Alternativas del psicologo en el Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacion Hidalgo

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA. TITULO DEL TRABAJO : ALTERNATIVAS DEL PSICÓLOGO EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN HIDALGO MODALIDAD DE TRABAJO DE TITILACIÓN : REPORTE DE TRABAJO PROFESIONAL GRADO ACADÉMICO: LICENCIADO EN PSICOLOGÍA NOMBRE DEL AUTOR: FROYLÁN OLVERA ZAMORA ASESORA: MTRA. ESTHER MARÍA MARICELA RAMÍREZ GUERRERO VOCAL: MTRO. ENRIQUE B. CORTÉS VÁZQUEZ SECRETARIA: LIC. YASMÍN DE JESÚS ARRIAGA ABAD LUGAR: TLALNEPANTLA, EDO. DE MÉXICO. AÑO: 2007.

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(3) 2. DATOS GENERALES NOMBRE:. FROYLAN OLVERA ZAMORA. NUMERO DE CUENTA:. 8860035-6. GENERACIÓN A LA QUE PERTENECE:. 88-91. NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL DIRECTOR DEL PROYECTO: MTRA. ESTHER MARÍA MARICELA RAMÍREZ GUERRERO VOCAL: MTRO. ENRIQUE B. CORTÉS VÁZQUEZ SECRETARIO: LIC. YASMÍN DE JESÚS ARRIAGA ABAD TITULO DEL TRABAJO:. ALTERNATIVAS DEL PSICÓLOGO EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. OPCIÓN DE TITILACIÓN:. REPORTE DE TRABAJO PROFESIONAL.. CONSTANCIA DE PRACTICA PROFESIONAL INSTITUCIÓN: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FECHA DE INGRESO: 1ERO. DE MARZO DE 1993 ANTIGÜEDAD ACUMULADA: 9 AÑOS 12 QUINCENAS ACTIVIDADES REALIZADAS: 1) PSICÓLOGO DE SELECCIÓN DE PERSONAL EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN HIDALGO 2) PSICÓLOGO CLÍNICO EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR NO. 1 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE INMEDIATO: DR. JORGE LUIS SOLÓRZANO SARABIA JEFE DE HOSPITAL Y MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR NO.1 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN HIDALGO.

(4) ÍNDICE CONTENIDO. PAGINA. RESUMEN. 4. INTRODUCCIÓN. 5. CAPITULO I. DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE SE REPORTA. 7. CAPITULO II. SITUACIÓN DEL EJERCICIO PROFESIONAL PSICÓLOGO. 11. CAPITULO III. APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD 3.1 ASPECTOS TEÓRICOS Y METODOLÓGICOS 3.2 HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN 3.3 HERRAMIENTAS DE INTERVENCIÓN 3.4 TERAPIA DE JUEGO PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS 3.5 PADECIMIENTOS MAS COMUNES EN HOSPITALIZACION 3.6 ANSIEDAD 3.7 DEPRESIÓN. CAPITULO IV. PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL 5.1 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE DIÁLISIS PERITONEAL. CAPITULO V. ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN HOSPITALIZACIÓN 5.1 MEDICINA INTERNA 5.2 NEUMOLOGÍA 5.3 CARDIOLOGÍA 5.4 DERMATOLOGÍA 5.5 GASTROENTEROLOGÍA 5.6 PEDIATRÍA 5.7 ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN. 14 20 21 23 26 28 30 31. 32 34. 44 47 49 51 52 53 55 62. CONCLUSIONES. 64. REFERENCIAS. 68. ANEXOS. 70.

(5) RESUMEN En el reporte de trabajo que presento hago referencia a nueve años y medio de trabajo psicológico desarrollado y otorgado en las instituciones de salud, principalmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Expongo el trabajo del profesional de la psicología en los ambientes hospitalarios normativamente, donde el psicólogo tiene que depender de los tradicionales modelos médicos, lo que obstaculiza su quehacer profesional. Expongo también el trabajo realizado al depender directamente de la Jefatura de Hospital o Medicina Interna, lo que me permitió expandir el servicio a todas las áreas que componen el hospital, desarrollando eficazmente el trabajo interdisciplinario con la comunidad hospitalaria, para lo cual se hizo necesario intercambiar conceptos e información para incrementar el conocimiento integral de los procesos de salud y enfermedad. Dada la urgencia de atención oportuna para este tipo de pacientes fue necesario aplicar la psicología enfocada a la salud lo que me permitió prevenir, promocionar, atender y recuperar la salud de los pacientes de la comunidad hospitalaria. En los siguientes capítulos se expondrán los padecimientos de mayor incidencia para en el trabajo multidisciplinario hospitalario, el abordaje de los mismos y los resultados de la intervención, con lo que gane el reconocimiento y el respeto para la practica psicológica..

(6) 5. INTRODUCCIÓN Este reporte se basa en el trabajo desarrollado en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.1, del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la Delegación Estatal Hidalgo. Es importante mencionar que tal experiencia fue en un inicio difícil, ya que tradicionalmente el modelo médico, en esta institución continuaba operando, ya que normativamente el psicólogo en su quehacer profesional se encuentra bajo los requerimientos de psiquiatría, el cual lo satura de valoraciones psicológicas para determinar el grado de lesión neurológica y poder otorgar pensiones, relegándolo así a un papel secundario de psicometría, lo que reduce significativamente su campo de acción y perdiendo la comunicación directa con la comunidad hospitalaria, en consecuencia el personal médico y paramédico relegan a este profesional por la falsa creencia de la nula y apática participación en las diversas actividades laborales institucionales. Afortunadamente la posibilidad de trabajar bajo los requerimientos y en forma directa con la jefatura de medicina interna me otorgó la posibilidad de atender libremente a la población derechohabiente y de establecer contacto con la comunidad médica y paramédica de la institución. Con estas oportunidades implemento en los diferentes comités, jefaturas y servicios el modelo de la psicología de la salud, con sus diferentes componentes biopsicosociales de salud, el arraigo en formación al modelo médico o biológico necesita de tiempo para que el personal valore y observe los beneficios que este le otorga. Inicié atendiendo a los pacientes nefrópatas que se encontraban bajo tratamiento en diálisis peritoneal, para posteriormente extender el servicio psicológico a la consulta externa y demás jefaturas que componen el hospital. Así la comunidad hospitalaria valoró la necesidad y la importancia que tienen los pacientes hospitalizados y ambulatorios de recibir atención psicológica, ya que ahora podrían visualizar que los pacientes se observan y se sienten deteriorados física y mentalmente, que se encuentran aislados la mayor parte del tiempo, que se encuentran separados de sus familiares, que se someten a tratamientos y manejo médico estricto, restringido y doloroso, que por estas razones la aceptación a tratamientos y manejo médico sea rechazado y que la presencia de somatizaciones, síntomas depresivos y ansiosos ocasionan que su evolución sea prolongada y que los tiempos de permanencia hospitalaria se incrementen; pero que con una orientación diferente al modelo tradicional la salud y enfermedad sea vislumbrada como un continuo determinado por las funciones biológicas, culturales y sociales, con lo cual la mejora en la evolución es significativa. Con este manejo se valora, orienta y asesora para conocer y manejar los padecimientos, se previenen consecuencias o recaídas, se incrementa su calidad.

