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Revista Mexicana de ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
Vol. 11, Núm. 1 Enero-Diciembre 2009 pp. 5-13
Pie plano en la infancia y adolescencia.
Conceptos actuales
Dr. Aurelio Gerardo Martínez Lozano*
Hospital San José-TEC de Monterrey
* Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital San José-TEC de Monterrey. Maestro del Servicio de Trauma-tología y Ortopedia, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
RESUMEN
El pie plano flexible es muy común en la infancia, aproximadamente un 15% de los adultos tienen pie plano flexible. Se considera como una variante normal y tiende a la mejoría espontánea sin producir dolor o limitación funcional alguna, por lo que en la mayoría de los casos no requiere de manejo alguno. Se asocia a hiperlaxitud genera-lizada. Debe diferenciarse de los casos de pie plano rígido o doloroso, el cual como su nombre lo indica produce dolor y limitación funcio-nal. Éste es generalmente producido por acortamiento o espasticidad del tendón de Aquiles (asociado o no a enfermedad neuromuscular), coalición tarsiana, astrágalo vertical, congénito, artritis juvenil o cual-quier patología que afecte la movilidad de la articulación sub-astraga-lina. Múltiples estudios han demostrado que el uso de modificaciones al calzado (plantillas, cuñas o zapatos ortopédicos) son innecesarios, inefectivos, incómodos, implican un costo elevado y producen an-gustia en la familia y en el paciente mismo. Sólo los casos que se acompañan de dolor, limitación funcional o son muy severos requie-ren de una evaluación radiológica y manejo específico según su etiolo-gía. El manejo puede ir desde plantillas para aliviar el dolor (no para hacer arco), fisioterapia, inmovilización, AINES e incluso cirugía en casos bien seleccionados. Nivel de evidencia:Nivel de evidencia:Nivel de evidencia:Nivel de evidencia:Nivel de evidencia: V V V V V (serie de casos).
Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave: Palabras clave:
Palabras clave: Pie plano flexible, variante normal, laxitud liga-mentaria, pie plano rígido, tendón de Aquiles corto, coalición tar-siana, astrágalo vertical.
(Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)
SUMMARY
Flexible Flatfeet are common in childhood; about 15% of adults have flexible flatfeet. It is consider a normal variant and frequently improves spontaneously, without pain or any functional disability, thus most patients do not require any kind of treatment. It is fre-quently associated with ligamentous laxity. It must be differenti-ated from Rigid and Painful Flatfeet, which imply pain and functional disability. These are usually secondary to Tendo Achilles shortening or spasticity (which may or may not be associated to Neuromuscular diseases), Tarsal Coalition, Congenital Vertical Ta-lus and any other pathology that affects subtalar motion. Multi-ple studies have demonstrated that shoe modifications (inserts, shoe wedges, or orthopedic shoes) are unnecessary, uncomfort-able, expensive and make the family and patient uncomfortable. Only the rare cases that are painful, produce limited function, or are very severe require radiographic evaluation and treatment tai-lored to the specific etiology. Treatment may vary from shoe in-serts to relieve pain (and not to produce an arch), physical therapy, immobilization, NSAIDs and even surgery in selected cases. Level of evidence: V Level of evidence: V Level of evidence: V Level of evidence: V Level of evidence: V (case series).
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Key words: Flexible flatfeet, normal variant, ligamentous laxity, rigid flatfeet, short Tendo-Achilles, Tarsal coalition, vertical talus. (Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)
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REVISIÓNREVISIÓNREVISIÓNREVISIÓNREVISIÓN
GENERALIDADES GENERALIDADES GENERALIDADES GENERALIDADES GENERALIDADES
El pie plano flexible es una variante fisiológica común y normal en el niño, adolescente y en el adulto. Se define como una disminución del arco longitudinal del pie aso-ciado a valgo del retropié (Figuras 1 A-B). Generalmente asintomático. Es muy común en la infancia, se asocia a laxitud ligamentaria generalizada (Figuras 2 A-D) y debi-do a que ésta tiende a disminuir con la edad, se
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musculares, las cuales deben descartarse durante la eva-luación de estos pacientes.
