Alteraciones electrocardiográficas como predictores de mortalidad intrhospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA. na. “ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS COMO PREDICTORES DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN. ed ici. PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA”. M. "ELECTROCARDIOGRAPHIC ABNORMALITIES AS. de. PREDICTORS OF HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH. ca. ACUTE STROKE” TESIS. io te. PARA OPTAR EL TÍTULO DE:. bl. ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA. Bi. AUTOR:. RIVAS MORÁN, CARLOS EDUARDO.. ASESOR: VALLEJO CHAVEZ, ALAMIRO. COASESORA: VILLANUEVA POMACÓNDOR, ISOLINA.. TRUJILLO-PERÚ 2015 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. na. DEDICATORIA. ed ici. A Dios: por permitir realizar mi gran sueño, la esperanza en todo momento.. M. A mi Madre: por ser la luz que ilumina cada día de mi. de. vida, amor incondicional que me abraza desde el cielo. A mi Padre: por ser el apoyo incondicional en mi vida,. ca. el ejemplo de guía en mi camino.. io te. A mi Hermano: por ser el compañero de toda la vida, la. Bi. bl. fuerza para amar a la familia.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTO. A mi Asesor y Coasesora, Dr. Vallejo Chavez Alamiro y Mg. Villanueva Pomacóndor Isolina, por su valiosa colaboración para que. na. parte de este trabajo hoy sea un sueño realizado.. Al Dr. Segura Plasencia Niler Manuel, por su disposición y. ed ici. asesoramiento en la realización de este trabajo.. Al Prof. Chafloque Viteri Sergio Albert, gracias por su empeño y. de. M. orientación.. A la Universidad Nacional de Trujillo, por acogerme como estudiante y. io te. profesional.. ca. nutrirme de conocimientos que serán esenciales en mi carrera. A todos aquellos que siempre me han apoyado, siempre les estaré en. Bi. bl. deuda.. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE Pág.. I. RESUMEN……………………………………………………………….5. na. II. ABSTRACT………………………………………………………………6. ed ici. III. INTRODUCCIÓN…………………………………………………….….7. M. IV. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………….12. de. V. RESULTADO…………………………………………………………...22. io te. ca. VI. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN……………………………………………..27. VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………….31. Bi. bl. VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………33. IX. APENDICE Y ANEXOS……………………………………………….39. X. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN…...…41. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN Objetivo: Identificar las alteraciones electrocardiográficas que son predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Belén de Trujillo. Material y métodos: Estudio observacional,. na. analítico, retrospectivo de casos y controles, realizado en pacientes mayores de 65 años con ECV aguda durante el periodo de Enero del y. Agosto. electrocardiográficas. del. 2012.. asociadas. Las. Resultados:. a. ed ici. 2008. mortalidad. alteraciones. intrahospitalaria. en. pacientes con ECV aguda fueron la prolongación del intervalo QTc (X2 =. M. 38.96, p<0.01) y la alteración inespecífica en la repolarización ventricular. de. (X2 = 20.18, p<0.01). El análisis de regresión logística de las alteraciones EKG con el evento de fallecer o sobrevivir, demostró que la alteración. ca. inespecífica en la repolarización ventricular [OR: 61.0 (IC95% 15.0 –. io te. 247.9) p<0.01], prolongación del Intervalo QTc [OR: 43.0 (IC95% 12.1 – 159.3) p<0.01], fibrilación auricular [OR: 24.7 (IC95% 6.0 – 97.7) p<0.01] y bloqueo completo de rama derecha del Haz de His [OR: 13.4 ( 2.6 – 68.6). bl. p<0.01] son predictores de mortalidad. Conclusión: La alteración. Bi. inespecífica en la repolarización ventricular, prolongación del Intervalo. QTc, fibrilación auricular y bloqueo completo de rama derecha del Haz de His en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda son predictores de riesgo de fallecer en las primeras 48 horas del ictus. Palabras clave: Enfermedad Cerebro Vascular Aguda. Alteración Electrocardiográfica. Mortalidad Intrahospitalaria.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ABSTRACT Objective: To identify electrocardiographic alterations that are predictors of hospital mortality in patients with acute cerebrovascular disease (ECV) hospitalized in the Neurology´s Service of Trujillo Belén Hospital. Material and methods: Observational, analytical, retrospective case-control,. na. performed in patients older than 65 years with acute ECV during the period of January 2008 to August 2012. Results: The electrocardiographic. ed ici. alterations associated with hospital mortality in patients with acute brain vascular disease were QTc prolongation (X2 = 38.96, p <0.01) and nonspecific left ventricular repolarization abnormalities (X2 = 20.18, p <0.01).. M. Logistic regression analysis of electrocardiographic changes with the. de. event of death or survival, showed that non-specific ventricular repolarization abnormalities [OR: 61.0 (IC95% 15.0 – 247.9) p<0.01],. ca. prolongation of QTc interval [OR: 43.0 (IC95% 12.1 – 159.3) p<0.01], atrial. io te. fibrillation [OR: 24.7 (IC95% 6.0 – 97.7) p<0.01] and complete right bundle branch block [OR: 13.4 (2.6 – 68.6) p<0.01] are predictors of mortality. Conclusion: Non-specific left ventricular repolarization abnormalities, QTc. bl. prolongation, atrial fibrillation and complete right bundle branch block in. Bi. patients with acute cerebrovascular disease are predictors of risk of death when it occurs within the first 48 hours of stroke. Key. words:. Acute. cerebrovascular. disease.. Electrocardiographic. changes. Hospital mortality.. