Caso clínico
Linfoma de células T y carcinoma basocelular
Charles C Meurehg*
* Consulta privada, Hospital ABC.
Correspondencia: Dr. Charles C. Meurehg. Indiana 260-201, colonia Ciudad de los Deportes, CP 03710, México, DF.
Recibido: junio, 2011. Aceptado: julio, 2011.
Este artículo debe citarse como: Meurehg CC. Linfoma de células T y carcinoma basocelular. Dermatol Rev Mex 2011;55(6):371-375.
REsUMEN
El linfoma cutáneo de células T más frecuente es el llamado, en forma inadecuada, micosis fungoide, un padecimiento crónico que pasa por diferentes etapas de evolución. Se comunica el caso de un paciente de 69 años de edad con linfoma cutáneo de células T en etapa de placa y carcinomas basocelulares en diferentes áreas anatómicas, uno de ellos tratado con imiquimod, otro con extirpación quirúrgica en huso y el último con un colgajo por rotación tipo O-Z.
Palabras clave: carcinoma basocelular, colgajo por rotación.
ABsTRACT
The most frequent cutaneous lymphoma of T cells is mycosis fungoide, a chronic disease with an inadequate name and different phases of evolution. This paper reports the case of a 69 year-old male patient with mycosis fungoide, patch stage, who has developed three basal cell carcinomas, one treated with imiquimod, another treated with surgical excision and primary closure and the last one reconstructed with a rotation flap type O-Z.
Key words: basal cell carcinomas, rotation flap.
L
a micosis fungoide es la variante más común dellinfoma cutáneo de células T; su origen es des-conocido, y su predominio celular es CD3+ve, CD4+ve y Ro45+ve, fenotipo correspondiente
a células T cooperadoras.1,2
En diversas ocasiones se ha mencionado la aparición de varios carcinomas cutáneos en un mismo paciente, lo que sugiere la existencia de un carcinoma interno. Puede ser predecesor o concomitante con el padecimiento sistémico. En el caso que se comunica, la inmunodepresión favoreció la aparición de los carcinomas basocelulares.
El tratamiento de esta variedad de cáncer cutáneo de-pende del tipo de tumor. Puede prescribirse: imiquimod, criocirugía, electrocirugía, terapia con láser, radioterapia,
extirpación quirúrgica y terapia fotodinámica.3,4 En
cual-quier caso particularmente quirúrgico, deben tenerse en cuenta varios factores que afectan la cicatrización; por ejemplo: factores ambientales (temperatura, oxígeno, humedad), factores sistémicos (edad, genética, infección distante o inflamación, estado nutricional, deficiencia proteica, deficiencia de cinc y carencia de vitaminas A, C y E) y otros padecimientos (diabetes, uremia, anemia, neoplasias o leucemia, síndrome de Cushing,
coagulopa-tías, esclerodermia, etcétera).5
CAsO CLíNICO
Un hombre de 69 años de edad, con micosis fungoide en etapa de placa (T2a, No, Mo, Bo) de 15 años de evolu-ción, controlado con esteroides tópicos clase IV, acudió a consulta.
baso-celular en la región frontal. En cuanto a sus antecedentes personales, mencionó: amigdalectomía, apendicectomía, litotripsia bilateral y exposición solar frecuente en la juventud.
En mayo del año 2000 fue atendido por el linfoma antes mencionado, el cual se confirmó mediante biopsia de piel. Tres meses después le apareció una neoformación en la mejilla derecha, gris-negra, hipertrófica, sésil, no dolorosa, sin adenomegalia regional, que se identificó en el estudio histopatológico como un carcinoma basocelular de diseminación superficial. Se trató con imiquimod cinco días de la semana durante 14 semanas. No regresó a la consulta de seguimiento.
