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ARTÍCULO ORIGINAL Cirujano General Vol. 31 Núm. 1 - 2009
Servicio Cirugía Digestiva. Hospital Español de México Recibido para publicación: 26 diciembre 2007
Aceptado para publicación: 25 junio 2008
Correspondencia: Dr. Francisco Terrazas Espitia. Avenida Ejército Nacional Núm. 613, esquina Musset, Despacho 701, Colonia Polanco, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
Cirugía laparoscópica asistida con la mano, en
procedimientos de colon
Hand-assisted laparoscopic surgery in colon procedures
Dr. Francisco Terrazas Espitia, Dr. Antonio Galindo Nava, Dr. Carlos Ruiz Patiño, Dr. Aurelio Carrera Muiños, Dr. José de Jesús Martínez Manrique
Abstract
Objective: To report the experience in hand-assist-ed laparoscopic surgery as an additional resource to laparoscopic surgery of the colon.
Setting: Hospital Español. (Third level health care hospital.)
Design: Prospective, descriptive case series study.
Statistical analysis: Central tendency measures, per-centages as summary measure for qualitative vari-ables.
Material and methods: Report on 22 patients operat-ed with hand-assistoperat-ed laparoscopic surgery per-formed from March 2006 to January 2009. We as-sessed the type of performed surgery, surgical time, conversion, size of the surgical wound for hand introduction, number of trocars, trans- and post-operative morbidity, length of hospital stay, and mortality.
Results: Right hemicolectomy with anastomosis was performed in six patients, sigmoid resec-tion in nine patients, colostomy in three patients, and anastomosis in the remainder patients. Res-titution of the intestinal transit of the left colon was performed in three patients with previous colostomy, and left hemicolectomy with anasto-mosis in four patients. Average surgical time was of 177.5 min (85 - 220 min), without any conver-sion, the average size of the surgical wounds was 7.3 cm (7-9 cm). No trans-operative compli-cation occurred. An anastomosis leak occurred on the 7th day after surgery; average length of
hospital stay was 7.6 days (6 - 10 days). No deaths occurred.
Conclusions: We consider that the hand-assisted lap-aroscopic surgery is a useful resource for laparo-scopic surgery of the colon, as it eases dissection, Resumen
Objetivo: Reportar la experiencia en cirugía laparos-cópica asistida con la mano, como un recurso adi-cional a la cirugía laparoscópica de colon.
Sede: Hospital Español. (Tercer nivel de atención.)
Diseño: Estudio prospectivo, descriptivo tipo serie de casos
Análisis estadístico: Medidas de tendencia central, porcentajes como medida de resumen para varia-bles cualitativas.
Material y métodos: Reporte de 22 casos operados con cirugía laparoscópica asistida con la mano du-rante el período de marzo 2006 hasta enero 2009. Se evaluó el tipo de cirugía realizada, tiempo qui-rúrgico, conversión, tamaño de la herida quirúrgi-ca para introducir la mano, número de tróquirúrgi-cares, morbilidad transoperatoria y postoperatoria, estan-cia hospitalaria y mortalidad.
Resultados: En seis enfermos se realizó hemicolec-tomía derecha con anastomosis, en nueve enfer-mos se realizó resección de sigmoides, en tres se hizo colostomía y en los otros se realizó anasto-mosis. En tres enfermos portadores de colostomía se realizó restitución del tránsito intestinal del co-lon izquierdo y en cuatro se realizó hemicolecto-mía izquierda con anastomosis. El tiempo quirúr-gico promedio fue 177.5 min (85-220 min), sin ninguna conversión, el tamaño de la herida fue en promedio de 7.3 cm (7-9 cm). No existió complica-ción transoperatoria. Se presentó una fuga de anastomosis al 7º día postoperatorio, la estancia hospitalaria promedio fue de 7.6 días (6 - 10 días), la mortalidad fue nula.