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. INTRODUCCIÓN La. enfermedad cerebrovascular (ECV) es una patología de. carácter universal que afecta ampliamente a todos los grupos étnicos. Por su incidencia y prevalencia la ECV en conjunto, es la enfermedad neurológica más importante(1) y constituye uno de los problemas de salud. na. más importante en todos los países desarrollados(2). En el Perú representa la segunda causa de muerte e invalidez, estimándose que. ed ici. entre tres y cuatro de cada mil peruanos fallece a causa de este mal que se presenta sin distinción de edad, sexo, raza, ni condición social, y en muchas ocasiones afecta a las personas en las etapas más productivas. M. de sus vidas(3). Por otra parte, esta enfermedad tiene asociados altos. de. índices de morbilidad, por la discapacidad que provocan en los pacientes,. ca. dejando tras de sí un cúmulo de sufrimientos dados fundamentalmente(2).. io te. Durante muchas décadas su manejo clínico y terapéutico se mantuvo sin cambios significativos, pero en los últimos años se ha proporcionado una real oportunidad de recuperación y reducción de las. bl. graves complicaciones a corto, mediano y largo plazo, en los pacientes. Bi. con ECV, gracias al avance acerca del conocimiento fisiopatológico del tejido nervioso durante la isquemia y la hipoxia, y al gran desarrollo técnico de la imagenología del sistema nervioso central (1,4). Estos adelantos permiten que el individuo pueda ser mejor estudiado con el fin de reducir al mínimo el daño neuronal y las secuelas.. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Dentro. de. las. herramientas. clínicas. se. ha. utilizado. el. electrocardiograma (EKG) para evidenciar alteraciones en la morfología del trazado, de la frecuencia y el ritmo(1,5), basados tanto en la literatura médica que menciona que el daño agudo del sistema nervioso central (SNC) puede dar lugar a lesión miocárdica, como en la descripción de los. Estos. na. diferentes cambios electrocardiográficos en los pacientes con ECV (1,6). trastornos electrocardiográficos observados en enfermedades. neurológico,. pero. otros. son. ed ici. neurológicas son secundarios en algunos de los casos al compromiso secundarios. a. enfermedades. cardiovasculares coexistentes(7,8). Esta idea se basa en observaciones. M. anatomopatológicas como la evidencia de hemorragias y necrosis. de. subendocárdicas; la aplicación de las técnicas diagnósticas clásicas de daño miocárdico como el electrocardiograma o CPK con su fracción MB;. ca. y teorías fisiopatológicas como la presentación simultánea de una. io te. enfermedad neurológica con enfermedad coronaria manifestándose como isquemia o infarto miocárdico; isquemia difusa o infarto miocárdico, sin existir enfermedad coronaria, por exposición local a catecolaminas. bl. secundaria a una enfermedad neurológica y cambios en la repolarización. Bi. ventricular por activación del sistema nervioso simpático, sin existir isquemia ni infarto miocárdico(1, 6, 7).. Ninguno de estos trastornos electrocardiográficos es específico del proceso central y los cambios que simulan isquemia o lesión miocárdica son bien reconocidos y pueden crear un dilema en el clínico; esto se. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. presenta en el 60% a 70% de las hemorragias intracerebrales, en el 40% a 60% de las hemorragias subaracnoideas y en el 15% a 40% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos(1).. En el caso de hemorragia subaracnoidea (HSA), los hallazgos. na. electrocardiográficos comunes incluyen la elevación del segmento ST y la inversión de la onda T que son sugestivos de isquemia miocárdica. En la. ed ici. ECV cortical hay prolongación del intervalo QT, depresión del segmento ST, aplanamiento o inversión de la onda T y aparición de la onda U. Menos frecuentes pero sin embargo notorios son: la elevación y pico de la. M. onda T, la elevación del segmento ST, el incremento en la amplitud de la. de. onda P, incremento en el voltaje del QRS y la aparición de una onda Q. La mayoría revierte en el curso de dos semanas pero la onda U y el QT. ca. prolongado tienden a persistir indefinidamente. En las enfermedades del. io te. SNC pueden ocurrir arritmias de origen supraventricular o ventricular las cuales son vistas en una amplia variedad de patologías tales como HSA, trauma de cabeza, isquemia cerebral y convulsiones. Más del 98% de. bl. sujetos humanos con hemorragia intracerebral, pueden tener algún tipo. Bi. de arritmia y 8% mueren súbitamente(1).. Sin embargo, actualmente existe controversia en cuanto al papel del EKG en esta enfermedad, además entre los diferentes estudios revisados en la literatura pocos hacen referencia al valor pronóstico de los cambios electrocardiográficos, teniendo como punto final la mortalidad en. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. pacientes con ECV. Existen trabajos como el de Sepulveda, quien menciona a otros autores como: Rudehill, que encontró en la hemorragia del lóbulo frontal, prolongación del QT e inversión de la onda T; Cruickshank, que encontró en pacientes con HSA que la combinación de onda T picuda, onda U grande y QT prolongado fue asociada con alta. na. incidencia de mortalidad; Andreoli y Stober, en estudios por separado describieron la frecuencia hasta del 90% de arrítmias severas, las cuales principalmente. en. el. primer. día,. también. ed ici. ocurren. encontraron. prolongación del intervalo QT e hipopotasemia en muchos de estos pacientes; Hersch, reportó nueve pacientes que murieron de HSA; cuatro. M. muertes ocurrieron entre cinco pacientes con depresión del segmento ST;. de. y Galloon, sin embargo encontró que en la HSA los cambios electrocardiográficos tienen pobre pronóstico. Sepulveda estableció que la. ca. prolongación del intervalo QTc mayor de 420 mseg representa 7.31 veces. io te. mayor riesgo de morir(1).. Aunque estos estudios representan un aporte sobre los cambios. bl. electrocardiográficos que definen el riesgo de fallecer, se requiere. Bi. estudios que abarque un mayor número de pacientes, sobre todo a nivel intrahospitalario, donde los hallazgos constituyan nuevas observaciones que permitan aportar datos adicionales respecto al pronóstico de estos pacientes. En la actualidad en nuestro país se han incrementado las muertes ocasionadas por enfermedades no trasmisibles, dentro de las cuales la. