Análisis de la transferencia vertical de la infección congénita por citomegalovirus en la unidad de cuidados intensivos neonatales

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ. ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA VERTICAL DE LA INFECCiÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. T E S I S PARA OBTENER El TíTULO DE ESPECIALISTA EN:. NEONATOLOGíA P R E S E N T A. DRA. SUSANA OLIVERA HERNÁNDEZ DIRECTOR DE TESIS: DRA. DINA VlllANUEVA GARCíA ASESOR DE TESIS: D EN. c. JOSÉ AREllANO GALlNDO Febrero 2015.

(2) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor..

(3) DRA. REBECA GÓMEZ-CHICO VELASCO DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADEMICO. DRA. DINA VILLANUEVA GARCIA DIRECTOR DE TESIS JEFE DE SERVICIOS. DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGíA. DR . JaSE ARELLANO GALlNDO ASESOR DE TESIS. 1.

(4) DEDICATORIA. A MI FAMILIA Por enseñarme que el trabajo y la unidad son básicos para la vida.. A LA VIDA. A MIS ASESORES Dra. Dina Villanueva García Dr. José Arellano Galindo Por su apoyo incondicional durante la realización del mismo.. A MIS TIOS Alicia Juárez y Miguel Herrera, por el gran apoyo desinteresado que me brindaron durante la realización de la especialidad.. 2.

(5) INDICE DEDICATORIAS………………………………………………………………………………………………….3 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………..4 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………………………………..4 ANTECEDENTES………………………………………………………………………………………………..6 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………………………………….7 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………………………………………..7 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………7 OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………………….7 HIPÓTESIS…………………………………………………………………………………………………………8 MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………..... …….8 PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO……………………………………………………………………..10 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES…………………………………………………………………………..11 RESULTADOS……………………………………………………………………………………………….….12 DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………..14 CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………………………....17 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES……………………………………………………………………18 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………..……19 LIMITACION DEL ESTUDIO……………..………………………………………………………………21 ANEXOS…………………………………………………………………………………………………………22. 3.

(6) TITULO. ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA VERTICAL DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES INTRODUCCIÓN: La infección por citomegalovirus (CMV) es una enfermedad humana endémica. Es un virus desoxirribonucleico de doble cadena, miembro de la familia herpesviridae (1), su cápside es icosahédrica y está envuelta en una membrana lipídica de origen celular en la que se insertan varios complejos glucoproteicos como gB, gN y gO. Estas glucoproteínas cumplen varias funciones en el ataque y reconocimiento durante la infección a la célula huésped (9). Tejidos como células epiteliales, endoteliales y fibroblastos son el blanco en una infección por CMV, aunque tejidos como neuronas, retina, hepatocitos pueden ser también infectados (2). La prevalencia mundial va de 40-80% en países industrializadas y de hasta 83-100% en los países no industrializados. La seroprevalencia de la infección se incrementa con la edad en los diferentes grupos etarios y es variable en función de la condición étnica, geográfica y socioeconómica (1). CMV es comúnmente trasmitido por contacto directo humano, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos, secreciones orofaríngeas, cervicales y vaginales, orina, esperma, leche materna, lagrimas, sangre y en menor porcentaje a través de actividad sexual. Las mujeres embarazadas son las más susceptibles a la infección y pueden trasmitir el virus al feto vía placentaria (1). MARCO TEÓRICO EPIDEMIOLOGÍA CMV es la infección congénita (IC) más comúnmente reportada con cifras de 0.64% - 2.3% de todos los recién nacidos vivos. La infección congénita por CMV puede ocurrir como resultado de una infección primaria materna, por reactivación o reinfección materna. Cada año aproximadamente 1-7% de las mujeres embarazadas contraen una primoinfección por CMV en Estados Unidos de América (1), que a su vez es asociada con riesgo de enfermedad congénita sintomática (6). Aproximadamente 10-15% de los recién nacidos (RN) infectados congénitamente son sintomáticos al nacimiento y de estos la mortalidad perinatal tiene una frecuencia del 10%, y 70-80% de los niños que sobreviven presentan secuelas neurológicas mayores como: (microcefalia, corriorretinitis, ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, encefalitis, crisis convulsivas). El 85-95% de los RN con IC cursan asintomáticos al nacimiento; 8-15% pueden sufrir discapacidad psicomotora o neurosensorial a largo plazo (1). 4.

(7) En cuanto a los reportes de IC en recién nacidos prematuros (RNP) estos varían desde 2.1% en Brasil hasta 1.5% en Canadá, sin embargo la infección perinatal (IP) en recién nacidos prematuros se considera más frecuente oscilando en valores de 12% en Inglaterra, y 22% en Brasil (3). Se cree que esta susceptibilidad es debido a que los RNP de muy bajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro además de que no reciben la transferencia de inmunoglobulinas maternas en un periodo completo ya que ésta inicia a las 28 semanas, presentándose, el parto en estos, en un periodo inmediatamente posterior al inicio de esta transferencia , además de esto la incidencia de infección perinatal por CMV se encuentra altamente relacionada al grado de seroprevalencia materna, el cual a su vez es afectado por el estado socioeconómico, edad, paridad y contacto sexual precoz (3). La IC por citomegalovirus puede contribuir a los nacimientos pretérmino aunque no se tiene una cifra precisa (3). La frecuencia de IC por citomegalovirus es similar en recién nacidos pretérmino y de término, hijos de madres con alta seropositividad (4). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: La enfermedad sintomática al nacimiento está caracterizada por: restricción en el crecimiento intrauterino, microcefalia (marcador de mal pronóstico neurológico), corriorretinitis, ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, encefalitis, crisis convulsivas, neumonitis, neumonía intersticial, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, cambios hematológicos que incluyen trombocitopenia, neutropenia y linfocitosis con linfocitos atípicos, anemia y petequias (2, 4, 5). No se ha encontrado diferencia significativa en la sintomatología de neonatos pretérmino y de término. El diagnostico neonatal se realiza por medio de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestra de orina, tomada en los primeros 21 días de vida cuando se sospecha infección congénita y después de tres semanas cuando se busca infección perinatal respectivamente. Se debe detectar el estado serológico materno antes del embarazo y en etapas tempranas del mismo, y hacer de su conocimiento el riesgo de infección primaria a la madre, así como proporcionar medidas de higiene para su prevención. El tamiz prenatal a todas las mujeres embarazadas debe ser una estrategia de prevención temprana (1). La segunda medida a considerar en el RN es un tamiz al nacimiento, para identificar a los RN infectados asintomáticos. Este tamiz puede ser con gotas de sangre seca en tarjetas de Guthrie. Estudios demostraron la identificación de especímenes de CMV en saliva en un 14.6% de RN con infección congénita (8). Actualmente el tratamiento con ganciclovir intravenoso está indicado en infección sintomática, ponderando riesgo/beneficio por los efectos adversos (2).. 5.

