Susceptibilidad antimicrobiana de hemocultivos en pacientes de la unidad de cuidados intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima Perú

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. Q. UI M. IC A. ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA. Y. BI. O. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN I. AC. IA. SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE HEMOCULTIVOS. RM. EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. FA. 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI. CA. DE. MARTINS, 2009 LIMA -PERÚ. BI BL. IO. TE. AUTORES:. CAMPOS VALDERRAMA, VICTOR VALVERDE QUISPE, GRACE JOAN. ASESOR: Mg. Q. F. ROBERTO IBAÑEZ JULCA. TRUJILLO – PERÚ 2010. i Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A DIOS:. O. Q. UI M. IC A. Por guiarme siempre por el camino del bien y por ser mi fortaleza en los momentos más difíciles de mi vida.. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. A MIS QUERIDOS PADRES: MANUEL Y FLOR Por su cariño, apoyo, sacrificio y confianza que depositaron en mí, para llegar a ser una persona de bien, y cuyo recuerdo ejemplar será como una brújula que ilumine mis horizontes.. A MIS QUERIDOS HERMANOS: MANUEL Y JACK Por su cariño y apoyo brindado en todo momento y por permitirme poder ser un buen ejemplo para ellos.. Grace Joan Valverde Quispe. ii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. UI M. IC A. A DIOS: Por protegerme e iluminarme en cada momento de mi vida. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. A MIS PADRES: Por darme la vida, por su inmenso amor y apoyo incondicional y estar siempre a mi lado.. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. A MIS QUERIDOS HERMANOS: A quien siempre recuerdo y que en muchos momentos de mi vida, su recuerdo me daba aliento para seguir adelante.. A MIS BUENOS AMIGOS: Fernando, Karina, por su cariño, amistad y apoyo, sentido del humor que tanto bien hace al alma. Victor Alan Campos Valderrama. iii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Y. BI. O. Q. UI M. AGRADECIMIENTO. IC A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IA. Un especial agradecimiento para. AC. el Mg. Roberto Ybañez Julca. RM. por su capacidad Profesional y. FA. su incondicional apoyo para el desarrollo. BI BL. IO. TE. CA. DE. y culminación del presente trabajo.. iv Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Y. BI. O. Q. JURADO. UI M. IC A. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. (PRESIDENTE). RM. Mg. Roberto Ybañez Julca. AC. IA. Dra. Elena Mantilla Rodríguez. (MIEMBRO). BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. Mg. Julio Campos Florián. (MIEMBRO). v Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PRESENTACIÓN Señores miembros del Jurado Dando cumplimiento a lo establecido por el Reglamento de Grados y Títulos de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo sometemos a vuestra consideración y elevado criterio Profesional el presente informe. IC A. de Investigación I titulado: “Susceptibilidad Antimicrobiana de Hemocultivos en. O. Q. Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima -Perú”.. UI M. pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional. Y. BI. Es propicia esta oportunidad para manifestar nuestro sincero reconocimiento a. AC. IA. nuestra alma Mater y toda su plana Docente, que con su capacidad y buena voluntad. RM. contribuyeron a mi formación Profesional.. FA. Dejo a vuestro criterio Señores Miembros del Jurado la calificación del presente. CA. DE. Trabajo de Investigación Científica.. BI BL. IO. TE. Trujillo, Marzo del 2010. ___________________________ Victor Alan Campos Valderrama. ___________________________ Grace Joan Valverde Quispe. vi Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2009. La información fue obtenida de los antibiogramas de las Historias Clínicas de cada paciente. Del total de 490 pacientes se recolectaron un total de 499 cultivos positivos (hemocultivos, secreciones, catéter central y urocultivos) de los cuales sólo 195. IC A. fueron hemocultivos positivos con sus respectivos antibiogramas.. UI M. De los 195 hemocultivos positivos, los agentes etiológicos más frecuentes aislados fueron: Sthafilococo aureus (17,95%), Klebsiella pneumoniae (14,87%), Escherichia. O. Q. coli (13,85%), Pseudomona aeruginosa (12,31%) y Acinetobacter baumanii. BI. (11,28%).. Y. El principal microorganismo patógeno fue Staphylococcus aureus, con resistencia a. AC. IA. eritromicina (68.2%) seguida por penicilina (64.0%), oxacilina y cefepime (62.5%);. RM. y, una sensibilidad de 100% para vancomicina. En segundo lugar, se encontró a Klebsiella pneumoniae con resistencia del 94.4% para ampicilina/Sulbactam, 61.1%. FA. para Piperacilina/Tazobactam y 52.9% para Ciprofloxacino; y una sensibilidad de. DE. 100% para Imipenem y Meropenem. Las cepas de E. coli presentaron porcentajes de. CA. resistencia elevados a Ampicilina/Sulbactam (94.4%) y Ciprofloxacino (90.0%).. TE. Para P. aeruginosa se encontró una resistencia de 55.6% para imipenem, 53.8%. IO. para cefotaxima y ceftriaxona; y un 50% para cefepime. Una sensibilidad del 76.9%. BI BL. para amikacina, 61.5% para gentamicina y 53.3% para ciprofloxacino. Los principales antimicrobianos a los que presentó mayores tasas de resistencia Acinetobacter baumanii fueron: Sulfametoxazol/trimetoprin (93.3%), ciprofloxacino (80%) y más del 70% para carbapenems (Imipenem y Meropenem); y a los que fue sensible fueron: Amikacina (42.9%) y cefepime (33.3%).. Palabras clave: Hemocultivos, Susceptibilidad antimicrobiana.. vii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT This study is a descriptive, retrospective and cross made in the Intensive Care Unit of Hospital Edgardo Rebagliati Martins in 2009.The information was obtained from the susceptibility of clinical records of each patient. Of the total 490 patients were collected a total of 499 positive cultures (blood, secretions, central catheter and urine cultures) of which only 195 were positive blood. IC A. cultures with their respective susceptibility. Of the 195 positive blood cultures, the most frequently isolated microorganisms. UI M. were: Sthafilococo aureus (17.95%), Klebsiella pneumoniae (14.87%), Escherichia. O. Q. coli (13.85%), Pseudomonas aeruginosa (12.31%) and Acinetobacter baumannii. BI. (11.28%).. IA. Y. The main pathogen was Staphylococcus aureus (17.95%), with erythromycin. AC. resistance in the first place (68.2%) followed by penicillin (64.0%), oxacillin and. RM. cefepime (62.5%) and , a sensitivity of 100% for vancomycin. Secondly, he found. FA. Klebsiella pneumoniae with resistance of 94.4% for ampicillin / sulbactam, 61.1%. DE. for piperacillin / tazobactam and 52.9% for ciprofloxacin, and a sensitivity of 100%. /. sulbactam. TE. ampicillin. CA. for imipenem and meropenem. Strains of E. coli showed high resistance rates to (94.4%). and. ciprofloxacin. (90.0%).. BI BL. IO. For P. aeruginosa was found 55.6% resistance to imipenem, 53.8% for cefotaxime and ceftriaxone and 50% for cefepime. A sensitivity of 76.9% for amikacin, gentamicin and 61.5% to 53.3% for ciprofloxacin. The main antimicrobial to which resistance had higher rates of Acinetobacter baumannii were: Sulfamethoxazole / trimethoprim (93.3%), ciprofloxacin (80%) and 70% for carbapenems (imipenem and meropenem), and that was sensitive were amikacin ( 42.9%) and cefepime (33.3%).. Keywords: blood cultures, antimicrobial susceptibility.. viii Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE. PÁGINAS PRELIMINARES. Pag.. DEDICATORIA………………………………………………………… ii. IC A. AGRADECIMIENTO…………………………………………………… iv. Q. UI M. JURADO………………………………………………………………… v. Y. BI. O. PRESENTACIÓN………………………………………………………. vi. AC. IA. RESUMEN……………………………………………………………… vii. FA. RM. ABSTRACT…………………………………………………………….. viii. DE. I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………. 