Cuando el paciente volvió a consulta, cinco años después, el carcinoma había desaparecido. La micosis fungoide continuaba en evolución estacionaria; tenía, ade-más, angiomas capilares y algunas queratosis seborreicas. Dos años después (2007), le creció una neoformación en la cara ántero-interna de la pierna derecha, eritemato-sa, escamoeritemato-sa, hipertrófica, redonda, de 9 mm de tamaño, blanda, no dolorosa y sésil, sin adenomegalia regional. Se estableció el diagnóstico clínico de carcinoma epi-dermoide. El estudio histopatológico indicó carcinoma basocelular tipo fibroepitelial de Pinkus. La lesión se extirpó con un huso de piel con márgenes de sección de 8 mm. La evolución fue satisfactoria.
Ese mismo año comenzó a sufrir ardor y prurito en algunas placas eritemato-escamosas de la región lumbar. Una biopsia de piel confirmó nuevamente la micosis fun-goide. Se propuso el tratamiento con mostaza nitrogenada. El paciente no regresó a consulta.
En el año 2009 padeció queratosis actínica en la región frontal, la cual se trató con 5-fluorouracilo, mientras que para la micosis fungoide se le indicó tacrolimus a 0.1%, aunque le provocó dolor intolerable.
El 6 de julio de 2010 notó una neoformación negra en la región frontoparietal derecha de seis meses de evolu-ción, asintomática, de crecimiento lento, sin sangrado. La imagen clínica sugirió un melanoma (Figura 1). La dermatoscopia demostró pigmento negro con un leve velo azul claro en la superficie y cierta radiación del pigmento en la base. Debido al diagnóstico clínico, a las caracte-rísticas dermatoscópicas y al aspecto nodular y tamaño de la lesión, se optó por la extirpación quirúrgica amplia, con un margen de 1.5 cm hasta la gálea (Figura 2). Con el fin de llevar a cabo la extirpación con los márgenes
ade-cuados, dada la tensión de la piel de esa zona, el defecto quirúrgico se reconstruyó con un colgajo de rotación tipo O-Z (Figura 3).
El informe histopatológico indicó carcinoma basocelu-lar nodubasocelu-lar pigmentado totalmente extirpado (Figura 4).
Dos semanas después de la extirpación quirúrgica, el paciente mostró una evolución aceptable. Se le indicó usar un protector solar por tiempo indefinido.
DIsCUsIóN
Pueden existir lesiones benignas y malignas en la piel de la cabeza. Dada la estructura anatómica de la piel, en
Figura 1. Tumor negro en la región frontoparietal derecha.
esta zona deben considerarse las mejores opciones de tratamiento, tratando de no afectar, en lo posible, el as-pecto cosmético de las unidades pilosebáceas. En el caso clínico que se comunica, no hubo ninguna dificultad en el tratamiento debido a la alopecia androgenética tipo VII de Norwood del paciente.
La poca elasticidad que existe en esta región, compa-rativamente con otras áreas anatómicas, y en particular en este paciente, no permite la reconstrucción con cierre primario en lesiones mayores a 2 cm.
La gálea, plano fibroso que está debajo del tejido celular subcutáneo, puede ofrecer más elasticidad para movilizar la piel sobre ella.
Una forma clínica de estimar la elasticidad del tejido sobre el cráneo es presionar con los dedos de ambas manos la piel en forma lateral (pellizco). Si se producen varios
pliegues se puede asumir que existe buena laxitud.6
Cuando se utilizan colgajos, hay que evaluar dos as-pectos fundamentales: el colgajo debe diseñarse mucho más grande que en cualquier otra zona anatómica y la zona alrededor del colgajo debe despegarse en el plano
subgálico.6
El colgajo O-Z es semejante a una zetaplastia en la cual el defecto quirúrgico a reparar, la O, es la parte media, y los brazos de la Z son las incisiones curvas.
