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"3iilliotec£fFACULTAD LATINOAMERICANA DE CIENCIAS SOCIALES
FLACSO
PROGRAMA DE POLITICAS PUBLICAS Y GESTION HACIA LA
EFICIENCIA
Y
LA EQUIDAD
MAESTRlA EN POLITICAS SOCIALES
LOS MICRO SEGUROS COMUNITARIOS DE SALUD
COMO ALTERNATIVAS PARA LA AMPLIACION
DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD
ESTUDIO DE CASO
"EL SEGURO SOLIDARIO DE SALUD"
AUTORA
DIANA ALMEIDA UBIDIA
DIRECTORA
Dra. NILDA VILLACRES
MD
tvfPH
PHD (c)
OCTUBRE, NOVIEMBRE Y DICIEMBRE DEL 2003
INDICE
CAPiTULO I
1. DESLIMITANDO "EL CAMPO DE LA SALUD" 7
1.1. Relacionentre Salud y Poder.
CAPiTULO II
2. DE LA POLiTICA SOCIAL A LOS MICRO SEGUROS COMUNITARIOS DE SALUD, PASANDO POR LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE
SALVO 13
2.1. "Que es, y Quien es el responsable de su construccion? 13
2.2. Del modelo residual al manejo social del riesgo... 15
2.3. Los sistemas de salud como espacios de expresion de los valores
de la sociedad... ... .. ... . .. . ... . ... .. .. .. . . ... .. . ... .. ... .. .. . . . ... ... .. . .. .. ... .. ... I7
2.4. Los servicios de salud como espacios a traves de los cuales se expresan
estos valores 19
2.5. Sistema de Salud Ecuatoriano 21
2.6. Los Seguros Comunitarios de Salud como herramientas paraeIcumplimiento
de las politicas publicas 23
CAPiTULO III
3. EXCLUSION EN SALUD DESDE LA PERSPECTIVA DE DERECHOS 26
3.1. Criterios de exclusion en salud 29
3.2. La exclusion por cobertura 30
3.3. Consideraciones cualitativas y cuantitativas de la exclusion y la pobreza.. 32
3.4. La exclusion por barreras de acceso 34
5
CAPiTULO IV
4. LOS SEGUROS COMUNITARIOS DE SALUD. PERSPECTIVA MACRO Y MICROECONOMICA. UNA MIRADA CRiTICA DESDE LA EFICIENCIA
Y LA EQUIDAD. EL PUNTO DE VISTA DE LOS DEFENSORES Y
DETRACTORES 45
4.1. Perspectiva macroeconornica 45
4.2. Los detractores. Consideraciones de eficiencia y equidad... 45
4.3. Los defensores. Consideraciones de eficiencia yequidad... 49
4.4. Perspectiva Microecon6mica: Sistema de pago a los prestadores... 51
4.5. La calidad en laprestacionde los servicios... 52
4.6. Copagosy sus efectos sobre la eficienciay la equidad... 53
4.7. Los medicamentos 55 CAPiTULO V 5. ESTUDIO DE CASO: "EL SEGURO SOLIDARIO DE SALUD" 57 5.1. Aspectos generales 59 5.2. SU CONTRIBUCION EN ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EQUIDAD 62 5.2.1. Cambio en la cobertura de atencion con respecto a una linea de base0 variacionde la demanda... 62
5.2.2. Acciones tendientes a evitar la selecci6n adversa 63 5.2.3. Presencia de Copagos... 63
5.3. INCREMENTO DE LA CALI DAD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS... 63
Percibida desde la demanda 5.3.1. Encuestas desatisfaccionde usuarios... 64
5.3.2. Renovacionde la afiliaci6n... 64
Percibida desde la oferta
5.3.5. Punto de vista de los gestoresy administradores del sistema... 67 5.4. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EFICIENCIA 67
Sostenibilidad financiera
5.4.1. Estudio de factibilidad financiera 67 5.4.2. Separaci6n de funciones entre el seguroy los prestadores.... 68 5.4.3. Presencia de administradores de contabilidad 68 5.4.4. Establecimiento ycosto de la prima con ajuste de riesgo 69 5.4.5. Reaseguro explicito 69 5.4.6. Aplicaci6n de mecanismos para contenci6n de costos 69 5.4.7. Plan de beneficios 70 5.4.8. Aplicaci6n de mecanismos para contenci6n de costos0 copados 73
5.4.9. Costos tecnicos yadministrativos como porcentaje de los ingresos 73 5.4.10. Costo Per Capita de las prestaciones anuales otorgadas a los
beneficiarios 73
5.4.11. Fondos de reserva 75 5.4.12. Mecanismos de pago a los prestadores 75 5.4.13. Selecci6n de riesgos 75 5.4.14. Auditoria intemayAuditoria extema 75
5.4.15. Riesgo moral 76
5.4.16. Sistema inforrnatico 76
Sostenibilidad Institucional
5.4.17. Propiedad 76
5.4.18. Asistencia tecnica extema 76 5.4.19. Mecanismos de cobro de la prima 77 5.4.20. Documentaci6n de la afiliaci6n 77 5.4.21. Acciones de informaci6n al grupo destinatario 78 5.4.22. Aspectos legales ypersoneria juridica 78 5.5. CONTRIBUCrON A LA PARTICIPACrON DE LA COMUNIDAD Y
,
DEMOCRATIZACION 79
7
CAPiTULO VI
6. A MANERA DE CONCLUSION. EL MICRO SEGURO SOLIDARIO DE SALUD EN EL CONTEXTO DE OTRAS EXPERIENCIAS DE MICRO
SEGUROS COMUNITARIOS... ...• 81
6.1. Aspectos generales... 81
6.2. Contribuci6n a aspectos relacionados con la equidad... 81
6.3. Contribuci6n al incremento en la calidad de los servicios... 82
6.4. Aspectos relacionados con la eficiencia... 83
6.5. Sostenibilidad institucional 84 6.6. Contribuci6n a la participaci6n de la comunidad y democratizaci6n del sector 85 6.7. Manejo de medicamentos... 86
6.8. Vinculacion con la red publica de servicios... 86
ANEXOS... ... 87
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