(8) ANTECEDENTES Citomegalovirus. Enfermedad humana endémica. Infección congénita más comúnmente reportada de 0.64% - 2.3% RNV. Infección primaria, reactivación o reinfección materna. Frecuencia de nacimientos pretérmino continua siendo alta, entre un rango de 4-12%, dependiendo de varios factores de riesgo. La pobreza está bien reconocida como uno de estos factores. En México la población es económicamente heterogénea, y la seropositividad puede variar de acuerdo con el grupo de población analizado. La incidencia de la infección congénita en México es conocida sólo por un estudio realizado en San Luís Potosí y ésta fue reportada de un 0.89%, en recién nacidos a término (10), sin embargo datos en recién nacidos prematuros no existen, en nuestra población.. 6.

(9) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA No existen estudios que proporcionen información, acerca de la transferencia vertical en la población mexicana y que influencia puede tener en el riesgo de desarrollo de secuelas a largo plazo. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Es frecuente la transferencia vertical de la infección por citomegalovirus en madres con virolactia positiva en un grupo de pacientes de una unidad de cuidados intensivos con nacimientos en el mismo hospital? JUSTIFICACIÓN El 10-15% de los recién nacidos con infección congénita por citomegalovirus son sintomáticos al nacer, con mortalidad perinatal del 10% y 70-80% de los que sobreviven presentan secuelas neurológicas graves. Entre el 85-95% de los recién nacidos con infección congénita cursan asintomáticos al nacer, el 815% presentan discapacidad psicomotora o neurosensorial a largo plazo. En México el comportamiento clínico no ha sido ampliamente estudiado.. OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL Caracterizar la infección por citomegalovirus en madres y los hijos de estas durante el primer mes de vida y el primer mes de lactación.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir la frecuencia de transmisión vertical de la infección por citomegalovirus en madres con virolactia positiva en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Describir la seroprevalencia de la infección por citomegalovirus en madres durante el puerperio y el primer mes de lactación.. 7.

(10) HIPÓTESIS Es frecuente la transferencia vertical de la infección por citomegalovirus en madres con virolactia positiva. METODOLOGÍA: Diseño del estudio: Estudio observacional prospectivo longitudinal, realizado de 2009 a 2011 en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de la Mujer, en colaboración con laboratorio de virología del Hospital Infantil de México Federico Gómez y hospitalización del departamento de neonatologia del mismo hospital. Se realizó una hoja de captación de datos, (se anexa). Previa aceptación de participar en el estudio de la madre y su hijo y firma de carta de consentimiento (se anexa) se procedió a la toma de las siguientes muestras: Se obtuvo muestras de lavado bucal y 4-5 gotas de sangre en papel filtro proveniente de los pacientes neonatos y 5 ml de leche y 5 ml de sangre de las madres Todas las muestras se enviaron al Laboratorio de Virología del Hospital Infantil de México con el Dr. José Arellano Galindo para su procesamiento. Muestreo de saliva Las muestras de saliva se obtuvieron por lo menos 2horas antes a que el RN fuese amamantado usando un hisopo estéril que consiste en un aplicador redondeado de 99 mm de ancho con punta de algodón y un aplicador de 15 cm de largo (esponja estéril, Biológica ®, Brasil) esterilizado por radiación gamma sin adicionar productos químicos. Se verifico la no evidencia de la presencia de inhibidores en este dispositivo por medio de análisis de muestras de control positivo después de que se colocó en contacto con el dispositivo y el medio de transporte. Para las muestras de saliva, el hisopo se colocó suavemente en la superficie interior de la mejilla del bebé y se dejó allí durante aproximadamente 1 min hasta que el aplicador se empapó y después se transfirió a un tubo estéril que contenía 1 ml de medio de cultivo (MEM, Gibco, EE.UU.). El hisopo permaneció en el interior del tubo cubierto durante 1 hora y entonces el fluido se liberó desde el aplicador. Los primeros pasos para el procesamiento de muestras de PCR fueron centrifugación y calentamiento a 95 ◦ C durante 6 min. Todas las muestras se analizaron por PCR en dos etapas (Yamamoto et al., 2001). Se utilizarón los primeros externos MIE-4 y 5-MIE (Demmler et al., 1988) y los primeros internos-1 IE y el IE (Nogueira et al., 2000).. 8.

(11) Detección de DNAaemia de CMV Infección activa fue definida como la detección de ácido desoxirribonucleico (DNA) viral en sangre por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El DNA fue extraído de leucocitos, plasma y orina con el método modificado de fenol-cloroformo a partir de 300microlitros del medio de transporte de la saliva y de sangre absorbida en papel filtro (dos círculos de 0.5cm), como se describe previamente (15). La amplificación del DNA fue realizado usando los oligonucleótidos dirigidos al cuarto exón de la región J de la secuencia del gen IE1 obtenido. Los oligonucleótidos fueron IEP4C y IEP4D para la primera reacción IEP4A, IEP4B para la segunda reacción. SEROLOGIA MATERNA: La serología IgG para CMV fue evaluada para las madres en la fase puerperal, con el objetivo de conocer el status materno. Genotipificación La genotipificación fue realizada usando el método anidado de reacción en cadena de polimerasa que ya fue descrito con extracción de DNA obtenido de leucocitos en un estudio previo longitudinal de 30 pacientes de edades de 1-17 años, sometidos a trasplante alógenico de medula ósea en el Hospital Infantil de México y Centro Médico Nacional la Raza, IMSS. Para la PCR, la muestra fue una mezcla de 1X PCR buffer (Roche, Manneheim, Germany), 2.5mMMgCl2, 200µM de dNTPs (Promega), 1 U Polimerasa Taq, 25Pmol de cada oligonucleótido (CMVQ + CMVQ-), y 1µ de DNA de los leucocitos. La amplificación de la reacción fue realizada en un anidado del sistema múltiple de PCR usando Gene Amp PCR System 2400 termociclador (AppliedBiosystems). Para la primera ronda, el seguimiento de la muestra fue usando: una desnaturalización a 91° por 4 minutos seguido de 35 ciclados a 91° por minuto, 57° por 45 s, y 72° por 45 s, con una extensión final a 72° por 10 min. La segunda ronda fue realizada con 25pmol en sentido de la primera para cada genotipo especifico (CMV GT1 + CMVGT2 + CMVGT3 + CMVGT4 + CMVGT5+) y 25Pmol del oligonucleótido antisentido (CMVQ2-), 1µ del producto de la primera amplificación, y la misma concentración de los otros reactantes. La amplificación fue realizada bajo las mismas condiciones en la primera ronda excepto que la temperatura de los primeros pasos de alineación en cada ciclo fue de 59°. La cepa CMV AD169 (gB2 genotipo) fue usada como PCR de amplificación de control. La frecuencia de cada genotipo y el intervalo de confianza del 95% fueron obtenidos y comparados con nuestros resultados de otros estudios.. 9.