Las áreas idóneas para colocar este colgajo son la piel de la cabeza, la región frontal, el tronco y las
extremi-dades.7
Cuando ambos colgajos se rotan para cubrir el defecto se forman pliegues (“orejas de perro”); estos triángulos de Burrow pueden colocarse en cualquier lugar a lo largo
de la incisión.8
Ciertas heridas pueden estar sujetas a una gran tensión, por lo cual, en ocasiones, es necesario utilizar algún expan-sor. Una técnica que no requiere un periodo prolongado de espera para que aumente la elasticidad, o de instrumental especial, consiste en usar pinzas de campo. Una vez hecho el despegamiento correcto de los bordes quirúrgicos, cada punta de la pinza de campo se inserta a 1.0 cm del borde quirúrgico hasta la dermis; después se cierra la pinza con precaución durante 20 minutos y de esa forma se obtiene
suficiente elasticidad.9
Los bloqueadores solares, sean químicos o físicos, no son suficientes para prevenir el cáncer cutáneo porque no pueden eliminar el daño solar preexistente.
En el futuro se administrarán agentes prometedores para la prevención del cáncer de piel, como: las endonu-cleasas T4 aplicadas tópicamente, porque previenen la formación de queratosis actínicas; la difluorometilornitina (en investigación), que inhibe la enzima descarboxilasa ornitina implicada en la patogenia del carcinoma basoce-lular; el celecoxib, que inhibe la enzima ciclooxigenasa-2 previniendo la evolución del cáncer cutáneo, como en el síndrome de los nevos basocelulares; y los polifenoles del té verde, que evitan las quemaduras solares y, por tanto, se consideran agentes eficaces en la prevención del
cáncer de piel.10
Se ha demostrado que el cáncer cutáneo aparece cuando hay inmunodepresión, como sucede con la exposición
Figura 4. Imagen microscópica. Células malignas provenientes de la epidermis en palizada con estroma mucinoso periférico (tinción con hematoxilina y eosina, aumento X 4).
Es indispensable hacer una exploración clínica com-pleta de la piel, incluidas las mucosas, para detectar en la etapa más temprana tumores malignos cutáneos, sobre todo el melanoma, y prescribir el tratamiento más adecuado con el fin de obtener un mejor pronóstico de vida.
REFERENCIAs
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micosis fungoide. Cuando este padecimiento se trata con opciones paliativas (mecloretamina tópica, PUVA, esteroi-des tópicos, etcétera), puede relacionarse con queratosis actínicas, cáncer cutáneo, incluidos el carcinoma
basoce-lular y el melanoma en diferentes periodos de latencia.11
Le y col. comunicaron el caso de un hombre de 51 años de edad con micosis fungoide que padeció nódu-los por carcinoma epidermoide. Había sido tratado con hidrocortisona tópica. El caso demostró mecanismos innatos inmunomediados, aunque no se pudo explicar la
fisiopatogenia de dicha asociación.12
Entre 1974 y 1993, Levi y col. realizaron un estudio esta-dístico para analizar el cáncer cutáneo, incluido el basocelular. Encontraron 1,767 casos de linfoma no Hodgkin, 351 de leucemia linfocítica, 1,678 de melanoma, 4,131 de cáncer epidermoide y 10,575 de cáncer basocelular, lo que indica una relación evidente con la inmunodepresión, en muchos casos probablemente debido a exposición a la luz ultravioleta.
No se explicó el mecanismo fisiopatológico en estos casos.13
Licata y col. estudiaron a 164 pacientes con linfoma cutáneo de células T que recibieron tratamiento de radiote-rapia con electrones de cuerpo completo y a seis pacientes que padecieron melanoma 12 a 95 meses después del tratamiento. Los autores destacaron una asociación sig-nificativa entre el cáncer cutáneo y el melanoma en el
linfoma de células T.14
Evans y col. encontraron 285 casos de micosis fungoide y seis casos de melanoma concomitante.
Aunque en diversos artículos se ha mencionado la inmunodepresión inducida por la luz ultravioleta, no se han explicado satisfactoriamente los hallazgos
fisiopato-génicos de la asociación.15,16
En relación con la biopsia de piel en el melanoma existen diversos artículos y guías para la obtención de la misma. Una biopsia incisional incompleta en lesiones pequeñas puede tener efectos adversos, como las microme-tástasis. Por ello, es conveniente llevar a cabo una biopsia por escisión con los márgenes apropiados según las guías de diversos autores y comités científicos dedicados al
estudio del melanoma.17-24
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