Conclusiones: Consideramos que la cirugía laparos-cópica asistida con la mano es un recurso útil en la cirugía laparoscópica de colon, ya que facilita la
Artemisa
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Introducción
El uso de “introducir” la mano dentro de la cavidad abdo-minal, durante la cirugía laparoscópica del colon, ha mostrado históricamente tres fases.1 En la primera fase,
los cirujanos exploraron las posibilidades que se podían conseguir al introducir la mano luego de la resección laparoscópica a través de la herida quirúrgica por donde se había extraído el espécimen quirúrgico; Ou en Cali-fornia,2 desde 1992, reportó la sujeción de la fascia
alre-dedor de la muñeca del cirujano consiguiendo un neu-moperitoneo adecuado; posteriormente, Neto y Lacombe3 utilizaron un retractor para “cirugía
laparoscó-pica sin gas”, el cual permitía introducir la mano por una pequeña herida quirúrgica. En la segunda fase, los ciru-janos colocaron al inicio de la cirugía laparoscópica un artefacto fabricado por la industria que permitía conser-var el neumoperitoneo mientras se utilizaba la mano (Dexterity™ en 1994 e Intromit™ en 1996); pero, estos artefactos tenían frecuentemente fuga del neumoperito-neo, eran incapaces de permitir la introducción de ins-trumentos laparoscópicos y tampoco permitían la ex-tracción de especímenes quirúrgicos, por lo cual se abandonaron. En la tercera fase, se consolida la cirugía laparoscópica asistida con la mano (CLAM) ya que los cirujanos utilizan artefactos (como Gel-port™ o Lap-Disc™) que permiten tanto introducir la mano como cual-quier instrumento, sin tener fuga del neumoperitoneo, facilitando la extracción de la pieza quirúrgica y la reali-zación de anastomosis extracorpóreas.
La cirugía CLAM en procedimientos del colon fue reportada en la literatura cuando ya existían equipos quirúrgicos con técnicas depuradas propias, bien apren-didas, que les permitían realizar cirugía laparoscópica sola (CL); estas técnicas dominadas por esos equipos quirúrgicos fueron obtenidas a través de su experien-cia y práctica diaria, por lo que esos equipos habitual-mente líderes en CL, no tuvieron inicialhabitual-mente la curio-sidad de introducir la mano durante la cirugía laparoscopia. El argumento en contra del uso de la CLAM, mencionado por esos equipos, es que la ciru-gía CLAM no tiene las ventajas que ofrece la mínima invasión de la cirugía CL, tales como el poco íleo posto-peratorio, la mínima molestia en las heridas y la rápida tolerancia a la vía oral. Sin embargo, en varios artícu-los comparativos entre ambas técnicas se han encon-trado resultados similares,4,5 por lo que autores como
Chang6 consideran que al respecto de esos
paráme-tros no hay diferencias significativas.
Cuando, en procedimientos quirúrgicos de colon, se compara la cirugía CLAM contra la cirugía abierta
“con-vencional” no hay diferencias en las complicaciones7 o
en el control de la hemostasia.8 Reportes de cirugía
CLAM aleatorios, no comparativos, han referido tiem-pos quirúrgicos de 135 min en grandes series (series de 104 enfermos9 y de 100 enfermos10) o tiempos
quirúrgi-cos que varían desde 122 hasta 180 minutos en series pequeñas.11-13 Así, el consenso es que el tiempo
quirúr-gico de la cirugía CLAM es igual o discretamente más prolongado que en la cirugía abierta convencional.
Cuando se realiza la técnica CLAM, se ha reportado una prevalencia de conversión a cirugía abierta desde 0, 3 y hasta 12%. En estudios comparativos prospec-tivos entre cirugía con técnica CLAM o CL, los resulta-dos son de 0 vs 13%6 y de 7 vs 23%14. Es importante
subrayar que en la cirugía CL se ha reportado una con-versión hacia la técnica CLAM de 41%,15 esto sugiere
que la cirugía con técnica CLAM puede ser un paso intermedio entre la CL y la conversión a cirugía abierta. Con respecto a las complicaciones postoperatorias, la mayoría de los estudios, sean comparativos o no,6,12
coinciden y reportan complicaciones que oscilan entre 0, 4 y 21%, siendo similares entre CLAM y CL, dichas complicaciones son principalmente infecciones urina-rias, pulmonares, fístulas de la anastomosis y compli-caciones cardiovasculares. Sin embargo, las prevalen-cias de complicaciones “transoperatorias” son muy diferentes; así, en el estudio de Chang6 con 157
enfer-mos hubo 1.5% de complicaciones en la cirugía CLAM vs 5.9% en la cirugía CL. Esto sugiere que hay menor probabilidad de que sucedan complicaciones transo-peratorias durante la cirugía CLAM.