(12) CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Todas las madres y sus recién nacidos menores de 37 semanas de gestación, que acepten participar en el estudio previa carta de consentimiento informado, HIM 2009 040 Y HIM 2009 001. Se incluyeron a los neonatos con riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria, sepsis y asfixia perinatal. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Todos los Madres que no deseen participar en el estudio. Neonatos hijos de madres con enfermedades crónicas degenerativas, o portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana.. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cuantitativas son presentadas como una medición de tendencias centrales, como una media o mediana para la población. La proporción de la prevalencia fue calculada por grupo de edad. Los grupos de referencia fueron en el rango de 39-43 años; el intervalo de confianza (IC) fue obtenido (95% IC). El análisis fue hecho con EPIDAT (Organización Panamericana de la Salud, V3.0, 2003, Xunta de Galicia). 10.

(13) DESCRIPCIÓN DE VARIABLES: Madre. Mujer que ha decidido procrear una familia. Escala de medición mujer que ha procreado un hijo vivo. Infección activa. Se definió como la detección del virus en saliva por cultivo celular y que fue confirmada por PCR. Escala de medición infección activa o portador. Infección Congénita. Fue definida como la detección del virus en saliva por cultivo celular durante las primeras 3 semanas de vida. Escala de medición infección congénita o adquirida. Infección Perinatal. Se definió como la primera determinación del virus en saliva y confirmada por PCR tres semanas después del nacimiento. Escala de medición infección perinatal o congénita. Infección congénita sintomática. Fue considerada de acuerdo a las característica clínicas y la detección de citomegalovirus en positivo en cultivo de saliva acompañada por hallazgos retínales, auditivos, microcefalia, restricción en el crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis, petequias, alteraciones trombocitopenicas, hiperbilirrubinemia y /o anemia que acompaño la detección del citomegalovirus durante las tres primeras semanas de vida. Escala de medición infección congénita sintomática o asintomática. Infección perinatal sintomática. Se definió como la detección de citomegalovirus en saliva obtenida tres semanas después del nacimiento, acompañada de neumonía, hepatitis, sepsis, apnea, bradicardia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, y anormal función hepática (9). Escala de medición infección perinatal sintomática o asintomática.. 11.

(14) RESULTADOS Pacientes Durante el periodo de estudio que se llevó a cabo en el Hospital de la Mujer, de la ciudad de México, hubo un total de 12,500 nacimientos. De estos, 8% de los nacimientos fueron pretérmino, y 387 neonatos de 375 madres fueron seleccionados basados en los criterios de inclusión del estudio. Ver Tabla 1. Serología materna Un total de 365/375 (97.3%) de las madres fueron CMV IgG positivas. La distribución de la serología materna se muestra en figura 1. La proporción de la seropositividad difiere entre los grupos de edad y los subgrupos entre 19-23 años de edad (99.1%), entre 29-33 años de edad (96.6%), y entre 34 y 38 años de edad (95.7%). La prevalencia de la seropositividad en el grupo de madres adolescentes con un índice de prevalencia de 0.92 (95% con un IC de 0.86-0.99), entre los 14 y 18 años de edad, difiriendo más significativamente de la prevalencia del grupo total. La seropositividad de IgG para CMV fue detectada en 59/60 (98.3%) de las madres con nivel socioeconómico medio, en 303/312 (97.1%) madres con nivel socioeconómico bajo, y en 3/3 (100) con estado socioeconómico muy bajo, pero la diferencia entre estos grupos de edad no fue estadísticamente significativa (X2 test, P=0.8). Ver Figura 1. Frecuencia de infección activa por citomegalovirus Se analizaron 387 recién nacidos pretérmino de 375 madres (366 fueron nacimientos únicos, siete fueron gemelos, un nacimiento fue trillizo y uno cuatrillizo) mediante un examen para detección de CMV neonatal en saliva, con seguimiento por un periodo de 30 días. La infección por CMV encontrada en las primeras 3 semanas de vida fue considerada IC; 7/277 (2.5%) infecciones fueron detectadas en las primeras tres semanas de vida y fueron consideradas como infecciones congénitas, y 13/110 (11.8%) fueron detectadas después de tres semanas del nacimiento y se consideraron infecciones perinatales. En el grupo de pacientes considerado de IP, el tiempo promedio de detección fue de 27.5 días, con una media de 27 días, con mínimo de 25 días y un máximo de 31 días. La distribución de la IP se muestra en la figura 2B. La mayoría de los neonatos en este estudio presento prematuridad tardía (194/387, 50.2%), y cinco de estos (5/194) fueron CMV positivos. De los recién nacidos que experimentaron prematuridad moderada (120/387, 31%), nueve (9/120, 7.5%) fueron CMV positivos y de estos fueron prematuros extremos (67/387, 16%), seis (6/62%, 9.7%) fueron CMV positivos. Solo 11 neonatos (11/387, 2.8%) experimentaron prematuridad extrema (Ver tabla 2). La mayoría de los recién nacidos fueron clasificados como de muy bajo peso al nacer (273/387, 70.5%), y 11 de estos (11/273, 4.1%) fueron CMV positivos, en los de muy bajo peso al nacer 108/387 28%), nueve (9/108, 8.5) 12.