(7) 6. de vida reduciendo su ansiedad, sus temores y mecanismos de defensa afrontándolos bajo un contexto social. La oportunidad de compartir el trabajo de salud con el grupo médico y paramédico favoreció a los pacientes, ya que las diferentes aportaciones sobre los padecimientos incrementaron y enriquecieron el conocimiento de ambas partes, brindando oportunidades de manejar toda una gama de situaciones, casos y padecimientos que enriquecen las diferentes formaciones profesionales. Dada la importancia y la aplicación de la psicología en la dinámica hospitalaria sería recomendable y necesario incrementar la plantilla de psicología en las instituciones de salud lo que redituaría en una reducción en cuanto a costos por paciente, ya que se ahorraría estancia, servicio médico, de enfermería, medicamentos, alimentación, incapacidades y pensiones; Ya que al contar a nivel delegacional, en el área de salud mental, con un psiquiatra y un psicólogo incrementan los costos por hospitalización, al reducir todas las posibilidades de atender con calidad a la población derechohabiente. Se presentaron diferentes propuestas a las autoridades delegacionales para mejorar los servicios con atención psicológica de pediatría y enseñanza. Para pediatría se propuso un área de ludo terapia y para enseñanza se propuso la firma de convenios con la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo y las escuelas de psicología en el estado para invitar a los alumnos para que realizaran sus prácticas profesionales y servicio social en la institución, lo que reditúa en que las nuevas generaciones de psicólogos en formación tengan la oportunidad de conocer la estructura hospitalaria, funciones, principales padecimientos por servicio, manejos, alternativas, y todo lo que comprende la psicología de la salud en la prevención y mantenimiento. De estas propuestas solamente se concretó la de enseñanza ya que para pediatría las autoridades delegacionales, principalmente para el jefe de servicios médicos, siendo el pediatra, no fue prioritario el acondicionar el área para el restablecimiento de los niños. Finalmente, después de las actividades desarrolladas en el hospital las autoridades delegacionales deciden otorgarme mi liquidación por que no se justifica mi permanencia, por lo que el cuerpo médico del hospital solicito mi reubicación sin lograrlo, y quedando las actividades psicológicas inconclusas y a cargo de los estudiantes..

(8) Capítulo 1 Descripción de la Institución que se reporta Instituto Mexicano del Seguro Social En este apartado haré referencia del Instituto Mexicano del Seguro Social, en donde tuve la oportunidad de aplicar los conocimientos adquiridos en esta noble Institución que es la Universidad Nacional Autónoma de México. Los objetivos generales del Seguro Social son proteger la salud de los trabajadores y la de sus familias, con la finalidad de beneficiar a los sectores mas desprotegidos y vulnerables socialmente, estos compromisos se encuentran contenidos en los diferentes artículos de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Ley reglamentaria del articulo 4to. Constitucional, que consigna el derecho a la salud. Ley general de salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación del 7 de febrero de 1984. Articulo 123 que regula el trabajo, en su apartado “a” fracción XXIX, expresa: “ es de utilidad pública la ley del Seguro Social, y ella comprenderá seguros de invalidez, vejez, de vida, encaminado a la protección y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares”. En lo que corresponde al programa de salud mental este se encuentra contenido y fundamentado en las siguientes disposiciones legales: En el articulo 2do. donde refiere que: “la seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia medica, la protección de los medios de subsistencia y servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo”, (ley 1992). En base a lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social con el fin de satisfacer la demanda de los servicios de salud desarrolla sus programas basándose en el Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Nacional de Salud Publica y el Programa de Modernización de la Administración Pública. Corresponde a la jefatura de atención médica la responsabilidad de atender la recuperación de la salud, los daños y la rehabilitación de los usuarios contando con cuatro áreas de servicio: medicina familiar, hospitales generales, centros médicos y medicina de rehabilitación, ámbitos en los que se encuentran inmersos los programas de salud mental y psiquiatría. Para satisfacer las necesidades de los derechohabientes en cuanto a salud mental el instituto desarrolla su programa el cual esta elaborado en base a las acciones dirigidas a la atención de los problemas biológicos y psicológicos del individuo y su familia. Este programa está fundamentado en la atención integral de la salud o al.

(9) 8. ejercicio integral de la medicina al suponer el cumplimiento de cuatro funciones especificas: promoción a la salud prevención a las enfermedades recuperación de las enfermedades rehabilitación. Cada una de ellas se enfoca a la atención de las enfermedades que tienen manifestaciones de tipo biológico y psicológico, considerando la influencia que tienen los aspectos psicológicos y sociales sobre los procesos biológicos, y que al interactuar en el proceso de salud enfermedad, modifican o alteran la evolución del mismo, desencadenando la psicopatología especifica o determinante de la evolución de la enfermedad, como el incremento de estrés, síndromes depresivos o ansiosos derivados de enfermedades crónicas, somáticas, la falta de capacidad para adaptarse al medio y las crisis en la dinámica familiar. Esto se traduce en un fenómeno de características endémicas de importancia, que en la practica medica representa un volumen importante en el trabajo cotidiano. Por su parte la dirección de prestaciones médicas se encarga de planear y encaminar la atención medica, promoviendo e impulsando la atención de la salud en general y la de salud mental. Las acciones para el logro de metas se desarrolla con la descentralización de funciones, toma de decisiones, simplificación administrativa, administración por procesos, la mejora continua y el enfoque al usuario, tratando de atender así las necesidades de salud por delegación. Con el fin de atender estas demandas el instituto a través de su programa de salud mental propone el aactualizar, elaborar e implantar las normas que regulen el proceso de atención en salud mental y psiquiatría en los tres niveles de atención. Tratando de satisfacer las necesidades y las demandas en materia de salud mental; determinando los procedimientos necesarios para lograr que en el proceso de la atención médica se realice un diagnóstico precoz, y se otorgue un tratamiento oportuno, se lleven a cabo acciones para evitar el desarrollo de complicaciones y secuelas incapacitantes, se efectúe la rehabilitación en el campo de la salud mental y psiquiatría; Determinando tipo y número de recursos y servicios de acuerdo a la frecuencia del daño y demanda; Fomentando la continuidad de la atención a los individuos y sus familias con problemas de salud mental, con base en el sistema de referencia y contrarreferencia; Tratando que en la atención de los trastornos psicológicos y psiquiátricos se utilicen las técnicas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación adecuada; Detectando y resolviendo problemas que afecten la satisfacción de los usuarios y prestadores de servicio en salud mental, con el fin de otorgar una atención de mayor calidad; Participando con la jefatura de educación medica en la capacitación del personal médico y.

(10) 9. paramédico, en el campo de la salud mental y psiquiatría; fomentando la participación con la jefatura de servicios de investigación medica en el estudio de los factores que influyen en la salud mental; todo esto con el fin de alcanzar el objetivo general que es lograr que en las unidades médicas se proporcione atención a la salud mental de los individuos y de la familia con calidad. En cuanto a las actividades del nivel operativo el Instituto señala: Elaborar él diagnóstico situacional de la unidad, en lo que corresponde a la salud mental y psiquiatría. Elaborar el diagnóstico precoz de los padecimientos de salud mental y psiquiatría del individuo y de la familia. Proporcionar atención terapéutica, preferente grupal, a individuos y familias en unidades médicas y de rehabilitación. Realizar acciones de psiquiatría de enlace en los tres niveles de atención. Participar sistemáticamente en la visita médica en todos los servicios de hospitalización en forma rotatoria, como parte de las acciones de psiquiatría de enlace. Asesorar a los médicos, familiares y de rehabilitación en el tratamiento de pacientes con problemas de salud mental y psiquiatría. Cumplir con los criterios de referencia y contrarreferencia en cuanto a salud mental y psiquiatría se refiere. Organizar y asesorar en forma permanente a grupos de autoayuda. Organizar en las unidades médicas, incluyendo las de rehabilitación, actividades grupales de educación y orientación en el campo de la salud mental y psiquiatría. Capacitar a las enfermeras y al asistente en salud mental en el diseño del ambiente terapéutico, incluyendo actividades recreativas y ocupacionales. Desarrollar acciones para establecer y mantener el ambiente terapéutico, incluyendo actividades recreativas y ocupacionales. Participar con otras áreas en actividades de capacitación en servicio, educación y orientación en materia de salud mental y psiquiatría. Con lo antes expuesto en el programa de salud mental del Instituto Mexicano del Seguro Social se organizan las alternativas de atención y participación a favor de la población y para el desarrollo y participación multidisciplinaria e interdisciplinaria del psicólogo con la comunidad hospitalaria. Desafortunadamente en la práctica cotidiana la normativa, las demandas y los requerimientos del servicio dificultan el cumplimiento de los objetivos antes contemplados obstaculizando la práctica profesional. La solución para mejorar la calidad de sus servicios deberá estar encaminada a la ampliación de la plantilla de psicólogos y psiquiatras, ya que en el caso de la Delegación Estatal de Hidalgo sólo se cuenta con la participación de un profesional por servicio, con lo que se deja de atender con calidad a la población; otro de los factores importantes sería el modificar la normatividad en cuanto jerarquías profesionales, ya que psicología depende y queda bajo las órdenes y requerimientos de psiquiatría, consecuencia del modelo médico establecido tradicionalmente, ocasionando que el servicio que otorga psicología se limite a la.