Estudios comparativos prospectivos o históricos en-tre CLAM y CL muestran que el tiempo quirúrgico puede ser igual,14 aunque la gran mayoría de los estudios
re-portan estadística y significativamente tiempos meno-res16,17 (210 vs 273 min para colectomías totales [p <
0.03] y 171 vs 197 min para sigmoidectomías [p < 0.04] entre CLAM y CL). Incluso el tiempo quirúrgico es mu-cho menor cuando se comparan resecciones de diverti-culitis complicadas con absceso o con fístulas (177 vs 255 [p < 0.001], respectivamente, entre CLAM y CL).15
El tamaño de la herida quirúrgica utilizada para in-troducir la mano o para extraer el espécimen quirúrgico (colon), reportada en los estudios, ha mostrado que la herida utilizada únicamente para extraer el colon es más pequeña (4 ± 2 cm, rango 3.8 a 6 cm) en compa-ración con la herida necesaria para la cirugía CLAM (7.4 ± 0.9 cm).17
La fatiga de la mano introducida a la cavidad abdo-minal, durante la cirugía CLAM, se origina por el uso
disección y no debe ser considerada opuesta a la cirugía laparoscópica pura.
Palabras clave: Colectomía, laparoscopia, cirugía asis-tida con mano.
Cir Gen 2009;31:39-45
and should not be considered as opposed to pure laparoscopic surgery.
Key words: Colectomy, laparoscopy, hand-assisted
surgery.
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de los aparatos que permiten introducir la mano a la cavidad abdominal, ya que éstos para evitar la fuga del neumoperitoneo comprimen la muñeca o el antebrazo del cirujano causando presión y fatiga. Se ha reportado fatiga en uno de cada cinco cirujanos.18
En los inicios de la cirugía CLAM existía fuga im-portante del neumoperitoneo en uno de cada cuatro casos, por lo que era necesario el recambio de los apa-ratos para introducir la mano, causando un consumo inútil de tiempo. Sin embargo, esta fuga hoy en día ha disminuido hasta 0.5 - 1% con los nuevos aparatos, así como también por la habilidad del cirujano al elegir el sitio de la herida quirúrgica y su tamaño, el cual debe de ser menor que el diámetro del Lap-Disc™o del Gel Port; pero justo para que entre la mano. En pacientes con una pared abdominal de gran grosor es más fre-cuente que se presente fuga del neumoperitoneo.
El objetivo del presente trabajo es reportar la expe-riencia en cirugía laparoscópica asistida con la mano como un recurso adicional a la cirugía laparoscópica de colon.
Material y métodos
Estudio prospectivo, descriptivo, no comparativo, en 22 enfermos con patología colónica en donde se utilizó la técnica CLAM, independientemente del diagnóstico. La cirugía CLAM se realizó por un solo equipo quirúrgi-co quirúrgi-con experiencia en cirugía laparoscópica sola (CL) afiliado a un Servicio de Cirugía Digestiva.
Las variables a evaluar fueron tiempo quirúrgico trans-operatorio, tamaño de la herida quirúrgica para introdu-cir la mano, número de trócares, complicaciones trans-operatorias y posttrans-operatorias.
El aparato para introducir la mano a la cavidad peri-toneal y mantener el neumoperitoneo utilizado fue Lap-Disc™ en 14 enfermos, y el Gel- Port en 8 enfermos; la resección y hemostasia del mesocolon fue realizada con Ligasure® de 10 mm. Las anastomosis fueron
rea-lizadas indistintamente, según la facilidad en cada caso, con engrapadoras GIA 60®, CEA® circular, o con sutura
manual utilizando Vycryl®; en el 70% de los casos se
aplicó como reforzamiento de la anastomosis fibrina Quixil™.