Evaluación (Figuras 1 A-D)
Clínicamente. En el pie plano flexible:
1) El arco se hace evidente, al pararse de puntas, tener el pie en el aire o al dorsiflexionar el primer artejo del pie.
2) La movilidad subastragalina debe ser completa e in-dolora.
3) Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión del tobillo.
4) El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso corporal.
Si alguno de estos parámetros está alterado, proba-blemente nos encontramos ante un pie plano patológi-co, que requiere manejo específico.
A B
C D
Figuras 2 Figuras 2 Figuras 2 Figuras 2
Figuras 2 A-D.A-D.A-D.A-D.A-D. Manifestacio-nes de hiperlaxitud generaliza-da, común en pacientes con pie plano flexible.
Figuras Figuras Figuras Figuras
Figuras 11111 A-C.A-C.A-C.A-C.A-C. Pie plano fle-xible con apoyo. Vista anterior, posterior y medial. Abatimien-to del arco longitudinal y valgo del retropié. DDDDD. Pie plano fle-xible. Vista medial, sin apoyo, donde «el arco aparece».
C D
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Cuadro I. Cuadro I.Cuadro I. Cuadro I. Cuadro I.
Claves para el diagnóstico:
Pie plano flexible:
• Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar
• El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de puntas o dorsiflexionar el 1º artejo • Movilidad subastragalina y del tobillo completas e indoloras
• Al pararse de puntas el talón se va en varo
Pie plano con tendón de Aquiles corto:
• Limitación de la dorsiflexion del tobillo (< 15 grados)
• Sensación de cansancio con actividad física. Dolor en pantorrilla o tobillo • Calcáneo horizontal o en discreto equino
Coalición tarsiana:
• Adolescente con pie plano valgo rígido (raros casos de pie varo se han descrito) • Limitación dolorosa de la movilidad subastragalina
• Antecedente de «Esguinces de repetición» mal diagnosticados.
• Radiológicamente: Disminución del espacio subastragalino. Unión calcáneo-escafoidea en las radiografías oblicuas. Unión subastragalina en el TAC
Astrágalo vertical:
• Es el más severo de los pies planos. Pie plano convexo
• Prominencia medial y plantar de la cabeza del astrágalo, equino de calcáneo
• Generalmente obvio desde el nacimiento o la infancia temprana. Se asocia con frecuencia a enfermedades neurológi-cas o síndromes y cromosomopatías
• Radiológicamente: Astrágalo en eje con la tibia. Luxación dorsal del escafoides sobre la cabeza del astrágalo. Severo equino del calcáneo
Radiológicamente: Si el paciente tiene clínicamente un pie plano flexible, no se requiere de valoración ra-diológica, sólo en caso de dolor o duda diagnóstica, se deben obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo.
1) En una radiografía lateral (con apoyo) el eje del as-trágalo es plantar en relación al eje del primer meta-tarsiano (Ángulo de Meary con ápex plantar). A esto se le ha llamado «astrágalo verticalizado» y deberá ser distinguido del verdadero astrágalo vertical con-génito (de ser necesario con una radiografía lateral en flexión plantar máxima).
5) El valgo del retropié puede estar dado por valgo del tobillo. En caso de duda tomar radiografías AP del tobillo con apoyo (común en mielodisplasia).
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• El pie plano se divide en 3 grupos:
Pie plano flexible
Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto Pie plano rígido
Los pacientes con trisomía 21, Ehlers-Danlos y síndrome de Marfán, comúnmente tienen pies planos muy severos.
El pie plano rígido generalmente es producido por coali-ción tarsiana, astrágalo vertical congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación subastragalina
(Cuadro I).
TRATAMIENTO TRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Los pacientes asintomáticos no requieren manejo (> 95% de los casos).