(11) 10. psicometría y evaluación de daños neurológicos, casos que son referidos por medicina del trabajo para el servicio de psiquiatría y determinar nivel de daño neurológico para otorgar pensiones a los trabajadores asegurados al Instituto; ya que la saturación del servicio por estas demandas impiden que el psicólogo participe y se desarrolle en el cumplimiento de las actividades y objetivos contenidos en el programa de salud mental que propone la Institución; y para lo cual fue formado profesionalmente, aplicando sus conocimientos, en el ambiente hospitalario de la psicología de la salud y no únicamente como evaluador y por lo que la visión que tiene la comunidad hospitalaria del psicólogo en su desarrollo profesional y la participación con la comunidad hospitalaria es nula y apática. Otro de los factores determinantes es que los recursos económicos que pudiesen ser otorgados al servicio son desviados para atender otras áreas hospitalarias y que no tienen incidencia en el proceso de establecimiento de salud. Esto se puede ejemplificar con la solicitud de condicionar un área para trabajo de ludo terapia en el servicio de pediatría, importante para el manejo y recuperación de los pacientes hospitalizados, los comentarios y justificaciones de las autoridades institucionales son en términos de que los recursos son insuficientes; lo que si pareció importante fue ampliar las oficinas del servicio de radioimegen, estas situaciones son el reflejo del establecimiento del modelo médico, en donde el aspecto psicológico de los pacientes no es considerado y por lo tanto no es importante. Así los propósitos de la jefatura de servicios de atención médica que serían normar, sistematizar y evaluar el proceso de la atención en salud mental y psiquiatría al individuo y a la familia se obstaculizan, ya que como lo menciona y justifica su programa: “ se desarrollara con la utilización racional de los recursos disponibles” los cuales siempre son limitados, por lo que establecer un programa en el marco de la modernización y bajo el concepto de integridad para satisfacer las necesidades y demandas de los usuarios en salud mental se entorpecen. Por otra parte englobando estos importantes objetivos y actividades Institucionales en su momento fueron atendidos con oportunidad durante mi estadía laboral como lo expondré en los siguientes capítulos, ya que al crearse un cambio administrativo soy promovido a la jefatura de medicina interna bajo su dirección para atender en primera instancia a los pacientes del comité de diálisis peritoneal, y posteriormente ampliar el servicio a las diferentes jefaturas que integran el hospital y cuyas funciones se orientaron a brindar atención integral para la salud y promover la conservación del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente..

(12) Capítulo II Situación del ejercicio profesional del psicólogo clínico en el Instituto Mexicano del Seguro Social En este capitulo haré referencia a mi ingreso al Instituto Mexicano del Seguro Social, así como al trabajo desarrollado en primera instancia en la consulta externa del hospital general de zona con medicina familiar no. 1 y mi permanencia en el departamento de desarrollo y selección de personal. Ingreso al Instituto Mexicano del Seguro Social el 1 de marzo de 1993, año en que inicia sus servicios la atención psicológica en el hospital general de zona, en la delegación estatal de Hidalgo, los antecedentes de la institución en el estado se remontan al 14 de enero de 1961, iniciando con la atención de primer nivel, únicamente, para la atención de segundo y tercer nivel se canalizaba a los pacientes a los hospitales del instituto de la ciudad de México, será hasta el 1 de septiembre de 1975 cuando se cuente con un hospital general de zona con medicina familiar, estableciéndose la mayoría de las prestaciones que otorga la institución a la población hidalguense derechohabiente. Para el servicio de psicología este se estableció y concreto en 1993, otorgándose desde entonces el servicio de consulta externa, en el turno vespertino, quedando al margen, por horario, de las actividades principales de la comunidad hospitalaria y, además por normativa, bajo la dirección y requerimientos de psiquiatría. Siendo esta una institución médica los modelos y propuestas se basan en sus conceptos y creencias, así para los servicios de salud mental las directrices que norman el servicio de psicología lo determina el medico psiquiatra. Se me asignó un consultorio el cual fue compartido con psiquiatría, he aquí otro señalamiento de restarle importancia a los espacios de trabajo que son determinantes para desarrollar una actividad que requiere de un ambiente relajado, por la aplicación de terapias, aplicación de pruebas psicológicas y para la reflexión en las modificaciones de conducta, al compartir el consultorio se entablaba una hora y media con el servicio de psicología por lo que la atención se desfasaba este tiempo, teniendo que esperar para que el consultorio fuera desocupado o iniciar la consulta en la biblioteca de la unidad y así atender las labores cotidianas del servicio. Otro punto a considerar es que los pacientes que atiende el servicio de psicología únicamente son los canalizados por el psiquiatra, ya que por normativa las solicitudes que generen otros servicios tendrán que ser valoradas en primera instancia por el psiquiatra para después determinar si es canalizado o no a psicología, no existe una especificación de trastornos, síndromes o padecimientos.

(13) 12. que indiquen qué tipo de casos deberá atender psicología o psiquiatría , pero en todo caso los dos profesionales podrían atenderlos con capacidad de forma interdisciplinaria, pero psiquiatría le resta capacidad resolutiva al psicólogo al atender casos en los que es importante la participación psicológica, como en los casos de solicitudes que canalizaban los diferentes servicios, por ejemplo, las canalizadas por pediatría para tratamiento de sus pacientes que presentaban enuresis, pero que psiquiatría no canalizó al servicio y que manejo con medicamentos. Por esto se atendieron únicamente las valoraciones solicitadas del servicio de psiquiatría, estas solicitudes las realiza medicina del trabajo y medicina familiar para determinar grado de daño neurológico por accidentes de trabajo con la finalidad de otorgar pensiones. Las solicitudes que genera medicina del trabajo rebasan las posibilidades y saturan en tiempo nulificando la participación en actividades interdisciplinarias, ya que por lo regular se atienden siete valoraciones por jornada de trabajo, aparte de realizar las notas en expediente medico y la valoración efectuada. La forma como el personal de psiquiatría y medicina, ha venido trabajando con gran apego a los modelos tradicionales les permite únicamente atender la acción de curación y evaluación, dejando a un lado toda acción de prevención y rehabilitación, por lo que se hace necesario conjugar acciones que por una parte promocione y preserve la salud otorgando mayor importancia a los problemas que desde el punto de vista epidemiológico son los más comunes y frecuentes, para lograr la atención integral en el campo de la salud mental ésta se logrará si los dos modelos, psicológico y médico, se complementan. Las baterías psicológicas manejadas fueron conformadas principalmente por las pruebas de Bender, Wais, Machover y Minessota. Los resultados de estas valoraciones son anotadas en el expediente clínico del paciente y enviados por el mismo conducto al psiquiatra quien concluye y determina en base a estos su opinión para el otorgamiento de la pensión del trabajador. Es importante señalar que en los contenidos de los resultados de las valoraciones psicológicas psiquiatría no permite las opiniones o recomendaciones de manejo o canalización del paciente a los servicios de rehabilitación o a la de otras instituciones de rehabilitación. Con tres periodos vacacionales atendidos de este servicio normativamente y de forma rutinaria el panorama profesional se vislumbró apático y empobrecedor. Posterior al trabajo expuesto fui solicitado por la institución para participar como personal de confianza a nivel delegacional para colaborar en el área de desarrollo y selección de personal atendiendo las actividades básicamente de capacitación a nivel directivo..