El análisis estadístico se realizó por medio de medi-das de tendencia central y porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas
Resultados
Durante el período de marzo del 2006 hasta enero del 2009, se operaron 22 casos mediante la cirugía CLAM. La edad promedio fue de 65.9 años, 12 pacientes fueron mujeres y 10 hombres. Los diagnósticos fueron: 40% con cáncer y 50% con diverticulitis, de estos últimos seis fueron operados de forma urgente debido a peritoni-tis y en los otros siete casos fueron ingresados de for-ma electiva para resección, luego de haber sido for- mane-jados con antibióticos o drenaje quirúrgico, uno de esos siete pacientes fue considerado electivo luego de seis episodios de diverticulitis hemorrágica. El 4.5% (1 pa-ciente) de toda la serie presentó colitis isquémica.
Dentro de los casos de cáncer, dos fueron pólipos con cáncer, cuatro con adenocarcinoma C2 Dukes, dos con B2 Dukes y uno con adenocarcinoma perforado y sellado a pared peritoneal D de Dukes, sin metástasis hepáticas.
Con respecto al sitio de colocación del Lap-Disc™ o del Gel –Port, en seis casos se colocó en el cuadrante superior derecho, en seis casos se colocó en el cua-drante superior izquierdo y en 10 en línea media su-praumbilical; el número de trócares adicionales fue de tres en ocho casos y de dos en 14 casos. El tiempo quirúrgico estuvo en un rango de 85 a 220 min, con un promedio de 177.5 min. El tamaño de la herida utiliza-da para introducir la mano fue de un rango de 7 a 9 cm con un promedio de 7.3 cm. En los primeros 12 casos se utilizó con más tiempo de duración la mano domi-nante del ayudante y en los últimos 10 casos sólo se utilizó la mano no dominante del cirujano.
En 14 pacientes se utilizó nutrición parenteral total postoperatoria, los antibióticos más utilizados fueron levofloxacino, cefuroxima y metronidazol.
No hubo ningún caso de complicación transoperato-ria; en cuanto a la morbilidad postoperatoria, se pre-sentó un caso (4.5%) de fuga de la anastomosis, sien-do necesario reoperar a la paciente al 7º día postoperatorio, realizando transversostomía en asa y cierre primario de la perforación. La paciente evolucio-nó satisfactoriamente siendo egresada al décimo quin-to día posquin-toperaquin-torio. Con respecquin-to a la estancia de los otros 21 casos fue de 7.6 días en promedio, rango de 6 a 10 días. La mortalidad fue de 0%.
Discusión
El razonamiento de la cirugía CLAM, en procedimien-tos de colon, se basa en el hecho de que es necesaria una incisión en la pared abdominal para extraer el es-pécimen quirúrgico. Realizar la incisión al inicio de la cirugía permite, además de la extracción del espéci-men, la introducción de la mano para facilitar el proce-dimiento quirúrgico. El principal argumento reportado en contra es que la incisión al ser discretamente ma-yor, junto con la manipulación del intestino, quitan el beneficio que tiene la cirugía CL; sin embargo, en un gran número de reportes no existe diferencia entre el tiempo de la estancia hospitalaria, la duración del íleo postoperatorio, o el inicio de la vía oral. Por lo que ambas técnicas deberán ser evaluadas en relación a otros parámetros.
El concepto de “curva de aprendizaje” se basa tanto en el porcentaje de conversión a cirugía abierta, así como en el tiempo quirúrgico empleado; de esta forma se considera que a menor porcentaje de conversión y de tiempo quirúrgico se ha logrado la “curva de apren-dizaje” de forma satisfactoria y el equipo quirúrgico es capaz para realizar rutinariamente la CL. Sin embargo, un reporte del Massachussets General Hospital19
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prolongar su tiempo quirúrgico si únicamente fueran realizadas mediante la cirugía CL sola.
Al introducir la mano a la cavidad abdominal se re-cupera la sensación táctil y se han reportado hasta 15% de hallazgos transoperatorios no sospechados, como son otras patologías o metástasis. Esto también debe ser considerado cuando se evalúa a la técnica CLAM.