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El uso de tenis con soporte del arco y talón pueden disminuir el «cansancio o dolor» asociado con el pie plano flexible, sobre todo en niños con sobrepeso. Los insertos de polipropileno rígidos, generalmente no son bien tolerados, son incómodos y producen ámpulas o callosidades por fricción. Los muy suaves generalmente no pueden controlar el valgo del retropié.
Para los pacientes con tendón de Aquiles corto se re-comienda un periodo de fisioterapia y ejercicios de esti-ramiento, en caso de no responder se puede requerir elongación del tendón de Aquiles. En estos pacientes es importante descartar la presencia de enfermedades neurológicas asociadas, principalmente: Parálisis cere-bral infantil.
En los raros casos (< 5% de los casos) con dolor persistente y abatimiento severo del arco
longitudi-nal, generalmente asociados a valgo marcado del re-tropié, se recomienda tratamiento quirúrgico. La ciru-gía más comúnmente recomendada en la literatura consiste en una osteotomía de elongación del cuello del calcáneo, utilizando un injerto óseo tricortical de la cresta iliaca del paciente o del banco de hueso, plicatura de las estructuras mediales del pie y elonga-ción del tendón de Aquiles (Técnica de Evans modifi-cada por Mosca). Otra opción es la osteotomía de deslizamiento medial del calcáneo, descrita por Koutsogiannis. Se han utilizado también Grapas o Espaciadores Subastragalinos de forma temporal para «elevar» el arco longitudinal del pie y aliviar los sín-tomas (Figuras 3 A-C). Sin embargo, es importante recordar que la cirugía se reserva solamente para los casos con dolor persistente.
Figura 3B. Figura 3B. Figura 3B. Figura 3B.
Figura 3B. Vista lateral del mismo pie dos meses post artrorisis con grapa subastragalina y elongación del tendón de Aquiles, mostrando una gran mejoría en el Figura 3A.
Figura 3A.Figura 3A. Figura 3A.
Figura 3A. Vista lateral de un pie plano flexible, con tendón de Aquiles corto y dolor persistente. Preoperatorio.
Figura 3C. Figura 3C.Figura 3C.
Figura 3C.Figura 3C. Vista lateral de un pie plano flexible unilateral (con dolor persistente) manejado con un implante subas-tragalino.
Figura 4A. Figura 4A.Figura 4A.
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COALICIÓN TARSIANACOALICIÓN TARSIANACOALICIÓN TARSIANA COALICIÓN TARSIANA COALICIÓN TARSIANA
(Pie plano espástico peroneo)
Unión (fibrosa, cartilaginosa u ósea) anómala entre dos o más huesos del tarso. Se ha estimado que ocurre en-tre el 1 al 6% de la población. La mayoría son asinto-máticas. Aproximadamente el 50% son bilaterales. Los síntomas por lo general inician en la infancia tardía o en la adolescencia. Las más comunes son las que afec-tan a la articulación calcáneo-escafoidea (8-12 años al iniciar los síntomas) y la subastragalina (12-15 años al inicio de los síntomas).
Clínicamente el dato más común es un pie plano valgo doloroso. Con limitación dolorosa de la movilidad
Figura 6B. Figura 6B.Figura 6B. Figura 6B.
Figura 6B. Radiografía lateral con apoyo del pie izquierdo con una coalición calcáneo-escafoidea, en la cual se aprecia una prolongación anterior y superior del proceso anterior del calcáneo «Signo de la trompa del oso hormiguero». Figura 5B.
Figura 5B.Figura 5B. Figura 5B.
Figura 5B. Radiografía lateral con apoyo del pie derecho, donde se aprecia disminución del espacio de la articulación subastragalina, en el pie con coalición tarsiana. Además se aprecia verticalización del astrágalo y horizontalización (equino) del calcáneo.
Figura 6A. Figura 6A.Figura 6A. Figura 6A.
Figura 6A. Radiografía lateral con apoyo del pie derecho normal.
Figura 4B. Figura 4B.Figura 4B. Figura 4B.