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ECV representa la segunda causa de muerte e invalidez en el país. El crecimiento exagerado de esta enfermedad, con el consiguiente costo que significa hace importante considerar al EKG como un recurso diagnóstico fundamental y determinar si las alteraciones electrocardiográficas son potencialmente. predictores. de. mortalidad. intrahospitalaria. en. los. na. pacientes afectados por ECV. Los resultados de estas observaciones permitirán ofrecer elementos que contribuyan a la toma de decisiones. ed ici. respecto al difícil manejo en estos pacientes, dada su complejidad y los costos de atención médica que originan.. M. Por lo anteriormente expuesto nos formulamos el siguiente. ca. PROBLEMA:. de. problema:. io te. ¿Cuáles son las alteraciones electrocardiográficas predictoras de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular. bl. aguda?. Bi. HIPÓTESIS: La. prolongación. del. Intervalo. QTc. es. predictor. de. mortalidad. intrahospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. OBJETIVOS:. a. Objetivo General:  Identificar. las. alteraciones. electrocardiográficas. que. son. predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con. na. enfermedad cerebrovascular aguda hospitalizados en el Servicio. ed ici. de Neurología del Hospital Belén de Trujillo.. b. Objetivos Específicos:.  Identificar las alteraciones electrocardiográficas de los pacientes. M. con enfermedad cerebrovascular aguda.. de.  Estudiar la relación entre las alteraciones electrocardiográficas con el evento de fallecer o sobrevivir. el. modelo. ca.  Determinar. de. pronóstico. de. mortalidad. io te. intrahospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Bi. bl. aguda en función de las alteraciones electrocardiográficas.. MATERIAL Y MÉTODO. DISEÑO DEL ESTUDIO: Se realizó un estudio casos y controles.. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DISEÑO DE CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS: Inicio del. Tiempo. estudio. Alteración Electrocardiográfica. Mortalidad Intrahospitalaria + (Casos). ed ici. Ausente. na. Presente. Pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda.. Mortalidad Intrahospitalaria (Controles). M. Presente. Bi. bl. io te. ca. de. Ausente. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. POBLACIÓN DE ESTUDIO:. La población del estudio estuvo conformada por el 100% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aguda hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Belén de Trujillo,. na. entre 1 de Enero del 2008 y 1 de Agosto del 2012. La población total. ed ici. estimada según los registros de estadística fue de 1016 usuarios.. M. SUJETOS DEL ESTUDIO:.  Para Casos:. de. a. Criterios de inclusión:.  Pacientes con edad mayor o igual a 65 años(1).. ca.  Paciente que egresa por muerte debido a enfermedad aguda,. en. las. primeras. 48h. de. la. io te. cerebrovascular. hospitalización(9)..  Pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda sometido. Bi. bl. a la comprobación por neuroimagen dentro de las primeras 48 horas del ictus(1)..  Paciente con electrocardiograma de 12 derivaciones y un examen de electrolitos dentro de las primeras 48 horas del ictus(1).. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Para controles:  Pacientes con edad mayor o igual a 65 años(1).  Paciente que egresa por muerte (debido o no a enfermedad cerebrovascular aguda) o no, luego de las primeras 48h de la hospitalización(9).. na.  Pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda sometido a la comprobación por neuroimagen dentro de las primeras. ed ici. 48 horas del ictus(1)..  Paciente con electrocardiograma de 12 derivaciones y un. M. examen de electrolitos dentro de las primeras 48 horas del. de. ictus(1).. b. Criterios de exclusión:. ca.  Pacientes con diagnóstico previo de angina, infarto de. io te. miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o claudicación intermitente(10)..  Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos (hiperpotasemia,. bl. hipopotasemia,. hipercalcemia. e. hipocalcemia). y/o. Bi. hemodinámicamente inestables (si cumplen dos o más de los siguientes. criterios:. presión. arterial. sistólica. inferior. a. 100mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 latidos/minuto, signos clínicos de hipoperfusión periférica, diuresis menor a 30 ml/h y/o el requerimiento de 4 o más unidades de glóbulos rojos. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. para mantener una presión sistólica superior a 100 mmHg durante las primeras 4 horas) de ingreso(11,12).  Pacientes. con. traumatismos. torácicos. o. cardiacos. de. ingreso(13).  