Existen varios aspectos en la cirugía CLAM que son importantes mencionar. El uso de la mano que se intro-duce en la cavidad abdominal habitualmente es la mano “no dominante” del cirujano,24 circunstancia que no es lo
habitual si se estuviera realizando una cirugía abierta convencional, ya que se preferiría utilizar la mano “do-minante” para palpar o disecar un órgano. Cuando se utiliza la mano “no dominante” se origina la necesidad de la práctica repetida para llegar a desarrollar suficiente habilidad, además, en periodos prolongados, el cansan-cio es un factor determinante para el cirujano. Por esas razones es importante permitir que durante esos perio-dos de cansancio sea la mano dominante del ayudante la que esté dentro de la cavidad abdominal, esto obliga a que todo el equipo quirúrgico tenga un entrenamiento de la técnica y el cirujano ayudante tenga suficiente experiencia en cirugía de colon, tanto abierta como la-paroscópica. Otro aspecto importante en la cirugía CLAM es la elección del sitio idóneo para la colocación del aparato que permita introducir la mano y mantener el neumoperitoneo, ya que esta decisión no debe de estar sesgada por razones estéticas o por tendencia entre la compatibilidad de la incisión necesaria para la CLAM y una posible laparotomía exploradora; habitualmente, la enfermos, se muestra significativamente una relación
inversa al comparar el tiempo quirúrgico contra las com-plicaciones o la readmisión hospitalaria. Por otro lado, Kang20 define que son necesarias 21 a 25 cirugías
la-paroscopias asistidas con la mano (CLAM) para obte-ner la eficacia y eficiencia necesarias, reportando una disminución en las complicaciones quirúrgicas de 35% hasta 5 a 15% en un grupo de 60 enfermos operados por un mismo cirujano. Todo esto sugiere que quizás no sea lo más adecuado considerar el tiempo quirúrgi-co quirúrgi-como una variable para quirúrgi-comparar la cirugía CLAM y la cirugía CL, pues no parece ser útil como un índice de mayor eficacia y eficiencia entre ambas técnicas.
Varios artículos21,22 señalan que la cirugía CLAM
puede ser una técnica útil para aquellos cirujanos con poca experiencia en cirugía laparoscópica sola (CL), permitiendo que disminuyan su curva de aprendizaje. El estudio de Chang,6 comparando prospectivamente
ambas técnicas, reportó una mayor proporción de ciru-janos con poca experiencia en el grupo que realizó ci-rugía CLAM, mientras que en el grupo que realizó ciru-gía CL había cirujanos con más de 300 intervenciones de CL en colon; sin embargo, este autor reporta que hubo estadísticamente mayor número de complicacio-nes transoperatorias y mayor número de conversiocomplicacio-nes en el grupo de cirugía CL que en el grupo de cirugía CLAM, lo cual no se relaciona con la curva de aprendi-zaje. Por otro lado, el grupo de estudio de cirujanos del sur (Southern Surgeons’ Club Study Group)23 claramente
menciona en sus conclusiones que recomienda el uso de la cirugía CLAM a cirujanos laparoscopistas exper-tos o en cirugías muy complejas, las cuales pudieran
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incisión útil para la cirugía CLAM no coincide con la inci-sión de una laparotomía para colon. Un cirujano poco experimentado puede indicar la incisión para la cirugía CLAM en una posición totalmente incómoda, tanto para el uso de su mano “no dominante” dentro de la cavidad abdominal como de la mano “dominante” del ayudante. No existe una uniformidad en la literatura con respecto al sitio para la incisión de la cirugía CLAM; pero, habi-tualmente, en el colon derecho se prefiere en fosa o flanco derechos. En el colon izquierdo se ha reportado como incisión tipo Pfannenstiel o en la fosa y flanco izquierdos. Algunos autores reportan falla con la inci-sión de Pfannenstiel, por lo que, habitualmente, no es recomendada. La incisión elegida deberá de estar míni-mo a 4 cm distantes de prominencias óseas y, princi-palmente, en una posición que forme un triángulo entre la cámara y el puerto principal de laparoscopia,18,21,24
tam-bién se debe considerar no impedir la visibilidad de la
cámara cuando sea introducida la mano; en ocasiones es factible introducir un puerto de trabajo a través del Lap-Disc™ para usar un aparato específico. Las com-plicaciones de la herida quirúrgica reportadas en la ciru-gía CLAM son 6.8% de infecciones, 3.5% de hernias y 0.5% de dehiscencias, predominantemente en enfermos diabéticos, fumadores y con patología renal,25 estas
ci-fras de complicaciones son similares a las que se repor-tan para cirugía abierta.