(14) 13. A cuatro años de servicio en el área de selección y desarrollo, el Instituto enfrenta una de las problemáticas económicas más importantes de su historia, obstaculizando de forma crucial su crecimiento por lo que las jefaturas y departamentos delegacionales deberán reducir a su personal. Dado lo anterior la jefatura de personal decide el reacomodo y asignación de funciones del personal de confianza para ocupar y cubrir las necesidades y demandas de los servicios; atendiendo la jefatura mis antecedentes en la institución me asignan nuevamente al área hospitalaria, en el Hospital General de Zona No.1, ahora bajo la dirección de la jefatura de medicina interna, como integrante del comité de diálisis peritoneal. La razón por la cual soy incluido a este comité es que el padecimiento de la insuficiencia renal sé había incrementado de forma por demás significativa, y era prioridad institucional controlar el avance desmedido del padecimiento, por lo que se llegaron a formar comités para abordar desde diferentes perspectivas, medicina, psicología, enfermería y trabajo social, las complicaciones que conlleva este padecimiento. Las disposiciones generales del Instituto para el manejo de los pacientes nefrópatas se describen normativamente en base a la función de los profesionales encargados en cada una de sus áreas del programa para el manejo, control y supervisión de la salud de la población nefrótica; para este comité de nueva creación aparece el profesional de la salud mental, el psicólogo clínico, el cual se incluye pero no se describe normativamente su función. La inclusión a este programa fue la oportunidad de brindar y dar a conocer el trabajo y la participación que tiene la psicología en el área de la salud hospitalaria..

(15) Capítulo III Aplicación de la Psicología de la Salud Con el fin de ubicar los aspectos teóricos y metodológicos del reporte de trabajo en los diferentes servicios del hospital es importante establecer los contenidos de la psicología de la salud, ya que esta alternativa es la que se aplicó como eje rector del trabajo desarrollado en la institución, es además en la actualidad la propuesta ideal para atender de forma integral los estados de salud y enfermedad, el ámbito hospitalario es uno de los espacios propicios para su aplicación, con el ejercicio y práctica profesional se desgastan y se modifican los contenidos que maneja el modelo medico tradicional para la atención de los pacientes. Le corresponderá a la psicología de la salud englobar e identificar las herramientas, las intervenciones, el análisis de conducta y las interacciones que se desarrollan entre el individuo y su medio, ya que estos condicionan su estado de salud. El psicólogo puede desarrollar una serie de actividades como la promoción de sistemas de adherencia terapéutica para los pacientes que se encuentran bajo régimen, conoce las formas de instruir, construir y fortificar las estructuras familiar y social del paciente que se encuentra en tratamiento, la promoción del apoyo, la promoción y la aceptación cognoscitiva, promueve un cambio de actitud a lo que esta pasando, lo que puede hacer mas en la prevención , la verdadera promoción a la salud es la educación para la salud Será el psicólogo, profesional estudioso de los comportamientos, el encargado de desarrollar esta metodología de atención a la salud, ya que por formación considera los aspectos biopsicosociales y la interacción de estos, así logra identifica las condiciones históricas y situacionales de los factores que influyen trastocando la interacción entre el individuo y su entorno; para la investigación posee las herramientas metodológicas necesarias y la planeación de las estrategias de intervención, mediante el análisis de patrones conductuales del individuo y el conocimiento en la participación de trabajo con grupos multidisciplinarios de salud, abordando de manera objetiva y sistemática las interacciones entre el medio, el individuo y las repercusiones que tienen estos en su salud, posibilitando así la orientación y el cambio de comportamientos. Las disciplinas que anteceden a la psicología de la salud contribuyeron con su metodología, ya que esta disciplina surge de la experiencia, de la aplicación al trabajo y a la investigación, no surge de cómo una teoría utópica, al contrario el retomar los contenidos prácticos de las demás disciplinas psicológicas, que ahora la conforman, le fortalecen y le otorgan alternativas de aplicación efectiva. Para definir con claridad su objeto de estudio y delimitar su área de actuación Matarazzo en (1980) define la psicología de la salud como el conjunto de contribuciones científicas, educativas y profesionales que las diferentes disciplinas.

(16) 15. psicológicas aportan para la promoción y el mantenimiento de la salud, a la prevención y tratamiento de la enfermedad, a la identificación de la etiología y al diagnóstico de la salud, de la enfermedad y las disfunciones relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formación de una política sanitaria. Los antecedentes recientes de la formación de esta disciplina surge de la “American Psychological Association” que en 1969 publicó que solo el 9% de 4700 artículos publicados entre 1966 y 1967 se referían a psicología de la salud, lo que manifestaba que la información y el conocimiento sobre esta disciplina era escaso tanto en numero como en comprensión, esto dependía básicamente del trabajo y de los intereses de los psicólogos, en este punto valdría el considerar que en ese tiempo la aplicación del modelo médico en las instituciones de salud era el que prevalecía. Por estos motivos la “Asociación Americana de Psicología” organizó en 1973 un grupo de trabajo de investigación sobre la materia, obteniendo los siguientes resultados: “ hasta el presente, los psicólogos americanos no se han sentido muy atraídos por los problemas de salud y enfermedad como áreas fecundas para la actividad de investigación tanto básica como aplicada; los psicólogos no han percibido los beneficios que entraña para su trabajo a la hora de conseguir mejoras en el mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y el sistema de prestación de cuidados”. Para 1974 a través de una de las encuestas de la asociación se manifestó que solo 52 psicólogos se consideraban enfocados en los trabajos de la salud. En 1978 en diferentes reuniones coordinadas por Weiss, Matarazzo y Stone, miembros del Network, alcanzaron el estatus de “División De Psicología De La Salud” ( división 38) esto fue en la reunión de la “Asociación Americana De Psicología” celebrada en Toronto. Los principales objetivos de la división son que a través de la investigación básica y clínica se promuevan las contribuciones de la psicología como una disciplina interesada en la comprensión de la salud y la enfermedad; alentar la integración de la información biomédica acerca de la salud y la enfermedad con el conocimiento psicológico actual; informar a la comunidad científica y profesional, así como al publico en general los resultados de investigación, actividades y servicios del área; facilitar y promover la formación de profesionales y la creación de servicios especializados en psicología de la salud. Por su parte, para la psicología de la salud, los objetivos se definen, por la asociación americana de psicología, en Yale en 1977 y en el instituto de medicina de la academia nacional de ciencias en 1978, donde se manifiesta que se pretende el aumento de la salud y el bienestar de las personas; la prevención o modificación de las enfermedades; el mejor funcionamiento de casos con trastornos, y que para lograrlo se deberá mejorar el control de estrés; así como se.