Pacientes que toman cualquier medicación que afectan los. na. parámetros de la repolarización en el EKG (última dosis dentro de los 5 vidas medias en suero de la droga en cuestión); estos son:. digoxina,. antiarrítmicos,. fenotiacinas,. ed ici. medicamentos. antidepresivos tricíclicos, carbonato de litio, la eritromicina,. de. c. Criterios de eliminación:  Historias clínicas. que contengan datos incompletos o no. io te. ca. consignados.. M. teofilina, y levodopa(14).. bl. MUESTRA:. a. Cálculo de la muestra:. Bi. Se empleó la siguiente fórmula:. n = (Z α/2 + 2Zβ)2PQ(R + 1)/R(P1-P2)2. Además, P+Q=1, Donde P=(P2 + RP1)/(1 + R) Dónde: n=Número de casos requeridos. Z α/2=1,96 Coeficiente de confiabilidad para un α=0,05.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Zβ=1,282 Coeficiente para una potencia de prueba de 0,90 para β=0,10. P1= Proporción de controles que estuvieron expuestos: 0,40. P2=Proporción de casos que estuvieron expuestos: 0,73. R=Número de controles por caso: 4(15).. b. Unidad de análisis:. ed ici. na. Reemplazando valores se obtuvo: 58 casos y 232 controles..  Cada uno de los pacientes que cumplieron con los criterios de. Bi. bl. io te. ca. de. M. inclusión y exclusión.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: VARIABLE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO. Cuadro N°1 TIPO ESCALA. INDICADOR - Si. - No.. Nominal. Cualitativa. Nominal. -. NEUROIMAGEN. Cualitativa. Nominal. -. REGRESIÓN LOGISTICA. Cuantitativa. Continua. -. Isquémico. Hemorrágico. Bi. bl. io te. ca. de. M. ed ici. na. Cualitativa. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. a. Mortalidad Intrahospitalaria: Paciente que egresa por muerte, en las primeras 48h de la hospitalización(9). b. Trazado Electrocardiográfico: Registro de la actividad eléctrica del corazón. Se estudió las siguientes características:  Onda P (Duración y voltaje)(11).. na.  Segmento PR (Duración normal de 0.12-0.20 segundos)(11).  Complejos QRS (Duración normal de 0.06-0.10 segundos)(11).. ed ici.  Crecimiento de cavidades: Auricular – Ventricular(11)..  Onda Q (Patológica cuando tiene una duración igual o mayor a 0.04 segundos y/o amplitud con respecto a la onda R igual o. de. en aVL)(11).. M. mayor del 25% en I, II y aVF, del 15% en V4, V5, V6 y del 50%.  Segmento ST (supra/infradesnivel superior a 1 mm)(11).. ca.  Presencia de onda U(11).. io te.  Bloqueos auriculoventriculares(11).  Intervalo QT (QT largo para la frecuencia cardíaca o un QT corregido (QTc) > 0,45 segundos en hombres o > 0,46. bl. segundos en mujeres. Se usó la fórmula de Bazzet)(11).. Bi. c. Neuroimagen: Técnica de imagen que facilita el estudio funcional y estructural del cerebro, realizado en las primeras 48h de la hospitalización(16). d. Regresión. Logística:. Método. estadístico. que. valora. la. contribución de diferentes factores en la ocurrencia de un evento simple(17).. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. PROCESO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:  Se identificó a los pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aguda en el libro de registro de los pacientes admitidos en el Servicio de Neurología del Hospital Belén de Trujillo en el período de estudio.. na.  Se seleccionó de manera aleatoria el número de historia clínica. Se. Hospital Belén de Trujillo.. ed ici. solicitó dichas historias clínicas en el departamento de Estadística del.  En el grupo de casos y controles se aplicaron los criterios de selección establecidos: Edad mayor o igual a 65 años con. M. enfermedad cerebrovascular aguda que egresa por muerte debido a. de. ECV aguda, en las primeras 48h de la hospitalización, o egresa por muerte (debido o no a ECV) o no, luego de las primeras 48h de la. ca. hospitalización; sometido a la comprobación por neuroimagen que. io te. tuvieron un electrocardiograma de 12 derivaciones y un examen de electrolitos dentro de las primeras 48 horas del ictus.  Se excluyó a los pacientes tomando en cuenta los criterios. bl. establecidos: Diagnóstico previo de angina, infarto de miocardio,. Bi. insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o claudicación intermitente, trastornos hidroelectrolíticos y/o hemodinámicamente inestables de ingreso, traumatismos torácicos o cardiacos de ingreso, o que toman cualquier medicación que afectan los parámetros de la repolarización en el EKG..  Se realizó el apareamiento de los casos y controles por edad y sexo.. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  Posterior a comprobar que el paciente cumpla con los criterios de ingreso al estudio, se procedió al vaciado de los datos requeridos en una hoja de recolección de datos diseñada previamente. para el. estudio (Ver Anexo I).  Estudio electrocardiográfico: Se obtuvo una copia y/o. fotografía. ed ici. análisis, el cual se realizó por un cardiólogo.. na. digital del EKG presente en la historia clínica para su posterior. ESTADÍSTICA:.  Para la presente investigación se utilizó tablas de distribución de. M. frecuencias unidimensional y bidimensional, con sus valores absolutos. de. y relativos. Así mismo, medidas de resumen como la media y proporciones para presentar los resultados.. ca.  Para determinar la relación entre las alteraciones electrocardiográficas. io te. con el evento de fallecer o sobrevivir, se utilizó la prueba de independencia de criterios Chi Cuadrado (X2); la asociación. será. considerada significativa si la posibilidad de equivocarse es menor al. bl. 5% (p < 0.05).. Bi.  Se utilizó el análisis de regresión logística para determinar el modelo de pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda en función de las alteraciones electrocardiográficas.  Se contó con el apoyo de una hoja de cálculo de Excel y Epi info 2000.