1. TE. CA. II. MATERIAL Y MÉTODO…………………………………………… 8. BI BL. IO. III. RESULTADOS……………………………………………………... 12. IV. DISCUSIÓN………………………………………………………… 21. V. CONCLUSIONES…………………………………………………… 30 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………… 31. ANEXOS. ix Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN. El ingreso a un hospital representa un riesgo de contraer una infección nosocomial en 5 a 10% y la estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) incrementa este riesgo en 20 a 40% más; por lo que el uso de antibióticos es un tratamiento habitual en el paciente hospitalizado, a pesar que muchos no lo necesitan.1. IC A. La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente y un grave problema de. UI M. salud mundial en la actualidad, la cual consiste en que las bacterias, crean. O. Q. mecanismos de defensa (resistencia), frente a los antibióticos, con la consiguiente. BI. pérdida de acción de estos medicamentos, generando bacterias multirresistentes. IA. Y. que causan una amplia morbilidad y mortalidad; así como un mayor costo por. AC. mayor estancia hospitalaria y complicaciones, principalmente por el uso. DE. FA. RM. indiscriminado e irracional de éstos.1,2. CA. En el ámbito hospitalario actualmente hay problemas con una serie de. TE. bacterias, entre ellas las más importantes son las bacterias Gram negativas. Otro. IO. problema importante a nivel nosocomial es la aparición de estafilococos. BI BL. meticilino resistentes, los que tienen la habilidad de adherirse a materiales plásticos, y originan infecciones graves en pacientes en los que se colocan catéteres, prótesis, injertos vasculares, etc. En los hospitales terciarios, cerca de 60% de los hemocultivos positivos obtenidos de pacientes con infecciones nosocomiales corresponden a gérmenes gramnegativos.3. Las infecciones del torrente sanguíneo constituyen el 8% de las infecciones nosocomiales en los Estados Unidos y resultan en alta mortalidad, así como en 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. estancia prolongada y altos costos. Existen pocos datos de las cifras de bacteriemias en países en desarrollo, pero puede suponerse que es un grave problema si los informes existentes de hospitales aislados se aplican a aquellos que no publican sus resultados. Bacteriemia es el término usado comúnmente para denominar la infección caracterizada por la presencia de bacterias en la sangre (aislamiento de una bacteria en un hemocultivo o cultivo de sangre).4. IC A. Los hemocultivos constituyen una de las muestras más importantes que se. UI M. procesan en el laboratorio de bacteriología y son indispensables para establecer un. Q. diagnóstico etiológico en pacientes con septicemia, esto implica, que tanto la. BI. O. detección como el tiempo en que se logre aislar el microorganismo patógeno, son. IA. Y. de vital importancia para instaurar el tratamiento efectivo al paciente.4, 5. AC. Cuando se aísla en el hemocultivo de un paciente un microorganismo de. RM. importancia clínica, significa que las defensas naturales de ese huésped han. FA. fallado en contener este proceso infeccioso en el sitio primario de su inicio o que. DE. el clínico tratante no ha podido erradicarlo adecuadamente con la terapia. CA. antimicrobiana específica.6. IO. TE. A pesar, de los grandes avances tecnológicos de las últimas dos décadas, en el. BI BL. diagnóstico microbiológico, el hemocultivo continúa vigente como el mejor procedimiento para identificar los procesos infecciosos. R Wewzel y col, estiman que de un tercio a la mitad de los pacientes sépticos, tienen hemocultivos positivos y que la mayoría del conocimiento de la sepsis deriva de los estudios de bacteriemias y sepsis nosocomiales.7 Las bacteriemias pueden clasificarse atendiendo a distintos parámetros, así por el lugar de la adquisición de la infección pueden ser comunitarias o nosocomiales, otro dato que suele valorarse es su carácter de transitoria o. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. continua, en función del aislamiento del mismo microorganismo en múltiples hemocultivos o sólo en alguno de ellos. Habitualmente la bacteremia transitoria se considera un cuadro menos grave y suele deberse a procesos infecciosos extravasculares, lo que la diferencia de las continuas que aparecen en las infecciones endovasculares, como endocarditis, flebitis. Otra clasificación las divide en primarias o secundarias según conozcamos o no el foco de origen. IC A. (infección pulmonar, infección del tracto urinario). 8,9. UI M. La bacteremia intrahospitalaria es aquella que un paciente adquiere durante un. Q. ingreso hospitalario. El criterio que se utiliza para diferenciar un episodio de. BI. O. bacteriemia intrahospitalaria de una extrahospitalaria es el período de tiempo. Y. transcurrido entre el ingreso en el hospital y el momento en el que se extraen los. RM. AC. IA. hemocultivos positivos.10. FA. Esto tiene especial importancia en UCI en los cuales la naturaleza crítica de. DE. los pacientes, edad avanzada, tiempo de permanencia en el servicio, condiciones. CA. subyacentes, necesidad de procedimientos invasivos, infecciones severas,. IO. TE. múltiples infecciones, consumo de grandes dosis de antibióticos hacen que la. BI BL. susceptibilidad a infección este incrementada y esta complicación se comporte como una emergencia real y un reto para los próximos años.11. En los últimos años, la prevalencia de cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), también llamadas de espectro ampliado (BLEA), son enzimas producidas por los bacilos Gram negativos, fundamentalmente enterobacterias especialmente frecuentes en Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, aunque también por microorganismos no fermentadores como Pseudomona. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. aeruginosa, Acinetobacter baumanii y otros. Son capaces de inactivar, además de a las penicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, a las oximino – cefalosporinas y al Aztreonan.12. Las cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son multirresistentes. Presentan resistencia a todos los betalactámicos, excepto, a las. IC A. 7-α-metoxi-cefalosporinas o cefamicinas y a los carbapenémicos. Además, los. UI M. plásmidos que codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros. Q. antibióticos, como Clotrimoxazol, aminoglucósidos y tetraciclinas, y el fenómeno. BI. O. de la resistencia cruzada es muy frecuente. Estas cepas son también resistentes a. IA. Y. las fluoroquinolonas con mayor frecuencia que otras cepas no productoras de. AC. BLEE. El tratamiento de estas infecciones entraña por tanto una dificultad. FA. RM. notable.3, 13. DE. En la actualidad en el Perú no disponemos de mayor experiencia clínica. CA. procedente de ensayos aleatorizados, el tratamiento de elección de las infecciones. IO. TE. graves por bacterias Gram (-) productoras de BLEE son los carbapenémicos que. BI BL. son altamente estables a la hidrólisis por β-lactamasas y que parecen ser los únicos capaces de mantener la actividad bactericida durante veinticuatro horas frente a altos inóculos de cepas BLEE (+).. 14. En un informe realizado por el Instituto Nacional de Salud sobre la resistencia antimicrobiana en UCIs en el Perú (2006), establece que la proporción de resistencia del Staphylococcus aureus a la Oxacilina es del orden del 68.9% en pacientes hospitalizados. Niveles altos de resistencia también se observan a la. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Eritromicina (69.8%) y Norfloxacina (69.7%). El perfil de resistencia de la Pseudomona aeruginosa en pacientes hospitalizados es elevado tanto para la Gentamicina (65.3%) como para la Ciprofloxacina (54.8%). Se observa niveles intermedios de resistencia para Piperacilina/Tazobactam, Amikacina, Aztreonam, Meropenem y Cefepime. En los aislamientos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación. IC A. hallada en este reporte es 67.6%. Proporciones similares se ve para otras. UI M. cefalosporinas. Esto puede estar relacionado a la presencia de cepas productoras. Q. de β-lactamasas de espectro extendido en estos aislamientos. Si bien la presencia. BI. O. de inhibidores de β-lactamasas podrían inhibir a estas cepas, se observa que hay. IA. Y. una alta tasa de resistencia a Amoxicilina / Ácido clavulánico (75.9%), más no así. AC. a las asociaciones Cefoperazona / Sulbactam (3%) y Piperacilina/Tazobactam. RM. (28.1%). En los aislamientos de Escherichia coli se puede observar que la. FA. resistencia a cefalosporinas de tercera generación es alta pero no tanto como en el. DE. caso de Klebsiella. La resistencia a cefotaxima en el primer caso es de 42.8%. CA. mientras que en el segundo llega hasta 67.6%. Como mencionamos anteriormente. IO. TE. esta resistencia puede estar relacionada con la producción de β-lactamasas de. BI BL. espectro extendido y desconocido que la prevalencia de este determinante de la resistencia es más frecuente en el género Klebsiella que en Escherichia coli. 15. Debido a la ausencia de mapas bacterianos en el hospital se realizará esta investigación con el objetivo de identificar y determinar los microorganismos más frecuentes aislados en hemocultivos de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y establecer su susceptibilidad a los antibióticos más utilizados, y de esta forma dar. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. una indicación adecuada de antimicrobianos con la consecuente disminución de la estadía hospitalaria y de los costos. Ante lo expuesto se planteó el siguiente problema.. ¿Cuál es la susceptibilidad antimicrobiana de hemocultivos en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. Q. UI M. IC A. Martins, 2009 Lima – Perú?. Y. BI. O. OBJETIVO GENERAL:. IA. . AC. Determinar la susceptibilidad antimicrobiana de hemocultivos en. RM. pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos 2 C del Hospital. DE. FA. Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima -Perú.. Determinar el porcentaje de cultivos positivos y negativos de. BI BL. . IO. TE. CA. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:. pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima – Perú.. . Determinar. el. porcentaje. de. hemocultivos. en. pacientes. hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima – Perú.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Identificar los agentes etiológicos en hemocultivos positivos de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima- Perú.. . Determinar. la. susceptibilidad. antimicrobiana. de. los. microorganismos más frecuentes aislados de hemocultivos en. IC A. pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. UI M. Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima – Perú.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II.. MATERIAL Y METODO. 2.1. MATERIAL: 2.1.1 POBLACIÓN Y MUESTRA: La UCI 2C del HNERM tiene una capacidad de 24 camas para la hospitalización de sus pacientes, y durante el año 2009 se atendió un total de 490 pacientes que. IC A. fueron hospitalizados.. UI M. Para los 490 pacientes se hicieron un total de 853 cultivos (hemocultivos,. O. Q. secreciones, punta de catéter y urocultivos) de los cuales sólo el 39.1% (195). AC. IA. Y. BI. fueron hemocultivos positivos.. RM. Para el presente trabajo de investigación se tomó como tamaño de muestra el. FA. 100% de la población, es decir todos los hemocultivos positivos con su respectivo. DE. antibiograma de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos - 2C del. TE. CA. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima - Perú.. BI BL. IO. 2.1.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN:. 2.1.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:. Todas las muestras biológicas de sangre que dieron cultivos positivos, a las cuales se le realizó el antibiograma correspondiente para la determinación de la susceptibilidad antibiótica en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos – 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, 2009 Lima - Perú”.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.1.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Todas las muestras biológicas de sangre de cultivos negativos y las muestras correspondientes a un mismo paciente, donde se aisló el mismo microorganismo. En este caso, consideramos solamente el último cultivo realizado a los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos - 2C del Hospital Nacional Edgardo. MÉTODO:. Q. UI M. 2.2. IC A. Rebagliati Martins, 2009 Lima - Perú”.. BI. O. 2.2.1 TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO:. IA. Y. Es un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, el mismo que. AC. fue llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional. FA. RM. Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) durante el año 2009.. DE. 2.2.2 RECOLECCIÓN DE DATOS:. CA. La información fue recolectada directamente de las historias clínicas de los. IO. TE. pacientes y también de la base de datos de los reportes de microbiología del. BI BL. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). Se seleccionaron los pacientes con cultivos positivos de los cuales se clasificaron según tipo de cultivo (hemocultivo, secreciones, punta de catéter y urocultivos). Una vez obtenida la cantidad total de hemocultivos positivos con sus respectivos antibiogramas, se procedió a recolectar la información clínica como:. fecha de. toma de Muestra, microorganismo aislado y resultados del antibiograma. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.2.3 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Los datos se procesaron en cuadros y se ingresaron en el programa de Microsoft Excel 2007, para mayor facilidad en la obtención de los promedios y porcentajes de mayor curso y cumplimiento, así como se plasmaron en tablas y gráficos para una mejor interpretación de los mismos.. IC A. 2.2.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN:. UI M. La información se recolectó directamente de los antibiogramas de las historias. Q. clínicas de los pacientes con hemocultivos positivos hospitalizados en la UCI 2C,. BI. O. desde su ingreso a la Unidad hasta su alta hospitalaria; así como también la. IA. Y. revisión sistemática y ordenada de los Registros de Trabajo diario del Servicio de. AC. Microbiología.. RM. Los datos recolectados consistieron en los Hemocultivos, tanto positivos como. FA. negativos y sus respectivos antibiogramas completos y se descartará las diversas. CA. microorganismo.. DE. muestras correspondientes a un mismo paciente donde se aisló el mismo. IO. TE. El aislamiento de los microorganismos fue realizado por el Departamento de. BI BL. Microbiología mediante métodos convencionales, y la susceptibilidad antibiótica mediante el método de difusión del disco; la determinación de la susceptibilidad antibiótica se definió según la NCCLS (National Commite for Clinical Laboratory Standards)12, clasificándolo como:. . Sensible (S): Si la concentración del antimicrobiano a nivel del sitio de acción es suficiente para alcanzar la eliminación de la bacteria o inhibir su proliferación, utilizando dosis terapéuticas.. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. . Sensibilidad Intermedia (I): Si la concentración del antimicrobiano a nivel del sitio de acción está en el límite superior de la sensibilidad de la bacteria, utilizando dosis terapéuticas.. . Resistente (R): Si la concentración del antimicrobiano necesaria para. IC A. destruir al agente infeccioso es mayor que la concentración que puede. UI M. lograrse de manera inocua, se dice que el microorganismo es resistente al. BI BL. IO. TE. CA. DE. FA. RM. AC. IA. Y. BI. O. Q. antimicrobiano.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III. RESULTADOS CUADRO Nº 1: Porcentaje de cultivos positivos y negativos según trimestre de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. MUESTRAS PROCESADAS DURANTE 2009. 2º Trimestre. 3º Trimestre. %. N. %. N. %. Positivas. 79. 41.57. 152. 67.18. 125. 63.54. Negativas. 93. 58.43. 84. 32.82. TOTAL. 172. 100. 236. 100. TOTAL. N. %. N. %. 143. 58.13. 499. 58.49. 36.46. 103. 41.87. 354. 41.51. 100. 246. 100. 853. 100. O. Q. UI M. N. BI. Cultivos. 4º Trimestre. IC A. 1º Trimestre. 199. FA. RM. AC. IA. Y. 74. DE. GRÁFICO Nº 1: Porcentaje de cultivos positivos y negativos de los pacientes. CA. hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional. BI BL. IO. TE. Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. 42% 58%. positivo negativo. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 2: Distribución porcentual de muestras analizadas según tipo de cultivo en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS DE CULTIVO n. %. Sangre. 195. 39.1. Secreciones. 163. 32.7. Catéter central. 77. Orina. 64. Total. 499. IC A. Tipo de Cultivo. UI M. 15.4. 100%. IA. Y. BI. O. Q. 12.8. pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados. RM. tipo de cultivo en. AC. GRÁFICO Nº 2: Distribución porcentual de las muestras analizadas según. TE. CA. DE. FA. Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. 12.8. IO. orina. 15.4. BI BL. cateter central. 32.7. secreciones. 39.1. sangre 0.0. 5.0. 10.0. 15.0. 20.0. 25.0. 30.0. 35.0. 40.0. PORCENTAJE. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CUADRO Nº 3: Porcentaje de agentes etiológicos aislados en Hemocultivos de Pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. Total. %. Stafilococos aureus. 35. 17.95. Klebsiella pneumoniae. 29. 14.87. Escherichia coli. 27. Pseudomona aeruginosa. 24. Q. UI M. IC A. Agentes etiológicos. 22. 12.31 11.28. 15. 7.69. AC. BI. O. Acinetobacter baumanii. 13.85. 11. 5.64. Stafilococo coagulasa negativa. 11. 5.64. Enterococo faecalis. 8. 4.10. Serratia monocitogenes. 6. 3.08. 3. 1.54. Morganella morganii. 3. 1.54. Shiguella boydii. 1. 0.51. TOTAL. 195. 100.00. IA. Y. Stafilococos epidermidis. TE. CA. DE. FA. RM. Enterobacter cloacae. BI BL. IO. Enterococo faecium. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO Nº 3: Porcentaje de agentes etiológicos aislados en Hemocultivos de Pacientes hospitalizados en la. Shiguella. IC. A. Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. 1.54%. Serratia monocitogenes. Q. Enterococo faecium. O. 1.54%. BI. Morganella morganii. UI. M. 0.51%. 4.10% 5.64%. Enterobacter cloacae. 5.64%. FA RM. Streptococo coagulasa negativo. AC IA. Enterococo faecalis. Y. 3.08%. Stafilococo epidermidis. 7.69% 11.28%. DE. Acinetobacter baumanii. 12.31%. TE CA. Pseudomona aeruginosa Escherichia coli. 14.87%. Stafilococos aureus 0%. 2%. BI B. LI O. Klebsiella pneumoniae. 13.85%. 4%. 17.95% 6%. 8%. 10%. 12%. 14%. 16%. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/. 18%. 20%.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO: Nº 4: Susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus aislado en Hemocultivos de pacientes de la Unidad de. IC. A. 100.00. UI. M. 90.00. Q. 80.00. BI. O. 70.00. Y. 60.00. AC IA. 50.00. FA RM. 40.00. 30.00 20.00. DE. 10.00. TE CA. 0.00. BI B. LI O. Porcentaje de Susceptibilidad Antimicrobiana. Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año2009. Sensible. Intermedio. Resistente. Leyenda: TMP/SMX: Trimetropin / Sulfametoxazol. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO: Nº 5: Susceptibilidad antimicrobiana de Klebsiella pneumoniae aislado en Hemocultivos de pacientes. A. 100.00. IC. 90.00. UI. M. 80.00. Q. 70.00. BI. O. 60.00. Y. 50.00. AC IA. 40.00 30.00. FA RM. 20.00 10.00. DE. 0.00. LI O. TE CA. Porcentaje de Susceptibilidad Antimicrobiana. de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. Leyenda:. Intermedio. Resistente. BI B. Sensible. Ampicil/Sulbact.: Ampicilina/Sulbactam Piperac/TZB: Piperacilina/Tazobactam TMP/SMX: Trimetropin / Sulfametoxazol. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO: Nº 6: Susceptibilidad antimicrobiana de Escherichia coli aislado en Hemocultivos de pacientes. A. 100.00. M. IC. 90.00. UI. 80.00. Q. 70.00. BI. O. 60.00. Y. 50.00. AC IA. 40.00 30.00. FA RM. 20.00 10.00. DE. 0.00. LI O. TE CA. Porcentaje de Susceptibilidad Antimicrobiana. de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. Intermedio. Resistente. BI B. Sensible. Leyenda: Ampicil/Sulbact.: Ampicilina/Sulbactam Piperac/TZB: Piperacilina/Tazobactam TMP/SMX: Trimetropin / Sulfametoxazol FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO: Nº 7: Susceptibilidad antimicrobianade Pseudomona aeruginosa aislado en Hemocultivos de pacientes. IC. A. 100.00. M. 90.00. UI. 80.00. O. Q. 70.00. BI. 60.00. Y. 50.00. AC IA. 40.00. FA RM. 30.00 20.00 10.00. DE. 0.00. Sensible. Intermedio. Resistente. BI B. LI O. TE CA. Porcentaje de Susceptibilidad Antimicrobiana. de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. Leyenda: Piperac/TZB: Piperacilina/Tazobactam. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. GRÁFICO: Nº 8: Susceptibilidad antimicrobiana de Acinetobacter baumanii aislado en Hemocultivos de pacientes. IC. A. 100.00. M. 90.00. UI. 80.00. O. Q. 70.00. BI. 60.00. AC IA. Y. 50.00 40.00. FA RM. 30.00. 20.00 10.00. DE. 0.00. LI O. TE CA. Porcentaje de Susceptibilidad Antimicrobiana. de la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.. Intermedio. Resistente. BI B. Sensible. Leyenda: Ampicil/Sulbact.: Ampicilina/Sulbactam Piperac/TZB: Piperacilina/Tazobactam TMP/SMX: Trimetropin / Sulfametoxazol. FUENTE: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 2C DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV. DISCUSIÓN La detección de bacterias en sangre tiene un importante rol en el diagnóstico del paciente febril dado que permite establecer la presencia de infección, reafirmar al clínico sobre la terapia empírica elegida así como optar por el antibiótico adecuado según el resultado del antibiograma respectivo. Por tanto, el hemocultivo es una herramienta de muy importante valor diagnóstico. Hay que. IC A. reconocer que en la actualidad existen herramientas mucho más sofisticadas para. UI M. la detección de bacterias en sangre, tales como pruebas de hibridización. O. Q. fluorescente y la reacción en cadena de polimerasa como las más prometedoras.. BI. Sin embargo, en países como el nuestro, por costos, el hemocultivo aún constituye. AC. IA. Y. el gold standard.16. RM. De acuerdo a los resultados obtenidos de los cultivos positivos y negativos. DE. FA. (cuadro y tabla Nº 1), el porcentaje de cultivos positivos fue 58.49% mayor que. CA. los negativos 41.51%, donde se observó que no hay mucha diferencia entre estos. TE. resultados, debido posiblemente a que algunos agentes patógenos responden a. IO. terapias empíricas elegidas por los clínicos, mientras se realiza el antibiograma. BI BL. respectivo. Del total de cultivos positivos según el tipo de muestra (cuadro y tabla Nº 2), se encontró a los hemocultivos (39.1%) en mayor porcentaje. 17. De los hemocultivos positivos de los pacientes hospitalizados en la UCI 2C del HNERM en el anexo Nº 2 y gráfica Nº 3, se pueden observar que los agentes etiológicos encontrados con mayor frecuencia pertenecen al grupo de los Gram negativos (55%), seguidos por Gram positivos (45%), donde es importante resaltar que dentro de los cinco principales agentes etiológicos, los Gram 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. negativos más encontrados fueron K. pneumoniae (14.87%), E. coli (13.85%), Pseudomona aeruginosa (12.31%), Acinetobacter baumanii(11.28%); y de los Gram positivos el Staphylococcus aureus (17.95%).. Con respecto a la susceptibilidad antimicrobiana de los principales agentes etiológicos encontrados en los hemocultivos de los pacientes hospitalizados en la. IC A. UCI 2C del HNERM se identificó como principal patógeno causante de. UI M. bacteriemia a Staphylococcus aureus (gráfica Nº 4), con resistencia a eritromicina. Q. en primer lugar (68.2%) seguida por penicilina (64.0%), oxacilina y cefepime. BI. O. (62.5%); y, una sensibilidad de 100% para vancomicina. En un estudio realizado. IA. Y. por la UNMSM en las diferentes UCIs del Perú (2004) establece que la resistencia. AC. antibiótica de Staphylococcus aureus frente a vancomicina es casi nula, sin. RM. embargo la resistencia a oxacilina es alta, dato coincidente con el obtenido en el. FA. estudio. En las Unidades de Cuidados intensivos en los Estados Unidos (2004) se. DE. encontró más del 90% de resistencia a penicilina y más del 50% para Oxacilina,. CA. esto es alarmante ya que la oxacilina fue desarrollada específicamente para el. IO. TE. tratamiento de infecciones causadas por Staphylococcus aureus productores de β-. BI BL. lactamasas, una vez que el Staphylococcus aureus es resistente a Oxacilina (ORSA) también generan resistencia cruzada a macrólidos, lincosamidas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos, además de a todas las penicilinas, penicilinasas. estables. tales. como:. Meticilina, Nafcilina, Cloxacilina. y. Dicloxacilina, quedando como único antibiótico para el tratamiento de estas infecciones la Vancomicina, ya que el Sulfametoxazol / Trimetoprin y Rifampicina no son considerados antibióticos de primera línea en caso de infecciones por este microorganismo.18, 19, 20. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. En segundo lugar, se encontró a Klebsiella pneumoniae (gráfica Nº 5) con resistencia. del. 94.4%. para. ampicilina/Sulbactam,. 61.1%. para. Piperacilina/Tazobactam y 52.9% para Ciprofloxacino; y una sensibilidad de 100% para Imipenem y Meropenem lo que refleja que estos carbapenems tienen buena cobertura para este microorganismo. En un estudio de la resistencia a los antibacterianos en el Centro Médico Naval Lima-Perú de enero a diciembre del. IC A. 2000, se observó baja resistencia y alta sensibilidad frente al aztreonam,. UI M. fluoroquinolonas, cefotaxima, amikacina y los carbapenems, cifras parecidos a los. Q. obtenidos en nuestro estudio excepto para ciprofloxacino donde se observó. BI. O. resistencia elevada. En cuanto a cefalosporinas de tercera generación se encontró. IA. Y. una resistencia de 35% y 33.3 % para ceftazidima y ceftriaxona respectivamente,. AC. dato relevante que predice la ya presencia de cepas resistentes productoras de. RM. BLEE, sin embargo aún conservan su utilidad para dicho microorganismo. En. K. pneumoniae fueron resistentes al inhibidor de β -lactamasa. DE. BLEE de. FA. cuanto a la susceptibilidad a Ampicilina/sulbactam las cepas productoras de. CA. (Sulbactam), lo cual podría deberse a diversos mecanismos. Esta resistencia puede. IO. TE. deberse probablemente a alteraciones de la permeabilidad de la membrana externa. BI BL. de la bacteria por modificación de las porinas (proteínas que actúan como canales), o por la hiperproducción de BLEE. 14, 20 La multirresistencia en las cepas productoras de BLEE se debería a mutaciones cromosómicas y extra cromosómicas en los genes que dan origen a los blancos terapéuticos de estos antibióticos (aminoglucósidos, Sulfametoxazol/ Trimetoprin, ciprofloxacino). Por tanto, las opciones terapéuticas para el tratamiento de infecciones causadas por BLEE en nuestro medio estarían limitadas al uso de carbapenems.14. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Como se observa en el cuadro Nº 6 las cepas de E. coli en los pacientes hospitalizados en la UCI 2C del HNERM, presentan porcentajes de resistencia elevados a Ampicilina/Sulbactam (94.4%) y Ciprofloxacino (90.0%), sin cambios a lo largo de todo el año. Por otra parte, la tendencia creciente de la resistencia de esta bacteria a ciprofloxacino es preocupante. En la Ciudad de México, los datos de 1998 a 2003 informan resistencias en torno a 50% de manera constante. En ese. IC A. mismo estudio se muestra que la sensibilidad de los aislamientos de E. coli a. UI M. amikacina es mayor que frente a gentamicina, dato que coincide con los resultados. Q. del presente estudio. La resistencia a gentamicina aumentó durante el período. BI. O. analizado, lo cual podría llevar a descontinuar la administración de gentamicina. IA. Y. en casos de infección nosocomial por E. coli. En nuestro estudio respecto a la. AC. sensibilidad (100%) y a la nula resistencia de las cepas de E. coli a los. RM. carbapenems coinciden con los resultados de otros estudios multicéntricos. FA. realizados, como el estudio MYSTIC (gérmenes nosocomiales, Brasil, 1998 -. DE. 2003) y el SENTRY (aislamientos en centros médicos, América del Norte, 1998-. CA. 2003). 