(15) fueron CMV positivos. Solo 6/387 (1.5%) de los neonatos fueron con peso extremadamente bajo al nacer, nueve de estos fueron CMV positivos. Ver Tabla 2. Genotipificación Gb La genotipificación fue realizada en 17/20 muestras de gota de sangre seca que fue confirmada como positiva por PCR. El resultado fue como sigue: 1/17 (5.9%) fue gB1, 13/17 (76.5%) fue gB2, 2/17 (11.8%) fue gB3, y 1/17 (5 .9%) mostro una mezcla de gB2 y gB4 (Ver tabla 3). No hubo pacientes sintomáticos con IC, así mismo un paciente con IP, tipificado como gB3 fue sintomático. Las características clínicas de este paciente son descritas abajo. De las 17/20 muestras de sangre de gota seca que fueron clasificadas exitosamente, como se describe previamente, el genotipo gB de 15/17 fue comparado con los resultados de muestra de leche de sus madres. Dos no pudieron ser comparados porque el producto no pudo ser amplificado de la muestra de leche materna. De estos 15 neonatos que albergaban el virus (identificado por muestra de gota de sangre seca) estos fueron genotípicamente similares a los virus detectados en la leche materna: 7/15 neonatos y sus madres portaban el genotipo gB2 de CMV, así mismo 8/15 (53.3%) madres fueron detectadas con una mezcla de genotipos en su leche, además en un solo caso (numero 291) ambos genotipos fueron detectados en la sangre del neonato. El genotipo gB2 estuvo presente en cinco madres con infección mixta: dos madres con genotipo gB2/gB4, una madre con genotipo gB1/gB4, una madre con el genotipo gB2/gB4. El genotipo gB2 fue el más frecuentemente trasmitido a los neonatos de las cinco madres Ver tabla 4. Análisis de la infección sintomática Nueve de los neonatos diagnosticados en las primeras tres semanas de vida fueron sintomáticos, pero 1/16 neonatos diagnosticados con IP fue sintomático. Estos pacientes fueron admitidos inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) después del nacimiento, basado en los criterios de inclusión mencionados arriba. Los neonatos fueron clasificados como prematuros moderados y con muy bajo peso al nacer, mostraron una fiebre persistente que no respondía al día 25 de hospitalización y sepsis a los 30 días. Síndrome colestasico fue diagnosticado, acompañado de trombocitopenia e hiperbilirrubinemia. El perfil hepático en el día 50, con aspartatoaminotransfersa y alaninoaminotransferasa se reportaron por encima de los rangos de referencia. Al mismo tiempo, la muestra de saliva tomada al día 28 y cultivada fue reportada positiva y se inició tratamiento con ganciclovir (12mgkgdi) hasta día 120. Con mejoría clínica en la neumonía neonatal y el síndrome colestasico, los pacientes fueron extubados y egresados al día 130 con significativa ganancia de peso (Figura 3A). El genotipo gB de las muestras maternas mostro dos genotipos (gB1 y gB3), pero el método que fue usado detecto solo gB3 en el neonato y la secuenciación de los productos de gB3. La alineación del genotipo gB3 identificado en leche materna y sangre de gota seca del neonato se mostró 100% idéntico y 96.5% idéntico con gB3 de cadena Toledo. 13.

(16) DISCUSIÓN: Los recién nacidos usualmente adquieren la infección activa por CMV de sus madres, ya sea infección congénita o infección perinatal. Otros estudios emprendidos en otras partes del mundo han descrito la asociación entre la seropositividad materna y la infección por CMV en los recién nacidos. En México, la población muestra una alta seropositividad bien documentada. Un estudio previo realizado en el sur de México determino que el status IgG para CMV de las embarazadas reporto una incidencia del 97% (12). Los hallazgos en este estudio fueron basados en el seguimiento del nacimiento al primer mes de vida y durante el primer mes de lactancia de los RN pretérmino del Hospital de la Mujer, que mostro que la seropositividad fue alta en las mujeres puérperas similar a lo reportado en otras regiones del país. La distribución de la seropositividad de IgG CMV fue similar en todos los grupos de edad de las madres en este estudio sin una diferencia significativa. Solo 5 de las más jóvenes (14-18 años) y 5 del otro grupo de edad (19-43) fueron seronegativas, lo cual pudo haber incrementado el riesgo de infección primaria. A 387 recién nacidos pretérmino se les realizó tamiz para CMV basado en cultivo de muestra de saliva con seguimiento durante un mes. Aunque la recolección de la muestra de orina es fácil nosotros no pudimos utilizarla debido a que no fue controlada por nosotros y se perdieron gran cantidad de las mismas. La orina seca fue recientemente recomendada para este propósito, lamentablemente este estudio se inició antes de que este método fuera reportado. Por lo tanto, nosotros usamos cultivo de muestras de saliva, un método que es recomendado para la detección de CMV con alta confiabilidad. Recientes estudios han descrito la influencia de la alimentación a seno materno con infección por CMV, nosotros realizamos tamiz a las madres con leche mínimo 2 horas antes de amamantar a su recién nacido (s). La infección congénita por CMV fue de 2.5% en nuestra muestra, mayor que la reportada. Un estudio previo en San Luis Potosí, describió una incidencia de 1.48%. Otro estudio realizado en Brasil comparo la infección por CMV en recién nacidos de termino y RN pretérmino, con una proporción total de 2.1% en RN pretérmino y resultados muy similares en los recién nacidos de termino, con 95% de seropositividad materna para CMV (11). En este estudio, nosotros creemos que la alta seropositvidad materna fue el factor que más afecto los resultados. Otro estudio describió una proporción de 6.3% para la infección congénita en un grupo RN pretérmino con una población de seropositividad materna del 100%. Aunque en nuestro estudio, el grupo de pacientes fue pequeño, nos permitió mostrar con un tamiz para CMV que la proporción de paciente con IC fue alta, como ha sido reportado previamente. Todos RN fueron alimentados con leche materna desde el nacimiento, que es el mecanismo conocido de transmisión para IP por CMV. Durante los primeros 31 días de vida, 11.8% de los bebes fueron positivos para la infección por CMV, mientras en otro estudio esta proporción fue de 11.1% de los RN admitidos en UCIN, durante un periodo de seguimiento de seis meses. Nuestro estudio difiere de otros estudios en que los RN fueron específicamente seleccionados, solo RN prematuros con factores de riesgo se incluyeron. Un estudio previo también realizado en un área endémica para CMV reporto que 22.1% de los RN pretérmino fueron 14.