Figura 4B. Vista posterior del mismo paciente, al pararse de puntas. Donde se aprecia que el retropié izquierdo se invierte (movilidad de la subastragalina normal) y el retropié derecho se mantiene en valgo (anormal; signo de rigidez de la articulación subastragalina).
Figura 5A. Figura 5A.Figura 5A. Figura 5A.
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de la articulación subastragalina (inversión y eversión del retropié). Dolor en el retropié o en el arco longitudi-nal. Muchos pacientes tienen historia de «Esguinces de repetición». Además tienen dificultad al caminar en sue-lo desigual (empedrado, campo, etc.). Otro dato muy característico es que debido a la rigidez de la articulación subastragalina, al pedirle al paciente que se pare de pun-tas, el retropié permanece en valgo, contrario a lo que sucede en un pie plano flexible, en el cual al pararse de puntas el retropié se va hacia varo (Figuras 4 A-B).
Como en todas las deformidades de los pies se de-ben solicitar radiografías con el paciente en posición
de pie, AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo y radiografías oblicuas. En la proyección lateral se aprecia disminución del espacio de la articulación subastragalina (Figuras 5 A-B). En la coalición calcá-neo-escafoidea se puede ver con frecuencia una pro-longación anterior del calcáneo (Signo de la trompa del oso hormiguero (Figuras 6 A-B)). Las radiografías oblicuas del pie muestran bien la coalición calcáneo-escafoidea (Figura 7 A-B). La coalición subastragalina se puede valorar mejor con un TAC del retropié (Cor-tes coronales (Figura 8)). En algunos casos, es posible identificar una coalición subastragalina con una pro-yección axial del calcáneo, llamada también proyec-ción de Harris.
Las coaliciones asintomáticas no requieren ma-nejo. Para las sintomáticas se recomienda un perio-do de manejo no quirúrgico (Soportes para el arco, AINES, inmovilización con férulas o yesos) con lo que aproximadamente un tercio de los pacientes res-ponden. En caso de dolor persistente se indica mane-jo quirúrgico. Las coaliciones calcáneo-escafoideas responden mejor al manejo quirúrgico. Se recomien-da una resección amplia de la barra y utilizar el mús-culo extensor corto de los dedos (Pedio) como tejido de interposición. Las coaliciones subastragalinas se deben intentar resecar, siempre y cuando sean me-nores al 50% de la faceta medial (por TAC), en caso Figura 7B.
Figura 7B.Figura 7B. Figura 7B.
Figura 7B. Radiografía oblicua del pie izquierdo con una coalición calcáneo-escafoidea. Donde se aprecia la prolongación del proceso anterior del calcáneo y su unión fibrosa con el escafoides.
Figura 7A. Figura 7A.Figura 7A. Figura 7A.
Figura 7A. Radiografía oblicua del pie derecho normal. Donde se aprecia un buen espacio entre el calcáneo y el escafoides.
Figura 8. Figura 8.Figura 8.
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contrario, o en casos muy avanzados o severos, se recomienda la artrodesis subastragalina, llevando el retropié a neutro.
ESCAFOIDES ACCESORIO ESCAFOIDES ACCESORIO ESCAFOIDES ACCESORIO ESCAFOIDES ACCESORIO ESCAFOIDES ACCESORIO
Ocurre hasta en el 12% de la población. Generalmente son asintomáticos. Puede estar completamente separado o unido parcialmente al escafoides. Generalmente se osi-fica después de los 8 años y generalmente se fusiona al escafoides en la adolescencia y se vuelve asintomático. Es en este grupo de edad (entre los 8 años y la adoles-cencia, donde generalmente se vuelven sintomáticos).
Clínicamente se caracteriza por una masa o au-mento de volumen firme y doloroso en el borde
inter-no del mediopié. Los pacientes se refieren a esto como un hueso extra o un «sobrehueso». En las radio-grafías AP u oblicuas se puede apreciar el osículo ge-neralmente unido al escafoides por tejido fibroso
(Figuras 9 A-B).