21, 22. se encontró una resistencia de. 55.6%. para imipenem, 53.8% para. BI BL. Nº 7). IO. TE. En cuanto a la susceptibilidad antimicrobiana para P. aeruginosa (cuadro. ceftriaxona; y un 50% para cefepime. Una sensibilidad del 76.9% para amikacina, 61.5% para gentamicina y 53.3% para ciprofloxacino. Con estos resultados se puede apreciar que está disminuyendo la sensibilidad de P. aeruginosa a los antibióticos de última línea, así tenemos los carbapenems como: imipenem y meropenem, monobactams como el aztreonam con propiedades específicas antipseudomónicas, y con las penicilinas y cefalosporinas antipseudomónicas (piperacilina/tazobactam, ceftazidima y cefepime). De todos ellos, sobresale. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. amikacina (58.7%) más activa contra las cepas aisladas en los pacientes de la UCI 2C del HNERM.. En el estudio realizado por Roque y col (2000), donde evaluaron 67 cepas de P. aeruginosa, 43 cepas provenientes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen y 24 cepas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,. IC A. mostraron que P. aeruginosa era sensible a imipenem en un 81%, pero en nuestro. UI M. estudio (2009) ha disminuido dramáticamente hasta tener una sensibilidad de sólo. Q. 44.4% para el mencionado carbapenem.23. un notable incremento de resistencia,. BI. O. En nuestro estudio se puede apreciar. IA. Y. principalmente, a los β -lactámicos. Los mecanismos de resistencia implicados en. AC. esta génesis son: modificaciones de las proteínas de la membrana externa,. RM. favoreciendo la impermeabilidad de la misma, modificación de las proteínas de. FA. unión a las penicilinas, aumento de la producción de B-lactamasas, aumento de la. DE. síntesis de las proteínas de transporte de eflujo de los antimicrobianos,. CA. expulsándolos de la célula bacteriana. P. aeruginosa expresa b-lactamasas, y son. IO. TE. activas contra las oximino cefalosporinas y cefamicinas. P. aeruginosa expresa. BI BL. también las b-lactamasas tipo PER-1, VEB-1, VEB-2, que son también de espectro extendido. El tipo PER-1, está relacionado con la multirresistencia de Acinetobacter sp. 24, 25 P. aeruginosa tiene la capacidad de producir carbapenemasas (clase A,B,D), este tipo de resistencia es adquirida, mediante plásmidos que median la transferencia del gen IMP-carbapenemasa hacia el genoma de P. aeruginosa. Aunque, el principal mecanismo de resistencia por el cual P. aeruginosa es resistente a los. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. carbapenems, es por disminución de la síntesis de porinas (represión del gen OprD) y disminución de la penetración del betalactámico. 26, 27 La resistencia a través del mecanismo de eflujo está presente en P. aeruginosa, estos sistemas reducen la acumulación intracelular de los antimicrobianos, expulsándolos mediante transporte activo. P. aeruginosa utiliza principalmente el sistema MexAB-OprM, el cual está constituido por la proteína. IC A. MexA en su membrana interna, que funciona como antitransporte entre el. UI M. antimicrobiano y un gradiente de protones, de esta manera se expulsa el. Q. antimicrobiano hacia la proteína OprM (proteína trimérica) y finalmente ser. BI. O. expulsado de la célula bacteriana. Este tipo de resistencia afecta principalmente a. IA. Y. los β-lactámicos, quinolonas (aunque también se han identificado mutaciones en. AC. el gen gyrA de la enzima girasa, con cambio de aminoácidos en el sitio de acción. RM. de la enzima), tetraciclinas, anfenicoles, macrólidos. En el caso de los. FA. aminoglucósidos, la resistencia se manifiesta por la expresión del sistema de. DE. eflujo MexXY-OprM. 28, 29, 30. CA. Por último, todos los mecanismos mencionados funcionan de manera. IO. TE. complementaria y no aislada, donde la bacteria adquiere capacidad para. BI BL. defenderse y sobrevivir al ataque de los antimicrobianos. Hasta el momento el único antimicrobiano al cual sigue siendo sensible P. aeruginosa es la Colistina.26. Las cepas de Acinetobacter, que se aíslan con menor frecuencia que las de Pseudomonas en las infecciones nosocomiales, se caracterizan por presentar elevada resistencia a fluoroquinolonas, aminoglucósidos y cefalosporinas. Sin embargo, el estudio MYSTIC en Brasil reportó alta sensibilidad de esa bacteria a meropenem (97%) y tobramicina (73%). En los datos de nuestro estudio, la. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. resistencia a meropenem e imipenem fue de 78.6% y 73.3% respectivamente, y se encuentran por encima del publicado por el estudio MYSTIC y también por el publicado por el estudio SENTRY, que para el período de 1997 a 2000 informó una resistencia de 10% a carbapenem. Con respecto a tobramicina, gentamicina y amikacina, también se aprecia una tendencia al aumento.21 Mediante estudios moleculares de muestras procedentes del estudio SENTRY se. IC A. caracterizaron genotípicamente cepas de Acinetobacter no sensibles a imipenem. UI M. (INSA, imipenem non susceptible Acinetobacter) y cepas de Acinetobacter. Q. sensibles a carbapenems (CSA [carbapenem susceptible Acinetobacter]). En ese. BI. O. estudio se identificaron clones epidémicos entre los INSA aislados en centros. IA. Y. médicos de Latinoamérica, y se determinó que esos clones de INSA y CSA se. AC. diseminan entre países (Argentina, Perú y Brasil). Este hallazgo muestra la. RM. importancia de la contención de la resistencia, dada la posibilidad de diseminación. FA. de cepas altamente resistentes de un país a otro. En el estudio SENTRY realizado. DE. entre 2001 y 2003, que vigila la resistencia de aislamientos de Pseudomonas y. CA. Acinetobacter spp frente a los carbapenems, se mostró que la emergencia y. IO. TE. diseminación de cepas que producen beta-lactamasas móviles representa un factor. BI BL. de alarma sobre la creciente resistencia a los carbapenems en los centros médicos de Latinoamérica.21 La alternativa terapéutica más recomendable para el tratamiento de bacterias productoras de BLEE tipos TEM-10 y SVH-5 sería el imipenem, pero el uso indiscriminado de esta droga podría generar el incremento de la frecuencia de P. aeruginosa y Acinetobacter resistente al imipenem. Por ello, sería necesario hacer una revisión más minuciosa y continua de la literatura sobre los tratamientos contra estos tipos de BLEE, sobre todo por parte de los prescriptores. Tanto. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TEM-10 y SVH-5 fueron hallados en los hospitales Almenara, Rebagliati y probablemente se encuentre en otros hospitales de Lima y provincias. Los factores que podrían haber facilitado el desarrollo de tal situación epidemiológica incluyen principalmente el largo uso de cefalosporinas de espectro ampliado, en especial ceftazidima, la transferencia de pacientes entre salas y hospitales y la falta de una adecuada monitorización y control de infecciones, causados por organismos. IC A. productores de BLEE.31. UI M. La bacteria Acinetobacter es una de las más resistentes, y el tratamiento que. Q. proponen las guías es imipenem o meropenem o la combinación de una quinolona. BI. O. con amikacina o ceftazidima. En nuestro estudio, se confirma la elevada. Y. resistencia de estas cepas a amikacina, ciprofloxacino, imipenem y ceftazidima,. RM. AC. IA. dejando muy limitada la validez de este último tratamiento empírico.21, 31. agentes. etiológicos. DE. principales. FA. En todas las tablas de susceptibilidad antimicrobiana de los cinco se. observa. una. resistencia. elevada. a. CA. ciprofloxacino, dato que es preocupante, ya que la resistencia espontánea a las. IO. TE. fluoroquinolonas (como ciprofloxacino) es una mutación frecuente en algunas. BI BL. bacterias. La diana primaria del antibiótico es la enzima ADN-girasa, que está formado por dos proteínas codificadas por los genes gyrA y gyrB (Hooper y Wolfson, 1993). El análisis genético ha descubierto que la resistencia a esta clase de antibióticos puede ser resultado de una mutación puntual en cualquiera de estos genes (Barnard y Maxwell, 2001; Griggs et al., 1996; Heddle y Maxwell, 2002; Heisig et al., 1993, Willmott y Maxwell, 1993). Estas mutaciones de las subunidades de la girasa parecen ser causa de un cambio de conformación. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. suficiente de la girasa de modo que reduce o pierde su afinidad por las fluoroquinolonas.32 En E. coli y otras bacterias gramnegativas, como Pseudomona aeruginosa, las quinolonas tienen como primera diana la DNA girasa. Sin embargo, estudios con Staphylococcus aureus. han rebatido la idea de que éste era un. comportamiento general. En algunas bacterias grampositivas la situación es. IC A. distinta: las primeras resistencias aparecen por mutaciones producidas en la. UI M. topoisomerasa IV, mientras que las mutaciones en la girasa proporcionan. Q. resistencias adicionales. De este modo, en S. aureus la topoisomerasa IV (cuyas. BI. O. subunidades se conocen como GrlA y GrlB en esta especie) es la primera diana de. Y. las quinolonas. Este hecho señala una evidencia importante, ya que la relación. RM. AC. IA. entre estructura y actividad puede ser diferente para cada especie bacteriana. 33. FA. En base a los resultados obtenidos en este estudio se puede observar que la. DE. resistencia generada por los microorganismos aislados en los hemocultivos de los. CA. pacientes hospitalizados en la UCI 2C es muy elevada, esto debe ser tomado como. IO. TE. una medida de alerta, ya que está sobrepasando los controles de la Unidad de. BI BL. Farmacología Clínica, un organismo del HNERM integrado por médicos y farmacéuticos, creado ante la problemática de resistencia bacteriana y está provocando la disminución del arsenal de antibióticos que pueden combatir las infecciones que se puedan presentarse en estos pacientes críticos. En conclusión, este estudio permite el fortalecimiento de los mapas bacteriológicos para el hospital, así como también genera evidencia para la toma de decisiones.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V. CONCLUSIONES. 1.- El porcentaje de cultivos positivos y negativos de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, fue de 58.49% y 41.51% respectivamente.. 2.- El porcentaje de hemocultivos en pacientes hospitalizados en la Unidad de. IC A. Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, fue de. Q. UI M. 39.1%.. BI. O. 3.- Los agentes etiológicos en hemocultivos positivos de los pacientes de la. Y. Unidad de Cuidados Intensivos 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. AC. IA. Martins, fueron: Staphylococcus aureus (17.95%), Klebsiella pneumoniae. RM. (14.87%), E. coli (13.85%), Pseudomona aeruginosa (12.31%) y Acinetobacter. FA. baumanii con un 11.28%.. DE. 4.- La susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus aislada en. CA. hemocultivos fue de 100% de sensibilidad para Vancomicina, y un 68.2% de. TE. resistencia a Eritromicina, penicilina (64.0%), oxacilina y cefepime (62.5%). La. BI BL. IO. sensibilidad de K. pneumoniae y E. coli fue de 100% para los carbapenems (Imipenem y Meropenem) y más de un 80% para amikacina, mientras que se observó una resistencia muy elevada para Ampicilina/Sulbactam (94.4%) más de un 50% para Ciprofloxacino. El perfil de resistencia de Pseudomona aeruginosa fue elevado para carbapenems como Imipenem (55.6% ) y Meropenem(38.5%), mientras que la sensibilidad para amikacina fue de 76.9% y gentamicina 61.5%. Mientras. que. la. resistencia. para. Acinetobacter. baumanii. fue:. Sulfametoxazol/trimetoprin (93.3%), ciprofloxacino (80%) y más del 70% para carbapenems (Imipenem y Meropenem); y con una sensibilidad a Amikacina (42.9%) y cefepime (33.3%). 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- BERRIOS K. Resistencia Antimicrobiana de Enterobacterias y Uso antimicrobiano en Pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos Del Hospital Dos de Mayo. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima - Perú [Tesis en Internet] 2005. [Acceso 9 de Noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2005/berrios_fz/html/index-frames.html. IC A. 2. - SUSSMANN, O. Resistencia Bacteriana. Medical Clinic of North America.. UI M. [Monografía en Internet]. 2003. [acceso 6 de Noviembre de 2009]. Disponible en:. BI. O. Q. http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0026%20Resistencia.pdf. Y. 3.- GARCIA, J. Y COL. Susceptibilidad Antimicrobiana in vitro de. IA. Enterobacterias nosocomiales productoras de betalactamasas de espectro. AC. expandido, Cumaná, Estado Sucre. Kasmera. [Online]. jun. 2009, vol.37, no.1. RM. [citado 06 Febrero 2010], pp: 38-50. Disponible en:. FA. <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S007552222009000. CA. DE. 100005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0075-5222.. TE. 4.- ANDRADE, E. Y COL. Evaluación Bacteriológica de Hemocultivos en. IO. Pacientes Adultos. RFM. [Online]. jul. 2000, vol.23, no.2 [citado 06 Febrero. BI BL. 2010], pp: 117-121. Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S079804692000000 200009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0798-0469.. 5.- BOLANOS, M. Y COL. Detección de Hemocultivos positivos por el método tradicional y el sistema automatizado Bactec 9050. Servicio de Bacteriología Hospital San Juan de Dios. Rev. Costarricense de Ciencia Médica [Online]. Jun. 1998, vol.19, no.1-2 [citado 06 febrero 2010], pp: 29-36. Disponible en: <http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0253294819980001 00003&lng=es&nrm=iso>. Issn 0253-2948.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 6.