(17) 16. deberá reforzar el aprendizaje para la eliminación de comportamientos que perjudiquen a la salud.. Los objetivos de acción de la psicología de la salud se aplican en tres áreas importantes de incidencia en los programas de salud: Promoción y acrecentamiento de la salud: A través de Información y educación sanitaria, se podrán modificar las creencias y actitudes, los comportamientos y la responsabilidad individual en la salud; se establecerá el control de variables como actitud, motivación y afecto emocional, ansiedad, estrés, depresión, hostilidad; se reforzarán los recursos motivacionales de protección y resistencia como el amor, la amistad, la alegría y el optimismo, se fomentaran hábitos y estilos de vida sana, descanso adecuado y disfrute del ocio, alimentación, higiene, sexo, familia, no consumo de substancias dañinas, actividad física y sanitarias. También se fomentará el aprendizaje de competencias y habilidades básicas, relajación, autocontrol, solución de problemas, comunicación y búsqueda de apoyo social; en cuanto a la participación en salubridad ambiental, cuidado del ambiente; participación política y ciudadana, el uso adecuado de los servicios de salud y elección de la mejor política de salud, se establecen como estrategias prioritarias para el fomento a la salud. En prevención a la salud: Se fomentarán las actitudes positivas, motivacionales y afectivas que modifiquen los estados emocionales en riesgo, por presencia de ansiedad, estrés, depresión, hostilidad; así como la modificación de las conductas y hábitos que expongan a la población al riesgo. Se considera también la modificación de las condiciones patógenas e insalubres del medio, como la polución, la contaminación, el hacinamiento, el ruido, los tóxicos, los virus y los estados de miseria que condicionan los estados de enfermedad. Se otorga prioridad a la detección y a la intervención precoz de los problemas o a la prevención secundaria de los mismos; se ahondará en la atención con el fin de disminuir el impacto de la enfermedad y la prevención de recaídas, o la prevención terciaria: Con la evaluación, el tratamiento y la rehabilitación de trastornos específicos como los trastornos cardiovasculares, trastornos de la presión arterial, ritmo cardiaco, problemas coronarios, periféricos, sistema nervioso central, neuromusculares, gastrointestinales, control de esfínteres, renales, oftalmológicos, endocrinos, inmunitarios, ginecológicos, sexuales, alimenticios, lenguaje, sueño, adicciones, dolor crónico y cáncer terminal. Por ultimo en el análisis y mejora del sistema de atención sanitario: A través del análisis de atención a la salud establecido en la comunidad se buscará el mejorar el mismo con la educación dirigida a los usuarios para el uso.

(18) 17. adecuado del sistema sanitario; y otra es el incrementar la formación de profesionales y paraprofesionales para establecer las tareas de gestión. La aplicación de la psicología de la salud a la promoción, prevención y mejora de los sistemas sanitarios ha generado resultados satisfactorios lo que representa una incidencia real en la mejora de la asistencia sanitaria, a fin de poder proporcionar una atención integral y adecuada a las necesidades de los pacientes. Así la psicología se establece y se propone como una profesión sanitaria, cuyo objetivo es prevenir la enfermedad y promocionar la salud, con lo que la perspectiva y la visualización que presenta la comunidad medica hacia esta profesión se transforma positivamente. El considerar integralmente el ambiente en el que se desenvuelve el individuo, el cómo lo experimenta, lo percibe, el significado que le otorga, el cómo lo evalúa y el cómo afrontarla, es una perspectiva para atender y comprender una entidad total, el cambio de perspectiva de la comunidad médica, con este tipo de atención integral, facilita la inclusión y participación recíproca, por lo cual la formación de equipos multidisciplinarios permiten atender al paciente de forma integral y completa. Con estos cambios prácticos el panorama de trabajo multidisciplinarios en los sistemas de salud fomentan el auge de esta disciplina que se refleja en países en donde la promoción a la salud es un factor importante para su población como en Estados Unidos de Norte América donde los psicólogos de la salud son requeridos por los servicios sanitarios, siendo el área en la que se ha empleado un mayor número de psicólogos es en los centros sanitarios de intervención e investigación en rehabilitación, cardiología, pediatría, oncología, medicina familiar y odontología. En el área educativa también se ve reflejada la importancia de esta disciplina como en Perú donde diversas universidades han modificado sus programas de estudio de maestría incluyendo la denominada psicología clínica y de la salud. Además diversas facultades y escuelas de psicología han incluido dentro del plan de formación el curso de psicología de la salud; la Universidad de San Martín de Porres ha creado la segunda especialidad de la salud. Con los anteriores contenidos la psicología de la salud se establece como una disciplina delimitada en su amplio campo de acción y que el principal objetivo esta encaminado a promocionar la salud y prevenir la enfermedad. Sobre estos dos últimos conceptos es importante ahondar en sus contenidos ya que son aspectos fundamentales para su comprensión. La salud y la enfermedad son modificaciones establecidas por factores económicos, políticos y sociales que tienen su presencia en un determinado momento histórico..

(19) 18. Por salud debemos entender que es el equilibrio entre el organismo y su entorno, es el bienestar biológico, psicológico y social, con capacidad funcional y que se encuentra bajo un marco social especifico y por enfermedad el desequilibrio de los aspectos sociales, culturales y económicos. El concepto de salud para Rodríguez (1995) es el de “un proceso en el que se desarrollan al máximo las capacidades y potencialidades con plenitud de autorrealización personal y social; este proceso es dinámico y cambiante, sus contenidos varían en función de condiciones históricas, culturales y sociales; en un problema de índole social y político con planteamiento y solución activa y solidaria de la comunidad; es, además, un derecho y responsabilidad personal, que deberá ser fomentada por las instituciones sociales; es una tarea donde intervienen diferentes profesionales, por lo que es considerado un trabajo multidisciplinario, este trabajo es básico para la aceptación, adhesión y manejo del padecimiento, así como para la efectividad del tratamiento para acortar el proceso de recuperación”. La forma en que el individuo proteja, cultive y fomente su salud le proporcionará un estado de bienestar biológico y psicológico. Lo que resulta que un individuo sano es aquel que manifiesta una armonía biológica, psicológica y social con su medio. En lo que corresponde al concepto de enfermedad, la concepción histórica, se remonta desde las posesiones de los demonios o espíritus hasta la aparición del modelo biomédico a mitad del siglo xx en que los conceptos reduccionistas de la época referían las alteraciones de los procesos bioquímicos y del dualismo mente cuerpo. Será hasta 1977 en que Engel plantee el modelo biopsicosocial, considerando los factores psicológicos y sociales como influyentes en los procesos biológicos para determinar el estado de enfermedad. Por lo que enfermedad es el proceso dinámico que atraviesa por distintas etapas y que cada individuo la vive de forma distinta por las circunstancias sociales, experiencias tempranas y los valores; de esta forma, el paciente no es un ser pasivo ya que como asuma su enfermedad de todas formas reaccionará a ella. Todo constituye la experiencia subjetiva de estar enfermo, ya que es un proceso de filtración selectiva que interpreta y determina las estrategias de afrontamiento. El cómo un individuo asuma su enfermedad será una expresión del tipo de afrontamiento que el paciente presente ante la adversidad, lo cual es el esfuerzo de conductas y cogniciones cambiantes para mantener las demandas externas e internas que se presentan con el fin de alterar o manipular el problema; o a orientar y regular la respuesta emocional que éste genera..