(17) infectados dentro de un periodo de 75 días, así mismo 10 de ellos excretaron CMV dentro de los primeros 60 días del nacimiento. Nuestros resultados sugieren fuertemente que la población analizada en México es altamente endémica y que un porcentaje significativo de los RN adquiere la infección perinatal poco después del nacimiento. Promover estudios longitudinales de este tipo en población Mexicana para determinar la proporción de la infección, con un seguimiento durante los primeros 6 meses de alimentación a seno materno. Está bien establecido que la prematuridad asociada con bajo peso al nacimiento contribuye a los resultados en la IC por CMV, mientras que los RN pretérmino más comúnmente afectados por IP experimentan prematuridad extrema y peso extremadamente bajo al nacer (13, 14). El riesgo de infección sintomática es mayor en neonatos que han experimentado prematuridad extrema y peso extremadamente bajo al nacer (14). En este estudio la mayoría de los neonatos CMV positivos han experimentado prematuridad moderada o grave y han tenido bajo y muy bajo peso al nacimiento. La mayoría de los RN IC tienen bajo peso al nacimiento y son prematuros tardíos. Sin embargo la mayoría de los RN con IP tuvo muy bajo peso al nacimiento y prematuridad extrema, uno de estos neonatos fue sintomático, durante el seguimiento en el primer mes de vida. Nosotros consideramos que este es uno de los varios factores que contribuyen a la falta síntomas en la IC en nuestra muestra y también a la falta de síntomas en la mayoría de casos de IP. Está bien reportado que el método de extracción de DNA puede afectar la sensibilidad de la detección de CMV en gota de sangre seca (15). Nosotros usamos fenol para la extracción de DNA, porque es uno de los mejores métodos disponibles (16). Usando este método, infecciones por CMV fueron confirmadas en 17 muestras de 20 RN que fueron diagnosticados como positivos en cultivo de saliva. El genotipo gB fue exitosamente identificado en las cepas de CMV en las 17 muestras positivas de gota de sangre seca, y el gB2 fue el genotipo más frecuentemente identificado. Solo uno de los neonatos tuvo una mezcla de genotipos. Estos resultados difieren de otros estudios realizados en otras partes del mundo. Por ejemplo en un estudio realizado en Estados Unidos de América y otro en Italia muestra que el genotipo más frecuente fue el gB1, en orden de frecuencia seguido por gB3, gB2 y gB4 (15, 16). En una población de China, genotipo gB1 fue el más prevalente, seguido de gB2 y gB3 (el cual no difiere significativamente), y también infecciones mixtas fueron observadas (17). En Brasil, gB1 y gB2 fue el predominante y no difiere significativamente, seguido por gB3, así mismo no se encontró el genotipo gB4 (18). En otro estudio en India se reportó que el genotipo más frecuente fue el gB2, el cual es consistente con los resultados de este estudio. Un estudio previo realizado en pacientes sometidos trasplante alogénico de medula ósea, gB1 y gB2 fue el más frecuente de los genotipos observados. Cuando se analizó los genotipos de CMV en la leche de las madres de estos RN, nosotros observamos similitud de los genotipos en todos los casos. La mitad de las madres analizadas tuvieron una infección mixta. Así mismo ambos genotipos fueron transferidos al RN en un solo caso, y el gB2 fue el genotipo predominante en la mayoría de los casos. Porque nosotros 15.

(18) analizamos nuestros pacientes en un solo mes, no podemos excluir la posibilidad de que nuestra población neonatal pueda llegar a infectarse en los siguientes meses de lactación con otros genotipos del virus. Así mismo basados en estos resultados, nuestra hipótesis de que la respuesta inmune dirigida contra un genotipo especifico juega un rol importante en el control de la replicación viral y la diseminación, y esto influye en la transferencia del virus de la madre al RN. Nosotros no observamos casos de IC compatible con sintomatología por CMV. Así mismo un grupo de neonatos con IP fue sintomático. Nosotros detectamos dos genotipos en la leche de la madre de un neonato con IP sintomática, sugiriendo que la madre fue infectada con dos genotipos pero el neonato fue infectado solo con uno. Esto indica que el neonato desarrollo una infección sintomática con una sola cepa de su madre. Esto es posible ya que la madre fue previamente infectada con una cepa que fue controlada por su respuesta inmune y que por lo tanto fue incapaz de infectar a su hijo, así mismo otra cepa fue probablemente la causante de una nueva infección, y la madre no tuvo respuesta inmune para proteger al neonato. La transferencia a dos gemelos por CMV de una madre infectada con dos cepas ha sido previamente reportada. Cada gemelo fue infectado con una cepa diferente, y solo uno de estos desarrollo infección sintomática (19). La tasa de infecciones por CMV en neonatos prematuros con madres altamente seropositivas fue elevada pero con una tasa nula de infección sintomática en los casos congénitos y una elevada adquisición vertical temprana en la infección perinatal. Esto indica que las infecciones en la población estudiada han sido adquiridas de la madre quien previamente ha montado una respuesta inmune a la infección. Esta respuesta es transferida a su vez al recién nacido lo que reduce el riesgo de infección sintomática. Sin embargo esto no los excluye de la posibilidad de que a largo plazo presenten secuelas asociadas con infección temprana por CMV.. 16.

(19) CONCLUSIONES La tasa de IC e IP por CMV en neonatos prematuros en el primer mes de vida, nacidos de madres altamente seropositivas fue alta, pero la tasa de infección sintomática fue baja. El genotipo más prevalente fue el gB2, y este genotipo fue el más frecuentemente trasmitido de las madres con infección mixta a sus recién nacidos dentro de los primeros 30 días de vida.. 17.

(20) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. TEMA. FECHA. Revisión bibliográfica. 15 de septiembre - 1 de noviembre 2013. Captación de datos. 1 de noviembre 2013 - 30 de abril 2014. Análisis de resultados. 1 de mayo – 1 de junio 2014. Realización de tesis. 1 de junio – 1 de julio 2014. 18.