- FLORES, L. Perfil microbiológico de aislamientos de hemocultivos en pacientes atendidos en los diferentes servicios de la empresa social del estado Francisco de Paula Santander en Bucaramanga. Universidad de Pamplona Departamento de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Colombia. Junio 2006. . [acceso 22 de Enero de 2010]. Disponible en: http://www.unipamplona.edu.co/unipamplona/hermesoft/portalIG/home_1/recurs. IC A. os/tesis/contenidos/tesis_septiembre/05092007/perfil_microbiologico.pdf. UI M. 7.- ECHEVARRIA, J. Resistencia bacteriana. Revista Médica Herediana. Q. [Online]. Abril/Junio. 1998, Vol.9, no.2 [citado 09 Diciembre 2009], pp: 53-55.. BI. O. Disponible en:. Y. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018130X19980002. AC. IA. 00002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1018-130X.. RM. 8.- HERRERA, E. Frecuencia de aislamientos microbiológicos en hemocultivos. FA. de pacientes internados en un hospital de segundo nivel de la ciudad de México.. DE. Volumen 24, Nº 5. México 2008. [acceso 22 de Enero de 2010]. Disponible en:. TE. CA. http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx. BI BL. IO. 9.- OBREGÓN, A. Resistencia y sensibilidad antimicrobiana en el Servicio de Cuidados Intermedios (SCI) del departamento de cuidados críticos (DCC) del Hospital Almenara – Essalud. 1999 [acceso 22 enero del 2010]. Disponible en: http://www.infomediconline.com/biblioteca/revistas/fpimcti/cri23art2.pdf. 10.- RODRÍGUEZ A. Y COL. Infección hospitalaria. Resistencia bacteriana ‘in vitro” a los antimicrobianos usados en las Instituciones de Salud de la Ciudad de la Habana/ año 2003. Revista Panamericana de Infectología 2004. [Revista en Internet]. [ acceso 10 de Noviembre de 2009]. pp: 8-12. Disponible en: http://www.revista-api.com/3%20edicao/paginas/art_1.html 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 11.- CARLOS, P. Antimicrobianos en Unidades de Cuidados Intensivos: Uso empírico Revista Chilena de Infectología 2003; 20 (Supl 1). [Revista en Internet, acceso 02 de Enero de 2010]. Disponible en: <http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253294819980001 00003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0253-2948.. 12.-. NATIONAL. COMMITE. FOR. CLINICAL. LABORATORY. UI M. IC A. STANDARD. No Enterobacteriaceae. Capítulo 13. NCCLS. 2005. pp: 173-179. Q. 13.- POVEDA, A. Diagnóstico microbiológico en una Unidad de Cuidados. BI. O. Intensivos. Bolivia. 2004. [Revista en Internet, acceso 22 de Enero de 2010].. Y. Disponible en:. AC. IA. http://www.brm.trabajos28/diagnósticomicrobiológico/diagnósticomicrobiológico. FA. RM. .shtml. DE. 14.- SÁNCHEZ, B. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Revista. CA. Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo Nº C6. Vol 4 Nº8, Agosto 2004.. TE. [Revista en Internet, acceso 22 de Enero de 2010]. Disponible en:. BI BL. IO. http://www.uninet.edu/2004/08 REMIC06.html. 15.- BOLETÍN INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. Informe de la Resistencia Antimicrobiana en Hospitales en el Perú, 2006. Año 5 – Nº 04. Perú. [Revista en Internet, acceso 22 de Enero de 2010] Disponible en: www.ins.gob.pe.. 16.- CHANG, D. Perfil de resistencia de las bacterias aisladas de hemocultivos en un Hospital General Revista Sociedad Peruana de Medicina Interna 2008; vol 21 (2) Revista en Internet, acceso 02 de Enero de 2010]. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/revista/pdf/Revista%20233.pdf 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 17.- DÁVILA, D. Perfil de resistencia de las bacterias aisladas de hemocultivos en un Hospital General. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Revista Sociedad Peruana Medicina Interna; Vol 21 Nº2. Perú. 2008. [acceso 22 enero del 2010]. pp. 62–65. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v15n3/resistencia_antibiotica.htm. 18.- IZQUIERDO, G Y COL. Resistencia antibiótica de bacterias causantes de infecciones en Unidades de Cuidados Intensivos del Perú: Revisión sistemática.. IC A. Revista Peruana de la Sociedad de Medicina Interna. Vol. 15 Nº 3. Perú. 2004.. UI M. [acceso 20 febrero del 2010]. Q. Disponible en:. BI. O. sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v15n3/resistencia_antibiotica.htm. IA. Y. 19.- MAMANI, E. Y COL. Perfil de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus. AC. aureus: Experiencia en el Hospital Nacional Hipólito Unanue. Anales. Facultad. RM. Medicina. Abril - junio. 2006, vol.67, no.2 [Resista en internet, acceso 22 enero. FA. del 2010] p.120-124. Disponible en:. DE. <http://revistas.concytec.gob.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025558320. CA. 06000200004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1025-5583.. TE. 20.- AVELLANEDA, J. Estudio de la resistencia a los antibacterianos en el. BI BL. IO. Centro Médico Naval de Enero a Diciembre del 2000. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú [Tesis en Internet].. 2003. [acceso 9 de. Noviembre de 2009]. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtual/tesis/Salud/Avellaneda_M_J/introd.htm. 21.- PILAR, R. Y COL. Magnitud y tendencia de la resistencia a los antibióticos de. gérmenes. gramnegativos. hospitalarios. en. América. Latina.. Revista. Panamericana de Infectología Octubre-2008 [revista en Internet, acceso 9 de Noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.revista-api.com/Suplemento%201-2008/pdf/mat%2005.pdf.. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 22.- JARAMILLO, A. Aislamientos microbiológicos en hemocultivos de pacientes internados en un Hospital de México. 2008, vol.24, Nº.5 [citado 06 Febrero 2010], pp: 338-341. Disponible en: http://imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=537 65&id_seccion=1479&id_ejemplar=5446&id_revista=47.. 23.- ROQUE, M. Resistencia a antibióticos β-lactámicos de cepas clínicas de. IC A. Pseudomonas aeruginosa aisladas en dos Hospitales de EsSalud. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Vol.20. Nº 3. Sup. S-S37.2004.. UI M. [Resista en internet, acceso 22 enero del 2010]. Disponible en:. O. Q. http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/VOL20SU/INFECCIONE. IA. Y. BI. S%20BACTERIANAS.pdf. AC. 24. - JACOBY, G. Nex betalactamasas. New England Journal of Medicine. Vol.. RM. 325. Nº 4. Julio. 2005. [Resista en internet, acceso 2 de febrero del 2010]. pp: 380. FA. – 391. Disponible en:. CA. DE. http://cdc.gov/Ncidod/eid/vol9no8/pdfs/Vol9No8.pdf. TE. 25. - LIANG, X. Identificación of a Genomic Island Present in the Majority of. IO. Pathogenic Isolates of Pseudomona aeruginosa. Journal of Bacteriology. Vol.. BI BL. 183. Nº 3. Febrero.2001[Resista en internet, acceso 30 de enero del 2010].. pp: 843 – 853. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov › Journal List › J Bacteriol › v.186(13); Jul 2004. 26. - DEPLANO, A. Molecular Characterization of an Epidemic clone of panantibiotic. Resistant. Pseudomona. aeruginosa.. Journal. of. Clinical. Microbiology. Vol. 43. Nº 3. Marzo.2005. [Resista en internet, acceso 30 de enero del 2010]. pp: 1198 – 1204. http://jcm.asm.org/cgi/content/full/36/5/1347. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.