(20) 19. Sobre esta forma de asumir la enfermedad se le conoce como afrontamiento que es la estrategia o el conjunto de tareas para adaptarse a una nueva situación cuyo objetivo es la restauración del equilibrio o consecución de uno nuevo. Para Lazarus Folkman( 1986 ), afrontamiento son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especificas, tanto externas como internas y que son evaluadas como excedentes de los recursos del individuo. Los factores psicológicos, sociales y biológicos interactúan a cualquier nivel relacionándose entre si condicionando el estado salud, ya que con cualquier cambio que se genere uno de ellos afectará a los demás provocando la enfermedad y generando el afrontamiento para establecer las demandas que el estado de enfermedad le demande. El contexto social otorgará las alternativas determinantes para ayudar a afrontar la enfermedad proporcionando los recursos vitales para que el individuo pueda y deba sobrevivir, evolucionar y afrontar todas las situaciones a las que se enfrente. Estas alternativas o apoyos sociales influencían los patrones de comportamiento que aumentan o disminuyen el riesgo de enfermedades por el efecto en las respuestas biológicas. Los principales efectos positivos en la enfermedad serán el apoyo emocional, el aprecio, el apoyo tangible, el informativo, las redes sociales o grupos de autoayuda..

(21) 20. 3.1 Aspectos teóricos y metodológicos En cuanto a los aspectos teóricos y metodológicos de la psicología de la salud contribuyen diferentes disciplinas psicológicas, estas sin ser especificas para esta disciplina, como lo mencionan algunos autores ( Stone 1979 y Takanishi, de Leon y Pallak, 1984, cit. en Ramírez y cortes, op.cit.), los cuales consideran importantes para conformar seis esquemas conceptuales: La Teoría de la adaptación: Estó se sustenta en la teoría de los sistemas de Bertalanffy. Teoría del afrontamiento, basada en las teorías cognitivas y cognitivo—conductuales. Teoría Psicosomática, sustentada ésta en la medicina psicosomática. Teoría Humanística. Teoría de la Salud Conductual, sustentándose en el condicionamiento clásico, la Teoría del Aprendizaje y el Análisis de la Conducta y la Teoría del Desarrollo, aportando dos elementos importantes para el análisis: Una en donde la intervención puede ayudar a mejorar los estados de salud y otra que por el estudio que realiza en las diferentes fases del desarrollo se atiende específicamente el como atender los problemas de cada etapa. Resulta complicado limitar a la psicología de la salud a un solo marco teórico, ya que en el momento de aplicación diversos factores se involucran, tanto individuales como sociales. “ el trabajo psicológico en esta especialidad refleja una orientación ecléctica que apoya una serie de puntos de vista conductuales, fisiológicos, cognitivos, sociales y de personalidad”, Ramírez y Cortés ( 1996 ). Con el fin de limitar a esta disciplina se hace necesario retomar los diferentes métodos de investigación, tanto, experimentales como no experimentales, involucrando la manipulación de variables o la correlación entre las mismas y analizar los efectos que presentan en los aspectos de salud y enfermedad. En cuanto a las estrategias de evaluación aplicadas para la psicología de la salud se emplean la entrevista; los auto reportes; el cuestionario; la observación; la psicometría; medidas psicofisiológicas. Y como estrategias de intervención se emplean grupos de apoyo, psicoterapia, intervención en crisis, entrenamiento en relajación, desensibilización sistemática, modelamiento, ensayo conductual, hipnosis, retroalimentación, estrategias cognitivas, entre otras, Castillo y Valencia ( 2001 )..

(22) 21. 3.2 Herramientas de evaluación De estas herramientas de evaluación las que me resultaron útiles y prácticas para trabajar por el numero de pacientes por atender por jornada de trabajo y tiempo programado para atención fueron: La entrevista que en términos generales de la psicoterapia y psicoanálisis se acepta a ésta como un instrumento valioso para: la terapia, el análisis, la investigación, la evaluación, el diagnostico, la valoración, etc., ( Avendaño, 2001). Es la herramienta más útil para la evaluación de la salud y la enfermedad, es la forma más versátil de obtener información sobre los estilos de vida, actitudes, creencias, participación y prácticas concretas de salud; en el ámbito de la evaluación de la enfermedad la entrevista permite la obtención de información relevante sobre los problemas del paciente y las posibles variables con ellos relacionadas y también para crear un clima de confianza y de relación empática. Independientemente del objetivo con el que sea empleado, la entrevista puede variar desde formas semiestructuradas hasta otras rígidamente organizadas, buscando información general hasta el intento de obtener datos precisos y concretos sobre aspectos parciales de la vida del sujeto, desde el enfoque sobre la historia lejana del paciente hasta la consideración de la historia reciente o inmediata. Para la psicología de la salud la entrevista cumple con seis funciones: como forma de reunir información sobre la historia conductual del paciente; como un método de especificación y definición de los problemas objeto de atención; como método para identificar los factores de control del ambiente actual del paciente; como una muestra de conducta del repertorio del paciente, ésto como una oportunidad de observar el comportamiento del paciente en tanto su conducta verbal, sus maneras, sus gestos, su apariencia física, su forma de interaccionar con otros; como una oportunidad para compartir información con el paciente acerca del abordaje de los problemas desde el punto de vista conductual en psicología de la salud; como una oportunidad para iniciar el reforzamiento social y el establecimiento de lazos interactivos positivos con el paciente. Otra herramienta de obtener información del paciente es a través de la observación directa, desde la perspectiva de la evaluación conductual, la cual ha sido reconocida como la técnica de evaluación preferida sobre otras; con frecuencia los datos obtenidos mediante la evaluación por observación se emplea como punto de referencia para la validación de la información; al proporcionar datos sobre ocurrencias reales y naturales del comportamiento objeto de evaluación, permite el logro de una detallada descripción de tales comportamientos como de las condiciones de ocurrencia, antecedentes y consecuentes, a la vez que la obtención de datos sobre todos los parámetros necesitados, frecuencia, duración, control, estimulación y latencia; como señala Keefe (1979) “con frecuencia los datos obtenidos por observación directa presenta.

(23) 22. información de relevancia que no es apostada por otros procedimientos o bien es considerada secundaria o poco relevante atendiendo el informe del paciente”; la razón entre otras consiste en que el propio paciente no sea consiente del papel desempeñado por ciertas circunstancias, contextos o personas respecto a su propio comportamiento, o de su verdadera frecuencia, duración o latencia; en el contexto de hospitalización, el personal de psicología representa la mejor opción para el logro de información mediante la observación sistemática del paciente..

(24) 23. 3.3 Herramientas de Intervención El tratamiento psicoterapéutico se aplica a los pacientes que presentan problemas emocionales, este tratamiento consiste en al atención que brinda el terapeuta estableciendo una relación profesional con un paciente, con el objeto de modificar síntomas y tipos de conducta, promoviendo la modificación y el desarrollo positivo de la personalidad. Lo que significa para la psicología de la salud la promoción, modificando estilos de vida y estableciendo la permanencia de la misma. De las diferentes modalidades de psicoterapia se deberá tomar en cuenta el objetivo del tratamiento, ya sea este individual, grupal o familiar, y considerando el modelo teórico, ya sea psicoanalítico, conductual, gestáltico, existencial, etc., esto con el fin de conseguir que el paciente afronte sus problemas de forma más objetiva. En la práctica profesional para la atención de los pacientes hospitalizados se utilizaron las terapias conductuales, basadas estas en la teoría del aprendizaje ya que otorgaron resultados inmediatos y satisfactorios propios para la cubrir las necesidades de seguridad emocional de los pacientes. El análisis conductual aplicado, como método, provee a la psicología aplicada una forma de sistemática de abordar los problemas psicológicos, lo que permite generar conocimiento acerca de ellos y de la mejor manera para solucionarlos; con esto se transformó el perfil del psicólogo ya que con el éxito de la modificación de conducta se demuestra la capacidad de ejercer funciones profesionales distintas a las de la mera evaluación. Las técnicas más empleadas por el psicólogo bajo esta perspectiva son: La desensibilización sistemática: Dirigida al alivio de la ansiedad de desadaptación. El entrenamiento asertivo: Desarrollo de conductas aceptadas mediante la expresión adecuada de sus necesidades. Modelamiento: Expresión de conductas que se deberán de adoptar ante señales y situaciones reales. Contingencias: programas de reforzamiento, castigo y tiempo fuera. Autocontrol: Autoadministración de consecuencias relacionadas a comportamientos específicos. Extinción: Técnicas de reducción o extinción de conductas problema. Control aversivo: aplicación de un estímulo aversivo o retirada de uno positivo para disminuir o eliminar una conducta. La base de esta intervención es el aprendizaje, el comportamiento es la consecuencia de la actividad de una persona con su medio ambiente; La intervención esta orientada hacia la modificación de comportamientos observables, estos podrán ser descritos por los procesos de aprendizaje; los métodos se sustentan en principios científicos; los eventos pasados son importantes al considerarlos como formas de aprendizaje; especifica objetivos de.