(21) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Lazzarotto T. Lanari M. Why is cytomegalovirus the most frecuent cause of congenital infeccion?. Expert Rev Anti Infect. Ther. 2011; 9(10), 841-843. 2. Nagy A. Endreffy E. Stremtman K. Pinter S. and Pusztai R. Incidence and outcome of cytomegalovirus infection in selected groups of preterm and full-term neonates under intensive Care. In vivo 2004; 18: 819-824. 3. Yamamoto A, Mussi-Pinhata M, Gomes P, Figueiredo T, Morales, Salim M, Congenital cytomegalovirus infection in preterm and full-term newborn infants from a population with a high seroprevalence rate. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:188-192. 4. Sangita Panhani, Kirsti M, Heinonen. Screening for congenital citomegalovirus infection among preterm infants born before 34th gestacional week in Finland. Scand J Infect Dis 1994; 26: 375-378. 5. Distefano A, Alonso A, Martin F, Pardon F, Human cytomegalovirus: deteccion of congenital an perinatal infeccion in Argentina. BMC Pediatrics 2004: 4-11. 6. Zdenek Novak, Sannon A Ross, RAJ Kumar Patro, Sunil Kumar Pati, Rekha A. Kumbla, Sallie Brice, Suresh Boppana. Cytomegalovirus Strain Diversity in seropositive Women. J Clin Microbiol, 2008; 882-886. 7. Zdenek Novak, Sannon A Ross, RAJ Kumar Patro, Sunil Kumar Pati, Rekha A. Kumbla, Sallie Brice, Suresh Boppana. Diagnostic Consequences of Glycoprotein B Polymorphisms. J Clinl Microbiol, 2011; 3033-3035. 8. Lautenschlager I. Risk Factors, Causes and management. Editor Nova Science Publishers, Inc, New York. 2011: 292-313. 9. Shenk T. Human cytomegalovirus genomics. Reddehase M. Cytomegalovirus: Molecular Biology And Immunology. Editores. Caister Academic Press U.K. 2006. p. 49-62. 10. Noyola DE, Mejía-Elizondo AR, Canseco-Lima JM, Allende-Carrera R, Hernández-Salinas A, Ramírez-Zacarías JL. Congenital cytomegalovirus infection in San Luis Potosí, México. Pediatr Infect Dis Jan; 2203; 22 (1): 89-90. 11. Mussi-Pinhata M. Perinatal or early-postnatal cytomegalovirus infection in preterm infants under 34 weeks gestation born to CMV-seropositive mothers within a highseroprevalence population. J Pediatr. 2004; 145 (5): 685-8. 12. Karrazi M, Hyde T Young S, Amin M, Cannon M, Dollard S. Use screening Dried Blood Spots for stimation of prevalence, Risk Factors, and Birth outcomes of congenital Cytomegalovirus Infection. J Peditr 2010; 157: 191-197. 13. Hamprecht K, Maschmann J, Jahn G, Poets CF, Goelz R. Cytomegalovirus transmission to preterm infants during lactation. J Clin Virol. 2008; 41: 198-205. 14. Dollard S. Screnning newborns for congenital cytomegalovirus infection. JAMA 2010; 304: 407. 19.

(22) 15. Gohring K, Dietz K, Hartleif S, Jahn G Hamprecht K (2010) Influence of different extracción methods and PCR techniques on sensitivity of HCMV-DNA deteccion in dried blood spot (DSB) filter cards. J Clin Virol 2010; 48: 278-281. 16. Arellano-Galindo J, Jimenez-Hernandez E, Velasquez-Guadarrama N, Montano Figueroa H, Moreno-Galván M, Bello-Gonzalez A, Vazquez-Meraz E (2009) Frecuencia de infección activa por citomegalovirus en pacientes pediátricos en estado crítico e inmunodeprimidos. Patol Rev lat 47:198-203 17. Zheng S, Shi Q, Chao C, Ji Y, Zhong S. The deteccion and clinical features of human cytomegalovirus infection in infants. Fetal Pediatr Pathol 2010; 29: 393-400. 18. Yamamoto A, Mussi-Phinata M, Wagatsuma W, Marin L, Duarte G, Moraes Fuigueredo T (2007) Human Cytomegalovirus glycoprotein B in Brazilian mothers and Their congenitally infected infants. J Med Virol. 2007; 79 (8): 1164-8. 19. Lanari M, Caprett M, Lazarotto T, Gabrielli L, Pignatelli S, Paola Dal Monte, Maria Paola Landini, Giacomo Fandella. Cytomegalovirus infection via mother’s milk: could distinct virus strains determine different disease patterns in preterm twins? New Microbiol 2008; 31: 131-135.. 20.

(23) LIMITACIÓN DEL ESTUDIO Una de las limitantes de este estudio es que no se pudo dar seguimiento a los RN después de seis meses y solo pudimos durante un mes para definir IC o IP en estos neonatos.. 21.

(24) ANEXOS 120. Número de casos. n ú 100 m e 80 r o d e. c a s o s. 113/112 99.1%. 80/80 100% 67/62 92.5% 59/57 96.6%. 60. N: 375 46/44 95.7%. Total Seropositivos. 40 10/10 100%. 20 0 14-18. 19-23. 24-28. 29-33. 34-38. 39-43. …. Rango de edades Figura 1. Distribucion de la serologia IgG materna. Figura 2. Analisis de infeccion de CMV en recien nacidos pretérmino.. 22.

(25) ANEXOS. M U E S T R A S. Casos A. Infección congénita B. Infección perinatal. DÍAS DE DETECCIÓN Figura 3. Frecuencia acumulada de casos de infección por CMV en neonatos pretérmino. 1370. 1380. 1390. 1460. 1470. 1480. 1560. A. 502 C G. 1570. 503 G G C. GGT. Figura 4. 1400. GGC. G503G. 504 A C G. 1410. 1490. 1580. 1500. 1420. 1510. 1590. T. 1430. 1520. 1440. 1530. 1600. 1450. 1540. 1550. 1610. 523 524 T C C G G. CGA. C. 525 C. 1620. C. CGG. R524R. Figura 4. Alineación de los genotipos gB3 identificados en la leche materna y DBS de los niños que se mostraron 100% idénticos y 96.5% con gB3 de la cepa Toledo.. 23.

(26) ANEXOS Tabla 1. Características de los Recién nacidos incluidos en este estudio Características Estudio Poblacional Sexo Femenino Masculino Peso ( g ) Edad gestacional ( semanas) Apgar a los 5 minutos Circunferencia cefálica ( cm ) Edad de la madre ( años ). Número 387. Inferior. Media. Máxima. 1647.36 33.26. 1620 33.5. 2500 37. 8. 9. 9. 29.5. 30. 34.5. 24.8. 23. 43. 186 201. Tabla 2. Distribución de citomegalovirus positivo en neonatos de acuerdo con la prematuridad (basado en edad de gestación y peso al nacimiento. No. Prematuridad ( semanas ) Extremo Grave Moderada Tardía Peso al nacimiento ( g ) Bajo Muy bajo Extremadamente Bajo. Porcentaje (%). CMV positivo. Porcentaje -. 11 62 194 120. 2.8 16 31 50.2. 6 9 5. 9.6 7.5 2.6. 267 105 6. 70.6 27.8 1.6. 11 9 -. 4.1 8.5 -. 24.