En los casos sintomáticos, zapatos amplios que no produzcan presión sobre la prominencia ósea, arcos suaves para dar soporte al arco longitudinal interno, «donitas» de fieltro para aliviar la presión local, o el uso de un yeso pueden ser efectivos para aliviar el dolor. En los casos más sintomáticos, o resistentes al manejo conservador la resección de la prominencia ósea es efectiva en más de 90% de los casos.
ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITOASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITOASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO
Es la forma más severa de pie plano rígido. Se le cono-ce también con el nombre de pie plano convexo o pie en mecedora, ya que la cabeza del astrágalo se hace muy prominente en la cara plantar y medial del pie. Es afortunadamente muy poco común, aproximadamente 1:150,000 recién nacidos. Cerca del 50% de los casos se asocian a enfermedades neuromusculares como mie-lodisplasia, artrogriposis, diastematomielia o cromoso-mopatías (Figura 10).
Como en toda deformidad del pie, se deben tomar radiografías con apoyo, en AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies. En donde se observa una severa vertica-lización del astrágalo, generalmente siguiendo el eje longitudinal de la tibia. El diagnóstico se confirma con una radiografía lateral del pie en máxima flexión plan-tar, en la cual se demuestra la luxación dorsal del esca-foides sobre la cabeza del astrágalo y la severa flexión plantar de este último.
Hasta hace poco, el único manejo efectivo eran libe-ración quirúrgica de múltiples tendones y articulación y Figura 9A.
Figura 9A.Figura 9A. Figura 9A.
Figura 9A. Vista medial del pie, mostrando la prominen-cia enrojecida y dolorosa en el medio pie en el área del escafoides.
Figura 9B. Figura 9B.Figura 9B. Figura 9B.
Figura 9B. Vista posterior de ambos pies, donde se muestra la prominencia medial en el área del escafoides, asociada a valgo del retropié.
Figura 10. Figura 10.Figura 10. Figura 10.
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estabilización temporal con clavos. En la mayoría de las series los resultados eran pobres o regulares y el pro-medio de cirugías variaba entre 3-5. Recientemente ha sido publicada una serie de casos con muy buenos re-sultados mediante una nueva técnica de manipulación e inmovilización con yesos seriados. La técnica es esen-cialmente lo opuesto a lo realizado en la Técnica de Ponseti para el pie equino varo congénito.
CONCLUSIONES CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONCLUSIONES CONCLUSIONES
1) El pie plano flexible e indoloro (Pie plano laxo) es una variante normal y común en todas las edades, más del 50% de los pre-escolares y hasta el 10-15% de los adultos lo presentan. En la gran mayoría de los casos (> 95%) no produce dolor, ni limitación funcional al-guna y por lo tanto no requiere de manejo.
2) Las plantillas, ortesis y férulas han demostrado ser innecesarias, inefectivas para «hacer el arco», son in-cómodas, costosas y no deben utilizarse más que en aquellos casos en los que el pie es sintomático. 3) El pie plano laxo debe diferenciarse del pie plano
pa-tológico, mediante el examen físico y radiológico, ya que este último sí produce, generalmente, dolor y li-mitación funcional y requiere un diagnóstico preciso y un manejo específico para cada caso en particular (Tendón de Aquiles corto, coalición tarsiana, astrága-lo vertical, etc.).
4) Muy rara vez un pie plano flexible verdadero, requiere de manejo quirúrgico, éste debe reservarse para aque-llos pacientes con sintomatología (dolor) persistente. 5) El pie cavo (con gran arco) se asocia con mayor
fre-cuencia a dolor y limitación funcional que el pie pla-no. Además puede estar relacionado a enfermedades neuromusculares, las cuales deberán descartarse me-diante el examen físico.
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Correspondencia:
Dr. Aurelio Martínez Lozano Avenida La Clínica 2520, Edif. Delia Col. Sertoma