(25) 24. tratamiento; esta intervención toma en cuenta los aspectos relevantes del contexto, en el aquí y ahora; las técnicas empleadas conductuales tienen su fundamento empírico. La Terapia Conductual afirma que al individuo se le pueden enseñar determinadas respuestas ante ciertos estímulos, fundamento básico de la terapia de conducta, sustituyendo las respuestas condicionadas negativas por otras positivas mediante la extinción de las respuestas inadaptativas y la creación de otras positivas. Por ejemplo el efecto negativo del estrés hospitalario en el estado fisiológico del paciente en su preparación, estadía y recuperación. Los parámetros que se utilizan para realizar las evaluaciones son comunes en las intervenciones como la duración de la estancia hospitalaria, número de analgésicos consumidos, presencia de dolor, fiebre, complicaciones, etc., y los indicadores psicológicos como los estados de depresión y ansiedad; esta última como condicionante de inadaptación en la recuperación. En lo que respecta al tratamiento de estas manifestaciones existen varias técnicas para conseguir la modificación de conducta que extingan los síntomas de los trastornos de ansiedad y depresivos, como la técnica de desensibilización sistemática, método que sirve para contrarrestar gradualmente hábitos a la respuesta de ansiedad. Se induce al paciente un estado inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular, para luego ser expuestos a un débil estímulo excitador de la respuesta de ansiedad durante unos segundos; si esta operación se repite varias veces, el estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad, luego se van presentando estímulos sucesivamente más fuertes que son tratados en forma semejante. La inhibición recíproca consiste en que sí se puede lograr una reacción inhibitoria de ansiedad ante la presencia de estímulos que provocan la ansiedad, esto debilitará los nexos entre estos estímulos y la ansiedad. La Desensibilización Sistemática presenta tres etapas fundamentales: la relajación muscular profunda, la construcción de jerarquías ordenadas de acuerdo con la intensidad de la respuesta de ansiedad y por último, la desensibilización, en donde se confronta la ansiedad del paciente, en lo imaginario y en lo real.. Intervención en crisis Otra alternativa es la psicoterapia de urgencia en intervención de crisis se basa en el concepto de homeostasis , que mantiene el individuo en un estado de relativa estabilidad social. Para ajustarse y enfrentar los problemas cotidianos o las situaciones complicadas de la vida diaria la persona utiliza los mecanismos que le han sido satisfactorios para vencerlos y enfrentarlos, utilizándola como una estrategia usual; una situación de crisis se presenta cuando estas experiencias o mecanismos no funcionan u otorgan resultados desfavorables a una nueva problemática, esto da lugar a una situación peligrosa ya que impide alcanzar.

(26) 25. soluciones, así la crisis es una alteración aguda que experimenta la conciencia, provocada por la incapacidad del individuo para enfrentar sucesos funestos. Por lo regular, la crisis presenta una etapa de desorganización y confusión por lo cual los intentos de solucionar el problema son ineficaces. Caplan ( 1964 ) describe las cuatro fases de una situación de crisis típica: inicio de la manifestación, experimentación de tensión emocional y aplicación de los mecanismos de adaptación; en la segunda fase, debido a los intentos por superarla fracasan y se incrementa la desorganización; la tercera se caracteriza por un nivel de tensión que aumenta con rapidez y una intensa movilización de recursos tanto internos como externos; la cuarta fase es la desorganización de la personalidad y el colapso emocional. Esta terapia se puede distinguir de otras con base a sus variables, como requisitos en tiempo, metas terapéuticas, procedimientos empleados, tipos de problemas y características de los pacientes. La terapia es una forma de atención a corto plazo, la característica del problema presente y el tratamiento que se le brinda, la persona en crisis sea cual sea su potencial de adaptación, busca ayuda en un momento que su capacidad de adaptación y creatividad no le permiten utilizar adecuadamente las nuevas percepciones que entran en su sistema, por lo que el terapeuta debe empezar por descubrir con prontitud y precisión cual es el factor precipitante y cómo influye en el paciente. Su aplicación es idónea para diagnósticos como lo señala Goldenberg ( 1973 ) como en casos psiquiátricos de urgencia como en las reacciones depresivas; estados de psicosis aguda; estados de excitación hiperactiva; reacciones agudas de ansiedad y pánico; reacciones agudas de histeria; intoxicaciones; manifestaciones graves de temor e histeria por violación; ansiedad provocada por alguna separación, pérdida o duelo. Así los objetivos de la intervención en crisis se traducen en: alivio de síntomas; ayuda a restablecer el ajuste del individuo; descubrir los factores precipitantes; y determinar el origen de la crisis con base en experiencias pasadas y problemas presentes de la personalidad..

(27) 26. 3.4 Terapia de juego para pacientes pediátricos Para los pacientes pediátricos la terapia de juego otorgó los mejores resultados para los niños en hospitalización. La terapia de juego da comienzo con los principios psicoanalíticos de Sigmund Freud; Ana Freud y Melanie klein que se dieron cuenta que el juego en los niños cumple la función del lenguaje de la asociación libre para contar sus problemas. Por lo que los terapeutas basados en el psicoanálisis infantil trabajan predominantemente a través de la trasferencia del niño, la contra trasferencia y la interpretación. Las aportaciones de diferentes autores contribuyeron a establecer el manejo de la teoría del juego como Alfred Adler que contribuyó señalando la relevancia que presenta la familia y el contexto social en el desarrollo. Por su parte Rank destacaba la importancia de la relación terapéutica y consideraba que no era necesario entrar de manera activa en el pasado a menos que el niño indicara que era lo apropiado, punto importante que destacar ya que la intervención o la intromisión descuidada y falta de respeto bloqueará el trabajo terapéutico; para Carl Jong consideraba a la persona de forma holística, aceptando la influencia que tenían los padres en el desarrollo de los niños, y que las energías y los impulsos eran progresivos, por lo que no siempre era necesario ahondar en el pasado para descubrir la causa del conflicto. Mergaret lowenfel posibilitó que los niños se comunicaran mediante el empleo de mosaicos y mundos del cajón de arena. A partir de estos autores se observa que el juego infantil posee un contenido simbólico que hace necesario su análisis e interpretación a fin de entender y modificar los problemas. La escuela de rehabilitación conductual, basada en la teoría del aprendizaje, propone que con frecuencia las conductas de los niños son respuestas aprendidas y moldeadas por el ambiente, las cuales se modifican con castigos, recompensas, moldeamiento y reforzamientos positivos y negativos. Otra contribución es de Piaget, que investigó las normas y expectativas sobre el desarrollo cognoscitivo infantil. Los enfoques de kubler – Ross, Macin y Samuels, mencionan que los niños pueden, en diferentes momentos, estar paralizados, destrozados, ya que quizá no se sientan capaces de expresar dolor, perdida, temor, enojo o desamparo. Los sentimientos de soledad que tienen deben esconderse, desviarse, negarse o eliminarse por medio de la actividad, por que los niños están atemorizados. La incapacidad de los niños de controlar ciertas situaciones, como la hospitalización, posiblemente conduzca al desamparo y desesperanza y los sentimientos de abandono, confusión y agobio, generando sentimientos de falta de valía, culpa y enojo y orillando a estos a estados de depresión..