(27) ANEXOS. Tabla 3. Distribución de genotipos en neonatos pretérmino Infección Congénita Perinatal Total. gB1 1 1. gB2 4 9 13. gB3 2 2. gB2/gB4 1 1. Total 5 12 17. Tabla 4. Comparación de genotipos detectados en gota de sangre seca en muestras de RN y la leche de sus respectivas madres. Muestra. Infección. DBS (Recién Leche (madre) nacido) 1 CI gB2 gB2/gB4 2 PI gB3 gB3/gB4 32 PI gB2 ND 173 CI gB2 gB1/gB2 174 PI gB2 gB2 252 CI gB1 gB1/gB3 273 CI gB2 gB2 274 PI gB2 ND 286 CI gB2 gB2 289 PI gB2 gB2 291 PI gB2/gB4 gB2/gB4 308 PI gB2 gB2/gB3 321 CI gB3 gB1/gB3 326 PI gB2 gB2 327 PI gB2 gB2/gB4 330 PI gB2 gB2 331 PI gB2 gB2 IC: infección congénita; IP: infección perinatal; ND no determinado RN: Recién nacido; DBS: gota de sangre seca.. 25.

(28) CARTA DE CONSENTIMIENTO Carta de Consentimiento Informado para participar en el estudio de investigación: ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA VERTICAL DE LA INFECCION CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES En este estudio se pretende realizar un diagnóstico temprano de una infección que puede presentarse en su bebe si usted (madre) se ha infectado de un virus llamado citomegalovirus., esta infección se puede adquirir durante el embarazo, debido a que este virus pasa a su bebe a través de la placenta, además, como este virus se elimina por las secreciones que la madre produce, esta infección también se puede adquirir al momento del parto, porque su bebe se pone en contacto con las secreciones a su paso por el canal del parto de la usted y además si su bebe es alimentado con la leche que usted produce (seno materno). En caso de que su bebe haya adquirido la infección por el virus de citomegalovirus, se podrían presentar complicaciones por esta infección dependiendo de la gravedad con que se manifieste esta infección en su bebe, lo que en algunos casos podría llegar hasta a poner en peligro la vida de su bebe, o se podrían presentar a través de los años problemas como disminución de la audición y en algunos casos sí este virus llegó al cerebro de su bebe se podrían llegar a presentar algunos problemas neurológicos como; convulsiones y retraso psicomotor. En caso de que acepte la participación de su bebe y de usted (madre) en este estudio es necesario tomar las siguientes muestras de sangre y saliva: A su bebe: Con una lanceta se le da un piquetito en el talón y se obtienen cuatro-cinco gotas en una papel especial (filtro). La muestra de saliva se tomará con la colocación de manera gentil y cuidadosa de un hisopo de 15 cm aproximadamente de largo con algodón estéril que rodee su punta inferior en la parte interna de la mejilla izquierda por 1 minuto, sí el recién nacido esta alimentado por succión la muestra se deberá tomar 1 hora después de haber sido alimentado. Madre: Se tomará 5 ml de sangre con una jeringa estéril; de la cual se colocará en un frasco estéril con anticoagulante 2.5ml y en otro frasco estéril sin anticoagulante los otros 2.5 ml de sangre, se colectara en un frasco estéril 5ml de leche materna. Se realizarán estudios especiales para conocer el contenido genético en forma de ADN y la frecuencia de resistencia del virus llamado citomegalovirus de su bebe y de usted (madre) Los resultados de las muestras de sangre y saliva de su bebe y de sangre, orina y leche materna de usted (madre) no tendrá ningún costo extra para usted.. 26.

(29) Beneficios. Es posible que los estudios que se van a realizar en usted (madre) y su bebe puedan ayudar a tomar medidas más rápidas para tratar a los bebes con la infección por el virus llamado citomegalovirus, o también es posible que no produzca un beneficio en ese momento y que el resultado de los estudios realizados a su bebe y a usted (madre) junto con el de otros bebes y madres que acepten participar en este estudio sirvan para conocer el valor de estos estudios en el diagnóstico de la infección por el virus citomegalovirus. Riesgos En términos generales, las muestras que se tomen a usted (madre) de; sangre, y leche materna y las de su bebe; gotas de sangre en papel filtro y saliva en papel filtro no tienen un alto riesgo ni para usted (madre) ni para su bebe; sin embargo, si el médico tratante tanto del bebe como de usted indica por cualquier motivo que no es conveniente el hacerlo, automáticamente no se tomará la muestra, aunque usted haya aceptado ingresar a este estudio y se le informará de inmediato esta decisión. Alternativas Si decide no participar en el estudio, su bebe continuará con la adecuada atención médica, que inició desde que ingreso a este Instituto hospitalario sin ningún problema. Sin embargo, si decide participar puede ser que el resultado pueda ayudar al tratamiento de su bebe. Confidencialidad Los resultados de todas las pruebas del estudio realizadas a usted (madre) y a su bebe, se discutirán con usted y el médico tratante, con excepción de esto, el resto de la información obtenida en este estudio será considerada confidencial y será usada sólo a efectos de investigación. La identidad del paciente será mantenida de manera confidencial en la medida en que la ley lo permita. Nombre________________________________________________________ médico colaborador de este estudio de investigación, he discutido esta información con la madre del bebe, y le he ofrecido responder todas las preguntas que la madre tenga al respecto a este protocolo de estudio, al inicio, durante la realización y al termino del mismo. Usted, tiene la libertad de ponerse en contacto para cualquier pregunta relacionada con este estudio de investigación con el colaborador responsable del Centro hospitalario al que pertenezca usted y su bebe: Hospital Infantil de México Federico Gómez. Dra. Dina Villanueva García (Departamento de Neonatología) Teléfono. 5228-9917 Ext.: 2122 y 2119. Hospital de la Mujer. Dr. José Luis Cruz Ramírez (Jefe de Servicio de Neonatología.) Teléfono: 53411953 ext.1504.. 27.

