27: 132-145.. lio. 5. Vargas E. (Noviembre 2016). Día Mundial de la Diabetes: En el Perú el 50% de personas no está diagnosticada. Perú 21 (Online). Disponible https://peru21.pe/lima/dia-mundial-diabetes-peru-50-personas-. Bi b. en:. diagnosticada-video-233290.. 6. González A, García A, Hernández M, González J. Características clínicas de la retinopatía diabética en pacientes enviados al Servicio de Oftalmología. Revista de Medicina e Investigación 2013; 1(2): 68-73. CHRIS K. GUANILO REYES. 42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 7. Olmos P, Araya A, González C, Laso C, Irribarra V, Rubio L. Fisiopatología de la retinopatía y nefropatía diabéticas. Rev. méd. Chile 2009. 137 (10) 8. Hernández S, Molina M. Factores de riesgos asociados a retinopatía. DE. ALGORITMOS. PARA. DETECCIÓN. DE. ici. 9. MEJORAS. na. diabética. Revista cubana de oftalmología. 2007. 19. MICROANEURISMAS Capítulo 2. LA RETINOPATÍA DIABÉTICA.. ed. Universidad de Sevilla.. M. 10. Gómez A. Manifestaciones Oculares de la diabetes y la hipertensión arterial. 2011; 30 (6) 42- 46 Diabetes. Association.. de. 11. American. Disponible. en. :. http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-. te c. a. control-de-la-glucosa-en-la-sangre/control-riguroso-de-la.html 12. Osorio L, Paisán W, Hitchman D. Factores de riesgo asociados a la. lio. retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo II. Rev Cubana Med Gen Integr 2006; 22(1). Bi b. 13. Rodrigo N. Retinopatía Diabética. BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA. 2006. 31(3). 14. Diana D, Xue Wang, Satyanarayana S, Marrone M, Sleilati G, Awkins B, Robrts F. Blood pressure control for diabetic retinopathy Sao Paulo Med J. 2015; 133(3): 278-279. CHRIS K. GUANILO REYES. 43. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 15. Valdés E, Bencosme N. Frecuencia de la hipertensión arterial y su relación con algunas variables clínicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Cubana Endocrinol. 2009 .20 (3): 77- 88 16. American Diabetes Association.. Strategies for Improving Care.. na. Diabetes Care 2016; 39(1): S6–S12. ici. 17. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and. M. III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. ed. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel. 18. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C,. de. Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed. te c. a. to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5): 507-20.. lio. 19. World Health Organization (WHO). Expert Committee Physical Status. The use and interpretation of anthropometry. Thecnical Report. Serie. Bi b. No 854 Geneva, WHO: 1995.. 20. Hernández A, Tirado O, Rivas M, Licea M, Maciquez J. Factores de riesgo en el desarrollo de la retinopatía Diabética. Revista Cubana de Oftalmología 2011; 24(1):86-99.. CHRIS K. GUANILO REYES. 44. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 21. Millán Y, Wacher N, Bravo J, Garrido N, Mendoza R, Martínez A, Miller G, Ramírez A. Diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562 22. Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima. 2007. na. 23. Centers for Disease Control and Prevention. Projection of Diabetic. ici. Retinopathy and Other Major Eye Diseases among People with Diabetes Mellitus United States, 2005-2050. 2015 Disponible en:. ed. https://www.cdc.gov/visionhealth/publications/diabetic_retinopathy.htm.. updated. 2016.. M. 24. American Academy of Ophthalmology. Diabetic retinopathy PPP – www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-. de. retinopathy-ppp-updated-2016.. 25. Duh E, Sun J, Stitt A Diabetic retinopathy: current understanding,. te c. a. mechanisms, and treatment strategies. JCI Insight. 2017; 2(14):e93751. 26. Gibbons C, Goebel-Fabbri A. Microvascular Complications Associated. lio. With Rapid Improvements in Glycemic Control in Diabetes. Curr Diab Rep .2017; 17:48. Bi b. 27. Wat N, Wong R, Wong Y. Associations between diabetic retinopathy and systemic risk factors. Hong Kong Med J 2016; 22: 589–99.. 28. Liu Y, Yang J, Tao L, et al. Risk factors of diabetic retinopathy and sightthreatening diabetic retinopathy: a cross-sectional study of 13 473 patients with type 2 diabetes mellitus in mainland China. BMJ Open 2017. CHRIS K. GUANILO REYES. 45. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 29. Zhang G, Chen H, Chen W, Zhang M. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy in China: a multi-hospital-based cross-sectional study. Br J Ophthalmol 2017; 101:1591–1595. 30. Elwali ES, Almobarak AO, Hassan MA, Mahmooud AA, Awadalla H,. na. Ahmed MH. Frequency of diabetic retinopathy and associated risk. ici. factors in Khartoum, Sudan: population based study. Int J Ophthalmol 2017; 10(6): 948-954.. ed. 31. Shi R, Guo Z, Wang F, Li R, Zhao L. Alterations in retinal nerve fiber. M. layer thickness in early stages of diabetic retinopathy and potential risk factors. Current Eye Research. 2017.. de. 32. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control. te c. a. Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy. lio. in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. Diabetes Care. 2016; 39(7):. Bi b. 1089–100.. 33. Frank R. Diabetic Retinopathy and Systemic Factors. Middle East African Journal of Ophthalmology, 2015; 2 (22).. 34. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:708–13.. CHRIS K. GUANILO REYES. 46. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 35. Hendrick A, Gibson M, Kulshreshtha A. Diabetic Retinopathy. Prim Care Clin Office Pract 42. 2015; 42: 451–464. 36. Behl T, Kotwani A. Potential of angiotensin II receptor blockers in the treatment of diabetic retinopathy. Life Sciences. 2017; 176: 1–9. na. 37. Rudnisky C, Wong B, Virani H, Tennant M. Risk factors for progression. ici. of diabetic retinopathy in Alberta First Nations communities. CAN JOPHTHALMOL.2017 52 (1).. Cochrane. Database. Syst. Rev. 2015;. M. retinopathy.. ed. 38. Do DV, Wang X, Vedula SS, et al. Blood pressure control for diabetic. 356:CD006127.pmid:25637717.. de. 39. Sala-Vila A, Díaz-López A, Valls-Pedret C, Cofán M, García-Layana A, Lamuela-Raventós RM, Castañer O, Zanon-Moreno V, et al. Dietary. te c. a. Marine ω-3 Fatty Acids and Incident Sight-Threatening Retinopathy in Middle-Aged and Older Individuals With Type 2 Diabetes: Prospective. lio. Investigation From the PREDIMED Trial. JAMA Ophthalmol. 2016. 1;134(10):1142-1149.. Bi b. 40. Ahren J, Ahren B, Wierup N. Increased beta-cell volume in mice fed a high-fat diet: a dynamic study over 12 months. Islets 2010; 2: 353– 356.. 41. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012; 35: 556–64.. CHRIS K. GUANILO REYES. 47. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.