(28) 27. Carl Rogers, buscó una alternativa de la terapia conductual y el enfoque reduccionista de la patología por parte del psicoanálisis y dió un giro hacia los principios humanistas, como son los métodos centrados en el cliente, basado en que el individuo de cualquier edad tiene la habilidad para resolver sus propios problemas de manera satisfactoria con la posibilidad de crecimiento dentro de él. Lo notable es resaltar la participación del terapeuta en el juego, dirigido por el niño, y los limites de conducta del niño, su expresión no verbal. Esta promueve la madurez en los niños sin dirigirlos, pero respetando las direcciones que ellos marcan. La mayor parte de las conductas de los terapeutas de juego son para facilitar la auto dirección, autoexploración y el autocrecimiento del niño. La terapia centrada en la persona ve a los seres humanos básicamente racionales, socializados, progresistas y realistas. La terapia de juego centrada en el cliente es una aproximación holística al utilizarlo como un medio para ayudar, de una forma no agresiva, a los aspectos físicos, emocionales y cognoscitivos. Con el enfoque centrado en la persona, el niño expresa sus temores, en el juego simbólico por lo que para los pacientes pediátricos en hospitalización es la mejor forma de abordar su tratamiento psicológico. La aplicación de las terapias psicológicas a los pacientes hospitalizados están enfocadas a mejorar la calidad asistencial, ya que el concepto de salud actual no se limita a solo los efectos fisiológicos, si no que se incluyen también los psicológicos y sociales al atender estos tres factores o atender las manifestaciones biopsicosociales se logra incrementar su calidad de vida. La calidad de vida se ha convertido en un objetivo para la salud, así como mejorar las condiciones para conservar la vida; el término de calidad de vida se aplicaba para los enfermos terminales, pero ahora también se aplica para las personas hospitalizadas reduciendo su ansiedad y depresión, disminuyendo las situaciones traumáticas del internamiento..

(29) 28. 3.5 Padecimientos más comunes en hospitalización En este apartado expondré los padecimientos de origen psicológicos más comunes que se atendieron en los pacientes hospitalizados, manifestaciones psicológicas secundarias al padecimiento principal, como lo fue la somatización, depresión y ansiedad. Para la medicina tradicional la solución de los padecimientos está en la resolución de los síntomas físicos y no en la causa que los originó, en el caso de los síntomas psicosomáticos la solución de los mismos surgirá de la atención integral de los factores biopsicosociales, lo que conducirá a un equilibrio mental, esto se lograra con la metodología propuesta por la psicología de la salud. En todos los procesos de enfermedades el componente psíquico es determinante (García R. Martínez L.), también sabemos que los aspectos sociales determinan este proceso, y que si estos aspectos no son atendidos, estos síntomas persistirán o se manifestaran en otro órgano. García ( 1997 ) refiere sobre las manifestaciones psicosomáticas que éstas están presentes cuando “Los síntomas físicos que sugieren un trastorno físico para el cual no hay hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos y de los cuales hay una evidencia positiva, o una fuerte presunción, los síntomas están relacionados con factores o conflictos psicológicos” . El criterio para determinar el trastorno de somatización es tener una historia de múltiples síntomas somáticos físicos o la creencia de estar enfermo y tiene una duración de varios años, en el sistema DSM III R, el paciente deberá presentar por lo menos 13 síntomas físicos de una lista 37, los cuales se ubican dentro de seis grupos, este requiere ocho síntomas para dar este diagnóstico: cuatro dolorosos, dos gastroduodenales, un síntoma pseudo neurológico y uno sexual. En los criterios diagnósticos de la CIE 10 para el trastorno de la somatización exige la presencia de 6 síntomas de 14, la distribución es: 6 síntomas gastroduodenales, 2 síntomas cardiovasculares, 3 síntomas genitourinarios y 3 síntomas relacionados con la piel. Los síntomas físicos que se manifiestan de forma crónica que aparecen y desaparecen de forma periódica sin que ningún tratamiento médico logre mejorarlos o que al ser tratados farmacológicamente no responden y que por esta causa deberán ser substituidos con medicamentos de amplio aspectro, nos indican que existe un problema o conflicto no resuelto de tipo emocional, si intervenimos psicológicamente es posible que descubramos estados emocionales negativos, condicionados por aspectos psicológicos y sociales que pueden estar afectando el bienestar físico, produciendo síntomas directos o bien debilitando las defensas. Las principales padecimientos generados por esta influencia son el asma bronquial; disnea psicógena; dermatitis alérgica; colon irritable; úlcera.

(30) 29. gastroduodenal; constipación; frigidez; impotencia sexual; taquicardias paroxísticas; lipotimias ( desmayos ), infarto agudo al miocardio, entre otras. El tratamiento más adecuado para estos casos es la aplicación de psicoterapia intentando buscar la causa o malestar que es generador de estos síntomas, cuando se logran reconocer estos problemas, se pueden tratar y resolver por lo que las enfermedades somáticas desaparecerán..

(31) 30. 3.6 Ansiedad La ansiedad se caracteriza por una preocupación excesiva, la cual es persistente durante por lo menos un periodo de seis meses, medidos durante sus actividades normales, como desempeño en la escuela y trabajo; así también en los periodos extraordinarios como lo es la hospitalización en la que la persona encuentra difícil controlar la preocupación; la ansiedad y la preocupación se asocian con tres o mas de los siguientes seis síntomas: a.- Intranquilidad o sentimiento de agitación o de encontrarse al borde b.- Presencia de fatiga con facilidad c.- Dificultad para lograr la concentración o quedarse con la mente en blanco d.- Irritabilidad e.- Tensión muscular f.- Alteración de los patrones del sueño Además el centro de la ansiedad y preocupación no se confina en las características de un trastorno; los síntomas de la ansiedad, como la preocupación o alteraciones físicas, provocan aflicción o alteración en el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes y son clínicamente significativos; la alteración no se debe a los efectos psicológicos directos de una sustancia o a una alteración médica general y no ocurre de manera exclusiva durante un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico, o un trastorno generalizado del desarrollo. Los estados de ansiedad graves se manifiestan como dolores de estómago o dolores de cabeza, tensiones musculares, enfermedades infecciosas o respiratorias, síntomas que se presentan tras un acontecimiento estresante, la forma de vivir y las presiones cotidianas acumuladas, influyen paulatinamente para que se presenten sintomatología crónica, los sentimientos y los pensamientos crónicos de desesperanza y desamparo, la reducida capacidad para enfrentar los acontecimientos de estrés en la solución de sus problemas tendrán más probabilidades de presentar enfermedades crónicas. La ansiedad actúa dañando el proceso de recuperación a través de dos mecanismos: uno cognitivo conductual, procesando la atención amenazante y alterando las indicaciones médicas; otro, el mecanismo fisiológico, al incrementarse los niveles de ansiedad se presenta la inmunodepresión, propensos entonces a infecciones y complicaciones de recuperación. El manejo psicológico otorga eficacia en la preparación de los pacientes para tratamiento médico, ya que se mejora el estado de ánimo y facilita la recuperación, influyendo en lo cuantitativo, por que se reducen las complicaciones, se consumen menos analgésicos y la estancia hospitalaria se reduce; cualitativamente mejora la calidad de vida de los pacientes , presentan una importante reducción del dolor, de la ansiedad y de la depresión..