(30) El Derecho a rehusar o abandonar La participación de usted y de su bebe en el estudio es enteramente voluntaria y usted como su madre es libre de rehusar a tomar parte o abandonar en cualquier momento el estudio, sin afectar ni poner en peligro la atención médica futura. Consentimiento Informado Estoy de acuerdo en participar yo y mi bebe en este estudio. He recibido una copia de este impreso y he tenido la oportunidad de leerlo y comentarlo con el médico colaborador de este estudio. Nombre de la Madre_____________________________________________ Nombre de su bebe _______________________________________________ Firma de la Madre_________________________________________________ Nombre del médico colaborador que solicito a la madre la participación en el estudio______________________________________________________ Firma___________________________ Nombre de testigo (1)____________________________________________ Parentesco con el paciente________________________________________ Dirección______________________________________________________ Firma _________________________________________________________ Nombre de testigo (2)____________________________________________ Parentesco con el paciente________________________________________ Dirección ___________________________Firma___________________________. 28.

(31) HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ ANÁLISIS DE LA TRANSFERENCIA VERTICAL DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CUESTIONARIO PARA PACIENTES DIAGNÓSTICADOS CON CMV RESPONSABLE DE LLENAR ESTA HOJA_______________________________________ FECHA DE INGRESO________ FECHA DE EGRESO____________FECHA DE ELABORACION.________ NUMERO DE REGISTRO____________________ EDAD DE GESTACIÓN_____________________FUR ( ). USG( ) CAPURRO ( ) BALLARD ( )_____ FECHA DE NACIMIENTO ________ PESO AL NACER__________SEXO Fem. ( ) MASC. ( ) OTRO ( ) APGAR 5MIN __________Se IGNORA ( ) SA______________5min. SE IGNORA________Longitud o talla:___________ Circunferencia de la cabeza: _________________ NACIMIENTO UNICO ( ) MULTIPLE. (. ). DIAGNOSTICO(S) INGRESO___________________________________ ANTECEDENTES MADRE EDAD (AÑOS) ____________/_______________ OCUPACION__________/_____________ ORIGEN/RESIDENCIA_________/__________ TABAQUISMO_________/_____________ ALCOHOLISMO__________/_____________ OTRA ADICCION__________/___________ GRADO EDUCATIVO ______________/_________________ ENFERMEDADES________________/_________________ ANTECEDENTES OBSTETRICOS PARTO EUTÓCICO_____DISTÓCICO_______ GESTA_____P_______A_______C______ EVOLUCION DEL EMBARAZO NORMAL ( ) ECLAMPSIA ( ) AMENAZA ABORTO (MES) ( ) DIABETES ( ) AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (MES) ( ) POLIHIDRAMNIOS ( ) INFECCION URINARIA ( ) RCIU ( ) PRECLAMPSIA ( ) ANEMIA ( ) ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA ( ) TROMBOSIS ( ) RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ( ) OTRAS_______________ PATOLOGIA DEL RECIEN NACIDO, FECHA/ESPECIFIQUE 29.

(32) INFECCIONES CONGENITAS _____________________ INFECCION NEONATAL_______________ CARDIOVASCULAR______________________RESPIRATORIA__________________________ GASTROINTESTINAL __________________ ENDOCRINO-METABOLICA_____________________ RENALES Y URINARIA _______________NEUROLOGICA __________________________ MALFORMACIONES CONG. ____________________________ASFIXIA NEONATAL ____________ ENCEFALOPATIA HIPOXICO/ISQUEMICA ____________________ HEMATOLOGICA____________________ POLICITEMIA ___________TRAUMA OBSTETRICO OTRAS (especificar): _____________________________________________________________ CUADRO CLINICO DEL PACIENTE HIPOTERMIA. ( ). PIEL MARMÓREA ( ) PRESENCIA DE PULSOS ( ). HIPOTENSION ( ). ANURIA ( ) NECROSIS EN PIEL ( ) PALIDEZ ( ) PETEQUIAS ( ) MICROCEFALIA ( ) HIDRANENCEFALIA ( ) TAQUICARDIA ( ) BRADICARDIA ( ) DESCOMPENSACION VENTILATORIA ( ) INSUFICIENCIA CARDIACA ( ) HEMATURIA ( ) BRONCONEUMONIA ( ) ICTERICIA ( ) HEPATITIS ( ) CORIORRETINITIS ( ) CON O SIN ATROFIA ÓPTICA ( ) SI ES VARÓN HERNIA INGUINAL ( ) MEGALIAS/ESPECIFIQUE____________________________________________________________ FONTANELA ABOMBADA ( ) CRISIS CONVULSIVAS ( ) TIPO____________________________ APNEA ( ) FLACIDEZ ( ) COMA ( ) OTRAS_____________________________ LESIONES HEMORRAGICAS ( ) DESCRIBA_____________________________________ ENTEROCOLITIS NECROSANTE ( ) DESCRIBA__________________________________ MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS DESDE SU INGRESO FECHA INICIO Y TIEMPO DE MINISTRACIÓN. (DIFERENTE A ANTIMICROBIANOS) Fármaco Fecha inicio Fecha interrupc ión Días. 30.

(33) SEPSIS Fecha dx Microorganismo/sensibilidad Esquema antimicrobiano(días). TRANSFUSIONES FECHA GRE# CP# PFC# CRIOS OTROS OTROS#. LABORATORIO Fecha. Hb/Hto. Plaquetas TP(seg/%) TTPa(P/T). BH. BD/BI/BT. AST/ALT. LCR Proteínas. ESTUDIOS IMAGENOLOGIA (FECHA, HALLAZGOS, DIAGNOSTICO) TIPO. FECHA HALLAZGOS DIAGNOSTICO OTROS 31.

(34) RADIOGRAFIA SIMPLE ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL DE CRÁNEO. RADIOGRAFIA SIMPLE DE HUESOS LARGOS UST DOPPLER ECOCARDIOGRAMA ANGIOGRAFIA RESONANCIA TOMOGRAFIA OTROS. TAMIZ METABOLICO TIPO/FECHA Hipotiroidismo ( ) Básico AMPLIADO______________________________________________________. (. ). EVOLUCION:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________ DXS EGRESO ___________________________________________________________________ ALTA POR MEJORIA ( ) CURACIÓN ( ) DEFUNCION ( ) DEFUNCIÓN. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO (S/N) ( ) HALLAZGOS______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________. 32.

(35) AGRADECIMIENTOS. Al Dr. José Luis Cruz Ramírez Jefe de Servicio de Neonatología, Hospital de la Mujer por su valiosa contribución en la toma de muestras.. 33.

(36)