Muchas series en la literatura mencionan que la de-cisión del cirujano para utilizar la cirugía CLAM fue, habitualmente, en los casos técnicamente más com-plejos y difíciles, lo cual debe ser evaluado al analizar los resultados de esos reportes.
En el Servicio de Cirugía Digestiva del Hospital Es-pañol, la cirugía CL de colon ha sido utilizada desde hace varios años por los diferentes equipos quirúrgi-cos que constituyen el Servicio. Su uso se inició sin Fig. 2.- Tomografía axial computada, la flecha marca un
abs-ceso por diverticulitis perforada, se observa el medio de con-traste dentro del colon.
Fig. 3.- Mano siendo introducida a través del dispositivo para técnica CLAM.
Fig. 4.- La mano facilita circundar al colon.
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ser asistida con la mano, tal y como creemos que su-cedió en los grupos quirúrgicos contemporáneos; pero, debido a la actualización de las técnicas, nuestro equi-po quirúrgico, que es uno de los cuatro equiequi-pos que componen el Servicio, ha introducido paulatinamente la técnica de CLAM. Remarcamos que todavía conti-nuamos realizando la cirugía CL en colon; pero cree-mos que las modificaciones a la cirugía laparoscópica nos están llevando irremediablemente a la necesidad de utilizar más frecuentemente la técnica de cirugía CLAM, pues ésta ha facilitado notablemente la cirugía de colon, especialmente en los casos complejos. No-sotros tenemos la percepción de que la mayoría de los grupos quirúrgicos, los cuales llevan varios años prac-ticando la cirugía “CL sola” de colon, están usando con más frecuencia la técnica CLAM. Definitivamente, el uso de un método estandarizado para cualquiera de las dos técnicas representa que el equipo quirúrgico complete un entrenamiento formal, además de contar con experiencia en cirugía abierta de colon.
La cirugía laparoscópica asistida con la mano, para realizar procedimientos quirúrgicos en diversas patolo-gías de colon, es totalmente reproducible hoy en día en nuestro país. Esta técnica ha mostrado en múltiples publicaciones que tiende a disminuir el tiempo quirúrgi-co; pero, principalmente, facilita y hace más segura la disección al cirujano, ya que le permite recuperar la sen-sación de palpar, reforzando la apreciación visual que da el laparoscopio, incluso hoy en día existen instru-mentos quirúrgicos fabricados para ser usados en ciru-gía tipo CLAM , como pinzas de disección, porta-agu-jas, tijeras, dedales, o incluso instrumental convencional pequeño (Figuras 1 a 8). En general, creemos que los dos puertos para introducir la mano (Lap-disc y Gel Port) son herramientas muy útiles y ambos funcionan de una manera adecuada; el costo es inclusive similar; sin embargo, en los últimos casos hemos utilizado el Gel Port y nos ha ofrecido ciertas ventajas, como el que no se pierda el neumoperitoneo al introducir o sacar la mano
(Figura 6), y el poder introducir un instrumento (que es de un gel muy resistente) más a través de la superficie del puerto y así evitar una incisión más en el abdomen. Nosotros coincidimos en el presente artículo con esos reportes y creemos que esta técnica cada vez será mas utilizada por los cirujanos en general, cuando, en algu-nas cirugías, es necesario practicar una incisión para realizar una anastomosis o para extraer el órgano, o para palpar con más certeza, etcétera. En estos casos, en particular, creemos que el campo de la CLAM se extien-de rápidamente, incluso a otras especialidaextien-des. Sugeri-mos que el punto más relevante para estudios prospec-tivos aleatorios, comparaprospec-tivos, deberán ser las complicaciones transoperatorias y los hallazgos encon-trados a la palpación, no sospechados previamente, más que sólo considerar la conversión o el tiempo quirúrgico. Por tanto podemos concluir que la cirugía laparos-cópica asistida con la mano es un recurso útil en la cirugía laparoscópica de colon, ya que facilita la disec-ción y no debe ser considerada opuesta a la cirugía laparoscópica pura.
Fig. 6.- Se aprecia cómo la técnica de cirugía laparoscópica asistida con la mano (CLAM) nuevamente permite la palpa-ción al cirujano.
Fig. 7. Mano dentro del dispositivo.
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