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESULTADOS. Del total de pacientes atendidos en el período de estudio (5 años) por enfermedad cerebrovascular, 306 pacientes ingresaron al estudio y fueron distribuidos en dos grupos, 63 pacientes que fallecieron y 243. na. pacientes que sobrevivieron, durante las primeras 48 horas del ictus.. ed ici. En lo referente a la edad, la media para el grupo de casos fue 77.7 años y para el grupo control fue 75.02 años.. M. En relación al sexo, se observó que correspondían al sexo. de. femenino el 71.43 % en el grupo de casos y el 55.56 % en el grupo. ca. control.. io te. Con respecto al tipo de enfermedad cerebrovascular, el de tipo isquémico fue el 53.97% en el grupo de casos y el 72.43 % en el grupo. bl. control.. Bi. Los principales hallazgos electrocardiográficos encontrados son los. siguientes:. Prolongación. del. intervalo. QTc. (44.44%),. alteración. inespecífica en la repolarización ventricular (25.4%), fibrilación auricular (19.05%) y bloqueo completo de rama derecha del haz de His (6.35%) en el grupo de casos; y en el grupo control, fibrilación auricular (12.8%), prolongación del intervalo QTc (10.7%), bloqueo completo de rama. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. derecha del haz de His (7%) y alteración inespecífica en la repolarización ventricular (6.2%).. Al analizar la relación entre las alteraciones electrocardiográficas con la mortalidad, la prolongación del intervalo QTc (X2 = 38.96, p<0.01) y. na. la alteración inespecífica en la repolarización ventricular (X2 = 20.18, p<0.01) se encontraron significativamente relacionadas. No se encontró y. ed ici. relación con la fibrilación auricular (X2 =1.6, p = 0.21). el bloqueo. completo de rama derecha del Haz de His (X2 = 0.04, p = 0.85). (Tabla. análisis. de. regresión. logística. de. El. M. N°1).. de. las. alteraciones. electrocardiográficas con el evento de fallecer o sobrevivir, demostró que. ca. la alteración inespecífica en la repolarización ventricular [OR: 61.0 (IC95%. io te. 15.0 – 247.9) p<0.01], prolongación del Intervalo QTc [OR: 43.0 (IC95% 12.1 – 159.3) p<0.01], fibrilación auricular [OR: 24.7 (IC95% 6.0 – 97.7) p<0.01] y bloqueo completo de rama derecha del Haz de His [OR: 13.4. Bi. bl. (IC95% 2.6 – 68.6) p<0.01] son predictores de mortalidad. (Tabla N°2).. El modelo de pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en pacientes. con ECV agudo dentro de las 48 horas del ictus en función de las alteraciones electrocardiográficas obtenido a partir del análisis de regresión logística se muestra en la Figura N°1.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 1: ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Y INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON CEREBROVASCULAR AGUDA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA SI NO X2 38.964. P. OR. <0.001 6.65. 26 (10.7) 216 (89.3). 16 (25.4) 47 (74.6). 15 (6.2) 227 (93.8). 12 (19) 51 (81). 31 (12.8) 211 (87.2). 1.606. 0.2051. 1.6. 17 (7) 225 (93). 0.036. 0.8504. 0.9. 20.178. ed ici. M. 4 (6.3) 59 (93.7). na. 28 (44.4) 35 (55.6). <0.001 5.15. de. Prol QTc SI NO AIRV SI NO FA SI NO BCRDHH SI NO. MORTALIDAD ENFERMEDAD. BCRDHH: Bloqueo Completo de Rama derecha del Haz de His; AIRV: Alteración inespecífica en la repolarización ventricular; FA: Fibrilación. ca. auricular; Prol QTc: Prolongación del Intervalo QTc. Las cifras expresan: n. io te. (%).. Fuente: Historias Clínicas del Hospital Belén de Trujillo;. Bi. bl. Enero 2008 - Agosto 2012.. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. TABLA Nº 2: ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Y PREDICCION DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA.. DE. X²W. gl. P. -5.45 0.91. 35.59 1. <0.001. 1.50. 0.57. 7.01. 1. 0.008. 1.31. 0.53. 6.06. 1. 0.014. 2.60 4.11 3.19 3.78. 0.83 0.72 0.71 0.66. 9.74 32.99 20.06 32.96. 1 1 1 1. 0.002 <0.001 <0.001 <0.001. OR. Lim Inf. Lim Sup. 4.5. 1.5. 13.5. 3.7. 1.3. 10.6. 13.4 61.0 24.2 43.8. 2.6 15.0 6.0 12.1. 68.6 247.9 97.7 159.3. na. B. M. ed ici. Variables en la ecuación Constante Sexo (Femenino) ECV (Hemorrágico) BCRDHH AIRV FA Prol QTc. BCRDHH: Bloqueo Completo de Rama derecha del Haz de His; AIRV:. de. Alteración inespecífica en la repolarización ventricular; FA: Fibrilación. ca. auricular; Prol QTc: Prolongación del Intervalo QTc.. io te. Fuente: Historias Clínicas del Hospital Belén de Trujillo;. Bi. bl. Enero 2008 - Agosto 2012.. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. FIGURA Nº 1: -5.45+ 1.5Sexo(F)+ 1.31ECV(H)+ 2.6BCRDHH+ 4.11ARVI+ 3.19FA+ 3.78ProlQTc.. P(x) . e. 1 e. -5.45+ 1.5Sexo(F)+ 1.31ECV(H)+ 2.6BCRDHH+ 4.11ARVI+ 3.19FA+ 3.78ProlQTc.. Donde:. ECV aguda dentro de las 48 horas del ictus.. ed ici. e (épsilon): 2,7182818.. na. P(x): Probabilidad de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con. BCRDHH+: Bloqueo Completo de Rama derecha del Haz de His.. FA+: Fibrilación auricular.. M. AIRV+: Alteración inespecífica en la repolarización ventricular.. Prol QTc+: Prolongación del Intervalo QTc.. de. Sexo(F)+: Sexo femenino.. ECV(H)+: ECV hemorrágico.. ca. (+). Bi. bl. io te. Factor de riesgo: 1 ó 0, si está presente o ausente respectivamente.. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN Las alteraciones electrocardiográficas presentes en pacientes con ECV ha sido demostrado en muchos estudios, pero solo en algunos se investiga la importancia pronóstica de estos cambios; y a pesar de ello, existe heterogeneidad en los hallazgos con respecto a su asociación con. ed ici. na. la mortalidad.. El primer resultado de este estudio fue que la alteración inespecífica en la repolarización ventricular y la prolongación del intervalo estuvieron. significativamente. asociado. M. QTc,. con. la. mortalidad. intrahospitalaria de los pacientes con ECV aguda. En concordancia con. de. nuestro resultado, Landis A et al(18) en 588 pacientes con HSA. ca. aneurismática encontró que la alteración inespecífica de la repolarización está independientemente y fuertemente asociada con la mortalidad dentro. io te. de los 3 meses después de la HSA. Bozluolcay et al(19) al estudiar a pacientes. con. ECV. isquémico. encontró. que. los. cambios. bl. electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica eran un hallazgo. Bi. frecuente, seguido de la fibrilación auricular, y que además mostraban una asociación significativa con la mortalidad a los 30 días y 6 meses de seguimiento en comparación con aquellos pacientes sin alteraciones electrocardiográficas. Purushothaman et al(20) demostró que en el grupo de ECV isquémico la mortalidad era elevada en pacientes que mostraban cambios en el segmento ST-T, y en el grupo de EVC hemorrágico, fue en los pacientes con onda U positiva. Wong K Y K et al(21) en 202 pacientes. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. con ECV, encontró que el. QTc prolongado esta significativamente. asociado con el riesgo de muerte cardiaca y mortalidad total incluso después de ajustar factores de riesgo e historia de cardiopatía isquémica sintomática, bypass coronario, o el uso de nitrato. Oluranti B et al(22) encontró que QTc > 440 mseg está asociado con arritmia ventricular e. na. incremento de mortalidad particularmente después de infarto de miocardio y también en pacientes con ictus. Sin embargo, Singh S et al(23) al estudiar. ed ici. la mortalidad de los pacientes con ECV aguda a los 6 meses, no encontró diferencia significativa en relación al intervalo QTc.. M. En el estudio del valor pronóstico de mortalidad intrahospitalaria de. de. las alteraciones electrocardiografías de los pacientes con ECV agudo, Singh S et al(23) reportó que especialmente la alteración del segmente ST. ca. puede ser predictor de mortalidad temprana en la fase aguda del ictus,. io te. pero demostró que ninguna de las alteraciones electrocardiografías son predictores independientes de mortalidad en un estudio de 28 casos y 48 controles en pacientes con ECV agudo. Sepulveda et al(1) estableció que. bl. la prolongación del intervalo QTc mayor de 420 mseg representa 7.31. Bi. veces mayor riesgo de morir. Jaikar et al(24) demostró que cambios en el segmento ST-T, QTc prolongado y onda U anormal son predictores univariantes de mortalidad. Grmec S et al(25) encontró que la mortalidad. a los 6 meses en pacientes con ECV isquémico era previsto por la fibrilación auricular y cambios electrocardiográficos de tipo isquémico; mientras que en pacientes con ECV hemorrágico, era la bradicardia. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. sinusal. Al realizar el análisis de regresión logística se observó que la alteración inespecífica en la repolarización ventricular y prolongación del Intervalo QTc, además de estar significativamente relacionado con la mortalidad, son predictores mortalidad; sin embargo, a pesar que en el análisis inicial la fibrilación auricular y el bloqueo completo de rama. na. derecha del Haz de His no se encontraron asociados con la mortalidad, en el análisis multivariado si mostraron, en menor importancia, capacidad. ed ici. predictiva, lo cual puede ser explicado, al menos en parte, por su relación con otras variables predictoras de mortalidad encontradas en el presente estudio retrospectivo. Esta relación se ha evidenciado en el estudio de. M. Tatschl et al(26) al demostrar que pacientes con prolongación del intervalo. de. QT se asocia frecuentemente con bloqueo completo de rama derecha del Haz de His y múltiples alteraciones EKG, a diferencia de pacientes sin. ca. prolongación del intervalo QT ,y en el estudio de Sepulveda et al(1) al. io te. encontrar que el riesgo de mortalidad de la prolongación del intervalo QTc se incrementaba al estar asociado con el sexo masculino, hipertensión arterial, signos electrocardiográficos de crecimiento de cavidades,. bl. trastorno de la onda T, del segmento ST, anormalidades de conducción y. Bi. signos de infarto antiguo del miocardio.. Estas diferencias en la relación y el valor pronóstico de las alteraciones electrocardiográficas con la mortalidad en pacientes con ECV aguda discutidas en la literatura probablemente ocurren debido a la presencia, en estos pacientes, de enfermedades que puedan alterar el. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. electrocardiograma. En el presente estudio, hemos intentado minimizar este problema, con exclusión de pacientes con enfermedades que puede dar lugar a alteraciones en el electrocardiograma.. En conclusión, los hallazgos obtenidos sugieren que la alteración. na. inespecífica en la repolarización ventricular, la prolongación del Intervalo QTc, la fibrilación auricular y el bloqueo completo de rama derecha del. ed ici. Haz de His son predictor de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con. Bi. bl. io te. ca. de. M. ECV agudo dentro de las 48 horas del ictus.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. CONCLUSIONES:  Las alteraciones electrocardiograficas que tuvieron una relación significativa con el evento de fallecer en los pacientes con ECV aguda. prolongación del Intervalo QTc. alteración. inespecífica. en. la. repolarización. ventricular,. ed ici.  La. na. fueron: La alteración inespecífica en la repolarización ventricular y la. la. prolongación del Intervalo QTc, la fibrilación auricular y el bloqueo completo de rama derecha del Haz de His. son predictores de. de. 48 horas del ictus.. M. mortalidad intrahospitalaria en pacientes con ECV agudo dentro de las.  Las alteraciones electrocardiográficas de los pacientes con ECV. ca. aguda fueron: Alteración inespecífica en la repolarización ventricular,. io te. prolongación del Intervalo QTc, fibrilación auricular, bloqueo completo de rama derecha e izquierda del Haz de His, bloqueo incompleto de rama derecha e izquierda del haz de His, crecimiento ventricular. bl. izquierdo, bloqueo aurículo ventricular, bradiarritmia, complejo QRS. Bi. ancho, complejo prematuro supraventricular, extrasístole auricular, extrasístole ventricular y supraventricular, isquemia y necrosis. miocárdica, onda Q patológica, onda T negativa e isoeléctrica, repolarización precoz, supradesnivel del segmento ST y taquicardia sinusal.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación.  El modelo de pronóstico de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con ECV agudo dentro de las 48 horas del ictus en función de las alteraciones electrocardiográficas es el siguiente: -5.45+ 1.5Sexo(F)+ 1.31EVC(H)+ 2.6BCRDHH+ 4.11ARVI+ 3.19FA+ 3.78ProlQTc.. 1 e. -5.45+ 1.5Sexo(F)+ 1.31EVC(H)+ 2.6BCRDHH+ 4.11ARVI+ 3.19FA+ 3.78ProlQTc.. na. P(x) . e. ed ici. RECOMENDACIONES:.  Los pacientes con ECV con estas alteraciones electrocardiográficas deben ser probablemente seguidos con mayor vigilancia ante el riesgo. M. de inestabilidad o mortalidad cardiaca..  La evaluación cardiaca de los pacientes con ECV permite identificar. de. aquellos pacientes que tienen un pronóstico adverso significativo.. ca.  El monitoreo cardiaco es mandatorio en pacientes con ECV, particularmente. en. pacientes. con. anormalidades. cardiacas. o. io te. electrocardiográficas hasta que los cambios electrocardiográficos se. Bi. bl. estabilicen o resuelvan.. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(38) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 24. Jaikar SKB, Divya NS, Rajan C. Analysis of Electrocardiographic Changes in Cerebrovascular Accidents. Journal of Dental and Medical Sciences [Internet]. 2014 [citado 29 Abr 2015]; 13(5): 259. Disponible en: http://www.iosrjournals.org/iosrjdms/papers/Vol13-issue5/Version-5/F013552529.pdf. na. 25. Grmec S, Kupnik D, Strnad M, Spindler M. Electrocardiographic changes in patients with acute stroke in the prehospital setting and. ed ici. their prognostic importance. Critical Care [Internet]. 2006 [citado 29 Abr 2015]; 10(1):457. Disponible en: http://ccforum.com/content/10/S1/P457. M. 26. Tatschl C, Stöllberger C, K Matz, Yilmaz N, Eckhardt R, Nowotny. de. M, Dachenhausen A et al. Insular Involvement Is Associated with QT Prolongation: ECG Abnormalities in Patients with Acute. ca. Stroke. Cerebrovasc Dis [Internet]. 2006 [citado 6 Mar 2015];. io te. 21:47-53. Disponible en:. http://web.b.ebscohost.com/ehost/detail/detail?sid=17b6f315-dfdc4595-bf2844786592c0d6%40sessionmgr114&vid=0&hid=124&bd. bl. ata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=a9h&AN=198. Bi. 90799. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. APÉNDICE Y ANEXOS ANEXO N° 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 1. Edad: ………… 2. Sexo: M. F. na. 3. Tiempo en acudir al hospital: ……………………… 4. Tiempo de estancia hospitalaria: ………………….. No. ed ici. 5. Fallecimiento durante estancia hospitalaria: Si. a. Nº de día de hospitalización del fallecimiento:…… TAC cerebral. 7. ECV:. de. a. Evento isquémico focal:. RM de encéfalo. M. 6. Pruebas de neuroimagen:. Accidente isquémico transitorio (AIT) Infarto lacunar. Infarto de causa Inhabitual. Infarto esencial. io te. ca. Infarto aterotrombótico. Infarto cardioembólico b. Evento hemorrágico:. bl. Hemorragia intraparenquimatosa. Bi. Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural/epidural espontáneo (no traumático). c. Localización lesional: Hemisférica izquierda. Hemisférica derecha. Tronco. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 8. Trazado electrocardiográfico: Crecimiento de cavidad:…………… Disfunción sinusal Onda Q Onda U. na. Supradesnivel ST. Inversión de ondas T Arritmia auricular:……… Intervalo QT prolongado. M. Ondas T picudas. ed ici. Infradesnivel ST. de. Extrasístoles supra o ventriculares. Bloqueos auriculoventriculares o de rama:……………………. ca. Signos de necrosis, lesión o isquemia miocárdica.. io te. Enfermedad del seno. Otros:…………………… 9. Electrolitos:. Na:…………, K: ………., Cl: ……….. Bi. bl. Ca: Total…………. Iónico: …………... 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN ANEXO Nº 2 EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a.. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los. na. siguientes ítems. Anotar el calificativo final.. c.. Firmar los tres miembros del Jurado.. ed ici. b.. TESIS:............................................................................................................ M. ....................................................................................................................... ........................................................................................................................ de. 1. DE LAS GENERALIDADES:. El Título:..................................................................................................... ca. ..................................................................................................................... io te. Tipo de Investigación:............................................................................. .................................................................................................................... bl. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. Bi. Antecedentes:........................................................................................... Justificación:............................................................................................ Problema:................................................................................................. ................................................................................................................... Objetivos:................................................................................................. Hipótesis:................................................................................................ Diseño de Contrastación:...................................................................... 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Tamaño Muestral:.............................................................................. Análisis Estadístico:............................................................................ 3. RESULTADOS:.............................................................................. 4. DISCUSIÓN: .................................................................................... 5. CONCLUSIONES:............................................................................. na. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:..................................... ..... ........................................................................................................ ed ici. 7. RESUMEN:........................................................................................... ......................................................................................................... M. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. ......................................................................................................... 10. SUSTENTACION. de. 9. ORIGINALIDAD: ....................................................................... ........ ca. 10.1Formalidad:…………………………………………………………. io te. 10.2 Exposici6n:…………………………………………………………. Bi. bl. 10.3Conocimiento del Tema:…………………………………………... 42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). JURADO:. Nombre. Código. Firma. Presidente: Dr......................................... na. Docente. ……………. …...………….. Secretario: Dr........................................ ed ici. Grado Académico: ………………………………………………………… ……………. …………….... M. Grado Académico: ………………………………………………………… Miembro: Dr. ..................................... ……………. ……………... Bi. bl. io te. ca. de. Grado Académico: …………………………….……………………………. 43. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia. na. b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. ed ici. c. Firmar. TESIS:.............................................................................................. ............................................................................................................ de. 1. DE LAS GENERALIDADES:. M. .............................................................................................................. El Título:.............................................................................................. ca. ............................................................................................................. io te. Tipo de Investigación:...................................................................... ............................................................................................................ 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. bl. Antecedentes:.................................................................................... Bi. Justificación:..................................................................................... Problema:.......................................................................................... ............................................................................................................ Objetivos:.......................................................................................... Hipótesis:............................................................................................ 44. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Diseño de Contrastación:.............................................................. ......................... Tamaño Muestral:........................................................................... ....................... Análisis Estadístico:........................................................................ ....................... 3. RESULTADOS:............................................................. .......................... .......... 4. DISCUSIÓN: .............................................................................. ......................... na. 5. CONCLUSIONES: .................................................................................. .......... 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:...................................... ...................... ed ici. ............................................................................................................ .......... 7. RESUMEN:............................................................................................... M. .................................................................................................................................... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: …................................. de. ……………………………………………………………………………… 9. ORIGINALIDAD: ................................................................... ca. 10. SUSTENTACION. io te. 10.1Formalidad:…………………………………………………… 10.2 Exposici6n:……………………………………………………. Bi. bl. 10.3Conocimiento del Tema:………………………………………. …………….………………………………… CARLOS EDUARDO RIVAS MORÁN. 45. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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